بررسی شیوع سوء تغذیه و عوامل مرتبط با آن در کودکان 1-5 سال نواحی روستایی شهرستان زاهدان سال 1395

سوء تغدیه یا نارسایی رشد اصطلاحی است که به توقف یا کاهش سرعت رشد کودک اطلاق می شود .(1) سوء تغذیه پروتئین انرژی از مهمترین بیماری های تغذیه ای در کشورهای در حال توسعه است .به طوری که بر اساس گزارش سازمان جهانی بهداشت 30 تا 40 درصد از کودکان زیر 5 سال دچار این نوع سوء تغذیه هستند. و از این تعداد 80 درصد از واپس زدگی رشد طولی رنج می برند که حاکی از سوء تغذیه مزمن است.20 درصد از این کودکان کاهش وزن دارند.(2) سوء تغذیه اولیه در کودکان در اثر عوامل اجتماعی ، اقتصادی و فقدان دریافت مواد غذایی ضروری ایجاد می شود.سوء تغذبه ثانویه در جریان بیماری های همراه با افزایش نیاز به کالری ، از دست دادن کالری ،کاهش کالری دریافتی و یا ترکیبی از این سه حالت ایجاد می شود.(3) سوء تغذیه همه ی گروه ها را تحت تاثیر قرار می دهد اما بیشتر در نوزادان و کودکان به دلیل رشد خطی سریع ، رشد سریع مغز و رشد سریع سیستم ایمنی دیده می شود.(4) در گزارش سازمان جهانی بهداشت در سال 2005 سوء تغذیه علت همراه مرگ و میر ناشی از بیماری های کودکان از جمله اسهال و عفونت های تنفسی و سرخک اعلام شده است .به طوری که بیش از 53 درصد از موارد مرگ و میر کودکان زیر 5 سال به طور غیر مستقیم با سوء تغذیه همراه بوده است.(5) برآورد می شود که این مشکل دلیل مستقیم حدود 300 هزار مرگ و دلیل غیر مستقیم حدود نیمی از از مرگ و میر های کودکان باشد.(6) برآورد بار بیماری ها در سال 2001 نشان میدهد که در کل کشورها حدود 15 میلیون سال عمر یا به علت مرگ زودرس و یا به علت ناتوانی ناشی از سوء تغذیه پروتئین انرژی به هدر رفته است.(7) در حال حاضر حدود 164 میلیون کودک زیر 5 سال در دنیا دچار کوتاه قدی هستند.( از هر 3 کودک 1 کودک).(8) . یکی از هر پنج کودک درکشورهای در حال توسعه دچار سوء تغذیه است وسوء تغذیه با نیمی از تمام مرگ و میرهای کودکان در سراسر جهان ارتباط دارد.(9) در سطح جهانی، سوء تغذیه حاد موجب مرگ بیش از 50 درصد از مرگ و میر ها در کودکان زیر 5 سال است، که نشان میدهد حدود 5/3 میلیون کودک بر اثر سوء تغذیه هر سال می میرند (10) در کشور ما نیز بررسی های کشوری انجام شده در سالهای 1370 و 1374 نشان میدهد که سوئ تغذیه در کودکان زیر 5 سال از شیوع بالایی برخوردار است.(11) در ایران به طور متوسط 4/15، 9/4، 9/10درصد کودکان زیر 5 سال به ترتیب از کوتاهی قد ، لاغری و کم وزنی متوسط و شدید رنج می برند(12) .در مطالعه ی انجام شده در شاهرود در سال 1390 شیوع لاغری ، کم وزنی ،و کوتاه قدی به ترتیب 7/4،7/5و 3/10 گزارش شد.(13)همچنین بر اساس مطالعه انجام شده در اذربایجان غربی در سال 1393 شیوع کم وزنی ،کوتاه قدی و لاغری به ترتیب 3/2،3/7و 4/1درصد بدست آمد. همچنین در مطالعه انجام شده در شهرستان سلماس در سال 90 نشان دادکه شیوع کوتاه قدی در مناطق روستایی بیشتر از شهر می باشد. (14, 15) در مطالعه ای که در فارس انجام شد میزان کوتاه قدی ،کم وزنی و لاغری به ترتیب 53/9،66/9و 19/8درصد گزارش شد.(16) همچنین در مطالعه ای در شمال ایران میزان شیوع کم وزنی در جمعیت فارس ها ،ترکمن ها و سیستانی ها به ترتیب 5 ،7 و 3/7 درصد گزارش شد.شیوع کوتاه قدی در فارس ها 9/10در ترکمن ها 3/16و در سیستانی ها 4/18درصد تعیین شد.همچنین شیوع لاغری در فارسها 5/3و در ترکمن ها 4/1و در سیستانی ها 6/3گزارش شد.(17). در مطالعه ای ای که در اصفهان نبز انجام شد شیوع کم وزنی ، اظافه وزن و چاقی به ترتیب 9/13 ،4/10و 7/5درصد گزارش شد.(18) اطلاعات موجود در کشور ایرانحاکی از آن است که ریشه های اصلی سوء تغذیه در آن دسته از عواملی نظیر فقر ، نا امنی اقتصادی ، نا آگاهی و فقر فرهنگی غذایی، وضع نامطلوب بهداشت محیطی و فردی ، عدم دسترسی کافی به خدمات بهداشتی – درمانی ، ابتلا به بیماری های انگلی ، روده ای و عدم مراقبت های لازم در دوران بارداری قرار دارد.