تاثیر برنامه غنی سازی روابط زوجین بر دلزدگی و کیفیت رابطه زناشویی همسران بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس عضو انجمن ام اس زاهدان در سال 1395

Multiple Sclerosis یک بیماری مزمن، پیش رونده وشایع دمیلینزاسیون Demyelination سیستم عصبی مرکزی در بالغین جوان می باشد(1). براساس آمارهای موجود، درسراسردنیا حدود 2/5 میلیون نفر،در ایالات متحده آمریکا حدود 400000 نفر (2) و در ایران میزان شیوع بیماری 9 در 100000 نفر است(3). بیماری ام اس ویژه دوران بزرگسالی است و اغلب در دهه های سوم و چهارم عمر آغاز می شود. زمانی که فرد در اوج دستیابی به تحصیلات عالیه، پیشرفت حرفه ای و مسئولیت های خانوادگی است. ماهیت پیشرونده، مزمن و غیر قابل پیش بینی آن باعث افزایش حس بی اطمینانی در زندگی خانوادگی و آینده می شود (4). این بیماری استقلال و توانایی فرد را برای شرکت مؤثر در خانواده و اجتماع تهدید می کند و همه ابعاد زندگی روزانه را تحت تأثیر قرارمی دهد به طوری که بیماران را به سوی فقدان احساس شایستگی و اطمینان از خود سوق می دهد(5). افراد مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس با درمان های دشوار، عوارض جانبی داروها، ناتوانی های جسمی و پیامدهای فیزیولوژیک ناشی از علایم غیر قابل پیش بینی بیماری مواجه اند و این وضعیت مانع از دستیابی به اهداف زندگی، مشکلات شغلی، اقتصادی، درماندگی در روابط، کاهش تفریحات، اختلال در زندگی روزمره، کاهش کیفیت و رضایت از زندگی می شود(6). 30 درصد بیماران مبتلا به ام اس نیاز به کمک های حمایتی در خانه دارند که اغلب توسط افراد نزدیک و مخصوصا همسران ارائه می شود. ماهیت مزمن، غیرقابل پیش بینی، ناتوان کننده و پیش رونده بیماری ام اس می تواند بار زیادی را به بیمار و اعضای خانواده وارد کند.تاثیرات احتمالی بیماری بر روابط عاشقانه زوجین شامل چالش های مرتبط با سازگاری با بیماری، اشکال در روابط و عملکرد جنسی ، حل و فصل مشکلات ارتباطی، جذابیت ادراک شده پایین، موانع اجتماعی، تردید در شروع روابط است که به صورت کاهش رضایت زناشویی، کاهش رضایت از تماس های جسمانی و فیزیکی و کاهش سطح ارتباط از سوی همسران ابراز می شود(7 و 8). با افزایش شیوع بیماری های مزمن در جهان، خانواده و ازدواج بشدت تحت تاثیر این بیماری ها قرار می گیرد (9). بسته به نوع بیماری مزمن ، تاثیر آن بر خانواده و همسر متفاوت است. بیماری مولتیپل اسکلروزیس به جهت غیر قابل پیش بینی بودن ماهیت آن و عدم امکان کنترل پیشرفت بیماری فشار مضاعفی را بر خانواده وارد می کند(9 و 10). مطالعات متعدد نشان می دهدکیفیت زندگی بیماران مولتیپل اسکلروزیس پایین است(6، 8، 9 و 11) و عوامل مختلفی از جمله مسائل جنسی و زناشویی به اشکال متفاوت کیفیت زندگی را تحت تاثیر خود قرار می دهد(12). دربیماریهای مزمن از جمله مولتیپل اسکلروزیس که درمان آن امکانپذیر نیست، هدف اصلی درمان، بهینه سازی کیفیت زندگی بیماران است (13). بیماری مولتیپل اسکلروزیس به عنوان یک بیماری ناتوان کننده، تهدیدی جدی برای زندگی زناشویی و ارتباطات زوجین است(14) و زندگی فرد وخانواده را به شدت تحت تأثیر قرار می دهد و به روش های مختلفی در سبک زندگی اختلال ایجاد می کند (15). مولتیپل اسکلروزیس اغلب در شکستن پیوند زناشویی نقش دارد، خصوصاً اگر پایه ارتباط زناشویی ضعیف باشد. بیماری می تواند بهانه ای برای همه مشکلات جنسی، عاطفی وارتباطی باشد. غالباً اثرات بیماری بر روی همسر نادیده گرفته می شود، اما ناراحتی فرد ازبیماری همسر معادل ناراحتی نداشتن همدم و شریک جنسی است (16).چالش بیماری- سازگاری، مشکلات ارتباطی و اختلال در عملکرد جنسی از جمله عوامل تاثیر گذار احتمالی بر روابط رومانتیک همسران است (7). مطالعه Sahebalzamani و همکاران ( 2008 ) در ایران نشان داد که یکی از نیازهای آموزشی از دیدگاه 95 درصد بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس مربوط به مسائل جنسی و روابط عاطفی با همسر بود(3). چون خانواده اولین و آشکارترین منبع حمایت است، پیشرفت بیماری مولتیپل اسکلروزیس تاثیر قابل توجهی بر پویایی خانواده دارد. وقتی بیمار نیاز به کمک مراقبتی داشته باشد و همسر نقش ارائه دهنده مراقبت هم داشته باشد، میزان تاثیر آن بر خانواده بیشتر خواهد بود(9). زیرا افراد انتظار دارند که در مقطعی از زندگی خود مراقبت از فرزندان و سالمندان را بر عهده گیرند ولی اغلب فکر نمی کنند و انتظار ندارند که در مقطعی از زندگی که باید به فکر پیشرفت فردی، حرفه ای و خانوادگی خود باشند، باید مسئولیت مراقبت از همسر آن هم به دلیل یک بیماری مزمن را برعهده بگیرند(17). افزایش وابستگی به همسر، به تناسب میزان ناتوانی و طول مدت بیماری فشار زیادی را به رابطه زوجین وارد می کند(18). وقتی نقش مراقبتی همسر طولانی شد، خیلی سخت است که زوجین به سطح صمیمیت قبل از بیماری دست یابند(4).