چاپ صفحه |  صفحه نخست سامانه |  مجری و همکاران |  اطلاعات تفضیلی |  دانلود | علوم پزشکی زاهدان |
| کد طرح | 7161 |
| عنوان فارسی طرح | بررسی میانگین سطح سرمی اینترلوکین10 در بیماران مبتلا به تب خونریزی دهنده کریمه-کنگو و ارتباط آن با شدت بیماری |
| عنوان لاتین طرح | Evalution of mean correlation between serum il 10 level and severity of disease in patiens with crimean congo hemorrhagic fever |
| نوع طرح | |
| محل اجرای طرح | مدیریت توسعه فناوری سلامت |
| رسته مطالعاتی | بنیادی- کاربردی |
| دانشکده/مرکز | دانشگاه علوم پزشکی |
| زمان اجرا -روز | 450 |
| نام و نامخانوادگی | سمت در طرح | نوع همکاری | درجهتحصیلی | پست الکترونیک |
|---|---|---|---|---|
| ابراهیم علیجانی | مجری دوم | استاد راهنما | دکترای تخصصی | ebrahimalijani@yahoo.com |
| دکتر سیدمحمد هاشمی شهری | مجری اول | استاد راهنما | دکترای تخصصی | Dr.hashemisf@yahoo.com |
| جاوید دهقان حقیقی | مشاور | مشاور آمار | دکترای تخصصی | javid_dehghan@yahoo.com |
| علی حاج علیزاده | همکار | دانشجو | دستیاری پزشکی | hajalizadeh1393@gmail.com |
| عنوان | متن |
|---|---|
| خلاصه طرح به فارسی | بررسی میانگین سطح سرمی اینترلوکین10 در بیماران مبتلا به تب خونریزی دهنده کریمه-کنگو و ارتباط آن با شدت بیماری |
| خلاصه طرح به لاتین | Evalution of mean correlation between serum il 10 level and severity of disease in patiens with crimean congo hemorrhagic fever |
| بيان مسئله تحقيق/اهمیت پژوهش | تب خونریزی دهنده کریمه ـ کنگو یک بیماری ویروسی حاد است که دستگاه های متعدد بدن را مبتلا می کند و با اکیموز وسیع، خونریزی احشایی و اختلال کار کبد تظاهر می کند. ویروس بیماری از جنس نایروویروس و از خانواده بونیا ویریده می باشد. به انسان از راه گزش کنه از جنس هیالوما بویژه هیالوما مارژینانوم منتقل می شود. انسان تنها میزبان شناخته شده است. عفونت انسانی در اثر تماس با خون یا بافت آلوده از حیوان یا انسان آلوده نیز انتقال می یابد. علاوه بر این، انتقال فرد به فرد از راه استفراغ خونی، مایعات بدن یا قطرات (آئروسل) پرتابی از بیماران در مراحل پیشرفته بیماری می تواند رخ دهد. (1)
ـ پیشرفت بیماری سریع است و می تواند به چهار مرحله تقسیم شود: دوره کمون، مرحله قبل از خونریزی، مرحله خونریزی دهنده و مرحله نقاهت. دوره کمون بیماری از چند روز تا یک هفته متغیر است. مدت کمون به راه انتقال و مقدار تلقیح ویروس بستگی دارد. مرحله قبل از خونریزی معمولاً با تب، میالژی، سرگیجه، سردرد، درد پشت، درد شکمی و استفراغ شروع می شود و بطور متوسط بعد از 3 روز پایان می یابد. مرحله خونریزی دهنده کوتاه است و با خون دماغ، خونریزی از لثه و خونریزی از دستگاه گوارش، ادراری، تنفسی وهمچنین خونریزی جلدی (از پتشی تا اکیموز) متغیر است. میزان متوسط مرگ و میر 30% است اما می تواند به فراوانی 70% هم برسد و شدت بیماری با مقدار ویروس در خون (تا حد 109 ژنوم/ در میلی لیتر خون) ارتباط دارد. (3) علاوه بر این نشان داده شده که پاسخهای آنتی بادی با بار ویروس ارتباط معکوس قابل ملاحظه ای دارند. مرحله نقاهت بطور میانگین از 20-15 روز بعد از شروع بیماری،آغاز می شود.