بررسی نقش سونوگرافی داپلر شریان رحمی در پیشگویی بروز پره اکلامپسی در خانم های باردار پرخطر

The investigating of the role of the uterine artery Doppler in predicting of the preeclampsia in women with high risk pregnancy


چاپ صفحه 		پژوهان
صفحه نخست سامانه		 مجری و همکاران
مجری و همکاران		 اطلاعات تفضیلی
اطلاعات تفضیلی		 دانلود
دانلود 		علوم پزشکی زاهدان
علوم پزشکی زاهدان

مجریان: مریم رضوی

کلمات کلیدی:

اطلاعات کلی طرح
hide/show

کد طرح 5884
عنوان فارسی طرح بررسی نقش سونوگرافی داپلر شریان رحمی در پیشگویی بروز پره اکلامپسی در خانم های باردار پرخطر
عنوان لاتین طرح The investigating of the role of the uterine artery Doppler in predicting of the preeclampsia in women with high risk pregnancy
نوع طرح
محل اجرای طرح زاهدان
رسته مطالعاتی مشاهده ای- توصیفی
دانشکده/مرکز دانشکده پزشکی زاهدان
زمان اجرا -روز

اطلاعات مجری و همکاران
hide/show

نام و نام‌خانوادگی سمت در طرح نوع همکاری درجه‌تحصیلی پست الکترونیک
فهیمه سادات جعفریهمکار دستیاری پزشکیfahimesadat_jafari@yahoo.com
مریم رضویمجریاستاد راهنمافلوشیپdr.razavi351@gmail.com
جاوید دهقان حقیقیمشاور دکترای تخصصی javid_dehghan@yahoo.com

