چاپ صفحه |  صفحه نخست سامانه |  مجری و همکاران |  اطلاعات تفضیلی |  دانلود | علوم پزشکی زاهدان |
| کد طرح | 6035 |
| عنوان فارسی طرح | مقایسه انفوزیون رمی فنتانیل وریدی با استنشاق گاز آنتونکس بر روی درد زایمان طبیعی در خانمهای بارداری اول بین سنین 18 تا 25 سال |
| عنوان لاتین طرح | comparison of intravenous remifentanil infusion with inhalation of entonox gas for labour pain in nulliparous women aged 18-25 years old |
| نوع طرح | |
| محل اجرای طرح | بیمارستان علی ابن ابیطالب |
| رسته مطالعاتی | مطالعه مداخله ای(Interventional)ویاکارآزمایی بالینی(Clinical Trial)(مطالعات انسانی)(مطالعه کمی) |
| دانشکده/مرکز | دانشکده پزشکی زاهدان |
| زمان اجرا -روز |
| نام و نامخانوادگی | سمت در طرح | نوع همکاری | درجهتحصیلی | پست الکترونیک |
|---|---|---|---|---|
| سیما سبزواری | همکار | دکترای تخصصی | sima_sabzevari2000@yahoo.com | |
| شهرام برجیان بروجنی | مجری | همکاری در اجرای طرح | متخصص | shahrambor@yahoo.com |
| علیرضا داشی پور | مشاور | مشاور آمار | دکترای تخصصی | ardashipoor@yahoo.com |
| عنوان | متن |
|---|---|
| خلاصه طرح به فارسی | مقایسه انفوزیون رمی فنتانیل وریدی با استنشاق گاز آنتونکس بر روی درد زایمان طبیعی در خانمهای بارداری اول بین سنین 18 تا 25 سال |
| خلاصه طرح به لاتین | comparison of intravenous remifentanil infusion with inhalation of entonox gas for labour pain in nulliparous women aged 18-25 years old |
| بيان مسئله تحقيق/اهمیت پژوهش | درد زایمان از شدیدترین دردهایی است که زنان در طول زندگیشان تجربه می کنند.1و2 بررسی ها نشان داده که علت اصلی تمایل زنان به سزارین با وجود عوارض بیشتر آن، درد زایمان بوده است. طبق آمارهای اعلام شده وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی شیوع سزارین در ایران به طور متوسط 3 برابر بیشتر از آمارهای جهانی است. امروزه تلاشهای بسیار زیادی در جهت کاهش درد زایمان انجام گرفته و روشهای مختلف دارویی زیادی برای کنترل درد زایمانی وجود دارد، بطوریکه در کشورهای پیشرفته زایمان طبیعی بدون درد کم کم جایگزین سزارین شده است، اما متاسفانه روش زایمان طبیعی بدون درد در ایران کمتر مورد توجه قرار گرفته است.3
رمی فنتانیل دارای مزیت هایی برای کنترل درد بیمار در مقایسه با اوپیوئیدهای دیگر است. به دلیل زمان کوتاه بیشینه اثر آن (زمان رسیدن به اوج اثر پس از تجویز IV 60 تا 90 ثانیه است.) 4 علاوه بر این، به دلیل متابولیسم سریع آن توسط استرازهای پلاسما، برای نوزاد امن تر است. دوز بولوس رمی فنتانیل از μg/kg 2/0 تا μg/kg 1 در بازه زمانی با فواصل 1 تا 5 دقیقه است.8-5 و میزان تزریق از μg/kg/min 025/0 تا μg/kg/min 1/0، مشابه به دیگر اوپیوئیدهای سیستمیک است.5و8 یکی دیگر از بیشترین روشهای مورد استفاده بی دردی زایمانی در کشورهای جهان، مخلوطی از گاز استنشاقی نیتروس اکساید 50% و اکسیژن 50% بوده که به عنوان روش ایمن و مطمئن با اثر بخشی بالا می باشد.9و10 اما فقدان