بررسی تاثیر برنامه مراقبتی طراحی شده بر بروز آسپیراسیون و پنومونی وابسته به ونتیلاتور در بیماران اینتوبه بستری در ICU بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان در سال 1395

عفونت های ریه شایع ترین عفونت های بیمارستانی در بیماران بخش مراقبت های ویژه محسوب می شوند و مسئول 65 درصد کل عفونت های بیمارستانی در این بیماران می باشند (1, 2). پنومونی بیمارستانی دومین علت شایع عفونت های بیمارستانی بوده و یکی از علل منجر به فوت در بیماران بدحال است (2-5). پنومونی بیمارستانی شامل پنومونی وابسته به ونتیلاتور (VAP[1]) می باشد که غالبا در بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه [2]ICU که لوله تراشه داشته و تحت تهویه مکانیکی هستند، در حداقل 48 ساعت پس از پذیرش ایجاد می شود (3, 4). میزان بروز آن از 6 تا 52 درصد و بر اساس نوع تعریف پنومونی، نوع بخش ویژه، جمعیت مورد هدف و سطح مواجهه با آنتی بیوتیک ها، متفاوت است (6). مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها گزارش کرده که میانگین میزان پنومونی مربوط به ونتیلاتور در بخش های مراقبت ویژه داخلی- جراحی  6/3 در هر 1000  روز  ونتیلاتور است و در کشورهای در حال توسعه این میزان از 10 تا 41/7در هر 1000 روز ونتیلاتور تغییر می کند (7). در کشورهای آسیایی، میزان بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور به میزان 7/5 درصد گزارش شده است (8). در ایران بالاترین میزان بروز پنومونی بیمارستانی در بیماران بخش مراقبت ویژه می باشد که تحت تهویه مکانیکی قرار دارند. 10 درصد  بیماران تحت جراحی عمومی، 20 درصد بیماران دارای لوله تراشه و 70 درصد مبتلایان به سندرم دیسترس حاد تنفسی در دوره اقامت در بخش مراقبت ویژه، دچار پنومونی می شوند (9).

در مطالعه ای که در سنندج در سال 1390 انجام شد، میزان بروز VAP را 32/2 درصد گزارش نمودند (10). بیش از 90 درصد پنومونی های اکتسابی از ICU حین تهویه مکانیکی رخ می دهند و 50 درصد موارد VAP طی 4 روز اول پس از اینتوباسیون شروع می شود (1). در گزارشات اخیر، پنومونی بیمارستانی، مدت اقامت در بیماستان را به 9-7 روز افزایش داده، 25 درصد کل عفونت های موجود در ICU بوده (4) و بیش از 50 درصد آنتی بیوتیک ها برای آن تجویز شده است (4, 11). مرگ و میر ناشی از VAP ، 5 تا 65 درصد می باشد (1). برآورد شده که هر مورد VAP هزینه های بیمارستانی را بین 40000 تا 50000 دلار افزایش می دهد (12).  VAP  می تواند روزهای نیاز به ونتیلاتور را 9/6، روزهای بستری در ICU را 6/1 و روزهای اقامت در بیمارستان را 11/5روز افزایش دهد (13).

 با توجه به اینکه اکثر بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه دارای لوله تراشه و تحت تهویه مکانیکی هستند و از طرفی داشتن لوله تراشه به علت ورود مستقیم باکتری به راه های تنفسی تحتانی و همچنین همزمانی وجود عواملی نظیر کاهش سطح هوشیاری، دهان باز و خشک و میکروآسپیراسیون ترشحات، خطر پنومونی وابسته به ونتیلاتوردر این بیماران افزایش می یابد (14).آنچه از نظر پرستاری در این بیماران مهم است، شناخت عوامل مستعد کننده VAP و پیشگیری از آنها از طریق اقدامات پیشگیرانه می باشد تا بدینوسیله موارد بروز پنومونی و پیامدهای منفی آن کاهش یابد (15). عوامل مستعدکنندهVAP  شامل تغییر در سطح هوشیاری، عفونت های ویروسی، سپسیس، لوله داخل تراشه، لوله بینی- معدی، هیپوکسمی، اسیدوز، ادم ریوی، اورمی، سوء تغذیه، مصرف داروهای سرکوب کننده ایمنی، انسداد مکانیکی و جریان ناکافی بزاق در بیماران لوله گذاری شده می باشد که باعث خشکی دهان و التهاب موکوس(16) و کلونیزاسیون حلق دهانی(11) می شود. همچنین با افزایش سن به علت کاهش رفلکس مؤثر سرفه و تغییر در ایمنی بدن افراد بیشتر مستعد پنومونی می شوند (16).

از بین عوامل مستعد کننده VAP ، می توان به درمان و مراقبت هایی مانند تغذیه روده ای و وضعیت بالینی بیمار نیز اشاره کرد. در مطالعه ای که توسط آپوستولوپولو و همکاران در سال 2003 در چهار بخش مراقبت ویژه انجام شد، تغذیه روده ای، تراکئوستومی، برونکوسکوپی و وضعیت بالینی بیمار به عنوان عوامل موثر در ایجاد VAP در بیماران شناخته شدند. در مطالعه دیگری که توسط اربای و همکاران در سال 2004 انجام شد، تغذیه روده ای در افراد به عنوان ریسک فاکتور VAP شناسایی شده است. تغذیه لوله ای گسترش VAP را تا سه برابر افزایش می دهد (5).

 تغذیه از طریق لوله، روش انتخابی برای بیماران بدحال بستری در بخش مراقبت های ویژه است (17). علی رغم فواید این نوع تغذیه، عوارض ناخواستۀ قابل پیشگیری شامل عوارض گوارشی، مکانیکی، متابولیکی و عفونی را به همراه دارد (18). جدی ترین عارضۀ گوارشی این روش تغذیه تأخیر در تخلیۀ معده است (19) که باعث افزایش حجم باقیمانده معده (20) و  برگشت محتویات معده می شود (21). به همین دلیل این بیماران در معرض خطر آسپیراسیون ریوی به دنبال برگشت محتویات معده هستند(20)  .آسپیراسیون محتویات معده به ریه یکی از عوارض جدی و قابل پیشگیری به دنبال تأخیر در تخلیه معده در بیماران تحت تهویه مکانیکی با تغذیه لوله ای است (21) که شیوع آن حتی تا 95 درصد نیز گزارش شده است و می تواند باعث افزایش ابتلا به پنومونی و حتی منجر به مرگ بیمار شود (22).  تغذیه روده ای در بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه و برگشت محتویات معده در بیماران تحت تغذیه یک مسئله مهم در بروز پنومونی آسپیراسیون است (12). ریفلاکس معده به مری به صورت مداوم [3]GER ، جابجایی میکروب ها را به حلق تسهیل می نماید (4). توافق زیادی در مورد این مسئله وجود دارد که بالا بردن سر تخت در پوزیشن دادن بیمار در کاهش آسپیراسیون و پنومونی کمک کننده است (23). گایدلاین های آمریکایی و اروپایی به شدت تاکید کرده اند که بیماران اینتوبه باید برای پیشگیری از آسپیراسیون در پوزیشن 45-30 درجه قرار گیرند، خصوصا زمانی که تغذیه لوله ای دریافت می کنند (4).

