تاثیر مخاط چسب عسل درترمیم زخم لثه و درد پس از جراحی ژنژیوکتومی

استفاده از عسل برای درمان زخـمهـای عفـونی از حـدود ٢٠٠٠ سال پیش از آن که باکتری کشف شود، رواج داشته اسـت1. در سال ٥٠ قبل از میلاد دیوسکوریدس (Dioscorides) از عـسل بـه عنوان دارویی مؤثر در درمان زخمهای ریـشه دار و زخـمهـایی کـه منجر به ایجاد حفره میشود نام برده است2. عسل شامل ویژگی هایی است که می تواند توجیه کننده اثرات مثبت آن بر روی التیام زخم ها باشد مانند چسبندگی بالا و فشار اسمزی زیاد3,4، مقادیر بسیار اندک آب درونی4، اسیدیته بالا4,5,6، وجود انواع پراکسیدهای آزاد7، وجود آنزیم ها با فعالیت ضد میکروبی نظیر دیاستاز8 گلوکز اکسیداز و کاتالاز9، وجود مواد فیتوشیمیایی موثر در مهار رشد باکتری ها یا آنتی بیوتیک های طبیعی10. عسل منبع انرژی فراوان از قند های ساده جهت ترمیم زخم در سطح سلولی4,11، بستر مناسب جهت رشد بافت گرانوله4، جذب مایعات و کاهش ادم در بافت های مجروح11,12، جذب ماکروفاژها به محل زخم، تحریک آنژیوژنز در اثر آزادسازی پراکسیدها، تکثیر فیبروبلاست ها و تحریک اپیتلیال سازی می باشد11,13,14. عسل دارای خواص آنتی اکسیدان(ترکیبات آنتی اکسیدان شاملPinocembin،Pinobanksin،Chrysin، ویتامین C و کاتالاز)15و ضد التهابی، و همچنین توانایی در مهار انتشار TNF-α، IL-Iβ، رادیکال های آزاد و اکسید نیتریک می باشد16,17. عسل شــامل چندین ویتامین C ،B6، تیامین، نیاسین، ریبوفلاوین، پانتوتیک اسید و همچنین مواد معدنی شــامل کلسیم، آهن، منیزیم، منگنز، فســفر، پتاسیم، سدیم، روی و نیز شــامل اسیدهای آمینه می باشــد18. مقدار ویتامین C عسل، سه برابر بیشتر از پلاســما است که یک نقش تغذیه ای روی بافت در حال بازسازی دارد. عسل دارای خواص میتوژنیک روی لنفوسیت B و T است19. غلظت بالای گلـوکز در عسل خود به تنهایی دارای اثر مهارکننده بر روی رشد باکتریهـا و قارچها میباشد20. وجود پر اکـسید هیـدروژن در عـسل کـه بـه صورت آهسته ـ رهش (Slow release) در بافت مجـاور زخـم آزاد شده و تا ٢٤ ساعت بر روی بافت باقی میماند، نیز نقش مهمـی در از بین بردن عوامل میکروبی در زخم عفونی دارد21.PHاسـیدی عسل همراه با اثرات اسموتیک آن، تحریک حضور لنفوسـیتهـای BوT در محل زخـم19و افـزایش فعالیـت فاگوسـیتهـا و سـایر اجـزای آنتـی باکتریال در عسل شناخته شده است22. عسل توان ضد میکروبی بالایی دارد. روی گونه های گرم مثبت و گرم منفی اثرات ضد میکروبی دارد. خواص آنتی باکتریال عسل مربوط به ساختار شیمیایی آن از جمله اسیدیته ، اسمولاریته و آب اکسیژنه موجود در آن می باشد23. خواص ضد میکروبی عسل اساسا مربوط به آب اکسیژنه موجود در آن است که مستمرا به وسیله آنزیم گلوکزاکسیداز در آن تولید می شود24. رقیق کردن عسل اثر آنتی سپتیک آن را افزایش می دهد چرا که مکانیسم تولید آب اکسیژنه با کمک آنزیم گلوکزاکسیژناز موجود در عسل در رطوبت بیشتر، فعالتر خواهد بود. علاوه بر اینکه اثرات ضد میکروبی عسل را در محیط حفظ خواهد کرد10. همچنین عسل به دلیل ماهیت و