بررسی پلی‌مورفیسم rs1748033 ژن PADI4 در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید و مقایسه‌ی آن با افراد سالم

Evaluation of PADI4 rs1748033 polymorphism in patients with rheumatoid arthritis and comparison with healthy subjects


چاپ صفحه 		پژوهان
صفحه نخست سامانه		 مجری و همکاران
مجری و همکاران		 اطلاعات تفضیلی
اطلاعات تفضیلی		 دانلود
دانلود 		علوم پزشکی زاهدان
علوم پزشکی زاهدان

مجریان:

کلمات کلیدی:

اطلاعات کلی طرح
hide/show

کد طرح 5981
عنوان فارسی طرح بررسی پلی‌مورفیسم rs1748033 ژن PADI4 در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید و مقایسه‌ی آن با افراد سالم
عنوان لاتین طرح Evaluation of PADI4 rs1748033 polymorphism in patients with rheumatoid arthritis and comparison with healthy subjects
نوع طرح
محل اجرای طرح زاهدان
رسته مطالعاتی مورد شاهدی
دانشکده/مرکز دانشکده پزشکی زاهدان
زمان اجرا -روز

اطلاعات مجری و همکاران
hide/show

نام و نام‌خانوادگی سمت در طرح نوع همکاری درجه‌تحصیلی پست الکترونیک
حامد طاهری دکترای تخصصی Dr_taheri_113114@yahoo.com
مهناز صندوقیمشاورانجام مراحل بالینیفوق تخصصmahnazsandoughi@gmail.com

