مقایسه روش جااندازی بسته ی شکستگی بینی به روش کلاسیک والشام با جااندازی با ضربه دست در بیماران مراجعه کننده به بیمارستان خاتم الانبیا (ص) زاهدان

شکستگی استخوان بینی شایعترین شکستگی در صورت است. ^(1و2) و تقریبا نیمی از شکستگی های بدن را تشکیل می دهد که سبب شده یکی از بیشترین موارد مراجعه به درمانگاه های گوش و حلق و بینی را تشکیل دهد. ⁽³⁾ برجستگی و ساختار ظریف بینی، آنرا در مقابل طیف وسیعی از ضایعات آسیب پذیر می سازد. ورزش، سقوط از ارتفاع و درگیری های فیزیکی مکانیسم عمده ی منجربه شکستگی هستند. شیوع شکستگی بینی در هر دو طیف سنی بالغین و اطفال در جنس مذکر دو برابر افراد مونث می باشد و در دهه های 2 و 3 زندگی افزایش چشم گیری می یابد. دفورمیتی، تورم، کبودی اطراف چشم و خونریزی از بینی از علائم مطرح کننده ی شکستگی بینی است. درحالیکه کریپتاسیون و تحرک قطعه ای از علائم قطعی شکستگی محسوب می شود. ⁽⁴⁾ درمان استاندارد شکستگی بینی جااندازی بسته است که معمولا در مدت 7 روز در کودکان و 10 روز در بزرگسالان انجام می شود. ^{(5 و 6)} به رغم سادگی، این روش نمی تواند بدشکلی های داربست غضروفی و سپتوم را اصلاح کند. ⁽⁷⁾ از این رو در شکستگی های شدید جااندازی باز ارجح است ولی در بسیاری از موارد درجه آسیب بینی بینابینی بوده و نحوه ی درمان این گروه از بیماران مشخص نیست. ⁽⁸⁾ اکثر جراحان بر این باورند که شناسایی و مداخله سریع در تروماهای وارده به بینی بهترین راه برای مقابله با گرفتگی و دفورمیتی بینی است. ^{(10 و 9)}

از عوارض عمده درمان نامناسب یا دیررس شکستگی بینی می توان به گرفتگی بینی، بد شکلی ظاهری، سوراخ شدگی سپتوم بینی و سینوزیت مزمن اشاره کرد. ⁽⁴⁾ اختلالات تیغه بینی و انحرافات آن عوارضی را در نحوه ی تنفس و افزایش احتمال ابتلای فرد به بیماری های گوش و حلق و بینی ایجاد می کند. ⁽⁷⁾ تعیین صحیح شدت شکستگی و انتخاب روش جااندازی مناسب نیاز به جراحی ثانویه را کاهش و رضایت از درمان را افزایش می دهد. اگرچه جااندازی بسته بینی روشی نسبتا ساده است ولی با توجه به ظرافت استخوان های بینی نیاز به مهارت بالایی دارد. عواملی از قبیل روش بی حسی، درجه بد شکلی بینی و ادم می تواند موجب عدم دستیابی به نتیجه ی مطلوب از نظر عملکرد و زیبایی شوند. ⁽¹¹⁾ لذا با توجه به اهمیت این موضوع ارائه ی روش های نوین می تواند گامی بزرگ در جهت خدمت به جامعه پزشکی و بیماران باشد. اطلاعات حاصل از این مطالعه می تواند نگرشی جدید در استفاده از روشهای جدید در جااندازی شکستگی بینی ایجاد نماید و دریچه ای به روی محققین و متخصصین در این زمینه بگشاید. این مطالعه جهت مقایسه ی روش جااندازی شکستگی بینی به روش جااندازی با دست با روش جااندازی بسته والشام در بیماران دچار شکستگی بینی مراجعه کننده به بیمارستان خاتم الانبیای زاهدان در سال95 -1394 طراحی شده است.

بررسی متون:

بطورکلی مطالعات کمی درباره ی نتایج درمانی حاصل از شکستگی بینی وجود دارد.⁽⁶⁾ در مطالعه ای که توسط  CrowtherوIllum  صورت پذیرفت، هر دو آنها نتیجه گرفتند که جااندازی بسته در اکثر موارد شکستگی بینی به تنهایی کافی است و فقط در تعداد معدودی شیوه های سپتورینوپلاستی باز تاخیری ضرورت پیدا می کند. اما در مطالعاتی که بر مبنای معاینه توسط پزشک صورت گرفته میزان موفقیت کاملا متفاوت است.^{( 12)} در مطالعه  MurrayوMaran در 41 درصد بیماران بدون توجه به علت آسیب، زمان جااندازی، مهارت جراح، نوع بیهوشی و شیوه ی ثابت نگه داشتن استخوان ها بعد از عمل جراحی بدشکلی وجود داشت. ⁽¹³⁾ بیشتر مطالعات اخیر نشان داده است که در کلینیک های گوش و حلق بینی در امریکا شکستگی بینی با متدهای جااندازی بسته و تحت بیهوشی عمومی انجام می شود.⁽¹⁴⁾ در عوض  Maranو Murray جراحی باز را برای شکستگی بینی همراه با سپتوم توصیه کردند. ⁽¹⁵⁾