مکانیسم فعالیتش مانند سایر آنتی سپتیک ها دارای اثر تخریبی بر روی بافت های سالم نیست25. عسل یکی از داروهای طبیعی است که در درمان برخی ضایعات مثل سوختگی ها، زخم معده و موکوزیت دهانی ناشی از اشعه درمانی استفاده شده است. تعیین ترکیب عسل سخت است و بسته به گیاهان منطقه که عسل از آن تهیه می شود ترکیبش متفاوت است، اما به طور کلی عسل حاوی 20 درصد آب و مقداری قند، پروتئین، ویتامین و آنزیم است26,27. برخی از ترکیبات موجود در عسل مثل روغن ها، فلاونوئید ها، ترپنوئید ها می توانند باعث تسریع در التیام زخم گردند. در سالهای اخیر نیز اثرات ضد دیابت، ضد چربی، ضد میکروبی و ضد التهابی آن گزارش شده است28. عسل یک درمان موثر و بی خطر در بسیاری از زخم ها می باشد. زخم های درمان شده با عسل، ادم، ارتشاح سلول های التهابی و نکروز کمتر و جمع شدن بهتر زخم را نشان داده است. همچنین در مطالعات مختلف، اثرات ضد باکتریال و ضد قارچی عسل ثابت شده است. عسل حاوی دو مهار کننده مهم به نام های فلاوونوئید و فنولیک اسید می باشد و باعث کاهش غلظت پروستاگلاندین ها و افزایش تولید نیترو در محل ضایعه و تسریع روند بهبودی زخم می شود29. عسل پوشش نمداری بر روی زخم فراهم می کند که به ترمیم زخم کمک می کند. همچنین ویسکوزیته بالای آن یک سد حفاظتی بر روی زخم ایجاد نموده و از ایجاد عفونت جلوگیری می کند30. ژنژیوکتومی دراز بین بردن پاکتهای پریودنتال suprabony یا پاکتهایی که فراتر ازمحل اتصال mucogingival گسترش نیافته اند استفاده می شود. ممکن است برای برداشتن بافت بیمار، به دلایل پروتز، برای بهبود زیبایی و / یا برقرای ساختار طبیعی لثه و کاهش عمق پروب پاکتهای پریودنتال از ژنژیوکتومی استفاده شود. پاسخ اولیه پس از ژنژیوکتومی تشکیل لخته سطحی محافظ است. بعد از۱۲-۲۴ ساعت سلول های اپی تلیال لبه های زخم شروع به مهاجرت روی بافت گرانولیشن کرده و آن را از لایه لخته سطحی آلوده شده جدا می کند. اپی تلیالیزاسیون سطحی معمولا پس از ۵-۱۲ روز کامل می شود32. هیپرپیگمانتاسیون ملانین معمولا به شکل یک بیماری ظهور نمی کند ولی ممکن است بیماران از لثه های نازیبایشان شکایت کنند. هیپرپیگمانتاسیون لثه به عنوان یک صفت ژنتیکی در برخی از جمعیت ها دیده می شودو به طور اختصاصی تر آن را پیگمانتاسیون لثه ای فیزیولوژیک یا نژادی می نامند33. دپیگمانتاسیون لثه ای یک پروسه جراحی پلاستیک پریودنتال است که به وسیله آن هیپرپیگمانتاسیون لثه ای با تکنیک های مختلفی حذف یا کاهش می یابد.تکنیک جراحی بااسکالپل پروسه ای است که اساسا شامل حذف اپیتلیوم لثه ای همراه با یک لایه از بافت همبند زیرین و اجازه دادن به بافت همبند برهنه برای درمان می باشد.