غیر از پیامدهای بیماری مزمن همسر، ارائه مراقبت به همسر مبتلا به بیماری مزمن مانند مولتیپل اسکلروزیس خود به تنهایی هم می تواند منجر به کاهش کیفیت رابطه زناشویی زوجین شود(7). تاثیر منفی بیماری بر رابطه زوجین به حدی است که شواهدی مبنی بر احتمال وقوع بیشتر طلاق در این زوجین وجود دارد(19). به طوری که نتیجه یک بررسی نشان می دهد پس از گذشت 5 سال شروع بیماری 86 درصد زوجین مبتلا به ام اس در مقایسه با 89 درصد زوجین گروه کنترل در رابطه زناشویی و زندگی مشترک باقی ماندند و احتمال طلاق در زوجین جوان تر کمتر از 36 سال و بدون فرزند، بیشتر از زوجین با فرزند کمتر از 7 سال بود. در این بین امکان طلاق در بین مردان زنان مبتلا به ام اس بیشتر بود (15). جنسیت یکی از عوامل تاثیر گذار بر مشکلات زناشویی ناشی از بیماری یکی از زوجین است. در مردان مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس افسردگی ، کاهش میل جنسی، عدم جذابیت جنسی ادراک شده و عدم رضایت جنسی بیشتر از زنان دیده می شود(8). 92/1 درصد مردان مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس در مقایسه با 21/9 درصد در سایر بیماری های مزمن از مشکلات جنسی رنج می برند(20). دو مطالعه کیفی توسط Esmail و همکاران در سال های 2007 و 2010 بر روی زنان مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس و مردان آنان و مردان مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس و زنان آنان انجام شد و نتایج آن نشان داد که با برخی تفاوت های کوچک در تجربه شرکت کنندگان ، اغلب زنان و مردان مبتلا و همسران سالم آنان بیان کردند که ارتباط مهمترین بخش رابطه زناشویی است. مولتیپل اسکلروزیس بر فعالیت های جنسی، نیازهای جنسی و عشق، علاقه و صمیمیت زوجین اثر می گذارد. پس از تشخیص مولتیپل اسکلروزیس نقش های سنتی و مرسوم زوجین تغییر می کند. پذیرش ودرک و همدلی روابط زناشویی را حمایت می کند. احساس گناه، نوعی فقدان و قربانی شدن دارند و اغلب بیان کردند که کنار آمدن با واکنش های هیجانی همسران به مراتب دشوار تر از مقابله با محدودیت ها و مشکلات فیزیکی ناشی از بیماری است(4 و 8). با توجه به این که بیماری مولتیپل اسکلروزیس بر بیشتر ابعاد زندگی تاثیر می گذارد، رابطه بیمار با همسر نیز به طور غیر قابل اجتنابی تحت تاثیر آن قرار می گیرد و نه تنها باری را بر دوش بیمار بلکه بر همسر و کیفیت رابطه بین آنها نیز وارد می کند(21). مواجهه مداوم با مشکلات سازگاری بیمار، بر سطح اضطراب همسر نیز تاثیر می گذارد(11). تا جایی که تاثیر بیماری مولتیپل اسکلروزیس بر همسر را تحت عنوان ' Contagion effect' نام گذاری کرده اند(22). بر اساس مفهوم تاثیر چرخشی یا متقابل (Reciprocal Influence) در رابطه دو تایی بیمار- همسر ، بر گرفته شده از نظریه سیستم خانواده(Family System Theory) ،( 23) یک سیستم بوسیله مثلث بیماری ، بیمار و همسر غیر بیمار ایجاد می شود. تاثیر بیماری بر فرد بیمار به عنوان بخشی از این سیستم ثبات رابطه دوتایی را بر هم می زند و باعث تلاش همه اعضا برای سازگاری مجدد با مشکل می شود(11). عشق همیشه با امید فراوان آغاز می شود،امید به تعلق خاطر ،حمایت کردن و حمایت شدن از طرف همسر ،امید به اینکه شما پذیرفته خواهید شد .وقتی که این توقعات عاشقانه برآورده نشوند،احساس سرخوردگی وفرسودگی ایجاد شده وباعث تحلیل رفتن عشق وتعهد می شود و دلزدگی جایگزین عشق می شود.(24,25) یکی از نشانه های کاهش رضایت زند گی بروز دلزدگی زناشویی است. د لزد گی، از پا افتاد ن جسمی، عاطفی و روانی است که از نبود تناسب بین توقعات و واقعیت ناشی می شود . د لزد گی زناشویی به علت مجموعه ای از توقعات غیرمنطقی و غیر واقع بینانه، گذر از هیجانات، بی د قت و بی توجه بود ن زوجین نسبت به هم و نیازهای یکد یگر، بیا ن نکرد ن احساسات و نیازها به یکد یگر و فرازونشیب های زند گی بروز می کند(26) . دلزدگی مجموعه علایم فرسودگی جسمی، هیجانی و روانی است که منجر به احساس مستمر استرس، یاس،نومیدی، و احساس در دام گرفتار شدن به همراه احساس از دست دادن شور و ذوق، انرژی، کمال گرایی، چشم انداز و هدفمندی در زندگی می شود. احساس تجربه دلزدگی در یکی از زوجین به سرعت به دیگری منتقل می شود و این فرآیند انتقال به صورت چرخشی و متقابل در هر دو زوج تقویت می شود(27). از این رو درک پیامدهای سازگاری روان شناختی و فیزیکی در جریان تجربه مولتیپل اسکلروزیس در بستر رابطه زناشویی از دیدگاه همسران بسیار اهمیت دارد. رویکردهای متعددی جهت درمان مشکلات خانواده ها و زوجین ارائه شده است. که یکی از آنها آموزش روابط زوجین است. در دهه های گذشته موجی از برنامه ریزی آموزشی برای آموزش روابط زناشویی به راه افتاده است و تمرکز تحقیقات بر پرورش روابط سالم و ثابت بوده است.(7)رویکرد غنی سازی ارتباط ازجمله رویکر د های جدیدی است که د ر زمینه آموزش مهار تهای ویژه د ر بهبود و غنی کر د ن روابط زو جها طراحی شده است. هدف این برنامه افزایش رضایت روا نشناختی و عاطفی موجود در رابطه است . افزون بر این برنامه، به سلامت روا نشناختی و عاطفی شرکت کنندگان کمک می کند و بریادگیری مهار تهای مشخص به جای درمان یا راه حل متمرکز است(28) برنامه غنی سازی ارتباط یک  درمان خانوادگی با رویکرد آموزش روانی و مبتنی بر آموزش مهارت به جای کاهش نشانه ها است  و به افراد کمک می کند. تا روابط شان را بهتر کرد ه و د ر عین حال کیفیت این روابط را در طول زمان حفظ کنند (29). این رویکرد یک الگوی آموزشی تعلیم مهارت برای بهبود رضایت و ثبات رابطه زوجی است که د ر آن زو جها یاد می گیرند چگونه نسبت به هم بدون پیش د اوری، پذیرا و همد ل تر