تبیین فرآیند مواجهه پرستاران با دستورات دارویی

یکی از مفاهیم اساسی در سیستم های ارائه خدمات بهداشتی و درمان حفظ ایمنی بیمار است (1،2 )بر این اساس حفظ استاندارد ها و عملکرد خدمات پرستاران در کیفیت و ارتقاء سلامت و ایمنی بیمار غیر قابل انکار است(3) . انجمن پرستاران آمریکا، نقش های پرستاران را حفظ سلامت سیستم های مختلف بدن، همکاری و هماهنگی با سایر سیستم های درمانی و انجام فعالیت های مبتنی بر قانون و ضوابط، با در نظر گرفتن سلامت جامعه دانسته است (4). حرفه پرستاری یکی از حرفه های موجود در سیستم بهداشت و درمان جامعه است و با استفاده از علوم و مهارت های خاص، هدف واحدی را که بهبود شرایط زندگی مددجو، باز یافتن سلامت وی، پیشگیری و ارتقای سلامت از نظر جسمی، روانی و اجتماعی است را دنبال می کند(5) . پرستار حرفه ای فردی است متعهد و مسؤول که با آموزش های خاص، مهارت های حرفه ای مورد لزوم را کسب می کند(6).

بکارگیری نقش های تخصصی پرستاری در سیستم های بهداشتی، موجب ارتق ای سطح سلامت بیمار، کاهش زمان بستری شدن، افزایش رضایت بیمار و کاهش بستری شدن های مجدد می شود (7).  بررسی وضعیت و جایگاه پرستار در نظام ارایه خدمات در سراسر جهان نشان می دهد که پرستاران بزرگترین گروه کارکنان تیم بهداشتی را تشکیل می دهند . نگاهی به وضعیت بهداشت و درمان جهان گویای آن است که حداقل 50 % خدمات سلامتی به عهده پرستاران است . حتی در برخی کشورها 80 % امور بهداشتی توسط پرستاران انجام می شود. بنابراین کیفیت مراقبتهای بهداشتی به میزان زیادی بستگی به نحوه ارایه خدمات پرستاران خواهد داشت (8). امروزه تضمین کیفیت مراقبت ها و کسب اطمینان از برخورداری پرستاران شاغل در بیمارستان ها از صلاحیت بالینی کافی، دغدغه و نقطه ثقل توجه مدیران و سیستم های ارایه مراقبت است؛ به طوری که آن را کلیدی ترین مسؤولیت مدیران پرستاری در محیط های کاری قلمداد کرده اند(9).

اجرای دستورات دارویی و دارو دادن به بیمار ، نقش بسزایی در فراینددرمان و مراقبت از بیمار داشته و جزء عملکرد اصلی پرستاران محسوب می شود(10،11،12).استفاده صحیح از داروها زیر بنای ایمنی بیمار است .به عبارتی دیگر فرایند مواجهه پرستاران با دستورات دارویی از نکات اساسی در تضمین کیفیت این مراقبتها است . هر فرایند با یک فعالیت مشخص آغاز و با یک فعلیت مشخص نیز پایان می یابد تشخیص این فعالیتها از اهمیت ویژه ایی برخوردار است به منظور تاکید بر ضرورت تشخیص فعالیتهای آغاز کننده و خاتمه دهنده ،فرایند را به عنوان مجموعه فعالیتهای به هم پیوسته ایی که با یک فعالیت مشخص آغاز می شود وبا یک فعالیت مشخص پایان می یابد نیز تعریف کرده اند (13). در جریان شناسایی یک فرایند اولین تفسیری که جلب توجه می کند تغییر در فرد یا چیزی است که تحت تاثیر فعالیت قرار گرفته است توجه نکردن به تغیییراتی که در فرد ارائه دهنده خدمت (پرستار ) ایجاد می گردد ،منجر به شناسایی ناقص فرایند می شود .از آنجا که هدف از طراحی و اجرای یک فرایند ایجاد این تغییرات است تشخیص ندادن کامل آنها ، طراحی یا اصلاح نامناسب فرایند را  به همراه خواهد داشت دارو دادن یک فرایند محسوب می شودکه در آن به سلسله فعالیتهایی که منجر به دریافت دارو توسط بیمار منتهی می شود اطلاق می گردد.مصرف ایمن و سالم داروها مقوله ایی مهم و اساسی برای پزشکان ،داروسازان ، پرستاران و ....می باشد اگر چه هدف تمامی دست اندکاران حفظ سلامت جامعه ، استفاد از فواید درمانی داروها بدون ایجاد ضرر وزیان برای بیمار می باشد به جرات می توان گفت که هیچ دارویی بدون ایجاد عارضه وجدو ندارد و به همین سبب مسئولیت خطیری به لحاظ توجه و برنامه ریزی در زمینه ایمنی دارد متوجه مسئولان و جامعه پزشکی می باشد ( 14).

