چاپ صفحه |  صفحه نخست سامانه |  مجری و همکاران |  اطلاعات تفضیلی |  دانلود | علوم پزشکی زاهدان |
| کد طرح | 6111 |
| عنوان فارسی طرح | بررسی فنوتیپی و ژنوتیپی سویه های کلبسیلا پنومونیه جدا شده از بیماران مراجعه کننده به بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان از نظر وجود ژن qnrA و qnrC |
| عنوان لاتین طرح | Phenotypic and genotypic evaluation of Klebsiella pneumoniae spp isolated from patients referred to teaching hospitals of Zahedan for the qnrA and qnrC gene |
| نوع طرح | |
| محل اجرای طرح | مدیریت توسعه فناوری سلامت |
| رسته مطالعاتی | مقطعی- توصیفی |
| دانشکده/مرکز | دانشکده پزشکی زاهدان |
| زمان اجرا -روز |
| نام و نامخانوادگی | سمت در طرح | نوع همکاری | درجهتحصیلی | پست الکترونیک |
|---|---|---|---|---|
| مهدی حدادی فیشانی | دانشجو | تدوین طرح | کارشناس ارشد | mehdihaddadifishani@ymail.com |
| شهرام شهرکی زاهدانی | استاد راهنمای اول پایان نامه دانشجویی | تدوین طرح | دکترای تخصصی | shahram17ir@yahoo.com |
| امیرحسین محققی فرد | استاد راهنمای دوم پایان نامه دانشجویی | تدوین طرح | دکترای تخصصی | ahmohagh@yahoo.com |
| عنوان | متن |
|---|---|
| خلاصه طرح به فارسی | بررسی فنوتیپی و ژنوتیپی سویه های کلبسیلا پنومونیه جدا شده از بیماران مراجعه کننده به بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان از نظر وجود ژن qnrA و qnrC |
| خلاصه طرح به لاتین | Phenotypic and genotypic evaluation of Klebsiella pneumoniae spp isolated from patients referred to teaching hospitals of Zahedan for the qnrA and qnrC gene |
| بيان مسئله تحقيق/اهمیت پژوهش | کلبسیلا ها پاتوژن فرصت طلبی از خانواده انتروباکتریاسه هستند که موجب سپتی سمی، باکتریمی، آنتریت نوزادان، مننژیت و عفونت های دستگاه ادراری و بافت های نرم می شوند(1). کلبسیلا پنومونیه یکی از عوامل شایع عفونت های بیمارستانی می باشد (2) و همچنین این باکتری از علل مهم عفونت های اکتسابی در جامعه و بیمارستان محسوب می شوند(3). مقاومت ضد میکروبی همواره به عنوان یک مشکل جدی برای سلامت انسان مطرح بوده است(4). از این رو سازمان بهداشت جهانی سال 2011 را به عنوان سال مقاومت آنتی بیوتیکی نامید. همچنین این سازمان در نظر گرفتن موارد مهمی مانند ارزیابی مقاومت آنتی بیوتیکی، استفاده صحیح از آنتی بیوتیک ها، فروش آنتی بیوتیک ها فقط با نسخه پزشک و پیشگیری و کنترل عفونت را جهت کنترل و جلوگیری از مقاومت آنتی بیوتیکی به دولت ها توصیه نموده است(5). استفاده مداوم از آنتی بیوتیک ها و فشار انتخابی ناشی از این عوامل باعث بروز مقاومت هایی نسبت به آنتی بیوتیک ها و باکتری های گرم منفی بویژه کلبسیلا پنومونیه گردیده است(6). همچنین نشان داده شده است که این باکتری به طور فزاینده ای مقاومت همزمان نسبت به کوئینولونها و آمینوگلوکوزیدها دارد و این عوامل مقاومت، بر روی پلاسمیدهایی وجود دارند که می توانند بوسیله کونژوگاسیون به دیگر سویه ها نیز انتقال یابند(7و8). کینولون ها فعالیت DNA توپوایزومراز نوع II (DNA ژیراز) یا توپوایزومراز نوع IV ( که برای همانندسازی DNA، نوترکیبی و ترمیم مورد نیاز هستند) را مهار می کنند. در باکتری های گرم منفی زیر واحد A از DNA ژیراز هدف اصلی کینولون ها بوده در حالیکه در باکتری های گرم مثبت هدف