تعیین ارتباط بین شدت یافته‏های پاتولوژیک سلیاک با علائم بالینی و یافته‏های آزمایشگاهی در بیماران سلیاک مراجعه کننده به بیمارستان علی بن ابیطالب (ع) زاهدان در سالهای ۱۳۹۳-۱۳۹۵

بیماری سلیاک یک اختلال خود ایمنی است که در نتیجه تداخل فاکتورهای ژنتیک، ایمونولوژیک و فاکتورهای محیطی ایجاد می‏شود. عامل محرک این بیماری، پروتئین‏های گلوتن موجود در گندم، چاودار و جو می‏باشد. در افراد مبتلا به بیماری سلیاک، این پپتیدها در برابر اسید معده و آنزیم‏های پانکراس، مقاوم می‏باشد و هضم نمی‏شود [1]. در این افراد، پروتئین گلوتن باند شده به HLA، مورد شناسایی سلول‏های لنفوسیت T قرار می‏گیرند که منجر به فعال شدن و افزایش لنفوسیت‏های B و تولید آنتی‏ بادی‏ها می‏شود. سایر سیتوکین‏های آزاده شده به وسیله لنفوسیت‏های T فعال شده، مکانیسم‏های مختلف التهابی را تحریک و موجب ضایعات روده‏ای می‏شود [2]. بیماری سلیاک تا دهه قبل یک بیماری نادر در نظر گرفته می‏شد. امروزه مطالعات مختلف نشان داده است که این بیماری یکی از شایع‏ترین بیماری‏های ژنتیک شناخته شده است. شیوع آن در جمعیت عمومی جهان 1 تا 2 درصد است و شیوع بیماری در برآوردهای اپیدمیولوژیک، کمتر از شیوع واقعی آن می‏باشد [3]. بالاترین شیوع بیماری در غرب اروپا گزارش شده است؛ به عنوان مثال شیوع آن در اسکاندیناوی 99:1 می‏باشد [4]. شیوع بیماری در ایران در جمعیت عمومی با در نظر گرفتن مطالعات مختلف، حدود 1 درصد است [5].

تظاهرات بیماری سلیاک بسیار متنوع است و محدوده‏ای از بیماران بدون علامت تا بیماران با تابلوی سوءتغذیه شدید را دربرمی‏گیرد و در کودکی و بزرگسالی ممکن است متفاوت باشد. بیماری در کودکی با اسهال و استئاتوره، درد کرامپی شکم و گاه استفراغ خود را نشان دهد. به طور معمول این کودکان عقب ماندگی رشد دارند. سستی، بی قراری، ضعف عضلانی، هیپوتونی و اتساع شکم از علایم دیگر بیماری است [6]. در بالغین نیز ممکن است بیماری با علایم گوارشی نظیر اسهال، دفع مدفوع چرب، نفخ خود را نشان دهد. کاهش وزن یکی دیگر از علایم است که وابسته به شدت و وسعت ضایعات روده‏ای است. خستگی و احساس سستی و ضعف از علایم شایع بیماری است که علت آن علاوه بر کم خونی، از دست دادن پتاسیم در مدفوع می‏باشد. از تظاهرات دیگر بیماری، آفت‏های شدید و راجعه دهان می‏باشد که ممکن است تنها علامت بیماری باشد [7]. کم خونی از تظاهرات شایع بیماری در کودکی و بزرگسالی است که بیشتر به علت اختلال در جذب آهن و فولات از قسمت ابتدایی روده باریک است [8]. گاه بیماری با کاهش دانسیته استخوانی و استئوپنی و حتی پوکی استخوان و استئوپرز بروز می‏کند [9، 10]. شایع‏ترین تظاهر عصبی این بیماری آتاکسی و عدم تعادل می‏باشد [11]. همراهی صرع و سلیاک به خوبی شناخته شده است [12]. برخی از بیماران با افزایش آنزیم‏های کبدی یا با بیماری پیشرفته کبدی، و سیروز مراجعه می‏نمایند [13].

تست‏های سرولوژیک و بیوپسی روده‏ ی باریک، دقیق‏ترین تست‏های تشخیصی بیماری سلیاک می‏باشند. برای تشخیص این بیماری، شروع ارزیابی با تست‏های سرولوژیک می‏باشد. هنگامی که تست سرولوژی مثبت باشد بایستی برای تأیید بیماری، بیوپسی روده باریک انجام شود. آنتی‏ بادی آنتی‏ گلیادین، حساسیت و اختصاصیت پایینی دارد و نتایج مثبت کاذب این تست شایع می‏باشد. در حال حاضر این تست برای تشخیص اولیه و غربالگری کاربردی ندارد. تست‏های سرولوژیک که آنتی‏بادی آنتی اندومیزیوم و آنتی‏بادی ضدترانس گلوتامیناز بافتی از نوع IgA را سنجش می‏کند در تشخیص بیماری به کار می‏رود. ترانس گلوتامیناز بافتی، آنتی‏ ژن هدف برای ساخت آنتی‏ بادی است که حساسیت و اختصاصیت بالایی دارد. وجود این آنتی‏ بادی‏ها با درجه آتروفی پرزها، ارتباط دارد. در صورتی که کمبود IgA که شیوع آن در بیماری سلیاک 7/1 تا 6/2 درصد است [14]، همراه این بیماری باشد بایستی آنتی ‏بادی ضد ترانس گلوتامیناز را اندازه‏ گیری کرد [15]. در کنار این تست‏های سرولوژیک، بیوپسی روده باریک و یافته ‏های هیستولوژیک، در مطالعات مختلف به عنوان استاندارد طلایی تشخیص بیماری سلیاک مطرح می‏شود. نمونه برداری که معمولا از قسمت دوم دوازدهه انجام می‏شود، بایستی توسط پاتولوژیست مجرب تفسیر گردد [16]. نمای هیستولوژیک بیوپسی روده در بیماری سلیاک براساس معیارهای مارش، بصورت زیر است:

• نوع 0: بیوپسی طبیعی و نرمال دوازدهه؛
• نوع I: نمای طبیعی مخاط با افزایش لنفوسیت‏های داخل اپی‏تلیال؛
• نوع II: کریپت‏ های هیپرپلاستیک، پرزهای روده طبیعی؛
• نوع IIIa: کریپت‏ های هیپرپلاستیک با آتروفی نسبی پرزهای روده؛
• نوع IIIb: کریپت‏ های هیپرپلاستیک با آتروفی تقریبا کامل IIIb؛
• نوع IIIc: کریپت‏ های هیپرپلاستیک با آتروفی کامل IIIc [16].

