بررسی الگوی مقاومت دارویی وفراوانی سویه های کلبسیلا پنومونیه های تولیدکننده انزیم های کارباپنماز KPC1و OXA48 به روش های فنوتیپی وژنوتیپی در بیماران مراجعه کننده به بیمارستا نهای آموزشی شهرزاهدان

اﻓﺰاﯾﺶ مقاومت باکتری ها به انتی بیوتیک ها جزء مهمترین خطرات تهدید کننده بهداشت جهانی توسط سازمان بهداشت جهانی(WHO ) معرفی شده است که درصد فراوانی از مرگ و میرهای سالانه بیمارستانی را به خود اختصاص می دهد .از این میان باکتری های موجود در خانواده ی انتروباکتریاسیه با توجه به فراوانی بسیاربالای ان ها در جوامع مختلف,دارای اهمیت بیشتری می باشند(1)ﮐﻠﺒﺴﯿﻼﻫﺎبه عنوان یکـی ازﻣـﻮاردﻣﻬـﻢ ﻋﻔﻮﻧـﺖﻫـﺎی اکﺘﺴﺎﺑیاز ﺟﺎﻣﻌﻪ وبیمارستان(2) یکیازﺷﺎیﻊ ﺗﺮیﻦ ﭘﺎﺗﻮژن ﻫﺎی ﺑیﻤﺎرﺳﺘﺎﻧی اﺳﺖ کﻪ میزانﻣﺮگ وﻣیﺮﻧﺎﺷی ازآن ﺑﺎﻻ ﻣـی ﺑﺎﺷـﺪ و ﺑﺎﻋـﺚ اﻧـﻮاع ﻣﺨﺘﻠﻔـی  از ﻋﻔﻮﻧﺖ ﻫﺎ ﺑﻪ ویﮋه،ﭘﻨﻮﻣـﻮﻧی ﺳـﭙﺘی ﺳـﻤی اﺳـﻬﺎل، ایجاد آﺑﺴﻪﻫﺎی ﭼﺮﮐﯽ در اﻧﺪامﻫﺎی ﻣﺨﺘﻠﻒ ﺑﻪ ﺧﺼﻮص آﺑﺴﻪﻫﺎی ﮐﺒﺪی ، اﻧﺪوﻓﺘﺎﻟﻤیﺖ، ﻣﻨﻨﮋیﺖ، ﻋﻔﻮﻧﺖ ﻫﺎی ادراری و ﺑﺎکﺘﺮیﻤی می ﮔﺮدد(3) این باکتری جزوخانواده انتروباکتریاسیه بوده و ازﺑﺎﺳﯿﻞﻫﺎی ﮔﺮم  منفی محسوب میشود که  جزئی از میکروفلورﻃﺒﯿﻌﯽ ﺑﺪن اﻧﺴﺎن محسوب می شود و ﺣﺪود ﯾﮏ ﺳﻮم اﻓﺮاد، ﻧﺎﻗﻞ روده ای اﯾﻦ ﻣﯿﮑﺮوب ﻫﺴﺘﻨﺪ .(4)آﻧﭽﻪ در ﻣﻮرد اﯾﻦ ﺑﺎﮐﺘﺮی ﺑﯿﺸﺘﺮ ﺟﻠﺐ ﺗﻮﺟﻪ ﻣﯽﮐﻨﺪ فراوانی ﻣﯿﺰان اﺳﺘﻘﺮار اﯾﻦ ﺑﺎﮐﺘﺮی در ﺑﯿﻤﺎران ﺑﺴﺘﺮی ﺷﺪه در ﺑﯿﻤﺎرﺳﺘﺎن نسبت به ﺑﯿﻤﺎران ﺳﺮﭘﺎﯾﯽ و  ﻣﻘﺎوﻣﺖ ﺑﺎﻻی آﻧﻬﺎ ﺑﻪ آﻧﺘﯽﺑﯿﻮﺗﯿﮏﻫﺎی ﻣﺨﺘﻠﻒ و ﮔﺴﺘﺮش ﺳﺮﯾﻊ آﻧﻬﺎ در ﺑﺨﺶﻫﺎی ﻣﺨﺘﻠﻒ ﺑﻪ ﺧﺼﻮص در ﺑﺨﺶ ﻧﻮزادان ﻣﯽﺑﺎﺷﺪ ﮐﻪ ﺳﺒﺐ ﺳﭙﺘﯽﺳﻤﯽ و ﻣﺮگ وﻣﯿﺮ ﺑﺎﻻﯾﯽ ﻣﯽﮔﺮدﻧﺪ.(5) مقاومت به انتی بیوتیک ها در خانواده انتروباکتریاسیه از جمله در کلبسیلاپنومونیه با مکانیسم های مختلفی ایجاد می شود که از این میان تولید انزیم کارباپنماز مهمترین این مکانیسم ها می باشد(6).کارباپنم ها به دلیل طیف وسیع فعالیت و پایداری در مقابل هیدرولیز توسط اغلب بتالاکتامازها,داروی انتخابی برای درمان عفونت های ناشی از باسیل های گرم منفی مقاوم به پنی سیلین یا سفالوسپورین می باشد(7) و به عنوان آخرین خط درمان برای درمان عفونت های شدید ناشی کلبسیلا پنومونیه مطرح هستند.(8) معرفی کارباپنم ها(شامل ارتاپنم,ایمی پنم,دوری پنم و مروپنم)به دنیای پزشکی پیشرفت بزرگی در درمان بیماری های ناشی از باکتری های مقاوم به بتالاکتام ها بوده است بااین وجود ظهور بتالاکتامازهای هیدرولیز کننده کارباپنم با واسطه پلاسمید و انتشار ان در میان باکتری های گرم منفی به خصوص کلبسیلا پنومونیه تهدیدی برای  سلامتی جامعه است (9) اﺧﯿﺮا ظهور ﻣﻘﺎوﻣﺖ  ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ ﮐﺎرﺑﺎﭘﻨﻢ  ﻫﺎ ﺑﻪ ﻃﻮر  ﻓﺰاﯾﻨﺪه درﻣﯿﺎن اﻧﺘﺮوﺑﺎﮐﺘﺮﯾﺎﺳﻪ ﮔﺰارش ﺷﺪه اﺳﺖ و ﺳﺒﺐ ﺑروزﻣﺸﮑﻼﺗﯽ در اﺳﺘﻔﺎده از اﯾﻦ آﻧﺘﯽ ﺑﯿﻮﺗﯿﮏ ﻫﺎ برای درﻣﺎن  ﻋﻔﻮﻧﺖ ﻫﺎی ﺷﺪﯾﺪ ﺷﺪه اﺳﺖ .(10) باکتری های تولید کننده کارباپنماز به طور بالقوه عامل عفونت های بیمارستانی و عفونت های سیستمیک هستند.اغلب این باکتری ها از خانواده انتروباکتریاسیه می باشند هرچند به طور کمتر شایع ایزوله هایی از پسودوموناس ائروژینوزا نیز تولید کننده کارباپنماز بوده اند.کارباپنم ها از خانواده بتالاکتام ها بوده و در میان بتالاکتام ها بیشترین اثر را بر باکتری های گرم منفی و مثبت دارند و به عنوان یک انتی بیوتیک وسیع الطیف محسوب می شود.ساختار مولکولی ان شامل یک کارباپنم به علاوه ی یک حلقه ی بتالاکتام می باشد.این ساختار ترکیبی منجر به پایداری خارق العاده برضد بیشتر بتالاکتامازها از جمله سویه هایESBLs خواهد شدوکمتر تحت تاثیر مقاومت بتالاکتامازی قرار خواهد گرفت.بنابراین اثرات ضدباکتریایی کارباپنم ها بر بسیاری از گونه های بیماری زا موثر خواهد بودعلاوه بر این اثرات جانبی کارباپنم ها بسیار ناچیز بوده واین عامل منجر به اولویت استفاده ی درمانی از ان نسبت به داروهایی ازجمله پلی میکسین شده است.باتوجه به اهمیت درمانی این دارو گسترش وپخش شدن ژنهای تولیدکننده ی کارباپنمازها علی الخصوص در میان باکتری های گرم منفی می تواند منجر به بروز یک مشکل اساسی در سیستم مراقبت های درمانی جامعه در سطح جهانی شود.(11) مصرف گسترده داروهای وسیع الطیف علی الخصوص بتالاکتام ها برای درمان عفونت های خانواده انتروباکتریاسیه به مرور منجر به بروز ژنهای مقاومت در این باکتری ها شده است که مقاومت ایجاد شده در حال حاضر منجر به استفاده و انتخاب کارباپنم ها برای درمان عفونت های شدید شده است هرچند استفاده ی فزون یافته کارباپنم ها ممکن است به مقاومت علیه کارباپنم ها کمک کند(12) کارباپنم هاطیف اثر کلیه انتی بیوتیک های گروه بتالاکتام را داشته و در درمان باکتری های گرم منفی مقاوم چنددارویی به طورگسترده مورد استفاده قرار میگیرند.گستردگی استفاده از این دسته از انتی بیوتیک ها نگرانی در مورد ایجادمقاومت نسبت ان را افزایش می دهد(13) به علاوه ژن های کدکننده کارباپنماز به همراه سایر ژن های مقاومت اغلب روی پلاسمید قرار گرفته اند در نتیجه انتقال سریع و راحت این ژن ها از طریق کونژوگاسیون منجر به ایجاد باکتری های مقاوم چنددارویی و باکتری های با مقاومت شدیدخواهد شد.(14)خانواده کارباپنم ها عمدتا در شرایط in vitro علیه سویه های ESBL علی الخصوص سویه های ESBLS کلبسیلا پنومونیه کاربرد دارند.مقاومت به کارباپنم ها هنوزدر انتروباکتریاسیه ها می تواند کمیاب باشد اما اخیرا در حال افزایش بوده و نشانه های نگران کننده ای را در مدیریت ایزوله های مقاوم چند دارویی ایجاد کرده است.مقاومت به کارباپنم ها در باکتری ها به وسیله ی دو مکانیسم اصلی رخ میدهد.مکانیسم اول تولیدبتالاکتاماز(یا سفالوسپورینازیا همان (ESBLSبا فعالیت هیدرولیزکنندگی سطح پایین کارباپنم همراه با کاهش نفوذپذیری ناشی از نبود یا تغییر پورین می باشد.مکانیسم دوم به نوع بتالاکتامازهای هیدرولیزکننده کارباپنماز بستگی دارد.(15) براساس طبقه بندی امبلر کارباپنمازها بر اساس ساختار اولیه شان به4دستهAتاDتقسیم بندی می شوند(16)که کلاس A شاملTEM.SHV CTXوKPC کلاسBشامل IMP VIM NDMکلاس Cشامل CMY.AMPوبالاخره کلاسDشامل انزیمOXAمی باشد(17)کارباپنمازهای شناخته شده در کلبسیلا پنومونیه شامل:متالوبتالاکتاماز  (IMP VIM NDM) بتالاکتامازهای پلاسمیدی مهارشونده توسط کلاونیک اسید(NMcA IMI SME GeS KPC)و اگزاسیلنازهای وسیع الطیف(OXA48)می باشند(18) ﺗﻮﻟﯿﺪ  کارپانمازهای متعلق به کلاس های A