اصلی کینولون ها توپوایزومراز نوع IV می باشد(9و10). تغییر در دو حلقه مرکزی کینولون موجب تولید کینولون های جدیدتر شده که تحت عنوان فلوروکینولون ها مطرح می باشند. فلوروکینولون ها از آنتی بیوتیک های قوی با طیف گسترده می باشند که برای عفونت های کسب شده از جامعه و عفونت های بیمارستانی از جمله عفونت های تولید کننده ESBL مورد استفاده قرار می گیرد(11). مقاومت نسبت به فلوئوروکینولون ها در حال افزایش می باشد یکی از مکانیسم های مقاومت که برای اولین بار در سال 1998 در کلبسیلا پنومونیه مورد شناسایی قرار گرفت. مقاومت فلوروکینولون ها با واسطه پلاسمیدی (qnrA) می باشد که سبب کد کردن پروتئینی می گردد که باعث محافظت DNA gyrase در برابر فلوئوروکینولونها می گردد. بعد از آن دو ژن دیگر مولد مقاومت موسوم به qnrB و qnrS مورد شناسایی قرار گرفت که 40% و 59% از اسیدهای آمینه مورد شناسایی آنها با qnrA مشترک بود(12). اخیرا دو ژن qnrC و qnrD نیز در چین گزارش شد. اسیدهای آمینه qnrC ، 64% ، 41% ، 59% و 43% به ترتیب با qnrA1، qnrB1، qnrS1 و qnrD مشترک بود(13). ژنهای قابل انتقال qnr معمولا توسط پلاسمیدهای کونژوگایتیو با اندازه 50-180 کیلوباز که اغلب ژنهای بتالاکتاماز با طیف گسترده را نیز حمل می شود(14). در حقیقت در مطالعات اپیدمیولوژیکی در ارتباط با گسترش ژن qnr نشان داده است که سویه های مثبت از نظر qnr غالبا ESBL را هم بیان می کنند(15-17).
در ایران به دلیل استفاده خودسرانه و بیش از حد دارو توسط بیماران، مقاومت دارویی به شدت و به نحو غیرقابل کنترلی افزایش یافته است و متاسفانه اطلاعات اندکی در این زمینه وجود دارد با توجه به شیوع باکتریهای مولد qnr و فقدان اطلاعات لازم در منطقه و اهمیت ارگانیسم های مقاوم به فلوئوروکینولون ها پرداختن به آنها ضروری است. در این مطالعه قصد بر این است که پس از نمونه برداری و استخراج DNA پلاسمیدی سویه های کلبسیلا پنومونیه شیوع ژن های qnrA و qnrB را با روش های مولکولی مشخص نماییم. با توجه به نقش بالقوه ابن باکتری در عفونت های بیمارستانی، گسترش ژنوتیپ های مختلف qnr و انتشار کلونال این ارگانیسم که بستگی به عوامل آنتی بیوتیکی مورد استفاده در آن منطقه یا آن بیمارستان دارد ضرورت انجام این مطالعه را دوچندان کرده است. استفاده از یافته های این تحقیق به منظور شناسایی و تعیین وضعیت مقاومت کلبسیلا پنومونیه به فلوروکینولونها و انتخاب صحیح آنتی بیوتیک ها برای بیماران درگیر با عفونت های ناشی از این باکتری می باشد. Wang و همکارانش 410 سویه کلبسیلا پنومونیه را از نظر qnrS ، qnrB و qnrA طی سالهای 2005-2006 بررسی کردند. 92 سویه (22.7%) qnr مثبت بوده اند که شامل 10سویه qnrA (2.4%) ، 25 سویه qnrB (6.1%) و 62 سویه qnrS (15.1%) بوده اند. 81 سویه از 92 سویه (88%) حاوی ژنهای TEM, SHV, DHA-1, CTX-M بوده اند(7). Aihuaو همکارانش مقاومت به کوئیولونها (qnr) را در 213 نمونه اشرشیا کلی و کلبسیلا پنومونیه که از نظر فنوتیپی مقاوم به سیپروفلوکساسین بودند را در 5 بیمارستان چین در سال 2008 مورد بررسی قرار دادند که 19 سویه از اشرشیا کلی و کلبسیلا پنومونیه دارای ژن qnr بودند که غالبا از نظر وجود ESBL نیز مثبت بودند. کونژوگاسیون تجربی نشان داد که مقاومت به کوئینولونها قابلیت انتقال دارد(8). Lavila و همکارانش در بارسلونا 305 نمونه کلینیکی تولید کننده ESBL را از نظر qnr در سالهای 2004-2005 مورد بررسی قرار دادند که 15 سویه از نظر حضور ژن qnr مثبت بودند (4.9%). ژن qnrA1 (6 مورد در کلبسیلا پنومونیه، 6 مورد در انتروباکتر کلواکه و 2 مورد در اشرشیاکلی) دیده شد ضمن اینکه یک سویه نیز دارای ژن qnrS1 بود. در میان این سویه ها 39.7% و 69.2% بترتیب به نالیدیکسیک اسید و سیپروفلوکساسین حساس بودند. 