بررسی فراوانی سویه های اسینتوباکتربومانی تولیدکننده کرباپنمازهای NDM (نیودهلی متالوبتالاکتاماز) وOXA-types (اگزاسیلینازها) به روش فنوتیپی و ژنوتیپی درنمونه های بیماران مراجعه کننده به بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان.

اسینتوباکترها کوکوباسیل های گِرَم منفی، غیرمتحرک، هوازی اجباری و غیرتخمیری هستند و می توان آنها را از منابع مختلف آب، خاک و محیط بیمارستان جدا کرد (1).

جنس اسینتوباکتر امروزه حاوی بیش از 32 گونه مختلف می باشد و اسینتوباکتربومانی گونه غالب می باشد (2). بطوری که در سال 2004 مرکز کنترل بیماری (CDC) گونه اسینتوباکتربومانی را عامل حدود 80٪ عفونت های اسینتوباکتر اعلام کرد (3).

اکثر عفونت های ناشی از اسینتوباکتربومانی عفونت های بیمارستانی است که اغلب هم در بخش مراقبت ویژه (ICU) سبب ایجاد عفونت می شود. این پاتوژن سبب پنومونی، باکتریمی، اندوکاردیت، عفونت های پوست، بافت نرم، عفونت دستگاه ادراری و مننژیت می گردد اما پنومونی شایع ترین عفونت بیمارستانی ناشی از این باکتری است که غالباً هم در بیماران بستری شده در بخش ICU که با دستگاه ونتیلاتور تنفس می کنند روی می دهد. میزان مرگ و میر ناشی از این پنومونی 70-40 درصد می باشد. این باکتری عامل شایع عفونت های خون در بخش ICU است که منبع شایع عفونت های خونی ناشی از این باکتری دستگاه تنفسی تحتانی و وسایل داخل عروقی است هرچند عفونت زخم و مجاری ادراری هم به عنوان کانون عفونت گزارش شده است (2).

اسینتوباکتر بومانی از عوامل مهم ایجاد عفونت های سوختگی نیز می باشد که به علت وجود ایزوله های مقاوم به چندین کلاس مختلف از آنتی بیوتیک و نفوذ کم بسیاری از آنتی بیوتیک ها به محل سوختگی، این عفونت ها یکی از چالش های مهم پزشکان برای درمان این بیماران می باشد اگرچه شیوع اسینتوباکتربومانی عامل عفونت سوختگی به احتمال زیاد متفاوت است اما به میزان قابل توجهی وابسته به موقعیت جغرافیایی می باشد. این باکتری در کارکنان نظامی به عنوان شایع ترین علت عفونت محل سوختگی است (4).

درمان عفونت های ناشی از این باکتری به طور معمول استفاده از داروهای بتالاکتام و فلوروکینولون ها است که در سال‌های گذشته افزایش استفاده از این آنتی بیوتیک ها منجر به ظهور سویه های مقاوم شده است (5و6).

برای درمان این سویه های مقاوم، کرباپنم ها گزینه مناسبی می باشند. کرباپنم ها گروهی از بتالاکتامها هستند که دارای فعالیت گسترده آنتی بیوتیکی بوده و به عنوان گزینه اصلی جهت درمان سویه های مقاوم اسینتوباکتر بکار می روند (7و8).

افزایش مقاومت به کربناپنم ها به عنوان داروی انتخابی عفونت های ناشی از اسینتوباکتر بومانی، درمان را با محدودیت جدی مواجه ساخته است (9).

در مقاومت به این دسته از آنتی بیوتیک ها مکانیزم های آنزیمی و غیرآنزیمی از جمله افزایش بیان افلاکس پمپ ها و تغییر در تمایل یامیزان بیان پروتئین های غشاء خارجی باکتری موثرند (10).

ولی مهمترین مکانیزم مقاومت به کرباپنم ها در اسینتوباکتربومانی مقاومت آنزیمی از نوع کرباپنماز است. کرباپنمازها به سه گروه A و B و D طبقه بندی آمبلر دسته بندی می شوند. کارباپنمازهای کلاس A شامل بتالاکتامازهایی است که در جایگاه فعال آنزیم اسید آمینه سرین دارند و با کلاولانیک اسید مهار می شوند و بیشتر در انتروباکتریاسه ها گزارش شده اند اما آنزیم های KPC[1] و GES[2] از کرباپنمازهای گروه A هستند که در اسینتوباکتربومانی مقاوم به کارباپنماز ردیابی شده است (11).