باشند و با آموزش مهار تهای ارتباطی ویژه ای، زو ج ها د ر جهت بهبود روابط و پیشگیری از بروز مشکلات بعد ی گام برد ارند(30). رابطه زناشویی سالم فواید متعدد سلامت جسمانی و روانی را در پی دارد. اغلب مطالعات انجام شده در این زمینه بر روی زوجین گروه های سالم و فاقد بیماری بوده است ولی در هنگام سر و کار داشتن با عوامل تنش زای فیزیکی و روان شناختی ناشی از زندگی با فرد مبتلا به یک بیماری مزمن یا مراقبت از وی، به نظر می رسد که افزایش کیفیت رابطه زناشویی یک منبع مهم حمایتی باشد(7) . همچنان که نتیجه مطالعه Mc Pheters و Sandberg (2010) نشان داد زوجین با کیفیت ارتباط زناشویی بالاتر بهتر می توانند با استرس های ناشی از بیماری ام اس مقابله کنند و از این راه به سلامت خود و بیمار در طی این بیماری مزمن کمک کنند(28) بنابراین متخصصان بالینی باید ارتباط باز را در بین زوجین تسهیل کنند، نیازهای صمیمیت هر یک از زوجین را مورد شناسایی قرار دهند و به هر دو زوج کمک کنند تا نقش های جدید را باز تعریف و بر قرار کنند(8). مطالعه فرا تحلیل Hartmann و همکاران (2010) بر روی 53 مطالعه با عنوان تعیین میزان اثربخشی مداخله هایی که مشارکت اعضای خانواده را در برنامه درمانی بیماران مزمن انجام داده اند، نشان داد که مشارکت دادن باعث بهبود سلامت جسمانی و روان شناختی بیمار و بهبود سلامت اعضای خانواده می شود (29 ). مطالعه Tompkins و همکاران (2013) در خصوص تاثیر برنامه غنی سازی رابطه زوجین مبتلا به ام اس نشان داد که برنامه آموزشی با عث افزایش رضایت از رابطه، حل تعارض زناشویی، توان بالای مدیریت بیماری، افزایش عملکرد زوجین و بهبود وضعیت روان شناختی بیمار و همسر می شود(7). مطالعه Foley و همکاران (2001) نیز نشان داد که برنامه مشاوره ای 12 جلسه ای می تواند ارتباط موثر، توانایی حل مسئله، رضایت زناشویی و رضایت جنسی را در گروه مداخله افزایش دهد(30). مطالعه Trief و همکاران (2011) در مورد مشارکت زوجین در برنامه آموزشی دیابت نشانگر اثرات مثبت مداخله های تلفنی با همسر بر بیمار و رابطه زوجین بود(31). مطالعه Pakenham و همکاران (2013) در خصوص افزایش سازگاری زوجین نشان داد که ذهن آگاهی و پذیرش در شکل گیری سازگاری فردی و زوجین و نیز رضایت از رابطه از دیدگاه همسر بیماران مبتلا به ام اس تاثیر مثبت دارد(32). گرچه مطالعات زیادی در حوزه های مختلف بیماری ام اس در ایران انجام شده است ولی به دلیل بار سنگین بیماری و هزینه ها و پیامدهای روانی آن بیشتر بر ابعاد جسمانی، درمانی و یا ابعاد روانشناختی فردی متمرکز بوده است وکمتر وضعیت زندگی زناشویی مشترک بویژه از دیدگاه همسران مورد توجه قرار گرفته است. در همین رابطه Esmail و همکاران (2007) معتقدند همسران در مطالعات انجام شده بر روی بیماری ام اس معمولا مورد غفلت قرار گرفته اند در حالی که نتیجه بررسی ها نشان می دهد همسران بیماران ام اس از خود بیماران رضایت کمتری از رابطه زناشویی دارند(4). همچنین در بسیاری از فرهنگ هاصحبت در مورد مسائل جنسی و زندگی زناشویی موضوعی دشوار و ممنوع است.مخصوصا' برای بیماران با ناتوانی جسمی مانند مولتیپل اسکلروزیس، موضوعات جنسی و خانوادگی کاملا فراموش شده است و اغلب مورد بی توجهی قرار می گیرد(12). به طوری که در یک مطالعه 63 درصد بیماران مولتیپل اسکلروزیس مشکلات جنسی و زناشویی خود را با پزشک معالج شان در میان نگذاشته بودند(33) واجتناب از بحث در مورد موضوعات مرتبط با بیماری می تواند پیامدهای نامطلوبی را برای بیمار و همسر به همراه داشته باشد(7). مداخله هایی که نیازهای هم بیمار و هم همسر را هدف قرار دهد و ابعاد مختلف سازگاری و مقابله با بیماری را در بر داشته باشد، بسیار ضروری است. از طرفی مداخله هایی همچون برنامه های آموزشی زوجین و غنی سازی روابط در ایران بیشتر بر روی زوجین سالم یا زوجین دارای تعارضات زناشویی معمول صورت گرفته است و کمتر زوجین با یک بیماری جدی و مزمن را هدف قرار داده است. بررسی تاثیر مداخله هایی که چالش های روانی اجتماعی از جمله ارتباط زوجین را مد نظر قرار دهد و بتواند دامنه وسیعی از ابعاد رابطه زناشویی از جمله دلزدگی زناشویی، عشق، صمیمیت،تعهد، رضایتمندی و اعتماد را علاوه بر بعد فیزیکی رابطه جنسی(موضوعی که بیشتر در ایران و جهان مورد مطالعه قرار گرفته است) در این گروه از بیماران مزمن مورد بررسی قرار دهد، بسیار ضروری است. در این مداخله سعی خواهد شد تا مفاهیم بیماری و علائم، پیامدهای جسمی، روانی، اجتماعی، بین فردی و جنسی بیماری، کیفیت رابطه کلی، رابطه زناشویی، جنسی، و مفاهیم بنیادی توسعه رابطه زناشویی در قالب برنامه غنی سازی رابطه زوجین با توجه به ماهیت بیماری مولتیپل اسکلروزیس ارائه شود. این برنامه با کمی تفاوت و بطور عمومی تر در بسیاری از مطالعات ایرانی بر روی زوجین دارای تعارضات زناشویی مورد استفاده قرار گرفته است. بنابراین مطالعه حاضر با هدف تعیین تاثیر برنامه غنی سازی روابط زوجین بر دلزدگی و کیفیت رابطه زناشویی همسران بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس عضو انجمن ام اس زاهدان در سال 1395 انجام می شود تا از این رهگذر شاید بتوان پیامدهای مطلوبی را برای بیمار، همسر و رابطه زناشویی به عنوان مهمترین منبع حمایتی بیماران رقم زد.