به طور کلی، تشخیص بیماری سلیاک آسان نبوده و احتیاج به بررسی‏ های کامل دارد. به عنوان مثال، تشخیص این بیماری فقط براساس روش‏های سرولوژیک که در بالا معرفی شدند قابل قبول نیست و باید بیوپسی روده نیز مورد بررسی قرار گیرد. از طرف دیگر، با اینکه در کتب مختلف، استاندارد طلائی تشخیص سلیاک بیوپسی روده کوچک مطرح شده است، اما به دلایل مختلف از جمله دیده شدن این تغییرات در سایر بیماری‏ها مانند آلرژی به شیر گاو، عفونت‏ های دستگاه گوارش، نقایص ایمنی و غیره، اختصاصی بودن آن زیر سوال می‏رود. یا از آنجا که تغییرات مخاطی در سلیاک بصورت تدریجی ظاهر می‏شود، بنابراین با داشتن یک بیوپسی طبیعی نمی‏توان کاملا بیماری را رد کرد. همچنین درگیری ابتدای روده کوچک در سلیاک به صورت پراکنده بوده و در صورت عدم برداشت نمونه کافی (حداقل چهار عدد) امکان دارد بیمار تشخیص داده نشود [17].

با در نظر گرفتن این مطالب و با توجه به محدود بودن مطالعات انجام گرفته در خصوص رابطه‏ ی معیارهای پاتولوژیک سلیاک با علائم بالینی و یافته ‏های آزمایشگاهی، این مطالعه با هدف تعیین ارتباط بین شدت یافته‏ های پاتولوژیک سلیاک با علائم بالینی و یافته ‏های آزمایشگاهی در بیماران سلیاک مراجعه کننده به بیمارستان امام علی (ع) زاهدان در سالهای ۱۳۹۳-۱۳۹۵ طراحی شده است. یافته‏ های این مطالعه می‏تواند اطلاعات بیشتری از طیف بالینی، آزمایشگاهی،  و پاتولوژی این بیماری در اختیار قرار دهد که این اطلاعات می‏تواند پایه‏ای برای ارائه‏ی راهکارهای بهتر جهت تشخیص به موقع این بیماران باشد به ویژه آنکه تشخیص به موقع این بیماری می‏تواند اثرات قابل توجهی در پیشگیری از عوارض آن داشته باشد.

در زیر برخی از مطالعات مشابه انجام گرفته در خارج و داخل به اختصار مرور شده‏اند.

Singh و همکاران [18] در مطالعه‏ای در سال 2015 به بررسی همخوانی تیتر TTG با شدت اختلالات ویلوس در یافته‏های پاتولوژی بیماران سلیاک پرداختند. میانگین نسبت TTG در گروه با گرید کمتر یا مساوی 2، برابر با 6/2، در گرید a3، برابر با 4، در گرید b3 برابر با 7/5، و در گرید c3 برابر با 8/11 بود. ارزش اخباری مثبت در تشخیص بیماری سلیاک به ازای تیترهای TTG بیشتر از 14 برابر کات‏آف، 100 درصد بود. 9/43 درصد از آزمودنی‏ های با تیتر آنتی ‏بادی بزرگتر از 2 برابر کات ‏آف نیز بیماری سلیاک داشتند.

Alessio و همکاران [19] در مطالعه‏ ای در سال 2012 به بررسی همبستگی بین نرخ آنتی‏ بادی ترانس گلوتامیناز ضد بافتی ایمونوگلوبولین A و یافته‏ های پاتولوژی در بیماری سلیاک پرداخته ‏اند. در این مطالعه، 412 بیمار سنین 10 ماه تا 72 سال که هر دو تست آنتی‏ بادی ترانس‏ گلوتامیناز ضد بافتی (TTG)، و آنتی ‏بادی اندوزیمال (EMA) آنها مثبت بود و با شک به سلیاک تحت بیوپسی روده کوچک قرار گرفته بودند وارد طرح شدند. بیوپسی به طور مستقل توسط دو پاتولوژیست و براساس معیار مارش طبقه ‏بندی شد. 396 بیمار (1/96 درصد) یافته‏ های بافت‏ شناسی مطابق با بیماری سلیاک داشتند (گرید 2 و a3، b3، یا c3). نسبت TTG بزرگتر از 7 قادر بود همه‏ ی بیماران با آسیب جدی در مخاط روده (مارش<2) را مستقل از جنس و سن تشخیص دهد به طوری که ویژگی و ارزش اخباری آن 100% بود. نسبت TTG بزرگتر از 20 دارای ویژگی بیشتر (8/99%) در تشخیص آتروفی کرکی (مارش a3، b3، و c3) بود.

رحمتی و همکاران [20] در مطالعه‏ای در سال 1393 به بررسی ارتباط TTG با طبقه ‏بندی مارش بافت دوازدهه در بیماران مبتلا به سلیاک در تهران پرداختند. در این مطالعه، 159 بیمار سلیاک که گزارش تیتر TTG و پاتولوژی آنها در دسترس بود وارد طرح شدند. 133 مورد از 153 بیمار دارای آتروفی ویلوس (مارش a3، b3، و c3) بودند. آنمی، شایع‏ترین یافته‏ ی بالینی و نفخ، درد شکم، و اسهال شایع‏ترین شکایات بیماران بود. میانگین تیتر TTG به طور قابل توجهی در بیماران مارش III بیشتر بود (P=0.03). نتایج این مطالعه نشان داد که تیتر بیش از 9 برابر مقدار کات‏آف کیت، دارای حساسیت 2/97 درصدی در تشخیص آسیب دوازدهه‏ی مارش II و بالاتر بود.