( KPC GES)،B(NDM IMP, VIM), وOXA48) D  )ﺑﻪ ﻋﻨﻮان ﺷﺎﯾﻊ ترین ﻣﮑﺎﻧﯿﺴﻢ ﻣﻘﺎوﻣﺖ  ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ ﮐﺎرﺑﺎﭘﻨمازﻫﺎ در ﮐﻠﺒﺴﯿﻼ پنومونیه ﻣﺤﺴﻮب ﻣﯽ ﺷﻮد.(19)تا به حال بیشتر سویه های تولیدکننده کارباپنم کلبسیلا پنومونیه از بیماران بیمارستانی که به مدت طولانی به ویژه در واحدهای مراقبت های ویژه بستری بوده اند و تحت درمان چند دارویی و تهویه مصنوعی قرار گرفته اند،کشف شده است.این گونه ها را می توان از دستگاه ادراری،دستگاه گوارش و سیستم تنفسی و همچنین زخم ها و عفونت های گردش خون نیز جدا کرد.(20) موج این عفونتها به وسیله کلاسAکارباپنمازیاKPCدر سرتاسر جهان در حال گسترش است و اخیرا موجی از کلاس Dکارباپنماز کلبسیلاپنومونیه که به اصطلاح اگزاسیلیناز(OXA)نامیده می شود نیز در حال گسترش است که نوعOXA48تنها در انتروباکتریاسیه ها یافت شده است(21 KPC(ها،در واقع یکی از انزیم های شایع از کلاسAانزیم های هیدرولیزکننده کارباپنم می باشند(22)براساس گزارش مرکز برنامه نظارت مواد ضد میکروبی،بتالاکتامازهای KPCدر حال حاضر شایعترین کارباپنمازدر گونه های کلبسیلا پنومونیه می باشند(23) این انزیم ها قابلیت هیدرولیز انتی بیوتیک های پنی سیلین،سفالوسپورین،ازترونام و کارباپنم را دارند ولی در عوض فعالیت این انزیم ها در برابر ترکیب کلاوونیک اسید به علاوه تازوباکتام مهار می شود و همچنین توانایی هیدرولیز سفامایسین را نیز ندارد.اولین گزارش از خانواده kPCها که همان KPC1می باشد در سال1996از کارولینای شمالی ایالت متحده امریکا بود که در یک گونه مقاوم به کارباپنم کلبسیلا پنومونیه کشف شد.پس از این گزارش اولیه,ژن این انزیم در سایر جنس ها و گونه های انتروباکتریاسیه نیز کشف شد.بعد از کشف ژن bla kpc1 ژن مربوط به KPC2یعنی bla kpc2نیز دربرخی گونه ها یافت شد(24) بعد از کشف این دو ژن پنج واریانت دیگر از bla kpc نیز کشف شد که به جز یک واریانت بقیه در انتروباکتریاسیه ها کشف شده است(25)گزارش های حال حاضر نشان می دهد که انزیم های KPCبه طور وسیعی در نقاط جهان پخش شده اند به طوری که سویه های دارای ژن این انزیم علاوه بر امریکا،در فرانسه،یونان,کلمبیا,ارژانتین،چین و اکراین نیز گزارش شده است(26)از طرف دیگر در میان بتالاکتامازهای کلاسD،کارباپنماز OXA48به طور متوالی در انتروباکتریاسیه ها با یک گستره ی ژئوگرافیکی مورد شناسایی قرار گرفته است و بعد از اینکه این کارباپنماز برای اولین بار در ترکیه شناسایی شد،ژن مربوط به ان در افریقای شمالی و خاورمیانه نیز مورد شناسایی قرار گرفت اگرچه گزارش های اخیر حکایت از گسترش جهانی ان دارد(27)اکثر کارپانمازهای کلاسDاز گونه های اسینتوباکتر جداسازی شده است اما OXA48تنها در انتروباکتریاسیه هاعلی الخصوص کلبسیلا پنومونیه شناسایی شده است.کارباپنمازOXA48توانایی هیدرولیز پنی سیلین ها وکارباپنم ها را دارد اما در هیدرولیز سفالوسپورین های وسیع الطیف ناتوان است.بسیاری از باکتری های تولیدکننده OXA48از سویه هایESBLSبوده و نسبتا به همه ی بتالاکتام های در دسترس مقاوم می باشد(28) ژن مربوط به OXA48بر روی ترانسپوزونTn1999قرار داشته وتنها دارای چهار امینواسید بوده(29) واندازه پلاسمید ان  62 Kb می باشد.(30)با توجه به ارتباط ایزوله های کلبسیلا پنومونیه حاوی ژنbla kpcبا بروز طغیان های عفونت های بیمارستانی و مقاومت بالای انتی بیوتیکی این ایزوله هاوگسترش ایزوله های کلبسیلا پنومونیه حاوی انزیمOXA48در نقاطی از جهان(31)و نبود اطلاعات و کار مشابه در شهرستان زاهدان در رابطه با این دو انزیم،ما بر ان شدیم تا با انجام یک طرح تحقیقاتی،فراوانی سویه های کلبسیلا پنومونیه را در نمونه های بیماران بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی زاهدان تعیین کرده و پس از تائید جنس و گونه،فراوانی مقاومت به انتی بیوتیک های مختلف به ویژه کارباپنم ها را تعیین کرده و پس از ان،فراوانی ژن های OXA48و  KPC1را تعیین و توالی ژن های فوق را تعیین سکانس نمائیم.