اطلاعات تفضیلی
hide/show

عنوان متن
خلاصه طرح به فارسی بررسی نقش سونوگرافی داپلر شریان رحمی در پیشگویی بروز پره اکلامپسی در خانم های باردار پرخطر
خلاصه طرح به لاتینThe investigating of the role of the uterine artery Doppler in predicting of the preeclampsia in women with high risk pregnancy
بيان مسئله تحقيق/اهمیت پژوهشپره اکلامپسی نوعی سندرم اختصاصی حاملگی است که می تواند تقریبا تمام اعضای بدن را تحت تاثیر قرار دهد(1) این عارضه در 10-5% حاملگی ها اتفاق می افتد(2) و سالیانه منجر به 50 هزار مرگ در جهان می شود(3) همچنین در کشورهای جهان سوم دومین علت شایع مرگ مادر و اولین علت بستری مادر در واحد مراقبت های ویژه را به خود اختصاص می دهد(4)
عوامل متعددی از قبیل نولی پاریتی- حاملگی مولار - هیدروپس جنینی- حاملگی چندقلو- چاقی و مقاومت به انسولین- سابقه پره اکلامپسی در حاملگی قبلی- سندرم آنتی بادی آنتی فسفولیپید- سابقه خانوادگی پره اکلامپسی یا اکلامپسی- آنوپلوئیدی جنینی- عفونت های مادری برخی ژن های مادری- دو طیف سنی مادر و برخی فاکتورهای مربوط به پدر و بیماریهای مزمن یا عروقی( دیابت قبل از بارداری- بیماری کلیوی- هایپرتنشن مزمن- بیماری روماتوئید و بیماری بافت همبند)دراستعداد ابتلا به پره اکلامپسی مطرح شده اند(5)
با وجود مطالعات فراوان که در مورد علت پره اکلامپسی صورت گرفته هنوز اتیولوژی و پاتوژنز آن به مقدار زیادی در پرده ابهام است. شواهد نشان می دهد این بیماری در اوایل حاملگی تظاهر پیدا می کند و تغییرات پاتوفیزیولوژیک پنهان از لحظه لقاح آغاز می شوند، در صورتیکه زایمان رخ ندهد این تغییرات در نهایت سبب درگیری چندعضوی و پیدایش طیف وسیعی از ویژگی های بالینی می شوند که از تظاهراتی که به زحمت شناسایی می شوند تا آشفتگی پاتوفیزیولوژیک سهمگینی که ممکن است برای مادر و جنین مخاطره آمیز باشد متغیر است(1) یکی از فرضیه های مورد بحث در اتیولوژی پره اکلامپسی تهاجم تروفوبلاستیک ناکامل به عروق رحم است در روند لانه گزینی طبیعی با تهاجم تروفوبلاست های داخل عروقی به شرایین اسپیرال رحم، این سلول ها جایگزین پوشش اندوتلیال و عضلانی عروق می شوند و قطر عروق را افزایش می دهند(1) بدین ترتیب در بارداری طبیعی امپدانس جریان خون شریان رحمی با ادامه بارداری کاهش می یابد و این تغییر ناشی از تبدیل شرایین اسپیرال به عروق با مقاومت پایین است(6) همچنین عروق دسیدوایی باتروفوبلاست های داخل عروقی مفروش می شوند و شریان های عمقی تر میومتر پوشش اندوتلیال و بافت عضلانی- الاستیک خود را از دست نمی دهند و میانگین قطر خارجی آنها تصف قطر خارجی عروق موجود در جفت طبیعی است. این وضعیت سبب کاهش پرفیوژن جفتی و در نهایت به افزایش مقاومت شریان رحمی می انجامد(1).
به منظور برآورد میزان مقاومت در برابر جریان خون رحمی جفتی از سنجش سرعت جریان شریان رحمی استفاده می شود. تعدادی از موج های سرعت جریان به تنهایی و یا بصورت ترکیبی برای پیشگویی پره اکلامپسی مورد بررسی قرارگرفته اند که هیچ یک برای کاربرد بالینی تاکنون مناسب نبوده اند (1).
بدلیل اهمیت عوارضی از قبیل اختلالات شدید عملکرد قلبی عروقی، هماتولوژیک و انعقادی، کلیوی و کبدی و ضایعات مغزی و نورولوژیک و همچنین عوارض جنینی و نوزادی راهکارهای دیگری نظیر سنجش انواع شاخص های بیولوژیک و بیوشیمیایی و بیوفیزیکی که در پاتوفیزیولوژی پره اکلامپسی دخالت دارند در اوایل حاملگی یا در طول حاملگی برای پیشگویی پیدایش این بیماری پیشنهاد شده است این تلاش ها در اکثر موارد سبب بررسی راهکارهایی با حساسیت ضعیف و درجات پایین ارزش پیشگویی مثبت برای پره اکلامپسی شده اند. در حال حاضر هیچگونه تست غربالگری برای پره اکلامپسی وجود ندارد که قابل اعتماد، معتبر و اقتصادی باشد(1).
با توجه به نتایج متفاوت مطالعات متعدد در زمینه نقش داپلر شریان رحمی در پیش بینی پیامدهای بارداری، مطالعه حاضر به منظور بررسی ارزش تشخیصی داپلر شریان رحمی در پیشگویی بروز پره اکلامپسی بعنوان یکی از مهمترین عوارض حاملگی در زنان باردار پرخطر طراحی شده تا بتوان با پیش بینی سریعتر و مداخلات لازم از بروز عوارض مادری و نوزادی کاست.
بررسی متون:
مطالعه ای در سال 2002 تا 2008 توسط دکترEva Meler و همکارانش طراحی شد که در این مطالعه که 129 بیمار با پره اکلامپسی زودرس بررسی شدند عوارض نوزادی (40.6% در مقابل 14.3%) و مادری (28.1% در مقابل 5.4%) در گروه با داپلر شریان رحمی غیرطبیعی بالاتر بود(3).
به منظور ارزیابی نقش پروگنوستیک داپلر شریان رحمی در پیش بینی عوارض نوزادی و مادری خانم های باردار با پره اکلامپسی دیررس (34<) مطالعه ای طی سال های 2001 تا 2008 توسط دکتر Tullio Chi و همکارانش طراحی شد .در این مطالعه عوارض نوزادی در گروه با داپلر شریان رحمی غیر طبیعی بالاتر گزارش شد ولی تفاوت در عوارض مادری در دو گروه مشاهده نگردید(4).
در سال 2004 نیز به منظور بررسی نقش داپلر شریان رحمی در پیش بینی پیامد های بارداری مطالعه ای طراحی شد. این مطالعه نشان داد افزایش تفاوت شریان رحمی با افزایش بروز پره اکلامپسی و تاخیر رشد داخل رحمی و مرگ پری ناتال همراه است همچنین پره اکلامپسی با داپلر شریان رحمی غیر طبیعی در سه ماهه اول قابل پیش بینی است اما حساسیت آن نسبت به مطالعات داپلر در سه ماهه دوم کمتر است(6).
در مطالعه ای که توسط دکتر Jimmy Espinoza و همکارانش طی سال های 1998 تا 2004 طراحی شد همراهی داپلر شریان رحمی غیرطبیعی و سطح پلاسمایی فاکتور رشد جفتی بیشتر از 280 در سه ماهه دوم با افزایش خطر پره اکلامپسی با شروع زودرس یا شدید در جمعیت با خطر پایین همراه بود(7).
مطالعه دیگری در طی سال های 2006 تا 2008 توسط دکتر Froncois Audibert و همکارانش انجام شد نتایج نشان داد داپلر شریان رحمی،پروتئین جفتی 13 (pp13) و متالوپروتئیناز 12 صحت تشخیص پره اکلامپسی را بهبود نبخشید ولی همراهی تظاهرات کلینیکی و مارکر های سرمی مادر در سه ماهه اول غربالگری صحیحی برای پره اکلامپسی با شروع زودرس در زناننولی پار فراهم می کند(8).
در سال 2009 مطالعه ای در بابل به منظور بررسی نقش پیش گویی کننده داپلر شریان رحمی در پیش بینی پیامد های بارداری خانم های باردار پرخطر طراحی شد. نتایج نشان داد که پره اکلامپسی ،سقط ، LBW ، بطور مشخص در گروه با داپلر شریان رحمی غیر طبیعی بالاتر و میزان زایمان زودرس در دو گروه تفاوتی نداشت، بنابراین داپلر شریان رحمی طبیعی در سه ماهه دوم در بارداری های پرخطر پیامد حاملگی بهتر را پیش بینی کرد(9).
مطالعه دیگری توسط دکتر Christina KH در سال های 1999 تا 2004 در 7 بیمارستان لندن انجام شد. این مطالعه همراهی داپلر شریان رحمی با فاکتور های مادری را بعنوان بهترین تخمین ریسک پره اکلامپسی گزارش کرد(10).
طی سال های 2009 تا 2010 مطالعه ای توسط دکتر Sanjib Kuma در هند طراحی شد. نتایج نشان داد داپلر شریان رحمی غیر طبیعی و سطح سرمی فاکتور رشد جفتی کمتر از 188 pgr/ml پیش بینی کننده قوی بروز پره اکلامپسی در خانم های باردار در سن 22 هفتگی است فقط زمانیکه بصورت جداگانه بکار رود همزمان داپلر شریان رحمی و سطح سرمی فاکتور رشد جفتی (<188) در سن بارداری 22-20 هفته ارتباط بسیار ضعیفی با بروز پره اکلامپسی داشت(11).
مطالعه ای در سال 2007 تا 2009 در ایتالیا طراحی شد. نتایج نشان داد که هیستوری مادری و سطح سرمی بیومارکرها در سه ماهه اول (BHCGآزاد و فاکتور رشد جفتی) امکان غربالگری پره اکلامپسی زودرس را فراهم می کند ونتایج داپلرشریان رحمی اگرچه از نظر آماری معنی دار بود ولی میزان تشخیص پره اکلامپسی را بهبود نبخشید(12).
در سال 1993 تا 1995 مطالعه ای توسط Tiziana Frusca و همکارانش انجام شد. در این مطالعه بیماران در سن بارداری 25-24 هفته تحت داپلر شریان رحمی قرار گرفتند این مطالعه نشان داد عوارض حاملگی در بیماران با داپلر غیر طبیعی نسبت به گروه با داپلر طبیعی شریان رحمی بالاتر بود (13).
سوالات و / یا فرضیات پژوهشحساسیت سونوگرافی داپلر شریان رحمی در پیشگویی بروز پره اکلامپسی به تفکیک پره اکلامپسی زودرس، دیررس و شدید متغیر است.

