بررسی میزان سواد سلامت وارتباط آن با مشارکت در تصمیم گیری درمانی در بیماران مبتلا به سرطان شهر زاهدان در سال1395

سوادسلامت شامل مجموعه ای ازمهارت های خواندن،شنیدن،تجزیه وتحلیل،تصمیم گیری وتوانایی به کارگیری این مهارت ها درموقعیت های سلامتی است که لزوما به سال های تحصیل یا توانایی خواندن عمومی برنمی گردد(1).هم اکنون سواد سلامت به عنوان یک مسئله وبحث جهانی درقرن21معرفی شده است(2). براین اساس سازمان جهانی بهداشت[1] به تازگی درگزارشی سواد سلامت را به عنوان یکی ازبزرگترین تعیین کننده های امرسلامت معرفی نمود(3).

این سازمان درپنجمین کنفرانس جهانی ارتقا سلامت درمکزیک سوادسلامت رابه صورت مهارت های شناختی واجتماعی که تعیین کننده ی انگیزه وقابلیت افراد در دستیابی،درک وبه کارگیری اطلاعات به طریقی که منجر به حفظ وارتقا سلامت آن هاگرددمعرفی نمود. در این کنفرانس بیان شدکه سواد سلامت نه فقط به عنوان یک ویژگی ومشخصه ی فردی بلکه بایستی به عنوان یک تعیین کننده ی کلیدی بهداشت وسلامتی درسطح جمعیت در نظر گرفته شود(4).

سواد سلامت هم جنبه ی اجتماعی و هم جنبه فردی دارد. در جنبه فردی علاوه بر اطلاعات فرد،به ظرفیت ها و پتانسیل وجودی افراد نیز بستگی دارد و در جنبه اجتماعی،فرهنگ، قومیت، تاثیرات خانوادگی و اجتماعی و همچنین وضعیت اقتصادی، ارتباط مردم با سیستم سلامتی را تحت تاثیر قرار داده و بر سواد سلامتی آنها موثر می باشد. زمانی که فرد از سواد سلامتی کافی برخوردار نباشد، توصیه ها و اطلاعاتی که متخصصان سلامت به او دارند را کمتر درک می کند و دستورات را به طور رضایت بخش انجام نمی دهد، بنابراین هزینه و انرژی بیشتری را به سیستم و خدمات دهندگان تحمیل می کند(5).

 در این حالت، وضعیت سلامتی ضعیف تر بوده، میزان بستری شدن و استفاده از خدمات اورژانس بیشتر و اقدام جهت پیشگیری از بیماری توسط فرد کمتر است، همچنین این ادعا وجود دارد که افراد دارای مهارت های ضعیف سوادسلامت درباره ی سلامت کمتر آگاهند،کمتر خدمات پیشگیرانه را دریافت می کنند،کنترل بیماری های مزمن درآن ها بدتر است، عملکرد بهداشتی جسمی وروانی ضغیف تری دارند ومیزان استفاده از واحدهای اورژانس وخدمات بیمارستانی درمیان آنها بیشتردیده می شود(6).

گرچه هنوز به درستی معلوم نیست که سواد سلامت تاچه حد برنتایج سلامتی تأثیرگذاراست امادلایل زیادی حاکی از آن است که بسیاری از نتایج ناخوشایندمرتبط با سلامتی درنتیجه ی سواد سلامت ناکافی است(1).

از طرف دیگر یکی از اصول اساسی حمایت از بیمار، اعطای حق وی؛ در تصمیم گیری برای سلامت خویش است. همه  می دانیم؛ بیماران به عنوان مصرف کنندگان خدمات بهداشتی دارای حقوقی هستند که پرستاران، پزشکان و سایر حرفه بهداشتی مسئول حفظ و صیانت از آن  می باشند. از جمله این حقوق، میتوان به مراقبت فردی، احترام به باورها، ارزشها، حق دانستن و مشارکت در تصمیم گیر ی های مراقبتی اشاره نمود،تصمیم گیری بالینی عامل مهمی در ارائه خدمات به بیمار می باشد و آن را می توان پایه ای برای نحوه استفاده یک متخصص از اطلاعات و تجربیات قبلی خود برای بررسی و نتیجه گیری در موارد جدید دانست(7).