- مروری بر مطالعات  مطالعه ای با عنوان رابطه بین کیفیت رابطه زوجین، عملکرد جسمانی و افسردگی در بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس و همسران آنان توسط Mc Pheters و Sandberg (2010) بر روی 54 زوج انجمن ام اس شیکاگو در آمریکا به کمک پرسشنامه های خود گزارش دهی کیفیت رابطه زوجین و عملکرد فیزیکی انجام شد. نتیجه تحلیل رگرسیون نشان داد که کیفیت رابطه زناشویی با عملکرد جسمانی بیمار رابطه مستقیم دارد. همچنین کیفیت رابطه زناشویی از دید بیمار و همسر هر دو با میزان افسردگی همسر رابطه معکوس داشت. نتیجه کلی مطالعه نشان داد که زوجین با کیفیت ارتباط زناشویی بالاتر ممکن است بهتر بتوانند با استرس های مرتبط با بیماری ام اس مقابله کنند و از این راه به سلامت خود و بیمار در طی این بیماری مزمن کمک کنند. بنابراین لازم است که متخصصین بالینی، همسران را نیز در برنامه درمانی وارد کنند(28).  Trief و همکاران (2011) یک مطالعه مقدماتی با عنوان ارتقای مشارکت زوجین در دیابت نوع دو بر روی 44 زوج که در آن یکی از زوجین کنترل خوبی بر روی قند خون نداشت، انجام شد. در محتوای مداخله علاوه بر تغییر رفتار سبک زندگی، عواطف و هیجانات زوجین و مسئله ارتباط بین آنها نیز مورد تاکید قرار گرفته بود.نتایج مطالعه نشان داد که مداخله زوج محور می تواند برای بیماران مبتلا به دیابت در کاهش سطح قند خون آنان موثر باشد(31).  مطالعه ای با عنوان سازگاری زوجین با بیماری مولتیپل اسکلروزیس : دیدگاه زوجی نسبت به نقش ذهن آگاهی و پذیرش توسط Pakenham و Samios (2013) در استرالیا بر روی 65 زوج انجام شد.در این مطالعه از پرسشنامه پذیرش و عمل 16 سوالی و مقیاس 15 سوالی ذهن آگاهی استفاده شده است. نتیجه همانگونه که انتظار می رفت نشان داد که پذیرش و ذهن آگاهی بیمار با سازگاری بهتر فردی همراه بود. همچنین پذیرش و ذهن آگاهی بالای همسرباعث کاهش افسردگی در بیمار و افزایش رضایت از زندگی می شود.بطور کلی یافته ها این واقعیت را که پذیرش و ذهن آگاهی بیمار و همسر در شکل گیری سازگاری فردی و زوجی در زوجین مبتلا به بیمارهای مزمن نقش دارد را مورد حمایت تحقیقی قرار داد(32).  مطالعه ای Tompkins و همکاران (2013) با عنوان تاثیر برنامه غنی سازی روابط زوجین مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس بر روی 3002 نفر در کشور کانادا با هدف تعیین تاثیر برنامه غنی سازی بر افزایش رضایت مندی از رابطه و کیفیت زندگی روجین مبتلا در یک دوره 3 ماهه انجام شد. در این مطالعه از پرسشنامه های مقیاس سازگاری زوجین فرم کوتاه 14 سوالی و کیفیت زندگی وابسته به سلامتی 12 سوالی استفاده شده استنتایج نشان داد که مداخله رضایت از رابطه را به طور معناداری افزایش داده و بهبود و ارتقای معناداری هم در ابعاد کیفیت زندگی در بعد بهداشت روانی، ارتباط، توانایی حل تعارض و توانایی مدیریت امور مرتبط به بیماری را به دنبال داشته است(7).  مطالعه فراتحلیلی با هدف بررسی سیستماتیک کارآزمایی های بالینی در خصوص اثربخشی مداخله های خانواده محور در مقایسه با درمان های معمول بر بزرگسالان با بیماری های مزمن توسط Hartmman و همکاران در سال 2010 انجام شد.مداخله های مورد ارزیابی در این مطالعه یا با رویکرد آموزش روانی و یا با محتوای ارتباطات خانوادگی اجرا شده بودند. در این فراتحلیل 52 کارآزمایی بالینی که بر روی 8895 انجام شده ، مورد بررسی قرار گرفته است.نتایج نشان داد که مشارکت دادن باعث بهبود سلامت جسمانی بیمار با اندازه اثری معادل 0/32 ، بهبود وضعیت روانشناختی بیمار با اندازه اثر 0/28و بهبود سلامت اعضای خانواده با اندازه اثری معادل 0/35 خواهد شد. گرچه اندازه اثر خیلی بزرگ نبود ولی نتایج نشان داد که این مداخله هادر دامنه وسیعی از بیماری های مزمن هم اثر داشته و تاثیر آن در طولانی مدت هم باقی مانده است. نتایج همچنین نشان داد که تاثیر مداخله های با محتوای ازتباطات خانوادگی از مداخله های آموزش روانی بیشتر بود(29).  Foley و همکاران (2001) مطالعه ای مقدماتی با عنوان توانبخشی صمیمیت و ناکارآمدی جنسی در زوجین مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس با استفاده از مشاوره روانشناختی بر روی 9 زوج به کمک طرح تحقیقی نیمه تجربی و با استفاده از پرسشنامه ناکارآمدی جنسی و صمیمیت انجام دادند. نتیجه تحلیل کوواریانس نشان داد که برنامه مشاوره ای 12 جلسه ای می تواند ارتباط موثر، توانایی حل مسئله، رضایت زناشویی و رضایت جنسی را در گروه مداخله به طور معناداری افزایش دهدو یافته جالب تر این که میزان بهبودی در وضعیت رابطه زناشویی از دیدگاه زوجین (زن و شوهر) تقریبا' یکسان و مشابه بود(30).  مطالعه ای توسط سجادی و همکاران( 2015 ) با عنوان بررسی اثربخشی آموزش مهارت های ارتباطی بر عشق و دلزدگی زناشویی 40 نفر از دانشجویان زن متاهل دانشگاه علوم پزشکی مشهد در سال 1393 با طرح پیش آزمون پس آزمون با گروه کنترل و به کمک پرسشنامه دلزدگی زناشویی پاینز CBM انجام شد. نتیجه نشان داد که آموزش مهارت های ارتباطی موجب بهبود نگرش نسبت به عشق در همسران و کاهش دلزدگی زناشویی آنان شده است(33).  مطالعه ای دیگر توسط امیدیان فر و همکاران (2015) با عنوان اثربخشی غنی سازی روابط زوجین بر کاهش تعارضات زناشویی در کارمندان ادارات مختلف شهر یاسوج در سال 1394 بر روی 40 زوج به کمک مداخله ای متشکل از 7 جلسه آموزش غنی سازی روابط زوجین انجام شد. پرسشنامه ایمنی هیجانی برونر و پرسشنامه محقق ساخته تعارض های زناشویی براتی و ثنایی ابزار سنجش مطالعه بوده اندنتیجه کلی مطالعه نشان داد که آموزش غنی سازی توانسته است تعارضات زناشویی و کلیه مولفه ها و خرده مقیاس های آن را در گزوه آزمایش بطور معناداری نسبت به گروه کنترل کاهش دهد(34). بر اساس مرور مطالعات و پیشینه تحقیقی که ذکر شد نشان می دهد که بیماری های مزمن هم پیامدهای منفی جسمی و روان شناختی برای خود بیمار و هم خانواده بویژه همسر دارد. کیفیت زندگی زوجین از دید بیمار و همسر هر دو به شدت تحت تاثیر بیماری قرار می گیرد. کیفبت رابطه بهتر، مشارکت همسر در درمان بیماری های مزمن با سازگاری و پیامد بهتر بیماری همراه است. در بیماران ام اس همانطور که مطالعات نشان داد کیفیت رابطه زوجین پائین و دلزدگی و فرسودگی زناشویی بالا است و از سویی مرور نشان داد که در زوجین سالم با تعارضات بالای زناشویی، زوجین با کودکان مشکل دار و حتی در یک مورد مطالعه خارجی روچین مبتلا به بیماری ام اس ، غنی سازی رابطه توانسته است کیفیت رابطه را بهبود بخشد. بنابراین انجام مطالعه ای در فرهنگ ایرانی به منظور آزمودن اثر غنی سازی روابط( با مد نظر قرار دادن علائم و نشانه های بیماری و پیامدهای آن بر همسر سالم) بر روی کیفیت رابطه و دلزدگی زناشویی زوجین مبتلا به ام اس ضرورت دارد.

