مقایسه اثر میزوپروستول رکتال با انفوزیون اکسیتوسین در کنترل خونریزی بعد از جراحی سزارین

Rectal misoprostol versus oxytocin infusion in prevention of postpartum hemorrhage after cesarean section.


چاپ صفحه 		پژوهان
صفحه نخست سامانه		 مجری و همکاران
مجری و همکاران		 اطلاعات تفضیلی
اطلاعات تفضیلی		 دانلود
دانلود 		علوم پزشکی زاهدان
علوم پزشکی زاهدان

مجریان: ناهید سخاور

کلمات کلیدی:

اطلاعات کلی طرح
hide/show

کد طرح 5707
عنوان فارسی طرح مقایسه اثر میزوپروستول رکتال با انفوزیون اکسیتوسین در کنترل خونریزی بعد از جراحی سزارین
عنوان لاتین طرح Rectal misoprostol versus oxytocin infusion in prevention of postpartum hemorrhage after cesarean section.
نوع طرح
محل اجرای طرح بیمارستان علی ابن ابیطالب
رسته مطالعاتی مطالعه مداخله ای(Interventional)ویاکارآزمایی بالینی(Clinical Trial)(مطالعات انسانی)(مطالعه کمی)
دانشکده/مرکز دانشکده پزشکی زاهدان
زمان اجرا -روز

اطلاعات مجری و همکاران
hide/show

نام و نام‌خانوادگی سمت در طرح نوع همکاری درجه‌تحصیلی پست الکترونیک
معصومه رشمه کریمهمکاراجراء طرحدستیاری پزشکیdr_mrkarim@yahoo.com
ناهید سخاورمجریاستاد راهنمادکترای تخصصی nsakhavar@yahoo.co.uk

اطلاعات تفضیلی
hide/show

عنوان متن
خلاصه طرح به فارسی مقایسه اثر میزوپروستول رکتال با انفوزیون اکسیتوسین در کنترل خونریزی بعد از جراحی سزارین
خلاصه طرح به لاتینRectal misoprostol versus oxytocin infusion in prevention of postpartum hemorrhage after cesarean section.
بيان مسئله تحقيق/اهمیت پژوهش


خونریزی پس از زایمان همچنان یکی از علل اصلی مرگ مادران در سراسر جهان به ویژه در کشورهای در حال توسعه می باشد. بر اساس گزارش سازمان بهداشت جهانی تخمین زده می شود که در هر سال بیش از 585،000 زن به دلایل مرتبط با بارداری جان خود را از دست می دهند که حدود 25% از آن به دلیل خونریزی شدید می باشد(1). میزان از دست دادن خون به روش زایمان بستگی دارد، به طوری که در زایمان واژینال طبیعی، میزان متوسط خونریزی 500 سی سی و در زایمان سزارین 1000 سی سی می باشد(2). به علاوه خونریزی شدید (افت 10 درصدی هماتوکریت و یا نیاز به تزریق خون) تقریبا در 4% زایمان های واژینال و 6% سزارین ها دیده می شود(4و3). به همین دلیل انجام مداخلات در جهت کاهش از دست دادن خون در اعمال سزارین برای بیماران هم به دلیل کاهش عوارض بعد از عمل و هم به دلیل کاهش خطرات مربوط به تزریق خون، سودمند است. به دلیل آن که غالب خونریزی های پس از زایمان به دلیل آتونی رحمی روی می دهد، استفاده از عوامل القایی اکسی توسین نظیر تجویز اکسی توسین و سنتومترین که با تحریک بافت میومتر موجب کاهش خونریزی های پس از زایمان می گردند، از دیرباز مورد توجه قرار گرفته است(6و5). با وجود آن که در بسیاری از اتاق های زایمان استفاده از اکسی توسین به عنوان خط اول پیشگیری از آتونی رحمی امری معمول می باشد، این دارو در برخی از موارد نظیر وجود پره اکلامپسی، بیماری های قلبی و یا زایمان های طول کشیده ایده آل نمی باشد(7). مطالعات مختلف نشان داده اند که اکسی توسین دارای اثرات اینوتروپ منفی ، افزایش ضربان قلب ، کاهش فشار خون و اثرات ضدپلاکتی می باشد(9و8). به همین دلیل کارآزمایی های بسیاری به منظور شناسایی داروئی مناسب با اثرات مفیدتر و استفاده آسانتر نسبت به اکسی توسین، انجام شده است.



