بررسی میزان بار ویروسی در بیماران مبتلا به تب خونریزی دهنده کریمه ـ کنگو و ارتباط آن با شدت بیماری

Evaluation of viral load in patients with Crimean-Congo haemorrhagic fever and its relationship with disease severity


چاپ صفحه 		پژوهان
صفحه نخست سامانه		 مجری و همکاران
مجری و همکاران		 اطلاعات تفضیلی
اطلاعات تفضیلی		 دانلود
دانلود 		علوم پزشکی زاهدان
علوم پزشکی زاهدان

مجریان: ملیحه متانت(پژوهشگر/استاد راهنما)

کلمات کلیدی:

اطلاعات کلی طرح
hide/show

کد طرح 5759
عنوان فارسی طرح بررسی میزان بار ویروسی در بیماران مبتلا به تب خونریزی دهنده کریمه ـ کنگو و ارتباط آن با شدت بیماری
عنوان لاتین طرح Evaluation of viral load in patients with Crimean-Congo haemorrhagic fever and its relationship with disease severity
نوع طرح
محل اجرای طرح مرکز تحقیقات بیماریهای عفونی و گرمسیری
رسته مطالعاتی توصیفی- تحلیلی
دانشکده/مرکز دانشکده پزشکی زاهدان
زمان اجرا -روز

اطلاعات مجری و همکاران
hide/show

نام و نام‌خانوادگی سمت در طرح نوع همکاری درجه‌تحصیلی پست الکترونیک
محمد رخشانیهمکار rakhshani_dr@yahoo.com
ملیحه متانت(پژوهشگر/استاد راهنما)مجریاستاد راهنمامتخصصmalihemetanat@yahoo.com
بتول شریفی مودمشاورمشاور علمیمتخصصbatoolsharifi@yahoo.com
مسعود صالحیمشاور دکترای تخصصی shahestan@gmail.com

اطلاعات تفضیلی
hide/show

عنوان متن
خلاصه طرح به فارسی بررسی میزان بار ویروسی در بیماران مبتلا به تب خونریزی دهنده کریمه ـ کنگو و ارتباط آن با شدت بیماری
خلاصه طرح به لاتینEvaluation of viral load in patients with Crimean-Congo haemorrhagic fever and its relationship with disease severity
بيان مسئله تحقيق/اهمیت پژوهشتب هموراژیک کریمه کنگو یک بیماری حاد ویروسی تب دار و خونریزی دهنده‌است که ازطریق گزش کنه ویا تماس با خون یا ترشحات یا لاشه دام و فرد آلوده به آدمی منتقل می‌گردد. در انسان بیماری شدیدی همراه با مرگ و میر تا80٪ ایجاد می‌کند .ولی خوشبختانه تا80%موارد ساب کلینیکال هم بروز می نمایند ولی بهرحال بیماری حاد وفعال درصورت عدم درمان ، کشندگی بالایی را درپی خواهد داشت. این بیماری در بین کارکنان بیمارستانها، کشاورزان و اشخاصی که با دام سروکار دارند مشاهده شده است (1-6).بیماری بیشتر خاص مناطقی چون صحرای آفریقا، اروپای شرقی، خاور میانه ،عراق، هند، افغانستان، پاکستان، ایران و غرب چین میباشد(2و3). بیماری در فصول گرم سال از اواخر فروردین تا اواخر شهریور (زمان رشد و تکثیر کنه‌ها) شیوع پیدا می‌کند (1و7).