  خطاهای دارویی ،واکنش های ناسازگار دارویی و ایمنی بیمار از موضوعات برجسته ایی در مطالعات سراسر دنیا هستند زیرا این خطاها ممکن است برای بیمار و خانواده ایجاد آسیب کرده و باعث افزایش طول مدت اقامت در بیمارستان و هزینه های آن گردد(16،15،12).

از این جهت دارو دادن احتمالا خطرناکترین وظیفه پرستار میباشد که خطا در انجام آن می تواند پیامدهای بسیار نامطلوبی برای بیمار در پی داشته باشد (3)چرا که دارو دادن یکی از اقدامات پایه پرستاری است که نیاز به استفاده از تکنیک و مهارت لازم و توجه به پیشرفت در بهبود بیمار و ایمنی او دارد (18،17) و تقریباً 40 درصد زمان کار پرستار را به خود اختصاص می دهد(12) خطاهای دارویی به عنوان انحراف از دستورات پزشک تعریف می شود (19). خطا و اشتباه در اعمال انسان غیر قابل اجتناب بوده و جزیی از واقعیت انسان است بر این اساس نقش عوامل انسانی در بروز اشتباهات دارویی کاملا پذیرفته شده است (20) از این رو پرستاران باید از اهمیت شناخت و تجویز صحیح دارو جهت جلوگیری از خطرات و عوارض احتمالی به دلیل اشتباهات دارویی آگاه باشند (21) به طور کلی خطا و اشتباه در دادن دارو عبارتست از هر اتفاق قابل پیشگیری که ممکن است به ارائه و تجویز داروی نامناسب یا آسیب بیمار منجر شود اینچنین حوادثی ممکن است به خدمات پرستاری حرفه ایی و نتایج مراقبت بهداشتی آسیب وارد نماید.از این جهت  شش نوع شایع از خطاهای شناسایی شده در تجویز دارو عبارتند از :اشتباه در تجویز دارو ، عدم رعایت زمان صحیح دارو ، دارو دادن به میزان بیش از دستور درمانی تجویز شده ، اشتباه در غلظت دارو، رعایت نکردن راه صحیح تجویز دارو ، تحویل دارو به بیمار دیگر به دلیل شناخت ناصحیح بیمار (22) .

 به نظر می رسد که بررسی و مطالعه همه جانبه در مورد اصول جامع دارو دادن می تواند درآینده سبب نتایج مثبت و مفیدی گردد (23) و می تواند عواملی را که منجر به  تجویز صحیح دارو و یا تجویز اشتباهی دارو توسط پرستار را شناسایی نماید .

یافته های مطالعه آهنگر زاده رضایی و همکاران نشان داد همه افراد شرکت کننده سابقه خطای دارویی در یک سال اخیر داشته اند. 19 درصد پرستاران 3 بار خطا، 13 درصد از آنها 1 بار خطا را ذکر کردند. شایع ترین خطای دارویی به ترتیب شامل: بیمار اشتباه (26 درصد)، نوع دارو (19 درصد)، روش تجویز دارو(9 درصد) و دوز و زمان دارو (23 درصد) بود. با توجه به اینکه عواملی چون کار گروهی و عوامل پرستاری(سن، سابقه کاری وتحصیلات) از مهمترین عوامل موثر در بروز خطاهای دارویی میباشند میتوان نتیجه گرفت عوامل سازمانی و انسانی بیش از سایر عوامل در بروز اشتباهات دارویی دخالت دارند، بنابراین شناسایی این عوامل نظام بهداشتی درمانی و پرستاران را در رفع این علل و کاهش اشتباهات دارویی و بهبود کیفیت مراقبت و افزایش ایمنی بیمار یاری خواهد داد(24)