کارباپنمازهای کلاس B آمبلربتالاکتامازهای وابسته به روی هستند که به آنها متالوبتالاکتاماز (MBL) نیز می گویند (11). MBL ها کارباپنمازهای بسیار قدرتمند هستند گرچه این آنزیم ها عمدتاً در سودوموناس ها حضور دارند اما به طور کلی 4 گروه از MBL ها در اسینتوباکتربومانی توصیف شده است که شامل آنزیم های NDM-type- VIM- IMP- SIM می باشند. NDM (نیودهلی متالوبتالاکتاماز) در سال های اخیر و بیشتر در انتروباکتریاسه ها گزارش شده است. اولین گزارش از NDM-1 در اسینتوباکتربومانی در هند و آلمان ارائه شده است. MBL ها سبب مقاومت بالا به همه بتالاکتام ها بجز آزترونام می شوند (12).

میزان مرگ و میر در ارتباط با باکتری های دارای متالوبتالاکتاماز بسیار بالا است طوری که اهمیت NDM-1 در سال 2011 به اندازه ایدز و سل و مالاریا ارزیابی شده است(13).

کارباپنمازهای کلاس D آمبلر، بتالاکتامازهایی هستند که در جایگاه فعال آنزیم اسیدامینه سرین دارند و                      کرباپنمازهای OX-type (OTC) نامیده می شوند. گرچه (OTC) ها فعالیت کاتالیتیکی کمتری نسبت به متالوبتالاکتامها دارند (100 تا 1000 برابر کمتر) اما به عنوان یک پتانسیل خطرناک بررسی می شوند چون بیان (OTC) ها با الحاق عناصر الحاقی IS.Abal افزایش می یابد، و بعلاوه شایع ترین کرباپنمازهای اسینتوباکتربومانی هستند. اولین (OCT) دراسینتوباکتربومانی از سویه ای که در یک بیمارستان اسکاتلند در سال 1985 ایزوله شده بود جدا شد که در حال حاضر به نام OXA-23 نامیده می شود. گروهی از (OTC) ها که در اسینتوباکتربومانی شناسایی شده اند شامل: OXA-23 ، OXA-24 ، OXA-51 و OXA-58 می باشند (11).

OXA-51  به طور طبیعی فقط در اسینتوباکتربومانی موجود است و سبب هیدرولیز ضعیف سوبسترای بتالاکتامی می شود. مگر این که عناصر الحاقی در بالادست ژن OXA-51  قرار گرفته باشد تا سبب افزایش بیان این ژن ها شود. OXA-24 که ابتدا از کروموزوم اسینتوباکتربومانی مقاوم به کرباپنم ها در اسپانیا جداسازی شد. OXA-58 که تاکنون فقط در اسینتوباکترها یافت شده است در اسینتوباکتر جونی در رومانی و استرالیا و اسینتوباکتر نوروکومیالیس در تایوان در سال 2010 گزارش شد (14).

شیوع ژن های کرباپنمازی OX-type و blaNDM در اسینتوباکتربومانی در کشورهای مختلف متفاوت است.

در هند سال 2015 طی مطالعه ای شیوع OXA-51 (100%)، OXA-23 (56.8%) و  OXA-24 (14.8%) و OXA-58 (0%) و blaNDM(0%) گزارش گردید (15).

در پاکستان سال 2013 طی مطالعه ای که روی 90 سویه اسینتوباکتربومانی مقاوم به کرباپنم ها صورت گرفت در تمام سویه ها ژن OXA-51  ردیابی شد. در حالیکه در 14 نمونه ژن OXA-23  گزارش شد. ژن OXA-24 و    OXA-58 در هیچ سویه ای مشاهده نشد و ژن blaNDM در یکی از نمونه ها ردیابی شد (16).

در مصر، سال 2015 طی مطالعه ای شیوع OXA-51 (100%) و OXA-23 (76.7%) و  blaNDM (39.3%) گزارش گردید (17).

در آلمان، سال 2016 در مطالعه ای که روی 70 نمونه اسینتوباکتربومانی انجام شد OXA-23 در تمام سویه ها گزارش شد اما OXA-58 در هیچ سویه ای مشاهده نشد و در یک سویه blaNDM ردیابی شد (18).

در سوئیس، سال 2015 در مطالعه ای که روی 127 اسینتوباکتربومانی صورت گرفت  شیوع             OXA-23(51.8%)   و OXA-24(7.4%) و OXA-51(100%) و OXA-58(14.8%) گزارش شد. در 3 سویه (%11.1)blaNDM ردیابی شد که دو سویه مربوط به دو بیمار با اصلیت مصری بود (19).

در مطالعات محققان ایرانی نیز میزان شیوع متفاوت بوده است.

در مطالعه ای که روی نمونه های دو بیمارستان امام خمینی تهران و نمازی شیراز در سال 1394 صورت گرفت                   OXA-51(100%) و OXA-23(82.1%) و OXA-24 (4.3%) و OXA-58 (0.7%) گزارش گردید (20).

طی مطالعه ای که بر روی 76 نمونه اسینتوباکتر در بیمارستانی از بندرعباس صورت گرفت 72 نمونه واجد ژن     OXA-51 بوده و به عنوان اسینتوباکتربومانی شناسایی شدند. از این تعداد شیوع OXA-23(87.5%) و       OXA-24(9.7%) و OXA-58(0%) گزارش گردید (14).

