بررسی ارتباط فاکتور رشد فیبروبلاست 23 (FGF23) و نارسایی حاد کلیه در بیماران تحت جراحی قلب در بیمارستان علی بن ابیطاللب زاهدان

آسیب حاد کلیه[1] (AKI) سندرم پیچیده ای است که با کاهش سریع (در عرض چند ساعت تا چند هفته) در میزان فیلتراسیون گلومرولی و در نتیجه احتباس مواد زائد متابولیک از قبیل کراتینین، اوره و اختلال در تنظیم مایع، الکترولیت و هموستاز اسید و باز مشخص می گردد (1). AKI یک بیماری شایع و خطرناک بعد از اعمال جراحی، بخصوص بعد از جراحی بای پس عروق کرونر (1)[2] (CABG)، اعمال جراحی زردی انسدادی (2) و آنوریسم آئورت (3) می باشد؛ که به دلیل کاهش پرفیوژن بافتی، ایسکمی، تاثیر سو رادیکال های آزاد (4) و آنژیوتانسین های محرک انقباض عروقی مانند اندوتلین ها (5) و... ایجاد می گردد.

وقوع AKI بعد از CABG سبب افزایش مورتالیتی، موربیدیتی و افزایش مدت بستری در بخش مراقبت های ویژه می گردد و در برخی موارد سبب نیاز به دیالیز است (6، 7). بر اساس مطالعات اپیدمیولوژیک انجام شده، شیوع AKI در بیماران تحت جراحی قلب 42-5 درصد است که 4-1 درصد از آن ها نیازمند دیالیز می شوند (8). نتایج پژوهش دیگری بیان می کند 40 درصد از بیماران پس از جراحی قلب به AKI مبتلا می شوند و 1 درصد موارد، نیاز به دیالیز پیدا می کنند (9). در مطالعه دیگری بر روی 964 بیماری که تحت جراحی بای پس عروق کرونر قرار گرفته بودند، شیوع AKI بعد از عمل 8/19 درصد بود و 7 درصد بیماران نیازمند درمان پیون کلیه بودند (10). در یک مطالعه انجام شده در ایران شیوع AKI پس از جراحی قلب باز  49 درصد گزارش شده است (11).

اگرچه کلیه یک ارگان قوی است که می تواند اثرات توکسیک قابل توجهی را بدون اختلال ساختاری و عملکردی پشت سر بگذارد، اما زمانی که عملکرد کلیه دچار اختلال شود می تواند بر عملکرد چندین ارگان بدن اثر گذاشته و موجب وخیم شدن شرایط بیمار گردد. مطالعات متعددی نشان داه اند که حتی اختلال عملکرد حاد و خفیف کلیه می تواند باعث عواقب خطرناک و جدی شود (12، 13 و 14)؛ به علاوه 30 درصد از بیمارانی که تجربه AKI موقتی غیر عارضه دار با بهبودی کامل داشته اند با افزایش خطر گسترش به سمت نارسایی مزمن کلیوی و مرگ و میر روبرو هستند (18-15).

با توجه به مطالب فوق بیماران تحت جراحی به دلیل عوامل موثر بر شرایط پس از جراحی و وضعیت پیچیده همودینامیک که خود منجر به کاهش حجم و کاهش خونرسانی کلیه می شود، باید مورد توجه ویژه قرار بگیرند و با توجه به اهمیت موضوع تمام پزشکان می بایست بازه درمانی 48-24 ساعته بین شروع و وقوع آسیب حاد کلیه را در بیماران تحت جراحی قلب در نظر داشته باشند. در این بازه زمانی مهم، اندازه گیری یک بیومارکر کلیوی پیشگویی کننده با حساسیت و ویژگی بالا با هدف اصلاح آسیب حاد کلیوی و پیشگیری از عوارض آن ضروری به نظر می رسد (18).