 به نظر می رسد تغذیه روده ای  به دلیل افزایش خطر قلیایی شدن محتویات معده، ریفلاکس معده به مری و آسپیراسیون معدی-ریوی، یک ریسک فاکتور برای گسترش پنومونی بیمارستانی باشد (4, 12). استفاده از داروهای پروکینتیک مانند متوکلوپرامید در کاهش ریفلاکس در بیماران اینتوبه موثر می باشد (12). اما توجه به این امر که استفاده از این داروها دارای عوارضی مانند اسهال، ترمور، افت فشارخون، ایجاد دیس ریتمی ها و مواردی از این قبیل می باشد و خطراتی را در بیماران بدحال اینتوبه بوجود می آورد، مصرف آنها را در بیماران ICU با نگرانی هایی مواجه نموده است (24). همچنین بیماران بدحال بستری در بخش مراقبت های ویژه اغلب کاهش سطح هوشیاری داشته که باعث اختلال در رفلکس gag و منجر به تجمع ترشحات دهانی در اوروفارنکس خلفی می شود. در بیماران دارای لوله تراشه، یک راه مستقیم برای ورود این ترشحات به ریه فراهم می شود، بنابراین بیماران اینتوبه در معرض خطر بالایی برای آسپیراسیون ترشحات کلونیزه شده اوروفارنژیال هستند (4). آسپیراسیون ارگانیسم های پاتوژنیک اوروفارنکس در بسیاری از موارد باعث ایجاد VAP می شود. بیشتر پاتوژن هایی که در اوروفارنکس بیماران ICU کلونیزه می شوند، باسیل های هوازی گرم منفی هستند، به همین علت است که مهمترین پاتوژن های VAP را این ارگانیسم ها تشکیل می دهند. (1). رویداد های آسپیراسیون در حدود 75-50 درصد بیماران دارای لوله تراشه گزارش شده است (12). از طرفی میکروآسپیراسیون ترشحات اوروفارنژیال و مواد ترشحی از معده نیز یکی از مکانیسم های مهم در ورود باکتری ها به راه هوایی تحتانی و بروز VAP می باشد. یکی از مهمترین اقدامات برای پیشگیری از این خطر، حفظ فشار کاف لوله تراشه در محدوده 20 تا 30 سانتی متر آب برای پیشگیری از آسپیره شدن ترشحات به راه هوایی است(25). در یک متاآنالیز که توسط نسیر و همکاران در سال 2015  در مورد تاثیر کنترل مداوم فشار کاف لوله تراشه بر میزان بروز VAP انجام شده است، نشان داده شده که این کنترل می تواند بروز VAP را در بیماران بدحال اینتوبه بستری در ICU کاهش دهد(26).

حفظ بهداشت دهان یکی از وظایف اصلی پرستاران بخشهای مراقبت ویژه است. تمام بیماران ممکن است از بهداشت ضعیف دهان رنج ببرند، اما بیماران تحت تهویه مکانیکی، بیشتر در معرض خطر هستند؛ زیرا در این بیماران، لوله ی تراشه باعث افزایش چسبندگی باکتریها به مخاط می شود، همچنین داروهای متعدد مورد استفاده در این بیماران، احتمالِ خشک شدن دهان را افزایش می دهند و این امر، بهداشت دهان را تحت تاثیر قرار می دهد . این عوامل با افزایش تجمع پلاکهای دندانی، کلونیزاسیون باکتریایی حلق دهانی، میزان بالاتر عفونتهای بیمارستانی و به خصوص پنومونی ناشی از تهویه ی مصنوعی همراه است(27). در یک متاآنالیز که توسط لابئو و همکاران در سال 2015 انجام شد، بیان شده که استفاده از ضدعفونی کننده های دهان و دندان نقش مهمی در پیشگیری از VAP دارند(28). مهمترین روش مورد استفاده دهانشویه و با استفاده از محلول کلرهگزیدین است(29).

با توجه به موارد فوق، انجام ارزیابی ها و مداخلاتی در حیطه کار پرستاران می تواند در پیشگیری از آسپیراسیون و متعاقبا VAP کمک کننده باشد. اندازه گیری حجم باقیمانده معده [4]GRV)) یکی از اقداماتی است که در ارزیابی تحمل بیماران به تغذیه روده ای و پیشگیری از آسپیراسیون ریوی انجام می شود (30). افزایش حجم باقیمانده معده در 32 درصد و عدم تحمل گوارشی در 46درصد بیماران دارای تغذیه روده ای گزارش شده است (5, 31). بنابراین انجام مداخلاتی به منظور جلوگیری از عوارض دستگاه گوارش مرتبط با تغذیه و متعاقبا کاهش آسپیراسیون و بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور در این بیماران ضروری به نظر می رسد.

برخی مطالعات استفاده از ماساژ شکم را به عنوان مداخله ای جهت تسریع تخلیه معده و در نتیجه کاهش خطر آسپیراسیون پیشنهاد کرده اند (5, 32). ماساژ یک مداخله پیشگیرانه و یکی از مهارت های پایه و اصلی در حوزه پرستاری می باشد (5). در مطالعه ای که توسط رافین در سال 2015 در مورد تاریخچه ماساژ در پرستاری صورت گرفته بیان شده که ماساژ از زمان فلورانس نایتینگل در برنامه درسی پرستاران قرار داشته و به عنوان یک مداخله روزانه توسط پرستاران برای بیماران با تشخیص های متفاوت انجام می شده است. امروزه ماساژ به عنوان یک درمان مکمل مورد استفاده است و بیشتر به صورت تخصصی توسط ماساژورها یا فیزیوتراپ ها انجام می شود اما نقش پرستاران در درمان بیماران با تمرکز بر لمس درمانی و افزایش راحتی بیمار از طریق لمس را نباید فراموش شود (33).

ماساژ شکمی یکی از انواع ماساژ در بیماران است که هم جنبه درمانی و هم حمایتی دارد. ماساژ شکمی طول مدت انتقال مواد غذایی از دستگاه گوارش را کاهش داده، موجب افزایش حرکات پریستالتیک، تخلیه روده  و گردش خون موضعی و در نتیجه کاهش فشار داخل شکمی می گردد. مطالعات نشان داده اند که ماساژ شکمی در مورد یبوست، دیستانسیون شکم و بی اختیاری دفع مدفوع موثر بوده است (5, 34, 35). از طرفی با استفاده از ماساژ شکمی در بیماران بدحال اینتوبه که تغذیه لوله ای دریافت می کنند، امکان بروز ریفلاکس در این بیماران کاهش یافته و این امر می تواند در کاهش مصرف عوامل پروکینتیک که به منظور افزایش تخلیه ترشحات معده مورد استفاده قرار می گیرند، کمک به سزایی داشته باشد. بنابراین با توجه به موارد مذکور و نقش تسهیل کننده آسپیراسیون در بروز پنومونی در این بیماران استفاده از راهکارهایی به صورت مدون و استاندارد جهت کاهش این عارضه در بیماران ضروری به نظر می رسد.

 با توجه به اهمیت پنومونی بیمارستانی خصوصا VAP در کاهش سلامت بیماران، بروز عوارضی مانند افزایش طول مدت تهویه مکانیکی و مدت اقامت بیمار در ICU و بیمارستان، و از طرفی در معرض خطر بودن بیماران اینتوبه تحت تهویه مکانیکی دارای لوله تغذیه ای به علت آسپیراسیون ناشی از افزایش حجم های باقیمانده معده ، لزوم انجام اقدامات پیشگیرانه به صورت مدون و با یک دستورالعمل مشخص که توسط همه پرستاران شاغل در بخش در شیفت های مختلف مورد استفاده قرار بگیرد، احساس می شود.

 با وجود اینکه در حال حاضر ممکن است برخی اقدامات پیشگیرانه در بخش مراقبت های ویژه انجام شود، اما تجربیات پژوهشگر از کار در بخش مراقبت های ویژه و همچنین نتایج مطالعات نشان می دهد که این اقدامات، همیشه و به صورت یک پروتوکل مدون انجام نمی شود (5, 12, 23, 36)، یا ممکن است گاهی به صورت نامنظم در مراقبت از بیمار صورت گیرد. باید توجه داشت که  انجام سه اقدام مورد نظر در برنامه مراقبتی طراحی شده شامل بالابردن سر تخت به میزان 45-30 درجه، مدیریت حجم های باقیمانده معده در جهت کاهش خطر آسپیراسیون و ریفلاکس محتویات معده و نیز انجام ماساژ شکم به منظور پیشگیری از بروز آسپیراسیون و در نهایت، کاهش میزان پنومونی وابسته به ونتیلاتور، در کنار هم احتمالا ممکن است اثربخشی بیشتری داشته باشد. از آنجائی که در حال حاضر، بکارگیری این سه مداخله به صورت همزمان با هم در بخش های مراقبت ویژه انجام نمی شود و فقط یک مطالعه تاثیر ماساژ شکم در بیماران اینتوبه دارای تغذیه لوله ای در کاهش ریفلاکس را مورد بررسی قرار داده است و نیز مطالعه ای که تاثیر همزمان این سه مداخله را مورد بررسی قرار دهد، یافت نشد، مطالعه حاضر با هدف تعیین تاثیر برنامه مراقبتی طراحی شده بر بروز آسپیراسیون و پنومونی وابسته به ونتیلاتور در بیماران اینتوبه بستری در ICU بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان در سال 1395انجام خواهد شد.    