این مرحله با ضعف عمومی، برادیکاردی نسبی، ریزش مو، سرگیجه، از بین رفتن شنوایی و حافظه مشخص می شود. باید خاطر نشان کرد که مدت و علائم مراحل مختلف بیماری بین افراد، بطور قابل ملاحظه ای متغیر است. (4 و 5) بیماری زایی: بیماری زایی CCHF به چند دلیل خیلی کم شناخته شده است: 1ـ عفونت بطور اسپورادیک اتفاق می افتد و در نواحی که امکانات برای انجام اتوپسی کاملاً محدود است. 2ـ نگهداری ویروس نیاز به آزمایشگاههای 4-BSL (Biosafety Level-4) دارد. 3ـ مدلهای حیوانی بیماری قابل دسترس نیست. دانش محدود ما درباره بیماری زایی غالباً از آنالیز خون و بیوپسی های کبد بیماران بدست میآید. بیماریزایی در سطح ملکولی پیچیده است و بخوبی تعریف نشده است. (6) ـ سلول های اندوتلیال، پاسخهای ایمنی، بار ویروس و آبشار انعقادی نقشهای مهمی را در بیماریزایی بازی می کنند. بنظر می رسد خون و اندوتلیوم، بافتهای هدف در این بیماری باشند. تکثیر زیاد ویروس منجر به ویرمی شدید در دو مرحله اول بیماری می شود. بعبارت دیگر لنفوسیتهای (CD4)T-helper بطور نامناسبی فعال شده و TNF-α و اینترفرون تولید می کنند که باعث فعال شدن ماکروفاژها و ترشح بیش از حد اینترلوکین 6 و10 می شوند. اندوتلیوم مستقیماً توسط ویروس آلوده می شود و یا توسط سایتوکینهای ترشح شده،آسیب می بیند که تولید بعضی از مواد وازودیلاتور، تجمع پلاکت و فعال شدن پروتئینهای انعقادی را تحریک می کند. فعال شدن انعقاد ممکن است در بوجود آمدن DIC و نارسانی چند ارگان شرکت کند. (7و6) پاپا و همکاران و ارگونول و همکاران سطح افزایش یافته TNF-α، IL-6 وIL-10 را در بیماران CCHF گزارش کردند. آنها همچنین سطوح بالای TNF-α و IL-6 را در موارد شدید نسبت به موارد خفیف یافتند و بر نقش اساسی توفان سایتوکین ها در بیماریزایی تاکید کردند. بین سطح بالای IL-6 و TNF-α با شروع DIC ارتباط وجود دارد.(9و8) -پاپا و ارگونول و همکاران بر نقش محافظت کنندگی اینترلوکین 10 در کاهش شدت بیماری تب کنگو-کریمه گزارشی ارائه داده اند. به نظر می رسد که افزایش سطح اینترلوکین 1 و 6 نقش مهمی در افزایش فرایند کواگولاسیون و میزان اینترلوکین 10 نقش تنظیم کنندگی و محافظت کنندگی در فرایند کواگولاسیون بخصوص در بیمارانی که به سمت DIC پیش می روند را ایفا می نماید. ـ در مطالعه دیگر پاپا و همکاران تأیید کردند که بین سطح بالای TNF-α با شدت بیماری تب کنگو ـ کریمه ارتباط وجود دارد اما آنها پیشنهاد کردند که IL-10 در هر دو فرم خفیف و شدید بیماری می تواند یافت شود. (8) بطور جالب توجهی بعضی از مؤلفین تشابهاتی را بین تبهای هموراژیک ویروسی منفرد و شوک سپتیک ناشی از عفونتهای باکتریال پیدا کرده اند. (10) تشخیص و درمان: تشخیص زودرس با توجه به پیامد بیماری CCHF خیلی مهم است. بیمارانی با یافته های آزمایشگاهی و بالینی CCHF و سابقه گزش کنه یا برخورد با عفونت باید برای بیماری آزمایش شوند. روشهای آزمایشگاهی شامل: جدا