آگاهی نسبت به خطرات و فواید این روش از بیدردی زایمانی سبب افزایش نگرانی مادران باردار در استفاده از آن و حتی عدم استقبال از آن می شود.2 در حالیکه مطالعات مشابه بعمل آمده بیانگر آن بوده که مصرف گاز انتونکس هیچ اثر سویی بر روی مادر و جنین ندارد.1و11 درد و استرس زایمان مادر با اسیدوز متابولیک پیشرونده در جنین همراه است. بی دردی اوپیوئید سیستمیک کمی برای کاهش این استرس کمک می کند، اما اوپیوئیدها به راحتی از جفت عبور کرده و باعث افسردگی جنین و همچنین اختلال در شیردهی می شوند. پتیدین و رمی فنتانیل به طور گسترده استفاده می شوند اما بی دردی استنشاقی با استفاده از انتونکس موثرتر است و به سرعت توسط بازدم نوزاد خارج شده و کمتر احتمال دارد به افسردگی پایدار بیانجامد.12 در مطالعه Tveit و همکاران در سال 2013 در نروژ بی دردی رمی فنتانیل در چهل و یک خانم باردار مورد بررسی قرار گرفت. نمره درد به طور قابل توجهی در 3 ساعت اول و در پایان مراحل اول و دوم زایمان کاهش یافت. (05/0>P) حداکثر کاهش درد 60% بود. (01/0>P) بالاترین میانگین دوز رمی فنتانیل 7/0 میکروگرم/کیلوگرم بود. نود و سه درصد بیماران از بی دردی رضایت داشتند. کمترین میزان اشباع اکسیژن 91% بود و کمترین تعداد تنفس 9 تنفس در دقیقه بود. یازده خانم باردار (27%) به دلیل اشباع اکسیژن کمتر از 92% اکسیژن مکمل دریافت کردند. آرام بخش مادر در حد متوسط بود و وضعیت نوزادان اطمینان بخش است. این مطالعه نشان داد که رمیفنتانیل وریدی تسکین درد کافی و رضایتمندی بالای مادر را در طول مراحل اول و دوم زایمان فراهم می کند.13 در مطالعه Schnabel و همکاران در سال 2012 در آلمان اثربخشی و بی خطری رمی فنتانیل در مقایسه با سایر تکنیک های بی درد برای درد زایمان مقایسه شد. در این پژوهش، جستجوی مقالات کارآزمایی شاهددار تصادفی از کتابخانه کوکران و MEDLINE (تا آگوست 2011) انجام شد. در نهایت 12 کارآزمایی تصادفی شده شاهددار (از سال 2001 تا 2011 منتشر شده) انتخاب گردید. این مطالعات نشان دادند که زنان تحت درمان با رمی فنتانیل نمره پایین تر درد و نمره رضایتمندی بالاتر در مقایسه با زنان دریافت کننده پتیدین داشتند. عارضه جدی مادری یا جنینی در این مطالعات گزارش نشده بود. همچنین در این مطالعه گفته شد که مطالعات صورت گرفته برای مقایسه رمی فنتانیل با فنتانیل یا اکسید نیتروژن بسیار محدود است و به مطالعات بیشتر در این زمینه نیاز است.14 مطالعه ای توسط Pasha و همکاران در سال 2012 به منظور بررسی بی دردی زایمانی با گاز انتونوکس بر روی 98 زن باردار در مرحله فعال زایمانی انجام شد. اکثریت زنان باردار (%8/91) مصرف کننده گاز انتونوکس، دچار کاهش دردهای زایمانی در سطح متوسط (%9/43) شدند و نسبت به آن راضی (98%) بودند. 49% مصرف کنندگان گاز، تجربیات خوب و عالی را توصیف نمودند. 