در سالهای اولیه در اولین دهه بروز در ایران مورتالیته 5/26% رااز خود نشان داد و67% موارد از جنوب شرق ایران بخصوص سیستان و بلوچستان گزارش گردید و لذا این منطقه را به محلی اندمیک برای این بیماری تبدیل نمود.(5)


بیماری پس از گذشت 3تا14روزاز زمان آلوده کردن شخص بطور معمول بروز مینماید. توجه تشخیصی به این بیماری بروجود 3 اصل کلی به شرح ذیل در بیمار استوار میباشد:


1-علائم بالینی شامل بروز ناگهانی تب، سردرد، دردهای عضلانی و خونریزی


2- عوامل خطر اپیدمیولوژیک مبنی برزندگی یا مسافرت به منطقه اندمیک شرح حال گزش کنه و تماس با خون یا بافت حیوان الوده یا انسان


3-یافته های آزمایشگاهی از قبیل لکوپنی ،لکوسیتوز ،ترومبوسیتوپنی،افزایش کراتینین فسفو کیناز،افزایش ترانس امیناز طولانی شدن زمان پروترومبین


که خوب در موارد مظنون یا مشکوک به این بیماری جهت اثبات بیماری نیاز به انجام تشخیص به روش الایزا جهت تشخیص انتی بادی و یا روش مولکولار بر پایه RNA عامل بیماری باreal time PCR میباشد.(5)


درمان CCHF بر سه اصل مهم استوار است:


1ـ پایش مداوم تمام پارامترهای انعقادی


2ـ درمان حمایتی با FFP، ارتیروسیت و پلاکت


3ـ درمان ضد ویروس زودرس 8-10))


پایش مداوم شمارش پلاکت، PT,PTT، D-dimer برای شناسایی زودرس DIC مهم است که باعث اصلاح زودرس پارامترهای انعقادی می شود.


از عوامل مهم مطرح شده در مرگ و میر طی 5 روز اول بیماری، پلاکت کمتر از 20.000، U/L 900 ≤ALT، U/L700≤AST، 60SEC≤PTT و فیبرینوژن کمتر یا مساوی mg/dl110 عنوان گردیده است. (11)


در اغلب مطالعات پارامترهای کواگولوپاتی (اختلالات انعقادی) در بیماران مبتلا به CCHF و ارتباط آنها با شدت بیماری و مرگ و میر آنها ثابت شده است (12)


بر طبق اطلاعات بدست آمده، فایده مانیتورینگ viral laod فقط در دو مطالعه مورد بررسی قرار گرفته است:


در یک مطالعه در ترکیه ارتباط لود ویروسی باعاقبت بیماری بررسی گردید که در آن از 51 بیمار مراجعه کننده با سندرم حاد تبدار( تب و درد عضلانی ،خونریزی ،کاهش پلاکت خون به زیر 150000 و افزایش در میزانهای AST ,ALT,LDH,CPK وشواهد مثبت اپیدمیولوژیک) بررسی شدند که از این میان 36بیمار PCR ازنظر این بیماری مثبت و معیارهای شدت بیماری بر اساس لکوسیت بیش از cells/mm310000،پلاکت کمتر از 20000،ASTبیش از U/L200یا بیش از U/L 700وALTبیشتر از 150 یا 900 (U/L)،ثانیه PTT>=60 ویا سطح فیبرینوژن کمتر مساوی110 میلی گرم در دسی لیتر در طی اولین 5 روز بعد شروع بیماری تعیین گردید و محدوده بار ویروسی بین 10³×1.1تا 109×9.9 کپی در میلی لیترارزیابی گردید ودر این میان 9 مورد یعنی 25%بیماران مردند ودر 9/8 اینها (انهاییکه مردند)ویرال لودی بیش از 9^10×1 کپی در میلی لیترثبت گردید در حالیکه در 26/25 موارد لود ویروسی کمتر از 9^10 کپی در میلی لیتر گزارش گردید ارزش اخباری (کشندگی) مثبت این ویرال لود 80% ،با حساسیت 9/88%و اختصاصیت 6/92% ارزشیابی شد. اختلاف بدست آمده از نظر لود ویروسی 10³ یعنی هزار برابر ومعنی دار تلقی گردید.(14)