کردن ویروس و بررسی سرولوژیک و ملکولی با PCR می باشد. آنتی بادی ها در سرم به روش ELISA یا IFA حدود روزهای هفتم پس از شروع بیماری قابل شناسایی است. در موارد فوت شده ها (روزهای اول بیماری) آنتی بادیها، قابل شناسایی نیست. مطالعات ملکولی برای تایید تشخیص بیماری در چنین مواردی لازم است. (11) درمان CCHF بر سه اصل مهم استوار است: 1ـ پایش مداوم تمام پارامترهای انعقادی 2ـ درمان حمایتی با FFP، اریتروسیت و پلاکت 3ـ درمان ضد ویروسی زودرس (12) ارزیابی مستمر بالینی شامل اعمال ارگانهای حیاتی و مشاهده خونریزی برای بیماران CCHF اجباری است. درمان حمایتی باید با فرآورده های FFP، اریتروسیت و پلاکت فراهم شود. پایش مداوم شمارش پلاکت، PT,PTT، D-dimer برای شناسایی زودرس DIC مهم است که باعث اصلاح زودرس پارامترهای انعقادی می شود. ارگونول و همکاران نیاز به فرآورده پلاکت بیشتری را در موارد شدید گزارش کردند. اگر در دسترس باشد، آفرزیس پلاکت که مقدار زیادی پلاکت را فراهم می کند باید ترجیح داده شود. داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی، لخته سازی را مهار می کنند و سبب افزایش خونریزی می شوند، بنابراین نباید در CCHF داده شوند. تزریق FFP برای اصلاح اختلال انعقادی در خونریزی یا پیشگیری از خونریزی در CCHF اندیکاسیون دارد، اما اکثریت آزمونهای بالینی اتفاقی اثرات مفیدش را نشان می دهند. (13و12) فاکتورهای خطر در 5 روز اول شامل پلاکت کمتر از 20000 ، U/L 900 ≤ALT ، U/L700≤AST ، 60SEC≤PTT و فیبرینوژن کمتر یا مساوی mg/dl110 و یا ویرمی بالا، همراه با افزایش مرگ و میر بوده است. (14) با توجه به اینکه یکی از مناطق اندمیک تب خونریزی دهنده کریمه ـ کنگو واقع در جنوب شرقی ایران می باشد، این بیماری یکی از معضلات بهداشتی این منطقه است و مرگ و میر بالایی دارد. (15) در مطالعه دیگری وجود پارامترهای کواگولوپاتی (اختلالات انعقادی) در بیماران مبتلا به CCHF و ارتباط آنها با شدت بیماری و مرگ و میر بیماران بررسی شده است .در این مطالعه 5 پارامتر بشرح زیر بعنوان پارامترهای در محدوده خطر برای نشان دادن شدت بیماری بوده اند. (16) تعداد پلاکت = 13600±3200 d-dimer=788/4±667/2ng/ml PT=15/9±3/2sec PTT=52/4±22/1 INR=1/4±0/2 در مطالعه دیگری آقای مردانی و همکاران بیان کردند که بیماران دچار کاهش شدید پلاکت بخصوص افرادی که پلاکت کمتر از 000/50 دارند. با مرگ و میر بالایی همراه هستند. (7) در این مطالعه قصد داریم بیماران را بر اساس شدت DIC به دو گروه خفیف و شدید تقسیم کنیم. شدت DIC بر اساس Scoring انجمن بین الملل ترومبوز و هموستاز (ISTH) تعیین خواهد شد. بر اساس ISTH، شدت DIC اینگونه تعیین می شود. نمره (SCORE) بیشتر یا مساوی 5 بیانگر DIC شدید و کمتر از 5 بیانگر DIC خفیف است. پس از تعیین شدت DIC در بیماران آنان را به دو گروه خفیف یا شدید تقسیم بندی می کنیم سپس دراین دو گروه سطح سرمی IL-10 رابا یکدیگر مقایسه خواهیم کرد. همچنین در بیمارانی که به دلیل CCHF فوت می کنند سطح سرمی اندازه گیری خواهد شد. |