در حالیکه فراوانی سویه های دارای blaNDM در مطالعات مربوط به ایران تفاوت بسیار زیادی را نشان می دهد به عنوان مثال:

طی بررسی که توسط حسین گودرزی و همکاران روی 108 اسینتوباکتربومانی ایزوله شده از دو بیمارستان تهران انجام شد شیوع OXA-51 (100%) گزارش شد و در هیچ سویه ای blaNDM مشاهده نشد (21).

در مطالعه ای که روی 100 نمونه اسینتوباکتربومانی بیمارستان های مختلف تهران انجام شد، 19 سویه واجد ژن blaNDM گزارش گردید (22).

با توجه به این که کرباپنمازهای OX-type و blaNDM دو نوع مهم از آنزیم های بتالاکتاماز در اسینتوباکتربومانی بوده و عامل مقاومت این پاتوژن بیمارستانی به عوامل ضدمیکروبی B لاکتام مانند کارباپنم ها هستند و با توجه به اینکه در ایران مطالعات کمی در این زمینه صورت گرفته است و در زاهدان نیز این نوع مطالعه تاکنون انجام نشده است، این تحقیق با هدف بررسی فراوانی سویه های اسینتوباکتربومانی تولیدکننده کرباپنمازهای OXA-type و NDM-1 به روش فنوتیپی و ژنوتیپی در بیمارستان های آموزش شهر زاهدان انجام می گیرد.

1- توزیع فراوانی الگوی مقاومت و حساسیت آنتی بیوتیکی در سویه های اسینتوباکتربومانی چگونه است؟

2- فراوانی سویه های اسینتوباکتربومانی تولیدکننده کرباپنمازها به روش فنوتیپی چقدر است؟

3- توزیع  فراوانی ژن های OXA-type (OXA-51 و OXA-23 و OXA-24 و OXA-58) در اسینتوباکتربومانی تولیدکننده کرباپنماز در بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان چگونه است.

4- توزیع فراوانی ژن های blaNDM-1 در اسینتوباکتربومانی مقاوم به کرباپنمازها در بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان چگونه است؟

5- توزیع فراوانی همزمان ژن های OXA-type و bla-NDM-1 در اسینتوباکتربومانی مقاوم به کرباپنم ها در بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان چگونه است؟

6- حداقل غلظت مهاری ایمی پنم،آرتاپنم، توبرامایسین و آمیکاسین در سویه های اسینتوباکتربومانی مقاوم به کرباپنم ها در بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان چقدر است؟

تعیین فراوانی سویه های اسینتوباکتربومانی تولیدکننده کرباپنمازهای OXA-type و blaNDM-1 به روش فنوتیپی و ژنوتیپی در بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان

1. تعیین توزیع فراوانی الگوی مقاومت و حساسیت آنتی بیوتیکی در سویه های اسینتوباکتربومانی در بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان.
2. تعیین فراوانی سویه های اسینتوباکتربومانی تولیدکننده کرباپنمازها به روش فنوتیپی در بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان.
3. تعیین توزیع فراوانی ژن های OXA-type (OXA-51 و OXA-23 و OXA-24 و OXA-58) در اسینتوباکتربومانی تولیدکننده کارباپنماز در بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان.
4. تعیین توزیع فراوانی ژن های blaNDM-1 در اسینتوباکتربومانی مقاوم به کارباپنم ها در بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان.
5. تعیین توزیع فراوانی همزمان ژن های OX-type و blaNDM-1 به طور همزمان در اسینتوباکتربومانی مقاوم به کارباپنم ها در بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان.
6. تعیین حداقل غلظت مهاری ایمی پنم ،آرتاپنم ، توبرامایسین و آمیکاسین) در سویه های اسینتوباکتربومانی مقاوم به کرباپنم ها در بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان.

مرکز تحقیقات بیماری های عفونی-گرمسیری دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

کرباپنماز:آنزیم هایی که باعث ایجاد مقاومت به انتی بیوتیک های کرباپنمی می گردند.

Multiplex PCR:در این روش از چند جفت پرایمر اختصاصی برای هدف های مختلف استفاده می شود.در میکروب شناسی بالینی با استفاد از این روش امکان شناسایی چندین عامل بیماری در یک نمونه به طور همزمان وجود دارد.

مقطعی (توصیفی)

سویه های اسینتوباکتر جدا شده از بیماران بستری شده در بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان

با توجه به محدودیت زمانی و محدودیت هزینه،   که  طی مدت 6 ماه  ، حداقل  130  ایزوله اسینتوباکتر بومانی  در نظر گرفته می شود.

نمونه گیری به صورت غیراحتمالی و در دسترس صورت می گیرد.

