بررسی تاثیر برنامه خودمراقبتی مبتنی بر الگوی اورم بر خودکارآمدی بیماران مبتلا به اسکلروز متعدد شهر زاهدان سال 1395

بیماری اسکلروز متعدد نوعی بیماری پیشرونده و تحلیل برنده غلاف میلین سلول­های عصبی در سیستم عصبی مرکزی است. علت بیماری مشخص نیست، اما به نظر می­رسد که فعال شدن مکانیسم­های ایمنی علیه آنتی­ژن میلین در ایجاد بیماری دخیل باشند (1).

این بیماری تقریباً 1 نفر از هر 1000 نفر را مبتلا می­سازد و  میزان شیوع آن 1/1 میلیون نفر در جهان می­باشد (1). در حدود 5/2 میلیون نفر در دنیا به بیماری اسکلروز متعدد مبتلا هستند و هر هفته 200 نفر به آنها اضافه می­شود (2). این بیماری سومین علت ناتوانی در آمریکاست (3). در بین کشور­های آسیایی، ایران مقام دوم شیوع بیماری اسکلروز متعدد را دارد (1). بر اساس آخرین گزارش انجمن اسکلروز متعدد ایران در سال 1389، حدود 18000 نفر بیمار مبتلا به اسکلروز متعدد در کشور ثبت شده­اند (4). بروز و شیوع اسکلروز متعدد دراستان سیستان و بلوچستان به ترتیب 67/2 و 96/13 در هر 100000 نفر جمعیت گزارش شده است (5) .طبق مطالعات بانر و هانس فلد[1] (2002) 4/12% در سنین 16-20 سالگی، 70%­ بیماران در سنین 21-40 سالگی و 8/12 در سنین 21-50 سالگی اولین علامت بیماری را نشان می­دهند (6).

معمولاً اسکلروز متعدد بر اساس نشانه­ها و علایم و نتایج آزمایش­های پزشکی تشخیص داده می­شود (7). این علایم و نشانه­ها متغیر و متعدد هستند و مهمترین آنها شامل ضعف، کاهش قدرت هماهنگی، بی حسی، خستگی، اختلال بینایی، عدم تعادل، اختلال در کنترل اسفنکتر­ها، نارسایی­گفتاری، صرع، لرزش هنگام فعالیت، ناتوانی جنسی و تغییرات روانی از جمله اضطراب، استرس، افسردگی، نا­­ امیدی وکاهش قدرت حل مشکل می­باشد (3).

این بیماری استقلال و توانایی فرد را برای شرکت مؤثر در خانواده و اجتماع تهدید می‌کند و همه ابعاد زندگی روزانه را تحت تاثیر قرار می‌دهد به طوریکه بیماران را به سوی فقدان احساس شایستگی و اطمینان از خود سوق می‌دهد بیماران مبتلا به بیماری های ناتوان کننده مزمن همچون مولتیپل اسکلر وز با مشکلات وابسته به بیماریشان نیز رو به‌رو هستند و این مشکلات، شرکت بیماران در فعالیت های پیشرفت سلامت را محدود نموده و در نتیجه سبب افزایش عوارض ثانویه و محدودیت در زندگی مستقل گردیده که در نهایت تأثیر منفی بر کیفیت زندگی آنها دارد  (7).

بدیهی است که بیماری برکیفیت زندگی تأثیر می گذارد. از طرفی مسأله کیفیت زندگی، خود با موضوعاتی مانند درک از خود، روابط خانوادگی، اثرات تنش و سازگاری، برخورداری از سلامت جسمی و روانی و خودکارآمدی ارتباط دارد (8)

باورهای خودکارآمدی افراد، بر طرز تفکر آنان، چگونگی رویارویی با مشکلات، تصمیم‌گیری، مقابله با استرس و افسردگی اثر می‌گذارد (9).

