چاپ صفحه |  صفحه نخست سامانه |  مجری و همکاران |  اطلاعات تفضیلی |  دانلود | علوم پزشکی زاهدان |
| کد طرح | 5904 |
| عنوان فارسی طرح | مقایسه اثر میزوپروستول واژینال و زیرزبانی در ختم بارداریهای سه ماهه ی دوم |
| عنوان لاتین طرح | Comparison of vaginal versus sublingual misoprostol for termination of pregnancy in second trimester |
| نوع طرح | |
| محل اجرای طرح | بیمارستان علی ابن ابیطالب |
| رسته مطالعاتی | مطالعه مداخله ای(Interventional)ویاکارآزمایی بالینی(Clinical Trial)(مطالعات انسانی)(مطالعه کمی) |
| دانشکده/مرکز | بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان |
| زمان اجرا -روز |
| نام و نامخانوادگی | سمت در طرح | نوع همکاری | درجهتحصیلی | پست الکترونیک |
|---|---|---|---|---|
| نرگس خشوعی | همکار | همکاری در اجرای طرح | nkhoshooey@yahoo.com | |
| ناهید سخاور | مجری | دکترای تخصصی | nsakhavar@yahoo.co.uk | |
| مهدی محمدی | مشاور | دکترای تخصصی | memohammadi@yahoo.com |
| عنوان | متن |
|---|---|
| خلاصه طرح به فارسی | مقایسه اثر میزوپروستول واژینال و زیرزبانی در ختم بارداریهای سه ماهه ی دوم |
| خلاصه طرح به لاتین | Comparison of vaginal versus sublingual misoprostol for termination of pregnancy in second trimester |
| بيان مسئله تحقيق/اهمیت پژوهش | ختم بارداری درسه ماهه دوم به دلایل متعددی از جمله :مرگ داخل رحمی جنین- آنومالیهای مغایر با حیات وبیماری شدید زمینه ای مادرانجام می شود.(1)تمام روشهای سقط دردو دسته قراردارند:جراحی و طبی.داروهای رایج محرک سقط در آمریکا یا شامل داروهای منقبض کننده رحم هستندمثل:پروستاگلندینها،اکسی توسین،میفه پریستون،و یا داروهایی که مرگ داخل جنین را سبب می شوند مثل:تزریق داخل رحمی مواد هیپراسموتیک(سالین یا اوره).(2)سقط درسه ماهه دوم حدود 15-10% تمام موارد سقطهای القاء شده را شامل می شود اما ⅔ همه عوارض جدی را به خود اختصاص می دهد و مسئول 50%مرگهای مادری مرتبط با سقط است(3).تعیین یک تکنیک مؤثر،ساده،کم هزینه و با سرعت عمل بالا و حداقل عوارض برای سقط سه ماهه دوم یک موفقیت بالینی بزرگ است.(3،4)انجام سقط سه ماهه دوم اغلب دارویی است.درمان جراحی نتایج سریعتری بدست می آورد اما با عوارض جدی مثل پارگی رحم ،چسبندگی رحم،پارگی و نارسایی سرویکس و حتی مرگ مادر است بخصوص وقتی توسط افراد کم تجربه انجام می شود.(3)مطالعات ،روشهای دارویی را برای القاء سقط در طی دو دهه گذشته به عنوان روش بی خطر ،مؤثر وقابل دستیابی به روش جراحی ترجیح می دهند(5)شیوع عفونت وخونریزی شدید که نیازمند ترانس خون باشد در روش دارویی کمتر است(6) از طرفی در بعضی از مراکز، امکانات جراحی یا فرد متخصص ماهر دراین زمینه دردسترس نیست (7)میزوپروستول داروی ارزانی است،به راحتی قابل حمل است و در دمای اتاق پایدار است و کاربرد ساده ای دارد.در مرکز درمانی حضرت علی ابن ابیطالب(ع)زاهدان که بیشتر بیماران از اتاقهای عمومی استفاده می کنند اغلب زنان بعلت دشواری استعمال و معذوریتهای خصوصی از کاربرد میزوپروستول به روش واژینال اجتناب یا اظهار نارضایتی می کنند.(7)علاوه بر این قرص میزوپروستول استریل نیست و استفاده واژینال آن پس از باز شدن دهانه رحم و ایجاد خلل در کیسه آمنیون امکان ایجاد نوعی عفونت نادر اما کشنده با کلستریدیوم سوردلی را دارد.