شرط اول برای مشارکت در تصمیم گیری داشتن اطلاعات کافی از روشها و اقدامات پزشکی است. کمک به تصمیم گیری بیمار[2] در واقع ابزارهای پشتیبانی مؤثّر طراحی شده، برای ارائه ی‌ اطلاعات کافی به بیماران در زمینه ی‌ تصمیم گیر ی های مشکل درمانی و یا غربالگری اند .تلاش اصلی در کمک به تصمیم گیری بیمار  شفاف سازی سیستماتیک و بدون سوگیری اطلاعات  ارائه شده به بیماران است؛ تا بر اساس ترجیحات خود تصمیم بگیرند . کمک به تصمیم گیری متفاوت از آموزشهای سنتی و باتاکید برگزینه های پیش رو، شرح دقیق خطرات و فواید، استفاده ازاحتمالات صریح و روشن و تا جایی که امکان داشته باشد؛ اضافه کردن اطلاعات خاص بیماران دیگر اقدام می نماید و موجب بهبود کیفیت تصمیم و دانش و اطلاعات، روشن شدن ارزشها و رفع تضادهای حل نشده در تصمیم گیری میشود، که این اطلاعات  می تواند در فرمت های مختلف از قبیل جزوات، رسانه های تعاملی، ویدیو یا نوارهای صوتی در دسترس باشد. لازم به ذکر است که این خدمات دهی؛ جایگزین مشاوره با پزشک نبوده، بلکه مکمل یا حمایت کننده آن است(8).

از سوی دیگر علی رغم پیشرفت های قابل توجه علم پزشکی ،همچنان سرطان به عنوان یکی از مهمترین بیماری  های قرن حاضر و دومین علت مرگ و میر بعد از بیماری های قلب و عروق مطرح است.این بیماری با تغیر  شکل غیر طبیعی سلول ها و از دست رفتن تمایز سلولی مشخص در حال حاضر بیش از 7 میلیون نفر در جهان در اثر ابتلا به سرطان جتن خود را از دست میدهندو پیش بینی میشود که تعداد موارد جدید ابتلا تا سال 2020 سالانه از 10 میلیون به 15 میلیون نفر برسد(9)

با توجه به اینکه سرطان یک بیماری تهدید کنده حیات می باشد ،میتوان از جنبه های گوناگون بر زندگی فرد و خانواده او تاثیر بگذارد وبسیاری از بیماران تمایل دارند  از تشخیص سرطان و بیماری خودشان آگاهی پیدا کنند و اطلاعات بیشتری در مورد بیماری ،تصمیم گیری درمانی در مورد بیماری خود دریافت نمایند.(10)

بنابر این می توان با انجام مداخلات لازم و با افزایش قدرت تصمیم گیری به افزایش کیفیت زندگی ،تسریع بهبودی و کاهش مدت زمان بستری در بیمارستان کمک کرد(11)

بنابراین بر اساس نتایج این مطالعه می توان  پزشکان و کارکنان مراکز ارائه دهنده خدمت را در این زمینه بیشتر آگاه کرد که  هنگام آموزش و ارائه دستورات درمانی به بیماران سرطانی  در بعدی  از سواد سلامت که این بیماران مشکل بیشتری دارند، بیشتر تاکید کنند. به نظر می اید با افزایش سوادسلامت افراد، قدرت تصمیم گیری درمانی در بیماران سرطانی افزایش می یابد.به هر حال  با وجود اهمیت زیاد امر سواد سلامت  و تصمیم گیری درمانی در کیفیت زندگی و ارتقای سلامت این بیماران در کشور ایران وشهر  زاهدان  به این موضوع پرداخته نشده است. لذا هدف از این مطالعه بررسی بررسی میزان سواد سلامت وارتباط آن با مشارکت درتصمیم گیری درمانی در بیماران مبتلا به سرطان است که در صورت پائین بودن سطح سواد سلامت و مشارکت در تصمیم گیری درمانی، راهکارهای لازم برای برنامه ریزی طبق متغیرهای مستقل مرتبط به مسئولین و فعالان مربوطه ارائه شود.