در یک مطالعه مورد شاهد که بر روی 330 نفر با شکستگی ساده استخوان بینی انجام شده در گروه مورد جااندازی بسته بینی به صورت سریالی انجام گرفت و در گروه کنترل جااندازی به روش کلاسیک انجام شد. میزان شکست در اولین جااندازی در ویزیت نخست حدود3/14 در گروه مورد و1/14 درصد در گروه شاهد که تفاوت معنی داری وجود ندارد ( P>0.05). پس از جااندازی سریال در گروه مورد در گام سوم میزان شکست به حدود 19/4 درصد کاهش یافت. در گروه کنترل که به مدت یک ماه تحت نظر بوده اند، میزان شکست آماری بالا در بیماران 7/14 درصد بود (001/0P=) که نشان می داد جااندازی استخوان بینی به روش سریالی توانسته است میزان شکست را به میزان قابل قبولی کاهش دهد. این مطالعه در سال 2009  توسط دکتر سعید عتیقه چی و دکتر قاسم کریمی انجام شده است.⁽¹⁶⁾

در مطالعه مقطعی که در دی ماه 90 لغایت تیر ماه 92 در مشهد انجام گرفته بود 495 نفر از مراجعین به مرکز شهید کامیاب مشهد که دارای صدمات فکی صورتی بودند مورد بررسی قرار گرفتند و متغیرهایی از جمله سن، جنس، محل شکستگی، اتیولوژی و درمان های انجام شده توسط پرسشنامه و مشاهده ثبت شد. از 495 بیمار بررسی شده 80% مذکر و 20% مونث بودند. شایعترین طیف سنی 21 تا 30 سال و فراوانترین علت شکستگی حوادث رانندگی 4/75 درصد و نزاغ 2/15 درصد بود. متوسط شکستگی 8/1 در هر بیمار و فراوانترین محل شکستگی در استخوان فک تحتانی 3/27 و گونه 9/20 بود و شکستگی بینی با 8/18 درصد در رتبه سوم قرار داشت.2/6 درصد نیز تحت درمان جااندازی باز قرار گرفتند.⁽¹⁷⁾

مطالعه مقطعی دیگری در سال 89-90 در اورژانس بیمارستان فارابی مشهد انجام گرفته که بر روی 100 بیمار مراجعه کننده با شکستگی بینی انجام شده است. اطلاعات لازم با استفاده از پرسشنامه ،معاینه بالینی و کلیشه رادیو گرافی جمع اوری شده است. جااندازی شکستگی بینی 5-7 روز بعد از اسیب صورت گرفته و محل اسیب به مدت 7-10 روز در گچ بوده است . از تمام بیماران گرافی های لازم گرفته شده پس از جمع اوری اطلاعات برای تجزیه و تحلیل آماری از نرم افزار SPSS و آزمون اماری دقیق فیشر و مجذور کای استفاده شد. 63% بیماران در محدوده سنی 10-20 سال بودند. شیوع شکستگی بینی در مردان 5 برابر زنان بود. تصادف با وسایل نقلیه مهم ترین علت شکستگی بوده و شایع ترین علایم بالینی  بیماران هنگام مراجعه بد شکلی ظاهری حساسیت در لمس تورم و درد بوده و اغلب موارد 93% از روش جااندازی بسته برای درمان استفاده شد.بیشترین علایم عدم رضایت از درمان به صورت قوز بینی، گرفتگی بینی، انحراف بینی و بد شکلی تیغه بینی گزارش شد.⁽¹⁸⁾

در مطالعه دیگری که  Leeو Lnman در سال 2010 بر روی الگوهای شکستگی تیغه بینی انجام داده اند 18 جسد در سه گروه مورد بررسی قرار گرفتند . گروه اول در معرض نیروی کمی به بینی قرار گرفتند گروه دوم نیروی متوسط و گروه سوم نیروی زیاد و سپس اجساد تحت تشریح از ناحیه بینی و تیغه قرار گرفتند. بر اساس این مطالعه الگوهای شکستگی با نیروی به کار رفته متناسب بود. الگوهای شکستگی به سه گروه طبقه بندی شدند که به محل و اندازه شکستگی بستگی داشت. ⁽¹⁹⁾

1-تعیین و مقایسه میزان خونریزی حین جااندازی در دو روش بکار گرفته جهت جااندازی شکستگی بینی .

2-تعیین و مقایسه میزان نیاز به تامپون حین جااندازی در دو روش بکار گرفته جهت جااندازی شکستگی بینی.

3-تعیین و مقایسه میزان موفقیت از دیدگاه بیمار در دو روش بکار گرفته جهت جااندازی شکستگی بینی.

4-تعیین و مقایسه میزان موفقیت از دیدگاه معاینه کننده در دو روش بکار گرفته جهت جااندازی شکستگی بینی.

5-تعیین نسبت موفقیت در روش درمانی جااندازی با ضربه دست نسبت به جااندازی بسته والشام.

