مقایسه میانگین زمان شروع درمان فیبرینولتیک در بیماران مبتلا به سکته قلبی(STEMI) مراجعه کننده به مرکز درمانی خاتم الانبیاء زاهدان در 6 ماهه اول سال 1392 در مقایسه با 6 ماهه دوم سال 1393 و 6 ماهه دوم سال 1394، قبل و بعد از حضور متخصصین طب اورژانس

بیماری­های قلبی- عروقی یکی از بیماری­های مزمن و یکی از اصلی­ترین علل مرگ و میر در جهان می­باشند که مسئول 30% کل مرگ و میرها هستند و بطور متوسط باعث مرگ 5/17 میلیون نفر در سال می­شوند (1, 2).

این بیماری هر ساله تقریبا 5 میلیون نفر را در ایالات متحده تحت تاثیر قرار می­دهند و باعث مرگ 285 هزار نفر می­شوند(3).انتظار می­رود تا سال 2030 ، بیماریهای قلبی عروقی تقریبا 23.6 میلیون نفر را به کام مرگ بکشانند (4).

در ایران نیز اولین علت مرگ و میر، بیماری­های قلبی- عروقی می­باشد بنحوی­که این بیماری­ها در ایران 45% مرگ و میر را به خود اختصاص می­دهند (5).

در میان بیماری­های قلبی- عروقی، بیماری ایسکمیک قلب بیماری­هایی هستند که در آن خونرسانی به قلب کاهش یافته و میوکارد دچار نکروز می­گردد (6). از خانواده بیماری­های ایسکمیک قلب می­توان به انفارکتوس میوکارد[1] اشاره کرد. انفارکتوس میوکارد یا حمله­ی قلبی، نکروز ایسکمیک میوسیت‌های قلبی است که در اثر فقدان یا کاهش تأمین خون بافت قلب اتفاق می­افتد و از شایعترین و خطرناکترین بیماری­های کشورهای صنعتی است (7). آمارها نشان می­دهد 5/19% علت مرگ و میر مردم ایران در سالهای 2005-2004 مربوط به بیماریهای ایسکمیک قلب بوده است (8). انفارکتوس میوکارد نماد کشنده این بیماری به حساب می‌آید به‌طوریکه از هر پنج مرگ، یکی به علت بیماری‌های حاد کرونری می‌باشد (9).

 و متأسفانه به علت ویژگی‌های زندگی شهری، کاهش فعالیت فیزیکی، افزایش وزن، افزایش مصرف توتون و تنباکو، استرس‌های شغلی و ذهنی و همینطور عدم توجه به توصیه‌های سلامت، میزان آن در کشورهای در حال توسعه در حال افزایش است (10 و 11).

این عارضه در کشورهایی با درآمد بالا کمتر است. جوامع با درآمدهای پایین مانند کشورهای جنوب آسیا، هند، پاکستان، سریلانکا و نپال سهم بیشتری از شیوع این بیماری‌ها را در اختیار دارند (12). این در حالی است که شیوع واقعی بیماری قلبی عروقی در مردان و زنان 44-35 سال به ترتیب 5/0 و 18/0 درصد و در بین مردان و زنان بالای 60 سال به ترتیب 5/20 و 1/17 درصد می‌باشد (13). درکشور ما نیز این بیماری از شایعترین عوامل مرگ و میر محسوب شده و هرساله حدود 6/3 میلیون نفر مبتلا به  بیماری قلبی عروقی فقط در بیمارستان‌های تحت پوشش وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی بستری می‌شوند که حدود 46 درصد مرگ‌ها را به خود اختصاص داده است (14 و 15).

سندرم حاد کرونری معمولاً در افراد بالای 45 سال اتفاق می‌افتد اما شیوع فاکتورهایی مثل چاقی، فشار خون بالا، دیابت و سندرم‌های متابولیک، خطر گسترش بیماری‌های قلبی عروقی زودرس را در جوانان افزایش داده است (13).

بیماری‌های قلبی عروقی در افرادی با سنین کمتر علایم بالینی، عوامل خطر و پیش‌آگهی متفاوتی نسبت به افراد مسن دارند. بیماران مبتلا به این عارضه، علایم غیراختصاصی را به جز درد قفسه سینه نشان میدهند که غالباً در ارزیابی اولیه تشخیص داده نمی‌شود، این علایم غیراختصاصی می‌توانند نشان‌دهنده پیش‌آگهی و درمان نامطلوب باشد (16 و 17).