: طرح پژوهش از نوع نیمه تجربی (Quasi Exprimental) با پیش آزمون و پس آزمون و گروه کنترل خواهد بود.

کلیه  همسران بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس که در زمان انجام پژوهش(سال1395) عضو انچمن ام اس شهر زاهدان هستند، جامعه پژوهش را تشکیل خواهند داد. معیارهای ورود: حداقل 18 سال سن داشته باشند. حداقل 3 سال از ازدواج و زندگی مشترک آنان گذشته باشد. حداقل یک فرزند داشته باشند. بیش از 6 ماه از بیماری همسر گذشته باشد. در زمان مطالعه زوجین با هم زندگی کنند. عدم سابقه اختلافات زناشویی و مراجعه به دادگاه عدم اعتیاد زوجین به مواد مخدر فقدان استرس عمده یا بحران اخیر در 6 ماه گذشته عدم سابقه اختلالات روانپزشکی در هر یک از زوجین

معیارهای خروج عدم شرکت یا غیبت بیش از یک جلسه در برنامه آموزشی شدت یافتن و بحرانی شدن وضعیت بیمار حین اجرای مداخله

حجم نمونه بر اساس میانگین و انحراف معیار نمره رضایتمندی زناشویی در مطالعه میری و همکاران(2012) و با حدود اطمینان 95 % وتوان آزمون آماری 80 % و بر اساس فرمول زیر در هر گروه تعداد 34 نفر برآورد گردید. برای افزایش اعتیار مطالعه و امکان تعمیم بخشی نسبی بیشتر ، در این مطالعه در هر گروه 40 نفر و در مجموع 80 نفر حجم نمونه تعیین شد.

ابتدا لیست بیماران مبتلا به بیماری ام اس واجد شرایط از لیست اصلی انجمن استخراج خواهد شد.سپس به شیوه نمونه گیری تصادفی منظم از بین افراد مندرج در لیست حجم نمونه مورد نیاز انتخاب خواهند شد و به ترتیب به هر یک از آنان یکی از پاکت های از قبل تصادفی شده، که نشان دهنده عضویت گروهی آنان است، اختصاص خواهد یافت