خودکارآمدی به معنای توانایی ادراک شده‌ی فرد در انطباق با موقعیت‌های مشخص است و به قضاوت درباره‌ی توانایی آن‌ها در انجام دادن یک کار یا انطباق با یک موقعیت خاص مربوط است خودکارآمدی به احساس عزت نفس، ارزش خود، احساس کفایت و کارایی در برخورد با زندگی اطلاق می شود (10).

از طرفی خودکارآمدی به واسطه‌ی انگیزه‌ی درونی موجب می‌شود که فرد به طور خودانگیخته در محیط تلاش کند و به باورهای کارآمدی خود دست یابد (11).

همچنین خودکارآمدی اطمینانی است که شخص، رفتار خاصی را با موفقیت اجرا میکند و انتظار نتایج به دست آمده را دارد. بندورا و همکاران معتقدند که احساس خودکارآمدی، در اثر تحمل چالشها و انجام متوالی و گام به گام رفتار در افراد شکل میگیرد (12).

از این رو به بیماران مبتلا به اسکلروز متعدد باید آموزش داده شود تا بپذیرند که توانایی تغییر دادن افق دید خود را دارند و می­توانند از بقیه توانایی­های خویش لذت ببرند و این بیماری نمی­تواند نشاط آنها را از بین ببرد. آنها باید بپذیرند که برخی از واقعیت­های زندگی تحت اختیار آنها نیست و اینجاست که باید سازگاری با روش جدید زندگی را بیاموزند (13).

آموزش مراقبت از خود باعث می شود تا فرد از روش­های مقابله­ای درست استفاده کند. آموزش مراقبت از خود توانایی شخص را در امر مراقبت از خودش تأیید می­کند (13). یکی از مشهورترین و پرکاربردترین الگوه­ها در زمینه­ی خودمراقبتی الگوی خودمراقبتی اورم می­باشد.

از این نظر که تئوری اورم روی توانایی و قابلیت فرد برای مراقبت از خود تأکید می­کند، منحصر به فرد است (7). هدف الگوی خودمراقبتی اورم، تشویق مددجویان به مراقبت از خود است و نقش پرستاران نیز بررسی نیاز مراقبت از خود درمانی و تعیین نیروی مراقبت از خود در بیماران مزمن است (7). افراد در معرض و یا دچار نقص مراقبت از خود، جهت کنترل فرایند بیماری­شان نیازمند مداخلات پرستاری هستند. این تئوری، راهنمای پرستاران در بالین می­باشد که درحیطه­های مختلف برای تمام بیماران در سراسر زندگی آنها بکار می­رود (14).

درسراسر جهان، افزایش شیوع بیماری­های مزمن باعث نگرانی در مورد کیفیت زندگی و هزینه­های مراقبت بهداشتی (نیروی کار، امکانات) شده است. در این رابطه با تغییر خط مشی بهداشتی دولت برای تشویق بیشتر افراد دچار بیماری های مزمن در مراقبت از خود، از طریق شرکت در برنامه های خود کنترلی می­توان از نگرانی­های ذکر شده کاست (15). در الگوی خودمراقبتی اورم، اعمال پرستاری که 'تئوری سیستم­های پرستاری' نامیده می­شوند شامل سیستم جبرانی کامل، سیستم جبرانی نسبی و سیستم حمایتی- آموزشی می­باشند. بنابراین پرستار با توجه به توانایی و محدودیت­های بیمار یکی از سیستم­های ذکر شده را در طرح برنامه مراقبتی بکار می­برد. در هر یک از این سیستم­ها فرد عامل  بر اساس نوع کاری که انجام می­دهد میتواند عمل کننده، کمک کننده  یا راهنمایی­کننده  باشد، مدل اورم با استفاده از تئوری نقص مراقبت از خود می­تواند سبب اصلاح مراقبت از خود شده و در نهایت منجر به کاهش هزینه­های مراقبت بهداشتی، اصلاح کیفیت مراقبت و برآیندهای بهتر در بیمار گردد (7).

مطالعات نشان دادند بکارگیری برنامه خودمراقبتی می­تواند برابعاد جسمی و روحی کیفیت زندگی بیماران مبتلا به اسکلروز متعدد مؤثر باشد (3و16).