نمونه هایی که از بیماران بستری به آزمایشگاه ارسال می شود کشت و تعیین هویت شده سپس از نظر مقاومت دارویی و وجود ژن های OXA-51 , OXA-23,  OXA-24 , OXA-58 )   OXA-type ) و ژن blaNDM-1 به صورت فنوتیپی و روش مولکولی مورد بررسی قرار می گیرند.

در این مطالعه از نمونه های مختلفی که از بیماران بستری در بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان به آزمایشگاه ارسال شده است استفاده می گردد. این نمونه ها در محیط های کشت اولیه شامل بلادآگار، مک کانکی آگار، کشت داده می شوند بعد از انکوباسیون باکتری های جدا شده با استفاده از روش های استاندارد میکروب شناسی شامل رنگ آمیزی گرم، تست اکسیداز- کشت روی محیط TSI و SIM و OF و... تعیین هویت می شوند. پس از تعیین هویت به صورت کشت ذخیره در محیط کشت Skim milk Broth وارد می شوند و تا زمان استخراج DNA در دمای 70- فریز می گردند.

تست های حساسیت آنتی بیوتیکی

جهت بررسی حساسیت آنتی بیوتیکی از تست دیسک دیفیوژن آگار به روش کربی- بایر مطابق با استاندارد   Clinical and laboratory standard Institute (CLSI) استفاده می گردد. به طور خلاصه سوسپانسیونی از کلنی های باکتری با کدورت معادل نیمه مک فارلند تهیه و پس از آغشته کردن سواپ استریل با سوسپانسیون، آن را به خوبی روی محیط مولر هینتون آگار پخش نموده، پس از قرار دادن دیسک های آنتی بیوتیک روی پلیت قطر هاله عدم رشد پس از 24-18 ساعت انکوباسیون در دمای 37 درجه سانتی گراد با خط کش اندازه گیری و نتایج مطابق با دستورالعمل مربوطه ثبت خواهد شد در این آزمون از سویه کنترل EColi ATCC 25922 به عنوان کنترل کیفی استفاده خواهد شد.

آنتی بیوتیک های مورد استفاده:

این آنتی بیوتیک ها شامل مروپنم،آرتاپنم ، ایمی پنم ،جنتامایسین ،سپیروفلوکسازین،  آمیکاسین،  سفتازیدیم ، سفتریاکسون،  توبرامایسین ، آمپی سیلین سولباکتام ، دوکسی سیلین ،آزترونام، تایجی سیکلین ، کلیستین ، مینوسایکلین،پیپراسیلین و پیپیراسیلین تازوباکتام می شوند که از شرکت MAST خریداری می گردند.

MIC: به روش ETest برای ایمی پنم،آرتاپنم، آمیکاسین و توبرامایسین طبق توصیه CLSI انجام و تفسیر می‌گردد.

برای بررسی آنزیم های کرباپنماز به روش فنوتیپی از آزمون Hodge و آزمون دیسک دیفیوژن ترکیبی استفاده خواهد شد. درآزمون هوج (Hodge) از سویه اشرشیاکولی ATCC 25922 که سویه حساس به ایمی پنم است غلظت نیمه مک فارلند تهیه و روی محیط مولر هینتون آگار کشت چمنی داده می شود پس از چند دقیقه یک دیسک ایمی پنم 10 میکروگرم در مرکز پلیت قرار داده سپس از سودوموناس آئروجینوزا سویه ATCC27583 به عنوان سویه کرباپنماز مثبت از کنار پلیت تا نزدیک دیسک ایمی پنم و در سه جهت دیگر با زاویه 90 درجه سه نمونه مورد آزمایش به همان صورت کشت شعاعی داده می شود و پلیت ها 24-18 ساعت در دمای 37 درجه انکوبه می شوند. بوجود آمدن ساختار شبیه برگ شبدر پس از این مدت نشان دهنده مثبت بودن تولید آنزیم های هیدرولیز کننده کرباپنم می باشد(1).

در آزمون دیسک دیفیوژن ترکیبی غلظت نیمه مک فارلند از نمونه های مقاوم به کرباپنم تهیه و روی محیط مولرهینتون آگار کشت چمنی داده پس از چند دقیقه دو عدد دیسک ایمی پنم 10 میکروگرم با فاصله روی پلیت قرار داده می شود روی یکی از دیسک ها 10 میکرولیتر EDTA نیم مولار ریخته و به مدت 24-18 ساعت در 37 درجه انکوبه می گردد سپس هاله عدم رشد دیسک ایمی نم و (ایمی نم + EDTA ) با هم مقایسه می شوند. نمونه هایی که هاله عدم رشد (دیسک ایمی نم + EDTA) آنها 7 میلی متر بیشتر از دیسک ایمی نمی باشد به عنوان سویه های متالوبتالاکتاماز مثبت در نظر گرفته می شوند(13).

