مقایسه اثر انوکساپارین وریدی با انوکساپارین زیرجلدی در پیشگیری از ترومبوآمبولی وریدی در بیماران بستری در بخش آی سی یو

the comarison's effect of intravenous enoxaparin with subcutaneous enoxaparin for venous thromboembolism prophylaxis in icu patients


چاپ صفحه 		پژوهان
صفحه نخست سامانه		 مجری و همکاران
مجری و همکاران		 اطلاعات تفضیلی
اطلاعات تفضیلی		 دانلود
دانلود 		علوم پزشکی زاهدان
علوم پزشکی زاهدان

مجریان: معصوم خوش فطرت

کلمات کلیدی:

اطلاعات کلی طرح
hide/show

کد طرح 6030
عنوان فارسی طرح مقایسه اثر انوکساپارین وریدی با انوکساپارین زیرجلدی در پیشگیری از ترومبوآمبولی وریدی در بیماران بستری در بخش آی سی یو
عنوان لاتین طرح the comarison's effect of intravenous enoxaparin with subcutaneous enoxaparin for venous thromboembolism prophylaxis in icu patients
نوع طرح
محل اجرای طرح بیمارستان خاتم الا نبیا
رسته مطالعاتی مطالعه مداخله ای(Interventional)ویاکارآزمایی بالینی(Clinical Trial)(مطالعات انسانی)(مطالعه کمی)
دانشکده/مرکز بیمارستان خاتم الانبیاء زاهدان
زمان اجرا -روز

اطلاعات مجری و همکاران
hide/show

نام و نام‌خانوادگی سمت در طرح نوع همکاری درجه‌تحصیلی پست الکترونیک
مجید خرّمهمکاراجراء طرحدستیاری پزشکیkhorrammajid@yahoo.com
معصوم خوش فطرتمجریسرپرست اجرافلوشیپdrkhoshfetrat@yahoo.com

اطلاعات تفضیلی
hide/show

عنوان متن
خلاصه طرح به فارسی مقایسه اثر انوکساپارین وریدی با انوکساپارین زیرجلدی در پیشگیری از ترومبوآمبولی وریدی در بیماران بستری در بخش آی سی یو
خلاصه طرح به لاتینthe comarison's effect of intravenous enoxaparin with subcutaneous enoxaparin for venous thromboembolism prophylaxis in icu patients
بيان مسئله تحقيق/اهمیت پژوهشترومبوآمبولی وریدی که مجموع ترومبوز ورید عمقی و آمبولی ریوی را شامل می شود نه تنها بیماران بد حال بستری در بیمارسان را گرفتار می نماید بلکه ممکن است افراد متحرک و به ظاهر سالم را نیز متاثر سازد. آمبولی ریوی شایعترین علت قابل پیشگیری مرگ بیمارستانی و عامل مرگ 150000 تا 200000 مرگ سالانه در ایالات متحده می باشد.بیشتر بیماران متوفی از آمبولی ریوی به طور ناگهانی یا در عرض دو ساعت از شروع حادثه عروقی قبل از شروع درمان یا تاثیرگذاری درمان فوت می کنند. لذا پیشگیری از ترومبوآمبولی وریدی در پیشگیری از مرگ و میر موثرتر از درمان بیماری ، به اثبات رسیده است .در طول سالها مطالعات بالینی متعددی به منظور پیشگیری از ترومبوآمبولی وریدی انجام شده است . عوامل آزمایش شده شامل ضد انعقادهای دارویی ، پیشگیری مکانیکی و فیلترهای تعبیه شده در ورید اجوف تحتانی هستند .
عوامل دارویی موجود شامل هپارین (UFH) ، هپارین با وزن مولکولی پایین (LMWH)و مهارکننده های فاکتور ده انعقادی می باشند.
بر اساس مطالعات انجام شده LMWH که شامل انوکساپارین (enoxaparin ( ،دالته پارین (dalteparin) یا تینزاپارین (tinzaparin) می باشند در اثرات ضدانعقادی معادل UFH میباشند علاوه بر اینکه LMWH نسبت به UFH کمتر به پروتِّیین های پلاسما متصل می شوند و نیمه عمر پلاسمایی بیشتر ومهارکنندگی فاکتور ده و دو فعال انعقادی چندین برابر( 2 تا 4 برابر ) به نسبت مهار ترومبین دارند و پایش فعالیت ضد انعقادی آنها نسبت به UFH اغلب ضروری نمی باشد مگر در بیماران با شرایط فارماکوکینتیک خاص چون نقص عملکرد کلیوی ، افزایش یا کاهش وزن و بارداری و خطر ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین کمتری نسبت به UFH دارند . همچنین در مصرف طولانی مدت خطر استئوپروز کمتری به نسبت UFH گزارش گردیده است .