بررسی متون:

1-در مطالعه لیوایدز و همکاران (2013) بر روی بیماران مبتلا به سرطان پستان در شهر نیویورک مشخص شد که  72% آنها تمایل زیادی به تصمیم گیری برای انتخاب نوع درمان خود داشتند(15).

2-در مطالعه غیاثوندیان و همکاران بر روی تصمیم گیری بیماران مبتلا به سرطان پستان بیمارستان امام خمینی  شهر تهران  نشان داد 86.7 % بیماران نقشی در تصمیم گیری درمانی نداشتند و پزشک به جای آنها تصمیم گیری میکرده است(8).

3-در مطالعه حقیقی و همکاران بر روی زنان باردار مبتلا به سر طان پستان شهر تهران مشخص شد 39.2 %آنها دارای سواد سلامت کافی بودند(16).

سئوالات پژوهش:

1. توزیع فراوانی سطح سواد سلامت بیماران سرطانی شهر زاهدان   بر حسب سن، جنس ، وضعیت تاهل ،  تحصیلات ، وضعیت اشتغال ، در امد ماهیانه ، محل زندگی،  نوع سرطان ،مدت زمان ابتلا پس از تشخیص،  منبع کسب اطلاعات سلامت ، چگونه است؟
2. میزان مشارکت بیماران سرطانی در تصمیمات بالینی چگونه است؟

فرضیات پژوهش:

1. سطح سواد بیماران سرطانی شهر زاهدان با سن،جنس،وضعیت تاهل،سطح سواد،درآمد ماهیانه ، وضعیت اشتغال ، محل زندگی، نوع سرطان ، مدت زمان ابتلا پس از تشخیص، منبع کسب اطلاعات سلامت رابطه دارد.

2.مشارکت در تصمیم گیری درمانی با سطح سوادسلامت بیماران رابطه دارد

تعیین  میزان سواد سلامت وارتباط آن با مشارکت در تصمیم گیری درمانی در بیماران سرطانی شهر زاهدان سال1395

1 - تعیین  فراوانی سطح سواد سلامت بیماران سرطانی شهر زاهدان   بر حسب سن، جنس ، وضعیت تاهل ،  تحصیلات ، وضعیت اشتغال ، در امد ماهیانه ، محل زندگی،  نوع سرطان ،مدت زمان ابتلا پس از تشخیص،  .منبع کسب اطلاعات سلامت

2- تعیین میزان مشارکت بیماران سرطانی در تصمیم گیری درمانی

3.تعیین رابطه بین سواد سلامت و مشارکت در تصمیم گیری بالینی در بیماران مبتلا به سرطان در شهر زاهدان

دانشگاه علوم پزشکی و  خدمات بهداشتی و درمانی  زاهدان. و بیمارستان های زاهدان و  و سازمان های غیر دولتی

این مطالعه از نوع مقطعی  (توصیفی- تحلیلی) می باشد که در سال 1395 در شهر زاهدان انجام خواهد شد.

تمام بیماران سرطانی شهر مراجعه کننده به مرکز شیمی درمانی بیمارستان امام علی زاهدان در سال 1395 می باشد

معیار های ورود به مطالعه :

داشتن بیماری سرطان ،تمایل به همکاری ، ملیت ایرانی

با استفاده از مطالعه قبلی انجام گرفته در  شیکاگو میانگین سواد سلامت در بیماران مبتلا به  سرطان پروستات  10.9±57.1  بود (12) با توجه  هدف برآورد این درصد در زاهدان با دقت 1 تعداد نمونه لازم 456 نفر به دست آمد که در این مطالعه قصد داریم این تعداد را مورد بررسی قرارر دهیم.