در تحقیقی که در سال2005توسط خانم سیمونا براتوا و همکاران در کشور امریکا انجام گرفته است از257ایزوله کلبسیلا پنومونیه 62ایزوله معادل24درصد حامل ژن bla kpcبودند که نزدیک یک پنجم این ایزوله ها به ایمی پنم،یک دوم به مروپنم ویک نهم از ان ها هم به ایمی پنم و مروپنم حساس بودند.همچنین همه این ایزوله ها به سفتازیدیم،پیپراسیلین_تازوباکتام و سیپروفلوکساسین مقاوم بودند و بیشترین اثر بر این ایزوله ها را جنتامایسین داشت  (32) در مطالعه ای دیگر که توسط اقای عظیمی و همکاران در سال2011در تهران انجام شده است از64گونه جداسازی شده،13گونه تولید کنندهKPCبودند که از این میان3ایزوله مربوط به کلبسیلا پنومونیه بود که هر3ایزوله به ایمی پنم مقاوم و به کولیستین حساس بودند(33)در مطالعه ای دیگر که در مهرماه1392در شهر اصفهان توسط داریوش شکری و همکاران به انجام رسیده است،از475سویه انتروباکتریاسیه جمع اوری شده،75ایزوله مربوط به کلبسیلا پنومونیه بود که برای87درصد از این سویه ها ازمون کارباپنمازKPCمثبت بودکه در بیش از90درصد ان ها مقاومت به سفتازیدیم،سفوتاکسیم،ایمی پنم و مروپنم دیده شد و طی اندازه گیری MICایمی پنم مقاومت،به کارباپنم ها در ان ها اثبات شد (34)در تحقیقی دیگر که طی سال2009 در دو کشور نروژ و سوید  به سرپرستی ساموئلسن انجام شده است6ایزوله از بیمارستان های کشور نروژ و 1ایزوله از بیمارستان های کشور سوئد تولید کنندهKPCبودند که همه انها مقاومت بالایی به پنی سیلین،سفالوسپورین،ازترونام،امیکاسین،توبرامایسین و سیپروفلوکساسین را نشان دادند و از میان کارباپنم ها همه ایزوله ها به ارتاپنم،یک چهارم به ایمی پنم،و بیش از دو سوم به مروپنم مقاوم بودند.همچنین تقریبا همه ان ها به جنتامایسین و کولیستین حساس بودند(35)در یک تحقیق جالب دیگر که در سال1392در فصلنامه علمی_پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی لرستان به چاپ رسیده است از 202ایزوله کلبسیلا،180ایزوله مربوط به کلبسیلا پنومونیه بود که12درصد از ان ها حاوی ژن blakpcبودند و مقاومت بالای40درصد را به ایمی پنم و مروپنم با MICبالای 32میکروگرم در میلی لیتر را نشان دادند(36)طی بررسی دیگری که توسط بابک اصغری و همکاران در سال 1392در شهرستان تبریز انجام گرفته است از میان ایزوله های بررسی شده،نزدیک به7درصد از ایزوله های کلبسیلا پنومونیه به ایمی پنم مقاوم و تولید کننده کارباپنماز بودند(37)همچنین در یک تحقیق دیگر که در سال2011در کشور اسپانیا به سرپرستی ژوزه رامو انجام گرفته است،در71بیمار بستری ایزوله های کلبسیلا پنومونیه حاوی ژن OXA48مورد شناسایی قرار گرفت  که به سفوتاکسیم،سفتازیدیم،سفپیم،ازترونام،اموکسی کلاو و ترکیب پیپراسیلین_تازوباکتام مقاوم و به سفوکسیتین حساس بودند.همچنین موثرترین انتی بیوتیک ها به ترتیب اثر امیکاسین،کولیستین،تیگاسیلین و فسفومایسین گزارش شده است  (38) در مطالعه ای دیگر که در سال2013 در دو کشور بلژیک و فرانسه توسط اقای هانگ و همکاران انجام شده است از میان نزدیک به1400ایزوله،273ایزوله در کشور بلژیک و 266ایزوله در کشور فرانسه به عنوان کلبسیلا پنومونیه تولید کننده کارباپنماز شناسایی شدند که در بیش از نیمی از این ایزوله ها ژن OXA48کشف شد.همچنین یک سوم از این ایزوله ها حاوی ژنKPCبودند(39)در طرح تحقیقاتی دیگری که در کشور تونس به سرپرستی سونیا کتاری در سال2009به انجام رسیده است،تعداد153ایزوله کلبسیلا پنومونیه با حساسیت کاهش یافته به سفالوسپورین های وسیع الطیف و مروپنم کشف که از این تعداد13.7درصد ان ها حاوی ژن bla OXA48بودند که تقریبا همه ی ان ها به تیکارسیلین،سفوتاکسیم،سفتازیدیم،سفپیم و ارتاپنم مقاوم و به ایمی پنم حساس بودند(40) همچنین در تحقیقی که در کشور اوکراین توسط واسیلکی دیمو و همکاران در سال2012انجام شده است،از26ایزوله انتروباکتریاسیه تولید کننده انزیم OXA48تقریبا نیمی از ان ها مربوط به کلبسیلا پنومونیه بود که با ارتاپنم،امپی سیلین،اموکسی کلاو و پیپراسیلین_تازوباکتام مقاوم و به ایمی پنم و مروپنم حساس بودند(41) در مطالعه ای که در کشور المان در طول سال2008توسط وون فیفر و همکاران انجام شده است از9ایزوله انتروباکتریاسیه مقاوم به کارباپنم،50درصدانها مربوط به کلبسیلا پنومونیه بود که همه انهاحاوی ژنblaOXA48بودندوبه سیپروفلوکساسین،امیکاسین،کانامایسین،جنتامایسین،امپی سیلین،سفوتاکسیم وسفتازیدیم مقاوم بودند وMICهمه ی 4ایزوله برای ایمی پنم و مروپنم32میکروگرم بر لیتر بود.(42)در تحقیقی که در سال2011در کشور فرانسه به سرپرستی گائل کازون انجام شده است17ایزوله کلبسیلا پنومونیه دارای انزیمOXA48جداسازی شد که این ایزوله ها در برابر کارباپنم ها به خصوص ایمی پنم حساسیت متوسطی را نشان دادند(43)درتحقیقی دیگر که در کشور اسپانیا در سال2011 توسط پیترات و همکاران انجام شده است،20ایزوله کلبسیلا پنومونیه تولیدکنندهOXA48شناسایی شد که در بیش از نیمی از انها مقاومت نسبت به کارباپنم ها دیده شد(44)در مطالعه ای دیگر که در کشور یونان در سال2011به سرپرستی وولگاری انجام شده است،13ایزوله کلبسیلا پنومونیه مقاوم به ارتاپنم به عنوان ایزوله های حاوی انزیمOXA48شناسایی شدند که به پنی سیلین،سفالوسپورین های وسیع الطیف،ازترونام،سیپروفلوکساسین،جنتامایسین و کوتریموکسازول مقاوم بودند وMICارتاپنم 8میکروگرم بر لیتر بود و یک سوم ان ها دارای حساسیت متوسط به ایمی پنم و مروپنم بودند(45)در تحقیقی دیگر که توسط وودفورد و همکاران انجام و در مجله انتی میکروب چموتر در سال2012به چاپ رسیده است،از میان ایزوله های مورد مطالعه بیش از نیمی از ایزوله ها مربوط به کلبسیلا پنومونیه بود که نزدیک به یک سوم این ایزوله ها تولید کننده انزیم های کارباپنماز بودند و10درصد ان ها تولید کنندهOXA48بودند(46)