میزوپروستول ، یک آنالوگ پروستاگلاندین می باشد که در ابتدا به دلیل اثرات محافظتی آن بر مخاط و نیز اثرات ضد ترشح اسید آن، در درمان زخم های پپتیک کاربرد پیدا نمود(10). با مشخص شدن اثرات میزوپروستول در تحریک بافت میومتر رحم، این دارو در درمان بیماری های زنان و زایمان جایگاه ویژه ای یافت(11). برخی مطالعات تجویز میزوپروستول از راه دهان و یا رکتال در پیشگیری از خونریزی های پس از زایمان را موثر دانسته و به عنوان یک جایگزین مؤثر برای اکسی توسین معرفی کرده اند(13و12). علاوه بر آن استفاده از میزوپروستول در مقایسه با سایر پروستاگلاندینها آسانتربوده و قیمت آن ارزانتراست و مهمتر اینکه قابل نگهداری در دمای اتاق است(7). در چند کارآزمایی بالینی اثرات میزوپروستول زیرزبانی در کاهش خونریزی پس از زایمان واژینال مورد بررسی قرار گرفته است(15و14) و تنها در معدود مطالعاتی اثرات آن با اکسی توسین در زایمان بروش سزارین مقایسه شده است(16). در مطالعه Hamm J و همکاران اثر میزوپروستول خوراکی بیشتر از انفوزیون اکسی توسین در جلوگیری از خونریزی بعد از سزارین بوده است.(17). در مطالعه ای که در هندوستان در سال 2009 انجام گردید مشخص شد که میزوپروستول رکتال با توجه به میزان تاثیرش در کنترل خونریزی حین و پس از سزارین و عوارض جانبی ناچیز آن می تواند یک جایگزین مناسب برای انفوزیون اکسی توسین باشد( 800 میکروگرم میزوپروستول رکتال)(18). در مطالعه ای مشابه در ایران میزان کاهش هموگلوبین در دو گروه میزوپروستول رکتال و انفوزیون اکسی توسین مساوی بود ولی عوارضی مانند تغییرات همودینامیک در مصرف اکسی توسین بیشتر بود (1).در مطالعه دیگری که در سال 2006 در سوئیس انجام شد موفقیت میزوپروستول در مقایسه با انفوزیون اکسی توسین در کاهش خونریزی پس از سزارین کمتر بود لذا توصیه شد که میزوپروستول خوراکی نمی تواند یک جایگزین جهانی برای عوامل یوتروتونیکی مثل اکسی توسین باشد(19).

با توجه به اینکه اکثر سزارین ها امروزه با بیحسی منطقه ای به روش اسپاینال انجام می شودو مهمترین عارضه این روش افت فشار خون حین و پس از عمل می باشد،و از طرفی استفاده از اکسی توسین که به صورت روتین صورت می گیرد نیز می تواند منجر به بلوک سمپاتیک و افت فشار خون شود و کنترل دقیق انفوزیون آن بدون استفاده از پمپ پس از عمل مشکل است،هدف این مطالعه مقایسه اثرات میزوپروستول رکتال با انفوزیون اکسی توسین در کنترل خونریزی پس از سزارین است تا بتوان در صورت اثرات مشابه و عوارض کمتر انرا به عنوان جایگزین مناسبی برای اکسیتوسین در موارد لزوم معرفی نمود.