مروری بر مطالعات

 به منظور دستیابی به پژوهش های انجام شده در زمینه موضوع پژوهش  با استفاده از کلید واژه های انگلیسی care plan, Aspiration, ventilator associated pneumonia, intubated patients و کلید واژه های فارسی برنامه مراقبتی، آسپیراسیون، پنومونی وابسته به ونتیلاتور، بیماران اینتوبه، بانک­های اطلاعاتی Sciencedirect،Ovid ، Pubmed، ProQuest، IranDoc، SID و IranMedex  مورد بررسی قرار گرفتند. بررسی متون با هر یک از واژه­های فوق صورت گرفت و از بین آنها مقالاتی که بیشترین تناسب و ارتباط را با موضوع پژوهش داشتند، انتخاب گردید که در این قسمت به برخی از آنها به طور خلاصه پرداخته می شود.

1. مطالعه ای توصیفی توسط افخم زاده و همکاران (1390) با هدف' تعیین میزان بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور و وضعیت الگوی مقاومت باکتریایی آن در بیماران بستری در بخش مراقبت ویژه بزرگسالان در بیمارستان بعثت سنندج' انجام شد. در این مطالعه در طی یک دوره زمانی ۹ ماهه، در مجموع تعداد ۱۴۹ نمونه از لوله تراشه بیماران بستری در بخش مراقبتهای ویژه پس از سپری شدن ۴۸ ساعت از زمان بستری گرفته شد. میزان بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور در این مطالعه 32/2 درصد گزارش شد. در این مطالعه مقاومت باکتریایی بالایی نسبت به آنتی بیوتیک ها خصوصا سفالوسپورین های نسل سوم مشخص شد. در نتیجه گیری این مطالعه، رعایت استانداردهای کنترل عفونت برای پیشگیری از VAP توصیه شد (10).
2. اصلانی و همکاران (1394) در مطالعه ای نیمه تجربی با هدف 'تعیین تأثیر طب فشاری بر میزان آسپیراسیون محتویات معده در بیماران تحت تهویه مکانیکی بستری در بخش مراقبت ویژه'، 78 بیمار را با روش نمونه گیری در دسترس و تخصیص تصادفی از بین بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه انتخاب نمودند. در گروه مداخله، طب فشاری با بستن مچ بند در ناحیه نیگوان هر دو دست به مدت چهار روز اعمال شد. در روزهای دوم و چهارم، بیماران با نوارهای گلوکز و PHسنج، از نظر آسپیراسیون، ارزیابی و مقایسه شدند. یافته ها نشان داد که میزان آسپیراسیون در گروه مداخله در روز چهارم و مجموع روزهای دوم و چهارم نسبت به گروه کنترل کمتر بود ولی از نظر آماری معنادار نبود. با توجه به کاهش 1/5 درصدی آسپیراسیون در گروه مداخله نسبت به گروه کنترل، یادگیری آسان و نداشتن اثر سوء طب فشاری در بیماران، نتیجه گیری شد که این روش می تواند در پیشگیری از آسپیراسیون در بخش مراقبت ویژه بکار گرفته شود (22).
3. حسنی و همکاران (1390) مطالعه ای کارآزمایی بالینی را با هدف ' مقایسه اثرات تغذیه روده ای به روش مداوم (انفوزیون) با روش متناوب (بولوس) بر میزان پنومونی زودرس وابسته به ونتیلاتور در بیماران بستری در بخش مراقبتهای ویژه' انجام دادند. این مطالعه برروی 76 بیمار اینتوبه شده با لوله تراشه بستری در بخش مراقبتهای ویژه انجام شد. بیماران بطور تصادفی به دوگروه 38 نفری تقسیم شدند. در گروه مداخله، تغذیه به روش مداوم و در گروه کنترل، تغذیه به روش متناوب به مدت 5 روز انجام شد. میزان پنومونی وابسته به ونتیلاتور زودرس(3 تا 5 روز اول) و افزایش گلبولهای سفید و رده پلی مورفو نوکلئر طی 5 روز در دو گروه مورد بررسی و مقایسه قرارگرفتند. میزان افزایش گلبول های سفید (> 11000 در میلی لیتر) و رده پلی مورفونوکلئر (باند سل > 50% ) در روش تغذیه مداوم در 8 بیمار (10/5%) و در روش تغذیه روده ای متناوب در 7 بیمار (9/2%) (77% p=) مشاهده شد. میزان پنومونی زودرس در روش تغذیه مداوم 4 نفر (5/3%) در روش تغدیه روده ای متناوب 7 بیمار (9/2%) بود (32% P=). نتایج این مطالعه نشان داد که میزان عفونت ریوی وابسته به ونتیلاتور زودرس درگروه مداخله کمتر از گروه کنترل بود اما این تفاوت از نظر آماری معنی دار نبود. .همچنین میزان افزایش گلبول های سفید و رده پلی مورفونوکلئر در دو گروه اختلاف معنی داری نداشت (37).
4. در یک مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی که توسط قهرمان و همکاران (2015) با هدف ' تعیین تاثیر ماساژ شکمی بر گسترش VAP در بیماران اینتویه که تغذیه روده ای دریافت می کنند' در بخش مراقبت ویژه بزرگسالان بیمارستان دانشگاهی در ترکیه بین فوریه 2013 تا 2014  انجام شد، 32 بیمار به روش طبقه بندی وارد مطالعه شدند. به منظور بررسی تخلیه معده به عنوان یکی از نتایج مداخله، تغذیه روده ای 30 دقیقه قبل از اندازه گیری حجم باقیمانده معده و دور شکم (در ساعت 10 صبح و 10 شب) قطع می شد. اندازه گیری بلافاصله قبل از ماساژ در ساعت 10:30 و 22:30 برای بیماران گروه مداخله صورت می گرفت. ماساژ شکمی توسط محقق اصلی برای تمام بیماران مداخله به صورت دوبار در روز در ساعت10:30 و 22:30 انجام می شد. بیماران گروه کنترل هیچ مداخله ای دریافت نمی کردند. در پایان روزهای مانیتورینگ، تغییر در حجم باقیمانده معده تفاوت معناداری بین گروه ها نشان داد ( p <0/05 ). کاهش معنادار آماری در اندازه دور شکم در گروه مداخله دیده شد. این مطالعه نشان داد که ماساژ شکمی برای پیشگیری از افزایش حجم باقیمانده معده و اتساع شکمی مفید است. علاوه بر این، VAP تا 5 بار کمتر در گروه ماساژ شکمی نسبت به گروه کنترل دیده شد. بر اساس این یافته ها، ماساژ شکمی می تواند دوبار در روز برای بیماران بدحال با تهویه مکانیکی و تغذیه روده ای به منظور پیشگیری از ایجاد VAP و کاهش حجم باقیمانده معده انجام شود (5).
5. درویشی (1392) در یک مطالعه مروری با هدف 'تمرکز بر مراقبت دهان در پیشگیری از پنومونی ناشی از ونتیلاتور' بیان کرد، مراقبت از دهان در بیماران بدحال موضوع مهمی است و باید به عنوان یکی از مهمترین استراتژی های پیشگیرانه جهت کاهش VAP از زمان لوله گذاری داخل تراشه در بیماران در نظر گرفته شود. پرستاران مراقبت ویژه نقش کلیدی را در پیشگیری از پنومونی ناشی از ونتیلاتور ایفا می کنند. آموزش ها برای همه پرستاران مراقبت ویژه باید بر روی عوامل خطر و مداخلات پیشگیرانه متمرکز باشد (11).
6. در مطالعه ای مروری که توسط نسرین دادگری (1390) با عنوان 'پنومونی ناشی از ونتیلاتور و پیشگیری از آن' انجام شد، مشخص شده که پنومونی ونتیلاتور یکی از معضلات تیم درمانی است و پیشگیری از این پنومونی علاوه بر آنکه میزان مرگ و میر ناشی از عفونت را کاهش می دهد، هزینه های اقتصادی ناشی از این بیماری و طول مدت بستری در بخش های ویژه و مدت اقامت در بیمارستان را نیز کم می کند. یافته های پژوهش حاکی از آن است که جهت پیشگیری از پنومونی ناشی از ونتیلاتور ( VAP ) راه های متفاوتی وجود دارد که شستن دست ها، بهداشت دهان، ساکشن اوروفارنکس، پوزیشن صحیح و رفع آلودگی از دهان برخی از این راه ها می باشند. چنین به نظر می رسد که مراقبت از دهان و پیشگیری از آسپیراسیون اوروفارنکس دو راه اساسی در این مراقبت ها می باشند (13).
7. در مطالعه ای مروری که توسط متنی و همکاران (2004) با هدف ' بررسی تاثیر تعامل بین حرکات دستگاه گوارش و محل لوله تغذیه ای بر خطر آسپیراسیون در بیماران بدحال دارای لوله تغذیه ای ' انجام شد، بهترین محل برای لوله تغذیه ای مشخص نشد؛ زیرا میزان خطر آسپیراسیون به طور معنی داری با توجه به تفاوت های فردی در حرکات دستگاه گوارش و عوامل خطر از پیش موجود و درمان های متعدد، متفاوت بود. با این حال، صرفنظر از محل قرارگیری لوله تغذیه ای، بازگشت محتویات معده به ریه ایجاد شده بود. به همین دلیل، ارزیابی بالینی شامل ارزیابی تخلیه معده است که معمولا توسط اندازه گیری حجم مقادیر باقیمانده معده انجام می شود. در نتیجه، توصیه هایی برای نظارت بر حجم های باقیمانده و پیشگیری از آسپیراسیون ارائه شده است (20).
8. در یک مطالعه که توسط هانکو (2008) با هدف 'تعیین تاثیر وضعیت بدن، زاویه بالا بودن سر تخت، سایز لوله، جنس و سن بر حجم های باقیمانده معده' انجام شد، آنالیز ثانویه داده هایی است که از 2002 تا 2004 توسط دکتر نوما متنی جمع آوری شده بود، صورت گرفت. مجموعه داده ها شامل اطلاعاتی در مورد حجم باقمانده معده، پوزیشن بدن و زاویه بالا بودن سر تخت در حجم نمونه ای شامل 214 بیمار بدحال تحت تهویه مکانیکی بود که تغذیه از راه لوله معده دریافت می کردند. یافته ها نشان داد حجم های باقیمانده بالای قابل توجه در بیمارانی که در پوزیشن سوپاین بودند، دیده می شود و خوابیدن به پهلوی راست و چپ تاثیر معنی داری در توانایی ایجاد حجم های بالای معده نداشت. این مطالعه همچنین نشان داد که زاویه سر تخت کمتر از 30 درجه موجب ایجاد حجم های باقیمانده بیشتر می شود می توان نتیجه گرفت که پوزیشن سوپاین برای اندازه گیری GRV مناسب تر است. همچنین بالا بودن ارتفاع سر تخت بیماران کمتر از 30 درجه، شانس بالای ایجاد GRV  با حجم بیشتر را فراهم می نماید (36).