حملة قلبی در اثر عدم کفایت جریان خون کرونر و در اثر انسداد حاد شریان کرونر به علت تشکیل ترومبوز اتفاق می‌افتد و به دنبال طولانی شدن ایسکمی میوکارد صدمات غیر قابل برگشت و نکروز در عضلة قلب ایجاد می‌گردد. اگر صدمه قلبی در تمام ضخامت میوکارد بصورت نکروز اتفاق بیفتد تغییرات نواری بصورت صعود قطعه ST می‌باشد و اگر نکروز در قسمت زیر اندوکارد اتفاق بیفتد تغییرات نواری بصورت سقوط در قطعه ST مشاهده می‌شود (18).

تشخیص سریع انفارکتوس میوکارد با صعود قطعه ST و شروع سریع درمان و بازگرداندن مجدد جریان خون عروق کرونری امری ضروری است (19). بدون شک تأخیر در تشخیص و اقدامات حیاتی جهت بیمار، احتمال ایجاد عوارض شدید نظیر نارسایی قلب،شوک کاردیوژنیک، آریتمی های مرگبار، پریکاردیت، آنوریسم های بطنی ، تامپوناد و پارگی میوکارد را افزایش می دهد، همچنین باعث تأخیر در پذیرش و متعاقباً تأخیر در ترخیص بیماران خواهد شد. درمان برقراری مجدد خون رسانی حاد با استفاده از PPCI یا درمان فیبرینولیتیک در بیماران دچار STEMI جریان خون شریان دچار انسداد را برقرار می سازد، سایز منطقه انفارکت را محدود می‌کند و سود خود را به صورت کاهش مرگ و میر زودرس که تا یک دهه  پس از آن باقی می ماند، نشان می‌دهد (20).

فیبرینولیتیک‌درمانی مرتالیتی به دنبال انفارکتوس میوکارد را کاهش می‌دهد، بطوری‌که هر یک ساعت به تاخیر انداختن درمان ترومبولیتیک 20 درصد احتمال مرگ را افزایش می‌دهد (21).

پزشکان کالج آمریکایی قفسه سینه (ACCP) برای بیماران مبتلا به انفارکتوس میوکارد حاد که کاندید درمان با فیبرینولیتیک هستند، دستورالعملی توصیه می‌کنند که درمان باید در 30 دقیقه از ورود به بیمارستان یا اولین تماس با سیستم مراقبت های بهداشتی انجام شود (22).

بنابراین، یک فاصله زمانی کوتاه، به عنوان یک عامل کمکی برای درمان با فیبرینولیتیک در نظر گرفته می‌شود.

سه مولفه، تعیین کننده زمان بین شروع انفارکتوس میوکارد حاد و مدیریت درمان فیبرینولیتیک وجود دارد:

1. تاخیر در دریافت مراقبت‌های بهداشتی،
2. تاخیر در انتقال بیمار به مرکز بهداشتی درمانی  و
3. تاخیر در door to needle time (فاصله زمانی بین ورود بیمار در مرکز پزشکی و شروع درمان فیبرینولیتیک).

تلاش برای کاهش هریک از این سه جزء، منجر به افزایش بهبودی و بقاء بیماران مبتلا به انفارکتوس میوکارد خواهد شد و ساده ترین راه تغییر در زمان door to needle time می‌باشد.(23)

طبق دستورالعمل انجمن قلب امریکا ، در بررسی بیماران مشکوک به سندروم کرونری حاد زمان های مهم و حیاتی شامل زمان ورود تا گرفتن ECG ،( door-to-ECG ) ، زمان ورود تا اتخاذ تشخیص و روش درمانی  

( door-to-decicion ) و زمان ورود تا شروع درمان فیبرینولیتیک (door-to-needle) می‌باشد. تا اواسط دهه 1990 فیبرینولیز فقط توسط متخصص قلب و معمولاً در واحد مراقبت قلبی تجویز می شد. وقتی مطالعات نشان دادند که فیبرینولیز می تواند در زمان بسیار کوتاهتر در اورژانس تجویز شود و پیامد بهتری داشته باشد، تجویز فیبرینولیز به متخصص اورژانس هم محول شد (24).