اگرچه در اغلب موارد AKI با افزایش کراتینین سرم یا کاهش برون ده ادراری تظاهر می کند اما؛ ارزش تشخیصی کراتینین سرم با توجه وضعیت بالینی و درمان بیمار به طور گسترده ای متفاوت است؛ به این ترتیب، افزایش کراتینین سرم تا رسیدن به سطحی با ارزش تشخیصی اغلب با چندین ساعت و حتی چندین روز تاخیر رخ می دهد، همچنین در حدود 50 درصد از میزان عملکرد کلیه بعد از آنکه افزایش کراتینین سرم  آغاز می شود، از دست می رود (19). از طرف دیگر، کاهش برون ده ادراری در بسیاری از بیماران بستری، بویژه بیماران بسیار بدحال و دریافت کنندگان دیورتیک روزانه، شاخص کلیوی حساسی برای تشخیص نارسایی حاد کلیه نمی باشد (20).

فاکتور رشد فیبروبلاستی – 23 [3]  (FGF23) امروزه به عنوان یک بیومارکر جدید نارسایی حاد کلیه در مراحل اولیه مورد توجه قرار گرفته است (21). این هورمون در پاسخ به افزایش سطح فسفر، توسط استئوبلاست ها تر شح می شود و سبب افزایش دفع کلیوی فسفر و کاهش تولید 1-آلفا هیدروکسی یا 25 هیدروکسی ویتامین D می شود (22).

اگرچه مطالعات محدودی در مورد نقش FGF23 در نارسایی حاد کلیه انجام شده است، اما پژوهش های اخیر نشان دادند که نارسایی حاد کلیه با افزایش سطح FGF23 همراه است. بعلاوه، مطالعات نشان داده اند که سطح سرمی افزایش یافته FGF23 در نارسایی حاد کلیه با عواقب ناخوشایند و افزایش چشمگیر خطر مرگ و نیاز به درمان پیوند کلیه در ارتباط است (26-23).

نتایج مطالعه Speer و همکاران (2015) که با هدف بررسی سطح FGF23 به عنوان فاکتور پیشگویی کننده پیامدها و عوارض جراحی قلب بروی 859 بیمار انجام شد نشان داد، سطح FGF23 یک فاکتور مسقل پیشگویی کنده قوی پیامد ها و عوارض بیماران پس از جراحی قلب می باشد، بطوریکه افزایش سطح این هورمون پس از جراحی، با افزایش  مرگ و میر بیماران، عوارض جراحی، نارسایی حاد کلیه و ایسکمی مزانتز غیر انسدادی همراه بود (27).

با توجه به محدود بودن مطالعات و به دلیل وجود مشکلات متعدد در پیشگویی وقوع AKI در ساعات اولیه پس از جراحی، بویژه جراحی قلب و از طرفی اهمیت تشخیص زودرس آسیب کلیوی، این مطالعه با هدف  بررسی افزایش سطح فاکتور رشد فیبروبلاست 23 (FGF23) و ارتباط آن با نارسایی حاد کلیه پس از جراحی قلب انجام می شو. در صورت یافتن شواهد مبتنی بر افزایش سطح این هورمون در ساعات و روزهای اولیه پس از جراحی قلب و یافتن ارتباط آن با وقوع آسیب کلیوی حاد، می توان در آینده از آن به عنوان یک فاکتور پیشگویی کننده زودرس برای AKI استفاده کرد.

1. میانگین سطح سرمی FGF23 در بیماران تحت جراحی قلب، قبل از جراحی یا روز اول و روز سوم پس از جراحی، متفاوت است.
2. میانگین سطح سرمی FGF23 در بیماران تحت جراحی قلب مبتلا به AKI، قبل از جراحی یا روز اول و روز سوم پس از جراحی، متفاوت است.
3. میانگین سطح سرمی FGF23 در بیماران تحت جراحی قلب با و بدون ابتلا به AKI، قبل از جراحی یا روز اول و روز سوم پس از جراحی، متفاوت است.