1.توزیع  فراوانی  الگوی  مقاومت  و  حساسیت آنتی بیوتیکی در  سویه های  کلبسیلا پنومونیه چگونه است؟

2.توزیع و فراوانی سویه های کلبسیلا پنومونیه مقاوم به کارباپنم ها به روش فنوتیپی بر حسب نمونه های بالینی در بیماران مراجعه کننده به بیمارستان های اموزشی شهر زاهدان چگونه است؟

3.حداقل غلظت مهاری(MIC) ایمیپنم،ارتاپنم،مروپنم وپیپراسیلین-تازوباکتام در سویه های کلبسیلا پنومونیه تولید کننده کارباپنماز در بیمارستان های   آموزشی شهر  زاهدان  چگونه است؟

4.توزیع فراوانی ژن KPC1 در سویه های کلبسیلا پنومونیه تولید کننده ی کارباپنماز به روش ژنوتیپی  دربیمارستان های آموزشی شهر زاهدان چگونه است؟

6. توزیع فراوانی ژنOXA48 در سویه های کلبسیلا پنومونیه تولید کننده ی کارباپنماز به روش ژنوتیپی دربیمارستان های آموزشی شهرزاهدان چگونه است؟

7.توزیع فراوانی همزمان ژنهای OXA48.KPC1 در سویه های کلبسیلا پنومونیه تولید کننده ی کارباپنماز به روش ژنوتیپی  دربیمارستان های آموزشی شهرزاهدان چگونه است؟

تعیین فراوانی سویه های کلبسیلا پنومونیه های تولیدکننده انزیم های کارباپنماز 1KPCو OXA48 به روش های فنوتیپی وژنوتیپی در بیمارستا نهای آموزشی شهرزاهدان

1.تعیین توزیع فراوانی الگوی مقاومت وحساسیت آنتی بیوتیکی درسویه های کلبسیلا پنومونیه

2.تعیین فراوانی سویه های مقاوم کلبسیلا پنومونیه به کارباپنم ها  بر حسب نمونه های بالینی به روش فنوتیپی در بیماران مراجعه کننده به بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان

3تعیین حداقل غلظت مهاری(MIC)ایمیپنم،ارتاپنم،مروپنم  وپیپراسیلین_تازوباکتام در سویه های کلبسیلا پنومونیه تولیدکننده کارباپنماز در بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان

5.تعیین توزیع فراوانی ژن KPC1در سویه های کلبسیلا پنومونیه تولید کننده ی کارباپنماز به روش ژنوتیپی در بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان

6.تعیین توزیع فراوانی ژن OXA48 در سویه های کلبسیلا پنومونیه تولید کننده ی کارباپنماز به روش ژنوتیپی در بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان

7.تعیین توزیع فراوانی همزمان ژنهای,OXA48 ، KPC1در سویه های کلبسیلا پنومونیه تولید کننده ی کارباپنماز به روش ژنوتیپی در بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان

    مقطعی(توصیفی)

این مطالعه توصیفی بر روی سویه های کلبسیلا پنومونیه جدا شده از نمونه های کلینیکی ( ادرار،خون ،زخم وخلط وغیره ) جمع آوری شده از بخش های مختلف بیمارستان های علی بن ابیطالب(ع)،خاتم الانبیا (ص)   و بوعلی شهر زاهدان در سال 1395 انجام می شود.

براساس مطالعه ای توسط دانشگاه علوم پزشکی لرستان شیوع انزیمKPC1  11.9درصد و در مطالعه ای در کشور تونس شیوع انزیم OXA48 13.9درصد گزارش شده است بنابراین:

a=0.5

D=0.05

P=0.10

Z=1.96

N=140

با استفاده از روش نمونه گیری آسان از تاریخ تصویب تا زمان مورد نیاز برای جمع اوری نمونه به حد نصاب،نمونه های مورد نظر بررسی و انتخاب خواهد شد

در این مطالعه برای جمع آوری داده ها از چک لیست، پیوست، مشاهده و بررسی آزمایشگاهی استفاده خواهد شد که توضیحات آن در روش اجرای طرح ارائه شده است

الف:جداسازی نمونه ها

در این تحقیق ابتدا از بیماران دارای عفونت، نمونه گیری بر اساس روش های استاندارد انجام می گیرد.

 ب:تعیین هویت نمونه ها

نمونه های گرفته شده در محیط های کشت اولیه و انتخابی شامل بلاد آگار، مک کانکی آگار، ائوزین متیلن بلو و...کشت داده می شوند و باکتری های جدا شده با استفاده از روش های استاندارد میکروب شناسی شامل رنگ آمیزی گرم، کاتالاز، اکسیداز، اوره آز، واکنش های IMViC ، دکربوکسیلازها، واکنش در محیط TSI و SIM و... تعیین هویت می شوند(47). پس ازتعیین هویت نهایی به صورت کشت ذخیره درمحیط کشتBroth skim milk وارد می شوند و تا زمان استخراج DNA و انجام PCR در دمای -70 درجه سانتی گراد فریز می شوند(48).