با وجود این که به نظر می رسد خطاها شناخته شده است ولی باز هم در بخش های بالینی شاهد حطاهای دارویی به اشکال مختلف هستیم لذا ضروری به نظر می رسد فرایند دارو دادن یا بعبارتی فرایندی که در نهایت منجر به دارو دادن پرستار به بیمار میشود و وقایعی که در طی این فرایند اتفاق می افتد شناسایی گردد.  و این امر با مطالعه کیفی که ارتباط نزدیکی بافرآیند دارو دهی پرستار به بیمار دارد امکان پذیر می گردد.

مروری بر مطالعات :

مطالعه ای کیفی که زاغری تفرشی و همکاران در سال 1393 با هدف توسعه ی مدل نظری خطای انسانی با رویکرد تلفیقی با توجه به بستر فرهنگی و سیستم های مراقبتی در ایران انجام داده است . این مطالعه به صورت تلفیقی (کمی – کیفی) در بیمارستا نهای وابسته به دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی در تهران ( 1392 ) انجام شده است. در بخش کمی، عوامل مرتبط با خطاهای دارویی در قالب مدلی که براساس مدل خطای انسانی ریزن ( Reason ) طراحی شده بود،آزمون گردید. نمونه ها، تعداد 150 پرستار شاغل بودند. ابزارهای پژوهش در این مطالعه پرسشنامه های شامل اطلاعات جمعیت شناسی و ابزار های سنجش متغیرهای مدل ریزن تکمیل کردند. در بخش کیفی مطالعه، همزمان با استفاده از تحلیل محتوای هدایت شده، عوامل مؤثر بر بروز خطاهای دارویی از دیدگاه 20 پرستار، تبیین گردید. (25 ).

در مطالعه ای کیفی که فرضی و همکاران که در سال با هدف تعیین تجارب پرستارانی که با خطای دارویی مواجه شده اند،انجام داده اند تا جنبه های مربوط به این پدیده آشکار شود، چرا که با شناسایی صحیح این پدیده می توان آن را مدیریت کرد. این پژوهش کیفی و به روش پدیدارشناسی انجام شده است.مشارکت کنندگان در پژوهش، پرستاران دارای تجربه خطای دارویی شاغل در مراکز درمانی شهر اصفهان بودند.نمونه گیری به صورت مبتنی بر هدف آغاز وتا اشباع داده ها ادامه یافت. در نهایت، تعداد شرکت کنندگان در پژوهش به 10 نفر رسید.گردآوری داده ها با استفاده از مصاحبه عمیق بدون ساختار و تجزیه و تحلیل داده ها به روش کلایزی انجام گردید. (26).

در مطالعه ای که محمد نژاد و همکاران در سال 1392 با عنوان دیدگاه پرستاران اورژانس نسبت به علل عدم گزارش دهی اشتباهات دارویی انجام دادند، در این مطالعه توصیفی، تعداد 94 نفر از پرستاران اورژانس مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره) به صورت سرشماری در سال 90-1389 انتخاب شدند. ابزار گردآوری داده ها، پرسشنامه خودساخته شامل 3 بخش اطلاعات دموگرافیک، سوالات مربوط به عوامل و علل عدم گزارش دهی خطاهای دارویی بود.(27).

مطالعه ای با عنوان درک پرستاران از علل خطاهای دارویی توسط حیدری و همکاران در سال 1393 انجام شد، این پژوهش با هدف تبیین درک پرستاران از علل خطاهای دارویی انجام یافته است. این مطالعه با روش تحقیق کیفی و با رویکرد تحلیل محتوا در سال 1391 در بخش های ویژه بیمارستان شهدای عشایر خرم آباد انجام یافته است. جهت گردآوری اطلاعات به روش نمونه گیری هدفمند 17 پرستار انتخاب و با آنان مصاحبه نیمه ساختارمند به عمل آمد. مصاحبه ها ضبط، دست نویس و با روش Lundman و Graneheim مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. جهت اطمینان از صحت و پایایی داده ها از معیارهای Linclon و Gouba استفاده شد.(28).