اطلاعات تفضیلی
hide/show

عنوان متن
خلاصه طرح به فارسی بررسی پلی‌مورفیسم rs1748033 ژن PADI4 در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید و مقایسه‌ی آن با افراد سالم
خلاصه طرح به لاتینEvaluation of PADI4 rs1748033 polymorphism in patients with rheumatoid arthritis and comparison with healthy subjects
بيان مسئله تحقيق/اهمیت پژوهشآرتریت روماتوئیــد (RA) یک بیماری چندسیستمی مزمن با علت ناشناخته است.1 مشخصه این بیمـــاری درد و تورم قرینه در چندین مفصل و خشکی صبحگاهی و خستگی است. RA دوره متغیــری دارد و اغلب با دوره‌هــایی از تشدید و کمتر اوقات با بهبودی حقیقی همراه است. نتیجه‌ی بیماری نیز طیفــی گوناگون داشته، از یک بیمــاری فروکش‌کننده تا بیماری شدیدی که ناتــوانی و حتی مرگ زودرس را به‌دنبال دارد متغیّر است. بدون درمان پیشرفت آسیب مفصـلی در اکثر بیماران رخ می‌دهد و برخی بیماران تنهـــا در طی چند سال دچار ناتوانی قــابل توجّهی می‌شوند.2
میزان شیـــــوع RA باتوجه به گزارشات متعدّد موجــود برای جمعیت‌های مختلف بین 5/0 تا 1 درصــــد می‌باشــد.3 RA به‌عنـوان یک مشکل جهــــانی مطرح بوده و می‌تواند در هر سنّی بروز کند، هرچنـــــد که بیشتر در زنان سنین 40 تا 50 ســال اتّفاق می‌افتــد.2
اگرچه اتیولــوژی کامل RA ناشنـــاخته باقی مانده است، درهم‌کنش عوامل ژنتیکی، عفــونی، محیطی و هورمــونی در آن نقش دارد.4 مطالعات، وقوع هم‌زمـــان RA را به‌میزان 15% در دوقلوهای تک‌تخمی نشــان داده‌اند که تقریباً چهار برابر بیشتر از دوقلــوهای دوتخمی است و این موضوع نقش جزء ژنتیکی را به‌خوبی نشان می‌دهد.2 البته عوامل خطرســاز ژنتیکی به‌طور کامل میزان بروز RA را توجیه نمی‌کنند و این امر نقش عــوامل محیطی را در اتیولوژی بیماری مطرح می‌کند. مثلاً کشیدن سیگار در افرادی که یکی از آلل‌های مستعدکننده‌ی RA را بیان می‌کنند، واضحاً به‌عنوان عامل خطر ابتلا به RA شناســایی شده است. همچنین این‌گونه مطـــــرح شده که ممکن است RA پاسخی به یک عامل عفونــی در میزبان دارای استعــداد ژنتیکی باشـد.1و5
تصور بر این است که عوامل ژنتیکی می‌توانند تا 60% استعــداد ابتلا به RA را توجیه کنند. آلل HLA-DR4 مربوط به کمپلکس سازگاری بافتی اصـــلی (MHC) کلاس II و سایر آلل‌های مربوطه، به‌عنوان عـــوامل خطر ژنتیکی اصلی در ایجـــاد RA شناخته شده‌اند. البتّه برخی دیگر از ژن‌هـای کمپلکس HLA-D نیز ممـکن است در تغییر استعداد ابتلا به RA نقش داشته باشند.1 مع‌هذا ناحیه‌ی HLA، در 30-50% از جزء ژنتیکی استعداد ابتلا به RA نقش دارد. اخیـراً پیشرفت‌های قابل ملاحظه‌ای در شناسایی لوکوس‌هـای غیر مرتبط با MHC که فــرد را مستعد ابتلا به RA می‌کنند حـــاصل شده است؛ مانند ژن PTPN22 در 1p13.2، ژن STAT4 در 2q، ناحیــــه‌ی 6q23 و لوکــوس TRAF1/C5.4
ازجمـــــله ژن‌هایی که ارتباط آن با آرتریت روماتوئیــــد اخیراً مورد توجه قــرار گرفته است، ژن PADI 4 (Peptidyl Arginine Deiminase4) است که بر روی بازوی کوتاه کروموزوم 1 در نزدیکی تلومر (1p36.13) قرار دارد. این ژن در رشته واتسون واقع شده است و پروتئین آن 663 اسید آمینه طول دارد.6
این ژن عضوی از خانواده ژنی است که آنزیم مسئول تبدیل آرژنین به سیترولین باقی مانده را کدگذاری می کند. همچنین این ژن ممکن است در تحریک گرانولوسیت ها و ماکروفاژ ها که منجر به التهاب و پاسخ سیستم ایمنی می شود نقش داشته باشند. براساس بسیاری از مطالعاث اثبات شده است که وجود آلل های خاصی از ژن PADI 4 می تواند باعث افزایش استعداد ابتلا به بیماری آرتریت روماتویید شود به طوری که افزایش بیان ژن و یا پایدارترشدن محصول آن آلل خاص سبب تولید آنزیم بیشتر و در نتیجه تولید بیشتر پروتئین های حلقوی سیترولین دارای (Cyclic Cytrollinated Peptides- CCP) می شود که آنتی ژن های خوبی برای آنتی بادی هایی هستند که در واکنش های اتوایمیون بیماری آرتریت روماتوئید تولید میشوند.9-7
در مطالعه Bang و همکاران در سال 2010 در کره جنوبی پلی مورفیسم های ژن PADI 4 در 1313 بیمار مبتلا به RA و 1004 فرد سالم بررسی شدند که بدون در نظر گرفتن anti-CCP و وضعیت خوردگی مفاصل، پلی مورفیسم های ژن PADI 4 با RA ارتباط معنی داری داشتند. همچنین در مطالعات متعدد و متاآنالیزهای انجام شده ارتباط قوی بین PADI4 و RA در جمعیت های آسیایی تایید شده است.10
سوزوکی و همکاران در سال 2003 در مطالعه ای نشان دادند که ژن PADI4 در بافت های مفصلی آرتریت روماتویید و بافت های خونی بیان می شود و به عنوان یک لوکوس حساس در آرتریت روماتویید مطرح می باشد.گزارش نهایی این مطالعه بیانگر ارتباط قدرتمند پلی مورفیسم ژن PADI4 در رابطه با بیماری آرتریت روماتویید درنژاد ژاپنی می باشد.4
همچنین در جمعیت های آلمانی و فرانسوی، یک ارتباط ضعیف بین PADI4 و RA مشاهده شده است. با این حال در تعدادی از مطالعات یافته های متناقضی دیده شده است.10
در مطالعه Barton و همکاران در سال 2005 در انگلستان چهار پلی مورفیسم ژن PADI 4 را در 438 بیمار دارای پلی آرتریت التهابی طی 5 سال بررسی کردندکه رابطه ای بین هر کدام از پلی مورفیسم های این ژن با میزان خوردگی بدست نیامد، همچنین ارتباطی با حضور آنتی بادی های anti-CCP مشاهده نگردید.11
در مطالعه دلفان و همکاران در سال 88 در مشهد 50 بیمار مبتلا به آرتریت روماتویید و 50 فرد سالم با هدف بررسی ارتباط بین آلل های مختلف ژن پپتیدیل آرژینین دایمیناز 4 و حساسیت ابتلا به آرتریت روماتویید در نژاد خراسانی بررسی شدند. که 58 درصد از بیماران دارای ژنوتیپ 2،1 ص 38 درصد دارای ژنوتیپ 4،1؛ 2 درصد دارای ژنوتیپ 2، 1b و 2 درصد دارای ژنوتیپ 4،2 می باشند. در حالی که در گروه کنترل 72 درصد دارای ژنوتیپ 2،1؛ 22 درصد دارای ژنوتیپ 4،1؛ 6 درصد دارای ژنوتیپ 2، 1b بودند. هیچ کدام ژنوتیپ 4،2 را نداشتند. در نتیجه ارتباط آماری معنی داری میان وجود ژنوتایپ های مختلف پپتیدیل آرژینین دایمیناز 4 و بیماری آرتریت روماتویید در نژاد خراسانی وجود نداشت.12