مداخله ای -کارآزمایی بالینی دو سو کور تصادفی شده                     

کلیه بیماران 50-5 سال دارای شکستگی بینی مراجعه کننده به بخش  گوش و حلق و بینی بیمارستان خاتم الانبیای زاهدان از دی ماه 94 تا شهریورماه 95. معیارهای خروج شامل وجود شکستگی باز-وجود شکستگی همراه با پارگی پوست و آسیب بافت نرم-دپرس فرکچر-وجود شکستگی قدیمی بینی-اسیب همزمان سپتوم

پس از تصویب پروپوزال در شورای پژوهش دانشکده ، هماهنگی های لازم با بیمارستان خاتم الانبیا جهت مراجعه صورت خواهد گرفت . این مطالعه روی 120 بیمار دچار شکستگی بینی مراجعه کننده به بیمارستان خاتم الانبیای زاهدان به روش نمونه گیری غیر تصادفی آسان انجام خواهد شد.تمامی بیماران در بدو مراجعه تحت معاینه بالینی توسط متخصص گوش و حلق و بینی قرار خواهند گرفت وبیمارانی که دچار شکستگی باز ،آسیب بافت نرم،شکستگی همراه،دپرس فرکچر،آسیب سپتوم و شکستگی قدیمی بینی هستند از مطالعه خارج می شوند.بیماران به روش بلوک های تصادفی به دو گروه 60 نفری تقسیم خواهند شد،بیهوشی در هر دو گروه به روش GA با maske انجام می گیرد.جهت بیهوشی midnzolam(0.15-0.1 mg/ mg/kg)-thiopantal(5 mg/kg)-prepefol(2/5 mg/kg)-fentanyl(3-5) که با توجه به وزن و سن دوز داروها توسط متخصص بیهوشی تعدیل می شود. در روش جااندازی با والشام در سمتی که استخوان بینی دچار فرورفتگی است یک تیغه والشام داخل آن حفره در زیر محل استخوان فرو رفته قرار گرفته و تیغه دیگر از بیرون روی پوست بینی در مقابل محل استخوان شکسته فرو رفته قرار می گیرد و به آرامی به سمت خارج والشام فشار وارد می کنیم تا ریداکشن استخوان شکسته به سمت فرورفته انجام شود . برای سمت مقابل اگر استخوان به سمت بیرون منحرف شود با فشار انگشت سعی در ریداکشن می کنیم. در روش جااندازی با ضربه دست (ناحیه تنار دست)بسته به قضاوت جراح ، با شدت لازم به محل خارج استخوان بینی ضربه وارد می شود تا استخوان به خارج آمده ریداکت شود.اگر دپرسیون استخوان نازال در سمت مقابل اصلاح نشد با والشام به بیرون آورده می شود. چنانچه بینی دچار خونریزی شود به گونه ای که از سوراخ بینی روی صورت بیاید و یا به ته حلق برود تامپون در سوراخی که دچار خونریزی شده گذاشته می شود و اگر استخوان دپرس (فرورفته)stable باشد و خطر برگشت دپرسیون نیز باشد تامپون به مدت 48 ساعت گذاشته می شود . برای کنترل خونریزی بینی معمولا تامپون به مدت نیم ساعت کافی است و قبل از ترخیص می توان آنرا خارج کرد. بیمار پس از هوشیاری کامل قابل ترخیص است.ویک هفته و سپس یک ماه پس از جااندازی جهت معاینه مراجعه خواهد داشت و میزان موفقیت در جااندازی از دیدگاه پزشک و همچنین خود بیمار مورد بررسی قرار می گیرد. اطلاعات حاصل شامل سن (50-5 سال)، جنسیت، اتیولوژی، علائم بالینی، میزان خونریزی و نیاز به تامپون حین جااندازی و میزان موفقیت از دیدگاه پزشک و بیمار درفرم های اطلاعاتی ثبت خواهد گردید. همچنین در کودکان زیر 10 سال، در خصوص موفقیت درمان از دیدگاه بیمار از والدین آنها در خصوص موفقیت درمان سوال خواهد گردید. این مطالعه بصورت دوسو کور انجام خواهد گردید بطوریکه در طول پژوهش، پزشک ارزیابی کننده­ی موفقیت در جااندازی و همچنین متخصص آمار نسبت به نوع درمان بی­اطلاع خواهند بود.

جهت توصیف داده ها از جداول فراوانی و نمودارها در صورت لزوم و جهت تحلیل داده ها و با توجه به ماهیت داده ها  (کیفی) و اهداف مطالعه از آزمون آماری کای اسکوئر  و با استفاده از نرم افزار آماریSPSS  ورژن 19 استفاده خواهد شد. در زمان تحلیل داده ها و در صورت لزوم و طبق نظر متخصص آمار از سایر آزمون های آماری پارامتری یا ناپارامتری مورد نیاز متناسب با ماهیت داده ها (نرمال بودن داده ها) استفاده خواهد شد.

نمونه جدول حاصل از آزمون کای اسکوئر