مطالعه ای تحت عنوان بررسی خطاهای دارویی که توسط خودگزارش دهی در بیمارستان امام خمینی تهران در سال 2014 توسط فاتحی و همکاران باهدف تعیین نوع و فراوانی خطاهای دارویی پرستاران توسط خودگزارش دهی آنان در icu عمومی بیمارستان امام خمینی تهران انجام شد. این مطالعه توصیفی در 40 نفر از پرستاران در حال کار انجام شد . داده ها بر اساس پرسشنامه محقق ساخته جمع آوری شد و توسط آمار توصیفی و t  مستقل و کروسکال والیس آنالیز شدند. (29).

مطالعه با عنوان میزان گزارش خطاهای دارویی و فاکتورهای منع کننده و تسهیل کننده در بین پرستاران در سال 2012 توسط بایزیدی و همکاران با هدف پیدا کردن میزان گزارش خطاهای دارویی و موانع و تسهیل کننده های گزارش این خطاها در بیمارستان وابسته به دانشگاه علوم پزشکی ارومیه انجام شد. در این مطالعه توصیفی 733 پرستاری که در بیمارستان آموزشی ارومیه کار می کردند در این مطالعه شرکت کردند . داده ها با استفاده از پرسشنامه ای که بر اساس ماتریکس هادون بود جمع آوری شد . این پرسشنامه شامل سه بخش بود که در مورد میزان خطای گزارش دهی دارو طراحی شده بود . 8 جزء در مورد موانع گزارش دهی و 7 جزء در مورد عوامل تسهیل کننده گزارش دهی بوده است .(30) .

مطالعه ای تحت عنوان خطاهای دارویی پرستاران و عواملی که مانع گزارش این خطاها در بین پرستاران در مرکز پزشکی ایران در سال 2014 توسط مصطفوی و همکاران با هدف تعیین خطاهای دارویی رسمی و غیر رسمی پرستاران و تعیین سطح اهمیت عوامل ممانعت کننده از گزارش خطاهای دارویی انجام شده است. این مطالعه مقطعی بر روی کادر پرستاری بیمارستان شهدای تجریش در تهران در کشور ایران انجام شد . (31).

مطالعه ای با علل عدم گزارش دهی خطاهای دارویی از دیدگاه پرستاران در سال  2009 توسط تورینر و همکاران با هدف بررسی علل عدم گزارش دهی خطاهای دارویی از دیدگاه پرستاران بخش های اطفال انجام شد . این مطالعه از نوع مقطعی و از پرستاران 4 بخش اطفال در ترکیه انتخاب شدند . 119 پرستار در این مطالعه شرکت کردند و اطلاعات از طریق پرسشنامه نیمه ساختاری جمع آوری گردید . اطلاعات پس از جمع آوری آنالیز شد . (32) .

در مطالعه ای کمی با هدف ارزشیابی نگرش های پرستاران در رابطه با مصرف منطقی دارو در بیمارستان های آموزشی و تحقیقی در ترکیه انجام شد .  ( 33).

با توجه به مطالب مطرح شده و همچنین مروری بر مطالعات احساس می شود بااینکه دارو دادن جزء وظایف اصلی پرستاران می باشد ولی در عین حال موفق به حذف عوامل تاثیر گزار بر کاهش کیفیت آن از جمله اشتباهات دارویی که حتی گاهی سبب مرگ بیمار می شود، نشده ایم البته بررسی مقالات در مورد فرایند دارو دادن نشان می دهد که پیشرفت هایی که در این زمینه صورت گرفته است ، کافی نیست از طرف دیگر تغییرات سریع در سیستم های بهداشتی درمانی ،پرسنل حرفه ایی درمان را با جنبه های اخلاقی و درمانی فراوان مواجه کرده است .لذا امروزه مساله شکایت و داد خواهی و نارضایتی بیماران از پزشکان و پرستاران و سایر کارکنان درمانی به علت تخلفات و خطاهای تشخیصی ، درمانی و مراقبتی رو به افزایش نهاده است از آنجا که دستورات دارویی و گزارش های پرستاری مدارک بسیار مهم و قابل استناد در پرونده بیماران هستند ، عدم توجه به اصول صحیح به کار گیری و ثبت آنها می تواند منجر به بروز مشکلات عدیده ایی چون درمان نادرست وناموفق یا ناقص و بالاخره بروز معضلات قانونی گردد(21) . همچنین از این جهت ما شاهد مشکلات و مسائلی در این مورد هستیم در حالیکه برای حل این مشکل و توانمند ساختن پرستاران به عملکرد موثر، نیاز به شناخت عمیق و دقیق فرایند چگونگی مواجهه پرستاران با دستورات دارویی می باشد.