آنالیز مولکولی

روش استخراج DNA؛  برای این که بتوان DNA کروموزومی و DNA پلاسمیدی را با کیفیت بالا استخراج کرد از کیت های استخراج DNA شرکت کیاژن استفاده خواهد شد.

واکنش PCR؛ واکنش PCR جهت بررسی ژن های OXA-type به صورت مولتی پلکس PCR و جهت بررسی ژن blaNDM-1 از PCR تک ژنی استفاده خواهد شد.بدین گونه که پس از بهینه سازی شرایط، واکنشPCR صورت خواهد گرفت و محصولات روی ژل الکترفورز شده  و سپس تعدای از آنها جهت تعیین توالی به شرکت کیا ژن ارسال  خواهد شد.  از پرایمرهای زیر نیز جهت تکثیر ژن های موردنظر استفاده خواهد شد.

جدول توزیع فراوانی سویه های تولیدکننده OXA-type و blaNDM-1 به روش PCR

پس از جمع آوری داده ها با روش آمار توصیفی یعنی تنظیم جدول فراوانی، رسم نمودار، تعیین شاخص درصد و با استفاده از نرم افزار SPSS تجزیه و تحلیل صورت می گیرد.

کدهای اخلاق در پژوهش‌های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی  در جمهوری اسلامی ایران