بررسی ارتباط فاکتور رشد فیبروبلاست 23 (FGF23) و نارسایی حاد کلیه در بیماران تحت جراحی قلب

1. تعیین و مقایسه میانگین سطح سرمی FGF23 در بیماران تحت جراحی قلب، قبل از جراحی یا روز اول و روز سوم پس از جراحی
2. تعیین و مقایسه میانگین سطح سرمی FGF23 در بیماران تحت جراحی قلب مبتلا به AKI، قبل از جراحی یا روز اول و روز سوم پس از جراحی
3. تعیین و مقایسه میانگین سطح سرمی FGF23 در بیماران تحت جراحی قلب با و بدون ابتلا به AKI، قبل از جراحی یا روز اول و روز سوم پس از جراحی

دانشگاه علوم پزشکی زاهدان، مرکز تحقیقات دانشکده علوم پزشکی زاهدان و  سایر مراکز تحقیقاتی

مقطعی که بصورت توصیفی- تحلیلی انجام می گیرد.

کلیه بیمارانی که در سال 1395 در بیمارستان علی بن ابیطالب (ع) شهر زاهدان به هر علت تحت جراحی قلب قرار می گیرند، وارد این مطالعه می شوند.

الف) معیار های ورود :

• افراد 15 تا 70 سال که کاندید جراحی قلب می باشند.

ب) معیار های خروج :

• عدم رضایت بیمار از ورود به مطالعه
• ابتلا به هر نوع بیماری کلیوی
• ابتلا به ایسکمی مزانتز غیر انسدادی پس از جراحی
• ابتلا به اختلالات متابولیسم فسفر

با توجه به رفرنس شماره 28 که میانگین و انحراف معیار FG32 را در گروه AKI و غیرAKI  به ترتیب 30 ± 183 و 40± 254 گزارش کرده است حجم نمونه با توان 95% و خطای 05/0% هفت نفر در هر گروه بدست می آید، با این وجود دستیابی به حجم تمونه بیشتر امکان پذیر است لذا

حجم نمونه در این مطالعه 30  نفر در نظر گرفته می شود.

اعضای نمونه به روشن نمونه گیری پی در پی از بین کلیه بیمارانی که شرایط ورود به مطالعه را داشته باشند انتخاب می شوند.

فرم جمع آوری اطلاعات و نتایج آزمایشگاهی (فرم ضمیمه شماره 1).

این مطالعه از نوع مقطعی توصیفی- تحلیلی می باشد. کلیه بیمارانی که در سال 1395 در بیمارستان علی بن ابیطالب (ع) شهر زاهدان به هر علت تحت جراحی قلب قرار بگیرند و میزان عملکرد کلیوی نرمال داشته باشند، به روش نمونه گیری پی در پی، تا رسیدن به حجم نمونه مورد نظر، وارد مطالعه می شوند. مجری طرح (دستیار سال سوم بیماری های داخلی) پس از دادن توضیحات کافی در مورد مطالعه و نحوه انجام آن و مزیت نتایج آن برای سایر بیماران در آینده برای هر بیمار، فرم رضایت نامه آگاهانه را در اختیار وی قرار می دهد. از تمام بیماران وارد شده به مطالعه رضایت نامه آگاهانه کتبی اخذ می گردد.

قبل از جراحی قلب از تمام بیماران وارد شده به مطالعه، 5 سی سی نمونه خون وریدی جهت آزمایشات روتین قبل از جراحی قلب که شامل کراتینین سرم نیز می باشد و یک نمونه مجزا به حجم 2 سی سی جهت بررسی سطح FGF23 گرفته خواهد شد. میزان GFR تمام بیماران قبل از جراحی بر اساس فرمول زیر محاسبه می گردد:

میزان کراتینین سرم در روزهای اول، دوم و سوم پس از جراحی اندازه گیری خواهد شد. برون ده ادراری بیماران هر 6 ساعت ثبت می گردد. همچنین سطح FGF23 بلافاصله پس از عمل جراحی (روز اول) و روز سوم پس از جراحی مجددا سنجیده می شود. قابل ذکر است که سطح سرمی FGF23 توسط همکار کارشناس آزمایشگاه، با استفاده از میکروپلیت 96 خانه ای (Kinos, Japan) و به روش الیزا اندازه گیری می شود. برای هر بیمار نتیجه آزمایشات فوق توسط مجری طرح در فرم اطلاعاتی طرح ثبت می گردد. با توجه به افزایش کراتینین و یا کاهش برون ده ادرای بیمارانی که دچار نارسایی حاد کلیه شده باشند شناسائی خواهند شد. همچنین بیماران در دو گروه با و بدون ابتلا به AKI از نظر سنی و نوع جراحی قلب همسان سازی خواهند شد. در پایان تفاوت در افزایش میزان سطح FGF23 در بین دو گروه با و بدون نارسایی حاد کلیه مقایسه می گردد.

تمام اطلاعات بدست آمده به نرم افزار SPSS نسخه 21 وارد شده و با استفاده از تست های آماری مناسب مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفته شده و نتایج گزارش می شود. 

پس از گردآوری اطلاعات لازم، داده ها در نرم افزار آماری SPSS نسخه 21 وارد می گردد. برای توصیف داده های کیفی از جداول توزیع فراوانی و نمودارها و ارائه ی فراوانی مطلق و نسبی و برای توصیف داده های کمی از میانگین و انحراف معیار استفاده می شود. برای مقایسه سطح سرمی FGF23 بین دو گروه در زمان های مختلف از آزمون آنالیز واریانس با داده های تکراری استفاده می شود.

راهنمای اخلاقی پژوهش بر روی عضو و بافت انسانی

در جمهوری اسلامی ایران

راهنمای عمومی

1- پژوهشگر باید به این امر مهم توجه داشته باشد که بافت‌ها و اعضای مورد استفاده، دارای منشأ انسانی‌اند و کرامت انسانی اقتضا می‌کند که جمع‌آوری، نگه‌داری، استفاده و نابودسازی آن‌ها توأم با رعایت ملاحظات و شؤون مرتبط باشد.

2- از اجزای بدنی دارای منشأ انسانی باید تنها در پژوهش‌هایی استفاده شود که اهداف ارزشمندی را در راستای مبارزه با بیماری‌ها و ارتقای سلامت انسان‌ها دنبال می‌کنند.

3- تمامی پژوهش‌ها بر روی عضو و بافت انسانی، پیش از اجرا، باید مورد تأیید کمیته‌ی اخلاق در پژوهش مرتبط قرار گیرد. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش حق دارد که در تمامی مراحل پژوهش بر آن نظارت داشته باشد. پژوهشگران باید در این زمینه با کمیته‌ی اخلاق در پژوهش همکاری کنند.

4- رضایت آگاهانه‌ی فرد دهنده‌ی عضو یا بافت، یا جانشین قانونی او، شرط اساسی در تأیید اخلاقی هر پژوهش بر روی عضو و بافت انسانی است. رضایت‌نامه باید با رعایت تمامی اصول مرتبط تهیه و هنگام ارسال طرح‌نامه برای تصویب، به آن پیوست شده باشد.

5- در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه از دهنده‌ی نمونه‌ی ذخیره‌شده یا جانشین قانونی او امکان‌پذیر نباشد، به‌شرط وجود رضایت کلی اولیه بر استفاده‌ی پژوهشی، در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق در پژوهش می‌توان از آن نمونه برای پژوهش استفاده کرد. در چنین مواردی باید از نمونه‌هایی استفاده شود که به ‌نحو برگشت‌ناپذیر بی‌نام ‌شده باشد. ‌

6- تمامی اطلاعاتی که از صاحبان عضو یا بافت مورد پژوهش، جمع‌آوری و ثبت می‌شود، راز حرفه‌ای تلقی می‌‌شود؛ از این ‌رو، تمامی اصول و ملاحظات مربوط به رازداری و حفظ حریم شخصی، باید در مورد آن‌ها مراعات شود.