(19) علاوه بر عدم دسترسی به غذای کافی و ابتلا به عفونت ها که از دلایل اولیه ی بروز سوئ تغذیه محسوب می شوند ،ناامنی غذایی خانوار ، دسترسی ناکافی به خدمات بهداشتی – درمانی و مشکلات بهداشتی موجود در محیط زندگی و همچنین ساختار اقتصادی – اجتماعی و فرهنگی جامعه در سطوح ملی و محلی به عنوان دلایل پایه ای بروز و گسترش سوء تغذیه در یک جامعه محسوب می شوند ،در حقیقت شدت و گستره سوء تغذیه پروتئین انرژی و کمبود ریز مغذی ها ارتباط نزدیکی با وضعیت اقتصادی – اجتماعی ، سطح آموزش و سواد، وضعیت اقلیمی ،تولیدات غذایی، دسترسی به آب سالم ، پوشش و کیفیت خدمات بهداشتی درمانی دارد.(20) شواهد زیادی نشان می دهد که سوئ تغذیه در دوران جنینی و سالهای نخست زندگی باعث کندی رشد بدن ، کوتاهی قد و واپس ماندگی تکامل ذهنی کودکان شده و ابتلا به عفونت های مکرر و مقاومت در برابر درمان و کاهش فعالیت فیزیکی را به همراه دارد. در کودکان مبتلا به سوء تغذیه علاوه بر عقب ماندگی رشد جسمانی ،شیوع اختلالات روانی ،عدم پیشرفت تحصیلی و کاهش بازده کاری بسیار رایج است و این کودکان در دوره های بعدی زندگی نمی توانند به توانایی های بدنی و ذهنی مناسب سن خود برسند.(21, 22) هر چند مطالعات انجام شده ی اخیر در ایران نشان دهنده ی کاهش محسوس درصد کودکان مبتلا به سوء تغذیه در کلیه مناطق کشورمان می باشد.اما همچنان این مشکل در برخی مناطق یک اولویت مهم مداخلاتی در حوزه ی سلامت به شمار می رود.به طور مثال بر اساس مطالعه ی کشوری انجام شده در سال 1383 (23) با عنوان بررسی شاخص های تن سنجی کودکان زیر 6 سال کشور ، گرچه شیوع کوتاه قدی(سوء تغذیه مزمن) در کل کشور 7/4درصد برآورد شده است و کشورمان در زمره ی کشورهای با شیوع پایین سوء تغذیه طبقه بندی می شود، ولی میزان شیوع این نوع سوء تغذیه در مناطق روستایی استان های سیستان و بلوچستان ،کهکیلویه و بویر احمد،خراسان و کرمان و جهار محال بختیاری به گونه ای است که این مناطق در زمره ی مناطق نیازمند به مداخله ی فوری قرار میگیرد. بر اساس مطالعه کشوری سال 83، شیوع سوء تغذیه در استان سیستان و بلوچستان از بالاترین درصد برخوردار بود به طوریکه شیوع سوء تغذبه بر اساس سه شاخص کوتاه قدی، کم وزنی و لاغری به ترتیب 2/16، 7/15، 1/7درصد بود.(23). همچنین با مطالعه انجام شده در سال 1387 با عنوان پیشگویی کننده های سوئ تغذیه در کودکان 2-5 ساله شهر زاهدان میزان شیوع لاغری ، کوتاه قدی و کم وزنی به ترتیب 2/4،6/7و 4/3 برآورد شد.(24) در مطالعه سال 1388 با عنوان بررسی شیوع سوء تغذیه در کودکان 1-36 ماهه بستری در بخش کودکان بیمارستان امام علی(ع) زاهدان نیز شیوع سوء تغذیه در جامعه ی مورد پژوهش بر اساس سه شاخص وزن به سن،قد به سن و وزن به قد به ترتیب 6/68درصد، 1/60درصد و 4/38درصد تعیین شد.(25) در بررسی کشوری ' پژوهشی در وضعیت ریز مغذی های ایران ' که در سال 80 انجام شد وضعیت کوتاه قدی ، کم وزنی و لاغری در کودکان روستایی 15 تا 23 ماهه استان سیستان و بلوچستان به ترتیب 9/44 ،5/39 و 3/15 درصد و در گروه سنی کودکان 6 ساله به ترتیب 6/31 ،4/31 و 5/13 درصد بوده که کم وزنی و کوتاه قدی در بین دختران و پسران اختلاف معنی داری داشت.(26) سومین بررسی کشوری در سال 1386 نشان داد که کوتاه قدی ، کم وزنی و لاغری در کودکان روستایی زیر 5 سال استان سیستان و بلوچستان به ترتیب 1/35 ،1/38 و 8/19 درصد است . و همچنین نتایج مطالعه بررسی شیوع کوتاه قدی ، کم وزنی و لاغری درکودکان روستایی زیر 6 سال زاهدان بر اساس معیارهایNCHS) ( در سال 1388 نشان داد که کوتاه قدی، کم وزنی و لاغری در کودکان روستایی 6 تا 59 ماهه شهرستان زاهدان به ترتیب 5/25 ،3/17 و 8/6 درصد بدست آمد که به نظر میرسد میزان سوء تغذیه در کودکان روستایی نسبت به سالهای گذشته کاهش پیدا کرده است. (27)با این حال هنوز سوء تغذیه به عنوان یکی از مشکلات عمده تغذیه ای در کودکان روستایی این شهرستان مطرح می باشد با توجه به اینکه استان سیستان بلوچستان با بیشترین میزان فقر و سطح اقتصادی – اجتماعی پایین ، رتبه ی نخست سوء تغذیه را در بین کودکان زیر 5 سال کشور دارد(28)، لذا با انجام مطالعات دراین زمینه، با هدف بررسی شیوع سوء تغذیه و عوامل مرتبط با آن در کودکان 1-5 سال، باعث شناخت بیشتر ما از عوامل دخیل بر سوء تغذیه می شود که با برنامه های مداخله ای می توان آن عوامل را کنترل واقداماتی در جهت کاهش یا حذف آن عوامل نمود و از شیوع سوء تغذیه کاست و گامی در جهت ارتقای سلامتی جسمی ،روانی و اجتماعی کودکان و آینده سازان کشور برداشت. .