(8)دوزها و روشهای مختلف کاربرد میزوپروستول به تنهایی برای ختم بارداری در سه ماهه دوم تحقیق و مقایسه شده اند اما هنوز در مورد نحوه تجویز دارو و دوزاژ مناسب آن اتفاق نظر وحود ندارد.برخی مطالعات انجام شده درکاربرد روش دهانی درمقابل روش واژینال،نشان داده است که روش واژینال با سرعت تأثیر بالاتری همراه است(3) هرچند برخی مطالعات نشان داده اند که نتیجه انجام سقط از طریق واژینال کمتر قابل پیش بینی است و این می تواند به علت بروز خونریزیهای واژینال حین تأثیر دارو و دفع قرص باشد(7)و یا مربوط به محل قرارگیری قرص درواژن باشد که اگر در ورودی واژن نهاده شود اثر کمتری خواهد داشت(8)از طرفی به طورشایع قرص میزوپروستول که کاملا" حل نشده است حتی چندین ساعت بعد از استفاده واژینال در داخل واژن بیمار یافت می شود(9)موارد ذکر شده نقاط ضعف کاربرد واژینال میزوپروستول می باشد.(7)مخاط دهان,شبیه مخاط واژن پر عروق است ولی برخلاف روش خوراکی،کاربرد زیرزبانی میزوپروستول تحت تأثیر گذر اول ازکبد(First pass effect)قرار نمی گیرد(7)نیاز به معاینات مکرر واژینال ندارد و احساس امنیت و راحتی بیشتری در طول درمان برای بیمار فراهم می شود.در کاربرد زیرزبانی،قرص میزوپروستول که زیر زبان نهاده شده طی10-15دقیقه حل می شود(9،10)در مطالعه ای که در سال 2009 درترکیه توسط Yasemin Karageyim و همکاران به منظور مقایسه کاربرد میزوپروستول در ختم بارداری سه ماهه دوم صورت گرفت: طی 24 ساعت از القاء،دفع محصول درگروه زیر زبانی در مقایسه با گروه واژینال بیشتر بود و متوسط فاصله بین شروع القاء تا سقط درگروه زیرزبانی کوتاهتر بود.دوز مورد نیاز دارو در گروه زیرزبانی کمتر از گروه واژینال بود و شکست القاء در گروه زیرزبانی وجود نداشت(11)در مطالعه ای که در سال2001در چین توسطO.S Tang به منظور مطالعه کاربرد میزوپروستول زیرزبانی جهت سقط درمانی انجام شد: همه افراد با میزوپروستول زیرزبانی دفع محصول حاملگی را داشتند.متوسط فاصله کاربرد دارو تا سقط6/11 ساعت بود که بسیار کوتاهتر از دوز مشابه در میزوپروستول واژینال بود(2/15ساعت)(10).در یک مطالعه دیگر که در سال1390در ایران(تهران) توسط داوری تنها و همکاران به منظور مقایسه کاربرد میزوپروستول زیرزبانی و واژینال در ختم بارداری سه ماهه دوم انجام شد:میزان موفقیت در گروه واژینال 2/61% در مقابل 1/70% در گروه زیرزبانی بدست آمد(13).درمطالعه ای که در سال2008در11کشور همزمان به منظور مقایسه کاربرد میزوپروستول واژینال و زیرزبانی در ختم بارداری سه ماهه دوم انجام شد طی24ساعت اول میزان موفقیت بالاتری درگروه استفاده واژینال نسبت به گروه زیرزبانی بدست آمد.هر دو روش بعد از 48 ساعت مشابهت داشتند و از نظر متوسط زمان دفع جنین تفاوتی بین روشهای درمانی نبود. در بروز عوارض جانبی تفاوت واضح مشخص بین گروههای درمانی دیده نشد به جز تب که در گروه واژینال شایعتر بود(12)درمطالعه ای که در سال2011در6مرکز زنان و زایمان اسپانیا توسط CABRERAو همکاران به منظور مقایسه کاربرد میزوپروستول زیرزبانی و واژینال برای ختم بارداری سه ماهه دوم انجام شد:طی24ساعت اول از شروع درمان تأثیر هر دو روش مشابه بودند.درصد بروز موفقیت بعد از24ساعت در زنان نولی پار در روش واژینال بالاتر بود. فاصله زمانی بین القاء دارو تا خروج جنین در روش زیرزبانی کوتاهتر بود و اغلب زنان این روش را ترجیح میدادند.