Zanini و همکاران [21] در مطالعه‏ ای در سال 2012 به بررسی همخوانی سطوح بالای TTG با پیشگویی آتروفی ویلوس روده در یافته‏های پاتولوژیک بیماران سلیاک پرداختند. در این مطالعه، 945 بیمار مشکوک به سلیاک وارد طرح شد. سطوح TTG بیشتر از 5 برابر حد بالایی نرمال، با ویژگی 100 درصد و نسبت احتمال بی‏ نهایت با آتروفی دوازدهه در ارتباط بود.

Rubio-Tapia و همکاران [22] در مطالعه ‏ای در سال 2012 به بررسی شیوع بیماری سلیاک در ایالات متحده آمریکا پرداخته‏ اند. در این مطالعه، 7798 فرد بالای 5 سال وارد طرح شدند و نمونه‏ ی خون همه‏ ی آنها از نظر ایمونوگلوبولین A (IgA)، آنتی‏ بادی ترانس گلوتامیناز بافتی، و آنتی‏ بادی اندوزیمال IgA (در صورت غیرنرمال بودن هر یک از تست‏های قبلی)  مورد بررسی قرار گرفت. یافته ‏های آنان نشان داد که 35 نفر (71/0 درصد) با متوسط سنی 45 سال مبتلا به سلیاک بودند که از این تعداد 20 نفر (1/57 درصد) مونث و 15 نفر (9/42 درصد) مذکر بود.

شهرکی و همکاران [23] در مطالعه ‏ای در سال 1388 به بررسی یافته ‏های بالینی و پاراکلینیکی بیماری سلیاک در کودکان مراجعه کننده به مرکز طبی کودکان تهران پرداخته‏اند. در این مطالعه که به صورت مقطعی انجام گرفت، 43 کودک با تشخیص سلیاک وارد طرح شدند. شایعترین یافته‏ های بالینی در این 43 بیمار، کم وزنی در37 مورد (86%)، اسهال مزمن در32 مورد (4/74%)، آنمی و کوتاهی قد در 30 مورد (8/69%) بود. آنتی‏ بادی آنتی‏ آندومیزیال در 28 مورد (65%) مشاهده گردید. بیوپسی روده، مارش تیپ III,II,I را به ترتیب در 8 مورد (6/18%)، 7 مورد (3/16%) و 28 مورد (55%) نشان داد. کودکان بزرگتر از 2 سال بطور معنی داری موارد بیشتری از دل درد، کوتاهی قد و مارش تیپ III را نسبت به کودکان کمتر از 2 سال نشان دادند (05/0>p و 001/0>p و 001/0>p).

1. شکایات شایع در بین بیماران سلیاک مراجعه کننده به بیمارستان علی بن ابیطالب (ع) زاهدان در طی سال‏های ۱۳۹۳ تا ۱۳۹۵ چیست؟
2. علائم بالینی شایع در بین بیماران سلیاک مراجعه کننده به بیمارستان علی بن ابیطالب (ع)  زاهدان در طی سال‏های ۱۳۹۳ تا ۱۳۹۵ چیست؟
3. یافته‏ های آزمایشگاهی غیرنرمال در بین بیماران سلیاک مراجعه کننده به بیمارستان علی بن ابیطالب (ع) زاهدان در طی سال‏های ۱۳۹۳ تا ۱۳۹۵ چیست؟
4. شدت یافته ‏های پاتولوژیک در بین بیماران سلیاک مراجعه کننده به بیمارستان علی بن ابیطالب (ع) زاهدان در طی سال‏های ۱۳۹۳ تا ۱۳۹۵ چگونه است؟
5. آیا بین شدت یافته‏ های پاتولوژیک در بیماران سلیاک مراجعه کننده به بیمارستان علی بن ابیطالب (ع) زاهدان در طی سال‏های ۱۳۹۳ تا ۱۳۹۵ و علائم بالینی آنها ارتباط وجود دارد؟

6.آیا بین شدت یافته‏ های پاتولوژیک در بیماران سلیاک مراجعه کننده به بیمارستان علی بن ابیطالب (ع) زاهدان در طی سال‏های ۱۳۹۳ تا ۱۳۹۵ و شکایات شایع آنها ارتباط وجود دارد؟

تعیین ارتباط بین شدت یافته‏ های پاتولوژیک سلیاک با علائم بالینی و یافته‏ های آزمایشگاهی در بیماران سلیاک مراجعه کننده به بیمارستان علی بن ابیطالب (ع) زاهدان در سالهای ۱۳۹۳-۱۳۹۵

1. تعیین شکایات شایع در بین بیماران سلیاک مراجعه کننده به بیمارستان علی بن ابیطالب (ع) زاهدان در طی سال‏های ۱۳۹۳ تا ۱۳۹۵
2. تعیین علائم بالینی شایع در بین بیماران سلیاک مراجعه کننده به بیمارستان علی بن ابیطالب (ع) زاهدان در طی سال‏های ۱۳۹۳ تا ۱۳۹۵
3. تعیین یافته ‏های آزمایشگاهی غیرنرمال در بین بیماران سلیاک مراجعه کننده به بیمارستان علی بن ابیطالب (ع) زاهدان در طی سال‏های ۱۳۹۳ تا ۱۳۹۵
4. تعیین شدت یافته ‏های پاتولوژیک در بین بیماران سلیاک مراجعه کننده به بیمارستان علی بن ابیطالب (ع) زاهدان در طی سال‏های ۱۳۹۳ تا ۱۳۹۵
5. تعیین ارتباط بین شدت یافته‏ های پاتولوژیک در بیماران سلیاک مراجعه کننده به بیمارستان علی بن ابیطالب (ع)  زاهدان در طی سال‏های ۱۳۹۳ تا ۱۳۹۵  با علائم بالینی آنها
6. تعیین ارتباط بین شدت یافته‏ های پاتولوژیک در بیماران سلیاک مراجعه کننده به بیمارستان علی بن ابیطالب (ع)  زاهدان در طی سال‏های ۱۳۹۳ تا ۱۳۹۵  با شکایات شایع آنها
7. تعیین ارتباط بین شدت یافته‏ های پاتولوژیک در بیماران سلیاک مراجعه کننده به بیمارستان علی بن ابیطالب (ع)  زاهدان در طی سال‏های ۱۳۹۳ تا ۱۳۹۵ با یافته‏ های آزمایشگاهی

دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

سلیاک: بیماری سلیاک یک اختلال خود ایمنی است که در نتیجه تداخل فاکتورهای ژنتیک، ایمونولوژیک و فاکتورهای محیطی ایجاد می‏شود. عامل محرک این بیماری، پروتئین‏های گلوتن موجود در گندم، چاودار و جو می‏باشد [1].