9/80% بیان نمودند که این روش بیدردی را در آینده تقاضا خواهند نمود. میزان رنجش از عوارض مربوط به گاز در اکثریت موارد خفیف بود (63%). انتظارات اکثریت زنان باردار در گروه مداخله (قبل از دریافت گاز) و کنترل نسبت به گاز انتونوکس جهت بیدردی زایمان، ضعیف بود (9/40%،3/65%). درصد انتظارت مثبت پس از دریافت گاز افزایش یافت (05/0>P). بین انتظارات گروه مداخله در قبل و پس از دریافت گاز با گروه کنترل اختلاف معنی داری وجود داشت (05/0>P). انتظارات مثبت در گروه مداخله بیشتر از گروه شاهد بود. بیشترین تفاوت انتظارات گروه مداخله در قبل و پس از دریافت گاز در موارد اثربخشی بیشتر، رضایت مصرف، عوارض کمتر، آگاهی نسبت به گاز و همچنین تجربه قبلی درد زایمانی، غیر قابل تحمل بود. (05/0>P) نتایج مطالعه نشان داد که مصرف گاز انتونوکس سبب کاهش مناسب دردهای زایمانی، کسب انتظارات و تجربیات مطلوب و افزایش رضایتمندی مادری می گردد.15 در مطالعه Arnal و همکاران در سال 2009 در مادرید اسپانیا کلیه مطالعاتی که در آنها از رمی فنتانیل برای کاهش درد زایمان استفاده می شد از MEDLINE طی دوره زمانی ژانویه 1995 تا آگوست 2007 استخراج گردید. در این مطالعه 32 مقاله که در آنها 257 نفر از زنان باردار حضور داشتند بررسی شد. در اکثر موارد، بیماران بی دردی بالایی داشتند وعارضه جانبی شدیدی در مادر یا نوزاد گزارش نشده است. همچنین رمی فنتانیل در مقایسه با اکسید نیتروژن و مپریدین نیز بی دردی بهتر، همراه با عوارض جانبی کمتری داشته است. در نتیجه بی دردی با رمی فنتانیل وریدی موثر تر و امن تر نسبت به جایگزین های دیگر برای درد زایمان در زنان باردار بود.16 در مطالعه ایروانی در سال 1387 هدف تاثیر انتونوکس استنشاقی بر شدت درد و طول مدت زایمان بر روی 120 خانم باردار با حاملگی ترم بررسی شد. گروه مورد مخلوطی از گاز NO2 و اکسیژن (50%، 50%) و گروه شاهد فقط اکسیژن دریافت کردند. میانگین شدت درد زایمان پس از تجویز انتونوکس استنشاقی در مقایسه با گروه شاهد به طور معنی داری کاهش یافت (17/4 در مقابل 78/6،001/0>P). هیچ اختلاف معنی داری از نظر آماری بین دو گروه آزمون و شاهد از نظر میانگین طول فاز فعال زایمان (2/0=p) و نمرات آپگار نوزادان مشاهده نشد (69/0=p). اگرچه میزان انجام سزارین در گروه انتونوکس استنشاقی در مقایسه با گروه شاهد کاهش یافت، اما این اختلاف از نظر آماری معنی دار نبود(3/78%، 48/0=p) از خانمها در گروه انتونوکس از این روش رضایت کامل داشتند. در نتیجه مخلوط گاز NO2 و اکسیژن استنشاقی (50%، 50%) در اکثر خانمها باعث کاهش موثر درد در طی مرحله اول و دوم زایمان می گردد.17 با توجه به مطالعات بالا و اینکه هردو داروی مورد استفاده عوارض کمی دارند و غیرتهاجمی می باشند این مطالعه با هدف مقایسه انفوزیون رمی فنتانیل وریدی با استنشاق گاز انتونکس بر روی درد زایمان طبیعی در خانم های بارداری اول بین سنین 18 تا 25 سال طراحی گردید. |
| سوالات و / یا فرضیات پژوهش | 1- میانگین درد در گروه دریافت کننده انفوزیون رمی فنتانیل وریدی چقدر است؟
2- میانگین درد در گروه استنشاق گاز انتونکس چقدر است؟ 3- میانگین درد در گروه انفوزیون رمی فنتانیل وریدی با استنشاق گاز انتونکس متفاوت است. |
| هدف کلی طرح | مقایسه انفوزیون رمی فنتانیل وریدی با استنشاق گاز انتونکس بر روی درد زایمان طبیعی در خانم های بارداری اول بین سنین 18 تا 25 سال. |