از آنجایی که این بیماران مشکلات جسمی متعددی داشته و به دنبال این مشکلات جسمی، دچار مشکلات روانی از جمله اضطراب، استرس، افسردگی میشوند، که خود این موارد می‌تواند بر خودکارآمدی این بیمارن تاثیر بگذارد یکسری مراقبت­ها می­تواند برای این بیماران مفید باشد و بر آنان اثر بگذارد، بلسبنه و همکاران (1393) ارتباط خودکارآمدی با خود مراقبتی در نوجوانان مبتلا به دیابت نوع یک نشان دادند و چنین نتیجه گرفتند که خودکارآمدی پیش شرط مهم و اساسی برای انجام موفقیت آمیز رفتارهای خودمراقبتی است (17).

مروری بر مطالعات گذشته :

جمشیدی منش و همکاران (1394) تحقیقی تحت عنوان ' بررسی تاثیر آموزش بر خودکارآمدی زنان نابارور' در شهر تهران انجام دادند. هدف از این مطالعه افزایش حمایت جهت افزایش خودکارآمدی با هدف افزایش و بهبود مهارت‌های غلبه بر مشکلات، ایجاد احساس بهتر و پیگیری درمان ناباروری بوده است. این مطالعه از خرداد ماه لغایت مهرماه سال 1391 انجام گرفته است. این مطالعه از نوع کارآزمایی بالینی تجربی بوده است. 104 زن نابارور با عامل زنانه مراجعه کننده به یکی از مراکز ناباروری وابسته به دانشگاه علوم پزشکی تهران با تخصیص تصادفی در گروه‌های کنترل و مداخله شرکت نمودند. ابزار گردآوری داده‌ها شامل پرسشنامه اطلاعات جمعیت‌شناسی و پرسشنامه خودکارآمدی ویژه ناباروری کوزینیو و همکاران بود. مداخله به مدت 6 هفته جهت آنان انجام شد. نتایج مداخله نشان دهنده‌ی موثر بودن برنامه آموزشی بر خودکارآمدی زنان نابارور می‌باشد (18).

مطالعه‌ای توسط بلبسنه و همکاران (1393) تحت عنوان ' ارتباط خودکارآمدی با خود مراقبتی در نوجوانان مبتلا به دیابت نوع یک' در رشت انجام شد. این مطالعه با هدف تعیین ارتباط خودکارآمدی با خودمراقبتی در نوجوانان مبتلا به دیابت نوع یک انجام گرفته است. این پژوهش یک مطالعه مقطعی از نوع توصیفی- تحلیلی می باشد که از دی تا اسفند 1390 به مدت سه ماه انجام شد. جامعه پژوهش را کلیه ی نوجوانان مبتلا به دیابت نوع یک مراجعه کننده به درمانگاه غدد بیمارستان کودکان شهر رشت که حدود 50 نفر بوده‌اند، تشکیل داده است. جمع آوری اطلاعات از طریق مصاحبه و با استفاده از پرسشنامه سه قسمتی: اطلاعات دموگرافیک، خودکارآمدی و خودمراقبتی در نوجوانان مبتلا به دیابت نوع یک انجام گردید. نتایج مطالعه نشان‌دهنده‌ی این است که بین نمره خودکارآمدی با خودمراقبتی همبستگی مثبت وجود دارد (17).