در مطالعه دیگری که در سال 2007 در کوزوو صورت پذیرفت و 24بیمار به سه گروه کشنده (FATAL) ،شدید(SEVERE)، متوسط(MODERATE) بر اساس طبقه بندی SWANEPOLE تقسیم بندی شدند بدین معنی که گروه شدید با حضور علائم هموراژی (اپیستاکسی،هماتمز و ملنا) کاهش فشار خون (کمتر از 60/100 میلی متر جیوه)و افزایش سطوح سرمی ترانس آمینازها تعریف گردید.تستهای سرولوژیک توسط ELISA سطوح سرمی ایمنوگلوبولینهای ضد ویروس تب کریمه کنگو را در دو نوع IgM وIgG را مشخص وتوسط شیوه RT-PCR میزان کپی ویروس در سی سی انجام شد. 9 نفر فوت شده فقط یک نمونه سرمی از هر کدام در دسترس بود و برای 9 مورد شدید و 6 مورد متوسط 2تا 3 نمونه در دسترس بود. و در کل 43 نمونه از این 24 بیمار جهت بررسی حاصل گردید و PCR و ELISAانجام گرفت که نتایج حاکی از آن است که بار ویروسی بیش از ⁸10 یک عامل پیشگویی کننده مرگ بیمار میباشد اما نتوانستند ارتباطی بین شدید و متوسط پیدا کنند. و در نهایت مطرح شده که کم بودن تعداد بیماران مانع امکان ارزیابی اثر ریباورین بوده است.(15)


• از آنجاییکه فقط دو مطالعه در این زمینه انجام وطراحی انها به گونه ایی بوده که در یکی سرانجام بیماری بررسی ودر دیگری هم براساس معیار سوان پل بررسی بیماران بررسی شده اند و همینطور از نظر معیارهای صحیح شدت بیماری(DIC) که نوع خفیف وشدید را ازهم افتراق میدهد جدای از کشندگی ان بررسی ننموده اند وعطف به این مساله که در سالیان اخیر این بیماری در استان سیستان وبلوچستان از جمله مشکلات قابل توجه سیستم بهداشت ودرمان منطقه بوده است وباتوجه به احتمال بالای کشندگی و نیز عدم وجود هیچگونه اطلاعاتی در خصوص بار ویروسی در این بیماری در ایران و بخصوص این استان بر ان شدیم تا با طراحی این مطالعه و معیارهای سنجش شدت بیماری را با بار ویروسی مقایسه کنیم. ونتایج حاصل از این مطالعه انشاالله راهنمای ایندگان در مطالعات بعدی گردد.


لذا ما در این مطالعه قصد داریم بیماران را بر اساس شدتDIC به دو گروه severe وmild به دو گروه تقسیم کنیم. (که دقیق تر و کامل ترازمعیارseverity در مطالعه ذکر شده در ترکیه وکوزوو است.)


شدت DIC نیز بر اساس scoring انجمن بین المللی ترومبوز و هموستاز(International society on thrombosis and haemostasis :ISTH) تعیین خواهد گردید.(13و16)


بر اساس اینscoring شدت DIC اینگونه تعیین میشود:


Score





Platelet count > 100000/ mm3 0


50000-100000/ mm3 1


< 50000/ mm3 2





D-dimer .5-1 µg/mL 0


1-3 µg/mL 2


>= 3µg/mL 3


Fibrinogen >=100 mg/dL 0


<100 mg/dL 1





pT rising < 3 sec 0


3-6 sec 1


>6 sec 2





نمره (score) بیشتریا مساوی 5 بیانگرDIC شدید و کمتر از 5 بیانگر DIC خفیف است. سپس در این دو گروه سطح ویرال لود را با یکدیگر مقایسه خواهیم کرد.


سوالات و / یا فرضیات پژوهش1. دربیماران مبتلا بهCCHF ، بالا بودن بار ویروسی موجب شدت بیماری می گردد.

2. میتوان با تکیه بر بار ویروسی در بیماران مبتلا به CCHFپروگنوز بیماران (مرگ و میر) را تعیین کرد

4. درمان با ریباویرین سبب کاهش بار ویروسی میشود.

5. آیا درطی بیماری بار ویروسی تغییر میکند.