| اهداف اختصاصی | 1- تعیین میانگین درد زایمان طبیعی در خانم های بارداری اول بین سنین 18 تا 25 سال دریافت کننده انفوزیون رمی فنتانیل وریدی
2- تعیین میانگین درد زایمان طبیعی در خانم های بارداری اول بین سنین 18 تا 25 سال دریافت کننده گاز انتونکس 3- مقایسه میانگین درد زایمان طبیعی در خانم های بارداری اول بین سنین 18 تا 25 سال دریافت کننده انفوزیون رمی فنتانیل وریدی با استنشاق گاز انتونکس |
| سازمانها، مراکز و موسسات و سایر بهره برداران بالقوه دستاوردهای طرح | دانشگاه علوم پزشکی زاهدان |
| تعریف واژه های تخصصی | رمی فنتالیل: کاربرد اصلی آن به عنوان پیش دارو و آرامبخش قبل از بیهوشی در اتاق عمل است.امروزه رمی فنتالین بطور گسترده ای برای بیهوشی و تسکین درد استفاده می شود. رمی فنتالین با قدرت اثر ضد دردی دو برابر فنتانیل و دویست برابر مرفین به عنوان هوشبر داخل وریدی معرفی شده است. این دارو بر گیرنده های اپیوئیدی موثر است.
انتونوکس: یک مخلوط گازی است که از حداکثر 50% اکسیژن و 50% اکسید نیتروژن تشکیل شده است. |
| نوع مطالعه | کارآزمایی بالینی |
| جامعه مورد مطالعه(معرفی مشارکت کنندگان)/ محیط پژوهش(معیارهای ورود و خروج ذکر شوند) | معیارهای ورود:
1- حاملگی اول 2- درخواست زایمان بی درد 3- سن بین 25-18 سال 4- عدم سوء استفاده از مواد 5- ASA I معیارهای خروج: 1- سرماخوردگی 2- حاملگی چندقلویی 3- عدم رضایت از شرکت در مطالعه 4- IUGR و پره اکلامپسی 5- ADDICTION |
| حجم نمونه و روش محاسبه آن | با توجه به احتمال ریزش بیماران و قابلیت دسترسی به حجم نمونه بیشتر در هر یک از گروهها 30 نفر انتخاب میشوند. |
| روش نمونه گیری(نحوه تخصیص تصادفی و همسانسازی در صورت لزوم ذکر شود) | اختصاص بیمار به گروهها بر اساس حجم نمونه بروش بلوک تصادفی شده می باشد که با توجه به حجم کل نمونه مورد نیاز(60 بیمار) و داشتن تعداد مساوی از هر یک از گروهها در هر بلوک با در نظر گرفتن 6 بیمار در هر بلوک تعداد بلوک های به دست آمده 20 بلوک خواهد بود که بر اساس تعداد مورد نیاز (حجم نمونه) 50% بلوکهای ایجاد شده به صورت تصادفی انتخاب و ترتیب ورود گروههای مورد مطالعه مشخص خواهد شد. |
| روش و ابزار جمع آوري داده ها / صحت و استحکام داده ها (پرسشنامه یا فرم اطلاعاتی ضمیمه شود) | اطلاعات با استفاده از فرم اطلاعاتی و پرسشنامه NRS جمع آوری می شود. (ضمیمه شده)
فرم اطلاعاتی شماره پرونده: ................ نام:...................................... سن:...... خانه دار تحصیلات: کم سواد و بیسواد راهنمایی و دبیرستان دیپلم و دانشگاهی تکنیک بی دردی: رمی فنتانیل شاغل انتونکس آدرس: ................................................................................................................ تلفن: .......................... زمان صفر ´15 ´30 ´45 ´60 ´120 میزان درد: عوارض: سردرد سرگیجه تاری دید خواب آلودگی احساس سبکی سر رخوت و سستی گزگز و مورمور نوک انگشتان و دور لبها خشکی دهان تهوع و استفراغ سایر موارد سطح رضایتمندی بعد از زایمان: بسیار ضعیف ضعیف متوسط خوب بسیار خوب |