4 سویه مثبت از نظر qnr (26.7%) دارای حداقل دوز مهاری (MIC 32 to > 256 mg/l) به نالیدیکسیک اسید بودند(12). Ferriera و همکارانش در سال 2009 در پرتغال 21 سویه کلبسیلا پنومونیه را از نظر مقاومت به بتالاکتامها و فلوئوروکینولونها بررسی کردند. همه سویه ها مقاوم به نالیدیکسیک اسید و سیپروفلوکساسین بودند. 19 سویه از میان این سویه ها دارای مقاومت حدواسط به نوروفلوکساسین و 2 سویه مقاوم به نوروفلوکساسین بودند. 6 سویه تولید کننده ESBL و 15 سویه از 21 سویه نیز (71.24%) دارای ژن qnr بودند(14). Bouchakour و همکارانش در طی سال های 2007-2008 تعدادی 39 ایزوله انتروباکتریاسه در ارتباط با ESBL بوده اند را مورد مطالعه قرار دادند، که شیوع ژن qnr 36% (qnrS; 23.07%, qnrB; 25.10%, qnrA; 2.56%) . شیوع ژن qnr در اشرشیاکلی ، کلبسیلا پنومونیه و انتروباکتر بترتیب 18.7%، 50%و 62.5% بود (16). Myeong Hee Kim و همکارانش در سال 2010 به بررسی شیوع ژن qnr در 69 ایزوله إ. کلای و 42 ایزوله کلبسیلا پنومونیه تولید کننده ESBL پرداختند که بیشترین شیوع در میان ESBLها مربوط به CTX-M15 بود. در میان ایزوله های تولید کننده ESBL، 4 إ.کلای (5.8%) و 17 کلبسیلا پنومونیه (40.5%) محتوی ژن های qnr بوده اند که qnrB4 در هر دو ایزوله إ.کلای و کلبسیلا پنومونیه بیشترین را بخود اختصاص داده است(18). در مطالعه ای که پاکزاد و همکاران در سال 2010 به بررسی شیوع qnr در إ.کلای تولید کننده ESBL و غیر تولید کننده ESBL در بیمارستان میلاد تهران پرداختند از 150 ایزوله 42 (28%) از سویه های إ.کلای تولید کننده ESBL و 108 (72%) از سویه های غیر تولید کننده ESBL تشخیص داده شد که (64.2%) ((n =24 از سویه های ESBL مثبت و 4.62% (n=5) از سویه های ESBL منفی إ.کلای به سیپروفلوکساسین مقاوم بوده اند. 37.5% (n=9) و 20.8% (n=4) از اشرشیا کلاهای تولید کننده ESBL بترتیب از نظر qnrA و qnrB مثبت بوده اند. qnrS در هیچ ایزوله ای تشخیص داده Korea. Yonsei Med J. 2010 Sep;51(5):768-74. 19. Pakzad I, Ghafourian S, Taherikalani M, Sadeghifard N, Abtahi H, Rahbar M, et al. qnr Prevalence in Extended Spectrum Beta-lactamases (ESBLs) and None-ESBLs Producing Escherichia coli Isolated from Urinary Tract Infections in Central of Iran. Iran J Basic Med Sci. 2011 Sep;14(5):458-64. 20. Baron JO, Peterson R, Finegold M. Diagnostic Microbiology. United States of America: Mosby Press; 2010. P: 362-385. 21. Audrey Wanger. Disk Diffusion Test and Gradient Methodologies. Schwalbe R, et al. Antimicrobial susceptibility testing protocols. London: CRC Press; 2007. P: 53-80. 22. Stephenson S, Brown PD, Holness A, Wilks M. The emergence of qnr-mediated quinolone resistance among Enterobacteriaceae in Jamaica. West Indian Med J. 2010 Jun;59(3):241-4. نشد(19). |