ابزار جمع آوری اطلاعات در این مطالعه پرسشنامه ای متشکل از سه بخش خواهد بود که پس از تعیین روایی و پایایی مورد استفاده قرار خواهد گرفت. بخش اول شامل اطلاعات فردی و اطلاعات مربوط به بیماری . بخش دوم را پرسشنامه 18 سوالی کیفیت ابعاد رابطه زناشویی و بخش سوم را پرسشنامه 20 سوالی دلزدگی زناشویی تشکیل خواهد داد. پرسشنامه 'مولفه های کیفیت رابطه زناشویی ادراک شده Perceived Relationship Quality Components( PRQC)که توسط Fletcher و همکاران (2000)طراحی و ساخته شده است. این پرسشنامه معتبر شامل 18 سؤال در شش بعد( رضایت، تعهد، صمیمیت، اعتماد، شور و هیجان جنسی و عشق(هر بعد با 3 سوال سنجیده می شود، است .آزمودنی پاسخ خود را در مقیاس لیکرت هفت درجه ای از 1=اصلاً تا 7=کاملاً مشخص می کند. حداقل نمره 18 و حداکثر 126 است که از جمع نمرات حاصل می شود. نمرات پایین تر نشان دهنده کیفیت کمتر و نمرات بالاتر نشان دهنده کیفیت بهتر رابطه زناشویی در ابعادمختلف میباشد. این شیوه نمره گذاری و معنای نمره در هر یک از خرده مقیاس ششگانه رابطه زناشویی هم صادق است(39). روایی همگرا ، واگرا و تحلیل عاملی تائیدی و پایایی از طریق همسانی درونی و ثبات این ابزار در ایران توسط نیل فروشان و همکاران مورد تائید قرار گرفته است(40)پایایی این ابزار در پژوهش حاضر نیز به روش بازآزمایی و الفای کرونباخ تعیین خواهد شد.

مقیاس دلزدگی زناشویی CBM: یک ابزار خودسنجی است که توسط پاینز برای اندازه گیری درجه دلزدگی زناشویی در بین زوجین طراحی گردیده است. این پرسشنامه 21 آیتم دارد که سه جزء اصلی از پا افتادگی جسمی )احساس خستگی، سستی و اختلالات خواب (، از پا افتادن عاطفی )احساس افسردگی، ناامیدی و در دام افتادن ( و از پا افتادن روانی )احساس بی ارزشی، سرخوردگی و خشم نسبت به همسر ( می باشد. نمره گذاری این مقیاس در یک طیف 7 درجه ای لیکرت در دامنه ای بین 1 )هرگز( تا 7 )همیشه( می باشد که آزمودنی تعداد دفعات اتفاق افتاده موارد مطرح شده در رابطه زناشویی خود را مشخص می سازد. نمره گذاری 4 ماده نیز به صورت معکوس انجام می شود و نمره بالاتر آزمودنی در این مقیاس نشانه دلزدگی بیشتر می باشد. ضریب پایانی مقیاس با روش باز آزمایی0/89 برای یک دوره یک ماهه، 0/76 برای دوره دو ماهه و 0/66 برای دوره چهار ماهه بوده است( 26). روایی و پایایی این ابزار در ایران مورد تایید قرار گرفته و در مطالعات مختلف از جمله توسط نویدی و همکاران( 2007 ) و صفی پوریان (2016) مورد استفاده قرار گرفته است.پایایی این ابزار در پژوهش حاضر نیز بررسی خواهد شد(24 و41).پایایی این ابزار در پژوهش حاضر نیز به روش بازآزمایی و الفای کرونباخ تعیین خواهد شد.

پس از اخذ معرفی نامه به انجمن ام اس شهر زاهدان مراجعه و با مسئولین مربوطه برای همکاری در اجرای مطالعه هماهنگی لازم بعمل خواهد آمد. ابتدا همسران بیماران دارای ویژگی های مورد نظر از جمعیت هدف از روی لیست بیماران ثبت نام شده در انجمن به روش تصادفی سیستماتیک یا منظم انتخاب و از آنان رضایت آگاهانه برای شرکت در مطالعه اخذ می شود. در صورتی که بیمار و همسر وی واجد شرایط ورود به مطالعه بودند، به عنوان نمونه مورد پژوهش وارد مطالعه خواهند شد. در غیر این صورت نفر بعدی مورد بررسی قرار خواهد گرفت. سپس افراد منتخب به طور تصادفی به دو گروه مداخله و کنترل اختصاص خواهند یافت. از هر دو گروه پیش آزمون از طریق تکمیل پرسشنامه های کیفیت ابعاد رابطه زناشویی و پرسشنامه دلزدگی زناشویی بعمل خواهد آمد. گروه مداخله 5جلسه برنامه غنی سازی رابطه زوجین را طی 2 جلسه در هفته به صورت موضوعات عمومی تر رابطه را به شکل گروهی و جلسه آموزش مسایل جنسی را به شکل زوجی و با حضور همسر بر اساس محتوای تععین شده در محل انجمن دریافت خواهند کردمحتوای آموزشی تهیه بصورت کتابچه و پمفلت آموزشی نیز در اختیار زوجین قرار خواهد گرفت. و پس از گذشت 8 هفته مجددا' پرسشنامه های پژوهش به عنوان پس آزمون با مراجعه به منزل یا قرار در انجمن تکمیل می شود.لازم به ذکر است که طی این مدت ارتباط با محقق از طریق تماس تلفنی همچنان برای پاسخ به سوالات یا مواجهه با مشکلات احتمالی میسر خواهد بود. گروه کنترل در این مدت فقط برنامه معمول انجمن را دریافت می کنند و در همان فاصله زمانی گروه مداخله پس آزمون در مورد آنان نیز انجام می شود ( البته پس از پایان تحقیق در صورت تمایل کلاس ها از طریق انجمن برای گروه کنترل هم تشکیل ومحتوای آموزشی تهیه شده نیز در اختیار آنان قرارخواهد گرفت).چنانچه زوجی به هر دلیل از مطالعه خارج شوند زوج دیگری جایگرین آنان خواهد شد. ساختار جلسات و محتوای برنامه غنی سازی زوجین جلسه محتوای آموزشی ملاحظات اول آشنایی، مروری بر بیماری، پیامدهای روانی اجتماعی بیماری و تاثیر آن بر رابطه زناشویی. گروهی دوم آموزش مهارت های صحبت و مذاکره، خود ابرازی و همدلی، ارائه تکلیف. گروهی سوم آموزش حل تعارض و مسئله، تغییر خود و همسر، ارائه تکلیف. گروهی چهارم آموزش مدیریت در منزل، مهارت نگهداری و تداوم تغییرات، جمع بندی. گروهی پنجم آموزش بهبود ارتباط جنسی و صمیمیت عاطفی، ارائه تکلیف. زوجی

داده ها پس از جمع آوری و کد گذاری توسط نرم افزار 21-spss مورد تجزیه و تحلیل قرار خواهدگرفت. ابتدا فراوانی، درصد، میانگین، انحراف معیار، حداقل و حداکثر به کمک آمار توصیفی تعیین می شود و در ادامه برای مقایسه میانگین های قبل و بعد در هر گروه از آزمون تی زوجی، مقایسه میانگین های دو گروه مداخله و کنترل از آزمون تی مستقل، مقایسه فراوانی متغیرهای کیفی دو گروه از آزمون کای دو و برای تعیین اثربخشی برنامه غنی سازی زوجین با کنترل همزمان برخی متغیرهای مخدوش کننده از آزمون تحلیل کوواریانس استفاده خواهد شد. سطح معناداری در این مطالعه 0/05 مد نظر است. . .  در صورتی که داده ها توزیع نرمال نداشته باشند، از آزمون های نان پارامتریک مشابه استفاده خواهد شد.