1. هدف اصلی هر پژوهش‌باید ارتقای سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.
2. در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزمایی‌های بالینی  بر روی بیماران یا داوطلب‌های سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.
3. پژوهش بر انسان فقط در صورتی توجیه‌پذیر است که منافع بالقوه‌ی آن برای هر فرد آزمودنی بیش‌تر از خطرهای  آن باشد. در پژوهش‌های دارای ماهیت غیر درمانی، سطح آسیبی که آزمودنی در معرض آن قرار می‌گیرد نباید بیش‌تر از آن‌چه باشد که مردم عادی در زندگی روزمره‌ی خود با آن مواجه می‌شوند. حصول اطمینان از این امر برعهده‌ی طراحان، مجریان و همکاران پژوهش و تمامی شوراهای بررسی یا پایش‌کننده‌ی پژوهش از جمله کمیته‌ی اخلاق در پژوهش‌ است.
4. مواردی از قبیل سرعت، سهولت کار، راحتی پژوهشگر، هزینه‌ی پایین‌تر و/ یا صرفاً عملی بودن آن به هیچ وجه نباید موجب قرار دادن آزمودنی در معرض خطر یا زیان افزوده یا تحمیل هر گونه محدودیت اختیار اضافی به وی شود.
5. قبل از آغاز هر پژوهش پزشکی ، باید اقدامات  اولیه جهت به حداقل رساندن زیان احتمالی وارده به آزمودنی‌ها و تامین سلامت آن‌ها انجام گیرد.
6. اگر در حین اجرای پژوهش مشخص شود که خطرات شرکت در این پژوهش برای آزمودنی‌ها بیش از فواید بالقوه‌ی آن است، باید آن پژوهش بلافاصله متوقف شود.
7. طراحی و اجرای پژوهش‌هایی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرند، باید منطبق با اصول علمی پذیرفته شده بر اساس دانش روز و مبتنی بر مرور کامل منابع علمی موجود و پژوهش‌های قبلی آزمایشگاهی، و  در صورت لزوم،  حیوانی مناسب باشد. مطالعات حیوانی باید با رعایت کامل اصول اخلاقی کار با حیوانات آزمایشگاهی انجام شوند.
8. در پژوهش‌های پزشکی که ممکن است به محیط زیست آسیب برسانند، باید احتیاط‌های لازم در جهت حفظ و نگهداری و عدم آسیب رسانی به محیط ریست انجام گیرد.
9. هر پژوهشی باید بر اساس و منطبق بر یک طرح‌نامه (پروپوزال) به انجام برسد. در کارآزمایی‌های بالینی باید علاوه بر طرح نامه، دستورالعمل (پروتکل) نیز تهیه و ارائه شود. طرح‌نامه و دستورالعمل باید شامل تمامی اجزای ضروری باشد. از جمله بخش ملاحظات اخلاقی، اطلاعات مربوط به بودجه، حمایت کننده‌ها، وابستگی‌های سازمانی، موارد تعارض منافع بالقوه‌ی دیگر، مشوق‌های شرکت کنندگان، پیش بینی درمان و یا جبران خسارت افراد آسیب دیده در پژوهش .در مواردی که لازم است رضایت‌نامه‌ی آگاهانه به‌صورت کتبی اخذ شود، فرم رضایت‌نامه باید تدوین و به طرح‌نامه پیوست شده باشد. پیش از تصویب یا تأیید طرح‌نامه از سوی کمیته‌ی مستقل اخلاق در پژوهش، نباید اجرای پژوهش شروع شود.
10. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش علاوه بر بررسی و تصویب طرح‌نامه و دستورالعمل، این حق را دارد که طرح‌‌ها را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد. اطلاعات و مدارکی که برای پایش از سوی کمیته‌ی اخلاق درخواست می‌شود، باید از سوی پژوهشگران در اختیار این کمیته گذاشته شود.
11. انتخاب آزمودنی‌های بالقوه از میان جمعیت بیماران یا هر گروه جمعیتی دیگر، باید منصفانه باشد، به‌نحوی که توزیع بارها (خطرات یا هزینه‌ها) و منافع شرکت در پژوهش، در آن جمعیت و کل جامعه، تبعیض‌آمیز نباشد.
12. کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می‌شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه‌ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف‌نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته‌ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.
13. اگر در طول اجرای پژوهش تغییری در نحوه اجرای پژوهش داده شود یا اطلاعات جدیدی به دست آید که احتمال داشته باشد که بر تصمیم آزمودنی مبنی بر ادامه‌ی شرکت در پژوهش تاثیر گذار باشد، باید موضوع به اطلاع کمیته‌ی اخلاق رسانده شود و در صورت موافقت کمیته با ادامه‌ی پژوهش، مراتب به اطلاع آزمودنی رسانده شود و رضایت آگاهانه مجددا اخذ گردد.
14.  پژوهشگر باید از آگاهانه بودن رضایت اخذشده اطمینان حاصل کند. برای این منظور، در تمامی پژوهش‌های پزشکی، اعم از درمانی و غیردرمانی، پژوهشگر موظف است فرد در نظر گرفته شده به‌عنوان آزمودنی را از تمامی اطلاعاتی که می‌توانند در تصمیم‌گیری او مؤثر باشند، به‌نحو مناسبی آگاه سازد. این اطلاعات مشتملند بر: عنوان و اهداف پژوهش، طول مدت پژوهش، روشی که قرار است به‌کار گرفته شود (شامل احتمال تخصیص تصادفی به گروه‌مورد یا شاهد)، منابع تأمین بودجه، هر گونه تعارض منافع احتمالی، وابستگی  سازمانی پژوهشگر، و فواید و زیان‌هایی که انتظار می‌رود مطالعه در بر داشته باشد. هم‌چنین، هر آزمودنی باید بداند که می‌تواند هر لحظه که بخواهد از مطالعه خارج شود و باید درباره‌ی خطرات و زیان‌های بالقوه‌ی ناشی از ترک زودرس پژوهش آگاه و پشتیبانی شود. پژوهشگر هم‌چنین باید به تمامی سؤالات و دغدغه‌های این افراد، با حوصله و دقت پاسخ بدهد. این موارد باید در رضایت‌نامه‌ی آگاهانه منعکس شود.
15. پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی می‌شود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. هم‌چنین، در پژوهش‌هایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی  داشته باشد، دلایل این شیوه‌ی جذب آزمودنی، باید توسط کمیته‌ی اخلاق  تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.
16. پژوهشگر ارشد مسؤول مستقیم ارائه‌ی اطلاعات کافی و به زبان قابل فهم برای آزمودنی ، اطمینان از درک اطلاعات ارائه شده، و اخذ رضایت آگاهانه است. در مواردی که بنا به‌دلیلی، نظیر زیاد بودن تعداد آزمودنی‌ها، این اطلاع‌رسانی از طریق شخص دیگری انجام می‌گیرد، این پژوهشگر ارشد است که مسؤول انتخاب فردی آگاه و مناسب برای این کار و حصول اطمینان از تأمین شرایط مذکور در این بند است.
17. در پژوهش‌هایی که از مواد بدنی (شامل بافت‌ها و مایعات بدن انسان)  یا داده‌هایی استفاده می‌شود که هویت صاحبان آن‌ها معلوم یا قابل کشف و ردیابی است، باید برای جمع‌آوری، تحلیل، ذخیره‎سازی و /یا استفاده‌ی مجدد از آن‌ها رضایت آگاهانه گرفته شود. در مواردی که اخذ رضایت غیرممکن باشد یا اعتبار پژوهش را خدشه‌دار کند، می‌توان در صورت بررسی مورد و تصویب کمیته‌ی اخلاق ، از داده‌ها یا مواد بدنی ذخیره شده، بدون اخذ رضایت آگاهانه استفاده کرد.
18. عدم قبول شرکت در پژوهش، یا ادامه ندادن به همکاری، نباید هیچ‌گونه تأثیری بر خدمات درمانی که در همان مؤسسه – نظیر بیمارستان – به فرد ارائه می‌شود، داشته باشد. این موضوع باید در فرایند اخذ رضایت آگاهانه، به آزمودنی اطلاع داده شود.
19. در مواردی که آگاه کردن آزمودنی درباره‌ی جنبه‌ای از پژوهش باعث کاهش اعتبار پژوهش می شود، ضرورت اطلاع‌رسانی ناکامل از طرف پژوهشگر باید توسط کمیته‌ی اخلاق تأیید شود. بعد از رفع عامل این محدودیت، باید اطلاع‌رسانی کامل به آزمودنی انجام گیرد.
20. برخی از افراد یا گروه‌هایی از مردم، نظیر ناتوانان ذهنی، کودکان، جنین و نوزاد، بیماران اورژانسی، یا زندانیان‌که ممکن است به‌عنوان آزمودنی در پژوهش شرکت کنند، نمی‌توانند برای دادن رضایت، آگاهی یا آزادی لازم را داشته باشند. این افراد یا گروه‌ها آسیب‌پذیر دانسته می‌شوند و باید مورد حفاظت ویژه قرار گیرند.
21. از گروه‌های آسیب‌پذیر هیچ‌گاه نباید (به دلایلی چون سهولت دسترسی ) به عناون آزمودنی ترجیحی استفاده شود. پژوهش پزشکی با استفاده از گروه‌ها یا جوامع آسیب‌پذیر تنها در صورتی موجه است که با هدف پاسخگویی به نیازهای سلامت و اولویت‌های همان گروه یا جامعه طراحی و اجرا شود و احتمال معقولی وجود داشته باشد که همان گروه یا جامعه از نتایج آن پژوهش سود خواهد برد.
22. در پژوهش بر روی گروه‌های آسیب‌پذیر، وظیفه‌ی اخذ رضایت آگاهانه مرتفع نمی‌شود. در مورد افرادی که سرپرست قانونی دارند، پژوهشگر موظف است که علاوه بر اخذ رضایت آگاهانه از سرپرست قانونی، متناسب با ظرفیت خود فرد، از وی رضایت آگاهانه اخذ کند. در هر حال، باید به امتناع این افراد از شرکت در پژوهش احترام گذاشته شود.
23. اگر در حین اجرای پژوهش، آزمودنی دارای ظرفیت، ظرفیت خود را از دست بدهد یا آزمودنی فاقد ظرفیت، واجد ظرفیت شود، باید با توجه به تغییر حاصله، رضایت آگاهانه برای ادامه‌ی پژوهش از سرپرست قانونی یا خود فرد اخذ شود.
24. پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.
25. هر نوع آسیب یا خسارت ناشی از شرکت در پژوهش باید بر طبق قوانین مصوب جبران خسارت شود. این امر باید در هنگام طراحی پژوهش لحاظ شده باشد. نحوه‌ی تحقق این امر ترجیحاً به‌صورت پوشش بیمه‌ای نامشروط باشد.
26. در پایان پژوهش، هر فردی که به‌عنوان آزمودنی به آن مطالعه وارد شده است، این حق را دارد که درباره‌ی نتایج مطالعه آگاه شود و از مداخلات یا روش‌هایی که سودمندی‌شان در آن مطالعه نشان داده شده است، بهره‌مند شود.
27. پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.
28. نحوه‌ی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنی‌ها و مؤسسه‌ی حمایت کننده‌ی  پژوهش باشد.
29. گزارش‌ها و مقالات حاصل از پژوهش‌هایی که مفاد این راهنما را نقض کرده‌اند، نباید برای انتشار پذیرفته شوند.
30. روش پژوهش نباید با ارزش‌های احتماعی، فرهنگی و دینی  جامعه در تناقض باشد.