بررسی مطالعات نشان داد که بر اساس مطالعه افخم زاده و همکاران(10) میزان بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور میزان قابل توجهی (32/2 در صد) داشته و بر اساس مطالعه دادگری و همکاران(13)، پیشگیری از این پنومونی علاوه بر آنکه میزان مرگ و میر ناشی از عفونت را کاهش می دهد، هزینه های اقتصادی ناشی از این بیماری و طول مدت بستری در بخش های ویژه و مدت اقامت در بیمارستان را نیز کم می کند. مطالعه متنی(20) مشخص نمود که  برای پیشگیری از بروز VAP، توجه به آسپیراسیون و پیشگیری از آن مهم است و ارزیابی های بالینی مانند توجه به حجم باقیمانده معده و مدیریت آن می تواند در پیشگیری از آسپیراسیون و نهایتا پنومونی کمک کننده باشد. با توجه با نتایج مطالعه هانکو و همکاران(36) یکی از راههای مدیریت حجم باقیمانده، نظارت مستمر بر میزان بالابودن سر تخت بیمار به مقدار 30 درجه و بیشتر است که میزان حجم باقیمانده را کمتر می کند. در نهایت با توجه به نتایج مطالعه قهرمان و همکاران(5)، استفاده از روش هایی مانند ماساژ شکم در جهت تسریع تخلیه معده می تواند در پیشگیری از آسپیراسیون و پنومونی ناشی از ونتیلاتور در بیماران بدحال اینتوبه، کمک به سزایی داشته باشد. لذا پژوهشگر با توجه به نتایج مطالعات ذکر شده برآن است تا به بررسی تاثیر سه مداخله ذکر شده که در مطالعات قبلی به صورت مجزا و نه به صورت یک برنامه مراقبتی اجرا شده بود، در پیشگیری از آسپیراسیون بیماران بدحال اینتوبه بستری در ICU و کاهش خطر بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور در قالب یک برنامه مراقبتی، بپردازد.  

1. - درصد بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور در گروه مداخله نسبت به گروه کنترل کمتر است.
2. - میانگین حجم باقیمانده معده در روزهای اول، دوم و سوم در گروه مداخله نسبت به گروه کنترل کمتر است.
3. - درصد بروز آسپیراسیون در گروه مداخله نسبت به گروه کنترل کمتر است..

تعیین تاثیر برنامه مراقبتی طراحی شده بر بروز آسپیراسیون و پنومونی وابسته به ونتیلاتور در بیماران اینتوبه بستری در ICU بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان در سال 1395

1. مقایسه درصد بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور در گروه مداخله و گروه کنترل بعد از مداخله
2. مقایسه میانگین حجم باقیمانده معده در روزهای اول، دوم و سوم مداخله در گروه مداخله و گروه کنترل
3. مقایسه درصد بروز آسپیراسیون در گروه مداخله و گروه کنترل بعد از مداخله

برنامه مراقبتی

تعریف نظری: برنامه مراقبت پرستاری (برنامه مراقبت از بیمار) راهنماهایی لازم جهت تلاش پرستاران در سیستم های پرستاری برای کار با بیمار و دستیابی به اهداف سلامتی وی را تعیین می کند. برنامه مراقبت پرستاری اطمینان می دهد که تیم پرستاری با کفایت عمل کرده تا مراقبت از بیمار به طور جامع، اختصاصی و هدف محور انجام شود(35). تعریف عملی: منظور از برنامه مراقبتی در این مطالعه، اجرای مراقبت از بیمار بدحال اینتوبه بستری در بخش مراقبت ویژه به منظور پیشگیری از ریفلاکس، آسپیراسیون و متعاقبا پنومونی در این بیماران طبق یک برنامه چهار مداخله ای شامل بالابردن سر تخت با زاویه 45-30 درجه، اندازه گیری و مدیریت حجم های باقیمانده معده، ماساژ شکمی و مراقبت از دهان می باشد.

پنومونی وابسته به ونتیلاتور

تعریف نظری: التهاب حاد پارانشیم ریه که در اثر عوامل عفونی بوجود می آید و سبب بروز تراکم در حبابچه ها می گردد. پنومونی وابسته به ونتیلاتور یکی از انواع پنومونی اکتسابی از بیمارستان بوده که در بیماران بدحال اینتوبه در طی 4 روز پس از جایگذاری لوله تراشه می تواند ایجاد شود. اعتقاد بر این است که آسپیراسیون ارگانیسم های پاتوژن اوروفارنکس، رویداد صلی در اکثر پنومونی های VAP می باشد (1, 25, 36) . تعریف عملی: منظور از پنومونی وابسته به ونتیلاتور در این مطالعه، درصد بروز VAP در بیماران با استفاده از مقیاس MCPIS می باشد. در صورتی که بیمار ی نمره بیش از 5 بگیرد، تشخیص ابتلا به پنومونی گذاشته می شود.