هدف کلی طرحتعیین نقش داپلر شریان رحمی در پیشگویی بروز پره اکلامپسی در خانم های باردار پرخطر
اهداف اختصاصی- تعیین حساسیت سونوگرافی داپلر شریان رحمی در پیشگویی بروز پره اکلامپسی با شروع زودرس، دیررس و شدید در خانم های باردار پرخطر
2- تعیین ویژگی سونوگرافی داپلر شریان رحمی در پیشگویی بروز پره اکلامپسی با شروع زودرس، دیررس و شدید در خانم های باردار پرخطر
3- تعیین ارزش اخباری مثبت داپلر شریان رحمی در پیشگویی بروز پره اکلامپسی با شروع زودرس، دیررس و شدید در خانم های باردار پرخطر
4- تعیین ارزش اخباری منفی داپلر شریان رحمی در پیشگویی بروز پره اکلامپسی با شروع زودرس، دیررس و شدید در خانم های باردار پرخطر
سازمانها، مراکز و موسسات و سایر بهره برداران بالقوه دستاوردهای طرح-
تعریف واژه های تخصصیسونوگرافی داپلر شریان رحمی: تکنیک بررسی سرعت جریان خون یا مقاومت شریان رحمی است که با استفاده از دستگاه سونوگرافی انجام می شود.
پره اکلامپسی: یک سندرم اختصاصی حاملگی است که با فشار خون بالا، افزایش پروتئین ادرار و ادم منتشر شناخته می شود.
بارداری پرخطر: مواردی از بارداری است که در این مطالعه ریسک بروز پره اکلامپسی در آن بیشتر است و بارداریهایی را شامل می شود که معیارهای ورود به مطالعه را داشته باشند.
نوع مطالعهمطالعه، مشاهده ای است.
جامعه مورد مطالعه(معرفی مشارکت کنندگان)/ محیط پژوهش(معیارهای ورود و خروج ذکر شوند)کلیه خانم های باردار 26-18 هفته مراجعه کننده به درمانگاه زنان بیمارستان علی بن ابیطالب (ع) و بیمارستان خاتم الانبیاء شهرستان زاهدان در سال های 91 تا 93 که حداقل یکی از معیارهای ورود به مطالعه را دارا هستند.