7- مرکز انجام دهنده‌ی پژوهش بر روی عضو و بافت باید مهارت و امکانات لازم برای حفظ رازداری را داشته باشد؛ در غیر این صورت، اطلاعات باید به شکل بی‌نام و غیرقابل ردیابی ثبت و ذخیره شود.

8- پژوهشگر باید از اعضاء و بافت‌هایی که به منظور پژوهش در اختیار او قرار می‌گیرد استفاده‌ی بهینه کرده، از هدر رفتن آن‌ها جلوگیری کند

9- پژوهشگر موظف است که تمهیدات لازم ایمنی، از جمله آزمون‌های غربالگری و وسایل محافظت‌کننده را برای جلوگیری از انتقال آلودگی از اجزای بدنی مورد استفاده به هر فرد دیگر، اعم از پژوهشگران، آزمودنی‌ها یا سایر افرادی که در فرایند پژوهش با این مواد سروکار خواهند داشت، پیش‌بینی و تأمین کند.

10- پژوهش بر روی عضو و بافت ممکن است به ایجاد روش‌ها و محصولاتی منجر شود که به استفاده‌ی تجاری از آن‌ها بینجامد. حقوق مالکیت معنوی نتایج حاصل از این‌گونه پژوهش‌ها باید مورد تأیید و حمایت قرار گیرد. احتمال استفاده‌ی تجاری از نتایج پژوهش و اشخاصی که احتمالاً از آن منتفع خواهند شد باید در رضایت‌نامه‌آورده شود.

11- زمان، نحوه و میزان اطلاع آزمودنی‌ها از نتایج پژوهش باید در رضایت‌نامه آورده شود. در هر حال، آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او باید به تمامی اطلاعاتی که در طول پژوهش درباره‌ی او به‌دست می‌آید، دسترسی داشته باشد.

12- در صورت کمبود بافت یا عضو، باید استفاده‌های درمانی بر استفاده‌های پژوهشی اولویت داده شود. 

فصل 3 ـ پژوهش‌های شامل پیوند عضو یا بافت از دهنده‌ی زنده

1. در پژوهش‌های پیوند عضو یا بافت، خواست و رضایت‌دهنده‌ی زنده در هر حال بر خواست و منافع گیرنده اولویت دارد. اخذ رضایت کتبی و آگاهانه از دهنده و گیرنده ضرورت دارد. این رضایت آگاهانه‌ی مکتوب باید شامل شیوه‌ی اجرای پژوهش، اهداف، نوع و میزان عضو یا بافتی که اخذ و پیوند خواهد شد و تمامی خطرات ناشی از آن باشد.
2. پژوهش منحصراً در اعضاء و بافت‌های تجدید‌شونده‌ی فرد زنده، مانند مغز استخوان، مجاز است. در موارد خاصی که ضرورت حتمی برای استفاده از سایر اعضاء وجود داشته باشد، با نظارت و تأیید کمیته‌ی اخلاق در پژوهش دانشگاه، می‌توان از اعضایی که جفت بوده و عارضه‌ی فقدان یکی از آن‌ها قابل چشم‌پوشی است، برای انجام پژوهش استفاده کرد، به‌شرطی که فرد دهنده تا پایان عمر تحت پوشش بیمه‌ای متناسب قرار گیرد و خسارات احتمالی مربوط به اهداء عضو جبران شود. استفاده از اعضاء حیاتی مانند قلب یا مغز، یا اعضای جفتی که فقدان یکی از آن‌ها در کیفیت حیات تأثیر زیادی دارد؛ مثل چشم، در پژوهش ممنوع است.  
3. در صورتی که پس از برداشت عضو یا بافت، در مدت زمان معینی نیاز به پیگیری یا درمان‌های ویژه در دهنده وجود داشته باشد، باید شرایط و امکانات لازم برای پیگیری فرد دهنده فراهم شود و در صورت نیاز به درمان، درمان‌های مورد نیاز به رایگان در اختیار او قرار گیرد. این پژوهش‌ها باید تحت پوشش بیمه قرار گیرند. اگر فرد دهنده، در طولِ یا پس از پایان دوره‌ی پیگیری، با عارضه‌ای مراجعه کند که قابل انتساب به دادن عضو یا بافت باشد، هزینه‌های ناشی از آن عارضه باید جبران شود.
4. تا زمانی که پژوهش به مرحله‌ی غیر قابل بازگشت نرسیده است، فرد دهنده می‌تواند از اهدای عضو یا بافت خود منصرف شود. در این صورت، اگر دهنده درخواست کند، عضو یا بافت باید معدوم یا به او تحویل داده شود. در صورتی که فرد دهنده منصرف شود، نباید هیچ‌گونه هزینه‌ای از او اخذ شود.
5. از مشوق‌های مالی و امتیازات خاص نباید برای ایجاد انگیزه جهت دادن عضو یا بافت استفاده شود.
6. افرادی که توانایی دادن رضایت آزادانه و آگاهانه را ندارند، مانند کودکان، عقب ماندگان ذهنی، بیماران روانی، و زندانیان، نباید دهنده‌ی عضو یا بافت جهت انجام پژوهش باشند. هم‌چنین این گروه فقط می‌توانند در پژوهش‌های درمانی که با احتمال منفعت درمانی مستقیم برای ایشان همراه باشد به‌عنوان گیرنده شرکت کنند.
7. انجام پژوهش نباید هیچ‌گونه خللی در دریافت درمان‌های استاندارد و در دسترس برای فرد گیرنده ایجاد کند.