کلیه کودکان 1-5 سال مقیم نواحی روستایی شهرستان زاهدان که تا تاریخ اجرای طرح سنی برابر 12 ماه کامل تا 5 سال و 11 ماه و 29 روز دارند وارد مطالعه میشوند.مناطق سیاری هم در مطالعه لحاظ می شوند اتباع بیگانه  در همان ابتدا شرایط ورود به مطالعه را نخواهند داشت و وارد مطالعه نخواهند شد . کودکانی که در زمان بررسی بیماری خاصی دارند که بر وزن زمان حال تاثیر میگذارد از مطالعه خارج می شوند. کودکانی که مبتلا به بیماری هایی نظیر سرطان ،تالاسمی و هموفیلی از مطالعه خارج می شوند.

نمونه ها با روش نمونه گیری خوشه ای به صورت احتمال متناسب با اندازه خوشه (probability proportional to size cluster sampling) از سطح روستاهای تحت پوشش مراکز بهداشتی درمانی شهرستان زاهدان انتخاب و مورد مطالعه قرار می گیرند. (32).نواحی روستایی شهرستان زاهدان بر اساس آخرین تقسیمات کشوری از واحد گسترش شبکه بهداشت شهرستان زاهدان دریافت گردیده و نمونه گیری بر اساس آن صورت می گیرد.جامعه این پژوهش تمام کودکان 1 تا 5 سال نواحی روستایی شهرستان زاهدان می باشد که از بین آنها 576 کودک به روش خوشه ای، انتخاب می شوند ودر 58 خوشه ی 10 نفره قرار می گیرند . خوشه ها به صورت تصادفی، از بین روستا های تحت پوشش هر مرکز بهداشتی- درمانی روستایی انتخاب میگردد. سپس در هر یک از این خوشه های برگزیده 10 کودک از خانوار سرخوشه تا تکمیل شدن حجم نمونه، ادامه می یابد.انتخاب خوشه ها به صورت تصادفی از طریق شماره پرونده خانوار صورت میگیرد.  از هر خانوار در خوشه ی تحت بررسی بیش از یک کودک وارد مطالعه نخواهد شد و اگر در خانواده ای بیش از یک کودک زیر 6 سال وجود داشته باشد از کم سن ترین کودک نمونه گیری صورت خواهد گرفت.

روش جمع آوری داده ها به صورت مراجعه حضوری به درب منازل توسط پرسشگر  آموزش داده شده صورت می گیرد،و در مورد چگونگی اندازه گیری شاخص های تن سنجی وتکمیل پرسشنامه و انتخاب کودکان، آموزش لازم را می بینند. در این مطالعه به جهت آشنا بودن و ارتباط مناسب وایجاداعتماد کافی با مادر و به منظور تسهیل کار در نواحی روستایی با توجه به گویش و فرهنگ مردم روستا از یک پرسشگر اشنا به فرهنگ مردم و مسلط به گویش بلوچی نیزاستفاده خواهد شد.  

انتخاب خوشه ها به صورت تصادفی از روی شماره پرونده ها صورت می گیرد، پرسشگربا مراجعه به درب اولین خانوار سر خوشه تا تکمیل شدن حجم نمونه (10 کودک ) نمونه گیری را ادامه می دهند، هر پرسشنامه حاوی اطلاعات مربوط به خصوصیات دموگرافیک کودک از جمله سن و جنس و به دنبال آن وزن زمان تولد کودک، سابقه بیماری زمینه ای، رتبه تولد، نوع تغذیه طی شش ماه اول عمر، مدت زمان تغذیه با شیر مادر ، سن شروع تغذیه تکمیلی، شغل و تحصیلات پدر و مادر، و سوالهای مربوط به وضعیت محل زندگی کودک و شاخصهای تن سنجی ((Antropometric indicators می باشد. که از طریق مصاحبه حضوری با مادران و با اندازه گیری شاخصهای تن سنجی پرسشنامه مربوطه پر می گردد. تجهیزات لازم برای اندازه گیری شاخص های تن سنجی شامل ترازوی مخصوص اطفال و ترازوی بزرگسال وقد سنج می باشد. اندازه گیری قد و وزن براساس روش پیشنهادی WHO انجام میگیرد.(30) اندازه گیری وزن کودکان زیر 2 سال با استفاده از ترازوی مخصوص اطفال بدون کفش با حداقل لباس و قد کودک به صورت خوابیده بدون کفش گرفته می شود. و درموردکودکان بالای دو سال با استفاده از ترازو بدون کفش با حداقل لباس و قد آن ها در حالت ایستاده بدون کفش گرفته می شود. دقت ترازوها بعد از هر بار وزن گیری با استفاده از وزنه شاهد چک می شود.