معیارهای خروج از مطالعه معیارهای ورود به مطالعه


1- بارداری چندقلویی


2- آنومالی کروموزومی یا ساختاری جنین


3- سقط جنین یا مرگ داخل رحمی جنین


4- PROM


5- زایمان زودرس


6- عدم امکان پیگیری مستمر بیمار
1- سابقه بروز پره اکلامپسی قبلی(فردی- خانوادگی)




2- نولی پاریتی


3- سن بالای مادر(35<)


4- سن کمتر از 18 سال


5- سابقه سقط


6- سابقه نازایی
حجم نمونه و روش محاسبه آنحجم نمونه براساس مطالعه 9، درصد بروز پره اکلامپسی 5+13(18) مورد از 70 مورد بدین صورت است.

p=26% , q=74% , d=0.05



n=292
بدلیل محدودیت درتامین هزینه اجرای طرح، حجم نمونه به 150 نفر تقلیل یافت
روش نمونه گیری(نحوه تخصیص تصادفی و همسانسازی در صورت لزوم ذکر شود)نمونه گیری آسان
روش و ابزار جمع آوري داده ها / صحت و استحکام داده ها (پرسشنامه یا فرم اطلاعاتی ضمیمه شود)ابزار جمع آوری داده ها فرم اطلاعاتی است که برای هر فرد مراجعه کننده جداگانه تکمیل می شود.(پیوست1)
روش اجرای طرح(با جزئیات بطور کامل شرح داده شود)مطالعه مشاهده ای در بارداری های تک قلو که معیارهای ورود به مطالعه را دارند طراحی شد. در این مطالعه 150خانم باردار تحت مطالعه قرار می گیرند. کلیه افراد پس از مراجعه به درمانگاه یا زایشگاه بیمارستان علی بن ابیطالب و بیمارستان خاتم الانبیاء و تکمیل فرم اطلاعاتی و رضایت آگاهانه(پیوست2) در صورت دارا بودن معیارهای ورود، تحت بررسی و پیگیری قرار می گیرند. این افراد در سن بارداری 26-18 هفته( بر اساس سونوگرافی T1 ) تحت سونوگرافی داپلر شریان رحمی و اندازه گیری فشار خون( در وضعیت استراحت) قرار می گیرند و برای هرکدام از بیماران کارت مراقبت تکمیل و توصیه می شود تا پایان بارداری جهت مراقبت به همین مرکز( بیمارستان علی بن ابیطالب(ع) و یا بیمارستان خاتم الانبیاء) مراجعه کنند. تمامی افراد توسط یک نفر و با یک دستگاه، تحت سونوگرافی داپلر شریان رحمی قرار می گیرند.