جدول .... : مقایسه میانگین و انحراف معیار نمره دلزدگی زناشویی قبل و بعد از اجرای برنامه غنی سازی زوجین در گروه های مداخله و کنترل

1. Fischer A, Heesen Ch, Gold SM. Biological outcome measurements for behavioral interventions in multiple sclerosis. Ther Adv Neurol Disord 2011; 4(4): 217-229.
2. Ebres GC. Enviromental factors and multiple sclerosis. Lancet Neurol 2008; 7(3): 268-277.
3. Sahebalzamani M, Rashvand F. Educational needs of multiple sclerosis patients in MS Association. Medical Journal of Azad University 2008; 18(3): 195-199.
4. SH, Munro B, Gibson N.Couple’s Experience with Multiple Sclerosis in the Context of their Sexual Relationship. Sex Disabil 2007; 25:163–177.
5. Smeltzer SC, Bare BG. Brunner and Suddarth Text book of medical -surgical nursing. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 855-69.
6. Ajilchi B, Oskoei A, Rezaeai Kargar F. Marital Satisfaction and Mental Health in Multiple Sclerosis Patients’ and Healthy Individuals’ Accordance to Sex. Psychology 2013; 4(11): 845-849.
7. Tompkins SA, Roeder JA, Thomas JJ, Koch KK. Effectiveness of a Relationship Enrichment Program for Couples Living with Multiple Sclerosis. Int J MS Care. 2013; 15: 27–34.
8. Esmail  SH,  Huang J, Lee I, Maruska T. Couple’s Experiences When Men are Diagnosed with Multiple Sclerosis in the Context of Their Sexual Relationship. Sex Disabil 2010; 28:15–27.
9. Perrone, KM,Gordon,PA,Tschopp, MK. Caregiver Marital Satisfaction when a Spouse has Multiple Sclerosis Journal of Applied Rehabilitation Counseling 2006;37(2):26- 32.
10. Simmons RD. Life issues in multiple sclerosis. Nat Rev Neurol. 2010; 6: 603-610
11. . Samios C, C, Pakenham KI, O’Brien J. A Dyadic and Longitudinal Investigation of Adjustment in Couples Coping with Multiple Sclerosis. Ann. Behav.  Med. 2015; 49:74–83.
12. Qaderi K, Merghati Khoei E. Sexual Problems and Quality of Life in Women with Multiple Sclerosis. Sex Disabil 2014; 32:35–43.
13. Ghasemi GH, ZolaktafV, SadeghiM, Somayeh Tahamasebi S. The Effect of eight weeks of massage therapy on quality of life in women with multiple sclerosis. J Res Rehabil Sci 2014; 10 (5): 610-618.
14. Pfleger CCH, Flachs EM, Koch-Henriksen N. Social consequences of multiple sclerosis. Part 2. Divorce and separation: a historical prospective cohort study Multiple Sclerosis 2010; 16(7) 878–882.
15. Sadat SJ, Ali Mohammadi N, Alamdari A. phenomenological Study of Family and Social Relationship Experiences of Patients with Multiple Sclerosis. J Mazand Univ Med Sci 2012; 22(Supple 1): 244-252 (Persian).
16. Steak B. The psychosocial Impact of multiple sclerosis on families and children. Int MS Journal 2000; 7(2): 64.
17. Courts NF, Newton AN, McNeal LJ. Husbands and Wives Living with Multiple Sclerosis. Journal of Neuroscience Nursing 2005; 37(1):20-27.
18. McCabe, M.P.: Relationship functioning and sexuality among people with multiple sclerosis. J. Sex Res. 2002; 39(4): 302–309.
19. Coles A, Deans J, Compaton A. Multiple sclerosis treatment trial precipitates divorce. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001; 70: 135.
20. Zorzon, M., Zivadinov, R., Bosco, A., Bragadin, L.M., Moretti, R., Bonfigli, L., et al.: Sexual dysfunction in multiple sclerosis: a case-control study. 1. Frequency and comparison of groups. Mult. Scler. 5, 418–427 (1999).
21. Pakenham KI, Finlayson M. Caregiving. In: Finlayson M, ed. Multiple sclerosis rehabilitation: From impairment to participation. New York: Taylor & Francis Publishing; 2013: 497-526.
22. Steck B, Amsler F, Kappos L, Burgin D. Gender-specific differences in coping with chronic somatic disease (e.g. multiple sclerosis). Arch Women’s Ment Health. 2000; 3: 15-21.
23. Broderick CB. Understanding family process: Basics of family systems theory. New York: Sage; 1995.
24. Safipouriyan S, Ghadami A, *Khakpour M, Sodani M, Mehrafarid M.The effect of group counseling using interpersonal therapy (IPT) in reducing marital boredom in female divorce applicants Journal of Nursing Education
25. Pirflac M، sudani M،shafiabadi A. the effectiveness of cognitive –behavioral group therapy couples.family Counseling and psychotherapy.2014.4 (2).249
26. Pines AM, Neal MB, Hammer LB. Job burnout and couple burnout in dual- earner couples in the sandwiched generation. Social psychology Quartery 2011; 74: 361-368
27. Capr B. The Turkish Adaptation of the Burnout Measure-Short Version (BMS) and Couple Burnout Measure-Short Version (CBMS) and the Relationship between Career and Couple Burnout Based on Psychoanalytic- Existential Perspectiv. Educational Sciences: Theory & Practice 2013; 13(3): 1408-1417.
28. Yaghotian M, Soleymanian A, Bakhshi M. Effectiveness of Enriching Relationship on decrease of marital burnout of mothers of children with visual disabikities. Journal of ,,,,,,,,,,,,2015;15(3): 28-34.
29. Scuka RF.The radical nature of the relationship enhancement expressive skill and its implications for therapy and psycho education.The Family Journal 2011; 19(1): 3035.
30. Ginsberg BG. Relationship Enhancement couple therapy and couple group therapy group 2006;
31. McPheters JK, Sandberg JG.The relationship among couple relationship quality, physical functioning, and depression in multiple sclerosis patients and partners.  2010; 28(1):48-68
32. Hartmann M, Bazner E, Wild B, Eisler I, Herzog W. Effects of inter¬ventions involving the family in the treatment of adult patients with chronic physical diseases: a meta-analysis. Psychother Psychosom. 2010; 79:136–148.
33. Foley FW, LaRocca NG, Sanders AS, Zemon V. Rehabilitation of intimacy and sexual dysfunction in couples with multiple sclerosis. Mult Scler. 2001; 7: 417–421
34. Trief P, Sandberg JG, Ploutz-Snyder R, Brittain R, Cibula D, Scales K, Weinstock RS. Promoting couples col¬laboration in type 2 diabetes: the diabetes support project pilot data. Fam Syst Health. 2011; 29: 253–261
35. Pakenham KI, Samios C. Couples coping with multiple sclerosis: a dyadic perspective on the roles of mindfulness and acceptance. Journal Behavior Medicine 2013; 36:389–400
36. Sajadi SF, Roshan R. Effectiveness of communication skills on attitude toward love and marital burnout. Counseling Research and Development 2015; 14(53):91-111
37. Aminianfar M, Refahi J, Ghaderi Z, Afshoon E. The Effectiveness of Enriching Relations between Spouses in order to Reduce Marital Conflict between Employees in Different Offices in Yasuj. Armaghane-danesh, Yasuj University of Medical Sciences Journal 2015; 20(16):538-548
38. Miri1 M, Miri MR, Sharifzadeh GH.Miri M. Evaluating the impact of relationship enrichment education on marital satisfaction of primary school female teachers in Birjand. Modern Care, Scientific Quarterly of Birjand Nursing and Midwifery Faculty. 2014; 11 (3):177-185.
39. Fletcher G, Simpson J, Thomas G. The Measurement of Perceived Relationship Quality Components: A confirmatory factor analytic approach. Journal of Personality and Social Psychology Bulletin. 2009; 26(3): 339-354.
40. Nilforoshan P. Structural equation model based on psychological characteristics of quality sex couples [Faculty of Educational Sciences and Psychology]: Isfahan University.2010.
41. Navidi F, Adib rad N, Sabaghiyan Z. Relationship between marital disenchantment with environmental factors in male and female nurses. J Pschol, 2007; 11(3): 275-287. (Persian