استفاده از درمان ترومبولیتیک در درمان انفارکتوس حاد میوکارد (MI) به منظور بهبودی، در مطالعات متعددی  نشان داده شده است (25-27).

از بین داروهای حل کننده لخته‌های خون، استرپتوکیناز بیشترین استفاده را داشته و در ایران هم به دلیل ارزان و در دسترس بودن پر مصرف‌ترین داروی ترومبولیتیک است. در غیاب کنتراندیکاسیون‌ها، در صورتی که شروع علایم در فاصله 12 ساعت از مراجعه باشد و PCI در فاصله زمانی90 دقیقه از اولین تماس پزشکی در دسترس نباشد، درمان فیبرینولیتیک برای STEMI توصیه می‌شود. هدف، رسیدن به زمان ورود بیمار تا دریافت فیبرینولیتیک کمتر از 30 دقیقه، همراه با تلاش برای به حداقل رساندن فاصله زمانی تا شروع درمان است. اگر‌چه فیبرینولیتیک‌ها در صورتی که ظرف 12 ساعت از شروع علایم تجویز شوند، ممکن است سودمند باشند، فایده آن در مورد مرگ و میر حساس به زمان است، هر چه فاصله زمانی تا تجویز دارو کوتاه‌تر باشد، پیامدها بهتر خواهند بود. بیماران دچار STEMI که در زمان دیرتری از سیر انفارکتوس میوکارد مراجعه می‌کنند، با احتمال کمتری ازدرمان فیبرینولیتیک سود می‌برند. در واقع، درمان فیبرینولیتیک عموماً در بیمارانی که بین12 تا 24 ساعت پس از شروع علایم مراجعه می‌کنند توصیه نمی‌شود، مگر آنکه درد ایسکمیک با بالا رفتن قطعه ST ادامه داشته باشد. درمان فیبرینولیتیک نباید به بیمارانی که پس از 24 ساعت از شروع علایم مراجعه می‌کنند، تجویز شود (28).

مشاهده شده که دربیمارانی که تحت درمان ترومبولیتیک با استرپتوکیناز قرار می‌گیرند، برقراری زودهنگام جریان خون فقط در یک سوم موارد ایجاد می‌گردد و انسداد مجدد در 10 درصد بیماران در بیمارستان و در یک سوم بیماران طی 3 ماه اول ایجاد می‌شود (29).

برای بیماران مراجعه کننده به اورژانس، دقایق و حتی ثانیه ها مهم هستند. چرا که 85-75 درصد مرگ و میر ها در 20 دقیقه اول بعد از حوادث رخ می‌دهند و بیشتر حوادث در 10 دقیقه اول، زمانی که تصمیمات مهم گرفته می شود، پیشرفت کرده یا مهار می شوند (30). بنابراین رسالت اصلی هر بخش اورژانس عبارت است از ارائه 'مناسب ترین' مراقبت ها در 'کوتاهترین ' زمان (31) مدت زمان اقامت مراجعه کنندگان یک عامل کلیدی در ارزیابی کیفیت مراقبت در بخش فوریت هاست (32) نقش روزافزون مراقبت اورژانسی و اهمیت ارائه خدمات با کیفیت بالا در کوتاهترین زمان در طب اورژانس منجر به توسعه شاخه جدیدی از پزشکی در بخش اورژانس شده است (33) طب اورژانس تمرین طب در یک جایگاه حاد و تحت حاد است (34). یک پزشک اورژانس آموزش دیده نه تنها قادر است تروما را رهبری کند، بلکه همچنین می تواند اکثر مسائل حاد و غیر حاد قابل تصور دیگر را رهبری کند. از آنجایی که بیشتر پذیرش های بیمارستان از طریق بخش اورژانس انجام می گیرد (34)، مهم است که پزشک اورژانس دانش وسیعی در تمام زمینه های طب داشته باشد و بتواند با توجه به محل، در دسترس بودن تجربه و حضور یا عدم حضور آژانس های نظارتی به عنوان یک راهبر برای همه حرفه ها عمل نماید (35و36).

در این مطالعه بر آن شدیم تا فاصله زمانی بین ورود بیمار تا گرفتن نوار قلب اولیه و شروع درمان فیبرینولیتیک را قبل و بعد از استقرار متخصصین طب اورژانس بررسی کنیم.