توصیفی-تحلیلی

در تحقیق حاضر که از نوع توصیفی تحلیلی (مقطعی) می‏باشد، جامعه‏ی آماری عبارت است از کودکان مبتلا به سلیاک مراجعه‏کننده به بیمارستان علی بن ابیطالب (ع) شهرستان زاهدان در طی سال‏ های 1393 تا 1395. معیارهای ورود به مطالعه عبارتند از: ابتلاء به سلیاک و سن زیر 16 سال. بیماران با علل عفونی اسهال مانند شیگلا، ژیاردیا، اسهال خونی، بیماران با اختلالات مادرزادی، و بیماری‏های آندوکرین و متابولیک وارد مطالعه نخواهند شد.

با توجه به نظر اساتید و مشاور‏ آمار، حجم نمونه‏ ی مطالعه‏ ی حاضر عبارت خواهد بود از حداقل 200 کودک مبتلا به سلیاک.

روش نمونه‏ گیری در این مطالعه به صورت نمونه های در دسترس خواهد بود.

اطلاعات مورد نیاز از طریق معاینه، شرح‏ حال‏گیری، بررسی پرونده، انجام آزمایشات سرولوژی (آنتی‏ بادی آنتی‏ گلایدین، آنتی ‏بادی آنتی‏ اندومیزیوم، و آنتی‏ بادی آنتی‏ ترانس گلوتامیناز)، و بررسی نمونه‏ ی بیوپسی روده جمع‏ آوری و در فرم‏های اطلاعاتی ثبت خواهد شد.

در این مطالعه در مجموع پرونده‏ی ۲۰۰ کودک مبتلا به سلیاک وارد طرح خواهد شد و اطلاعات مربوط به سن، جنس، وزن، شکایات (شکم درد، نفخ، اسهال، و ...)، علایم بالینی (آنمی، کم وزنی، کوتاهی قد، و ...)، یافته‏ های آزمایشگاهی غیرنرمال (آنتی‏ بادی آنتی‏ گلایدین، آنتی ‏بادی آنتی‏ اندومیزیوم، و آنتی ‏بادی آنتی ‏ترانس گلوتامیناز)،سطح ایمونوگلوبولین A سرم و یافته‏ های پاتولوژیک آنها مورد بررسی قرار خواهد گرفت. در این مطالعه، نمونه‏ های پاتولوژی از آرشیو جدا شده و دوباره مورد بازبینی و برش‏های مجدد قرار خواهند گرفت. نتایج حاصل از این بررسی‏ ها در چک لیست‏های جمع‏ آوری اطلاعات ثبت خواهد شد. در نهایت داده‏ها  وارد نرم‌افزار آماری SPSS خواهد شد و با توجه به اهداف مطالعه مورد تجزیه و تحلیل قرار خواهند گرفت.

داده‏ ها در محیط نرم ‏افزار SPSS نسخه‏ ی 16 با استفاده از روش‏های آمار توصیفی شامل میانگین و انحراف معیار، فراوانی و درصد، و آمار تحلیلی شامل آزمون همبستگی اسپیرمن برای اندازه‏ گیری گریدبندی مارش و سطح هریک از آنتی‏ بادی های مورد سنجش، آزمون کای اسکوئر برای مقایسه فراوانی علائم بالینی و شکایات بیمار با گرید بدست آمده بر اساس مارش تحلیلی مورد تجزیه و تحلیل قرار خواهند گرفت. سطح معناداری در تمام تجزیه و تحلیل‏ها p<0.05  معنی دار در نظر گرفته می‏شود.

1-دفترچه آزمودنی انسانی-کد1: کسب رضایت آگاهانه درکلیه تحقیقاتی که برروی آزمودنی انسانی انجام می‏گیرد ضروری است در مورد تحقیقات مداخله ای، کسب رضایت آگاهانه باید کتبی باشد

.2-دفترچه آزمودنی انسانی-کد4: عملی بودن، ساده بودن، راحت بودن، سریع بودن، اقتصادی بودن و مشابه آن نمی‏تواند توجیهی برای مواجه نمودن آزمودنی با ضرر و زیان اضافی در تحقیق باشد.

3-دفترچه آزمودنی انسانی-کد 13:کسب رضایت آگاهانه بایستی فارغ ازهرگونه اجبار، تهدید، تطمیع و اغوا انجام گیرد، درغیراینصورت رضایت اخذ شده باطل و هیچ اثر قانونی بر آن مترتب نیست و درصورت بروز هرگونه خسارت، مسئولیت آن متوجه پژوهشگر خواهد بود.

4- دفترچه آزمودنی انسانی-کد15:درانجام تحقیقات علوم پزشکی اعم از درمانی و غیردرمانی، محقق مکلف است اطلاعات مربوط به روش اجراء و هدف ازانجام تحقیق، زیانهای احتمالی ،فواید، ماهیت و مدت تحقیق را به میــزانی که با آزمودنی ارتباط دارد به وی مفهوم نموده و به سئوالات او پاسخ‏های قانع کننده دهد و مراتب مذکور را دررضایت نامه قید نماید.

5-- دفترچه آزمودنی انسانی-کد17:مسئولیت تفهیم اطلاعات به آزمودنی به عهده محقق است در مواردی که فرد دیگری این اطلاعات را به آزمودنی بدهد از محقق سلب مسئولیت نمی‏گردد.

6-دفترچه آزمودنی انسانی-کد25:محقق موظف است که اطلاعات مربوط به آزمودنی را بعنوان راز تلقی و آن را افشاء ننموده و ضمناً شرایط عدم افشاء آن را نیز فراهم کند، مگر آنکه در این مسیر محدودیتی داشته باشد که در اینصورت باید قبلاً آزمودنی را مطلع نماید.