پرسشنامه ها:

کیفیت ابعاد رابطه  همسری

سؤالات زیر در مورد رابطه شما و همسرتان تنظیم شده است. لطفاً هر یک را به دقت بخوانید و سپس از 1 (اصلاً) تا 7 (کاملاً) به آن پاسخ دهید.  هر عدد نظر شما را نشان می دهد پس به دقت به رابطه خود فکر کرده و عدد مناسب را انتخاب کنید.

رضایت از رابطه

1. چقدر از رابطه خود رضایت دارید؟                             اصلاً      1          2          3          4          5        6         7 کاملاً
2. چقدر از رابطه خود خشنود هستید؟                             اصلاً   1          2          3          4          5        6         7 کاملاً
3. چقدر از رابطه خود احساس شادمانی می کنید؟           اصلاً      1          2          3          4          5        6         7 کاملاً

تعهد

1. چقدر به رابطه خود متعهد هستید؟                               اصلاً 1          2          3          4          5        6         7 کاملاً
2. چقدر خود را وقف رابطه زناشویی خود کرده اید؟      اصلاً          1          2          3          4          5        6         7 کاملاً
3. چقدر به رابطه خود پایبند هستید؟                                اصلاً 1          2          3          4          5        6         7 کاملاً

صمیمیت

1. چقدر رابطه شما صمیمی است؟                                   اصلاً  1          2          3          4          5        6         7 کاملاً
2. چقدر رابطه شما نزدیک است؟                                   اصلاً    1          2          3          4          5        6         7 کاملاً
3. چقدر با همسرتان ارتباط دارید؟                                  اصلاً   1          2          3          4          5        6         7 کاملاً

اعتماد

1. چقدر به همسرتان اعتماد دارید؟                                 اصلاً   1          2          3          4          5        6         7 کاملاً
2. چقدر می توانید روی همسرتان حساب کنید؟             اصلاً      1          2          3          4          5        6         7 کاملاً
3. همسرتان چقدر قابل اطمینان است؟                            اصلاً   1          2          3          4          5        6         7 کاملاً

شور و هیجان جنسی

1. رابطه شما چقدر پر شور و هیجان است؟                    اصلاً      1          2          3          4          5        6         7 کاملاً
2. در رابطه شما چقدر میل جنسی وجود دارد؟              اصلاً       1          2          3          4          5        6         7 کاملاً
3. در رابطه جنسی شما چقدر شور و هیجان وجود دارد؟ اصلاً        1          2          3          4          5        6                   7 کاملاً

عشق

1. چقدر همسر خود را دوست دارید؟                          اصلاً        1          2          3          4          5        6         7 کاملاً
2. چقدر به همسر خود علاقه دارید؟                            اصلاً       1          2          3          4          5        6         7 کاملاً
3. چقدر همسرتان برایتان عزیز است؟                          اصلاً                    1         2          3          4          5        6         7 کاملاً

مقیاس دلزدگی زناشویی (CBM)

هدف: سنجش درجه دلزدگی زناشویی در بین زوجین

شیوه تکمیل: در طی یک ماهه گذشته تا چه حد احساسات زیر را در خانواده (روابط زنا شویی) نسبت به همسر خود تجربه کرده اید؟ با توجه به ملاک های زیر گزینه ای را که بیانگر احساس فعلی شما در این لحظه است را برگزینید.هیچ پاسخی به عنوان صحیح یا غلط قلمداد نمی شود. لذا بهترین گزینه ای را که احساس شما را توصیف می کند با زدن یک ضربدر (*) مشخص کنید.