با توجه به تفاوت در شیوع ژنوتیپ PADI4 در نژاد های مختلف، در مطالعــه‌ی حاضر ما برآن هستیم که ارتباط بین پلی‌مورفیسـم ژن PADI4 (rs1748033) و آرتریت روماتوئیــد را از طــــریق تعیین میزان شیوع پلی‌مورفیسـم مذکـــور در گروهی از بیمـاران ایرانی مـــــبتلا به RA و مقایسه آن با افراد سالم مورد بررسی قرار دهیم.
سوالات و / یا فرضیات پژوهش1- توزیع فراوانی پلی‌مورفیسم rs1748033 ژن PADI4 در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید چقدر است؟
2- توزیع فراوانی پلی‌مورفیسم rs1748033 ژن PADI4 در افراد سالم چقدر است؟
3- توزیع فراوانی پلی‌مورفیسم rs1748033 ژن PADI4، در بیماران مبتلا به آرتیت روماتوئید با افراد سالم متفاوت است.
هدف کلی طرحتعیین توزیع فراوانی پلی‌مورفیسم rs1748033 ژن PADI4 در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید و مقایسـه‌ی آن با افراد سالم
اهداف اختصاصی1- تعیین توزیع فراوانی پلی‌مورفیسم rs1748033 ژن PADI4 در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید
2- تعیین توزیع فراوانی پلی‌مورفیسم rs1748033 ژن PADI4 در افراد سالم
3- مقایسه فراوانی پلی‌مورفیسم rs1748033 ژن PADI4 در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید با افراد سالم
سازمانها، مراکز و موسسات و سایر بهره برداران بالقوه دستاوردهای طرحوزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی
تعریف واژه های تخصصیآرتریت روماتوئیــد (RA): یک بیماری چندسیستمی مزمن با علت ناشناخته است. مشخصـــه این بیماری درد و تورم قرینه در چندین مفصل و خشکی صبحگاهی و خستگی است.
پلی‌مورفیسم: اختلاف توالی بازهــای DNA در افــراد یا گروه-های مختلف
پلی‌مورفیسم تک نوکلئوتیــدی (single nucleotide polymorphism: SNP): اختلاف فقط یک بــاز در DNA. ساده ترین و شــــایع ترین نوع پلی‌مورفیسم مــــی باشد.
ژن PADI4: ژن PADI 4 (Peptidyl Arginine Deiminase4) است که بر روی بازوی کوتاه کروموزوم 1 در نزدیکی تلومر (1p36.13) قرار دارد. این ژن در رشته واتسون واقع شده است و پروتئین آن 663 اسید آمینه طول دارد.
نوع مطالعهمورد- شاهدی
جامعه مورد مطالعه(معرفی مشارکت کنندگان)/ محیط پژوهش(معیارهای ورود و خروج ذکر شوند) جامعه مورد مطالعه (معیارهای ورود و خروج ذکر شوند) :
بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید مراجعــــه‌کننده به درمانگاه‌های روماتولوژی شهر زاهــــدان به‌شرط داشتن معیارهای ورود به مطالعـه و نداشتن معیارهای خـــــــروج وارد مطالعه می‌شــوند.
معیارهــــای ورود به مطالعه: کلیه‌ی بیمارانی که بر اساس معیــارهای 1987 کالج روماتولوژی امـــریکا (1987 American Colleg of Rheumatology revised classification criteria for rheumatoid arthritis) تشخیص RA بــــــرای آنها گذاشته شــــــده است.
معیارهای خروج:
1- ابتلا به سایر بیماری‌هـــــای روماتولوژیک (لوپوس اریتماتوی سیستمیک، سندرم شوگرن و ...)
2- ابتلا به بیماری‌های خودایمن خــــونی مانند ITP
3- ابتلا به بیماری‌های خودایمن دستگاه گـــوارش از جمله سلیاک و هپاتیت اتوایمیــون
4- ابتلا به دیابت نوع یک یا دو
5- ابتلا به اختلالات خـــودایمن تیروئید
6- ابتلا به سایر بیماری‌های خودایـــمن مانند MS
7- نژاد غیــر ایرانی
حجم نمونه و روش محاسبه آنحجم نمونه حـداقل 150 نفر افراد مبتلا به آرتریت روماتوئید و 150 نفر نیز از افراد سالم به‌‌عنوان گـروه شاهد وارد مطالعه می‌شوند.
روش نمونه گیری(نحوه تخصیص تصادفی و همسانسازی در صورت لزوم ذکر شود)- روش نمونه‌گیـری (نحوه تخصیص تصـادفی و همسان سازی در صورت لزوم ذکر شود): از بین بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید که به درمانگاه‌های روماتولوژی شهر زاهــدان مراجعه می‌کنند و برای شرکت در مطالعه رضایت دارند، به شرط نداشتن معیــارهای خروج از مطالعه، تعــداد 150 نفر وارد مطالعه خواهند شد. همچنین از بین افراد سالم داوطلب که سابقه‌ی هیچ بیمـــاری شناخته شــده‌ای ندارند نیز به همین تعداد به عنوان گروه کنترل وارد مطالعه می‌شــوند.
روش و ابزار جمع آوري داده ها / صحت و استحکام داده ها (پرسشنامه یا فرم اطلاعاتی ضمیمه شود) اخــــــذ شرح حال و معاینه فیزیکی و بررسی‌های آزمایشگاهی
روش اجرای طرح(با جزئیات بطور کامل شرح داده شود)پس از تصویب پروپوزال از بیمارانی که بر اساس معیــــارهای تشخیصی در آن‌ها بیماری آرتریت روماتوئیــد تشخیص داده مــی‌شود و افراد سالم که سابقه هیچ‌گونه بیماری سیستمیک ندارند خونگیــری به‌عمل می‌آید.
جهت بررسی ژنتیکی نمونه خون تام در 20- درجه سانتــــی‌گراد نگهداری می‌شود. DNA ژنومی از خــون تام به روش salting out تخلیص مــیشود. پرایمرهای اختصاصی جهت بررسی پلی‌مورفیسم ژنی به روش Tetra-ARMS PCR طراحـــی می‌شود سپس شرایط PCR بهینــــه می‌شود و بررسی پلی‌مورفیســـم ژنی با این روش مورد ارزیـــابی قـــرار می‌گیرد.
روش تجزیه، تحليل و توصیف داده‌ها (نمونه‌اي از جدول توخالي ضميمه شود و روش هاي آماري مورد استفاده به طور كامل توضيح داده شود)(کیفی و کمی)
7- روش تحلیل و توصیف داده‌ها (نمونه‌ای از جدول توخالی ضمیمه شود و روش‌های آماری مورد استفاده به طور کامل توضیح داده شود):
پس از گــردآوری اطلاعات لازم، یافته‌ها در نرم افـزار آماری18 SPSS وارد گشته و با استفاده از آزمون های آماری chi- square، Independent T-test و Logistic regression داده‌ها آنالیز مــی‌شوند.