دوز بر پایه وزن انوکساپارین سطح پلاسمایی قابل پیش بینی را در افراد با عملکرد طبیعی کلیوی ایجاد می نماید . سطح پلاسمایی انوکساپارین از طریق اندازه گیری سطح عامل ضد فاکتور ده فعال انعقادی سنجیده می شود. حداکثر سطوح درمانی پلاسما با دوز دو بار در روزتزریق زیرجلدی IU/ml1-0.5 میباشد که چهار ساعت پس از تزریق زیرجلدی تعیین می شود و زمانی که از تزریق یک بار در روز انوکساپارین استفاده شود این سطح تقریبا IU/ml 1.5 می باشد ولی حداکثر میزان سطح پلاسمایی زمانی که به عنوان پروفیلاکسی به کار می رود بنا بر برخی منابع معتبر در محدوده 0.2-0.5 IU/ml مطلوب است . با توجه به اینکه تزریق زیر جلدی انوکساپارین در قالب دوز درمانی یاپیشگیری از ترومبوامبولی وریدی در برخی از بیماران اغلب سخت می باشد ( مثل بیماران با ادم شدید یا جراحات گسترده در سطح بدن ناشی از سوختگی یا تروماو...) و از طرفی شواهد استفاده بی خطر و موثر از انوکساپارین وریدی در مطالعات انجام شده به منظور پیشگیری از ترومبوآمبولی وریدی مخصوصا در مداخلات عروق کرونر از طریق پوست (PCI)، در این مطالعه به مقایسه اثر انوکساپارین وریدی با انوکساپارین زیرجلدی با دوز پیشگیری از ترومبوامبولی وریدی خواهیم پرداخت .


به طور کلی تجربه استفاده از انوکساپارین وریدی محدود و مانند انوکساپارین زیرجلدی نمی باشد.این سطوح پلاسمایی در مورد انوکساپارین وریدی با استناد به مقالات موجود در این زمینه قابل تعمیم می باشد و محدودیت تجارب حاصله در کاربرد انوکساپارین وریدی ومعمول نشدن کاربرد آن در درمان پیشگیرانه ترومبوامبولی وریدی انگیزه ای در انجام مطالعات بیشتر در کاربرد این شیوه درمانی گردید . زمان تعین سطح عامل ضد انعقادی فاکتور ده فعال پس از تزریق وریدی انوکساپارین با استناد به برخی مقالات که اکثرا در زمینه PCI می باشند و فعالیت ضد انعقادی مناسب در آن از اهمیت بالایی برخوردار است، 15-5 دقیقه بعد از تزریق وریدی تعیین شد ه است .
در ذیل برخی از مقالاتی که در استفاده بی خطر و موثر انوکساپارین وریدی اشاره دارند ، خواهد آمد .