| سوالات و / یا فرضیات پژوهش | 1ـ سطح سرمی سایتوکین در یکی از روزهای بستری بیماران مبتلا به چه میزان است؟
2ـ بررسی سطح سرمی سایتوکین در DIC خفیف و شدید در بیماران CCHF چگونه است؟ |
| هدف کلی طرح | بررسی میانگین سطح سرمی اینترلوکین 10 در بیماران مبتلا به تب خونریزی دهنده کریمه ـ کنگو و ارتباط سطح آن با شدت بیماری
پروپوزال اصلاح شده شورای پژوهش |
| اهداف اختصاصی | 1ـ تعیین سطح سرمی سایتوکین (IL-10) در یکی از روزهای بستری
2ـ تعیین و مقایسه سرمی سایتوکین در مبتلایان به CCHF با درجه شدت DIC خفیف و شدید |
| سازمانها، مراکز و موسسات و سایر بهره برداران بالقوه دستاوردهای طرح | کلیه مراکز بهداشتی ـ درمانی و آموزشی کشور که به نحوی مرتبط با تشخیص و درمان بیماران مبتلا به CCHF هستند. |
| تعریف واژه های تخصصی | Aphresis=پلاکت تغلیظ شده |
| نوع مطالعه | مطالعه توصیفی می باشد. |
| جامعه مورد مطالعه(معرفی مشارکت کنندگان)/ محیط پژوهش(معیارهای ورود و خروج ذکر شوند) | الف ـ معیارهای ورود شامل: پس از تایید پروپوزال توسط شورای پژوهش دانشکده پزشکی زاهدان کلیه بیماران محتمل به ابتلا به CCHF مراجعه کننده به بیمارستان بوعلی زاهدان که تشخیص آنها توسط روشهای سرولوژیک و یا PCR قطعی گردیده است وارد مطالعه می گردند. با توجه به اینکه اغلب بیماران DIC خفیف دارند بایستی طرح تا زمانی ادامه پیدا می کند تا به تعداد شدید از نظر ( مقایسه آماری ) برسد ( حداقل 20 تا 30 مورد )
ب ـ معیارهای خروج شامل: 1ـ بیمارانی که بیماری آنان با تست های تشخیص CCHF به تایید نهایی نرسد. 2ـ بیمارانی که بیماری شناخته شده، بدخیمی، روماتولوژیک و بیماریهای خونی داشته باشند. 3ـ بیمارانی که برای شرکت در طرح مطالعاتی رضایت یا همکاری لازم را نداشته باشند. 4ـ کلیه بیمارانی که از هنگام شروع علائم تا مراجعه به بیمارستان بوعلی، هرگونه آنتی ویرال، خون یا فرآورده های خونی دریافت کرده اند. 5- بیمارانی که از کورتون استفاده کرده اند،چون باعث افت سطح سایتوکین میشود. 6- بیماران immunocompromise که احتمال سطح پایین سایتوکین دارند. 7- بیمارانیکه عفونتهای همزمان دارند. |
| حجم نمونه و روش محاسبه آن | تمامی بیمارانی که تشخیص بیماری در آنها تایید شود مورد مطالعه قرار خواهند گرفت. با توجه به اطلاعات موجود در نظام مراقبت بیماریها در استان سالیانه حدود 50 مورد قطعی بیماری در جمعیت تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان تشخیص داده می شود. با توجه به اینکه اغلب بیماران DIC خفیف دارند بایستی طرح تا زمانی ادامه پیدا می کند تا به تعداد شدید از نظر ( مقایسه آماری ) برسد
( حداقل 20 تا 30 مورد ) |
| روش نمونه گیری(نحوه تخصیص تصادفی و همسانسازی در صورت لزوم ذکر شود) | روش نمونه گیری به صورت سرشماری انجام می شود. |
| روش و ابزار جمع آوري داده ها / صحت و استحکام داده ها (پرسشنامه یا فرم اطلاعاتی ضمیمه شود) | جهت جمع آوری اطلاعات از پرسشنامه ای که به این منظور طراحی گردیده است و نیز تکنیکهای مشاوره ای استفاده می شود و اطلاعات جمع آوری شده مربوط به ابتلای اخیر و یافته های پاراکلینیک می باشد.