اپیتلیوم جدیدی که تشکیل می شود عاری از پیگمانتاسیون ملانین است33,34,35. بررسی متون: مطالعه ای توسط Al-Waili در سال 2004 بر روی 16 بیمار بزرگسال با تاریخچه ای از حملات هرپس لبیالی و ژنیتالی انجام شد. بیماران در یک حمله عسل و در حمله بعدی پماد آسیکلوویر دریافت کردند. مشاهده شد عسل در کاهش مدت حملات، درد، وقوع کراس (دلمه بستن زخم ) و زمان بهبودی ضایعات بهتر از پماد آسیکلوویر عمل می کند. 3 بیمار در گروه آسیکلوویر خارش موضعی ناشی از آسیکلوویر گزارش کردند در حالی که عسل موضعی دارویی بی خطر و موثر در درمان علایم و نشانه های ضایعات هرپتیک عود کننده بود36. Molan در مطالعه ای که در سال 2004 بر روی عسل انجام داد به نکته قابل توجهی در استفاده عسل در زخم فشاری دست یافت و آن این بود که این پانسمان بطور سریع در 24 ساعت اول زخم را تمیز می کند و باعث از بین رفتن بوی زخم می شود.وی همچنین معتقد است عسل آنژیوژنز و تشکیل بافت گرانوله را در ناحیه زخم تسریع می کند37. Ashrafi و همکاران در سال 2005 مطالعه ای با فرض اینکه عسل موضعی دارای اثرات قابل مقایسه ای با Orabase-B تجاری در درمان آفت مینور دهان است انجام دادند. 13 بیمار با آفت مینور به طور تصادفی در 3 گروه درمانی قرار گرفتند گروه اول و گروه دوم عسل ولی از گیاه متفاوت دریافت کردند و گروه سوم Orabase-B تجاری دریافت کردند. همه بیماران دارو را 3 بار در روز به مدت 14 روز استفاده کردند. ارزیابی کلینیکی شامل سایز زخم و شدت درد بودکه در روز های 0، 3، 6، 10 و 14 اندازه گیری شد. سایز زخم ها در هر دو گروه عسل و اورابیس به یک اندازه کاهش پیدا کرد ولی عسل به طور موثرتر از orabase درد را تسکین داد38. در مطالعه ای که Moolenaar و همکاران در سال 2006 بر روی 24 بیمار مبتلا به سرطان پستان با درماتیت درجه 3 انجام دادند، 12 بیمار از عسل موضعی و 12 بیمار دیگر از پارافین موضعی جهت درمان درماتیت استفاده کردند. آن ها کاهش واضحی در میزان درد، خارش و سوزش از درماتیت در گروه مصرف کننده عسل موضعی نشان دادند39. Gethin وهمکاران در سال 2008 در مطالعه ای روی 15 بیمار مبتلا به اولسرهای مزمن که طی 3 هفته هیچ بهبودی در اندازه زخم ها ایجاد نشده بود، نشان دادند که به مدت 2 هفته پانسمان با عسل مانوکا می تواند موجب کاهش معنی داری در اندازه زخم ها و همچنین کاهش pH آنها شود40. Khanal و همکاران در سال 2010 مطالعه ای به منظور تعیین اثر دهانشویه عسل بر پیشگیری از بروز موکوزیت دهانی ناشی از اشعه ی درمانی بر روی 40 بیمار مبتلا به کارسینوم دهان با طرح درمان رادیو تراپی انجام دادند و مشاهده کردند که میزان بروز موکوزیت دهانی غیر قابل تحمل در گروه عسل نسبت به گروه کنترل کمتر بود26. Charalambous وهمکارانــش در مطالعه ای در سال ۲۰۱۳ تاثیر عسل رابرای مدیریت موکوزیت دهان ناشی از تشعشع، به عنوان یک درمان ساده، مقرون به صرفه، در دسترس و موثر نشان دادند41. AL-Danyوهمکارانش در سال ۲۰۱۴ در مطالعه ای که روی۲۰ بیمار ارتودنسی۱۲-۱۸ ساله انجام دادند گزارش کردند که عسل می تواند به عنوان دارویی موثر،برای پیشگیری ازپوسیدگی دندان وژنژیویت بعد از درمان ارتودنسی استفاده شود42. ما در این مطالعه برآنیم که به بررسی مداخله ای تاثیر و نقش عسل به عنوان پانسمان موضعی بر میزان ترمیم لثه پس از جراحی ژنژیوکتومی و نقش آن در سرعت و کیفیت بهبود زخم در زمان مشخص بپردازیم.