مطالعه­ای توسط حمیدی­زاده و همکاران (1388) تحت عنوان 'تأثیر برنامه خود مراقبتی اورم بر ابعاد جسمی کیفیت زندگی بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس' با حضور 70 بیمار مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس عضو انجمن اسکلروز متعدد ایران انجام شد. 6جلسه برنامه آموزشی بر اساس نیازهای آموزشی بیماران و مبتنی بر الگوی اورم در طول چهار ماه توسط بیماران به کار گرفته شد و با استفاده از چک لیستهای خودگزارش دهی میزان به کار گیری برنامه ها پیگیری و اندازهگیری گردید. ابعاد جسمی کیفیت زندگی بیماران گروه آ زمون و شاهد قبل و چهار ماه بعد از اجرای برنامه مورد ارزیابی قرار گرفت. ابزارهای گردآوری داده ها در این پژوهش عبارت بودند از: پرسشنامه اطلاعات دموگرافیک و مقیاس استاندارد سنجش ابعاد جسمی کیفیت زندگی بیماران مولتیپل اسکلروزیس که شامل 38 سوال در قالب 8 بعد جزیی شامل سلامت جسمی، محدودیت در ایفای نقش در ارتباط با مشکلات جسمی، درد، انرژی، درک از سلامت، عملکرد اجتماعی، نقصان در سلامت، عملکرد جنسی و رضایت از عملکرد جنسی بود . آزمون آماری تی مستقل اختلاف معناداری در ابعاد جسمی کیفیت زندگی بیماران گروه آزمون و شاهد قبل از مدا خله نشان نداد (P=0.33). در حالی که همین آزمون اختلاف معناداری در دو گروه بعد از اجرای مداخله نشان داد(P=0.001). آزمون آماری تی زوجی نیز تفاوت معناداری در جهت افزایش در ابعاد جسمی کیفیت زندگی بیماران گروه آزمون چهار ماه بعد از مداخله نشان داد (P=0.001)، در حا لیکه همین آزمون تفاوت معناداری در ابعاد جسمی کیفیت ز ندگی بیماران گروه شاهد بعد از چهار ماه نشان نداد(P=0.95)(19).

میانگین نمره خودکارآمدی بیماران مبتلا به اسکلروز متعدد شهر زاهدان سال 1395 بعد از مداخله در بیماران گروه کنترل با آزمون متفاوت است.

تعیین تاثیر برنامه خودمراقبتی مبتنی بر الگوی اورم بر خودکارآمدی بیماران مبتلا به اسکلروز متعدد شهر زاهدان سال 1395

1-مقایسه میانگین نمره خودکارآمدی بیماران مبتلا به اسکلروز متعدد قبل و بعد از مداخله در بیماران گروه مداخله و کنترل.

دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

تعاریف نظری واژه ها :

برنامه خودمراقبتی :عبارت است از فعالیت­های تنظیم شده­ای که باعث تثبیت توانایی­های فرد و افزایش کارآیی وی می­شود و بر اساس الگوی اورم و بر اساس نیازهای بیماران به آنان آموزش داده می­شود (27).

خودکارآمدی: خودکارآمدی به معنای توانایی ادراک شده‌ی فرد در انطباق با موقعیت‌های مشخص است و به قضاوت درباره‌ی توانایی آن‌ها در انجام دادن یک کار یا انطباق با یک موقعیت خاص مربوط است

تعاریف عملیاتی واژه ها :

برنامه خودمراقبتی: برگزاری 9 جلسه آموزشی در مورد برنامه خودمراقبتی شامل مجموعه­ای از اطلاعات، رفتارها و عملکردهایی است که بر اساس نیازهای بیماران دچار اسکلروز متعدد و برای کاهش و پیشگیری از عوارض بیماری در زمینه­های بی­اختیاری دفع ادرار، بی­اختیاری دفع مدفوع، یبوست، خستگی، اختلالات بینایی، ضعف عضلات، گرفتگی عضلات، عدم تعادل، مشکلات شناختی و عاطفی به آنان آموزش داده می­شود که اجرا نمایند و در طول سه ماه جهت اجرای آن حمایت می شوند.

خودکارآمدی: در این پژوهش خودکارآمدی بیماران با استفاده از  مقیاس خودکارآمدی مالتیپل اسکلروزیس (MSSS) سنجیده خواهد شد.  که 14 عبارت داراست و چهار بعد استقلال و فعالیت (5 عبارت)، نگرانی­ها و علایق (4 عبارت)، کنترل شخصی (3عبارت) و کارآمدی اجتماعی (2عبارت) را می­سنجد. . دامنه نمرات از 6 تا 84 در تغییر است و نمرات بالاتر به معنای خود کارآمدی بیشتر است.