ج.تست های حساسیت آنتی بیوتیکی

الگوی مقاومت به انتی بیوتیک در سویه های جداسازی شده نسبت به انتی بیوتیک های ایمی پنم،مروپنم،ارتاپنم امپی سیلین،امیکاسین،سیپروفلوکساسین،سفپیم،سفوکسیتین،پیپراسیلین/تازوباکتام(تازوسین)سفوتاکسیم،سفتازیدیم،کولیستین،تیگاسیلین،فسفومایسین وجنتامایسین به روش            DISK Diffusionوباروش Kirby baurبر اساس راهنمای موسسه استاندارد ازمایشگاهی و کلینیکی(CLSI)تعیین می شود.

د:تست های تاییدی سویه های تولید کننده کارباپنماز:

بر اساس پیشنهادCLSIدر سویه های جداسازی شده،عدم حساسیت(مقاومت یا حساسیت متوسط)به یکی یا تعداد بیشتری از انتی بیوتیک های خانواده کارباپنم(ایمی پنم،مروپنم،ارتاپنم)و یا مقاومت به یکی یا تعداد بیشتری از سفالوسپورین های نسل سوم از جمله سفوتاکسیم و سفتازیدیم برای شناسایی اولیه باکتری های احتمالی دارای انزیم های کارباپنماز مورد استفاده قرار می گیرد.پس از این مرحله ازمون تاییدی تولید انزیم توسط ازمونMHTیا هاج تغییر یافته(Modefied Huge Test) انجام می شود.در این روش ابتدا سوسپانسیونی از باکتریE.coli ATCC 25922 که به غلظت نیم مک فارلند رسیده است تهیه می شود و به کمک نرمال سالین به غلظت 0.1درصد مک فارلند رسانده می شود سپس با استفاده از سواپ در سطح محیط مولر هینتون اگار به صورت چمنی کشت داده می شود و دیسک انتی بیوتیکی ارتاپنم ده میکرو گرم در مرکز محیط قرار داده می شود,در مرحله بعد از باکتری های جداشده مشکوک به وجود انزیم های کارباپنماز به کمک سواپ از لبه دیسک ارتاپنم تا لبه پلیت به صورت یک خط مستقیم کشیده می شود و در نهایت پلیت ها به مدت24ساعت در دمای35درجه سانتی گراد انکوبه خواهند شد.سویه های تولید کننده ی انزیم کارباپنماز باعث می شود که هاله عدم رشد اطراف دیسک مرکزی به صورت نمای برگ شبدری در بیاید در حالی که سویه های منفی تغییری در این هاله به وجود نمی اورند و هاله اطراف انها یک دست باقی می ماند.تست تاییدی نهایی مقاومت به کارباپنم ها به روش تعیین کمترین غلظت ممانعتی(MIC)به روش E.test Epsilometer Test))برای دیسک ایمی پنم انجام خواهد شد.به این منظور ابتدا غلظتی برابر نیم مک فارلند از ایزوله هایی که ازمون هاج ان ها مثبت شده است تهیه و بر روی محیط مولر هینتون اگار به روش چمنی به کمک سواپ استریل کشت داده می شود.بعد از چند دقیقه،یک نوارE.testبر روی هر پلیت قرار می گیرد و سپس به مدت 24 ساعت در انکوباتور 35درجه سانتی گراد قرار داده می شود و سپس MICانها خوانده می شود(49)

ه.روش استخراج DNA :

با استفاده از کیت های استخراج  DNA پلاسمیدی وکروموزومی شرکت تکاپوزیست انجام می شود.

و:واکنش PCR :

مخلوط واکنش درحجم 25 میکرولیتر شامل Tris-HCl 10 میلی مولار  KCl .  (PH=8.4)50 میلی مولار،MgCl 2 5 /2میلی مولار،پرایمرها باغلظت 1پیکومول ،غلظت بهینهdNTPs تهیه و 5میکرولیتراز DNA استخراج شده به آنها اضافه می شود. فرایند  PCR برای  ژن 1KPC ده دقیقه 95درجه سلسیوس به منظور واسرشت سازی اولیه،به دنبال ان 36 سیکل شصت ثانیه در94درجه سلسیوس،شصت ثانیه در62درجه سلسیوس مرحله Annealingوشصت ثانیه در 72درجه سلسیوس و درنهایت پنج دقیقه در 72درجه سلسیوس انجام میگیرد سپس 5میکرولیتر ازمحصول PCR درژل آگارز 2/1 درصد واتیدیوم برمایدمورد شناسایی قرار می گیرد 

-از سویه رفرانس کلبسیلا پنومونیهATCC BAA 1705  به عنوان  کنترل مثبت و Klebsiella pneumoniae      ATCC BAA 1706 به عنوان کنترل منفی ژن 1KPC استفاده می نمائیم (50)

همچنین ازسویه استاندارد 10273   Klebsiella  pneumonia      ATCC به عنوان کنترل مثبت ژن  OXA48استفاده می نمائیم(51)

ی:تعیین MICایمیپنم،ارتاپنم،مروپنم وپیپراسیلین-تازوباکتام در سویه های کلبسیلا پنومونیه تولید کننده کارباپنماز

برای تعیین حداقل غلظت مهاری هریک از انتی بیوتیک های فوق از روش E.test استفاده خواهد شد

                                                                    جدول پرایمرهای سکانس ژن های KPC1 و OXA48

پس از جمع آوری داده ها یافته ها در قالب جداول آماری( توزیع فراوانی مطلق و نسبی) برای متغیرهای کیفی و شاخص های مرکزی و پراکندگی برای متغیرهای کمی ارائه خواهد شد. برای آنالیز داده ها از آزمون مجذور کای دو ودر صورت نیاز با در نظر گرفتن ماهیت داده ها از آزمون های پارامتری و ناپارامتری مناسب داده ها استفاده خواهد شد.

جدول توزیع فراوانی الگوی مقاومت وحساسیت میکروبی درسویه های کلبسیلا پنومونیه جدا شده از بیمارستان های شهر زاهدان برحسب نوع آنتی بیوتیک

کدهای اخلاقی مربوطه به انضمام دفترچه وفصل مربوطه به شرح ذیل می باشد

الف.دفترچه راهنمای اخلاقی پژوهش بر روی عضو و بافت انسانیدر جمهوری اسلامی ایران فصل راهنمای عمومی

کد اخلاقی 1:منشا انسانی بودن بافت‌ها و اعضای مورد استفاده و کرامت انسانی ان در رابطه جمع‌آوری، نگه‌داری، استفاده و نابودسازی آن‌ها توأم با رعایت ملاحظات و شؤون مرتبط 

کد اخلاقی3:تمامی پژوهش‌ها بر روی عضو و بافت انسانی، پیش از اجرا، باید مورد تأیید کمیته‌ی اخلاق در پژوهش مرتبط قرار گیرد. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش حق دارد که در تمامی مراحل پژوهش بر آن نظارت داشته باشد. پژوهشگران باید در این زمینه با کمیته‌ی اخلاق در پژوهش همکاری کنند.

کد اخلاقی4:رضایت آگاهانه‌ی فرد دهنده‌ی عضو یا بافت، یا جانشین قانونی او، شرط اساسی در تأیید اخلاقی هر پژوهش بر روی عضو و بافت انسانی است. رضایت‌نامه باید با رعایت تمامی اصول مرتبط تهیه و هنگام ارسال طرح‌نامه برای تصویب، به آن پیوست شده باشد.