هدف کلی طرحمقایسه اثر میزوپروستول رکتال با انفوزیون اکسیتوسین در کنترل خونریزی بعد از جراحی سزارین.
اهداف اختصاصی1-تعیین میانگین افت هموگلوبین در گروه شاهد و مورد مطالعه
2-مقایسه میانگین افت هموگلوبین در گروه شاهد و مورد مطالعه
3-تعیین فراوانی عوارض دارویی در گروه شاهدو مورد مطالعه
4-مقایسه فراوانی عوارض دارویی در گروه شاهد و مورد مطالعه
سازمانها، مراکز و موسسات و سایر بهره برداران بالقوه دستاوردهای طرحبیمارستانها
تعریف واژه های تخصصی میزوپروستول رکتال: میزوپروستول از گروه پروستاگلاندینها است که جزء عوامل یوتروتونیک است و به رسپتورهای پروستانوئید باند می شود شکل دارویی آن قرص است و با نام تجاری Cytotec در بازار داروئی یافت می شود . به شکل خوراکی،زیر زبانی ، واژینال و یا رکتال تجویز می شود. قرصهای آن 100 و 200میکرم گرم می باشد عوارض جانبی سیستمیک آن اندک و گذرا است، در حرارت اتاق پایدار است است و ارزان است.کالج مامائی و زنان امریکا در دسامبر2000 با اثبات بی خطری و موثر بودن میزوپروستول,استفاده از آن را توصیه کرده است.
اکسی توسین:هورمون پپتیدی که در هیپوتالاموس تولید واز هیپپوفیز خلفی به صورت ضربانی ترشح می شود . مقدار این هورمون در طول بارداری تغییر چندانی نداشته وتا قبل از زایمان افزایش ناچیزی دارد اما با شروع زایمان شروع به افزایش کرده ودر مرحله دوم زایمان به اوج می رسد . شکل صناعی اکسی توسین اکتاپپتیدی تحت عنوان Syntocinon یا Pitocin در دسترس است. هر ml اکسی توسین تزریقی حاوی 10 u USP یا5است. نیمه عمر اکسی توسین انفوزیون شده به صورت داخل وریدی تقریبا min3 است. هدف اصلی از کاربرد آن کاهش از خونریزی پس از زایمان ازطریق تحریک انقباضات رحمی است و در سیر طبیعی مرحله ی سوم زایمان پس از خروج جفت بصورت روتین بکار می رود.
نوع مطالعه: کار ازمایی بالینی
جامعه مورد مطالعه(معرفی مشارکت کنندگان)/ محیط پژوهش(معیارهای ورود و خروج ذکر شوند)در این مطالعه خانمهای باردار که در طی مدت مطالعه در بیمارستان علی ابن ابیطاللب(ع) در شهر زاهدان برای اولین بارتحت سزارین با بیحسی اسپاینال قرار می گیرند مورد بررسی قرار خواهندگرفت.معیارهای ورود به مطالعه شامل حاملگی ترم تک قلویی سفالیک با وضعیت جفت جنین و مایع امنیوتیک و رحم وضمایم طبیعی و سن بین 35-18 سال می باشد.معیارهای خروج از مطالعه شامل آنمی ، اختلالات انعقادی ،مرحله دوم زایمان طول کشیده ،مصرف داروهای ضد انعقاد،وجود خونریزی واژینال، سابقه بیماری زمینه ای ،آتونی رحم حین عمل،مدت عمل غیر طبیعی،BMI غیر طبیعی(>30 و<19.5) ، نیاز به ترانسفوزیون فراوردههای خونی و پاریتی بالاتر از4 می باشد.
حجم نمونه و روش محاسبه آناین مطالعه یک کارآزمایی بالینی می باشد،در این نوع مطالعات استفاده از حجم زیاد نمونه باعث کاهش کیفیت مطالعه می شود در نتیجه ما مداخله را مانند یرخی مطالعات مشابه بر روی 2 گروه 30 نفری از خانمهای باردار انجام خواهیم داد.