هر وقت پرستار به عنوان عملکرد حرفه ایی به دنبال ارائه مراقبت خوب و ایمن به بیمار باشد مهارت پرستاران در یک چهارچوب مشخص و علل فردی به نظر می رسد و از طرفی دیگر با توجه به اهمیت نقش پرستاران در ردیابی بسیاری از مشکلات و چالش های مطرح شده در زمینه دارو دادن محقق با انجام این تحقیق سعی در کشف عواملی که ممکن است به عنوان سدی مانع اصلاح مشکلات مربوط به این حوزه درمان شود ،دارد علیرغم اهمیت فرایند دارو دادن توسط پرستاران در ایران مطالعاتی که انجام شده هر کدام به یک بعد از فرایند مذکور پرداخته اند  ، لذا به نظر می رسد که با توجه به اهمیت موضوع این پدیده نیازمند بررسی همه جانبه جهت شناخت عوامل تاثیر گذار بر آن می باشد ، تا بتوان در رویارویی با بسیاری از مشکلات و چالش ها ضمن شناخت درست و کامل فرایند آن بتوان به فرایند دارو دادن و چگونگی آن سامان بخشید.

سوال : فرآیند مواجهه ی پرستاران با دستورات دارویی چگونه است ؟

1- تبیین فرآیند مواجهه ی پرستاران با دستورات دارویی

تبیین فرایند مواجهه پرستاران با دستورات دارویی

تعریف نظری:

پرستار :فرردی است با تحصیلات دانشگاهی در رشته پرستاری در مقاطع کاردانی ،کارشناسی ،کارشناسی ارشد و دکترای حرفه ایی که در هر پست و مقام و محیطی قادراست نقش های مراقبتی ،در مانی ،حفاظتی ،آموزشی ،هماهنگی و حمایتی را در مواجهه با مددجویان ایفاء نماید(38).

تعریف عملی:منظور از پرستار در این تحقیق فردیست که حداقل دارای مدرک کارشناسی بوده و به عنوان پرستار یا سرپرستار در بیمارستانهای آموزشی شهر زاهدان مشغول به کار باشد

تعریف نظری :

 دارو: در دانش پزشکی به هر ماده ایی که برای درمان ،تسکین علائم ،تشخیص و یا پیشگیری از بیماری به کار رود و بر ساخت یا کارکرد ارگانیسم زنده اثر گذارد و پس از ورود به بدن ،عملکرد بدن را تصحیح کند ،گفته می شود (39).

تعریف عملی منظور طرح درمان دارویی بیمار که توسط پزشک در پرونده ثبت می شود

کیفی

با توجه به اینکه محیط تحقیق کیفی عرصه واقعی است از این رو تحقیق دربخش های بیمارستا نهای دانشگاهی شهر زاهدان  بعنوان محلی که تجربیات پرستاران در آن روی می دهدیعنی محیط های عادی و طبیعی صورت می گیرد.