کداخلاقی6:- تمامی اطلاعاتی که از صاحبان عضو یا بافت مورد پژوهش، جمع‌آوری و ثبت می‌شود، راز حرفه‌ای تلقی می‌‌شود؛ از این ‌رو، تمامی اصول و ملاحظات مربوط به رازداری و حفظ حریم شخصی، بدر مورد آن‌ها مراعات می شود.

ب.دفترچهراهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی  در جمهوری اسلامی ایران

کد اخلاقی1:هدف اصلی هر پژوهش‌ ارتقای سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان می باشد

کداخلاقی11:کمیته‌ی اخلاق در پژوهش علاوه بر بررسی و تصویب طرح‌نامه و دستورالعمل، این حق را دارد که طرح‌‌ها را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد. اطلاعات و مدارکی که برای پایش از سوی کمیته‌ی اخلاق درخواست می‌شود، باید از سوی پژوهشگران در اختیار این کمیته گذاشته شود

کداخلاقی13:کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می‌شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد.

کداخلاقی15: پژوهشگر باید از آگاهانه بودن رضایت اخذشده اطمینان حاصل کند. برای این منظور، در تمامی پژوهش‌های پزشکی، اعم از درمانی و غیردرمانی، پژوهشگر موظف است فرد در نظر گرفته شده به‌عنوان آزمودنی را از تمامی اطلاعاتی که می‌توانند در تصمیم‌گیری او مؤثر باشند، به‌نحو مناسبی آگاه سازد

کداخلاقی25:پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند

مشکل تهیه مواد وسویه های استاندارد وامکان طولانی شدن زمان دریافت آنها.در صورت امکان سعی می شود از مواد و وسایل ازمایشگاهی روتین مورد استفاده در کشور استفاده شود

1 جداسازی و شناسایی سویه های انتروباکتریاسیه تولیدکننده انزیم کارباپنمازkpcوتعیین الگوی حساسیت انتی بیوتیکی ان ها،داریوش شکری،سینا مباشری زاده،معصومه نوروزی باروق،دکتر مجید یاران،مجله دانشکده پزشکی اصفهان_سال سی ویکم/شماره248/هفته دوم مهرماه92   

2. 1.حمید کاظمیان، احسان ا.. غزنوی راد 2 ، علیرضا ژاپونی نژاد 3، محسن رضازاده 4 نسیمه فرد موسوی ،   مقایسه روشهای فنوتیپی برای شناسائی کارباپنمازهای پلاسمیدی گروه A بتالاکتامازی در سویه های کلبسیلا پنومونیه جدا شده ازدانشگاه علوم پزشکی اراک

3. . Laurent Poirel, Rémy A. Bonnin, and Patrice Nordmann Genetic Features of the Widespread Plasmid Coding for the Carbapenemase OXA-48 Service de Bactériologie-Virologie, INSERM U914, Emerging Resistance to Anti Université Paris-Sud, K.-Bicêtre, Francebiotics, Hôpital de Bicêtre, Assistance Publique/Hôpitaux de Paris, Faculté de Médecine et 

4. Shokouh Amraei Gita Eslami2 Arezou Taherpour3 Detection of FOX, MOX, and ACT Genes in ESBL-producing Klebsiella pneumoniae Strains J Mazandaran Univ Med Sci 2014; 24(118): 11-20 (Persian)

5. شناسایی کلبسیلا پنومونیه تولیدکننده بتالاکتامازهای وسیع الطیفkpcدر نمونه های بالینی در ایران فصلنامه علمی  پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی لرستان یافته / دوره پانزدهم / شماره 1 / بهار 92 / مسلسل 55

6: Shokouh Amraei Gita Eslami2 Arezou Taherpour3 Detection of FOX, MOX, and ACT Genes in ESBL-producing Klebsiella pneumoniae Strains J Mazandaran Univ Med Sci 2014; 24(118): 11-20 (Persian).

7. جداسازی و شناسایی سویه های انتروباکتریاسیه تولیدکننده انزیم کارباپنمازkpcوتعیین الگوی حساسیت انتی بیوتیکی ان ها،داریوش شکری،سینا مباشری زاده،معصومه نوروزی باروق،دکتر مجید یاران،مجله دانشکده پزشکی اصفهان_سال سی ویکم/شماره248/هفته دوم مهرماه92

8.حمید کاظمیان، احسان ا.. غزنوی راد 2 ، علیرضا ژاپونی نژاد 3، محسن رضازاده 4 نسیمه فرد موسوی ،   مقایسه روشهای فنوتیپی برای شناسائی کارباپنمازهای پلاسمیدی گروه A بتالاکتامازی در سویه های کلبسیلا پنومونیه جدا شده ازدانشگاه علوم پزشکی اراک (

9. شناسایی کلبسیلا پنومونیه تولیدکننده بتالاکتامازهای وسیع الطیفkpcدر نمونه های بالینی در ایران فصلنامه علمی  پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی لرستان یافته / دوره پانزدهم / شماره 1 / بهار 92 / مسلسل 55  

10. بابک اصغری، دکتر محمد تقی اخی، دکتر محمد رضا نهائی بررسی مقاومت نسبت به کارباپنم ها دربین ایزوله های اشرشیا و کلبسیلا جدا شده از   بیمارستان امام رضا شهر تبریز به روشهای فنوتیپی  وpcr                وتعیین رابطه کلونال در میان ایزوله های مقاوم به کارباپنم ها به روش                ERIC-PCR ،گروه میکروب شناسی دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تبریز 

11. Carbapenem resistance: overview of the problem and future perspectives.Georgious-meletis- Ther Adv Infect Dis-(2016)3(1)15-21.DDI:10.1177/2049936115321709pneumoniae isolated in Rio de 

12. In Vitro Activity of Imipenem and Colistin againsa Carbapenem-Resistant Klebsiella pneumoniae IsolatetCoproducing SHV-31, CMY-2, and DHA-1Hindawi Publishing CorporationBioMed Research InternationalVolume 2015, Article ID 568079, 5 pages

13. Vassiliki Dimou1, Hiran Dhanji2, Rachel Pike2, David M. Livermore2,3 and Neil Woodford2* Characterization of Enterobacteriaceae producing OXA-48-like carbapenemases in the UK J Antimicrob Chemother 2012; 67: 1660–1665 doi:10.1093/jac/dks124

14. : Ørjan Samuelsen1*, Umaer Naseer1,2, Nabil Karah1, Paul Christoffer Lindemann3, Anita Kanestrøm4, Truls2  M. Leegaard5,6 and Arnfinn Sundsfjord1,2 Identification of Enterobacteriaceae isolates with OXA-48 and coproduction of OXA-181 and NDM-1 in Norway J Antimicrob Chemother 2013 doi:10.1093/jac/dkt058 

15. Gaelle Cuzon,1 Jocelyne Ouanich,2 Remy Gondret,3 Thierry Naas,1 and Patrice Nordmann1 Outbreak of OXA-48-Positive Carbapenem-ResistantKlebsiella pneumoniae Isolates in France ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, May 2011, p. 2420–2423 0066-4804/11/$12.00 doi:10.1128/AAC.01452-10