پس از هماهنگی با معاونت بهداشتی دانشگاه و همچنین مراکز بهداشتی درمانی نسبت به تهیه پرسش نامه و وسایل اندازه گیری شاخص های انتروپومتریک نظیر ترازو و قد سنج اقدام می شود.و تیم پرسشگر نیز ازکارشناسان مراکز بهداشتی انتخاب می شوند. ودر مورد انتخاب کودکان و چگونگی اندازه گیری شاخص های تن سنجی(قد، وزن کودک) و تکمیل پرسشنامه آموزش لازم به آنها داده می شود . ما در این مطالعه از پرسش نامه ای استفاده خواهیم کرد که روایی و پایایی آن در مطالعه ای در شاهرود توسط اساتید دانشگاه تهران تایید شده است و ما نیز با مشاوره با مشاور محترم آمار، پایایی آن را به صورت پایلوت به صورت test – retest با تعداد حدود 30 پرسش نامه در یکی از روستاهای شهرستان زاهدان انجام میدهیم .(انجام test  و دو هفته بعد  انجام retest از همان افراد و همان روستا) .و در صورت تایید پایایی از آن استفاده خواهیم کرد..(34) جامعه این پژوهش تمام کودکان 1-5 سال نواحی روستایی شهرستان زاهدان می باشد که از بین آنها 576 کودک به روش خوشه ای، انتخاب می شوند ودر 58 خوشه ی 10 نفره قرار می گیرند . خوشه ها به صورت تصادفی، از بین روستا های تحت پوشش هر مرکز بهداشتی- درمانی روستایی انتخاب میگردد. سپس در هر یک از این خوشه های برگزیده 10 کودک از خانوار سرخوشه تا تکمیل شدن حجم نمونه، ادامه می یابد. تجهیزات لازم برای اندازه گیری شاخص های تن سنجی یعنی ترازو و قد سنج از نظر دقیق بودن مورد بررسی قرار می گیرند. اندازه گیری قد و وزن براساس روش پیشنهادی WHO انجام می گیرد. اندازه گیری وزن کودکان با استفاده از ترازوی مخصوص اطفال برای کودکان زیر 2 سال و کودکان بالای دو سال بدون کفش و با حداقل لباس انجام می شود. اندازه گیری قد کودکان بالای دو سال با استفاده از قدسنج متصل به ترازو بدون کفش وبه روش ایستاده ودر مورد کودکان زیر دو سال به روش خوابیده و بدون کفش با استفاده از قدسنج قابل جدا شدن از ترازوانجام میگیرد.اطلاعات به صورت خانه به خانه و از طریق مصاحبه، پرسشنامه و معاینه توسط پرسشگر جمع آوری می گردد. در بخش ابتدایی پرسشنامه، اطلاعات مربوط به خصوصیات دموگرافیک کودک از جمله سن و جنس قرار میگیرد. و سپس داده های آنتروپومتریک و به دنبال آن به ترتیب، وزن زمان تولد کودک، سابقه بیماری زمینه ای، رتبه تولد، نوع تغذیه طی شش ماه اول عمر، مدت زمان تغذیه با شیر مادر ، سن شروع تغذیه تکمیلی ، شغل و تحصیلات پدر و مادر، و سوالهای مربوط به وضعیت محل زندگی کودک قراردارد. سن کودکان براساس سن شناسنامه و در صورت دسترس نبودن آن، سن مندرج درکارت واکسیناسیون و وزن هنگام تولد از روی پرونده خانوار تکمیل خواهد شد. پس از جمع آوری پرسشنامه ها، داده ها وارد رایانه شده و توسط نرم افزار SPSS توصیف وتجزیه تحلیل می شود.