در این مطالعه از بیمارستان دانشگاهی امام علی (ع) شهر زاهدان که بیماران سرطانی برای درمان سرطان و پیگیری درمان  مراجعه می کنند نمونه گیری انجام خواهد شد.  نمونه گیری نیز به صورت طبقه بندی تصادفی (با در نظر گرفتن معیارهای ورود) هر نوع سرطان را  به عنوان یک طبقه در نظر گرفته و به بیماران مبتلا به آن نوع سرطان به صورت تناسبی از کل بیماران مبتلا به سرطان به روش تصادفی انتخاب و  تا تکمیل حجم نمونه, نمونه گیری انجام خواهد شد .

ابزار مورد مطالعه پرسشنامه شامل  3 بخش اطلاعات دموگرافیک،پرسشنامه استاندارد سواد سلامت بزرگسالان ایران      (HELIA)  health literacy for iranian adults (13)که روایی و پایایی این پرسشنامه در مطالعات

گذشته مورد تائید قرار گرفته است. و پرسشنامه 9 سوالی مشارکت بیمار در تصمیم گیری درمانی بر گرفته از مطالعهLevente Kristona و همکاران(14) که امتیاز دهی آن به صورت کم ،متوسط و زیاد می باشد.همچنین روایی این ابزار توسط نظر خبرگان و کارشناسان مرتبط با زمینه کاری مورد تائید قرار گرفته است و جهت سنجش پایایی ان پس از تصویب پروپوزال از طریق ازمون الفای کرونباخ اقدام خواهد شد.

پس از تصویب  طرح در کمیته تحقیقات دانشجویی دانشگاه ،و کسب مجوز های لازم ، پرسشنامه ها با مراجعه حضوری به بیمارستان دانشگاهی امام علی (ع) شهر زاهدان , به بیماران سرطانی  تحویل و پرسشنامه ها به دو روش خود ایفا برای افراد باسواد و مصاحبه برای افراد بی سواد  تکمیل و جمع اوری می گردد. در این زمینه ابتدا هدف پژوهش به بیماران توضیح داده خواهد شد و سپس به بیماران این اطمینان داده خواهد شد که اطلاعات آنها به صورت محرمانه نزد پژوهشگر خواهد بود و نتایج ان صرفا در راستای طرح پژوهشی مورد استفاده قرار خواهد گرفت. پیش بینی می شود که .میانگین تکمیل هر پرسشنامه 15 دقیقه خواهد بود. پس از جمع آوری پرسشنامه ها، داده ها وارد نرم افزار spss-22  نسخه 22خواهد شد و با استفاده از ازمون های مرتبطمورد تحلیل قرار خواهد گرفت. و تحلیل می گردد.

در این مطالعه برای توصیف داده ها از آمار توصیفی شامل جداول و نمودارهای اماری و همچنین از شاخص های مرکزی و پراکندگی استفاده خواهد شد. همچنین با توجه به توزیع داده های به دست امده از مطالعه، از ازمون های ضریب همبستگی، T test، آنالیز واریانس یک طرفه و در صورت نیاز از سایر آزمون های پارامتریک یا ناپارامتریک استفاده خواهد شد. 