7- دفترچه آزمودنی انسانی-کد26:درتحقیقات علوم پزشکی باید قبل از انجام تحقیق، تمهیدات لازم (از قبیل امکانات پیشگیری، تشخیصی، درمانی) فراهم گردد و درصورت بروز خسارت غیرمتعارف جبران شود.

8- دفترچه آزمودنی انسانی کد 29:نحوه ارائه گزارش یا اعلام نتیجه تحقیقات می‏باید متضمن رعایت حقوق مادی و معنوی عناصر ذیربط ( آزمودنی، پژوهشگر، پژوهش و سازمان مربوطه) باشد.

9-دفترچه آزمودنی انسانی-کد31:انجام روشهای گوناگون تحقیق نباید مغایر با موازین دینی و فرهنگی آزمودنی وجامعه باشد.

10-دفترچه عضو و بافت-راهنمای عمومی-کد1:پژوهشگر باید به این امر مهم توجه داشته باشد که بافت‌ها و اعضای مورد استفاده، دارای منشأ انسانی‌اند و کرامت انسانی اقتضا می‌کند که جمع‌آوری، نگه‌داری، استفاده و نابودسازی آن‌ها توأم با رعایت ملاحظات و شؤون مرتبط باشد.

11--دفترچه عضو و بافت-راهنمای عمومی-کد2: از اجزای بدنی دارای منشأ انسانی باید تنها در پژوهش‌هایی استفاده شود که اهداف ارزشمندی را در راستای مبارزه با بیماری‌ها و ارتقای سلامت انسان‌ها دنبال می‌کنند.

12- -دفترچه عضو و بافت-راهنمای عمومی-کد3:تمامی پژوهش‌ها بر روی عضو و بافت انسانی، پیش از اجرا، باید مورد تأیید کمیته‌ی اخلاق در پژوهش مرتبط قرار گیرد. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش حق دارد که در تمامی مراحل پژوهش بر آن نظارت داشته باشد. پژوهشگران باید در این زمینه با کمیته‌ی اخلاق در پژوهش همکاری کنند.

13- -دفترچه عضو و بافت-راهنمای عمومی-کد4:رضایت آگاهانه‌ی فرد دهنده‌ی عضو یا بافت، یا جانشین قانونی او، شرط اساسی در تأیید اخلاقی هر پژوهش بر روی عضو و بافت انسانی است. رضایت‌نامه باید با رعایت تمامی اصول مرتبط تهیه و هنگام ارسال طرح‌نامه برای تصویب، به آن پیوست شده باشد.

14- -دفترچه عضو و بافت-راهنمای عمومی-کد5:در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه از دهنده‌ی نمونه‌ی ذخیره‌شده یا جانشین قانونی او امکان‌پذیر نباشد، به‌شرط وجود رضایت کلی اولیه بر استفاده‌ی پژوهشی، در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق در پژوهش می‌توان از آن نمونه برای پژوهش استفاده کرد. در چنین مواردی باید از نمونه‌هایی استفاده شود که به ‌نحو برگشت‌ناپذیر بی‌نام ‌شده باشد. ‌

15--دفترچه عضو و بافت-راهنمای عمومی-کد6: تمامی اطلاعاتی که از صاحبان عضو یا بافت مورد پژوهش، جمع‌آوری و ثبت می‌شود، راز حرفه‌ای تلقی می‌‌شود؛ از این ‌رو، تمامی اصول و ملاحظات مربوط به رازداری و حفظ حریم شخصی، باید در مورد آن‌ها مراعات شود.

16--دفترچه عضو و بافت-راهنمای عمومی-کد7 :مرکز انجام دهنده‌ی پژوهش بر روی عضو و بافت باید مهارت و امکانات لازم برای حفظ رازداری را داشته باشد؛ در غیر این صورت، اطلاعات باید به شکل بی‌نام و غیرقابل ردیابی ثبت و ذخیره شود.

17--دفترچه عضو و بافت-راهنمای عمومی-کد8: پژوهشگر باید از اعضاء و بافت‌هایی که به منظور پژوهش در اختیار او قرار می‌گیرد استفاده‌ی بهینه کرده، از هدر رفتن آن‌ها جلوگیری کند

18- -دفترچه عضو و بافت-راهنمای عمومی-کد9:پژوهشگر موظف است که تمهیدات لازم ایمنی، از جمله آزمون‌های غربالگری و وسایل محافظت‌کننده را برای جلوگیری از انتقال آلودگی از اجزای بدنی مورد استفاده به هر فرد دیگر، اعم از پژوهشگران، آزمودنی‌ها یا سایر افرادی که در فرایند پژوهش با این مواد سروکار خواهند داشت، پیش‌بینی و تأمین کند.

19--دفترچه عضو و بافت-راهنمای عمومی-کد10: پژوهش بر روی عضو و بافت ممکن است به ایجاد روش‌ها و محصولاتی منجر شود که به استفاده‌ی تجاری از آن‌ها بینجامد. حقوق مالکیت معنوی نتایج حاصل از این‌گونه پژوهش‌ها باید مورد تأیید و حمایت قرار گیرد. احتمال استفاده‌ی تجاری از نتایج پژوهش و اشخاصی که احتمالاً از آن منتفع خواهند شد باید در رضایت‌نامه‌آورده شود.

20--دفترچه عضو و بافت-راهنمای عمومی-کد11: زمان، نحوه و میزان اطلاع آزمودنی‌ها از نتایج پژوهش باید در رضایت‌نامه آورده شود. در هر حال، آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او باید به تمامی اطلاعاتی که در طول پژوهش درباره‌ی او به‌دست می‌آید، دسترسی داشته باشد.

21- -دفترچه عضو و بافت-راهنمای عمومی-کد12:در صورت کمبود بافت یا عضو، باید استفاده‌های درمانی بر استفاده‌های پژوهشی اولویت داده شود. 

22-دفترچه گروه های آسیب پذیر-فصل اول-کد1: در پژوهش‌های علوم پزشکی نباید از افراد آسیب‌پذیر به‌عنوان آزمودنی ترجیحی استفاده شود و تنها در صورتی باید از این افراد در پژوهش استفاده شود که  دلیل موجهی برای آن وجود داشته باشد.