در مطالعه ای که در سال 2002 توسط دانشگاه قلب آمریکا ( ACC) در استفاده از دوز کم و منفرد انوکساپارین وریدی قبل از عمل الکتیو PCI طراحی شد ، موثر بودن و بی خطر بودن دوز وریدی انوکساپارین به میزان mg/kg 0.5 قبل از شروع عمل در 242 بیمارانتخابی تایید شد در حالی که 26 درصد آنها Eptifibatide نیز دریافت می کردند .97.5 درصد بیماران حداکثر سطح پلاسمایی ضد فاکتور انعقادی ده فعال بیشتر ازIU/ml 0.5 (Anti Xa > 0.5 ( و 94.6 درصد سطح از قبل تعیین شده بین IU/ml 1.5-0.5 داشتند .عواملی چون سن بالا، نقص کلیوی ،اضافه وزن (overweight) یا استفاده از مهارکننده های گلیکوپروتیین IIb/IIIa در میزان فعالیت ضد انعقادی انوکساپارین وریدی با دوز کم تغییری ایجاد نکردند.




در مطالعه دیگری که در elsevior به چاپ رسیده است و 166 بیمار دریافت کننده انوکساپارین به منظور پیشگیری از ترومبوز ورید عمقی یا درمان سندرمهای کرونری حاد یا آنژیوپلاستی به صورت آینده نگر انجام شده است ، ضمن معرفی دستگاه جدید ENOX به منظور اندازه گیری Clotting Time مخصوص انوکساپارین و نشان دادن ارتباط خطی آن با سطح پلاسمایی عامل ضد فاکتور انعقادی ده فعال ( Anti Xa level ) برتری هپارین نسبت به انوکساپارین با اندازه گیری aPTT و ACT در اعمالی که سنجش سریع و به موقع میزان فعالیت ضد انعقادی از اهمیت بالایی برخوردار است مثل آنژیوپلاستی تضعیف و بر استفاده از انوکساپارین توصیه شده است .


نتایج حاصل از یک مطالعه در کاربرد انوکساپارین وریدی به جای انوکساپارین زیرجلدی در هفت کودک بستری در بخش مراقبتهای ویژه کودکان وابسته به دانشگاه دالاس در فاصله سالهای 2005 تا 2006 به مفظور پیشگیری از ترومبوآمبولی وریدی نشان داد :
سطوح بالاتری از عامل ضد فاکتور ده فعال انعقادی در 2-1 ساعت بعد از تزریق وریدی انوکساپارین به نسبت 6-4 ساعت مستند از تزریق زیر جلدی انوکساپارین حاصل شد و این سطح پلاسمایی به تدریج در خلال 8-6 ساعت بعد از تزریق وریدی رو به کاهش می گذارد . میانگین دوز درمانی انوکساپارین وریدی در اطفال کمتر از یک سال سن mg/kg/dose2.40 و برای کودکان بیشتر یا مساوی یک سال سن این میانگین mg/kg/dose 1.11 و میانگین دوز پیشگیرانه از ترومبوآمبولی وریدی در هر دو گروه سنی بالا mg/kg/dose 0.93 می باشد .


در مطالعه ای که بر مبنای تعیین شدت فعالیت ضد انعقادی یک دوز انوکساپارین زیرجلدی (mg/kg/dose 1) و متعاقبا تزریق وریدی دوز تقویت کننده انوکساپارین 6 ساعت بعد از تزریق اول ( mg/kg/dose 0.3 ) در بیماران دچار سندرمهای کرونری حاد که کاندید PCI زودرس بودند و سطح عامل ضد فاکتور ده فعال انعقادی در شروع و 2 و 4 و 6 ساعت پس از تزریق زیرجلدی و پس از 5 دقیقه و 1 و 2 ساعت پس از تزریق وریدی انوکساپارین اندازه گیری شد ، نشان داد :
در ساعات دوم و ششم بعد از تزریق زیرجلدی انوکساپارین 35 درصد بیماران سطح عامل ضد فاکتور فعال ده انعقادی کمتر از IU/ml 0.6 داشند .
20 درصد و 10 درصد بیماران این سطح به کمتر از IU/ml 0.5 در ساعات دوم و ششم به ترتیب رسید .
بعد از تزریق وریدی انوکساپارین این سطح در طول زمانهای 5 دقیقه تا 2 ساعت در محدوده درمانی قرار داشت .