 کدهای 1، 2، 4، 7، 10 تا 13، 22، 25 و 27 تا 31 از راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی  در جمهوری اسلامی ایران مد نظر است که شامل موارد زیر است :

1. هدف اصلی هر پژوهش‌باید ارتقای سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.
2. در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزمایی‌های بالینی  بر روی بیماران یا داوطلب‌های سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.
3. مواردی از قبیل سرعت، سهولت کار، راحتی پژوهشگر، هزینه‌ی پایین‌تر و/ یا صرفاً عملی بودن آن به هیچ وجه نباید موجب قرار دادن آزمودنی در معرض خطر یا زیان افزوده یا تحمیل هر گونه محدودیت اختیار اضافی به وی شود.
4. اگر در حین اجرای پژوهش مشخص شود که خطرات شرکت در این پژوهش برای آزمودنی‌ها بیش از فواید بالقوه‌ی آن است، باید آن پژوهش بلافاصله متوقف شود.
5. هر پژوهشی باید بر اساس و منطبق بر یک طرح‌نامه (پروپوزال) به انجام برسد. در کارآزمایی‌های بالینی باید علاوه بر طرح نامه، دستورالعمل (پروتکل) نیز تهیه و ارائه شود. طرح‌نامه و دستورالعمل باید شامل تمامی اجزای ضروری باشد. از جمله بخش ملاحظات اخلاقی، اطلاعات مربوط به بودجه، حمایت کننده‌ها، وابستگی‌های سازمانی، موارد تعارض منافع بالقوه‌ی دیگر، مشوق‌های شرکت کنندگان، پیش بینی درمان و یا جبران خسارت افراد آسیب دیده در پژوهش .در مواردی که لازم است رضایت‌نامه‌ی آگاهانه به‌صورت کتبی اخذ شود، فرم رضایت‌نامه باید تدوین و به طرح‌نامه پیوست شده باشد. پیش از تصویب یا تأیید طرح‌نامه از سوی کمیته‌ی مستقل اخلاق در پژوهش، نباید اجرای پژوهش شروع شود.
6. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش علاوه بر بررسی و تصویب طرح‌نامه و دستورالعمل، این حق را دارد که طرح‌‌ها را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد. اطلاعات و مدارکی که برای پایش از سوی کمیته‌ی اخلاق درخواست می‌شود، باید از سوی پژوهشگران در اختیار این کمیته گذاشته شود.    
7. انتخاب آزمودنی‌های بالقوه از میان جمعیت بیماران یا هر گروه جمعیتی دیگر، باید منصفانه باشد، به‌نحوی که توزیع بارها (خطرات یا هزینه‌ها) و منافع شرکت در پژوهش، در آن جمعیت و کل جامعه، تبعیض‌آمیز نباشد.
8. کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می‌شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه‌ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف‌نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته‌ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.
9. از گروه‌های آسیب‌پذیر هیچ‌گاه نباید (به دلایلی چون سهولت دسترسی ) به عناون آزمودنی ترجیحی استفاده شود. پژوهش پزشکی با استفاده از گروه‌ها یا جوامع آسیب‌پذیر تنها در صورتی موجه است که با هدف پاسخگویی به نیازهای سلامت و اولویت‌های همان گروه یا جامعه طراحی و اجرا شود و احتمال معقولی وجود داشته باشد که همان گروه یا جامعه از نتایج آن پژوهش سود خواهد برد.
10. پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.
11. در پایان پژوهش، هر فردی که به‌عنوان آزمودنی به آن مطالعه وارد شده است، این حق را دارد که درباره‌ی نتایج مطالعه آگاه شود و از مداخلات یا روش‌هایی که سودمندی‌شان در آن مطالعه نشان داده شده است، بهره‌مند شود.
12. پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.
13. نحوه‌ی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنی‌ها و مؤسسه‌ی حمایت کننده‌ی  پژوهش باشد.
14. گزارش‌ها و مقالات حاصل از پژوهش‌هایی که مفاد این راهنما را نقض کرده‌اند، نباید برای انتشار پذیرفته شوند.
15. روش پژوهش نباید با ارزش‌های اجتماعی، فرهنگی و دینی  جامعه در تناقض باشد.