پرستاران شاغل به کار در بیمارستانهای آموزشی دانشگاه علوم پزشکی شهر زاهدان

در این مطالعه نمونه گیری ابتدا به صورت هدفمند (مبتنی بر هدف) صورت میگیرد. با توجه به هدف مطالعه، شرکت کنندگانی با معیارهای ورودی مشخص، انتخاب می شوند که شامل سرپرستاران و پرستاران با دارا بودن حداقل مدرک کارشناسی پرستاری وداشتن حداقل یک سال سابقه کار باشند. مشخصات عمومی شرکت کنندگان اینکه توانایی مهارت کلامی ، توانایی بیان تجارب بدون خجالت، توانایی یاد آوری مطالب وعلاقه ذاتی به بیان تجربه داشته باشند. دراین ارتباط محقق بر آن است تا افراد مطلع مناسب و آگاه راکه غنی از اطلاعات بوده و بتوانند تصویر مطمئنی از پدیده تحت مطالعه را ارائه نموده و تمایل به همکاری داشته و موافق شرکت در تحقیق بوده و همچنین تحت تأثیر استرس دیگری نباشند و مدت بیشتری با مسائل مربوط به دارو دادن در بخش ها ی بیمارستان را تجربه نموده باشند و از پدیده مورد مطالعه آگاه و مطلع بوده و قادر باشند جزئیات اطلاعات تجربی خود را درباره پدیده مورد مطالعه مطرح کنند نتخاب کند. در ضمن با توجه به داده هایی که جمع آوری خواهد شد ممکن است لازم شود تا برای تکمیل داده ها نمونه هایی از سایرافراد مثل پزشکان و دیگر افراد درگیر بر اساس هدف پژوهش یا افرادی که دچار خطای دارویی شده اند انتخاب شوند. در مطالعه کیفی تعداد مشارکت کننده قبل از مطالعه قابل تعیین نیست. حجم نمونه در حین کار مشخص می شود و نمونه گیری آنقدر ادامه می یابد تا زمانی ادامه خوهد یافت که طبقه جدیددی ظهور نیابد. لذا نتیجه مطالعه تعیین کننده کفایت نمونه هاست. به طوری که که اشباع در تئوری زمینه ای به معنی کامل شدن تمام سطوح کدها (به دست نیامدن اطلاعات مفهومی جدید بدون نیاز به کد جدید یا گسترش کدهای موجود ) است.

در این تحقیق از روش مصاحبه ابتدا بدون  ساختار و و سپس بر اساس یاداور نویسی بعد از مصاحبه سوم بصورت نیمه ساختار یافته  هدفمند استفاده خواهد شد.پس در این روش مصاحبه دقیق، همراه با ثبت جزئیات به طور سیستماتیک ومشاهده و یادداشت در عرصه( فیلد نت)  هم زمان با جمع آوری و آنالیز اطلاعات صورت خواهد گرفت. مصاحبه با یک سئوال وسیع و کلی لطفا یک روز کاری خودتان را شرح دهید شروع و سپس  بر اساس پاسخ ها برای عمق دادن به مصاحبه  وکشف تعاملات، با سؤال های اکتشافی و عمق دهنده ادامه می یابد برای تشویق شرکت کنندگان و دستیابی به اطلاعات عمیق تر سوالاتی عمقی تر پرسیده خواهد شد.چرا که این سؤالات نیمه ساختاری مانع تحمیل نمودن و ورود پیش داشتهای محقق در جمع آوری داده ها گردیده واین امکان را فراهم کرده تا مشارکت کننده ها تجارب مهم خود را به راحتی سامان داده و در اختیار محقق قرار دهد لذا پس از انتخاب شرکت کنندگان ، توضیحات لازم به آنها داده خواهد شد. در صورت اعلام رضایت شرکت کنندگان، زمان و مکان مصاحبه با موافقت آن ها تعیین می شود. در ابتدای هر مصاحبه، هدف از انجام مصاحبه مجددا ذکر می شود و از شرکت کنندگان برای ضبط صدا و شرکت در مصاحبه و پاسخگویی به سئوالات اجازه و رضایت نامه  کتبی با امضاء دریافت می شود. در مورد محرمانه بودن اطلاعات و صدای ضبط شده نیز به آن ها اطمینان داده می شود. مدت زمان هر مصاحبه بین 45 -60 دقیقه است همچنین به آن ها اطلاع داده خواهد شد که در صورت لزوم ممکن است برای تکمیل صحبت ها مجددا به آن ها مراجعه شود.بلافاصله بعد ازپایان هر مصاحبه، مطالب ضبط شده و کلمه به کلمه روی کاغذ نوشته می شود و سپس تایپ می شود .