آسپیراسیون

تعریف نظری: بازگشت یا ریفلاکس مواد تغذیه ای در بیماران دارای لوله تغذیه روده ای را آسپیراسیون می گویند. آسپیراسیون می تواند قبل، حین یا پس از لوله گذاری در بیماران رخ دهد(37). پیشگیری از آسپیراسیون یکی از مهمترین تدابیر پرستاری در بیماران ایتتوبه دارای لوله تغذیه ای است زیرا می تواند موجب بروز و گسترش VAP در این بیماران گردد (1).

تعریف عملی: منظور از آسپیراسیون در مطالعه حاضر، بازگشت محتویات معده به حفره دهانی است که با استفاده از نوارهای حساس به PH سنجیده می شود.

حجم باقیمانده معده

تعریف نظری: حجم باقیمانده معده، مقدار غذایی است که پس از یک دوره گاواژ موادغذایی در معده باقی مانده و در صورت لاواژ نمودن از معده برمی گردد. وجود این حجم باقیمانده در مقادیر زیاد می تواند موجب ریفلاکس معده به مری، آسپیراسیون و نهایتا منجر به پنومونی در بیماران بدحال اینتوبه گردد(25). باقی ماندن بیش از 50 درصد مقدار غذای داده شده در گاواژ قبلی، نشان دهنده اختلال در تخلیه معده است که می تواند منجر به ریفلاکس و آسپیراسیون گردد (36).

تعریف عملی: منظور از حجم باقیمانده معده در این مطالعه، مقدار حجم مایعی است که قبل از هر بار گاواژ به روش متناوب توسط پژوهشگر به منظور اطلاع از حجم باقیمانده مواد غذایی و تخلیه معده توسط سرنگ 60 سی سی اندازه گیری و ثبت می شود

ماساژ شکم

تعریف نظری: ماساژ به عنوان تکنیک لمس بافت های نرم بدن توسط دست ها، به منظور اهداف درمانی مانند برطرف کردن درد جهت افزایش راحتی و آسایش بیماران تعریف شده است (38).

تعریف عملی: منظور از ماساژ شکم در این مطالعه، لمس شکم در بیماران اینتوبه دارای لوله تغذیه ای توسط پژوهشگر با کف دست، به صورت چرخشی و در جهت عقربه های ساعت، به منظور ایجاد راحتی در بیمار، افزایش حرکات پریستالتیک روده ها، کمک به تخلیه روده و کاهش فشار معده و نهایتا، پیشگیری از ریفلاکس انجام می شود که کل مدت ماساژ شکم 15 دقیقه خواهد بود و دوبار در روز در ساعت 10:30 و 22:30 و در روزهای 2و3 و 4 بعد از اینتوباسیون (روزهای انجام مداخله)، انجام خواهد شد.

جامعه مطالعه شامل بیماران دارای لوله تراشه و تحت تهویه مکانیکی بستری در ICU که توسط لوله بینی معده ای تغذیه می شوند که واجد معیارهای ورود به مطالعه باشند.

معیارهای ورود به مطالعه عبارتند از:

1. سن بالای 16 و کمتر از 65 سال
2. دومین روز اینتوباسیون بیمار باشد.
3. کسب نمره کمتر یا مساوی 5 از معیار MCPIS
4. بیمار مبتلا به پنومونی، , ARDS COPD نباشد.
5. از فرمولهای تغذیه ای استاندارد طبق پروتکل بخش جهت تغذیه بیمار استفاده شود.
6. عدم وجود زخم در ناحیه شکم، جراحی و رادیوتراپی شکمی
7. باردار نبودن بیمار

معیارهای خروج از مطالعه: 1- ترخیص، انتقال و یا مرگ بیمار 2- جدا شدن از تهویه مکانیکی قبل از 96 ساعت 3- اگر بیمار در طی مطالعه تحت پروسیجر تراکئوستومی قرار گیرد 4- بروز اسهال در طی مطالعه 5- شروع داروهای پروکینتیک در طول مدت مطالعه 6- خارج شدن و یا تعویض لوله تراشه در طی مطالعه 7- NPOشدن بیمار در طی مطالعه 8- خروج NGT در طی مطالعه

در ابتدا روش نمونه گیری به صورت در دسترس و بر مبنای معیارهای ورود به مطالعه و از بین بیماران اینتوبه تحت تهویه مکانیکی در بخش ICU انجام می شود. سپس تخصیص تصادفی بیماران به دو گروه مداخله و کنترل با استفاده از تصادفی سازی و بر مبنای قرعه کشی با استفاده از پرتاب سکه و به صورت هفتگی انجام خواهد شد. گروه کنترل، مراقبت های روتین بخش را در مورد پپیشگیری از آسپیراسیون و بروز VAP  دریافت می نمایند. در گروه مداخله، مراقبت های بیمار در قالب برنامه مراقبتی طراحی شده ( که در ادامه توضیح داده خواهد شد) انجام می گیرد. در بیماران هر دو گروه قبل از مداخله، ابزار MCPIS مورد استفاده قرار گرفته و معیارهای آن اندازه گیری و ثبت خواهد شد و بیماران با تشخیص VAP از مطالعه خارج می شوند. 

ابزار جمع آوری داده ها در این مطالعه شامل:

الف-  فرم مشخصات دموگرافیک (سن، جنس، سابقه بستری  در ICU ، بیماری زمینه ای، نوع و حجم محلول تغذیه ای، حجم باقیمانده معده، دفعات ساکشن اندوتراکئال، دفعات مراقبت از دهان، سطح هوشیاری بر اساسGCS ، اندازه لوله تراشه، فشار کاف و بیماری زمینه ای)

فشار کاف لوله تراشه توسط یک مانومتر دستی Aneroid ساخت شرکت کوویدین کشور آلمان در هر شیفت توسط پرستار مربوطه انجام شده و میزان عددی آن در فرم پرسشنامه ذکر می گردد.

ب- مقیاس تعدیل شده بالینی پنومونی(MCPIS)  برای تشخیص پنومونی که یک بار در ابتدای مطالعه و قبل از شروع مداخله و یک بار هم در پایان روز چهارم مداخله تکمیل و ثبت خواهد شد. مقیاس تعدیل شده بالینی عفونت ریوی، یک مقیاس استاندارد شامل 5 معیار درجه حرارت بدن، ترشحات ریوی، WBC، نسبتPO2–FiO2  بر اساس میلی متر جیوه و عکس قفسه سینه است. هر خرده مقیاس نمره 2-0 را در این ابزار دارد و حداکثر نمره بدست آمده می تواند 10 باشد. کسب نمره بالای 5 در این مقیاس درگیری VAP را نشان می دهد (39, 40). نسخه فارسی مقیاس تعدیل شده بالینی عفونت ریوی در این مطالعه مورد استفاده قرار خواهدگرفت. صابری و همکاران پایایی این مقیاس را با استفاده از آلفای کرونباخ و همسانی درونی محاسبه نمودند که به میزان 91 درصد می باشد(2). پایایی این ابزار با استفاده از آلفای کرونباخ و همسانی درونی مجددا بررسی خواهد شد.

پ-  PH متری ترشحات دهانی برای تشخیص آسپیراسیون محتویات معده با استفاده از نوارهای حساس که PH ترشحات دهان را بوسیله آنها می توان اندازه گیری نمود و در تائید بروز یا عدم بروز آسپیراسیون مورد استفاده قرار می گیرد.  روش اندازه گیری به این شرح است که در روزهای انجام مداخله، قبل از انجام ماساژ شکم در بیماران در ساعت 10:30 و 22:30 PH ترشحات دهان بیمار توسط نوارهای حساس در بالین بیمار اندازه گیری می شود. رنگ نشان داده شده در روی نوار با نمونه مطابقت داده شده و عدد PH مشخص می شود. این عدد توسط پژوهشگر یا همکار وی در برگه ثبت مشخصات بیمار ثبت می گردد. کسب نمره کمتر از 6 نشان دهنده ریفلاکس محتویات معده به دهان می باشد.