1- میانگین زمان شروع درمان فیبرینولتیک در بیماران مبتلا به سکته قلبی(STEMI) مراجعه کننده به مرکز درمانی خاتم الانبیاء زاهدان در 6 ماهه اول سال 1392 در مقایسه با 6 ماهه دوم سال 1393، قبل از حضور متخصصین طب اورژانس چقدر است ؟

2- میانگین زمان شروع درمان فیبرینولتیک در بیماران مبتلا به سکته قلبی(STEMI) مراجعه کننده به مرکز درمانی خاتم الانبیاء زاهدان در 6 ماهه اول سال 1392 در مقایسه با 6 ماهه دوم سال 1393 ، بعد از حضور متخصصین طب اورژانس چقدر است ؟

3- میانگین زمان شروع درمان فیبرینولتیک در بیماران مبتلا به سکته قلبی(STEMI) مراجعه کننده به مرکز درمانی خاتم الانبیاء زاهدان در مقایسه با 6 ماهه دوم سال 1393 در مقایسه با 6 ماهه دوم سال 1394 چقدر است ؟

3- میانگین زمان شروع درمان فیبرینولتیک در بیماران مبتلا به سکته قلبی(STEMI) مراجعه کننده به مرکز درمانی خاتم الانبیاء زاهدان در 6 ماهه اول سال 1392 در مقایسه با 6 ماهه دوم سال 1393، بعد از حضور متخصصین طب اورژانس، بیشتر بوده است.

تعیین میانگین زمان شروع درمان فیبرینولتیک در بیماران مبتلا به سکته قلبی(STEMI) مراجعه کننده به مرکز درمانی خاتم الانبیاء زاهدان در 6 ماهه اول سال 1392 در مقایسه با 6 ماهه دوم سال 1393 و 6 ماهه دوم سال 1394، قبل و بعد از حضور متخصصین طب اورژانس

1- تعیین میانگین زمان شروع درمان فیبرینولتیک در بیماران مبتلا به سکته قلبی(STEMI) مراجعه کننده به مرکز درمانی خاتم الانبیاء زاهدان در 6 ماهه اول سال 1392 در مقایسه با 6 ماهه دوم سال 1393، قبل از حضور متخصصین طب اورژانس

2- تعیین میانگین زمان شروع درمان فیبرینولتیک در بیماران مبتلا به سکته قلبی(STEMI) مراجعه کننده به مرکز درمانی خاتم الانبیاء زاهدان در 6 ماهه اول سال 1392 در مقایسه با 6 ماهه دوم سال 1393، بعد از حضور متخصصین طب اورژانس

3- تعیین میانگین زمان شروع درمان فیبرینولتیک در بیماران مبتلا به سکته قلبی(STEMI) مراجعه کننده به مرکز درمانی خاتم الانبیاء زاهدان در 6 ماهه اول سال 1392 در مقایسه با 6 ماهه دوم سال 1393، قبل و بعد از حضور متخصصین طب اورژانس

4- تعیین میانگین زمان شروع درمان فیبرینولتیک در بیماران مبتلا به سکته قلبی(STEMI) مراجعه کننده به مرکز درمانی خاتم الانبیاء زاهدان در مقایسه با 6 ماهه دوم سال 1393 در مقایسه با 6 ماهه دوم سال 1394، بعد از حضور متخصصین طب اورژانس.

مقطعی و  توصیفی

این پژوهش یک مطالعه مقطعی و  توصیفی می‌باشد و جامعه پژوهش را پرونده کلیه بیماران مبتلا به سکته قلبی (  STEMI ) مراجعه کننده به بیمارستان خاتم الانبیاء (ص) شهر زاهدان در دو بازه‌ی زمانی 6 ماهه اول سال 1392، 6 ماهه دوم سال 1393 و 6 ماهه دوم سال 1394، قبل و بعد از استقرار متخصصین طب اورژانس تشکیل می‌دهند که در اطلاعات درج شده در پرونده بیماران، بیماری آنان توسط متخصص طب اورژانس تایید شده باشد. معیار ورود شامل کلیه بیمارانی است که در اورژانس برای آنان استرپتوکیناز تزریق شده باشد و معیار خروج شامل کلیه بیمارانی است که در اورژانس به دلیل داشتن کنتراندیکاسیون ، برای آنان استرپتوکیناز تزریق نشده باشد.