| سوالات و / یا فرضیات پژوهش | 1. فراوانی سویه های کلبسیلا پنومونیه مقاوم به فلوروکینولونها جدا شده از بیماران مراجعه کننده به بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان به روش فنوتیپی چقدر است؟
2. فراوانی سویه های کلبسیلا پنومونیه مقاوم به فلوروکینولونها جدا شده از بیماران مراجعه کننده به بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان به روش ژنوتیپی چقدر است؟ 3. توزیع فراوانی ژن qnrA در سویه های کلبسیلا پنومونیه مقاوم به فلوروکینولونها جدا شده از بیماران مراجعه کننده به بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان به روش ژنوتیپی چگونه است؟ 4. توزیع فراوانی ژن qnrC در سویه های کلبسیلا پنومونیه مقاوم به فلوروکینولونها جدا شده از بیماران مراجعه کننده به بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان به روش ژنوتیپی چگونه است؟ |
| هدف کلی طرح | بررسی فنوتیپی و ژنوتیپی سویه های کلبسیلا پنومونیه جدا شده از بیماران مراجعه کننده به بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان از نظر وجود ژن qnrA و qnrC |
| اهداف اختصاصی | 1. تعیین فراوانی سویه های کلبسیلا پنومونیه مقاوم به فلوروکینولونها جدا شده از بیماران مراجعه کننده به بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان به روش فنوتیپی
2. تعیین فراوانی سویه های کلبسیلا پنومونیه مقاوم به فلوروکینولونها جدا شده از بیماران مراجعه کننده به بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان به روش ژنوتیپی 3. تعیین توزیع فراوانی ژن qnrA در سویه های کلبسیلا پنومونیه مقاوم به فلوروکینولونها جدا شده از بیماران مراجعه کننده به بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان به روش ژنوتیپی 4. تعیین توزیع فراوانی ژن qnrC در سویه های کلبسیلا پنومونیه مقاوم به فلوروکینولونها جدا شده از بیماران مراجعه کننده به بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان به روش ژنوتیپی |
| سازمانها، مراکز و موسسات و سایر بهره برداران بالقوه دستاوردهای طرح | ----- |
| تعریف واژه های تخصصی | فلوروکینولون ها از آنتی بیوتیک های قوی با طیف گسترده می باشند که برای عفونت های کسب شده از جامعه و عفونت های بیمارستانی از جمله عفونت های تولید کننده ESBL مورد استفاده قرار می گیرد |
| نوع مطالعه | مقطعی( توصیفی) |
| جامعه مورد مطالعه(معرفی مشارکت کنندگان)/ محیط پژوهش(معیارهای ورود و خروج ذکر شوند) | ---------- |
| حجم نمونه و روش محاسبه آن | حداقل حدود 160 سویه باکتری کلبسیلا پنومونیه جدا شده از بیماران مراجعه کننده به بیمارستان های فوق بصورت Second-handموجود می باشد که به علت محدودیت های زمانی و کمبود بودجه از این نمونه های موجود استفاده می شود. |
| روش نمونه گیری(نحوه تخصیص تصادفی و همسانسازی در صورت لزوم ذکر شود) | ---- |
| روش و ابزار جمع آوري داده ها / صحت و استحکام داده ها (پرسشنامه یا فرم اطلاعاتی ضمیمه شود) | --- |
| روش اجرای طرح(با جزئیات بطور کامل شرح داده شود) | - ابتدا تست تعیین حساسیت آنتی بیوتیکی به روش دیسک دیفیوژن طبق توصیه موسسه استاندارد روش های آزمایشگاهی، Clinical and Laboratory Standard Institue(CLSI) برای آنتی بیوتیک های آمپی سیلین (30µg)، سفتازیدیم (30µg)، سفوتاکسیم (30µg)، سفوکسیتین (30µg)، سفپیم (30µg)، ایمی پنم (30µg) انجام می گردد. در این آزمون از سویه کنترل E.coli ATCC 25922 به عنوان کنترل دیسک ها استفاده می شود.