. پس از تکمیل شدن و جمع آوری پرسشنامه ها توسط پرسشگرها، داده های خام وارد نرم افزار WHO Anthro و سپس نرم افزار SPSS می شود تا مورد تجزیه و تحلیل قرار گیرد. برای ارزیابی وضعیت تغذیه ای کودکان سه شاخص، وزن برای سن ، وزن برای قد و قد برای سن به ترتیب برای میزان شیوع و درجات مختلف کم وزنی(Underweight)، لاغری(Stunting)، کوتاه قدی (Wasting)، مورد استفاده قرار میگیرد. برای مقایسه شاخص های تن سنجی این مطالعه(وزن برای سن، وزن برای قد، قد برای سن) از جداول و نمودارهای استاندارد شده سازمان بهداشت جهانی استفاده می گردد . بنابراین، نسبتی از گروه سنی معین از جامعه مورد مطالعه که در توزیع استاندارد شده وزن همان گروه سنی از جامعه مرجع در فاصله بیش از منهای 3 انحراف معیار از میانگین آن جامعه قرار می گیرند میزان شیوع کم وزنی شدید و نسبتی که در فاصله منهای 2 و منهای 3 انحراف معیار از میانگین آن جامعه قرار می گیرند میزان شیوع کم وزنی متوسط میباشند. در مورد شاخص کوتاه قدی و شاخص لاغری همانند تعریف فوق به درجات متوسط و شدید تقسیم بندی می گردد. برای محاسبه کم وزنی، کوتاهی قد و لاغری از Z-Score یعنی وزن به سن و جنس، قد به سن و جنس و وزن برای قد و جنس استفاده می شود. Z-Score برای نشان دادن مرز بین سوء تغذیه و حال طبیعی بر اساس نمایه وزن برای سن، قد برای سن و وزن برای قد، کمتر از دو انحراف معیار از میانه جامعه مرجع استفاده می گردد. Z – Score = Xi : (وزن یا قد) کودکان در همان سن و جنس معین از جامعه مورد مطالعه µ : میانگین (وزن یا قد) کودکان با سن به ماه : انحراف معیار (وزن یا قد) کودکان همان سن و جنس معین در همان جامعه مرجع Z – Score : نمره انحراف معیار یا جایگاه (وزن یا قد) کودک i ام مورد مطالعه در توزیع استاندارد شده (وزن یا قد) کودکان هم سن و هم جنس او در جامعه مرجع. در این مطالعه از آزمون one-way anova , و یا معادل نان پارامتریک آن کروسکال والیس برای ارتباط بین متغیر مستقل کمی با سوء تغذیه، از آزمون کای اسکوئر برای ارتباط متغیر مستقل کیفی با سوء تغذیه ، از مدل رگرسیون مولتی لوجیک (رگرسیون برای متغیر پاسخ چند سطحی)(nominal , ordinal)برای بررسی ارتباط متغیر های مستقل با سوء تغذیه و همینطور مدل رگرسیون لوجستیک برای برسی ارتباط متغیرهای مستقل با سوء تغذیه (طبیعی و دارای سوء تغذیه) و همچنین از نسبت شانس(OR) و فاصله اطمینان میتوان استفاده کرد.در این قسمت با توجه به نمونه گیری خوشه ای اثر خوشه نیز لحاظ خواهد شد.

این طرح با دادن آگاهی کامل به والدین در خصوص هدف و چگونگی اجرای طرح انجام می شود . والدین در خصوص شرکت فرزندانشان در مطالعه مختار بوده و تنها پس از جلب رضایت کامل ایشان برگه های پرسشنامه برای ایشان و فرزندشان تکمیل خواهد شد.با استفاده ازراهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی  در جمهوری اسلامی ایران1392 و همچنین در اجرای مطالعه رعایت مقررات و کدهای اخلاق راهنمای اخلاقی پژوهش بر گروه‌های آسیب‌پذیردر جمهوری اسلامی ایران  مصوب وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی سال 1392 مورد توجه و رعایت کامل قرار خواهد گرفت که شامل کدهای زیر می باشد:

فصل اول کلیات که ازکدهای (1،2،3،4،5،8)

 فصل دوم نوزادان وکودکان که از کدهای(21،1،2،3،4،6،7،11،13،16،17،18،19،20) استفاده خواهد شد.

 کدهای اخلاقی آزمودنی انسانی  در جمهوری اسلامی ایران  که در این مطالعه استفاده خواهد شد به شرح ذیل می باشد:

1-هدف اصلی هر پژوهش‌باید ارتقای سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.3- پژوهش بر انسان فقط در صورتی توجیه‌پذیر است که منافع بالقوه‌ی آن برای هر فرد آزمودنی بیش‌تر از خطرهای  آن باشد. در پژوهش‌های دارای ماهیت غیر درمانی، سطح آسیبی که آزمودنی در معرض آن قرار می‌گیرد نباید بیش‌تر از آن‌چه باشد که مردم عادی در زندگی روزمره‌ی خود با آن مواجه می‌شوند. حصول اطمینان از این امر برعهده‌ی طراحان، مجریان و همکاران پژوهش و تمامی شوراهای بررسی یا پایش‌کننده‌ی پژوهش از جمله کمیته‌ی اخلاق در پژوهش‌ است.4- مواردی از قبیل سرعت، سهولت کار، راحتی پژوهشگر، هزینه‌ی پایین‌تر و/ یا صرفاً عملی بودن آن به هیچ وجه نباید موجب قرار دادن آزمودنی در معرض خطر یا زیان افزوده یا تحمیل هر گونه محدودیت اختیار اضافی به وی شود.7- اگر در حین اجرای پژوهش مشخص شود که خطرات شرکت در این پژوهش برای آزمودنی‌ها بیش از فواید بالقوه‌ی آن است، باید آن پژوهش بلافاصله متوقف شود.11- کمیته‌ی اخلاق در پژوهش علاوه بر بررسی و تصویب طرح‌نامه و دستورالعمل، این حق را دارد که طرح‌‌ها را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد. اطلاعات و مدارکی که برای پایش از سوی کمیته‌ی اخلاق درخواست می‌شود، باید از سوی پژوهشگران در اختیار این کمیته گذاشته شود. 13-کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می‌شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه‌ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف‌نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته‌ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