(3)در مطالعه ای که در سال2004در چین توسط Law WN وهمکاران به منظور مقایسه میزوپروستول زیرزبانی و واژینال در ختم بارداری سه ماهه دوم انجام شد: تفاوت واضحی در میزان موفقیت هر دو روش زیرزبانی(91%)و واژینال(95%)وجود نداشت ولی اغلب زنان روش زیرزبانی را ترجیح می دادند(14). با توجه به اینکه در مرکز درمانی علی ابن ابیطالب(ع)زاهدان در حال حاضر کاربرد میزوپروستول برای ختم سه ماهه دوم بصورت روتین به روش واژینال بوده و این روش معایب فوق الذکر را دارد و از طرفی هنوز روش ارجح کاربرد این دارو مشخص نشده ما در این مطالعه به مقایسه اثرات و عوارض کاربرد دارو به دو شکل زیرزبانی و واژینال می پردازیم. |
| سوالات و / یا فرضیات پژوهش |
1-5)تجویز میزوپروستول زیرزبانی در دفع محصول حاملگی سه ماهه دوم موثرتر از روش واژینال است. 2-5)مدت زمان لازم برای باز شدن سرویکس در تجویز میزوپروستول زیرزبانی کوتاهتر از تجویز میزوپروستول واژینال است. 3-5)تجویز میزوپروستول زیرزبانی به اندازه میزوپروستول واژینال در بروز سقط (کامل و ناقص)مؤثر می باشد. 4-5)عوارض تجویز میزوپروستول زیر زبانی کمتر از واژینال است. |
| هدف کلی طرح | تعیین و مقایسه اثر میزوپروستول زیر زبانی و واژینال در ختم حاملگی سه ماهه دوم بارداری |
| اهداف اختصاصی |
1-7)تعیین و مقایسه تجویز میزوپروستول زیرزبانی با میزوپروستول واژینال در دفع محصول حاملگی سه ماهه دوم. 2-7)تعیین و مقایسه مدت زمان لازم برای باز شدن سرویکس در دو روش تجویز میزوپروستول 3-7)تعیین و مقایسه توزیع فراوانی بروز سقط کامل و ناقص در دو روش تجویز میزوپروستول 4-7)تعیین و مقایسه فراوانی عوارض داروئی(تب،تهوع،استفراغ،گرگرفتگی و اسهال)در دو روش تجویز میزوپروستول |
| سازمانها، مراکز و موسسات و سایر بهره برداران بالقوه دستاوردهای طرح | دانشگاه علوم پزشکی زاهدان و کلیه مراکز درمانی تحت پوشش وزارت بهداشت و درمان |
| تعریف واژه های تخصصی | -سقط:دفع جنین با وزن500گرم یا کمتر و در تعریف دیگر محدوده سنی زیر20هفته بارداری
-میزوپروستول:آنالوگ سنتتیکPG.E1که در ابتدا در پیشگیری و درمان زخم پپتیک بکار میرفت،برای القاء سقط دارویی ازچندین راه قابل استفاده است. -سه ماهه دوم بارداری:سن بارداری 28-14هفته حاملگی است. -دفع کامل بارداری:عدم رویت بقایای بارداری در سونوگرافی پس از دفع محصول بارداری |
| نوع مطالعه | مطالعه کارآزمائی بالینی آینده نگر |
| جامعه مورد مطالعه(معرفی مشارکت کنندگان)/ محیط پژوهش(معیارهای ورود و خروج ذکر شوند) |
در این مطالعه70زن باردار در سه ماهه دوم بارداری که با اندیکاسیون ختم بارداری در بیمارستان علی ابن ابیطالب(ع) بستری شده اند، مورد بررسی قرار خواهند گرفت.جامعه مورد مطالعه با اندیکاسیون ختم انتخاب می شوند.معیارهای ورود و خروج بعد از انتخاب نمونه ها لحاظ می شود. معیارهای ورود به مطالعه:عدم وجود درد و خونریزی،کیسه آب سالم،دهانه رحم بسته،پره زنتاسیون سفالیک ،سن 35-18 سال،تک قلو،گراویدیته 4-1 و BMI ی نرمال (26-6/19). معیارهای خروج از مطالعه:آنمی شدید،اختلالات انعقادی،وجود وسایل داخل رحمی، سابقه برش رحمی،وجود بیماریهای زمینه ای،وجود علائم کوریوآمنیونیت،سابقه سقط و مرده زایی. |
| حجم نمونه و روش محاسبه آن | با توجه به نوع مطالعه و حجم نمونه سایر مطالعات مشابه حجم نمونه 35 نفر در هر گروه می باشد. |