  مطالعه نیمه تجربی می‌باشد.

جمعیت مورد مطالعه تمام بیماران مبتلا به اسکلروز متعدد عضو انجمن اسکلروز متعدد شهر زاهدان می­باشد که بیماری آنان توسط متخصص داخلی اعصاب تایید شده باشد.

معیارهای ورود به مطالعه شامل سن بین20-50 سال، سواد خواندن و نوشتن، عدم مصرف مداوم داروی خواب آور، عدم وابستگی به صندلی چرخدار و نبودن در مرحله حاد بیماری، عدم ابتلا به سایر اختلالات حاد یا مزمن جسمی، ذهنی یا روانی مانند افسردگی شدید، اختلال شدید تکلم و یا شنوایی بوده.

معیارهای خروج از مطالعه شامل موارد زیر است: بیمارانی که در طی مداخله دارای عوارض، اختلالات و بیماری شناخته شده جسمی-روانی جدی شوند، بیمارانی که دارای عوارض حاد شوند.

روش نمونه­­ گیری به این صورت خواهد بود که ابتدا انجمن اسکلروز متعدد طی یک فراخوان عمومی، اعضای خود را برای پژوهش حاضر دعوت به همکاری می­کند. سپس پژوهشگر در جلسه معارفه ضمن ارائه توضیحات لازم و اهداف پژوهش از اعضاء می­خواهد تا آنهایی که تمایل به همکاری دارند ثبت نام کنند. سپس تعداد نمونه مورد نظر از بین افرادی که دارای معیارهای ورود هستند بصورت مبتنی بر هدف انتخاب خواهند شد. متعاقباً از اعضای انتخابی به طور تصادفی در هر دو گروه شاهد و آزمون 34 نفر قرار خواهند گرفت (حجم نمونه 31 نفر بآورد شده است که با احتساب 10% ریزش 34 نفر قید شده است).

ابزار مورد استفاده در این پژوهش مقیاس خودکارآمدی مالتیپل اسکلروزیس (MSSS) می‌باشد. این مقیاس توسط ریجبی و همکاران در سال 2003 در کشور انگلستان تدوین شده است. این مقیاس ابزاری چند بعدی و خودگزارشی است که برای بزرگسالان تدوین شده و با 14 عبارت و چهار بعد استقلال و فعالیت (5 عبارت)، نگرانی­ها و علایق (4 عبارت)، کنترل شخصی (3عبارت) و کارآمدی اجتماعی (2عبارت) را می­سنجد. نمره گذاری این مقیاس در طیف 6 درجه­ای لیکرت از کاملاً مخالفم (1) تا کاملاً موافقم (6) صورت می­گیرد. دامنه نمرات از 6 تا 84 در تغییر است و نمرات بالاتر به معنای خود کارآمدی بیشتر است. اعتبار این مقیاس در مطالعه اصلی با محاسبه همسانی درونی ضریب آلفای کرونباخ 81/0، تنصیف 83/0 و بازآزمایی 81/0 به دست آمده است. روایی مقیاس نیز با تحلیل مؤلفه­های اصلی و چرخش واریماکس و روایی همگرا و واگرا مورد تأیید قرار گرفته است.

از بین گویه­های پرسشنامه، گویه­های 4، 8، 9، 10 و 11 دارای نمره­گذاری معکوس می­باشند.

در پژوهش رشوانلو و سلیمانیان (1393) (25) ضرایب پایایی آلفای کرونباخ و تنصیف کل پرسشنامه به ترتیب، 90/0 و 87/0 گزارش گردیده است. و ضرایب آلفای کرونباخ و تنصیف مولفه­های استقلال و فعالیت، کنترل شخصی، نگرانی­ها و علایق به ترتیب، 80/0، 78/0، 72/0 بدست آمد. و همچنین روایی پرسشنامه نیز مطلوب گزارش شده است.و در این مطالعه پایایی به روش آلفا کرونباخ محاسبه خواهد شد.