Genotype case
n (%) control
n (%) p-
rs1748033 T/T
rs1748033 T/C
rs1748033 C/C
ملاحظات اخلاقی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان
معاونت پژوهشی
فرم رضایت آگاهانه شرکت در طرح تحقیقاتی
عنوان طرح پژوهشی: بررسی پلی‌مورفیسم rs1748033 ژن PADI4 در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید و مقایسه‌ی آن با افراد سالم
نام مجری یا مجریان: دکتر زهرا ذاکری- دکتر محمد هاشمی – دکتر حامد طاهری
دانشکده یا واحد مربوطه: بیمارستان علی بن ابیطالب – دانشگاه علوم پزشکی زاهدان
معرفی پژوهش:
این مطالعه جهت بررسی یکی از عوامل ژنتیکی در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید صورت می گیرد.
خون گیری: میزان 5 سی سی خون از افراد مایل به شرکت در مطالعه گرفته می شود.
مزایا: شرکت شما در مطالعه و نتایج حاصله شاید در شناخت بیماری آرتریت روماتوئید موثر باشد .
عوارض جانبی: این مطالعه عوارض جانبی خاصی ندارد.
جبران عوارض احتمالی: -
هزینه های طرح تحقیقاتی: هزینه بر عهده معاونت پژوهشی دانشکده پزشکی زاهدان می باشد.
روش های جایگزین: هیچ روش تشخیصی دیگری برای نتیجه گیری وجود ندارد.
محرمانه بودن: نتایج این بررسی به اطلاع افراد خواهد رسید و این نتایج بصورت کاملاً محرمانه و صرفاً جهت مقاصد پژوهش به کار خواهند رفت و هویت اشخاص در چهارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند.
پاسخگویی به پرسش ها: آدرس و شماره تماس مجری طرح در اختیار بیمار قرار داده می شود تا وی در هر زمانی که مایل بود بتواند پرسشهای خود را در مورد روش -های به کار رفته در طرح و یا بروز عوارض احتمالی آن ها مطرح و مشاوره دریافت نماید.
حق نپذیرفتن یا انصراف: شرکت من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمان گر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.
رضایت(در هوشیاری کامل و شرایط بدون استرس و درد و درصورت اورژانسی بودن وضع بیمار از ولی قانونی وی کسب گردد) با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلام می -نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.
نام و نام خانوادگی بیمار/ داوطلب سالم ( یا قیم قانونی وی) و امضاء: تاریخ: / / 13