محدودیت ها: تهیه مواد و ابزار مورد نیاز برای آزمایش

راه حل: افزایش زمان انجام طرح

اسینتوباکتر بومانی،کرباپنماز،متالوبتالاکتاماز

1.Kesselring J. Multiple sclerosis. Camberidge Iniv. Press, UK, 1997.

2.Zarrili R, Giannouli M, Tomasone F, Triassi M, Tsakris A. Carbapenem resistant in Acinetobacter baumannii: the molecular epidemic features of an emerging problem in health care facilities. Journal of Infectio. 2009; jun;3(05): 335-41.

3.Camp C, Tatum OL, A review of Acinetobacter baumannii as a highly successful pathogen in times of war. Lab Med 2010; 41(11):649-57.

4.McConnell MJ, Actis L, Pachon J. Acinetobacter baunmannii: human infections, Factors Contributing to pathogenesis and animal models. FEMS microbiology 2013; 37(2):130-55.

5.Fournier P, Richet H, Weinstein RA. The epidemiology and control of Acinetobacter baumannii in health care facilities. Clin Infect Dis 2006; 42(5):692-699.

6.Poirel L, Normann P. Cabapenem resistance in Acinctobacter baumannii: mechanisms and epidemiology. Clin Microbiol Infecti 2006; 12(9): 826-536.

7.Magiorakos AP., Srinivasan A, Carey R, Carmeli Y, Falagas M, Giske C, et al. Multisdrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance. Clin Microbiol Infct, 2012; 18(3): 263-281.