16.محمدبکاییان.طرح پژوهشی .بررسی فراوانی ژن هایOXA2وOXA 10درسویه های اسفیتوباکتر تولیدکننده بتالاکتامازهای وسیع الطیف ایزوله شده از بیماران شهر زاهدان با روشpcr

17.shah cheraghi fg nasiri s.beta lactamase and microbial resistance 1387

18. . Gaelle Cuzon,1 Jocelyne Ouanich,2 Remy Gondret,3 Thierry Naas,1 and Patrice Nordmann1 Outbreak of OXA-48-Positive Carbapenem-ResistantKlebsiella pneumoniae Isolates in France ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, May 2011, p. 2420–2423 0066-4804/11/$12.00 doi:10.1128/AAC.01452-10

19. بابک اصغری، دکتر محمد تقی اخی، دکتر محمد رضا نهائی بررسی مقاومت نسبت به کارباپنم ها دربین ایزوله های اشرشیا و کلبسیلا جدا شده از   بیمارستان امام رضا شهر تبریز به روشهای فنوتیپی  وpcr      وتعیین رابطه کلونال در میان ایزوله های مقاوم به کارباپنم ها به روش      ERIC-PCR ،گروه میکروب شناسی دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تبریز

20. Gisele Pinto3 Peirano1*, Liliane M. Seki1, Vera Lu´ cia Val Passos2, Maria Cristina F. G. Lı´lia R. Guerra3 and Marise D. Asensi1 Carbapenem-hydrolysing b-lactamase KPC-2 in Klebsiella Janeiro, Brazil.. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2009) 63, 265–268 doi:10.1093/jac/dkn484

21. Amy J. Mathers,a,b Kevin C. Hazen,b,c Joanne Carroll,b Anthony J. Yeh,a Heather L. Cox,a Robert A. Bonomo,d Costi D. Sifria,e  First Clinical Cases of OXA-48-Producing Carbapenem-ResistantKlebsiella pneumoniae in the United States: the “Menace” Arrives inthe New World

22. Patricia A. Bradford,1 Simona Bratu,2 Carl Urban,4 Melissa Visalli,1 Noriel Mariano,4 David Landman,2 James J. Rahal,4 Steven Brooks,3 Sanda Cebular,2 and John Quale2Emergence of Carbapenem-Resistant Klebsiella  Species Possessing the Class A Carbapenem-Hydrolyzing KPC-2 and Inhibitor-Resistant TEM-30 b-Lactamases in New York City 1Wyeth Research, Pearl River, 2State University of New York–Downstate and 3Kingsbrook Jewish Medical Center, Brooklyn, and 4New York Hospital Queens, Flushing, New York

28. 23.Spyros Pournaras1*, Efthimia Protonotariou2, Evangelia Voulgari3, Ioulia Kristo1Evangelia Dimitroulia3, Danai Vitti2, Maria Tsalidou2, Antonios N. Maniatis1, Athanassios Tsakris3 and Danai Sofianou2Clonal spread of KPC-2 carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae strains in Greece Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2009) 64, 348–352 doi:10.1093/jac/dkp207

24. . Patricia A. Bradford,1 Simona Bratu,2 Carl Urban,4 Melissa Visalli,1 Noriel Mariano,4 David Landman,2 James J. Rahal,4 Steven Brooks,3 Sanda Cebular,2 and John Quale2Emergence of Carbapenem-Resistant Klebsiella  Species Possessing the Class A Carbapenem-Hydrolyzing KPC-2 and Inhibitor-Resistant TEM-30 b-Lactamases in New York City 1Wyeth Research, Pearl River, 2State University of New York–Downstate and 3Kingsbrook Jewish Medical Center, Brooklyn, and 4New York Hospital Queens, Flushing, New York

25. .Gisele Pinto3 Peirano1*, Liliane M. Seki1, Vera Lu´ cia Val Passos2, Maria Cristina F. G. Lı´lia R. Guerra3 and Marise D. Asensi1 Carbapenem-hydrolysing b-lactamase KPC-2 in Klebsiella Janeiro, Brazil.. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2009) 63, 265–268 doi:10.1093/jac/dkn484

26. . Laurent Poirel1, Etienne Carbonnelle2Sandrine Bernabeudoi:10.1093/jac/dks1671, Laurent Gutmann2Vincent Rotimi3 and Patrice Nordmann1 Importation of OXA-48-producingKlebsiella pneumoniae from Kuwait J Antimicrob Chemother

27. . Ørjan Samuelsen1*, Umaer Naseer1,2, Nabil Karah1, Paul Christoffer Lindemann3, Anita Kanestrøm4, Truls2  M. Leegaard5,6 and Arnfinn Sundsfjord1,2 Identification of Enterobacteriaceae isolates with OXA-48 and coproduction of OXA-181 and NDM-1 in Norway J Antimicrob Chemother 2013 doi:10.1093/jac/dkt058

28. .Laurent Poirel, Rémy A. Bonnin, and Patrice Nordmann Genetic Features of the Widespread Plasmid Coding for theCarbapenemase OXA-48  Service de Bactériologie-Virologie, INSERM U914, Emerging Resistance to Antibiotics, Hôpital de Bicêtre, Assistance Publique/Hôpitaux de Paris, Faculté de Médecine et Université Paris-Sud, K.-Bicêtre, France

29. Vassiliki Dimou1, Hiran Dhanji2, Rachel Pike2, David M. Livermore2,3 and Neil Woodford2* Characterization of Enterobacteriaceae producing OXA-48-like carbapenemases in the UK J Antimicrob Chemother 2012; 67: 1660–1665 doi:10.1093/jac/dks124

30. . Laurent Poirel1, Etienne Carbonnelle2Sandrine Bernabeudoi:10.1093/jac/dks1671, Laurent Gutmann2Vincent Rotimi3 and Patrice Nordmann1 Importation of OXA-48-producingKlebsiella pneumoniae from Kuwait J Antimicrob Chemother

31. Sonia Ktari, Basma Mnif*, Fadoua Louati, Sonia Rekik Sonda Mezghani, Fouzia Mahjoubi and Adnane Hammami Spread of Klebsiella pneumoniaisolates producing OXA-48 b-lactamase in a Tunisian university hospital  J Antimicrob Chemother 2011doi:10.1093/jac/dkr181 ,

32. Simona Bratu,1 Mohamad Mooty,1 Satyen Nichani,1 David Landman,1 Carl Gullans,2Barbara Pettinato,3 Usha Karumudi,1 Pooja Tolaney,1 and John Quale1 Emergence of KPC-Possessing Klebsiella pneumoniae in Brooklyn. New York: Epidemiology and Recommendations for Detection ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, July 2005, p. 3018–3020 0066-4804/05/$08.000 doi:10.1128/AAC.49.7.3018–3020.2005

33: Azimi L.,1 Rastegar Lari A.,1* Alaghehbandan R.,2 Alinejad F.,3 Mohammadpoor M.,4Rahbar M.5 KPC- PRODUCER GRAM NEGATIVE BACTERIA AMONG BURNED INFANTS IN MOTAHARI HOSPITAL, TEHRAN: FIRST REPORT FROM IRAN Annals of Burns and Fire Disasters - Pending Publication  .