حجم نمونه، با توجه به مطالعه بلوردی و همکاران (32) و بر اساس فرمول برآورد نسبت و نتایج این مطالعه با p=0/16 و 032/0 d= 504 نفر برآورد شد. بطوری‌که 504 پرونده مربوط به 6 ماهه اول سال 1392 و 504 پرونده مربوط به 6 ماهه دوم سال 1393 و 504 پرونده مربوز به، 6 ماهه دوم سال 1394، و در مجموع 1512 پرونده بررسی خواهند شد.

این پژوهش یک مطالعه مقطعی و توصیفی، به صورت گذشته‌نگر می‌باشد که در آن پرونده بیماران مبتلا به STEMI در دو مقطع زمانی قبل و پس از استقرار متخصصین طب اورژانس بررسی خواهد شد و به بررسی میانگین زمان شروع درمان فیبرینولتیک در بیماران مبتلا به سکته قلبی(STEMI) مراجعه کننده به مرکز درمانی خاتم الانبیاء زاهدان در 6 ماهه اول سال 1392 در مقایسه با 6 ماهه دوم سال 1393 و 6 ماهه دوم سال 1394، قبل و بعد از حضور متخصصین طب اورژانس خواهیم پرداخت. در این پژوهش پرونده بیمارانی که برای آنان STEMI تشخیص داده شده باشد و تحت درمان قرار گرفته باشند، مورد بررسی قرار خواهد گرفت به گونه‌ای که در این بررسی به ساعت تریاژ و ورود بیمار به بخش اورژانس، زمان اولین ویزیت بیمار توسط متخصص طب اورژانس ثبت شده در پرونده، زمان شروع اقدامات درمانی با توجه به زمان ثبت شده در برگه دستورات پزشک و همچنین گزارش پرستاری و کلیه اقدامات ثبت شده در راستای درمان بیماران بررسی خواهد شد و پرونده بیمارانی که در آنها اطلاعات ناقص ثبت شده باشد از مطالعه حذف می‌شوند که جهت کاهش اثر مخدوش کنندگی این اتفاق و کاهش حذف این بیماران از متخصص محترم قلب و عروق و همچنین در صورت امکان و دسترسی به بیمار، جهت کسب اطلاعات بیشتر در جهت تکمیل نقایص موجود در پرونده کمک گرفته خواهد شد و سعی در کاهش حذف بیماران به دلیل ناقص بودن پرونده ها خواهند شد ولی در نهایت در صورت ناقص ماندن در اطلاعات به هر دلیلی بیمار حذف خواهد شد. روش نمونه‌گیری به این صورت خواهد بود که در از بین کلیه پرونده‌های موجود که معیار ورود را داشته باشند، حجم نمونه به صورت تصادفی انتخاب خواهد شد و مورد بررسی قرار خواهد گرفت.

داده‌ها در نرم افزار آماری SPSS16  وارد شده و در بخش توصیفی از فراوانی، درصد، میانگین و انحراف استاندارد در سطح معنی‌داری 05/0 استفاده خواهد شد. ابتدا توزیع نرمال داده‌ها با استفاده از آزمون اسمیرنف کولموگروف بررسی خواهد شد. برای متغیرهایی که از توزیع نرمال برخوردار هستند از آزمون‌های آماری t مستقل، برای متغیرهایی که از توزیع نرمال برخوردار نیستند از آزمون‌های آماری من ویتنی یو و کروسکال والیس در سطح معنی‌داری 05/0 استفاده خواهد شد.

- ارائه معرفی نامه از دانشگاه علوم پزشکی به محیط پژوهش - معرفی پژوهشگر به واحد پژوهش و توضیح نحوه انجام کار و جلب رضایت جهت انجام پژوهش - اطمینان از محرمانه ماندن اطلاعات پرونده بیمار.

از دفترچه راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی 

کدهای 25- پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

با توجه به این مورد رعایت امانت داری صورت خواهد گرفت.

با توجه به کد 27- در پایان پژوهش، هر فردی که به‌عنوان آزمودنی به آن مطالعه وارد شده است، این حق را دارد که درباره‌ی نتایج مطالعه آگاه شود و از مداخلات یا روش‌هایی که سودمندی‌شان در آن مطالعه نشان داده شده است، بهره‌مند شود.