| روش اجرای طرح(با جزئیات بطور کامل شرح داده شود) | در این مطالعه که در سال 1392 در بخش زنان بیمارستان امام علی (ع) زاهدان انجام خواهد شد بیمارانی که معیارهای ورود به مطالعه را داشته باشند پس از اخذ رضایت آگاهانه وارد مطالعه شده و بر اساس بلوک تصادفی شده به یکی از 2 گروه بی دردی با رمی فنتانیل و انتونکس تقسیم می شوند. با شروع فاز فعال زایمان که بر مبنای دیلاتاسیون حداقل 4 سانتی متر سرویکس است به بیماران در گروه رمی فنتانیل توسط یک IV مجزا از طریق پمپ syramed به میزان μg/kg/min 01/0 تزریق داخل وریدی انجام می شود و در گروه انتونکس تجویز گاز شروع شده و با تمام شدن انقباضات رحمی استنشاق گاز نیز تمام می شود و مادر هوای اتاق را تنفس می کند. قابل ذکر است که در هر2 روش بیماران توسط مانیتور6002 siemens sc از لحاظ HR , SPO2 , BP و ریتم قلبی مانیتورینیگ میشوند و این 2 تکنیک تا زمانی ادامه می یابد که بیمار جهت زایمان به اتاق زایمان منتقل شود.
برای سنجش شدت درد از مقیاسNRS) ) استفاده می گردد که در ساعت اول بعد از شروع فاز فعال زایمان هر 15 دقیقه و یک ساعت پس از آن اندازه گیری می شود و شدت درد در شش زمان صفر، دقیقه 15، دقیقه 30، دقیقه 45، دقیقه 60 و دقیقه 120 را به ما می دهد. معیار VAS از صفر تا 10 درجه بندی می شود که صفر نشاندهنده بی دردی و 10 نشاندهنده بدترین درد قابل تصور می باشد.19 همچنین اطلاعات دموگرافیک، رضایتمندی و همچنین عوارضی شامل سردرد، سرگیجه، تاری دید، خواب آلودگی، احساس سبکی سر، رخوت و سستی، گزگز و مورمور نوک انگشتان و دور لبها، خشکی دهان، تهوع و استفراغ و سایر موارد از طریق مصاحبه تکمیل می گردد. سطوح رضایتمندی به 5 سطح بسیار ضعیف، ضعیف، متوسط، خوب و خیلی خوب تقسیم می شود و بعد از زایمان از بیمار پرسیده می شود. همچنین در این مطالعه بیماران از گروهی که در آن قرار دارند اطلاعی نخواهند داشت و به گروه دریافت کننده رمی فنتانیل ماسک اکسیژن معمولی و به گروه دریافت کننده انتونکس انفوزیون وریدی N/S به عنوان دارونما داده می شود.داده ها در فرم اطلاعاتی ثبت خواهد شد و پس از وارد کردن داده ها به نرم افزار SPSS 19، اطلاعات تجزیه و تحلیل خواهد شد. |
| روش تجزیه، تحليل و توصیف دادهها (نمونهاي از جدول توخالي ضميمه شود و روش هاي آماري مورد استفاده به طور كامل توضيح داده شود)(کیفی و کمی) | اطلاعات به صورت جداول و نمودار ها توصیف خواهند شد و برای تجزیه و تحلیل داده ها از نرم افزار spss19 و آزمون های آماری t-test،(برای مقایسه میانگین درد در زمانهای مختلف بین دو گروه) و x2 (مقایسه عوارض درد) استفاده می شود. در صورت برقرار نبودن شرایط از آزمون پارامتری t-test از آزمون ناپارامتری من ویتنی استفاده خواهد شد. جهت مقایسه زمانهای مورد بررسی و تاثیر آن در میانگین درد از آزمون آنالیز واریانس به روش تکرار استفاده خواهد شد در صورتی که شرایط آزمون برقرار نباشد ازآزمون ناپارامتری فریدمن استفاده میشود. سطح معنی داری یافته ها 05/0>p در نظر گرفته خواهد شد.