ت- از مقیاس' بی قراری – خواب آلودگی ریچموند' Richmond agitation–sedation scale (RASS) برای تعیین سطح آرامبخشی بیمار استفاده خواهد شد که به عنوان یکی از متغیرهایی که می تواند در بروز پنومونی تاثیرگذار باشد، اندازه گیری شده و در مطالعه تحت کنترل می باشد. بر اساس مطالعه انجام شده توسط تدریسی و همکاران (1388)،  RASS دارای اعتبار و اطمینان لازم در تمام شرایط و حالات ممکن در بیماران نیازمند به آرام سازی است. بر اساس نتایج، مقیاس RASS ابزار مناسبی برای اندازه گیری وضعیت آرام سازی در بیماران بخش ویژه در بین فارسی زبانان بوده و دارای ضریب همسانی درون گروهی معادل 64/0 و ضریب توافق مناسب بین ارزیابان معادل 95/0 است(41). بر اساس نتایج مطالعه آروالو و همکاران (2012)، مقیاس RASS از بین تمامی مقیاس های موجود برای بررسی سطح آرامبخشی، دارای ضریب همبستگی بالاتری می باشد (83/0= rho) و نسبت به سایر مقیاس ها ساده تر، واضح تر و کمتر وقت گیر است(42). پایایی این ابزار مجددا از طریق توافق بین ارزیابان تایید خواهد شد.

روش اجرای کار بدینصورت خواهد بود که پس از انتخاب بیماران بر مینای معیارهای ورود به مطالعه، پژوهشگر، اطلاعات مربوط به روش اجرا  و هدف از انجام تحقیق، زیانهای احتمالی، فواید، ماهیت و مدت تحقیق را به میــزانی که با آزمودنی ارتباط دارد به همراه وی مفهوم نموده و به سئوالات او پاسخ های قانع کننده  داده و رضایت آگاهانه طبق فرم طراحی شده از همراه بیمار اخذ می گردد، سپس تخصیص تصادفی بیماران به دو گروه مداخله و کنترل با استفاده از تصادفی سازی و بر مبنای قرعه کشی با استفاده از پرتاب سکه و به صورت هفتگی انجام خواهد شد و پس از تخصیص تصادفی به گروه های مداخله و کنترل، پژوهشگر اقدام به جمع آوری داده ها می نماید. در بیماران گروه مداخله برنامه مراقبتی بیماران برای کاهش بروز آسپیراسیون که از چهار بخش تشکیل شده است، در روزهای انجام مداخله (سه روز متوالی از روز دوم  بعد از اینتوباسیون بیمار) انجام خواهد شد. این برنامه به شرح ذیل می باشد.

الف: بالا بردن سر تخت تا 30 درجه یا بیشتر، مگر در مواردی که منع پزشکی داشته باشد- از پزشکان متخصص درخواست می شود تا به صورت کتبی ارتفاع مورد نظر(سر تخت حداقل 30 درجه بالا قرار گیرد) برای بالا بردن سر تخت بیمار با توجه به شرایط بالینی بیمار بنویسند که این کار پوزیشن دادن مناسب بیماران توسط پژوهشگر و پرستاران را ارتقاء می بخشد. همچنین، پرستاران تشویق می شوند تا در فواصل دو ساعته، زاویه سر تخت بیمار را در برگه های فلوچارت بیماران ثبت نمایند، این کار به پرستاران در یادآوری چک کردن مکرر پوزیشنی که پژوهشگر برای بیماران گروه مداخله ایجاد می کند و انجام اصلاحات در صورت لزوم، کمک می نماید. همچنین این امر به کاهش برگشت محتویات معده به مری و بروز آسپیراسیون در بیماران اینتوبه دارای لوله تغذیه ای کمک می کند.

ب: تعیین و مدیریت حجم باقیمانده معده – برای تعیین و مدیریت حجم باقیمانده معده به عنوان بخشی از برنامه مراقبتی و جهت بررسی تخلیه معده، در روزهای انجام مداخله (روزهای 2و3و4 بعد از اینتوباسیون)، اندازه گیری حجم باقیمانده بلافاصله قبل از انجام ماساژ شکم در ساعت های 10:30 و 22:30 انجام خواهد شد، ضمن اینکه این اقدام قبل از انجام گاواژ نیز انجام می شود.  قبل از انجام گاواژ نیز در ساعت10 صبح و 22، لاواژ محتویات معده توسط سرنگ 60 میلی لیتری (موجود در بخش) انجام می شود. در ابتدا، با استفاده از سرنگ مقداری از محتویات معده لاواژ می شود. حجم کل مایع خارج شده از لوله های تغذیه به میلی لیتر گزارش می شود. در صورتی که مایع برگشتی بیمار بیش از 200 میلی لیتر باشد، طبق خط مشی بخش، یک نوبت گاواژ بیمار در نوبت بعدی به تعویق خواهد افتاد. لازم به ذکر است که گاواژ به صورت متناوب و بر اساس دستورالعمل استاندارد گاواژ توسط کلیه پرسنل بخش انجام می شود. زمان مناسب برای تغییر پوزیشن بیمار بعد از انجام گاواژ 30 دقیقه الی یک ساعت می باشد(39).

ج: ماساژ شکم-  جهت انجام ماساژ شکم، بیمار در پوزیشن خوابیده به پشت در حالی که سر تخت 30 درجه بالا بوده و زانوهای بیمار در صورت امکان در حالت خم شده باشند، قرار می گیرد. پژوهشگر در زمان انجام ماساژ در سمت راست بیمار می ایستد، عمل ماساژ با افلوراژ سطحی( شکلی از ماساژ شامل حرکت چرخشی لمسی با استفاده از کف دست) شروع می شود. سپس افلوراژ عمقی، پتریساژ (تکنیکی از ماساژ که شامل لمس عمیق بدن است) و شیوه های لرزشی ماساژ در جهت عقربه های ساعت و در مسیر روده ها انجام خواهد شد. کل مدت ماساژ شکم 15 دقیقه خواهد بود که دوبار در روز در ساعت 10:30 و 22:30 و در روزهای 2و3و4 بعد از اینتوباسیون (روزهای انجام مداخله)، انجام خواهد شد.

د: مراقبت از دهان- مراقبت از دهان در کلیه شیفت ها طبق پروتکل استاندارد بخش انجام می شود. به عنوان بخشی از برنامه مراقبتی، پژوهشگر یک ساعت پس از انجام گاواژ، دهانشویه بیمار را با استفاده از سواب آغشته به محلول کلرهگزیدین (طبق استاندارد بخش) انجام میدهد.

لازم به ذکر است که به منظور رعایت یکپارچگی در اجرای پروسیجرها و نظارت بر حسن اجرای برنامه مراقبتی طراحی شده توسط پرسنل در زمانهایی که امکان حضور پژوهشگر در بخش وجود ندارد، در کلیه شیفت ها بیماران مورد نظر به مسئولین شیفت ها معرفی شده و نظارت بر اجرای برنامه و اجرای صحیح پروسیجرهایی مانند ساکشن کردن، مراقبت از دهان، گاواژ، تغییر پوزیشن و ... توسط ایشان انجام می گردد. همچنین از دو کمک پژوهشگر به صورت گردشی در شیفت های صبح و شب جهت انجام مراقبت های برنامه و همچنین نظارت بیشتر استفاده خواهد شد. 

در گروه کنترل بیماران مداخلات روتین بخش را در مورد پیشگیری از عفونت دریافت می کنند.