هدف کلی طرحتعیین میزان بار ویروسی در بیماران مبتلا به تب خونریزی دهنده کریمه ـ کنگو و ارتباط آن با شدت بیماری
اهداف اختصاصی1ـ تعیین بار ویروسی در روزهای بستری 0و5 در کلیه بیماران cchf بستری شده



2ـ تعیین بار ویروسی در مبتلایان به CCHF با DIC خفیف



3-تعیین بار ویروسی در مبتلایان به CCHF با DIC شدید

4-مقایسه بار ویروسی درمبتلایان بهCCHF با درجه شدت DIC خفیف و شدید


6-مقایسه سطح ویروسی بر حسب عاقبت بیماری outcome))

سازمانها، مراکز و موسسات و سایر بهره برداران بالقوه دستاوردهای طرحکلیه مراکز بهداشتی ـ درمانی و آموزشی کشور که به نحوی مرتبط با تشخیص و درمان بیماران مبتلا به CCHF هستند.
تعریف واژه های تخصصی CCHF: Crimean Congo Hemorrhagic fever FDP: Fibrin degradation product pTT: partial Throbmboplastin time pT: prothrombin Time Plt: Platelet, DIC: Disseminated intravascular coagulation
نوع مطالعهمطالعه مقطعی-آینده نگر- تحلیلی می باشد.
جامعه مورد مطالعه(معرفی مشارکت کنندگان)/ محیط پژوهش(معیارهای ورود و خروج ذکر شوند)الف ـ معیارهای ورود شامل: افرادی که با علائم بالینی و آزمایشگاهی محتمل CCHF (بر اساس راهنمای کشوری مبارزه با بیماری تب خونریزی دهنده کریمه کنگو) در بیمارستان بوعلی زاهدان در سال 1391 مورد پذیرش و تحت درمان قرار می گیرند و درنهایت توسط تست سرولوژی و (یا) انجام PCR بیماری آنان تایید می شود. ب ـ معیارهای خروج شامل: 1ـ بیمارانی که بیماری آنان با تست های تشخیص CCHF به تایید نهایی نرسد. 2ـ بیمارانی که بیماری شناخته شده بدخیمی و بیماریهای خونی داشته باشند. 3ـ بیمارانی که برای شرکت در طرح مطالعاتی رضایت یا همکاری لازم را نداشته باشند. 4ـ کلیه بیمارانی که از هنگام شروع علائم تا مراجعه به بیمارستان بوعلی، هرگونه آنتی ویرال، خون یا فرآورده های خونی دریافت کرده اند.
حجم نمونه و روش محاسبه آنتمامی بیمارانی که تشخیص بیماری در آنها تایید شود مورد مطالعه قرار خواهند گرفت. با توجه به اطلاعات موجود در نظام مراقبت بیماریها در استان سالیانه بیش از40 مورد قطعی بیماری در جمعیت تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان تشخیص داده می شود.
روش نمونه گیری(نحوه تخصیص تصادفی و همسانسازی در صورت لزوم ذکر شود)روش نمونه گیری در دسترس و غیر تصادفی خواهد بود.
روش و ابزار جمع آوري داده ها / صحت و استحکام داده ها (پرسشنامه یا فرم اطلاعاتی ضمیمه شود)جهت جمع آوری اطلاعات از پرسشنامه ای که به این منظور طراحی گردیده است و نیز تکنیکهای مشاوره ای استفاده می شود و اطلاعات جمع آوری شده مربوط به ابتلای اخیر و یافته های پاراکلینیک می باشد.
روش اجرای طرح(با جزئیات بطور کامل شرح داده شود)پس از تصویب طرح و اخذ رضایت از کلیه بیماران بستری شده در بیمارستان بوعلی که تشخیص CCHF برای آنها محتمل است، با توجه به معیارهای ورود و خروجی که قبلاً ذکر شده است. بطور روتین نمونه های سرمی بیماران در روزهای صفر، پنجم و دهم بستری (برای سرولوژی و PCR) اخذ می شوددر این طرح ما در روزهای اول و پنجم بستری برای آزمایشات 2 سی سی خون گرفته و سپس نمونه خون بیمار سانترفیوژ می شود و سرم بیمار داخل لوله جدید منتقل می شود نمونه های جمع آوری شده در دمای 20- درجه سانتیگراد