درد زمان رمی فنتانیل انتونکس p-value میانگین معیار انحراف میانگین معیار انحراف صفر 15 30 45 60 120 |
| ملاحظات اخلاقی | - کسب رضایت آگاهانه درکلیه تحقیقاتی که برروی آزمودنی انسانی انجام می گیرد ضروری است در مورد تحقیقات مداخله ای ، کسب رضایت آگاهانه باید کتبی باشد.
3- کسب رضایت آگاهانه بایستی فارغ ازهرگونه اجبار ، تهدید ، تطمیع و اغوا انجام گیرد ، درغیراینصورت رضایت اخذ شده باطل و هیچ اثر قانونی بر آن مترتب نیست و درصورت بروز هرگونه خسارت ، مسئولیت آن متوجه پژوهشگر خواهد بود. 7- نحوه ارائه گزارش یا اعلام نتیجه تحقیقات می باید متضمن رعایت حقوق مادی و معنوی عناصر ذیربط ( آزمودنی ، پژوهشگر، پژوهش و سازمان مربوطه) باشد. 9- درتحقیقات کارآزمایی بالینی (Clinical trials) که وجود دو گروه شاهد و مورد ضروری است بایستی به آزمودنی ها اطلاع داد که در تحقیقی شرکت کرده اند که ممکن است بطور تصادفی در یکی از دوگروه فوق قرار گیرند. 17-محقق موظف است که اطلاعات مربوط به آزمودنی را بعنوان راز تلقی و آن را افشاء ننموده و ضمناً شرایط عدم افشاء آن را نیز فراهم کند، مگر آنکه در این مسیر محدودیتی داشته باشد که در اینصورت باید قبلاً آزمودنی را مطلع نماید. 19-هرگونه صدمه جسمی وزیان مالی که در پی انجام تحقیق بر آزمودنی تحمیل شود بایستی مطابق قوانین موجود جبران گردد. |
| محدودیتهای اجرائی طرح و پیش بینی جهت حل آنها | - |
| کلمات کلیدی | رمی فنتانیل وریدی، گاز انتونکس، درد زایمان |
| فهرست منابع و مراجع | 1. Wee MY, Tuckey JP, Thomas P, Burnard S. The IDvIP trial: a two-centre randomised double-blind controlled trial comparing intramuscular diamorphine and intramuscular pethidine for labour analgesia. BMC Pregnancy Childbirth. 2011;11:51.