داده های این مطالعه پس از جمع آوری در نرم افزار SPSS 16 وارد شده و سپس مورد تجزیه و تحلیل قرار خواهند گرفت. جهت توصیف داده ها از آمار توصیفی (جداول توزیع فراوانی، میانگین و انحراف معیار) استفاده خواهد شد. در صورت نرمال بودن داده ها، جهت بررسی میانگین متغیرهای کمی در گروه های مورد مطالعه از آزمون تی مستقل و جهت بررسی میانگین متغیرهای کمی قبل و بعد از مداخله به تفکیک در گروه ها از آزمون تی زوجی استفاده خواهد شد. در صورت نرمال نبودن داده ها، از آزمون ناپارامتری معادل استفاده خواهد شد. همچنین برای بررسی استقلال یا وابستگی متغیرهای کیفی با یکدیگر از آزمون کای دو استفاده می شود. در صورتی که تفاوت بین گروه ها موجود باشد، با استفاده از آزمون کواریانس، اثر متغیر مورد نظر کنترل خواهد شد. 

راهنمای اخلاقی پژوهش بر گروه‌های آسیب‌پذیر در جمهوری اسلامی ایران 1392

فصل اول: کلیات

2- افراد آسیب‌پذیر باید در تمامی مراحل طراحی و اجرا و گزارش پژوهش مورد حفاظت ویژه قرار بگیرند.

3- طراحی و اجرای پژوهش باید به‌گونه‌ای باشد که کرامت انسانی، احترام و تمامیت جسمانی و روانی این شرکت کنندگان رعایت و حفاظت شود.

4- در صورت ضرورتِ استفاده از افراد آسیب‌پذیر در پژوهش، باید تا حد ممکن افرادی به‌عنوان آزمودنی انتخاب شوند که درجات کم‌تری از آسیب‌پذیری را دارا باشند.

5- در پژوهش‌های غیر درمانی تنها در صورتی باید از افراد آسیب‌پذیر استفاده شود که نتایج پژوهش برای خود شرکت‌کننده یا سایر افرادی که به همان گروه آسیب‌پذیر تعلق دارند مفید باشد و خطر پژوهش برای هر شرکت‌کننده بیش از حد متعارف در زندگی روزمره نباشد.

6- در پژوهش‌های درمانی تنها در صورتی باید از افراد آسیب‌پذیر استفاده شود که نسبت فایده به زیان مورد انتظار برای خود آزمودنی به‌گونه‌ای باشد که انجام پژوهش را مبتنی بر منافع شخص آزمودنی توجیه کند.

8- امتناع فرد از قبول یا ادامه‌ی شرکت در مطالعه را باید جدی گرفت و به آن احترام گذاشت.

فصل ششم: بیماران اورژانس

3- پژوهشگر باید در اولین فرصت ممکن، نحوه و مدت مداخله‌ی پژوهشی را برای بیمار یا سرپرست قانونی وی توضیح داده، از وی رضایت آگاهانه اخذ کند.

4- در طراحی و اجرای پژوهش باید تمامی تمهیدات و ملاحظات لازم در نظر گرفته شود تا انجام پژوهش خلل یا وقفه‌ای در روند مراقبت‌های پزشکی آزمودنی ایجاد نکند.

راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های علوم پزشکی  دارای آزمودنی انسانی  در جمهوری اسلامی ایران1392

13- کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می‌شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه‌ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف‌نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته‌ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

25- پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

27- در پایان پژوهش، هر فردی که به‌عنوان آزمودنی به آن مطالعه وارد شده است، این حق را دارد که درباره‌ی نتایج مطالعه آگاه شود و از مداخلات یا روش‌هایی که سودمندی‌شان در آن مطالعه نشان داده شده است، بهره‌مند شود.

28- پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.

راهنمای اخلاقی کارآزمایی‌های بالینی در جمهوری اسلامی ایران 1392

فصل اول: ارزیابی سود و زیان

2-شروع اجرای کارآزمایی منوط به بررسی و تأیید طرح‌نامه و دستورالعمل آن توسط کمیته‌ی اخلاق در پژوهش است. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش حق پایش کارآزمایی‌های در حال اجرا را دارد. پژوهشگر موظف است که اطلاعات مورد نیاز برای پایش را در اختیار کمیته قرار دهد.

7-تمامی اقدامات احتیاطی لازم جهت حفظ حریم خصوصی آزمودنی‌‌ها، محرمانه ماندن اطلاعات مربوط به ایشان و هم‌چنین کاهش تأثیر نامطلوب مطالعه بر سلامت جسمی و روانی آزمودنی‌ها باید به‌عمل آید.

فصل دوم: رضایت آگاهانه

1. اخذ رضایت آگاهانه برای کارآزمایی بالینی باید همواره به‌صورت کتبی باشد. فرم رضایت‌نامه باید دربردارنده‌ی تمامی اطلاعات لازم برای تصمیم‌گیری فرد جهت شرکت یا عدم شرکت در پژوهش – شامل اطلاعاتی که در بندهای بعدی این راهنما ذکر شده اند – باشد.

‌11-17بودن اطلاعات شخصی آزمودنی‌ها و تصریح به انتشار نتایج به‌صورت آماری و به‌نحوی که اطلاعات فردی فاش نشود.

1.            Marino PL. The ICU book: Lippincott Williams & Wilkins; 2014.

2.            Sabery M, Shiri H, Taghadosi M, Gilasi HR, Khamechian M. The frequency and risk factors for early-onset ventilator-associated pneumonia in intensive care units of Kashan Shahid-Beheshti hospital during 2009-2010. Feyz Journals of Kashan University of Medical Sciences. 2013;16(6).

3.            Augustyn B. Ventilator-associated pneumonia risk factors and prevention. Critical Care Nurse. 2007;27(4):32-9.

4.            Jean Louis Vincent EA, Fredrick A. Moure, Patrick M. Kochanek, Mitchell P. Fink. . Text book of critical care. 6th edition ed: ELSEVIER; 2011.

5.            Kahraman BB, Ozdemir L. The impact of abdominal massage administered to intubated and enterally fed patients on the development of ventilator-associated pneumonia: A randomized controlled study. International journal of nursing studies. 2015;52(2):519-24.

6.            Behesht Aeen F, Zolfaghari M, Asadi Noghabi AA, Mehran A. Nurses' Performance in Prevention of Ventilator associated Pneumonia. Hayat. 2014;19(3):17-27.

7.            Al-Tawfiq JA, Abed MS. Decreasing ventilator-associated pneumonia in adult intensive care units using the Institute for Healthcare Improvement bundle. American journal of infection control. 2010;38(7):552-6.

8.            Chawla R. Epidemiology, etiology, and diagnosis of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in Asian countries. American journal of infection control. 2008;36(4):S93-S100.

9.            Seyedalshohadaee M, Rafii F, Faridian Arani F. Evaluating the Effect of Mouth Washing with Chlorhexidine on the Ventilator Associated Pneumonia. Iran Journal of Nursing. 2012;25(79):34-44.

10.          Afkham zadeh A, Lahour pour F, Delpisheh A, Janmardi R. Incidence of ventilator- associated pneumonia (VAP) and bacterial resistance pattern in adult patients hospitalised at the intensive care unit of Besat Hospital in Sanandaj. Scientific Journal of Kurdistan University of Medical Sciences. 2012;16(1):20-6.

11.          Darvishi Khezri H. The Role of Oral Care in Prevention of Ventilator Associated Pneumonia: A Literature Review. SSU_Journals. 2014;21(6):840-9.

12.          Schallom M. Gastric reflux  in mechanically ventilated gastric fed ICU patients. University of Kansas: University of Kansas; 2013.

13.          Dadgari f. ventilator-associated pneumonia and prevention. Journal of Army Nursing Faculty of the IR Iran. 2010;8(3):14-8.

14.          Gastmeier P, Geffers C. Prevention of ventilator-associated pneumonia: analysis of studies published since 2004. Journal of Hospital Infection. 2007;67(1):1-8.

15.          Ruffell A, Adamcova L. Ventilator‐associated pneumonia: prevention is better than cure. Nursing in critical care. 2008;13(1):44-53.

16.          Greene L, Sposato K. Guide to the Elimination of Ventilator Associated Pneumonia. 2009. Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC, Washington, DC).