23-دفترچه گروه های آسیب پذیر-فصل اول-کد2: افراد آسیب‌پذیر باید در تمامی مراحل طراحی و اجرا و گزارش پژوهش مورد حفاظت ویژه قرار بگیرند.

24- دفترچه گروه های آسیب پذیر-فصل اول-کد3:طراحی و اجرای پژوهش باید به‌گونه‌ای باشد که کرامت انسانی، احترام و تمامیت جسمانی و روانی این شرکت کنندگان رعایت و حفاظت شود.

25-دفترچه گروه های آسیب پذیر-فصل اول-کد4: در صورت ضرورتِ استفاده از افراد آسیب‌پذیر در پژوهش، باید تا حد ممکن افرادی به‌عنوان آزمودنی انتخاب شوند که درجات کم‌تری از آسیب‌پذیری را دارا باشند.

26-دفترچه گروه های آسیب پذیر-فصل اول-کد5: در پژوهش‌های غیر درمانی تنها در صورتی باید از افراد آسیب‌پذیر استفاده شود که نتایج پژوهش برای خود شرکت‌کننده یا سایر افرادی که به همان گروه آسیب‌پذیر تعلق دارند مفید باشد و خطر پژوهش برای هر شرکت‌کننده بیش از حد متعارف در زندگی روزمره نباشد.

27- دفترچه گروه های آسیب پذیر-فصل اول-کد6:در پژوهش‌های درمانی تنها در صورتی باید از افراد آسیب‌پذیر استفاده شود که نسبت فایده به زیان مورد انتظار برای خود آزمودنی به‌گونه‌ای باشد که انجام پژوهش را مبتنی بر منافع شخص آزمودنی توجیه کند.

28-دفترچه گروه های آسیب پذیر-فصل اول-کد7: داشتن تصمیم‌گیرنده‌ی جایگزین، ضرورت اخذ رضایت‌آگاهانه از خود آزمودنی را مرتفع نمی‌کند. در مورد افرادی که تصمیم‌گیرنده‌ی جایگزین (اعم از سرپرست قانونی) دارند، باید تا حد ممکن از خود فرد هم رضایت آگاهانه و آزادانه اخذ شود.

29-دفترچه گروه های آسیب پذیر-فصل اول-کد8: امتناع فرد از قبول یا ادامه‌ی شرکت در مطالعه را باید جدی گرفت و به آن احترام گذاشت.

301-دفترچه گروه های آسیب پذیر-فصل دوم-کد1:در این راهنما دوره‌ی نوزادی از بدو تولد تا پایان 28 روزگی در نظر گرفته می‌شود. دوره‌ی کودکی نیز به سنینی اطلاق می شود که پس از نوزادی آغاز و تا پایان 18 سالگی ادامه می‌یابد. هم‌چنین، سرپرست قانونی به ولی، قیم، یا فرد بزرگسال دیگری اطلاق می‌شود که بر طبق قانون، سرپرستی کودک را بر عهده دارد.

31- دفترچه گروه های آسیب پذیر-فصل دوم-کد2:هدف از پژوهش باید پیشبرد دانش در رابطه با سلامت نوزادان و کودکان یا ارتقای سلامت و مراقبت از این گروه باشد.

32-دفترچه گروه های آسیب پذیر-فصل دوم-کد3: در نوزادان باید رضایت کتبی هم از پدر و هم از مادر نوزاد گرفته شود. در صورت عدم دسترسی به آن‌ها یا فقدان ظرفیت تصمیم‌گیری درهریک از والدین، رضایت از یکی از آن‌ها کفایت می‌کند. در صورت عدم دسترسی یا فقدان ظرفیت در هر دو والد، رضایت سرپرست قانونی واجد صلاحیت برای انجام پژوهش‌های درمانی لازم است، اما در پژوهش‌های غیردرمانی انجام پژوهش‌ها در چنین شرایطی ممنوع است.

33- دفترچه گروه های آسیب پذیر-فصل دوم-کد4:کودکان از نظر دارا بودن ظرفیت برای دادن رضایت به سه گروه سنی تقسیم می‌شوند:

زیر 7 سال، 7 تا 15 سال، و بالای 15سال.

1-4- در کودکان زیر 7 سال: باید رضایت کتبی هم از پدر وهم از مادر نوزاد گرفته شود. در صورت عدم دسترسی به یکی از آن‌ها یا فقدان ظرفیت تصمیم‌گیری درهریک از والدین، رضایت از یکی از آن‌ها کفایت می‌کند. در صورت عدم دسترسی یا فقدان ظرفیت در هر دو والد، رضایت سرپرست قانونی واجد صلاحیت برای انجام پژوهش‌های درمانی لازم است، اما در پژوهش‌های غیردرمانی انجام پژوهش‌ها در چنین شرایطی ممنوع است.

 2-4- در کودکان 7 تا 15 سال تمام، باید رضایت آگاهانه‌ی کتبی از سرپرست قانونی گرفته شود. هم‌چنین، باید متناسب با سطح درک و شناخت کودک، موافقت  آگاهانه‌ی وی نیز اخذ شود. کودک حق دارد که اطلاعات لازم را در حد توانایی فهم خود دریافت کند، نظر خود را بیان کند و تصمیم بگیرد. روش‌های مورد استفاده برای ارائه‌ی اطلاعات و اخذ رضایت، باید متناسب با سن و قدرت فهم کودک باشد

3-4- در کودکان بالای 15 سال، رضایت آگاهانه‌ی کتبی باید هم از سرپرست قانونی و هم از کودک اخذ شود.

34- دفترچه گروه های آسیب پذیر-فصل دوم-کد5:در مورد کودکانی که بر طبق نظر مراجع قضایی حکم رشد گرفته‌اند، اخذ رضایت از خود فرد ضروری و کافی است.

35- دفترچه گروه های آسیب پذیر-فصل دوم-کد6:اگر سن سرپرست قانونی کم‌تر از 18 سال باشد، تنها در صورتی می تواند به نیابت از کودک رضایت دهد که ظرفیت تصمیم‌گیری در ایشان محرز شود.