تا زمان تکمیل تعداد نمونه ها نگهداری خواهند شد. پس از پایان مرحله نمونه گیری، نمونه ها از حالت انجماد خارج گردیده و با استفاده از کیت مخصوص خریداری شده، با Rt-PCR ویرال لود اندازه گیری خواهد شد. میزان پلاکت، PT ، PTT ،INR ،FDP،FIBRINOGEN بیماران نیز علاوه بر اطلاعات دموگرافیک و علائم در پرسشنامه ثبت خواهند شد . همچنین بیماران بر اساس کراتریاهای شدت DIC به دو دسته 1- شدید 2- خفیف تقسیم می شوند و میزان بار ویروسی در این دو گروه مقایسه می شود.
روش تجزیه، تحليل و توصیف داده‌ها (نمونه‌اي از جدول توخالي ضميمه شود و روش هاي آماري مورد استفاده به طور كامل توضيح داده شود)(کیفی و کمی)در تحلیل اطلاعات از جداول آمار توصیفی استفاده خواهد شد و در تحلیل داده ها از کلیه روشهای آماری پارامتری و ناپارامتری متناسب با نوع داده ها استفاده خواهد شد. آزمون هایی نظیر t-test و chi-square و محاسبه نسبت شانس و روشهای رگرسیونی مناسب با نوع داده ها بخشی از آزمون ها و روشهای مورد استفاده را تشکیل خواهند داد. در ارائه نتایج حدود اطمینان 95% آماره های محاسبه شده ارائه خواهد شد و مبنای قضاوت در مورد وجود رابطه یا اختلاف معنی دار آماری مقدار P-value کمتر از 5% خواهد بود.
ملاحظات اخلاقی در این مطالعه بعد از تصویب در کمیته اخلاق پزشکی، بر اساس بیانیه هلسینکی و کمیته کشوری اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی، هدف از مطالعه برای افراد مورد مطالعه توضیح داده می شود و بطور آگاهانه از افراد مورد مطالعه رضایت کسب می گردد (معادل کد1 کمیته کشوری اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی). جهت حفظ اصول اخلاق پژوهشی، کلیه اطلاعات شخصی بیماران محرمانه خواهد ماند.(معادل کد 17 کمیته کشوری اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی) بیمار محق می باشد، هرزمان مایل بود، بدون اینکه در برخورد پزشک و نحوه درمان وی تغییری ایجاد شود، از مطالعه خارج گردد.( معادل کد 8 کمیته کشوری اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی)
محدودیتهای اجرائی طرح و پیش بینی جهت حل آنهاعدم رضایت بیمار در ورود به مطالعه (با ارائه توضیحات کافی تلاش می شود رضایت بیمار جلب شود).
کلمات کلیدیتب خونریزی دهنده کریمه کنگو، بار ویروسی، شدت بیماری CCHF, viral load, disease severity
فهرست منابع و مراجع REFERENCES: 1- Mardani M, Keshtkar-Jahromi M.Crimean-Congo hemorrhagic fever. Archives of Iranian Medicine 2007 ;11(3) : 204 – 214. 2-Sharifi-Mood B,Metanat M, Ghorbani-Vaghei A, Fayyaz-Jahani F and Elyas Akrami.The Outcome of Patients with Crimean-Congo Hemorrhagic Fever in Zahedan, Southeast of Iran: A Comparative Study. Arch Iranian Med 2009; 12 (2): 151 – 153. 3-Metanat M , sharifi-mood B, Alavi-Naini. Clinical outcomes in patients with CCHF,a5 years experiences in the treatment with oral ribavirin in Zahedan: Inter j virol 2006,2 4- Sharifi-Mood B, Alavi-Naini R, Metant M. Ten years after the beginning of the Crimean-Congo Haemorrhagic Fever outbreak in Iran: A promising report. Iranian Journal of Clinical Infectious Diseases 2009;4(3):189-19. 