34. جداسازی و شناسایی سویه های انتروباکتریاسیه تولیدکننده انزیم کارباپنمازkpcوتعیین الگوی حساسیت انتی بیوتیکی ان ها،داریوش شکری،سینا مباشری زاده،معصومه نوروزی باروق،دکتر مجید یاران،مجله دانشکده پزشکی اصفهان_سال سی ویکم/شماره248/هفته دوم مهرماه92

35. : Ørjan Samuelsen1*, Umaer Naseer1, Sta° le Tofteland2, Dag Harald Skutlaberg3, Annette Onken4Reidar Hjetland5, Arnfinn Sundsfjord1,6 and Christian G. Giske7Emergence of clonally related Klebsiella pneumoniae isolatesof sequence type 258 producing plasmid-mediated KPC  carbapenemase in Norway and Sweden Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2009) 63, 654–658 doi:10.1093/jac/dkp018

36. شناسایی کلبسیلا پنومونیه تولیدکننده بتالاکتامازهای وسیع الطیفkpcدر نمونه های بالینی در ایران فصلنامه علمی  پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی لرستان یافته / دوره پانزدهم / شماره 1 / بهار 92 / مسلسل 55

37. بابک اصغری، دکتر محمد تقی اخی، دکتر محمد رضا نهائی بررسی مقاومت نسبت به کارباپنم ها دربین ایزوله های اشرشیا و کلبسیلا جدا شده از   بیمارستان امام رضا شهر تبریز به روشهای فنوتیپی  وpcr      وتعیین رابطه کلونال در میان ایزوله های مقاوم به کارباپنم ها به روشERIC-PCR ،گروه میکروب شناسی دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تبریز

38. Jose´ Ramo´n Pan˜o-Pardo1,2*, Guillermo Ruiz-Carrascoso3, Carolina Navarro-San Francisco1,2, Rosa Go´mez-Gil3Marta Mora-Rillo1,2, Marı´a Pilar Romero-Go´mez3, Natalia Ferna´ndez-Romero3, Julio Garcı´a-Rodrı´guez3Vero´nica Pe´ rez-Blanco4, Francisco Moreno-Ramos5 and Jesu´s Mingorance3Infections caused by OXA-48-producing Klebsiella pneumoniae in a tertiary hospital in Spain in the setting of a prolonged hospital-wide outbreak J Antimicrob Chemother 2013; 68: 89–96 doi:10.1093/jac/dks364

39. Te-Din Huang1*, Laurent Poirel2,3, Pierre Bogaerts1, Catherine Berhin1, Patrice Nordmann2,3 and Youri Glupczynski1 Temocillin and piperacillin/tazobactam resistance by disc diffusion as antimicrobial surrogate markers for the detection  of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae  in geographical areas with a high prevalence of OXA-48 producers J Antimicrob Chemother 2014; 69: 445–450 doi:10.1093/jac/dkt367 Advance Access publication 20 September 2013

40. Sonia Ktari, Basma Mnif*, Fadoua Louati, Sonia Rekik Sonda Mezghani, Fouzia Mahjoubi and Adnane Hammami Spread of Klebsiella pneumonia isolates producing OXA-48 b-lactamase in a Tunisian university hospital J Antimicrob Chemother 2011 doi:10.1093/jac/dkr181.

41. : Vassiliki Dimou1, Hiran Dhanji2, Rachel Pike2, David M. Livermore2,3 and Neil Woodford2*:Characterization of Enterobacteriaceae producing OXA-48-like carbapenemases in the UK J Antimicrob Chemother 2012; 67: 1660–1665 doi:10.1093/jac/dks124

42. Yvonne Pfeifer,a Kathrin Schlatterer,b Elisabeth Engelmann,c Reinhold A. Schiller,d Hans Reiner Frangenberg,e Doris Stiewe Martin Holfelder,g Wolfgang Witte,a Patrice Nordmann,h and Laurent Poirelh Emergence of OXA-48-Type Carbapenemase-ProducingEnterobacteriaceae in German Hospitals  Antimicrobial Agents and Chemotherapy p. 2125–2128  0066-4804/12/$12.00

43. Gaelle Cuzon,1 Jocelyne Ouanich,2 Remy Gondret,3 Thierry Naas,1 and Patrice Nordmann1 Outbreak of OXA-48-Positive Carbapenem-ResistantKlebsiella pneumoniae Isolates in France ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, May 2011, p. 2420–2423 0066-4804/11/$12.00 doi:10.1128/AAC.01452-10

44. : Cristina Pitart,*† Mar Sole´,† Ignasi Roca, Anna Fa`brega, Jordi Vila, and Francesc MarcoFirst Outbreak of a Plasmid-Mediated Carbapenem-Hydrolyzing OXA-48 -Lactamase in Klebsiella pneumoniae in Spain ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Sept. 2011, p. 4398–4401 0066-4804/11/$12.00 doi:10.1128/AAC.00329-11

45. : Evangelia Voulgari1, Olympia Zarkotou2, Kyriaki Ranellou1, Drosos E. Karageorgopoulos3, Georgia Vrioni1 Vasiliki Mamali2, Katerina Themeli-Digalaki2 and Athanassios Tsakris1 Outbreak of OXA-48 carbapenemase-producing Klebsiella pneumonia in Greece involving an ST11 clone J Antimicrob Chemother  doi:10.1093/jac/dks356

46. NeilWoodford*, Rachel Pike, Daniele MeunierRichard Loy, Robert Hill and Katie L. Hopkins  In vitro activity of temocillin against multidrug-resistant clinical isolates of Escherichia coli, Klebsiella spp. And Enterobacter spp., and evaluation of high-level temocillin resistance as a diagnostic marker for OXA-48 carbapenemase J Antimicrob Chemother doi:10.1093/jac/dkt383 

47. Baron JO, Peterson R, Finegold M. Diagnostic Microbiology. United States of America: Mosby Press; 2010. P: 362-385.

48. Sadeghi MR,  Nahaei MR,  Soltan Dalal MM.Extended-Spectrum Beta-lactamase resistance in clinical isolates of Klebsiella Pneumoniae and Escherichia coli in In-Patient and Out –Patient groups.Medical Jurnal of Tabriz University of Medical Sciences.2008;  30(2): 79-86

49. Modified Hodge test for carbapenemase detection  in Enterobacteriaceae. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention; 2007.

50. شناسایی کلبسیلا پنومونیه تولیدکننده بتالاکتامازهای وسیع الطیفkpcدر نمونه های بالینی در ایران فصلنامه علمی  پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی لرستان یافته / دوره پانزدهم / شماره 1 / بهار 92 / مسلسل 55

51. Dolunay G¨ulmez a,b,∗, Neil Woodford b, Marie-France I. Palepou b, Shazad Mushtaq Gokhan Metan a,c, Yusuf Yakupogullari d,e, Sesin Kocagoz f, Omrum Uzung  Gulsen Hascelik a, David M. Livermore b Carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae isolates from Turkey with OXA-48-like carbapenemases and outer membrane protein loss International Journal of Antimicrobial Agents 31 (2008) 523–526

52.Patric Mlynarck.Magdolena Roderova and  Milan Kolor  Primer Evaluation for PCR and its Application for detection of Carbapenemase  Joundishapur journal of microbiology.9(1)e29314.Doi:10.5812/jim.29314

53. Leila Azimi Patrice Nardmann Abdolaziz rastegar lari First Report of OXA-48-PRODUCING Klebsiella pneumonia strains in iran GMS Hyg infect  control.2014:9(1)Des07