سوالات و / یا فرضیات پژوهش1-سطح فاکتور فعال ده انعقادی در گروه دریافت کننده انوکساپارین وریدی چقدر است ؟
2-سطح فاکتور فعال ده انعقادی در گروه دریافت کننده انوکساپارین زیر جلدی چقدر است ؟
3-آیا سطح فاکتور فعال ده ضد انعقادی بین دو گروه دریافت کننده انوکساپارین وریدی و زیرجلدی متفاوت است ؟
4- فراوانی ترومبوامبولی وریدی در گروه دریافت کننده انوکساپارین وریدی چقدر است ؟
5- فراوانی ترومبوامبولی وریدی در گروه دریافت کننده انوکساپارین زیرجلدی چقدر است ؟
6- آیا فراوانی ترومبوامبولی بین دو گروه دریافت کننده انوکساپارین وریدی و زیرجلدی متفاوت است ؟


هدف کلی طرحمقایسه اثر انوکساپارین وریدی با انوکساپارین زیر جلدی در پیشگیری از ترومبوامبولی وریدی در بیماران بستری در ICU
اهداف اختصاصی- تعیین سطح فاکتور فعال ده انعقادی در گروه دریافت کننده انوکساپارین وریدی
2-تعیین سطح فاکتور فعال ده انعقادی در گروه دریافت کننده انوکساپارین زیرجلدی
3-مقایسه سطح فاکتور فعال ده انعقادی بین دو گروه دریافت کننده انوکساپارین وریدی و ذیرجلدی
4-تعیین فراوانی ترومبوامبولی وریدی در گروه دریافت کننده انوکساپارین وریدی
5-تعیین فراوانی ترومبوامبولی وریدی در گروه دریافت کننده انوکساپارین زیرجلدی
6-مقایسه فراوانی ترومبوامبولی وریدی بین دو گروه دریافت کننده انوکساپارین وریدی و زیرجلدی
سازمانها، مراکز و موسسات و سایر بهره برداران بالقوه دستاوردهای طرحندارد
تعریف واژه های تخصصیترومبوامبولی وریدی : التهاب در جدار عروق وریدی که منجر به فعال شدن آبشار انعقادی و تشکیل لخته مخصوصا در اندام تحتانی میگردد و احتمال کنده شدن قسمتی از ان به داخل سیستم شریانی از جمله شریان ریوی یا شاخه های ان وجود دارد.
مداخله عروق کرونر از طریق پوست (PCI) : درمان شریان کرونر تنگ شده از طریق ارسال کاتتر به سمت شریان کرونر از راه پوست
زمان شکیل لخته ( Clotting Time) : زمان طول کشیده برای تشکیل لخته
نوع مطالعهکارازمایی بالینی
جامعه مورد مطالعه(معرفی مشارکت کنندگان)/ محیط پژوهش(معیارهای ورود و خروج ذکر شوند)معیارهای ورود :
کلیه مردان و زنان غیر باردار در محدوده سنی 18 تا 70 سال