سرعت سنجی جریان خون شریان رحمی در هر دو شریان رحمی راست و چپ بررسی شده و اندکس مقاومت (RI) برای هر کدام از شریان های رحمی راست و چپ ثبت شده و سپس میانگین RI شریان رحمی راست و چپ محاسبه شده و داپلر شریان رحمی غیرطبیعی بصورت میانگین RI بالاتر از صدک 95 برای سن حاملگی تعریف می شود و بر این اساس کلیه بیماران به دو گروه با نتایج داپلر شریان رحمی طبیعی و غیرطبیعی تقسیم می شوند و پیامد بارداری که شامل موارد زیر است در دو گروه مقایسه می شود:







1. پره اکلامپسی شروع زودرس(34>)







2. پره اکلامپسی شروع دیررس(34<)







3. پره اکلامپسی شدید















تعاریف:







پره اکلامپسی در این مطالعه بدین صورت تعریف می شود: فشارخون سیستولیک بیشتر یا مساوی 140 یا دیاستولیک بیشتر یا مساوی 90 در 2 نوبت با فاصله حداقل 6 ساعت در وضعیت استراحت پس از هفته 20 بارداری در خانم های با فشارخون طبیعی قبل از بارداری، به همراه پروتئینوری بیشتر یا مساوی 300 میلی گرم در 24 ساعت، یا اگر ادرار 24 ساعته در دسترس نیست، پروتئینوری بیشتر یا مساوی 30 میلی گرم(Dipstick>1+) در 2 نمونه ادرار تصادفی با فاصله حداقل 6 ساعت.







پره اکلامپسی شدید بدین صورت تعریف میشود: فشارخون سیستولیک بیشتر یا مساوی 160 و یا دیاستولیک بیشتر یا مساوی 110 در 2 نوبت با فاصله حداقل 6 ساعت در وضعیت استراحت پس از هفته 20 بارداری به همراه پروتئینوری بیشتر یا مساوی 5 گرم در ادرار 24 ساعته و یا وجود درگیری چند ارگان مانند:







ادم ریوی







تشنج







الیگوری (ادرار کمتر از 500cc در 24 ساعت)/







HELLP (LDH>600 – AST>62 – Plt<100000)







درد اپی گاستر یا RUQ







علائم درگیری CNS مانند اختلال هوشیاری ،سر درد، تاری دید یا کوری







نارسایی حاد کلیوی (Cr>1.2)







بیماری منتشر داخل عروقی







- عوارض مادری شامل موارد زیر است:







دکولمان







PPH







مرگ مادر







- عوارض نوزادی شامل موارد زیر است:







LBW وزن کمتر از 2500 گرم







مرگ نوزاد







بستری در NICU







زایمان زود رس(37>)







به منظور بررسی پره اکلامپسی شروع دیررس کلیه بیماران درهفته 34 بارداری مجددا تحت اندازه گیری فشارخون ودر صورت شک به پره اکلامپسی، آزمایش ادرار( Random یا جمع آوری 24 ساعته) قرار میگیرند. کلیه نتایج در هر مرحله در کارت مراقبت و فرم اطلاعاتی ابتدایی ثبت می شود. در پایان و پس از تکمیل حجم نمونه پیامد بارداری در دو گروه با داپلر شریان رحمی طبیعی و غیر طبیعی با یکدیگرتحت مقایسه قرار می گیرند.







روش تجزیه، تحليل و توصیف داده‌ها (نمونه‌اي از جدول توخالي ضميمه شود و روش هاي آماري مورد استفاده به طور كامل توضيح داده شود)(کیفی و کمی)group Doppler finding Sensivity

(%) Specifity

(%) PPV

(%) NPV

(%) P

Normal(N:) Abnormal(N:)

Early onset p.

(A)

Late onset p.

(B)

Severe p.