2. Lally JE, Murtagh MJ, Macphail S, Thomson R. More in hope than expectation: a systematic review of women's expectations and experience of pain relief in labour. BMC Med. 2008;6:7. 3. Foroud A, Foroud A, Mehdipour S. The effects of breathing patterns and massage on the pain and perception of labor in primiparous women. Shahrekord Univ Med Sci J. 2006;7(4):70–7. 4. Scott LJ, Perry CM. Remifentanil: a review of its use during the induction and maintenance of general anaesthesia. Drugs. 2005;65(13):1793–1823. 5. Balki M, Kasodekar S, Dhumne S, Bernstein P, Carvalho JC. Remifentanil patient-controlled analgesia for labour: optimizing drug delivery regimens. Can J Anaesth. 2007;54(8):626–633. 6. Blair JM, Dobson GT, Hill DA, McCracken GR, Fee JP. Patient controlled analgesia for labour: a comparison of remifentanil with pethidine. Anaesthesia. 2005;60(1):22–27. 7. Volikas I, Male D. A comparison of pethidine and remifentanil patient-controlled analgesia in labour. Int J Obstet Anesth. 2001;10(2):86–90. 8. Olufolabi AJ, Booth JV, Wakeling HG, Glass PS, Penning DH, Reynolds JD. A preliminary investigation of remifentanil as a labor analgesic. Anesth Analg. 2000;91(3):606–608. 9. Rooks JP. Nitrous oxide for pain in labor--why not in the United States? Birth. 2007;34(1):3–5. 10. Declercq ER, Sakala C, Corry MP, Applebaum S. Listening to Mothers II: Report of the Second National U.S. Survey of Women's Childbearing Experiences: Conducted January-February 2006 for Childbirth Connection by Harris Interactive(R) in partnership with Lamaze International. J Perinat Educ. 2007;16(4):15–7. 11. Talebi H, Nourozi A, Jamilian M, Baharfar N, Eghtesadi-Araghi P. Entonox for labor pain: a randomized placebo controlled trial. Pak J Biol Sci. 2009;12(17):1217–21. 12. Reynolds F. The effects of maternal labour analgesia on the fetus. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2010 Jun;24(3):289-302. 13. Tveit TO, Halvorsen A, Seiler S, Rosland JH. Efficacy and side effects of intravenous remifentanil patient-controlled analgesia used in a stepwise approach for labour: an observational study. Int J Obstet Anesth. 2013 Jan;22(1):19-25. 14. Schnabel A, Hahn N, Broscheit J, Muellenbach RM, Rieger L, Roewer N, Kranke P. Remifentanil for labour analgesia: a meta-analysis of randomised controlled trials. Eur J Anaesthesiol. 2012 Apr;29(4):177-85. 15. Pasha H, Basirat Z, Hajahmadi M, Bakhtiari A, Faramarzi M, Salmalian H. Maternal expectations and experiences of labor analgesia with nitrous oxide. Iran Red Crescent Med J. 2012 Dec;14(12):792-7 16. Arnal D, Serrano ML, Corral EM, García del Valle S. Intravenous remifentanyl for labor analgesia. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2009 Apr;56(4):222-31. 17. ایروانی مینا. بررسی تاثیر انتونوکس استنشاقی بر شدت درد و طول مدت زایمان. مجله زنان مامایی و نازایی ایران پاییز 1387; 11(3):7-13. 18. Freeman LM, Bloemenkamp KW, Franssen MT, Papatsonis DN, Hajenius PJ, van Huizen ME, Bremer HA, etal. Remifentanil patient controlled analgesia versus epidural analgesia in labour. A multicentre randomized controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2012 Jul 2;12:63. |
| نام فایل | تاریخ درج فایل | اندازه فایل | دانلود |
|---|---|---|---|
| Untitled-3.jpg | 1392/03/07 | 936393 | دانلود |
| Untitled-1.jpg | 1392/03/07 | 1016252 | دانلود |
| Untitled-2.jpg | 1392/03/07 | 768536 | دانلود |
| Nitrous-Oxide_Draft-Report_20111128.pdf | 1392/03/09 | 1350032 | دانلود |
| painless mode of delivery to you decide - Gynecology clinic uuuwell.htm | 1392/03/09 | 26744 | دانلود |
| Maternal and neonatal side-effects of remifentanil patient-controlled analgesia in labour.mht | 1392/03/09 | 1362824 | دانلود |
| فرم اطلاعاتی.docx | 1392/03/25 | 25669 | دانلود |
| 1_218_rezayat nameh.doc | 1392/03/25 | 87040 | دانلود |
| پس از اصلاحات کمیته اخلاق.docx | 1392/06/23 | 127558 | دانلود |
| 6035.bmp | 1392/11/07 | 12684726 | دانلود |