معیارهای خروج :
ا-اقامت کمتز از 2 روز در ICU
2- بقاء کمتز از 2 دوز در ICU
3- بارداری
4- تشخیص ترومبوامبولی وریدی در 24 ساعت اول بستری در ICU
5- تداخل با درمان ضد انعقادی
6- ترومبوسیتوپنی قابل توجه ناشی از هپارین
7- میلوپرولیفریتیو سندرم
8- سل فعال ریوی
9- شکستگی دنده
10- ادم حاد ریوی
11- پنوموتوراکس فشارنده
12- سرطان پارانشیمال یا برونکیال ریوی
13- انفارکتوس قلب حاد( AMI )
14- تامپوناد (Tamponade )
15- هر گونه خونریزی فعال داخلی
16-هموفیلی
17- چاقی مرضی ( morbid obesity)
حجم نمونه و روش محاسبه آنبر اساس شواهد موجود در مقالات و براورد حجم نمونه آنها حجم کل نمونه 100 بیمار در دو گروه مساوی از بیماران واجد شرایط ورود به مطالعه بستری در بخش مراقبتهای ویژه انخاب می شوند
روش نمونه گیری(نحوه تخصیص تصادفی و همسانسازی در صورت لزوم ذکر شود)بر اساس روش تصادفی بلوک بندی شده صورت خواهد گرفت . با توجه به حجم نمونه و در نظر گرفتن احتمال توالی بیماران در بلوک مشخص ( مثلا ده تایی ) انتخاب شده که داخل هر بلوک به تعداد مساوی و با در نظر گرفتن توالی آنها ترتیب انتخاب بیماران مشخص شده است . با شروع مطالعه یک بلوک انتخاب شده و با توجه به طرز قرارگرفتن توالی بیماران ، بیماران به هر یک از دو گروه درمانی تعلق خواهند گرفت .
روش و ابزار جمع آوري داده ها / صحت و استحکام داده ها (پرسشنامه یا فرم اطلاعاتی ضمیمه شود)بر اساس جدول اطلاعاتی بیماران در دو گروه ذریافت کننده انوکساپارین وریدی و زیر جلدی ، از نظر سطح عامل ضد فاکتور فعال ده انعقادی و فراوانی ترومبوامبولی وریدی و توجه به عوامل دموگرافیک جمعیتی ارزیابی می شوند .
روش اجرای طرح(با جزئیات بطور کامل شرح داده شود)
پس از رعایت مفاد کمیته اخلاقی و اخذ رضایت از بیمار یا ولی قانونی وی جهت شرکت در طرح ،انتخاب بیماران واجد شرایط ورود به مطالعه در ICU بر اساس انتخاب روش تصادفی بلوک بندی شده در ICU و بدین صورت که در 10 بلوک ده تایی انتخاب شده بیماران هر بلوک به دو گروه مساوی دریافت کننده انوکساپارین وریدی و زیرجلدی تقسیم می شوند و بر اساس قرارگرفتن تصادفی بیماران در هر بلوک با محاسبات آماری بر مبنای فاکتوریل انتخاب بیماران آغاز می شود و پس از تکمیل بلوک اول ، بلوکهای بعدی با همان روش تکمیل می شوند . پس از انتخاب بیماران به روش فوق ، در گروه دریافت کننده انوکساپارین زیر جلدی یک نوع مشخص از ویال انوکساپارین از یک شرکت مشخص تولید کننده دارویی انتخاب و به میزان 0.5 mg/kg با استفاده از سرنگ مخصوص آن به صورت زیرجلدی در ناحیه دلتویید توسط پرستار icu در دو نوبت روزانه ( هر 12 ساعت ) تزریق می شود و سطح عامل ضد فاکتور ده انعقادی 4 ساعت و 12 ساعت پس از هر تزریق زیر جلدی اندازه گیری خواهد شد .
در گروه دریافت کننده انوکساپارین وریدی دارو مانند مورد بال از همان نوع ویال مشخص و همان برچسب شرکت دارویی تولید کننده از طریق رگ محیطی با دوز mg/kh 0.5 آهسته تزریق می شود و این عمل در دو نوبت روزانه از طریق رگ محیطی توسط پرستار بخش تکرار می شود و نمونه خون بیمار به حجم حداکثر 2 سی سی از رگ محیطی با رعایت شرایط استاندارد بهداشتی در بخش مراقبتهای ویژه در فواصل زمانی 10 دقیقه ، 4 و 12 ساعت بعداز تزریق گرفته و در لوله آزمایش مخصوص ریخته و به آزمایشگاه مقصد ارسال خواهد شد و به مدت ده روز ، روزانه طبق موارد فوق اندازه گیری می شود .