(C)





PPV= Positive Predictive Value

NPV= Negative Predictive Value

اطلاعات بدست آمده با استفاده از نرم افزار آماری SPSS مورد تجزیه وتحلیل آماری قرار خواهد گرفت. از آزمون های آماری کای اسکوئروFisher test استفاده خواهد شد وp value<0.05 معنی دار تلقی می گردد.

ملاحظات اخلاقی کلیه افراد تحت مطالعه، با رضایت آگاهانه وارد مطالعه می شوند و اقدامات انجام شده، خطری بیمار یا جنین را تهدید نمی کند. کلیه اطلاعات اخذ شده از بیماران محرمانه می باشد ( کد های 1،17،25)(پیوست3)
محدودیتهای اجرائی طرح و پیش بینی جهت حل آنها1.عدم مراجعه مجدد بیمار و امکان بررسی پیامد بارداری
کلمات کلیدی-Uterine artery Doppler
-High risk pregnancy
-Preeclampsia
فهرست منابع و مراجع1.Cunningham FG,Leveno KJ,Bloom SL,et al.Williams obstetrics.23 rd ed.New York,USA:McGraw Hill Medical;2010.p.707-740.
2.Vahdat M,Kashanian M,Sariri E,Mehdiniaroodsari M.Evaluation of the value of urinary calcium to creatinine ratio for predicting pre-eclampsia.Razi Journal of Medical Sciences 2012;18;91:19.
3.Meler E,Figueras F,Bennasar M,Gomez O,et al.The prognostic role of uterine artery Doppler investigation in patients with severe early-onset preeclampsia.Am J Obstet Gynecol 2010;202:559.e1-4.
4.Chi T,Youssef A,Piva M,Contro E,et al. The prognostic role of uterine artery Doppler studies in patient with late-onset preeclampsia.Am J Obstet Gynecol 2009;201:36.e1-5.
5.Gibbs RS,Karlan BY,Haney AF,Nygaard IE,Danforth's Obstetrics and Gynecology.10rd ed.Philadelphia:Lippincott Williams& Wilkins;2008.p.257-276.
6.Papageorghiou AT,Yu CKH,Nicolaides KH.The role of uterine artery Doppler in predicting adverse pregnancy out come.Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynecology.2004;18:3,383-396.
7.Espinoza J,Romero R,Nien JK,et al.Identification of patient at risk for early onset and/or severe preeclampsia with the use of uterine artery Doppler velocimetry and placental growth factor.Am J Obstet Gynecol 2007;326.e1-13.
8.Audibert F,Boucoiran I,An N,et al.Screening for preeclampsia using first-trimester serum markers and uterine artery Doppler in nulliparous women.Am J Obstet Gynecol 2010;203:383.e1-8.
9.Asafi N,Hajian K.Mid-trimester uterine artery Doppler ultrasound as a predictor of adverse obstetric out come in high-risk pregnancy.Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 2011;50:29-32.
10.Yu CKH,smith GCS,Papageorghiou AT,et al.An integrated model for prediction of preeclampsia using maternal factors and uterine artery Doppler velocimetry in unselected low-risk women.American Journal of Obstetrics and Gynecology.2005;193,429-36.
11.Ghosh SK,Raheja S,Tuli A,et al.Combination of uterine artery Doppler velocimetry and maternal serum placental growth factor estimation in predicting occurrence of pre-eclampsia in early second trimester pregnancy:a prospective cohort study.European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2012;161:144-151.
12.Di Lorenzo G,Ceccarello M,Cecotti V,et al.First trimester maternal serum PIGF,β-Hcg,papp-a,uterine artery Doppler and maternal history for the prediction of preeclampsia.Placental 2012;33:495-501.
13.Frusca T,Soregaroli M,Zanelli S,et al.Role of uterine artery Doppler investigation in pregnant women with chronic hypertention. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 1998;79:47-50.

پیوست ها
hide/show

نام فایل تاریخ درج فایل اندازه فایل دانلود
p2.pdf1391/11/12232342دانلود
p3.pdf1391/11/12261760دانلود
2.jpg1392/01/216351346دانلود
3.jpg1392/01/215828962دانلود
4.jpg1392/01/211825355دانلود
فرم اطلاعاتی.pdf1392/02/2784488دانلود
نهایی.doc1392/03/28315392دانلود
92.1.28.doc1392/03/2881408دانلود
پروپوزال اصلاح شده کمیته اخلاق.doc1392/06/20321536دانلود