- ایزوله هایی که دارای کاهش حساسیت به سفتازیدیم، سفوتاکسیم، سفوکسیتین یا آمپی سیلین هستند را توسط تست تاییدی qnr به روش دیسک ترکیبی (Combination Disk) مطالعه می نمائیم. بدین صورت که از دیسک های سفتازیدیم (30µg) و سفتازیدیم (30µg) /کلاولانیک اسید(10µg)، سفوتاکسیم (30µg) و سفوتاکسیم (30µg) /کلاولانیک اسید (10µg) استفاده می شود. نتایج طبق توصیه CLSI تفسیر می گردد. از سویه E.coli ATCC 25922 به عنوان کنترل منفی و از سویه Pseudomonas aeruginosa ATCC27853 به عنوان کنترل مثبت استفاده می گردد. - MIC به روش آگار دیلوشن برای سیپروفلوکساسین طبق توصیه (CLSI) انجام و تفسیر می گردد. 2. آنالیز مولکولی - استخراج DNA پلاسمیدی با استفاده ازکیت استخراج DNA پلاسمیدی انجام شده است. - ایزوله هایی که از نظر تست تائیدی qnr مثبت شده اند از نظر حضور ژن qnr با استفاده از پرایمرهای اختصاصی و روش PCR مورد بررسی قرار می گیرند. با توجه به استفاده از Premix و ثابت بودن غلظت مواد شیمیایی در آن، 1µl/ml از DNA و معادل 1pmol/ml از پرایمر به ازای هر Reaction به Premix اضافه می شود. مشخصات سیکل به شرح زیر می باشد(22): Initial denaturation at 94°C for 5min Denaturation at 94°C for 45s Annealing at 48°C for 45s Elongation at 72°C for 45s, repeated for 30 cycles Final extension at 72°C for 7min از سویه استاندارد E.coli ATCC 25922 به عنوان کنترل منفی و Pseudomonas aeruginosa ATCC27853 به عنوان کنترل مثبت ژن qnr استفاده می نمائیم. Target Primer Sequence Product size (bp) qnr A qnrAF 5’-TCAGCAAGAGGATTTCTCA-3 516 bp qnrAR 5’-GGCAGCACTATTA CTCCCA-3 qnr C qnrS-Fu ATTACGGGTTGTAATTTGTCTTATG 144 bp qnrS-Ru ATCAGAAAATGATCCCCTACT |
| روش تجزیه، تحليل و توصیف دادهها (نمونهاي از جدول توخالي ضميمه شود و روش هاي آماري مورد استفاده به طور كامل توضيح داده شود)(کیفی و کمی) | پس از جمع آوری داده ها یافته ها در قالب جداول آماری( توزیع فراوانی مطلق و نسبی) برای متغیرهای کیفی و شاخص های مرکزی و پراکندگی برای متغیرهای کمی ارائه خواهد شد.
کل تعداد(٪) حساس تعداد(٪) مقاوم تعداد(٪) آزمون ها تست غربال گری اولیه تست تاییدی توصیه شدهCLSI جدول توزیع فراوانی سویه های مثبت qnr بوسیله PCR درصد تعداد qnr qnr A qnr C کل |
| ملاحظات اخلاقی | تعهد می شود نام ومشخصات بیماران در هیچ گزارشی قید نشود. انجام آزمایشات هیچ گونه هزینه ای برای بیمار نخواهد داشت. در این مطالعه کدهای اخلاقی شماره 1، 2، 17 و 20 رعایت خواهد شد. |
| محدودیتهای اجرائی طرح و پیش بینی جهت حل آنها | -مشکل تهیه مواد وامکان طولانی شدن زمان دریافت آنها
سعی می شود حتی المقدور از مواد و وسایلی استفاده شود که در کشور به طور روتین موجود است. |
| کلمات کلیدی | کلبسیلا پنومونیه، فلوروکینولون ها، qnr |
| فهرست منابع و مراجع | 1. Babypadmini S, Appalaraju B. Extended spectrum -lactamases in urinary isolates of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae - prevalence and susceptibility pattern in a tertiary care hospital. Indian J Med Microbiol. 2004 Jul-Sep;22(3):172-4.