نتایج پژوهش را در صورت تمایل در اختیار آنان قرار خواهیم داد.

و با توجه به کد 28-پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.

نتایج پژوهش را دقیقاً ذکر خواهیم کرد.

1.  Williams AM, Bloomfield L, Milthorpe E, Aspinall D, Filocamo K, Wellsmore T, et al. Effectiveness of moving on: an Australian designed generic self-management program for people with a chronic illness. BMC health services research. 2013;13(1):90.

2.  Ahyana A, Kritpracha C, Thaniwattananon P. Cardiac Rehabilitation Enhancing Programs in Patients with Myocardial Infarction: A literature Review. Nurse Media Journal of Nursing. 2013;3(1):541-56.

3.  Vahedian Azimi A, Alhani F, Ahmadi F, Kazemnejad  A. Effect of family-centered empowerment model on the life style of myocardial infarction patients. Iranian Journal of Critical Care Nursing. 2009;2(4):127-32.[In Persian].

4.  Kazemi T, Sharifzadeh GR, Zarban A, Fesharakinia A, Rezvani MR, SA M. Risk factors for premature myocardial infarction: a matched case-control study. J Res Health Sci. 2011 Nov 4;11(2):77-82.

5.  http://www.who.int/nmh/countries/irn_en.pdf.

6.  Song KJ. The effects of self-efficacy promoting cardiac rehabilitation program on self-efficacy, health behavior, and quality of life. Journal of Korean Academy of Nursing. 2003;33(4):510-8.

7.  Davoodvand Sh, Elahi N, Haghighizadeh M. Effectiveness of Short-term Cardiac Rehabilitation on Clinical Manifestations in Post-MI Patients. The Journal of Faculty of Nursing & Midwifery. 2009;15(3):66-73.[In Persian]

8- Khosravi A, Rao C, Naghavi M, Taylor R, Jafari N, Lopez AD. Impact of misclassification on measures of cardiovascular disease mortality in the Islamic Republic of Iran: a cross-sectional study. Bulletin of the World Health Organization. 2008;86(9):688-96.

9. Hoseinian A, Pourfarzi F, Sepahvand N, Habibzadeh SH, Babapour B, Doostkami H, et al. [The study of interval between onset of the clinical symptoms and streptokinase receiving in patients with acute myocardial infarction (Persian)]. J Ardabil Univ Med Sci. 2012;12(1):16-24.

10. Neyse F, Daneshmandi M, Sadeghi Sharme M, Ebadi A. [The effect of earplugs on sleep quality in patients with acute coronary syndrome (Persian)]. Iranian Journal of Critical Care Nursing. 2011;4(3):127-34.

11. Sezavar SH, Valizadeh M, Moradi M, Rahbar MH. [Trend of chages in age gender of patients admitted in rasul-e-akram hospital with first acute myocardial infarction from 1998 to 2007 (Persian)]. J Ardabil Univ Med Sci. 2010;10(1):29-37.

12. Paudel R, Panta OB, Paudel B, Paudel K, Pathak OK, Alurkar VM. Acute coronary syndrome in elderly-the difference compared with young in intensive care unit of a tertiary hospital in western Nepal. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2009;3:1289-96.

13. Beyranvand MR, Kolahi AA, Ghafelbashi SHR. [Characteristics and diagnosis patients with primary diagnosis of acute coronary syndrome (Persian)]. Journal of Babol University of Medical Sciences. 2008;10(3):76-82.

14. Ghafari S, Hakim SH, Sagheb Asl E. [Course of twenty years the prevalence of risk factors model of treatment complications and mortality from acute myocardial infarction in shahid madani’s heart unit in Tabriz (Persian)]. Medical Journal of Tabriz University of Medical Science & Health Service. 2008;3(30):89-95.

15- Egred M, Viswanathan G, Davis GK. Myocardial infarction in young adults. Postgrad Med J. 2005;81:741-5.

16- Brieger D, Eagle KA, Goodman SG, Steg PG, Budaj A, White K, et al. Acute coronary syndromes without

chest pain, an underdiagnosed and undertreated high-risk group: insights from the Global Registry of Acute

Coronary Events. Chest. 2004;126:461-9.