امضاء بیمار/ داوطلب سالم ( یا قیم قانونی وی)

اینجانبان دکتر زهرا ذاکری- دکتر محمد هاشمی – دکتر حامد طاهری مجریان طرح تحقیقاتی مذکور با آگاهی کامل از کلیه مفاد کدهای حفاظت آزمودنی انسانی در پژوهش های علوم پزشکی که 26 بند می باشد و الزام به رعایت کامل کدهای مذکور اقدام به انجام طرح تحقیقاتی فوق الذکر می نمایم و تاکید می نمایم که تضمین کننده رعایت این اصول همانا تقوا ،احساس مسئولیت و تعهد اخلاقی اینجانب و همکاران خواهد بود.

توضیحات:
1 - این فرم باید در سه نسخه تهیه شود
نسخه اول در محلی مطمئن بایگانی شود تا دستیابی به آن برای کنترل پایشگران یا کمیته اخلاق پزشکی آسان شود.
نسخه دوم آن در اختیار شرکت کننده قرار گیرد. نسخه سوم به پرونده بالینی بیمار ضمیمه گردد.
2- اثر انگشت سبابه دست راست و در صورت عدم امکان اخذ آن، زیر اثر انگشت توضیح داده شود.
3- سن قانونی بالای 18 سال می باشد.
4- عقب ماندگان ذهنی یا بیماران دچار جنون مستمر یا ادواری افرادی هستند که نیاز به قیم و سرپرست دارند.