14-اگر در طول اجرای پژوهش تغییری در نحوه اجرای پژوهش داده شود یا اطلاعات جدیدی به دست آید که احتمال داشته باشد که بر تصمیم آزمودنی مبنی بر ادامه‌ی شرکت در پژوهش تاثیر گذار باشد، باید موضوع به اطلاع کمیته‌ی اخلاق رسانده شود و در صورت موافقت کمیته با ادامه‌ی پژوهش، مراتب به اطلاع آزمودنی رسانده شود و رضایت آگاهانه مجددا اخذ گردد.15- پژوهشگر باید از آگاهانه بودن رضایت اخذشده اطمینان حاصل کند. برای این منظور، در تمامی پژوهش‌های پزشکی، اعم از درمانی و غیردرمانی، پژوهشگر موظف است فرد در نظر گرفته شده به‌عنوان آزمودنی را از تمامی اطلاعاتی که می‌توانند در تصمیم‌گیری او مؤثر باشند، به‌نحو مناسبی آگاه سازد. این اطلاعات مشتملند بر: عنوان و اهداف پژوهش، طول مدت پژوهش، روشی که قرار است به‌کار گرفته شود (شامل احتمال تخصیص تصادفی به گروه‌مورد یا شاهد)، منابع تأمین بودجه، هر گونه تعارض منافع احتمالی، وابستگی  سازمانی پژوهشگر، و فواید و زیان‌هایی که انتظار می‌رود مطالعه در بر داشته باشد. هم‌چنین، هر آزمودنی باید بداند که می‌تواند هر لحظه که بخواهد از مطالعه خارج شود و باید درباره‌ی خطرات و زیان‌های بالقوه‌ی ناشی از ترک زودرس پژوهش آگاه و پشتیبانی شود. پژوهشگر هم‌چنین باید به تمامی سؤالات و دغدغه‌های این افراد، با حوصله و دقت پاسخ بدهد. این موارد باید در رضایت‌نامه‌ی آگاهانه منعکس شود.

16-پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی می‌شود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. هم‌چنین، در پژوهش‌هایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی  داشته باشد، دلایل این شیوه‌ی جذب آزمودنی، باید توسط کمیته‌ی اخلاق  تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.

17-پژوهشگر ارشد مسؤول مستقیم ارائه‌ی اطلاعات کافی و به زبان قابل فهم برای آزمودنی ، اطمینان از درک اطلاعات ارائه شده، و اخذ رضایت آگاهانه است. در مواردی که بنا به‌دلیلی، نظیر زیاد بودن تعداد آزمودنی‌ها، این اطلاع‌رسانی از طریق شخص دیگری انجام می‌گیرد، این پژوهشگر ارشد است که مسؤول انتخاب فردی آگاه و مناسب برای این کار و حصول اطمینان از تأمین شرایط مذکور در این بند است.19- عدم قبول شرکت در پژوهش، یا ادامه ندادن به همکاری، نباید هیچ‌گونه تأثیری بر خدمات درمانی که در همان مؤسسه – نظیر بیمارستان – به فرد ارائه می‌شود، داشته باشد. این موضوع باید در فرایند اخذ رضایت آگاهانه، به آزمودنی اطلاع داده شود.25- پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

26-هر نوع آسیب یا خسارت ناشی از شرکت در پژوهش باید بر طبق قوانین مصوب جبران خسارت شود. این امر باید در هنگام طراحی پژوهش لحاظ شده باشد. نحوه‌ی تحقق این امر ترجیحاً به‌صورت پوشش بیمه‌ای نامشروط باشد.28- پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.

29- نحوه ی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنی‌ها و مؤسسه‌ی حمایت کننده‌ی  پژوهش باشد.30- گزارشها و مقالات حاصل از پژوهش‌هایی که مفاد این راهنما را نقض کرده‌اند، نباید برای انتشار پذیرفته شوند.

31-روش پژوهش نباید با ارزش‌های احتماعی، فرهنگی و دینی  جامعه در تناقض باشد.

کدهای اخلاق راهنمای اخلاقی پژوهش بر گروه‌های آسیب‌پذیردر جمهوری اسلامی ایران  مصوب وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی سال 1392 مورد استفاه در این مطالعه نیز به شرخ می باشد:

فصل اول: کلیات

1- در پژوهش‌های علوم پزشکی نباید از افراد آسیب‌پذیر به‌عنوان آزمودنی ترجیحی استفاده شود و تنها در صورتی باید از این افراد در پژوهش استفاده شود که  دلیل موجهی برای آن وجود داشته باشد.

2- افراد آسیب‌پذیر باید در تمامی مراحل طراحی و اجرا و گزارش پژوهش مورد حفاظت ویژه قرار بگیرند.

3- طراحی و اجرای پژوهش باید به‌گونه‌ای باشد که کرامت انسانی، احترام و تمامیت جسمانی و روانی این شرکت کنندگان رعایت و حفاظت شود.

4- در صورت ضرورتِ استفاده از افراد آسیب‌پذیر در پژوهش، باید تا حد ممکن افرادی به‌عنوان آزمودنی انتخاب شوند که درجات کم‌تری از آسیب‌پذیری را دارا باشند.

5- در پژوهش‌های غیر درمانی تنها در صورتی باید از افراد آسیب‌پذیر استفاده شود که نتایج پژوهش برای خود شرکت‌کننده یا سایر افرادی که به همان گروه آسیب‌پذیر تعلق دارند مفید باشد و خطر پژوهش برای هر شرکت‌کننده بیش از حد متعارف در زندگی روزمره نباشد.