| روش نمونه گیری(نحوه تخصیص تصادفی و همسانسازی در صورت لزوم ذکر شود) |
روش نمونه گیری،آسان بااستفاده از نمونه های در دسترس است.افراد واجد شرایط به طور تصادفی به دو گروه 35 نفری به گونه ای تقسیم می شوند که از نظر سن حاملگی (نیمه اول و دوم سه ماهه دوم) و گراویدیته، همسان شده باشند.با استفاده از روش بلوکهای جایگشتی ،افراد واجد شرایط بطور تصادفی به دو گروه به گونه ای تقسیم می شوند که نسبت به سن حاملگی و پاریته همسان شده باشند. |
| روش و ابزار جمع آوري داده ها / صحت و استحکام داده ها (پرسشنامه یا فرم اطلاعاتی ضمیمه شود) | پرسشنامه طرح تحقیقاتی :مقایسه میزوپروستول زیرزبانی و واژینال در ختم بارداری سه ماهه دوم
نام/نام خانوادگی: کد: طریقه تجویز میزوپروستول: سن بیمار: تعداد بارداری: سن حاملگی: تعداد میزوپروستول دریافتی تا دفع محصولات حاملگی : مدت زمان بین شروع دارو تا دفع محصولات حاملگی(ساعت ): دفع محصولات بارداری :الف)کامل ب)ناقص عوارض دارو : تهوع و استفراغ: تب: اسهال : درد شکم: |
| روش اجرای طرح(با جزئیات بطور کامل شرح داده شود) | این مطالعه به روش کارآزمایی بالینی بر روی70 بیمار انجام می شود.شرایط ورود به مطالعه عبارتند از:عدم وجود درد و خونریزی،کیسه آب سالم،دهانه رحم بسته،پره زانتاسیون سفالیک،سن 35-18سال،تک قلو،گراویدیتی 4-1و BMIی نرمال(26-6/19).معیارهای خروج از مطالعه عبارتند از:آنمی شدید،اختلالات انعقادی،وجود وسایل داخل رحمی،سابقه برش رحمی،وجود بیماریهای زمینه ای،وجود علائم کوریو آمنیونیت،سابقه سقط و مرده زایی.بیماران پس از اخذ رضایت نامه کتبی وارد مطالعه می شدند.نمونه گیری بصورت آسان و از نمونه های در دسترس است.سپس بیماران بصورت تصادفی براساس جدول اعداد تصادفی به دو گروه تقسیم می شوند.هر گروه شامل35بیمار می باشد. بیماران بستری در بیمارستان شده،پس از اطمینان از نرمال بودن آزمایشات دو عدد میزوپروستول µ100 در گروه اول بصورت زیرزبانی و در گروه دوم بصورت واژینال برای بیمار تجویز می شود.قبل از استفاده قرص بصورت واژینال با یک قطره آب مقطر خیس می شوند.هر شش ساعت دوز دارو در هر دو گروه تا حداکثر5 دوز در صورت عدم ختم بارداری تکرار میشود.در این مدت،فاصله تجویز دارو تا باز شدن دهانه رحم ثبت شده و عوارض دارویی از جمله تب،اسهال نیز ثبت و درمان مناسب تجویز می شود.در صورتیکه دفع محصولات بارداری صورت گرفت زمان آن ثبت شده و چنانچه خونریزی بیمار شدید بود کاندید کورتاژ تخلیه ای شده؛و در غیر اینصورت برای جمع شدن مؤثر رحم و جلوگیری از آتونی آن در هر گروه30 واحد سنتوسینون درcc1000سرم رینگر طی8 ساعت تجویز می شود و سپس سونوگرافی کنترل از نظر بررسی بقایای حاملگی انجام خواهد شد.پرسشنامه برای هر بیمار تکمیل و کلیه موارد فوق ثبت و در پایان مطالعه آنالیز خواهد شد. |
| روش تجزیه، تحليل و توصیف دادهها (نمونهاي از جدول توخالي ضميمه شود و روش هاي آماري مورد استفاده به طور كامل توضيح داده شود)(کیفی و کمی) |
از آزمون کای اسکوئر وT-test برای تجزیه و تحلیل اطلاعات استفاده می شود. |
| ملاحظات اخلاقی | به بیماران در مورد روشهای درمان طبی و جراحی ختم بارداری توضیحات لازم داده می شود و عوارض بالقوه ی دارو درمانی و درمان جراحی توضیح داده می شود و از تمامی بیماران رضایت نامه دریافت می شود.در این مطالعه مفاد کد های اخلاقی:20،19،18،17،13،11،10،8،7،6،5،3،2،1 رعایت خواهد شد.