روش نمونه گیری(نحوه تخصیص تصادفی و همسانسازی در صورت لزوم ذکر شود)روش نمونه گیری آسان با استفاده از نمونه های در دسترس است و یکسان سازی نمونه ها در دو گروه بر اساس سن (35-18) و پاریتی بین (4-0) صورت میگیرد.با استفاده ازروش بلوکهای جایگشتی،افراد واجد شرایط بطور تصادفی به دو گروه به گونه ای تقسیم می شوند که نسبت به سن و پاریتی همسان شده باشند.
روش و ابزار جمع آوري داده ها / صحت و استحکام داده ها (پرسشنامه یا فرم اطلاعاتی ضمیمه شود)روش جمع آوری دادهها از طریق مشاهده ومعاینه بیمار و تکمیل فرم اطلاعاتی برای هر فرد می باشد.
روش اجرای طرح(با جزئیات بطور کامل شرح داده شود)نمونه ها بر اساس معیارهای ورود و خروج و بصورت سرشماری از نمونه های در دسترس انتخاب و در صورت رضایت آگاهانه وارد مطالعه میشوندو بطور تصادفی وارد یکی از دو گروه میشوند. تمامی بیماران با روش و داروهای یکسان تحت بیحسی اسپاینال قرار خواهند گرفت . روش جراحی در همه بیماران یکسان انجام خواهد شد. پس از برش جدار شکم به روش Pfannenstiel ، سگمان تحتانی رحم حدود 2 تا 3 سانتیمتر در خط وسط بطور عرضی برش داده خواهد شد تا غشاهای جنینی نمایان گردند و سپس برش در دو طرف به وسیله انگشتان، گسترش داده خواهد شد. پس از آن غشاها پاره شده و جنین خارج می گردد.بلافاصله پس از خروج شانه جنین اکسیتوسین 20 واحد در 1 لیتر رینگر با سرعت 20 قطره در دقیقه شروع میشود ، بلافاصله پس از کلامپ بند ناف تمامی بیماران برای پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی 1 گرم سفازولین دریافت خواهند کرد.جهت خروج جفت قله رحم ماساژ داده میشود،پس از خروج جفت رحم کوراژ و در دو لایه با نخ کرومیک یک به روش پیوسته همراهlocking ترمیم خواهد شد.ترمیم جدار شکم در هر دو گروه با نخ یکسان و به روش یکسان انجام میشود. روی زخم با گاز استریل و چسب های غیر حساسیت زا پوشانده خواهد شد. در گروهA: بلافاصله پس از اتمام سزارین سرم سنتوسینون قطع و 800 میکروگرم میزوپروستول رکتال استفاده می شود و در گروهB: پس از اتمام سزارین به بیماران 20 واحد اکسی توسین محلول در یک لیتر رینگر با سرعت 20 قطره در دقیقه به صورت انفوزیون وریدی که حین عمل شروع شده بود ادامه می یابد. مراقبت های بعد از عمل در دو گروه یکسان و بصورت کنترل V/S هر ربع ساعت تا یکساعت سپس هر یکساعت تا 4 ساعت و سپس هر 4 ساعت تا 24 ساعت خواهد بود ، در صورتی که آتونی رحمی پس از دریافت داروها ایجاد گردد در فرم جمع آوری هر بیمار ثبت و بنا به صلاحدید جراح درمان مناسب آتونی رحم انجام خواهد شد . هموگلوبین بیماران قبل از عمل و 6 ساعت پس از عمل جراحی سنجیده خواهد شد. پیامدهای اصلی مورد بررسی در این مطالعه شامل میزان کاهش هموگلوبین و مقایسه هموگلوبین قبل و بعد از عمل ،عوارض دارویی ،نیاز به تجویز درمان اضافی و نیاز به تزریق خون می باشد. نتایج حاصل از بررسی ها جمع اوری و در پایان مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار خواهد گرفت ومقادیر P value<0.05 معنی دار تلقی خواهد شد .