8- امتناع فرد از قبول یا ادامه‌ی شرکت در مطالعه را باید جدی گرفت و به آن احترام گذاشت.

فصل دوم: نوزادان و کودکان

1. در این راهنما دوره‌ی نوزادی از بدو تولد تا پایان 28 روزگی در نظر گرفته می‌شود. دوره‌ی کودکی نیز به سنینی اطلاق می شود که پس از نوزادی آغاز و تا پایان 18 سالگی ادامه می‌یابد. هم‌چنین، سرپرست قانونی به ولی، قیم، یا فرد بزرگسال دیگری اطلاق می‌شود که بر طبق قانون، سرپرستی کودک را بر عهده دارد.

2- هدف از پژوهش باید پیشبرد دانش در رابطه با سلامت نوزادان و کودکان یا ارتقای سلامت و مراقبت از این گروه باشد.

3- در نوزادان باید رضایت کتبی هم از پدر و هم از مادر نوزاد گرفته شود. در صورت عدم دسترسی به آن‌ها یا فقدان ظرفیت تصمیم‌گیری درهریک از والدین، رضایت از یکی از آن‌ها کفایت می‌کند. در صورت عدم دسترسی یا فقدان ظرفیت در هر دو والد، رضایت سرپرست قانونی واجد صلاحیت برای انجام پژوهش‌های درمانی لازم است، اما در پژوهش‌های غیردرمانی انجام پژوهش‌ها در چنین شرایطی ممنوع است.

4- کودکان از نظر دارا بودن ظرفیت برای دادن رضایت به سه گروه سنی تقسیم می‌شوند:

زیر 7 سال، 7 تا 15 سال، و بالای 15سال.

1-4- در کودکان زیر 7 سال: باید رضایت کتبی هم از پدر وهم از مادر نوزاد گرفته شود. در صورت عدم دسترسی به یکی از آن‌ها یا فقدان ظرفیت تصمیم‌گیری درهریک از والدین، رضایت از یکی از آن‌ها کفایت می‌کند. در صورت عدم دسترسی یا فقدان ظرفیت در هر دو والد، رضایت سرپرست قانونی واجد صلاحیت برای انجام پژوهش‌های درمانی لازم است، اما در پژوهش‌های غیردرمانی انجام پژوهش‌ها در چنین شرایطی ممنوع است.

 2-4- در کودکان 7 تا 15 سال تمام، باید رضایت آگاهانه‌ی کتبی از سرپرست قانونی گرفته شود. هم‌چنین، باید متناسب با سطح درک و شناخت کودک، موافقت  آگاهانه‌ی وی نیز اخذ شود. کودک حق دارد که اطلاعات لازم را در حد توانایی فهم خود دریافت کند، نظر خود را بیان کند و تصمیم بگیرد. روش‌های مورد استفاده برای ارائه‌ی اطلاعات و اخذ رضایت، باید متناسب با سن و قدرت فهم کودک باشد

3-4- در کودکان بالای 15 سال، رضایت آگاهانه‌ی کتبی باید هم از سرپرست قانونی و هم از کودک

6- اگر سن سرپرست قانونی کم‌تر از 18 سال باشد، تنها در صورتی می تواند به نیابت از کودک رضایت دهد که ظرفیت تصمیم‌گیری در ایشان محرز شود.

7- پژوهش بر نوزادان یا کودکان تنها در صورتی باید انجام گیرد که انجام آن پژوهش بر روی سنین بالاتر امکان‌پذیر نباشد یا توجیه اخلاقی برای انجام آن پژوهش بر روی کودکان وجود داشته باشد.

11- پژوهش‌هایی که مستقیماً سودی به کودکان و نوزادان شرکت‌کننده نرساند، در صورتی که باعث ایجاد منافع برای گروه کودکان و نوزادان شود اخلاقی محسوب می‌شود. البته با این شرط که ضرری را متوجه آزمودنی‌ها نکند.

13- ارزیابی خطر باید توسط تمامی افراد درگیر در پژوهش صورت گیرد که شامل سرپرستان قانونی، محققان، متخصصین درگیر، کمیته‌ی اخلاق در پژوهش و خود کودک (در صورت امکان) می‌شود.

16- در پژوهش‌هایی که شامل پرسشگری - اعم از مصاحبه یا تکمیل پرسشنامه - اند، باید توجه داشت که احساس گناه، بدبینی یا نگرانی نامناسب در والدینی که مورد پرسشگری قرار می‌گیرند ایجاد نشود. برای این منظور، باید توضیحات لازم در ضمن اخذ رضایت آگاهانه ارائه شود.

17- نباید هیچ‌گونه هزینه‌ی مالی برای شرکت در پژوهش به کودکان یا سرپرست قانونی آنان پرداخت شود ولی هزینه‌هایی که در نتیجه‌ی شرکت در پژوهش متحمل شده‌اند باید پرداخت شود. دادن هدیه‌های کوچک و فاقد ارزش مالی بالا (مانند بسته کوچک مدادرنگی یا کاغذ رنگی یا میان وعده‌های ساده) به کودکان شرکت کننده در پژوهش از نظر اخلاقی ایرادی ندارد و تشویق می‌شود.

18- سرپرستان کودک این حق را دارند که در طی انجام پژوهش کودک خود را همراهی کنند.