8.Ernst EJ, Diekema DJ, BoostMiller,  BJ, Vaughn T, Yankey JW, Flach SD, et al. are United States hospitals following national guidelines for the analysis and presentation of cumulative antimicrobial susceptibility data? Diagnostic Microbiol Infect Dis. 2004; 49(2): 141-145.

 9.Opazo A, Dominguez, M, Bello H, Amyes SG, Gonzalez-Rocha G. OXA-type carbapenemases in Acinetobacter baumannii in south America. J Infect Dev Ctries. 2012; 6: 311-6.

10.Roca I, Espinal P, Vila-Farres X, Vila J. The Acinetobacter baumannii Oxymoron: Commensal hospital dweller turned pan-drug-resistant menace. Front Microbiol. 2012; 3:148-1-30.

11.Andres Opazo, Mariana Dominguez, Helia Bello, Sebastian G. B. Amues, Gerardo Gonzalez-Rocha. OXA-type carbapenemases in Acintobacter baumannii in south America. J infect Dev Ctries 2012; 6(4): 311-316.

12.Karthinkeyan K, Thirunarayan M, Krishnan P. Coexistence of blaOXA-23 with Journal of .and armA in clinical isolates of Acinetobacter baumannii from India antimicrobial chemotherapy, 2010; 65(10):2253-4.

13.Fallah F, Taherpour A, Vala MH, Hashemi A, 2012, Global Spread of New Delhi mettallo-beta-lactamase-1 (NDM-1) . Arch Clin Infect Dis, 6(4):171-77.

14..بهادری عظیم آبادی، فهیمه؛ کرمستجی، افسانه، بررسی ژن های اگزاسیلیناز در ایزوله های بالینی اسینتوباکتربومانی مقاوم به کربانپم در بیمارستان شهید محمدی بندرعباس در سال 1393. مجله ی علمی، پژوهشی دانشگاه علوم پزشک زنجان، دوره ی 23، شماره ی 101، بهمن و اسفند 1394، صفحات 45 تا 54.

15.Saranathan R, Vasanth V, Vasanth T, Shabareesg PR, Shashikala P, Devi CS, Kalaivani R, Asir J, Sudhakar P, Prashnt K. Emergence of carbapenem non-susceptible multidrug resistant Acinetobacter baumannii strains of clonal complexes 103(B) and 92(B).

16.Hasan B, Perveen K, Olsen B, Zahra R. Emergence of carbopenem- resistant Acinetobacter baomannii in hospitals in Pakistan. J Med Microbiol. 2014 Jan; 63(Pt 1): 50-5.

17.Mohamed Abd El- Gawad El-Sayed-Ahmed, Magdy Ali Amin, Wael Mustafa Tawakol, Lotfi Loucif, Sofiane Bakour, and Jean-Marc Rolain. High prevalence of blaNDM-1 Carbapenemase-Encoding Gene and 16S rRNA armA Methyltransferase Gene. Among Acinetobacter baumannii Clinical Isolates in Egypt. Antimicrob Agents Chemother. 2015 Jun; 59(6): 3602-3605.

18.Rieber H, Frontzek A, Pfeifer Y. Molecular Investigation of Carbapenem-Resistant Acinetobacter soo. From Hospital in North Rhine- Westphalia, Germany. Microb Drug Resist, 2016 Apr 19. [Epub ahead of print]

19Cherkaoui A, Emonet S, Renzi G, Schrenzel J. Characteristics of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii strains isolated in Geneva during colonization or infection. Ann clin microbio Antimicrob. 2015 Sep 11.

.20رحمانی مریم، امیر مظفری نور ، عشاقی مژگان. بررسی حضور اگزاسیلینازها (blaOXA-24, blaOXA-23, blaOXA-58, blaOAX=51) در اسینتوباکتربامانی جدا شده در بیمارستان امام خمینی تهران و نمازی شیراز. مجله دانشگاه علوم پزشکی قم، دوره نهم، شماره دهم، دی 1394، ص:63-55.

.21گودرزی حسین و همکاران. بررسی وجود ژن های blaDIM، blaAIM،  blaGIM، blaNDM و blaVIM در ایزوله های اسینتوباکتربومانی جدا شده از بیماران بستری در بیمارستان های شهر تهران. مجله میکروب شناسی پزشکی ایران، سال 9، شماره 4، زمستان 1394.

.22میرزائی الهام، حسینی دوست رضا، میرنژاد رضا، حقیقت ستاره، ربیعی حسین رضا. فراوانی بتالاکتامازهای وسیع الطیف KPC و NDM در اسینتوباکتربومانی ایزوله شده از بیماران شهر تهران به روش مولکولی PCR. فصلنامه بیماری های عفونی و گرمسیری وابسته به انجمن متخصصین بیماری های عفونی و گرمسیری، سال نوزدهم، شماره 67، صفحات 61 تا 69، زمستان 1393.