محدودیتهای اجرائی طرح و پیش بینی جهت حل آنها- محدودیت های اجرائی طرح و پیش بینی جهت حل آن ها: محدودیت اجرایی که برای طرح حاضر قابل پیش‌بینی است، عدم همکاری بیماران می‌باشد که در صورت بروز این مسئله فرد دیگری با خصوصیات مشابه جایگزین خواهد شد.
کلمات کلیدیآرتریت روماتوئید، پلی‌مورفیسم rs1748033 ، ژن PADI4
rheumatoid arthritis، rs1748033 polymorphism، PADI4 gene
فهرست منابع و مراجع: منابع و مراجع
1- Lipsky PE, Rheumatoid Arthritis, in: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al. Harrison's Principles of Internal Medicine, Vol 2,17th ed, USA, McGraw-Hill, 2008: 2083-2084
2- Moreland LW, Rheumatoid Arthritis, in: Andreoli TE, Benjamin IJ, Griggs RC, Winy ED, Andreoli and Carpenter’s Cecil Essentials of Medicine, 8th ed, China, Saunders Co, 2010: 823-826
3- Silman AJ, Pearson JE, Epidemiology and genetics of rheumatoid arthritis, Arthritis Res 2002, 4(suppl 3): s265-s272
4- Bowes J, Barton A, Recent advances in the genetics of RA susceptibility, Rheumatology 2008;47: 399–402
5- Oliver JE, Silman AJ, Risk factors for the development of rheumatoid arthritis, Scand J Rheumatol. 2006 May-Jun;35(3):169-74.
6- Nakashima K, Hagiwara T, Ishigami A, Nagata S, Asaga H, Kuramoto M, Senshu T, Yamada M. Molecular characterization of peptidylarginine deiminase in HL-60 cells induced by retinoic acid and 1alpha,25-dihydroxyvitamin D(3). J Biol Chem. 1999 Sep 24;274(39):27786-92.
7- Hilll j, Wehrhi B, Jevnikar AM, Bell DA, Cairns E. The joy of Citrulline: new insight into the diagnosis, pathogenesis and treatment of rheumatoid arthritis. J Immunol 2003; 171: 538-41.
8- Chavanas S, Mechin MC, Takahara H, Kawada A, Nachat R, Serre G, et al. Comparative analysis of the mouse and human peptidylarginine deiminase gene clusters reveals highly conserved non coding segments and a new human gene PADI6. Gene 2004; 330: 19-27.
9- Suzuki A ,Yamada R, Chang X, Shinya T, Sawada T, Cornelis, et al. Functional haplotypes of PADI-4, encoding citrullinating enzyme peptidyl arginine deiminase 4 are associated with rheumatoid arthritis. Nat Genet 2003; 34(2):395-402.
10- Bang SY, Han TU, Choi CB, Sung YK, Bae SC, Kang C.Peptidyl arginine deiminase type IV (PADI4) haplotypes interact with shared epitope regardless of anti-cyclic citrullinated peptide antibody or erosive joint status in rheumatoid arthritis: a case control study. Arthritis Res Ther. 2010;12(3):R115.
11- Barton A, Bowes J, Eyre S, Symmons D, Worthington J, Silman A. Investigation of polymorphisms in the PADI4 gene in determining severity of inflammatory polyarthritis. Ann Rheum Dis. 2005 Sep;64(9):1311-5.
12- دلفان بیرانوند مریم، محمودی محمود، راستین مریم، شیخیان علی. پلی مورفیسم ژن پپتیدیل آرژینین دایمیناز 4 در بیماران مبتلا به آرتریت روماتویید مراجعه کننده به بیمارستان امام رضا (ع) مشهد. مجله دانشگاه علوم پزشکی اراک (ره‌ آورد دانش) بهار 1388; 12(1 (پیاپی 46)):41-47.

پیوست ها
hide/show

نام فایل تاریخ درج فایل اندازه فایل دانلود