19- سرپرستان کودک، در صورت تمایل، باید از فرصت کافی برای مشورت با بستگان، مراقبان بهداشتی و مشاورین مستقل در رابطه با شرکت در پژوهش، برخوردار شوند.

20- باید به تمامی سؤالات و دغدغه‌های سرپرستان کودک در طی پژوهش پاسخ مناسب داده شود.

21- اخذ رضایت آگاهانه از کودک و سرپرستان او ترجیحاً باید توسط شخص یا اشخاصی انجام گیرد که در تیم درمانی او مشارکت ندارند.

بخش الف – اطلاعات عمومی خانوار دارای کودک زیر 6 سال

1. نام و نام خانوادگی کودک: ____________________
2. نام پدر: _______________________
3. نشانی خانوار: نام روستا ____________________
4. تحت پوشش مرکز بهداشتی درمانی ______________
5. شماره پرونده خانوار دارای کودک 1 تا 5 سال :                   
6. تعداد افراد خانوار :                                  
7. مراقب اصلی کودک در منزل چه کسی است؟

            1- مادر £    2- مادربزرگ£      3- نامادری  £

            4-پرستار £         5- سایر  £

1. تعداد سالهایی که مادر با موفقیت تحصیل کرده است_____ سال
2. وضعیت اشتغال مادر:  1- خانه دار  £    2- شاغل  £
3. در صورتی که مادر شاغل است، نام شغل: _____________
4. سن مادر( بر حسب سال) ______
5. سرپرست اصلی خانوار چه کسی است؟

               1- پدر  £       2- مادر  £       3- سایر  £

1. تعداد سالهایی که پدر با موفقیت تحصیل کرده ______ سال
2. شغل پدر (از نوشتن «شغل آزاد» پرهیز نمایید): __________

بخش ب- اطلاعات کودک زیر 6 سال

1. تعداد کودکان زیر 6 سال خانوار:                                  
2. رتبه تولد کودک در این خانوار :                             
3. تاریخ دقیق تولد: روز ______  ماه ______ سال­­­­­­­­­­­­­­________
4. جنس کودک :    1- پسر   £    2- دختر £
5. وزن کودک :(کیلوگرم)                          
6. قد کودک : ( سانتی متر)                                 
7. آیا نتایج اندازه گیری قد و وزن کودک در «کارت پایش رشد» ثبت شده است؟ 1- بلی     £   2- خیر £     3- کارت موجود نیست£
8. اگر بلی ، در 6 ماه گذشته چند بار برای توزین کودک در کارت پایش رشد ثبت شده است؟ _________  بار

اگر پاسخ سوال21 کد 1 باشد سوال23 پرسیده شود

1. آیا منحنی رشد کودک بر روی کارت پایش رشد او رسم شده است؟
   1. بلی ، کامل و بدون قطع منحنی£
   2. بلی ،کامل ولی با یک یا دو قطع منحنی£
   3. ناقص و تکه تکه  £
   4. خیر£
2. وزن هنگام تولد  بر حسب گرم                                 
3. نوع تغذیه طی شش ماه اول عمر:
   1. تغذیه انحصاری با شیر مادر  £
   2. تغذیه با شیر مادر و شیر خشک£
   3. فقط شیر خشک  £
   4. شیر خشک و شیر گاو £
   5. سایر موارد £ __________________
4. مدت زمان تغذیه با شیر مادر بر حسب ماه ( شیر مادر نخورده = 00 ، نمیداند = 99 )                ماه
5. سن شروع تغذیه تکمیلی بر حسب ماه              ماه
6. کودک در 3 ماه گذشته به کدام یک از بیماری های زیر مبتلا بوده است؟
   1. اسهال   £
   2. استفراغ
   3. سرماخوردگی شدید £
   4. هر نوع بیماری تب دار غیر از اینها   £
   5. سایر موارد £ ( لطفا دقیق ذکر شود _______)

بخش ج- اطلاعات کودک زیر 2 سال

1. آیا مادر در ماه گذشته قطره آهن یا ترکیبات آهن دار به کودک خود داده است؟

الف) بلی ، به طور منظم  £    ب) بلی ، به طور نامنظم £    

ج)  خیر£                                   د) نمی داند£

1. آیا مادر در ماه گذشته قطره مولتی ویتامین یا A+D به کودک خود داده است؟

الف) بلی ، به طور منظم  £    ب) بلی ، به طور نامنظم £    

ج)  خیر£                                   د) نمی داند£

1. آیا مادر از طریق مراکز بهداشتی و درمانی در زمینه تغذیه تکمیلی آموزش دیده است؟         1- بلی £    2- خیر£

نام و نام خانوادگی پرسشگر

تاریخ دقیق انجام مصاحبه روز ______  ماه ______ 1395

در این طرح خون گیری نداریم

کمک به ارتقای سطح سلامت و پیشگیری از سوء تغذیه در کودکان

عوارض جانبی ندارد

عوارض جانبی ندارد

بر عهده دانشگاه  علوم پزشکی زاهدان می باشد

روش جایگزین مورد استفاده قرار نمیگیرد

پاسخگویی به پرسشها از طریق پرسش نامه و سوال توسط پرسشگر و پاسخ توسط مادر انچام خواهد شد

هر کدام از افراد نمونه به صورت اختیاری در مطالعه حضور پیدا خواهند نمود و حق انصراف دارند