روش تجزیه، تحليل و توصیف داده‌ها (نمونه‌اي از جدول توخالي ضميمه شود و روش هاي آماري مورد استفاده به طور كامل توضيح داده شود)(کیفی و کمی) T-testیا معادل نا پارامتری Mann-Witneyو همچنین آزمون chi-square
ملاحظات اخلاقی در انجام این مطالعه نکات اخلاقی با کدهای زیر رعایت خواهد شد:
1- کسب رضایت آگاهانه درکلیه تحقیقاتی که برروی آزمودنی انسانی انجام می گیرد ضروری است در مورد تحقیقات مداخله ای ، کسب رضایت آگاهانه باید کتبی باشد.
3- کسب رضایت آگاهانه بایستی فارغ ازهرگونه اجبار ، تهدید ، تطمیع و اغوا انجام گیرد ، درغیراینصورت رضایت اخذ شده باطل و هیچ اثر قانونی بر آن مترتب نیست و درصورت بروز هرگونه خسارت ، مسئولیت آن متوجه پژوهشگر خواهد بود.
5- درانجام تحقیقات علوم پزشکی اعم از درمانی و غیردرمانی ، محقق مکلف است اطلاعات مربوط به روش اجراء و هدف ازانجام تحقیق ، زیانهای احتمالی ،فواید ، ماهیت و مدت تحقیق را به میــزانی که با آزمودنی ارتباط دارد به وی مفهوم نموده و به سئوالات او پاسخ های قانع کننده دهد و مراتب مذکور را دررضایت نامه قید نماید
6- درتحقیقات علوم پزشکی باید قبل از انجام تحقیق ، تمهیدات لازم (از قبیل امکانات پیشگیری ، تشخیصی ، درمانی) فراهم گردد و درصورت بروز خسارت غیرمتعارف جبران شود.
7- نحوه ارائه گزارش یا اعلام نتیجه تحقیقات می باید متضمن رعایت حقوق مادی و معنوی عناصر ذیربط ( آزمودنی ، پژوهشگر، پژوهش و سازمان مربوطه) باشد
8- محقق باید به آزمودنی اعلام نماید که می تواند در هر زمان که مایل باشد از شرکت در تحقیق منصرف شود. بدیهی است در صورت انصراف پژوهشگر مکلف است مواردی را که ترک تحقیق ، تبعات نامطلوبی نصیب آزمودنی می نماید به ایشان تفهیم نموده و او را حمایت کند
10- مسئولیت تفهیم اطلاعات به آزمودنی به عهده محقق است در مواردی که فرد دیگری این اطلاعات را به آزمودنی بدهد از محقق سلب مسئولیت نمی گردد.
11- شرکت دادن آزمودنی در پژوهش بدون ارائه اطلاعات مربوط به پژوهش ممنوع است مگر اینکه آزمودنی ، آگاهانه از حق خود درکسب اطلاعات صرفنظر کرده باشد
13- درتحقیقات درمانی میزان ضرر و زیان (Risk) بایستی کمتر از منافع (Benefits) تحقیق باشد مرجع تشخیص نفع و ضرر ،کمیته اخلاق در پژوهش می باشد که پس از مشورت با متخصصان حرفه ای رشته مربوطه اعلام نظر می نماید.
15- عملی بودن ، ساده بودن ، راحت بودن ، سریع بودن، اقتصادی بودن و مشابه آن نمی تواند توجیهی برای مواجه نمودن آزمودنی با ضرر و زیان اضافی در تحقیق باشد.
19-هرگونه صدمه جسمی وزیان مالی که در پی انجام تحقیق بر آزمودنی تحمیل شود بایستی مطابق قوانین موجود جبران گردد.
20-انجام روشهای گوناگون تحقیق نباید مغایر با موازین دینی و فرهنگی آزمودنی وجامعه باشد.
محدودیتهای اجرائی طرح و پیش بینی جهت حل آنهابا توجه به وفور سزارین محدودیت خاصی ندارد.
کلمات کلیدیمیزوپروستول رکتال- انفوزیون اکسی توسین- خونریزی پس از سزارین
فهرست منابع و مراجعمراجع مورد استفاده بر اساس رفرنس نویسی ونکوور تنظیم گردد.