17.          Shariatpanahi ZV, Taleban FA, Mokhtari M, Shahbazi S. Ginger extract reduces delayed gastric emptying and nosocomial pneumonia in adult respiratory distress syndrome patients hospitalized in an intensive care unit. Journal of critical care. 2010;25(4):647-50.

18.          Morton PG, Fontaine DK, Hudak C, Gallo B. Critical care nursing: a holistic approach. 10th ed: Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia; 2013.

19.          DeLegge MH. Managing gastric residual volumes in the critically ill patient: an update. Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care. 2011;14(2):193-6.

20.          Metheny NA, Schallom ME, Edwards SJ. Effect of gastrointestinal motility and feeding tube site on aspiration risk in critically ill patients: a review. Heart & Lung: The Journal of Acute and Critical Care. 2004;33(3):131-45.

21.          Nguyen NQ, Grgurinovich N, Bryant LK, Burgstad CM, Chapman MJ, Holloway RH, et al. Plasma erythromycin concentrations predict feeding outcomes in critically ill patients with feed intolerance*. Critical care medicine. 2011;39(4):868-71.

22.          Aslani M, Hanifi N, Ahmadi F, Fallah R. Effect of Acupressure on Gastric Content Aspiration in Mechanically Ventilated Patients Hospitalized in Intensive Care Units. Preventive Care in Nursing & Midwifery Journal. 2015;5(1):1-12.

23.          Metheny NA, Davis-Jackson J, Stewart BJ. Effectiveness of an aspiration risk-reduction protocol. Nursing research. 2010;59(1):18.

24.          Ridley EJ, Davies AR. Practicalities of nutrition support in the intensive care unit: the usefulness of gastric residual volume and prokinetic agents with enteral nutrition. Nutrition. 2011;27(5):509-12.

25.          Urden LD, Stacy KM, Thelan LA, Lough ME. Thelan's critical care nursing: diagnosis and management: Mosby Inc; 2014.

26.          Nseir S, Lorente L, Ferrer M, Rouzé A, Gonzalez O, Bassi GL, et al. Continuous control of tracheal cuff pressure for VAP prevention: a collaborative meta-analysis of individual participant data. Annals of intensive care. 2015;5(1):1-9.

27.          Johnstone L, Spence D, Koziol-McClain J. Oral hygiene care in the pediatric intensive care unit: practice recommendations. Pediatric nursing. 2010;36(2):85.

28.          Labeau SO, Van de Vyver K, Brusselaers N, Vogelaers D, Blot SI. Prevention of ventilator-associated pneumonia with oral antiseptics: a systematic review and meta-analysis. The Lancet infectious diseases. 2011;11(11):845-54.

29.          Ranjbar H. Affective Factors on Oral Care and its Documentation in ICU of Hospitals Affiliated to Kerman University of Medical Sciences. Iranian Journal of Critical Care Nursing Spring. 2011;4(1):45-52.

30.          Bing G. Gastric residual volume management in critically ill mechanically ventilated patients: A literature review. Proceedings of Singapore Healthcare. 2015;24(3):171-80.

31.          Mentec H, Dupont H, Bocchetti M, Cani P, Ponche F, Bleichner G. Upper digestive intolerance during enteral nutrition in critically ill patients: frequency, risk factors, and complications. Critical care medicine. 2001;29(10):1955-61.

32.          Suqi Y, Xiaoli X, Qi W, Fan L, Jianqiao T, Zhixia J, et al. Preventative effect of massage on gastric volvulus in infants with gastroesophageal reflux-induced pneumonia. Journal of Traditional Chinese Medicine. 2015;35(5):520-7.

33.          Ruffin PT. A history of massage in nurse training school curricula (1860-1945). Journal of Holistic Nursing. 2011;29(1):61-7.

34.          Pyszora A, Krajnik M. The role of physiotherapy in palliative care for the relief of constipation—a case report. Advances in Palliative Medicine. 2010;9(2):45-7.

35.          Sinclair M. The use of abdominal massage to treat chronic constipation. Journal of bodywork and movement therapies. 2011;15(4):436-45.

36.          Hanko SM. The effect of body position, angle of head of bed elevation, tube size, gender, and age on gastric residual volumes: Saint Louis University; 2008.

37.          Hasani V, Faiz S, Seifi S, Moradi Moghadam O, Niakan M, Latifi S. Comparing the effect of continuous and intermittent feeding on the Ventilator-Associated Pneumonia in Intensive Care Unit Patients. Anesthesiology and Pain. 2012;2(6):19-24.

38.          Crisp J, Taylor C. Potter and Perry's fundamentals of nursing. 4th ed: Elsevier Australia; 2012.

39.          Hinkle JL, Cheever KH. Brunner & Suddarth's textbook of medical-surgical nursing: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

40.          Morton PG, Fontaine DK. critical care nursing: a holistic approach. 10th ed: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

41.          Mohammad Aliha J, Behroozi N, Peyrovi H, Mehran A. The effect of foot reflexology massage on incisional pain in abdominal and chest surgery patients admitted to intensive care unit. Iranian Journal of Cardiovascular Nursing. 2013;2(2):6-12.

42.          Koenig SM, Truwit JD. Ventilator-associated pneumonia: diagnosis, treatment, and prevention. Clinical microbiology reviews. 2006;19(4):637-57.

43.          Lauzier F, Ruest A, Cook D, Dodek P, Albert M, Shorr AF, et al. The value of pretest probability and modified clinical pulmonary infection score to diagnose ventilator-associated pneumonia. Journal of critical care. 2008;23(1):50-7.

44.          Tadrisi S, Madani S, Farmand F, Ebadi A, AA KZ, Mirhashemi S, et al. Richmond agitation–sedation scale validity and reliability in intensive care unit adult patients Persian version. Journal of Critical Care Nursing. 2009;2(1):15-21.

45.          Arevalo JJ, Brinkkemper T, van der Heide A, Rietjens JA, Ribbe M, Deliens L, et al. Palliative Sedation: Reliability and Validity of Sedation Scales. Journal of Pain and Symptom Management.44(5):704-14.

ابزار MCPIS, RASS جدول نمره دهی مقیاس RASS توصیف اصطلاح نمره آشکارا مجادله می کند، خشن است و برای پرستاران خطر ناگهانی ایجاد می کند. مجادله گر 4+ لوله ها و کاتترها را کشیده یا خارج می کند، پرخاشگری می کند. بسیار آشفته 3+ حرکات بی هدف و مکرر دارد. در صورت اتصال به دستگاه تهویه مکانیکی با آن می جنگد. آشفته 2+ مضطرب است ولی حرکات با پرخاشگری شدید ندارد. نا آرام 1+ هوشیار و آرام 0 کاملا هوشیار نیست اما با صدا کردن بیدار شده و به مدت 10 ثانیه تماس چشمی برقرار می کند. خواب آلود 1- در صورت شنیدن صدا بیدار شده و برای مدت کوتاهی (کمتر از 10 ثانیه) ارتباط چشمی برقرار می کند. تسکین یافته خفیف 2- بدون برقراری ارتباط چشمی با تحریک کلامی چشم ها را باز کرده و حرکت می دهد. تسکین یافته متوسط 3- به صدا پاسخ نمی دهد اما نسبت به تحریک فیزیکی چشم ها را باز کرده و حرکت می دهد. تسکین یافته عمیق 4- هیچ پاسخی به صدا و تحریک فیزیکی نمی دهد بیدار نشدنی 5- مقیاس تعدیل شده بالینی عفونت ریوی (MCPIS) نمره مقدار مقیاس 0 و 36/5≤≤38/4درجه حرارت بدن 1 و 38/5≤≤38/9 2 و 39≤≤36/4 0 و 4000≤≤11000 لکوسیت خون در هر میلی متر مکعب 1 یا 4000>>11000 0 کم ترشحات تراشه 1 متوسط 2 زیاد 1+ چرکی 0 <240 یا وجود ARDS اکسیژناسیون Pa02/FiO2 میلی متر جیوه 2 ≥240 و فقدان ARDS 0 بدون انفیلتراسیون گرافی قفسه سینه 1 لکه دار یا انفیلتراسیون منتشر 2 انفیلتراسیون متمرکز