2. Tsai YK, Fung CP, Lin JC, Chen JH, Chang FY, Chen TL, Siu LK. Klebsiella pneumoniae outer Membrane Porins OmpK35 and OmpK36 Play Roles in Both Antimicrobial Resistance and Virulence. Antimicrob Agents Chemother 2011 Apr; 55(4):1485-93. 3. Luo Y, Yang J, Zhang Y, Ye L, Wang L, Guo L. Prevalence of β-lactamases and 16S rRNA Methylase Genes Amongst Clinical Klebsiella pneumoniae Isolates Carrying Plasmid-mediated Quinolone Resistance Determinants. Int J Antimicrob Agents 2011 Apr; 37(4):352-5. 4. Green VL, Verma A, Owens RJ, Phillips SE, Carr SB. Structure of New Delhi Metallo-β-Lactamase 1 (NDM-1). Acta Crystallogr Sect F Struct Biol Cryst Commun 2011 Oct 1; 67(Pt 10):1160-4. 5. Lye DC, Kwa AL, Chlebicki P. World Health Day 2011: Antimicrobial Resistance and Practical Solutions. Ann Acad Med Singapore 2011 Apr; 40(4): 156-2. 6. Mustafa OA, Yusuf D. Investigation of some antibiotic susceptibility plasmid profiles and ESBL characteristic of Klebsiella pneumoniae isolated from urinary system infection. World applied scien j 2009;6(5):630-636. 7. Wang A, Yang Y, Lu Q, Wang Y, Chen Y, Deng L, et al. Occurrence of qnr-positive clinical isolates in Klebsiella pneumoniae producing ESBL or AmpC-type beta-lactamase from five pediatric hospitals in China. FEMS Microbiol Lett. 2008 Jun;283(1):112-6. 8. Wang A, Yang Y, Lu Q, Wang Y, Chen Y, Deng L, et al. Presence of qnr gene in Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae resistant to ciprofloxacin isolated from pediatric patients in China. BMC Infect Dis. 2008;8:68. 9. Nordmann P, Poirel L. Emergence of plasmid-mediated resistance to quinolones in Enterobacteriaceae. J Antimicrob Chemother. 2005 Sep;56(3):463-9. 10. Tran JH, Jacoby GA, Hooper DC. Interaction of the plasmid-encoded quinolone resistance protein Qnr with Escherichia coli DNA gyrase. Antimicrob Agents Chemother. 2005 Jan;49(1):118-25. 11. Schneiders T, Amyes SG, Levy SB. Role of AcrR and ramA in fluoroquinolone resistance in clinical Klebsiella pneumoniae isolates from Singapore. Antimicrob Agents Chemother. 2003 Sep;47(9):2831-7 12. Lavilla S, Gonzalez-Lopez JJ, Sabate M, Garcia-Fernandez A, Larrosa MN, Bartolome RM, et al. Prevalence of qnr genes among extended-spectrum beta-lactamase-producing enterobacterial isolates in Barcelona, Spain. J Antimicrob Chemother. 2008 Feb;61(2):291-5. 13. Wang M, Guo Q, Xu X, Wang X, Ye X, Wu S, et al. New plasmid-mediated quinolone resistance gene, qnrC, found in a clinical isolate of Proteus mirabilis. Antimicrob Agents Chemother. 2009 May;53(5):1892-7. 14. Ferreira S, Toleman M, Ramalheira E, Da Silva GJ, Walsh T, Mendo S. First description of Klebsiella pneumoniae clinical isolates carrying both qnrA and qnrB genes in Portugal. Int J Antimicrob Agents. 2010 Jun;35(6):584-6. 15. Garnier F, Raked N, Gassama A, Denis F, Ploy MC. Genetic environment of quinolone resistance gene qnrB2 in a complex sul1-type integron in the newly described Salmonella enterica serovar Keurmassar. Antimicrob Agents Chemother. 2006 Sep;50(9):3200-2. 16. Bouchakour M, Zerouali K, Gros Claude JD, Amarouch H, El Mdaghri N, Courvalin P, et al. Plasmid-mediated quinolone resistance in expanded spectrum beta lactamase producing enterobacteriaceae in Morocco. J Infect Dev Ctries. 2010 Dec;4(12):779-803. 17. Nordmann P. [Emergence of plasmid-mediated resistance to quinolones in Enterobacteriaceae]. Pathol Biol (Paris). 2006 Feb;54(1):7-9. 18. Kim MH, Lee HJ, Park KS, Suh JT. Molecular characteristics of extended spectrum beta-lactamases in Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae and the prevalence of qnr in Extended spectrum beta-lactamase isolates in a tertiary care hospital in |
| نام فایل | تاریخ درج فایل | اندازه فایل | دانلود |
|---|---|---|---|
| scan.jpg | 1392/03/11 | 244162 | دانلود |
| 8.pdf | 1392/03/11 | 250647 | دانلود |
| qnr A,B,S,C,D.pdf | 1392/03/11 | 461080 | دانلود |
| qnr.pdf | 1392/03/11 | 146299 | دانلود |
| رضایت نامه.doc | 1392/03/11 | 87552 | دانلود |
| 1 002.jpg | 1392/04/23 | 99255 | دانلود |
| نهایی.docx | 1392/04/23 | 113055 | دانلود |
| 6111.png | 1392/05/23 | 5869223 | دانلود |