نمونه پژوهش شامل 68 بیمار مبتلا  به بیماری اسکلروز متعدد عضو انجمن اسکلروز متعدد شهرستان زاهدان در سال 1395 خواهد بود. روش نمونه­­گیری به این صورت خواهد بود که ابتدا انجمن اسکلروز متعدد طی یک فراخوان عمومی، اعضای خود را برای پژوهش حاضر دعوت به همکاری می­کند. سپس پژوهشگر در جلسه معارفه ضمن ارائه توضیحات لازم و اهداف پژوهش از اعضاء می­خواهد تا آنهایی که تمایل به همکاری دارند ثبت نام کنند. سپس تعداد نمونه مورد نظر از بین افرادی که دارای معیارهای ورود هستند بصورت تصادفی انتخاب خواهند شد. متعاقباً از اعضای انتخابی به طور تصادفی در هر دو گروه شاهد و آزمون 34 نفر قرار خواهند گرفت (حجم نمونه 31 نفر برآورد شده است که با احتساب 10% ریزش 34 نفر قید شده است).

در این پژوهش، ابتدا فرم مشخصات دموگرافیک و پرسشنامه­ خودکارآمدی اسکلروز متعدد توسط بیماران تکمیل خواهد شد. همچنین فرم نیازسنجی توسط بیماران تکمیل خواهد شد. یکبار قبل از مداخله ویکبار هم پس از اجرای برنامه توسط بیماران تکمیل خواهد گردید و نتایج قبل و بعد با هم مقایسه خواهند گردید. این برنامه خودمراقبتی درقالب نه جلسه 45 دقیقه ای و در محل انجمن اسکلروز متعدد زاهدان و توسط خود پژوهشگر و با نظارت پزشک متخصص داخلی اعصاب انجام خواهد شد. به این صورت که پس از انتخاب نمونه­ها از آنان خواسته شد که در تاریخ­های معین به انجمن مراجعه نمایند.

اطلاعات در محیط نرم افزار 20  spss به کامپیوتر وارد می­شود و جداول و شاخص­های مورد نیاز استخراج و از آزمون­های آماری t-test ، مستقل و وابسته و Anova  جهت آزمون تغییرات استفاده خواهد گردید و سطح معنی داری آلفا=05/0 در نظر گرفته خواهد شد،همچنین برای اثر متغییرهای مخدوش کننده از کواریانس استفاده خواهد شد.

اراهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی

 25- پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

 27- در پایان پژوهش، هر فردی که به‌عنوان آزمودنی به آن مطالعه وارد شده است، این حق را دارد که درباره‌ی نتایج مطالعه آگاه شود و از مداخلات یا روش‌هایی که سودمندی‌شان در آن مطالعه نشان داده شده است، بهره‌مند شود.نتایج پژوهش را در صورت تمایل در اختیار آنان قرار خواهیم داد.

 28-پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.

30-گزارش‌ها و مقالات حاصل از پژوهش‌هایی که مفاد این راهنما را نقض کرده‌اند، نباید برای انتشار پذیرفته شوند.

عدم همکاری بیماران جهت شرکت در پژوهش که با حمایتهای روحی بیماران را تشویق به شرکت در جلسات مداخله خواهیم کرد.

خودمراقبتی - خود کارآمدی- اسکلروز متعدد

1-Ghaffari S, Ahmadi F., M. Nabavi, Mmaryan.brrsy progressive muscle relaxation technique on depression, anxiety and stress in patients with Multiple Sclerosis, Journal of Shahid Beheshti Medical School in 2008, thirty-second period, Issue 1, pp. 45-53

2- Beiske A. G, Svensson E, Sandanger I, Czujko B, Pedersen E. D, Aarseth J. H, Myhr K.M. Depression and anxiety amongst multiple sclerosis patients. Eur J Neurol 2008; 15 (2):239 – 245

3- R. Masoudi, Mohammad A., Ahmadi F, Pvrdhkrdy .tasyr self-care education program on Orem's theory of psychological effects on quality of life in patients with multiple Asklrvzys.nshryh Iran University of Medical Sciences, School of Nursing and midwifery 2009, twenty second, No. 60:53-64