عدم همکاری بیماران - مشکلات مربوط به تهیه مواد اولیه و تجهیزات آزمایشگاهی مورد نیاز

فاکتور رشد فیبروبلاست 23، نارسایی حاد کلیه، جراحی قلب

Fibroblast growth factor  23, acute kidney injury, cardiac surgery

1. Thakar CV, Arrigain S, Worley S, Yared JP, Paganini EP. A clinical score to predict acute renal failure after cardiac surgery. J Am Soc Nephrol 2005 Jan; 16(1): 162-8. Epub 2004 Nov 24.Comment in:J Am Soc Nephrol 2005 Jan;16(1):12-4.
2. Cahill CJ. Prevention of postoperative renal failure in patients with obstructive.jaundice - the role of bile salts.Br J Surg 1983 Oct;70(10): 590-5.
3. Gornick CC Jr, Kjellstrand CM. Acute renal failure complicating aortic aneurysm surgery.Nephron 1983; 35(3): 145-57.
4. Gerritsen WB, van Boven WJ, Driessen AH, Haas FJ, Aarts LP. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting: oxidative stress and renal function.Eur J Cardiothorac Surg 2001 Nov; 20(5): 923-9.
5. Kohan DE. Endothelins in the kidney: physiology and pathophysiology. Am J Kidney Dis. 1993 Oct; 22(4): 493-510.
6. Mangano CM, Diamondstone LS, Ramsay JG, Aggarwal A, Herskowitz A, Mangano DT. Renal dysfunction after myocardial revascularization: risk factors, adverse outcomes, and hospital resource utilization. The Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group.Ann Intern Med 1998 Feb 1; 128(3):194-203.
7. Thakar CV, Worley S, Arrigain S, Yared JP, Paganini EP. Influence of renal dysfunction on mortality after cardiac surgery: modifying effect of preoperative renal function.Kidney Int 2005 Mar; 67(3):1112-9.
8. Arora P, Kolli H, Nainani N, Nader N, Lohr J. Preventable risk factors for acute kidney injury in patients undergoing cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2012; 26(4): 687-97.
9. Mariscalco G, Lorusso R, Dominici C, Renzulli A, Sala A. Acute kidney injury: a relevant complication after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2011; 92(4): 1539-47.
10. Li SY, Chen JY, Yang WC, Chuang CL. Acute kidney injury network classification predicts inhospital and long-term mortality in patients undergoing elective coronary artery bypass grafting surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2011; 39(3): 323-8.
11. میرمحمد صادقی، محمد؛ فتوحی، الهام؛ بیگی حبیب آبادی، هاجر؛ مرتضوی، مژگان؛ حسینی، محمد. بررسی شیوع آسیب حاد کلیه به دنبال جراحی باز قلب. مجله دانشکده پزشکی اصفهان. دوره 31، شماره 251، سال 1392، صفحه 1412-1405.
12. Chertow GM, Burdick E, Honour M, Bonventre JV, Bates DW, et al. Acute kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized patients. J Am Soc Nephrol. 2005;16:3365-70.
13. Hoste EA, Clermont G, Kersten A, Venkataraman R, Angus DC, De Bacquer D, et al. RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill patients: a cohort analysis. Crit Care. 2006;10:R73.