1- فاضل استرکی.م.ر. وهمکاران.بررسی اثر میزوپروستول رکتال بر خونریزی بعد از جراحی سزارین. سامانه اطلاعات پژوهشی،دانشگاه علوم پزشکی کاشان تابستان 1388. available from http://217.219.2.135:8080/research/details.action?thesis-code=17000398

-2 Pritchard JA, Baldwin RM, Dickey JC. Blood volume change in pregnancy and the puerperium, red blood cell loss and changes in apparent blood volume during and following vaginal delivery, cesarean section and cesarean section plus total hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1962; 84:1272– 82.

-3Combs CA, Murphy EL, Laros Jr RK. Factors associated with postpartum hemorrhage with vaginal birth. Obstet Gynecol 1991;77:69– 76.

-4Combs CA, Murphy EL, Laros Jr RK. Factors associated with hemorrhage in cesarean deliveries. Obstet Gynecol 1991; 77: 78-82

5-Prendiville W, Elbourne D. Care during the third stage of labour. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC, editors. Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford7 University Press 198; 1145– 69.

6- Keirse MJNC, Renfrew MJ, Neilson JP, Crowther C, editors. Cochrane Database of Systemic Reviews Pregnancy and Childbirth Module. The Cochrane Collaboration. Oxford: Update Software 1995; 2: 2999—5352.

7- Vimala N, Mittal S, Kumar S. Sublingual misoprostol versus oxytocin infusion to reduce blood loss at cesarean section. Int J Gyn Obstet 2006; 92: 106-110.

8-Barrigon S, Tejerina T, Delgado C, Tamargo J. Effects of chlorbutol on 45 Ca movements and contractile responses of rat aorta and its relevance to the actions of syntocinon. J Pharm Pharmacol 1984;526:6-36.

9-Nakano J, Fisher RD. Studies on the cardiovascular effect of synthetic oxytocin. J Pharmacol Exp Ther 1963;142: 20– 14.

10-Watkinson G, Hopkins A, Akbar FA. The therapeutic efficacy of misoprostol in peptic ulcer disease. Postgrad Med J 1988; 64(suppl 1): 60–77.

11-Tang OS, Gemzell,Danielsson K, Ho PC. Misoprostol: Pharmacokinetic profiles, effects on the uterus and side-effects. Int J Gyn Obstet 2007; 99: 160–167.

12-.L.V,Baskett.F.TPersad , H.J.Clough ,D.C.Young . misoprostol versus oxytocin for the reduction of postpartum blood loss. Int J Gyn Obstet 2007( 97): 2–5.

13- Gerstenfeld TS, Wing DA. Rectal misoprostol versus intravenous oxytocin for the prevention of postpartum hemorrhage after vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 878-82.

14- Vimala N, Mittal S, Kumar S, Dadhwal V, Mehta S. Sublingual misoprostol versus methylergometine for active management of the third stage of labor. Int J Gynecol Obstet 2004; 87:1–5.

15-Lam H, Tang OS, Lee CP, Ho PC. A pilot-randomized comparison of sublingual misoprostol with syntometrine on the blood loss in third stage of labor. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:647– 50.

16-Eftekhari N, Doroodian M, Lashkarizadeh R. The effect of sublingual misoprostol versus intravenous oxytocin in reducing bleeding after caesarean section.J Obstet Gynaecol 2009;29(7):633-6.

17-Hamm J, Russell Z, Botha T, Carlan SJ, Richichi K. Buccal misoprostol to revent hemorrhage at cesarean delivery: a randomized study. Am J Obstet Gynecol 2005 May;192(5):1404-6.

18-PickluC,Gita B,Apura M.Rectally administered misoprostol versus intravenous oxytocin infusion during cesareaan delivery to reduce intraoperative bllod loos.Int J Gynecol obstet 2010April13;109(1):25-29.

19-Lapaie O,SchneiderM.C.Oral misoprostol versus intravenous oxytocin in reducing blood loss after emerjency cesarean delivery.International Journal of Gyn Obs 2006 october;95(1):2-7.

پیوست ها
hide/show

نام فایل تاریخ درج فایل اندازه فایل دانلود
Untitled-Scanned-05.jpg1391/09/06771786دانلود
Untitled-Scanned-07.jpg1391/09/06770062دانلود
Untitled-Scanned-06.jpg1391/09/06584128دانلود
maghaleha.zip1391/09/06434452دانلود
rezayatname.doc1391/09/0687040دانلود
نهایی.doc1391/10/17252416دانلود
91.10.4.doc1391/10/1774752دانلود
5707.jpg1392/04/041316825دانلود