4-Sadr arhami N, Atarod s, Amanat s. Patients with multiple sclerosis attitude about the disease affect the social and sexual activity Znan.thqyqat Behavioral Sciences 2009, 6(2):1-4

5-Raghibi M, KHosravi M. Comparison of cognitive function in patients with MS Asklrvzys.mjlh University of Medical Sciences, 2012,14(2)

6-Ale – yasin H, Sarai A, Alaeddini F. Multiple sclerosis: a study of 318 cases; Arshive of uropea medicine 2002; 5 (1) : 24 – 27

       7-Dahmardeh H. Bralgvy the effect of Orem self- care program based on the quality of sleep and psychological indicators in patients with multiple sclerosis in Zahedan in 2014-15. Thesis for obtaining the degree of Master of Medical-Surgical Nursing Education.

8-Glozman JM. Quality of life of caregivers. Neurophysiol Rev. 2004; 14 (4): 183-96

9- Amini Z, et. All. The relationship between emotional intelligence and self-efficacy and mental health, and compare them excellent students and ordinary. Knowledge and Research in Psychology, Islamic Azad University Khorasgan, number thirty-fifth and Q Yvshshm Spring-Summer 2008, 107-122

11- Bahrami H, Abbasian Far M. The relationship between self-efficacy and motivation among female students in Tehran in pre-university education Indexing 2010-11, 6(1)

12-Bandura A, Schunk DH. Cultiving competence, self efficacy and intrinsic interest through proximal self motivation. J PSP. 2004; 41(3): 586-98

13-Agha bagheri H , et all. The effectiveness of group-based cognitive therapy Hzvrzhn increasing well-being and hope As.mjlh Sclerosis Patients Clinical Psychology, 2012,1(13)

14-Simmons L. Dorthea Orem’s Self Care Theory as Related to Nursing Practice in Hemodialysis. Nephrology Nursing Journal 2009; 36(4).

15-Wilkinson A, Whitehead L. Evolution of the concept of self-care and implications for nurses: A literature review. International Journal of Nursing Studies 2009; 46(8):1143–7.

16-Hamidizadeh S, Masoodi R, Ahmadi F, Mohammadi E. Evaluation of the Effect of Self- Care Program Based on the Orem Framework on the Physical Quality of Life in Multiple Sclerosis Patients. Journal of Shahid Sadoughi University of Medical Sciences and Health Services 2009; 17(2):20-9. [Text in Persian]  

17- Balbsne A, et all. Correlation between self-care in adolescents with type I diabetes. Nursing and Midwifery, Vol. 24, Issue 72, Summer 2014. Pages 24-18

18- Jamshidi m, Alimanesh N, Behbodi Z, Haghani H. Effects of education on self-infertile women. Journal of monitoring. forth year. Second Issue. April-May 2016: 227-237

19- Hamidizadeh S, Masoodi R, Ahmadi F, Mohammadi E. Evaluation of the Effect of Self- Care Program Based on the Orem Framework on the Physical Quality of Life in Multiple Sclerosis Patients. Journal of Shahid Sadoughi University of Medical Sciences and Health Services 2009; 17(2):20-9. [Text in Persian]  

20- Poodineh. Dependence on the effectiveness of self-care program in hemodialysis patients referred to hospital hemodialysis Vali Asr. Master's thesis. Birjand University of Medical Sciences,2012. Thesis for obtaining the degree of Master of Medical-Surgical Nursing Education.

28- R. Masoudi, MA. Soleimany, J. Moghadasi, M. Qorbani, H. Mehralian, N. Bahrami. Effect of progressive muscle relaxation program on self-efficacy and quality of life in caregivers of patients with multiple sclerosis. JQUMS, Summer 2011,15(2) : 41-47

29- Reshvanlo F, Soleymanian A. ). Multiple Sclerosis Self-Efficacy Scale psychometric properties. Journal of Behavioral Sciences, 2014, 12(1): 9-18