5- Mehrabi-Tavana A, Chinikar S, Mazaheri V. The seroepidemiological aspects of Crimean–Congo hemorrhagic fever in three healthcare workers: a report from Iran. Arch Iranian Med 2002; 5(3): 255–258 6-Sharifi-Mood B, Mardani, M, Keshtkar-Jahromi M, et al. Clinical and Epidemiologic Features of Crimean-Congo Hemorrhagic Fever Among Children and Adolescents From Southeastern Iran.. The Pediatric Infectious Disease Journal,2008; 27 ( 6):561-3 . 7- Ergonul O.Treatment of crimean-Congo haemorrhagic fever. Antiviral Research 2009 ;11(2) : 204 – 214. 8- Ergonul O.Treatment of crimean-Congo haemorrhagic fever. Antiviral Research .78,125–131 (2008). 9- Mardani, M., Keshtkar JM, N Holakoi , et al.The efficacy of oral ribavirin in the treatment of 81 proved cases of Crimean- Congo hemorrhagic fever in Iran(1991-2001).Med J the Islamic Republic of Iran .2003;3:193-195. 10-Mardani M, jahromi MK, Naieni KH, Zeinali M. the efficacy of oral ribaririn in the treatment of Crimean-congo hemorrhagic fever in Iran – clin infect dis 2003; 36: 1613-8. 11-Yilmaza G, koksal I, topbas M, elal. The effectiveness of routine laboratory findings in determining disease severity in patients with Crimean-congo hemorrhagic fever: severity prediction criteria. Journal of clinical virology. 200; 47 361-365. 12-Ergonul, o, celikbas A, Baykam N, Eren S, Dokuzoguz B. analysis of risk factors among patients with Crimean – congo hemorrhagic fever virus infection: severity criteria revisited. Clin Microbiol Infect 2006; 12:551-4. 13- Bakhtiari K, Meijers JC, de Jonge E, Levi M. Prospective validation of the International Society of Thrombosis and Haemostasis scoring system for disseminated intravascular coagulation. Crit Care Med 2004 14- Cevik MA, Erbay A, Bodur H, Eren SS, Akinci E, Sener K, Ongürü P, Kubar A. Viral load as a predictor of outcome in Crimean-Congo hemorrhagic fever. Clin Infect Dis. 2007 Oct 1;45(7):e96-100 15- Duh D, Saksida A, Petrovec M, Ahmeti S, Dedushaj I, Panning M, Drosten C, Avsic-Zupanc T.Emerg. Viral Load as Predictor of Crimean-Congo Hemorrhagic Fever .Outcome Infect Dis. 2007 Nov;13(11):1769-72.

پیوست ها
hide/show

نام فایل تاریخ درج فایل اندازه فایل دانلود
رضایت اخلاقی.doc1391/08/0286528دانلود
taeid rahnama.jpg1391/08/02227528دانلود
rahnama.jpg1391/08/02201868دانلود
emza goroh.jpg1391/08/02112116دانلود
moshaver amar.jpg1391/08/02238673دانلود
REF 14.pdf1391/08/02106575دانلود
REF 15.pdf1391/08/02349861دانلود
ref 12.pdf1391/08/0261235دانلود
dr4.doc1391/08/0834304دانلود
pro_last.doc1391/10/09272384دانلود
91.9.15.doc1391/10/1374752دانلود
نهایی.doc1391/10/13272384دانلود
5759.jpg1392/04/041306610دانلود
5759-1.jpg1392/04/041288863دانلود
5759-2.jpg1392/04/04640770دانلود
5759-3.jpg1392/04/04809217دانلود
5759-4.jpg1392/04/041155080دانلود