36- دفترچه گروه های آسیب پذیر-فصل دوم-کد7:پژوهش بر نوزادان یا کودکان تنها در صورتی باید انجام گیرد که انجام آن پژوهش بر روی سنین بالاتر امکان‌پذیر نباشد یا توجیه اخلاقی برای انجام آن پژوهش بر روی کودکان وجود داشته باشد.

37-دفترچه گروه های آسیب پذیر-فصل دوم-کد8: از حیث برخی از ملاحظات اخلاق در پژوهش، نوزادان به سه گروه تقسیم می‌شوند:

1-8- نوزادانی که از قابلیت زنده ماندن برخوردارند.

2-8- نوزادانی که زنده ماندن آن‌ها مورد تردید است.

3-8- نوزادانی که از قابلیت زنده ماندن برخوردار نیستند.

38-دفترچه گروه های آسیب پذیر-فصل دوم-کد9: در نوزادانی که از قابلیت زنده ماندن برخوردار نیستند یا زنده‌ماندن آن‌ها مورد تردید است، هر گونه تصمیم‌گیری در مورد احیا یا عدم احیای قلبی - عروقی نوزاد، استفاده از ونتیلاتور، تداوم یا قطع استفاده از ونتیلاتور باید تنها بر اساس منافع سلامت خود نوزاد انجام گیرد و این تصمیمات تحت تأثیر شرکت احتمالی نوزاد در پژوهش قرار نگیرد.

39-دفترچه گروه های آسیب پذیر-فصل دوم-کد10: نوزادانی که زنده ماندن یا زنده‌نماندن آن‌ها مشخص نیست (مشکوک از نظر قابلیت احیا شدن) در پژوهش شرکت داده نمی‌شوند، مگر این‌که اطمینان حاصل شود که :

1-10- شرکت نوزاد در پژوهش منجر به افزایش احتمال زنده ماندن او می‌شود و تمامی خطرات احتمالی در حداقل ممکن هستند.

2-10-  هدف از پژوهش دستیابی به اطلاعات پزشکی مهم است که از روش‌های دیگر قابل دسترسی نیست و هیچ‌گونه خطر بیش‌تری در نتیجه‌ی شرکت نوزاد در پژوهش برای وی به‌وجود نمی‌آید.

40-دفترچه گروه های آسیب پذیر-فصل دوم-کد11: پژوهش‌هایی که مستقیماً سودی به کودکان و نوزادان شرکت‌کننده نرساند، در صورتی که باعث ایجاد منافع برای گروه کودکان و نوزادان شود اخلاقی محسوب می‌شود. البته با این شرط که ضرری را متوجه آزمودنی‌ها نکند.

41- دفترچه گروه های آسیب پذیر-فصل دوم-کد12:در پژوهش‌های درمانی، نسبت فایده به خطرات مورد انتظار برای خود آزمودنی‌ها باید به‌گونه‌ای باشد که انجام پژوهش را بر اساس منافع آزمودنی‌ها توجیه کند.

42-دفترچه گروه های آسیب پذیر-فصل دوم-کد13: ارزیابی خطر باید توسط تمامی افراد درگیر در پژوهش صورت گیرد که شامل سرپرستان قانونی، محققان، متخصصین درگیر، کمیته‌ی اخلاق در پژوهش و خود کودک (در صورت امکان) می‌شود.

43-دفترچه گروه های آسیب پذیر-فصل دوم-کد14: در ارزیابی خطرات ناشی از پژوهش، باید توجه داشت که برخی از مداخله‌هایی که در بزرگسالان کم‌خطر به‌حساب می‌آیند (مانند خون‌گیری وریدی)، در مورد کودکان و نوزادان با در نظر گرفتن درد و اضطرابی که تجربه می‌کنند و اثرات احتمالی آن بر تکامل سیستم عصبی آن‌ها از گروه کم‌خطر خارج خواهد شد

44- دفترچه گروه های آسیب پذیر-فصل دوم-کد15:زمانی که لازم نباشد پژوهش حتماً بر روی گروه سنی خاصی از کودکان انجام شود، کودکان بزرگ‌تر برکودکان کم و سن و سال‌تر برای شرکت در پژوهش ارجح‌اند.

45- دفترچه گروه های آسیب پذیر-فصل دوم-کد16:در پژوهش‌هایی که شامل پرسشگری - اعم از مصاحبه یا تکمیل پرسشنامه - اند، باید توجه داشت که احساس گناه، بدبینی یا نگرانی نامناسب در والدینی که مورد پرسشگری قرار می‌گیرند ایجاد نشود. برای این منظور، باید توضیحات لازم در ضمن اخذ رضایت آگاهانه ارائه شود.

46- دفترچه گروه های آسیب پذیر-فصل دوم-کد17:نباید هیچ‌گونه هزینه‌ی مالی برای شرکت در پژوهش به کودکان یا سرپرست قانونی آنان پرداخت شود ولی هزینه‌هایی که در نتیجه‌ی شرکت در پژوهش متحمل شده‌اند باید پرداخت شود. دادن هدیه‌های کوچک و فاقد ارزش مالی بالا (مانند بسته کوچک مدادرنگی یا کاغذ رنگی یا میان وعده‌های ساده) به کودکان شرکت کننده در پژوهش از نظر اخلاقی ایرادی ندارد و تشویق می‌شود.

47- دفترچه گروه های آسیب پذیر-فصل دوم-کد18:سرپرستان کودک این حق را دارند که در طی انجام پژوهش کودک خود را همراهی کنند.

48- دفترچه گروه های آسیب پذیر-فصل دوم-کد19:سرپرستان کودک، در صورت تمایل، باید از فرصت کافی برای مشورت با بستگان، مراقبان بهداشتی و مشاورین مستقل در رابطه با شرکت در پژوهش، برخوردار شوند.

49-دفترچه گروه های آسیب پذیر-فصل دوم-کد20: باید به تمامی سؤالات و دغدغه‌های سرپرستان کودک در طی پژوهش پاسخ مناسب داده شود.

50-دفترچه گروه های آسیب پذیر-فصل دوم-کد21: اخذ رضایت آگاهانه از کودک و سرپرستان او ترجیحاً باید توسط شخص یا اشخاصی انجام گیرد که در تیم درمانی او مشارکت ندارند.