دانشگاه علوم پزشکی زاهدان معاونت پژوهشی فرم رضایت آگاهانه شرکت در طرح تحقیقاتی عنوان طرح پژوهشی مقایسه اثر میزوپروستول واژینال و زیرزبانی در ختم بارداری سه ماهه دوم نام مجری یا مجریان نرگس خشوعی دانشکده یا واحد مربوطه دانشگاه علوم پزشکی زاهدان معرفی پژوهش برای ختم بارداری سه ماهه دوم از میزوپروستول زیرزبانی یا واژینال استفاده می شود. خون گیری برای انجام ازمایشات روتین قبل از تجویز دارو(CBC و...) نیاز به CC 2 خون می باشد. مزایا برای ختم بارداری در سه ماهه دوم استفاده از روش های دارویی نسبت به مکانیکال ترجیح داده میشود چون جنین اسکلت استخوانی دارد وانجام دیلاتاسیون و کورتاژ مشکل است.استفاده از روش های دارویی خطر تروما به سرویکس و رحم را کمتر می کند .از طرفی دشواری استعمال و معذوریتهای خصوصی کاربرد واژینال را ندارد. عوارض جانبی عوارضی مانند تب ،تهوع و استفراغ و اسهال ممکن است ایجاد شود. جبران عوارض احتمالی جبران عوارض احتمالی روش تشخیصی یا درمانی جدید به عهده مجری طرح تحقیقاتی می باشد. در صورت ایجاد عوارض از درمان علامتی مانند قرص استامینوفن ،ضد تهوع و... استفاده می شود. هزینه های مربوط به انجام طرح تحقیقاتی فقط هزینه مربوط به دارو(میزوپروستول) بیمار فقط هزینه های مربوط به ختم حاملگی را پرداخت می نماید. روش های جایگزین در صورت عدم پذیرش روش انتخابی ، بیمار می توان از روش های جراحی استفاده کند. محرمانه بودن نتایج تحقیق صرفاً جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت بیماری وی در چارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند. پاسخگویی به پرسش ها بیمارستان علی ابن ابیطالب0 حق نپذیرفتن یا انصراف شرکت من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم. رضایت(در هوشیاری کامل و شرایط بدون استرس و درد و درصورت اورژانسی بودن وضع بیمار از ولی قانونی وی کسب گردد) با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام. نام و نام خانوادگی بیمار/ داوطلب سالم ( یا قیم قانونی وی) و امضاء: تاریخ: / / 13 امضاء بیمار/ داوطلب سالم ( یا قیم قانونی وی) اینجانب مجری/ مجریان طرح تحقیقاتی مذکورسرکار خانم /جناب آقای دکتر .................................... با آگاهی کامل از کلیه مفاد کدهای حفاظت آزمودنی انسانی در پژوهش های علوم پزشکی که 26 بند می باشد و الزام به رعایت کامل کدهای مذکوراقدام به انجام طرح تحقیقاتی فوق الذکر می نمایم و تاکید می نمایم که تضمین کننده رعایت این اصول همانا تقوا ،احساس مسئولیت و تعهد اخلاقی اینجانب وهمکاران خواهد بود. توضیحات: 1 - این فرم باید در سه نسخه تهیه شود نسخه اول در محلی مطمئن بایگانی شود تا دستیابی به آن برای کنترل پایشگران یا کمیته اخلاق پزشکی آسان شود. نسخه دوم آن در اختیار شرکت کننده قرار گیرد. نسخه سوم به پرونده بالینی بیمار ضمیمه گردد. 2- اثر انگشت سبابه دست راست و در صورت عدم امکان اخذ آن، زیر اثر انگشت توضیح داده شود. 3- سن قانونی بالای 18 سال می باشد. 4- عقب ماندگان ذهنی یا بیماران دچار جنون مستمر یا ادواری افرادی هستند که نیاز به قیم وسرپرست دارند. |