|
| روش اجرای طرح(با جزئیات بطور کامل شرح داده شود) | پس از تصویب طرح و اخذ رضایت از کلیه بیماران بستری شده در بیمارستان بوعلی که تشخیص CCHF برای آنها محتمل است، با توجه به معیارهای ورود و خروجی که قبلاً ذکر شده است حداقل 50 بیمار بر اساس نمونه گیری در دسترس و غیر تصادفی انتخاب خواهند شد.قبل از نمونه گیری ، مصرف داروهای ضد التهاب از بیمار پرسیده و ثبت خواهد شد.در اولین روزبستری از بیماران نمونه اخذ خواهد شد. برای اینکار 5 میلی مترخون از ورید براکیال دست راست بیماران توسط تکنیسین آزمایشگاه گرفته خواهد شد. نمونه های جمع آوری شده Aliquot شده و در دمای 70- درجه سانتیگراد تا زمان تکمیل تعداد نمونه ها نگهداری خواهند شد. پس از پایان مرحله نمونه گیری، نمونه ها انجماد زدایی گردیده و در کیت های مخصوص خریداری شده، به روش ELISA،
سایتوکینIL-10 اندازه گیری خواهد شد. میزان پلاکت، PT و PTT و D-dimer که جزء آزمایشات روتین بیماران CCHF می باشد از پرونده اخذ خواهند شد در ضمن فیبرینوژن برای هر یک از نمونه های سرمی بیماران از آزمایشگاه خصوصی در خواست خواهد شد. پس از تعیین موارد قطعی بیماری، این داده ها وارد مطالعه خواهند شد. بیماری بر اساس شدتDIC بر پایه معیار انجمن بین المللی ترومبوز و هموستاز به دو گروه خفیف و شدید تقسیم و در این دو گروه سایتوکین IL-10 مقایسه می شود. |
| روش تجزیه، تحليل و توصیف دادهها (نمونهاي از جدول توخالي ضميمه شود و روش هاي آماري مورد استفاده به طور كامل توضيح داده شود)(کیفی و کمی) | در پایان یافته های بدست آمده از بیماران توسط نرم افزار 18 SPSS آنالیز خواهد شد و نتایج توصیفی به صورت میانگین و انحراف معیار بیان خواهد شد و برای تحلیل بخش فرضیات از آزمون T-test یا Man-witney استفاده خواهد شد . اساس معنی داری آزمون ها 5% خواهد بود.
در این مطالعه قصد داریم بیماران را بر اساس شدت DIC به دو گروه خفیف و شدید تقسیم کنیم. شدت DIC بر اساس Scoring انجمن بین الملل ترومبوز و هموستاز (ISTH) تعیین خواهد شد. بر اساس ISTH، شدت DIC اینگونه تعیین می شود. نمره (SCORE) بیشتر یا مساوی 5 بیانگر DIC شدید و کمتر از 5 بیانگر DIC خفیف است. پس از تعیین شدت DIC در بیماران آنان را به دو گروه خفیف یا شدید تقسیم بندی می کنیم سپس دراین دو گروه سطح سرمی IL-10 رابا یکدیگر مقایسه خواهیم کرد. همچنین در بیمارانی که به دلیل CCHF فوت می کنند سطح سرمی اندازه گیری خواهد شد. |
| ملاحظات اخلاقی | طبق دفترچه راهنمای اخلاقی کارآزمایی بالینی در جمهوری اسلامی ایران فصل دوم بند 7 : اخذ رضایت آگاهانه فرایندی است که از آغاز تا پایان ارتباط پژوهشگر - آزمودنی تداوم دارد . هر زمان که اطلاعات جدیدی به دست آید که امکان داشته باشد که در تصمیم گیری آزمودنی ها جهت قبول یا تداوم شرکت در پژوهش تاثیر گذار باشد این اطلاعات باید به صورت مکتوب در اختیار آزمودنی ها قرار بگیرد.
طبق فصل اول بند 7 از همین دفترچه : تمامی اقدامات احتیاطی لازم جهت حفظ حریم خصوصی آزمودنی ها - محرمانه بودن اطلاعات مربوط به ایشان و همچنین کاهش تاثیر نامطلوب مطالعه بر سلامت جسمی و روانی آزمودنی ها باید به عمل آید. فصل دوم بند 9 از دفترچه بالا : شروع و تداوم شرکت آزمودنی در پژوهش باید آزادانه باشد از همین رو هیچ یک از اعضای تیم پژوهش نباید آزمودنی ها را برای ادامه ی مشارکت در مطالعه مورد اجبار - تطمیع - اغوا - تهدید و یا تحت محذوریت قرار دهند. |
| محدودیتهای اجرائی طرح و پیش بینی جهت حل آنها | 1-عدم رضایت بیمار در ورود به مطالعه (با ارائه توضیحات کافی تلاش می شود رضایت بیمار جلب شود).
2-کم شدن بار بیماری بدلیل ارتقاء روشهای پیشگیری |
| کلمات کلیدی | تب خونریزی دهنده کریمه ـ کنگو ـ سطح سرمی سایتوکین ها ـ شدت بیماری
CCHF – Cytokines – Disease severity |
| فهرست منابع و مراجع | 1- H. Hoogstraal, the epidemiology of tick-borne Crimean- congo hemorrhagic fever in Asia. Europe and Africa. J med entomal, 154 (1979), pp. 307-417.