محدودیت خاصی در اجرای این طرح وجود ندارد.

سلیاک، علائم بالینی، علائم آزمایشگاهی، یافته‏ های پاتولوژیک.

1. Fasano A, Catassi C. Celiac disease. New England Journal of Medicine. 2012 Dec 20;367(25):2419-26.
2. Rubio-Tapia A, Murray JA. Celiac disease. Current opinion in gastroenterology. 2010 Mar;26(2):116.
3. Catassi C, Gatti S, Fasano A. The new epidemiology of celiac disease. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2014 Jul 1;59:S7-9.
4. Dubé C, Rostom A, Sy R, Cranney A, Saloojee N, Garritty C, Sampson M, Zhang L, Yazdi F, Mamaladze V, Pan I. The prevalence of celiac disease in average-risk and at-risk Western European populations: a systematic review. Gastroenterology. 2005 Apr 30;128(4):S57-67.
5. Nejad MR, Rostami K, Emami MH, Zali MR, Malekzadeh R. Epidemiology of celiac disease in Iran: a review. Middle East Journal of Digestive Diseases (MEJDD). 2011 Jun 27;3(1):5-12.
6. Fasano A. Clinical presentation of celiac disease in the pediatric population. Gastroenterology. 2005 Apr 30;128(4):S68-73.
7. Green PH, Stavropoulos SN, Panagi SG, Goldstein SL, McMahon DJ, Absan H, Neugut AI. Characteristics of adult celiac disease in the USA: results of a national survey. The American journal of gastroenterology. 2001 Jan 1;96(1):126-31.
8. Dewar DH, Ciclitira PJ. Clinical features and diagnosis of celiac disease. Gastroenterology. 2005 Apr 30;128(4):S19-24.
9. Corazza GR, Di Sario A, Cecchetti L, et al. Bone mass and metabolism in patients with celiac disease. Gastroenterology 1995; 109: 122.
10. Kemppainen T, Kroger H, Janatuinen E, et al. Osteoporosis in adult patients with celiac disease. Bone 1999; 24: 249.
11. Vasquez H, Mazure R, Gonzalez D, et al. Risk of fractures in celiac disease patients: A cross-sectional, case-control study. Am J Gastroenterol 2000; 95: 183.
12. Ackerman Z, Eliakim R, Stalnikowica R, Rachmilewitz D. Role of small bowel biopsy in the endoscopic evaluation of adults with iron deficiency anemia. Am J Gastroenterol 1996; 91: 2099.
13. Duggan JM, Duggan AE. Systematic review: the liver in coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 515.
14. Chow MA, Lebwohl B, ReillyChow MA, Lebwohl B, Reilly NR, Green PH. Immunoglobulin A deficiency in celiac disease. Journal of clinical gastroenterology. 2012 Nov 1;46(10):850-4. NR, Green PH. Immunoglobulin A deficiency in celiac disease. Journal of clinical gastroenterology. 2012 Nov 1;46(10):850-4.
15. Lebwohl B, Rubio-Tapia A, Assiri A, Newland C, Guandalini S. Diagnosis of celiac disease. Gastrointestinal endoscopy clinics of North America. 2012 Oct 31;22(4):661-77.
16. Dickson BC, Streutker CJ, Chetty R. Coeliac disease: an update for pathologists. Journal of clinical pathology. 2006 Oct 1;59(10):1008-16.
17. Edwards MA, editor. Celiac Disease: Etiology, Diagnosis, and Treatment. Nova Science Pub Incorporated; 2009.
18. Singh P, Kurray L, Agnihotri A, Das P, Verma AK, Sreenivas V, Dattagupta S, Makharia GK. Titers of anti-tissue transglutaminase antibody correlate well with severity of villous abnormalities in celiac disease. Journal of clinical gastroenterology. 2015 Mar 1;49(3):212-7.
19. Alessio MG, Tonutti E, Brusca I, Radice A, Licini L, Sonzogni A, Florena A, Schiaffino E, Marus W, Sulfaro S, Villalta D. Correlation between IgA tissue transglutaminase antibody ratio and histological finding in celiac disease. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2012 Jul 1;55(1):44-9.
20. Rahmati A, Shakeri R, Sohrabi M, Alipour A, Boghratian A, Setareh M, Zamani F. Correlation of Tissue Transglutaminase Antibody with Duodenal Histologic Marsh Grading. Middle East journal of digestive diseases. 2014 Jul;6(3):131.
21. Zanini B, Magni A, Caselani F, Lanzarotto F, Carabellese N, Villanacci V, Ricci C, Lanzini A. High tissue-transglutaminase antibody level predicts small intestinal villous atrophy in adult patients at high risk of celiac disease. Digestive and Liver Disease. 2012 Apr 30;44(4):280-5.
22. Rubio-Tapia A, Ludvigsson JF, Brantner TL, Murray JA, Everhart JE. The prevalence of celiac disease in the United States. The American journal of gastroenterology. 2012 Oct 1;107(10):1538-44.
23. Shahraki T, Farahmand F, Shahraki M, Karami HA. Clinical and Laboratory Findings of Celiac Disease in Patients Referred to Children Medical Center (Tehran Iran). Journal of Babol University of Medical Sciences. 2009 Oct 15;11(4):69-74.

محرمانه است

نام و نام خانوادگی بیمار:

سن:                                     جنس:                 

تاریخ بستری:

فرم شکایات علائم بالینی یافته های آزمایشگاهی ونتیجه پاتولوژیک

نام ونام خانوادگی بیمار:

شکایات:

1)درد شکم    

      2)اسهال           3)استفراغ                                

4)اتساع شکم         5)بی اشتهایی

علائم بالینی:

1)کاهش وزن        2)تاخیر رشد         3)کوتاهی قد     

4)نوروپاتی محیطی         5)صرع              

علائم آزمایشگاهی: 

1)آنمی        2)سطح anti TTG                 

3)افزایش آنزیم های کبدی

4)آنتی بادی  اندومیزیوم 

5)ایمونوگلوبولین A سرم

نتیجه پاتولوژیک:

سلیاک می باشد                          سلیاک نمی باشد 

سلیاک باشد: Marsh 1        Marsh2         Marsh3a

Marsh3b        Marsh3c