14. Lassnigg A, Schmidlin D, Mouhieddine M, Bachmann LM, Druml W, Bauer P, et al. Minimal changes of serum creatinine predict prognosis in patients after cardiothoracic surgery: a prospective cohort study. J Am Soc Nephrol. 2004;15:1597- 605.
15. Harel Z, Chan CT. Predicting and preventing acute kidney injury after cardiac surgery. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2008;17:624-8.
16. Reddy VG. Prevention of postoperative acute renal failure. J Postgrad Med. 2002;48:64-70.
17. Metnitz PG, Krenn CG, Steltzer H, Lang T, Ploder J, Lenz K, et al. Effect of acute renal failure requiring renal replacement therapy on outcome in critically ill patients. Crit Care Med. 2002;30:2051-8.
18. Levy EM, Viscoli CM, Horwitz RI. The effect of acute renal failure on mortality: a cohort analysis. JAMA. 1996;275:1489-94.
19. Lamiere N. The diagnostic role of novel biomarkers in acute kidney injury in critically ill patients. Int J Intensive Care. 2011;4:118-21
20. Alpert RA, Roizen MF, Hamilton WK, Stoney RJ, Ehrenfeld WK, Poler SM, et al. Intraoperative urinary output does not predict postoperative renal function in patients undergoing abdominal aortic revascularisation. Surgery. 1984;95:707-717.
21. Leaf DE, Wolf M, Waikar SS, Chase H, Christov M, Cremers S, et al. FGF-23 levels in patients with AKI and risk of adverse outcomes. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7:1217-23.
22. Quarles LD. Role of FGF23 in vitamin D and phosphate metabolism: implications in chronic kidney disease. Exp Cell Res. 2012;318:1040–8.
23. Christov M, Waikar SS, Pereira RC, Havasi A, Leaf DE, Goltzman D, et al. Plasma FGF23 levels increase rapidly after acute kidney injury. Kidney Int. 2013;84:776-85. Epub 2013 May 8.
24. Charnow JA. High FGF-23 in AKI raises death risk. Renal & Urology News. Haymarket Media. 2011. HighBeam Research. 3 Feb 2014. Available at: http://www.highbeam.com.
25. Ali FN, Hassinger A, Price H,Langman CB. Preoperative plasma FGF23 levels predict acute kidney injury in children:
26. reZhang M, Hsu R, Hsu CY, Kordesch K, Nicasio E, Cortez A, et al. FGF-23 and PTH levels in patients with acute kidney
27. Speer T, Groesdonk H, Zapf B, Buescher V, Beyse M. A single preoperative FGF23 measurement is a strong predictor of outcome in patients undergoing elective cardiac surgery: a prospective observational study. Speer et al. Critical Care (2015) 19:190: DOI 10.1186/s13054-015-0925-6.
28. Christov M. FGF23 in acute kidney injury. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2014;23(4):340–345.

نام و نام خانوادگی:                                                                                                              کد بیمار:

سن:                                                                                                                                        جنسیت:

نوع جراحی قلب: بای پس عروق کرونر □   ترمیم دریچه □   ترمیم دریچه همراه با بای پس عروق کرونر □

نتایج آزمایشات:

ابتلا به نارسایی حاد کلیه پس از جراحی:  دارد □   ندارد □