در طول مطالعه در صورت شک بالینی به تشکیل ترومبوز داخل وریدی ( درد یا تندرنس ساق پا ، رگ قابل لمس ، تغییر رنگ اندام یا پیچ خوردگی وریدی )یا آمبولی ریوی ( تنگی نفس یا تاکی پنه در فقدان سایر تظاهرات بالینی ، درد قفسه سینه پلورتیک ، سرفه یاهموپتیزیس ، پلورال افیوژن یا انفیلتراسیون ریوی در عکس قفسه سینه مطرح کننده انفارکتوس ریوی ، نارسایی بطن راست قلبی همراه با تنگی نفس شدید یا تاکی پنه ، کلاپس قلبی عروقی همراه با افت فشار خون یا کما و در موارد کمتر شایع دیس ریتمی غیر قابل توجیه یا ویزینگ ) جهت تایید ترومبوامبولی ریوی سایر اقدامات تشخیصی در تایید آن از قبیل D-Dimer یا CT Angio یا سایر مدالیته های تشخیصی اعمال و در صورت تایید بیمار از مطالعه و ادامه درمان پیشگیرانه خارج می گردد .
روش تجزیه، تحليل و توصیف داده‌ها (نمونه‌اي از جدول توخالي ضميمه شود و روش هاي آماري مورد استفاده به طور كامل توضيح داده شود)(کیفی و کمی)و روش های آماری مورد استفاده به طور کامل توضیح داده شود):
برای توصیف داده ها شامل فراوانی ، درصد ، میانگین ، انحراف معیار از آزمون توصیفی استفاده می شود .
برای مقایسه میانگین فاکتور فعال ده در بین دو گروه از آزمون T-Test و برای مقایسه فراوانی ترومبوامبولی بین دو گروه از آزمون کای دو استفاده می شود
ملاحظات اخلاقی ضمن تکمیل فرم رضایت آگاهانه از بیمار ، کدهای 1،2،3،4،5،6،7،8،9،10،11،12،13،14،15،16،17،18،19،20،21،24 اعمال می گردد.
محدودیتهای اجرائی طرح و پیش بینی جهت حل آنها1- تعطیلی یا نبود(مرخصی و..و) پرسنل مجرب در آزمایشگاه مرکزی سنجش سطح فاکتور انعقادی
2- عدم تشخیص صحیح یا به موقع ترومبوامبولی وریدی به علل مختلف
3- ناهماهنگی در ارسال نمونه های جمع اوری شده به آزمایشگاه
4- عدم ارسال به موقع جواب آزمایشات ارسالی
تلاش می شود در طول دوره اجراء طرح ضمن حضور مداوم و نظارت بر حسن انجام کار و اطلاع رسانی به پرسنل جهت آگاهی و حسن اجراء طرح و ارسال به موقع نمونه ها و هماهنگی با آزمایشگاه مرجع در انجام دقیق آزمایشات و جواب به موقع و تعیین جانشین در مواقع خاص ( مانند ایام تعطیل )برای پرسنل آزمایشگاه مرجع از تاخیر در روند اجرا کار کاسته شود .
کلمات کلیدیترومبوامبولی ، سطح عامل ضد فاکتور انعقادی ده فعال ، انوکساپارین

پیوست ها
hide/show

نام فایل تاریخ درج فایل اندازه فایل دانلود
A Potentially Expanded Role for Enoxaparin in.pdf1392/04/04546167دانلود
Enoxaparin.pdf1392/04/0449809دانلود
Population pharmacokinetics of enoxaparin in infants, children.pdf1392/04/04347508دانلود
kargah e search.bmp1392/04/0413989166دانلود
kargah e tahqiq.bmp1392/04/0413810638دانلود
Rezayat nameh.doc1392/04/0489600دانلود
Picture (2).jpg1392/04/04196547دانلود
Picture 001.jpg1392/04/04217850دانلود
نهایی.docx1392/04/17105960دانلود
sooratjalase.doc1392/04/1876800دانلود
6030.docx1392/08/18104444دانلود
6030.bmp1392/11/0712684726دانلود