عدم همکاری بعضی بیماران  که  در این صورت یا بیماران  توجیه شده و یا یک بیمار دیگر  جایگزین وی خواهد شد.

 سواد سلامت ، تصمیم گیری درمانی ،بیماری سرطان

1_Raeisi M , Mostafavi F , Hacan zade A , SHarifi rad GH R . Health hiteracy is assaiated with health status and health behaviors in older adults . Azar & Dey 90 :1_12 . (Persian)

2_Schillinger D , Grumbach K , Piette J , Wang F , Osmond D , Dahr C . Associon of health literacy with diabetes out comes . JAMA 2002 : 82_475 .

3_Islamic Republic News Agency Social ; Elderly [online] . 2007 ; Available from: URL : http//www.iran.com/en/news/line_8.html/

4_Downey la vonne A , Zun leslie S . Assessing adult health literacy in urban health care settings . Journal of the National Medical Association 2008 ; 1304_1308 .

5_Nut beam D , Kickbusch I . Advancing health literacy : Aglobal challenge for the 21 st century . health promot 2000 ; 4_183 .

6_Peerson A , Saunders M . Health literacy revisited : what do we mean and why does it matter ? Health promotion International 2009 : 285_296 .

7- The Effect of Decision Aid’s Pakage in Selected Treatment by Patients with Early Stage Breast Cancer and Decision Making Outcomes. Ghiyasvandian Sh, Mousavizade SN*, Dehghan Nayeri N, Haghani H. Journal of Fasa University of Medical Sciences/ Autumn 2013/ Vol.3/ No.3/ P 271-279

8-Ghiyasvandian S, Mousavizadeh S N, Dehghan Nayeri N, Haghani H. The Effect of Decision Aid's Pakage in Selected Treatment by Patients with Early Stage Breast Cancer and Decision making Outcomes . J. Fasa Univ. Med. Sci.. 2013; 3 (3) :271-279

9-Mardani Hamule M, Shahraki Vahed A. Relationship between Mental Health and Quality of Life in Cancer Patients. JSSU. 2010; 18 (2) :111-117

10-Esmaeili R, Ahmadi F, Mohammadi E, Tirgari Seraj A. Support: The Major Need of Patients Confronting with Cancer Diagnosis. J Mazandaran Univ Med Sci. 2012; 22 (89) :21-30

11- Juver JP, Verçosa N. Depression in patients with advanced cancer and pain. Rev Bras Anestesiol 2008 MayJun;58(3):287-98.

12-Kim, S. P., Knight, S. J., Tomori, C., Colella, K. M., Schoor, R. A., Shih, L., ... & Bennett, C. L. (2001). Health literacy and shared decision making for prostate cancer patients with low socioeconomic status. Cancer investigation, 19(7), 684-691.‏

13- Montazeri  A, et al. Health Literacy for Iranian Adults (HELIA): develoment and psychometric properties. Payesh 2014 ;13:589-600

14- Kriston, Levente, et al. 'The 9-item Shared Decision Making Questionnaire (SDM-Q-9). Development and psychometric properties in a primary care sample.' Patient education and counseling 80.1 (2010): 94-99.‏

15-Livaudais JC, Franco R, Fei K, Bickell NA. Breast cancer treatment decision-making: are we asking too much of patients?. Journal of general internal medicine. 2013 May 1;28(5):630-6.

16-Haghighi ST, Lamyian M, Granpaye L. Assessment of the level of health literacy among fertile Iranian women with breast cancer. Electronic physician. 2015 Oct;7(6):1359

به نام خدا

'پرسشنامه مشارکت بیمار در تصمیم گیری'

حالت های مربوط به مشارکت در تصمیم گیری درمان در زیر بیان شده است .لطفا موافقت یا مخالفت خود را در مورد هر حالت بیان کنید:

لطفا مواردی درمانی را که شما و پزشکتان در مورد آن با یکدیگر تصمیم گرفته اید شرح دهید:

.....................................................................................................................................................................................................