عسل تهیه شده با توجه به استانداردهای سازمان بهداشت جهانی(جدول شماره۱)، پارامترهایی مثل رطوبت، اسیدیته، مقدار موم، باقیمانده خشک و باقیمانده غیر قابل حل در آب برای ارزیابی کیفیت عسل تهیه شده، مورد بررسی قرار میگیرد. در صورتیکه پارامترهای مورد مطالعه در حد قابل قبول طبق استاندارد ملی باشد اقدام به تهیه مخاط چسب با استفاده از پلیمرهای هیدروکسی پروپیل متیل سلولز و کاربوپول میشود. مخاط چسب تهیه شده از نظر قابلیت پخش پذیری، قدرت چسبندگی و ماندگاری در موضع مورد ارزیابی قرار میگیرد. قبل از شروع مطالعه برای هر فرد، هدف از معاینه و روش انجام کار توضیح داده می شود واطلاعات مربوط به بیمار در پرونده که حاوی سوالاتی در خصوص سن ، جنس، بیماریهای سیستمیک و داروهای مصرفی میباشد ثبت می شود و رضایت نامه کتبی از بیماران گرفته می شود. (فرم ضمیمه1) یک ماه قبل از شروع فاز جراحی برای تمامی بیماران SRP انجام شده و نحوه صحیح بهداشت دهان و دندان توضیح داده می شود. عکس برداری فتوگرافیک در شرایط نوری یکسان از ناحیه جراحی به عمل می آید. پس از تزریق بیحسی موضعی جراحی ژنژیوکتومی با استفاده از تیغ جراحی شماره 15 انجام می شودو ناحیه جراحی توسط کورت های پریودنتال و دستگاه پیزوالکتریک دبریدمان می شود. پس از اتمام ژنژیوکتومی فتوگرافی از ناحیه به عمل آمده محل جراحی یکی از کوادرانت ها به وسیله مخاط چسب حاوی عسل پوشانده می شود. سمت تحت درمان بلافاصله پس از عمل در 24 ساعت و3 روز پس از عمل جراحی مخاط چسب عسل مجددا قرار داده می شود. پس از انجام مراحل gingivectomy، محلهای کنترل توسط مخاط چسب بافتی فاقد عسل پوشانده می شود. در پایان درمان های تجویز شده، تمام ناحیه های جراحی با یک پانسمان پریودنتال (Coe-Pak) پوشانده می شود. همه پانسمان های پریودنتال پس از 24 ساعت و روز سوم  تعویض میشوند. در صورتی که پانسمان پریودنتال قبل از ارزیابی بالینی از بین رفته باشند، به بیماران آموزش داده می شود تا برای تعویض آن به مرکز مراجعه کنند. قبل از عمل جراحی، بلافاصله بعد از عمل جراحی ، 24 ساعت و 3، 7،  روز بعد از عمل از ناحیه های تحت درمان فتوگرافی تهیه می شود. به بیمار توصیه می شود در طول زمان تحت بررسی بیمار روزی 3 بار به مدت 5 دقیقه دندان های خود را به جز ناحیه پک شده مسواک بزند و در طول این مدت از هیچ گونه دهان شویه ای استفاده نکند . در صورت وجود درد برای بیمار استامینوفن 325 میلی گرم تجویز می شود و کاربرد NSAID به دلیل اثر ضدالتهابی این دسته دارویی و احتمال تداخل با مطالعه منع می شود. نحوه ترمیم زخم توسط فاکتورهای کلینیکی در زمانهای بلافاصله پس از جراحی و در روزهای۱، 3و7، توسط یک پریودنتیست که هیچ گونه آگاهی از گروه مورد و شاهد ندارد، بررسی می شود. بهبود زخم پس از ژنژیوکتومی به روش ترمیم ثانویه رخ می دهد و اپی تلیلیزاسیون مجدد لثه به صورت آهسته بوده و حدود 4 هفته طول میکشد. پارامترهای مورد مطالعه شامل رنگ(pink,red,bluish red) ، کانتور لثه ( نرمال، ادماتوز و آتروفیک) و(texture(stippling,smooth ثبت می شود. نتایج از نظر روند ترمیم (به صورت: نمره صفر= ضایعه بافتی یا نکروز ،نمره 1= وجود زخم ،نمره2= اپیتلیالیزه شدن ناقص ،نمره 3= اپیتلیالیزه شدن کامل) نمره دهی می شود. میزان درد بیماران باVAS(visual analoge scale) سنجیده می شود.عدد صفر به معنای فقدان درد ، 0.1-3 به عنوان درد ملایم ، 3.1 -6 درد متوسط و 6.1-10 به عنوان درد شدید در نظر گرفته می شود44.

نتایج به دست آمده با استفاده از نرم افزار۲۱spss آنالیز می شود. جهت تجزیه و تحلیل داده ها از آزمون های Fisher's Exact test,chi Square استفاده می شود.

فرم اطلاعاتی کد فرد شرکت کننده: ....... تاریخ مراجعه: ....... نام و نام خانوادگی بیمار: ...................... سن: ....... جنسیت: مرد زن آدرس محل سکونت: ..................................................................................... شماره تلفن ثابت: ........................ شماره تلفن همراه: ....................... تاریخ درمان: ..................... ارزیابی ترمیم سمت کنترل سمت شاهد نمره تاریخ نمره تاریخ یک روز بعد سه روز بعد هفت روز بعد سمت کنترل سمت شاهد میزان درد ه