2- Midilli k, Gargili A, Ergonulo, sengozg, ozturkR, Bakar M, jongejan F. Imported Crimean-congo hemorrhagic Fever cases in Istanbul. B-c Infect Dis 2007; 7:54. 3- R.wolfel, j-t.paweska, N. Petersen, A.A- GROBBELAAR, P-A- leman and R-hewson, etal. Virus detection and monitoring of viral load in Crimean – congo hemorrhagic fever virus patients-emerge Infect Dis, 137 (2007), pp. 1097-1100. 4- Vorou R, PIERROUTSAKOS IN, MALTEZON HC. Crimean – congo hemorrhagic fever. Curr opin Infect dis 2007; 20:495-500. 5- Ergonul, o. Crimean – Congo hemorrhagic fever – lancet Infect dis 2006; 6:203-6. 6- Ergonul , o, celikbas A, Dokuto guzB, Eren S, Baykam N, EsenerH. Characteristics of patients with Crimean – Congo hemorrhagic fever in a recent outbreak in Turkey and impact of oral ribavirin therapy. Clin infect dis 2004; 39: 284-7. 7- Mardani M, Keshtkar – jahromi M. Crimean – Congo hemorrhagic fever. Arch Iran med 2007; 10:204-14. 8- Papa A, bino S. veloE, itrxhi A, kota M, Antoniadis A. cytokine levels in Crimean – congo hemorrhagic fever. J clin virol 2006; 36: 272-76. 9- Ergonul, o, tuncbilek s, baykam N, celikbas A, doku 20 gus B. evaluation of serum levels of interleukin (IL)-6, IL-1, and Tumor necrosis factor – alpha in patients with crimean – congo hemorrhagic fever. J infect Dis 2006; 193: 941-60. 10- C.A. Whitehouse, Crimean –Congo hemorrhagic fever. Antiviral res, 643 (2004), pp.145-160. 11- Laricher vf, manzeniuk in, naidenova ev, karan'ls, sharova in, shcherbakova SA, Khutoretskaia Nr, skorokhod ma, kuliehenko an, worob'eva ms, platonov ae, butenko AM. ELISA and PCR test systems used to detect Crimean-congo hemorrhagic fever virus. Vopr virusel 2007; 52:43-6. 12- Ergonul O. treatment of crimean-congo hemorrhagic fever. Antiviral R 2008; 78:125-31. 13- Mardani M, jahromi MK, Naieni KH, Zeinali M. the efficacy of oral ribaririn in the treatment of Crimean-congo hemorrhagic fever in Iran – clin infect dis 2003; 36: 1613-8. 14- Yilmaza G, koksal I, topbas M, elal. The effectiveness of routine laboratory findings in determining disease severity in patients with Crimean-congo hemorrhagic fever: severity prediction criteria. Journal of clinical virology. 200; 47 361-365. 15- Sharifi – mood B, Alavi – Naini R, Metanat M. ten years after the beginning of the Crimean – congo hemorrhagic fever outbreak in Iran; A promising report. Iranian journal of clinical Infections diseases 2009; 4 (3): 189-19. 16- Ergonul, o, celikbas A, Baykam N, Eren S, Dokuzoguz B. analysis of risk factors among patients with Crimean – Congo hemorrhagic fever virus infection: severity criteria revisited. Clin Microbial Infect 2006; 12:551-4. 17- Swane poel R, Gil DE, shepherd AJ, leman PA, Mynhardt JH, Harvey S. The clinical pathology of Crimean – Congo hemorrhagic fever. Rev Infect Dis 1989; supply 4:5794-800. |
| نام فایل | تاریخ درج فایل | اندازه فایل | دانلود |
|---|---|---|---|
| Emzaye Asatid.jpg | 1393/11/20 | 1655220 | دانلود |
| Maghaleh Mortabet Ba Tarh.pdf | 1393/11/20 | 344950 | دانلود |
| Propozal 1-11.pdf | 1393/11/26 | 12040650 | دانلود |
| Propozal 12-21.pdf | 1393/11/26 | 11847527 | دانلود |
| nahaee-1.docx | 1394/01/22 | 100057 | دانلود |
| Propozal Eslah Shode Komiteh Akhlagh.docx | 1394/02/19 | 99996 | دانلود |
| Form Rezayat nameh Agahane Komiteh Akhlagh.doc | 1394/02/19 | 88576 | دانلود |
| Power Point.pptx | 1394/02/19 | 227797 | دانلود |