17.Canto JG, Shlipak MG, Rogers WJ, Malmgren JA, Frederick PD, Lambrew CT, et al. Prevalence, clinical

characteristics, and mortality among patients with myocardial infarction presenting without chest pain. JAMA.

2000;28(3):3223-9.

18.Jafari H, Shafipour V, Mokhtarpour R, Rhanama N, Esmaeili R, Nasiri E. [Study of some risk factors and accelerating factors of heart attack and delay reasons in referring to the Mazandaran cardiac center in 2009] . J Mazandaran Univ Med Sci 2009; 19 (73): 69-74. (Persian)

19. Boersma E, Mercado N, Poldermans D, Gardien M, Vos J,Simoons ML. Acute myocardial infarction. Lancet 2003;361(9360):847–858.

20. Antman EM, Braunwald E. ST segment elevation myocardial infarction. In: Fauci AS, et al. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill Medical; 2008.p. 1532-1544.

21. Rawles JM. Quantification of the benefit of earlier thrombolytic therapy: Five-year results of the Grampian Region Early Anistreplase Trial (GREAT). J Am Coll Cardiol 1997;30:1181-6.

22. Menon V, Harrington RA, Hochman JS, Cannon CP, Goodman SD, Wilcox RG, et al. Thrombolysis and adjunctive therapy in acute myocardial infarction: the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004;126:549S-75S.

23.Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patient with STEMI . executive summary : a report of the A merican college of cardiology /American Heart Association Task Force on Practice guidelines. Circulation 2004; 110:588-636

24. Ebrahimzade K. The Study of Interval between arrival to the emergency department and Streptokinase Receiving in Patients with Acute Myocardial Infarction and causes of delay in Kerman hospitals. Journal of Kerman University of Medical Sciences 2004 June;8(3):35-41.

25- Wilcox RG, von der Lippe G, Olsson CG, Jensen G, Skene AM, Hampton JR. Trial of tissue plasminogen activator for mortality reduction in acute myocardial infarction. Anglo-Scandinavian Study of Early Thrombolysis (ASSET). Lancet 1988; 8610: 525-530.

26. Second International Study of Infarct Survival (ISIS-2) Collaborative Group. Randomized trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases

of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet 1988 8607: 349-360.

27. AIMS Trial Study Group. Effect of intravenous APSAC on mortality after acute myocardial infarction: preliminary report of a placebo-controlled clinical trial. Lancet 1988; 8585: 545-549.

28. Gaziano JM. Global Burden of Cardiovascular Disease. In:Libby P , Bonow RO , Mann DL , Zipes DP. Braunwald’s Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. .8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008.P. 2-21.

29- Mahaffey KW, Granger CB, Collins R, et al Overview of randomized trials of intravenous heparin in patients with acute myocardial infarction treated with thrombolytic therapy. Am J Cardiol. 1996;77:551-6.

30. Akbari M, National strategies for quality improvement in emergency management. First National Conference on Quality Improvement of Emergency Medicine. Tehran University of Medical Sciences. 2004. Tehran, Iran. [Text in Persian].

31.Zare M, Saeedi H, Abbasi S, Fathi M, Farsi D. Triage in Emergency Department, Manchester The Triage System. Tehran: Teimourzade-Tabib Publication.2008. [Text in Persian].

32.Rahi F, Ale-Yasin A, Safdari S, Yaghoobi M. Audit time off Patient before and after the intervention in Emergency Medicine Department of Amin Hospital, Isfahan in 2011. The First International & 4th National Congress on health Education & Promotion. 2011. Tehran, Iran. [Text in Persian].

33.Amiri H, Shams vahdati S, Ghodrat N, Sohrabi A, Marzabadi LR, Garadaghi A. Emergency Medicine Physicians can Manage all Emergent Procedures in the Emergency Department. TURK J EMERG MED. 2009. 9(3).pp:101–104.

34.Web site, Department of Emergency Medicine Clerkship ProgramPhysician's role [Internet].university of California, [2011 December 20].Available from: www.emergencymed.uci.edu

35.Grossman M D. The role of emergency medicine physicians in trauma care in North America: evolution of a specialty. J Trauma ResuscEmerg Med. 2009 Aug 23.17. pp:37.

36.ehow.com[Internet]. Emergency Physician Job Description. Available from: http://www.ehow.com/about-5269065- emergency- physician-job description.html#page=1