| محدودیتهای اجرائی طرح و پیش بینی جهت حل آنها | با توجه به وفور موارد IUFD در سه ماهه دوم و نادر بودن عوارض میزوپروستول مطالعه محدودیت خاصی ندارد. |
| کلمات کلیدی | میزوپروستول زیرزبانی- میزوپروستول واژینال- سه ماهه دوم بارداری |
| فهرست منابع و مراجع |
1.Cochrane pregnancy and childbirth group.vaginal misoprostol is effective in inducing labour but more research is needed on safety.2010;10.available from pub med health.assessed may 28,2009 2.Lalitkumar S,Bygdeman M,Gemzell DK.Mid trimester induced abortion.2007;13(1):37-52 3.Cabrera Y.,Fernandez J.,Lobo P.,Gamir S. .Comparrison of sublingual versus vaginal misoprostol for second-trimester pregnancy termination:A meta-analysis 2011;51:158-165 4.Amal G.,Murad D. .Misoprostol for termination of second trimester pregnancy in a scarred uterus 2006 April:1173-1176 5.Blumental B.,et al.Misoprostol for the termination of pregnancy with alive fetus at13to26weeks.Int J Gynecol obstet 2007;99:5178-5180 6.Von Hertzen H.,Diaggio G.,Woydyla D. .Comparison of vaginal and sublingual misoprostol for second trimester pregnancy termination 2009 7.Vimala N.,Dadhwal V.,Mitlal S. .Sublingual misoprostol for second-trimester abortion 2004 January;84:89-90 8.Creinin M. Blumenthal P. .Mifepriston-misoprostol medical abortion mortality.Med Gen Med J. 2006:8(2):26 9.Kaimal A.,Caughey A.,Sundaram V. .Preparation of the uterine cervix befor evacuation of second-trimester pregnancy 2008 April 10.Tang O.S.,Ho P.C. .Pilot study on the use of sublingual misoprostol for medical abortion 2001 November;64(5):315-317 11.Yasemin Karageyim Karsidag A.,Kars B.,Dansuk R. .Vaginal versus sublingual misoprostol for second-trimester pregnancy termination 2009 September;106(3):250-253 12.Hertzen H.,Piaggio G.,Wojdyla D.,Marions L. .Comparison of vaginal and sublingual misoprostol for second trimester abortion 2008 September;24(1):106-112 13.Davari Tanha F.,Nroomand N. .Sublingual versus vaginal misoprostol for second trimester:a randomized clinical trial. 2012 Aug 19;22903515 14.Tang OS,Lau WN,Chan CC,Ho PC.A prospective randomized comparison of sublingual and vaginal misoprostol in second trimester termination of pregnancy 2004 Sep;111(9):1001-5 |
| نام فایل | تاریخ درج فایل | اندازه فایل | دانلود |
|---|---|---|---|
| maghalat.docx | 1391/11/22 | 217219 | دانلود |
| پرسشنامه.docx | 1391/12/12 | 16346 | دانلود |
| _uploads_133_299_rezayatname akhlagh.doc | 1391/12/12 | 87040 | دانلود |
| Picture_002[1].jpg | 1391/12/12 | 45998 | دانلود |
| Picture_003[1].jpg | 1391/12/12 | 54658 | دانلود |
| nahae2.docx | 1391/12/19 | 105762 | دانلود |
| 91.12.15.doc | 1391/12/19 | 77312 | دانلود |
| 5904.jpg | 1392/04/05 | 1310854 | دانلود |