در این مطالعه پژوهشگر جهت تائید قابلیت انتقال یافته ها با سرپرستارانی که در مطالعه شرکت نداشته اما تجربه کار بالینی را داشته اند جلسه ایی را ترتیب خواهد داد و میزان تطابق یافته های مطالعه را با تجاب آنها مورد بررسی قرار داد. در این مطالعه ،اعتبار یافته ها از طریق اختصاص زمان کافی در جمع آوری داده ها ،بازنگری مصاحبه ها توسط مشارکت کنندگان و همکاران و بازنگری تحلیل داده ها با کمک پژوهشگران آشنا با روش تحقیق کیفی تامین خواهد شد .برای دستیابی به قابلیت اعتماد یافته ها ، از چند نفر از همکاران درخواست خواهد شد تا چند مورد از مصاحبه ها را کد گذاری نمایند ، در ضمن اینکه پژوهشگران جزئیات تحقیق را به دقت مستند خواهد کرد تا امکان ارزیابی آن توسط ناظر خارجی فراهم شود . همچنین پژوهشگر توصیفات غنی در مورد مشارکت کنندگان و موقعیت تحقیق را ارائه خواهد کرد (35)

اعتبار یافته ها از فعالیتهایی حاصل می شود که احتمال یافته های معتبر و موثق را افزایش دهد .اقداماتی مانند درگیری مداوم ،استفاده از تلفیق در پژوهش ،بازنگری متن داده ها توسط مشارکت کنندگان و استفاده از نظرات همکاران برای تامین اعتبار یافته ها مورد استفاده قرار می گیرد (41) در این مطالعه پژوهشگر با اختصاص زمان کافی در جمع آوری داده ها و در گیری بیشتر و طولانی مدت در تحقیق ،اعتبار داده ها را افزایش خواهد داد .

همچنین استفاده از دیدگاه ها و تجارب اساتید و دانشجویان نوعی تلفیق داده ها به شمار می آید که مورد استفاده قرار گرفت .

از باز نگری نوشته ها توسط مشارکت کنندگان در تحقیق نیز استفاده خواهد شد .بدین صورت که پژوهشگر تعدادی از مصاحبه های کد گذاری شده را به پرستاران برگرداند تا در مورد انطباق کدها وتفاسیر محقق با نجارب خود اظهار نظر نمایند .در واقع در این روش مشارکت کنندگان تائید می کنند که یافته ها تا چه اندازه منطبق با تجارب آنها می باشد (42) دلیل کاربرد عمده این روش ،بازخورد مشارکت کنندگان ،واکنش آنها به داده اها و یافته ها و پاسخشان به تفسیر محقق از داده ها می باشد .همچنین برای افزایش اعتبار یافته ها لازم است که محثث با مشارکت کنندگان در تحقیق ارتباط مداوم داشته باشد .

باز نگری نوشته ها توسط  همکاران و استفاده از نظرات آنها نیز روش دیگری برای تائید اعتبار است که در این تحقیق از آن استفاده شد.ضمن اینکه اعتبار تحلیل داده ها با کمک اساتید آشنا با روش تحقیق کیفی بازنگری و تائید شد .

معیار دوم قابلیت اعتماد است که به معنای پایداری داده ها در طول زمان و شرایط مشابه است .روشهایی مانند تکرار گام به گام و نظرات خارجی برای برای تامین این معیار مورد استفاده قرار می گیرند (41) .روش تکرار گام به گام به این صورت انجام می شود که در آن چند محقق به دو گروه تقسیم شده و داده ها را بصورت جداگانه از هم بررسی می نمایند . در این پژوهش برای دستیابی به قابلیت اعتماد یافته ها ،از چند نفر از همکاران آشنا با تحلیل داده های کیفی درخواست شد تا چند مورد از مصاحبه ها را کد گذاری نمایند و سپس میزان انطباق ونزدیکی تحلیل های آنها با تحلیل پژوهشگر مورد بررسی قرار خواهد گرفت . همچنین پژوهشگر جزئیات تحقیق را به دقت مستند کرده و با جزئیات شرح داده تا امکان ارزیابی آن توسط ناظر خارجی فراهم شود .حسابرسی تحقیق عبارتست از موشکافی و بررسی دقیق داه ها و مستندات حمایت کننده تحقیق توسط یک ناظر خارجی(35).

معیار سوم تائید پذیری است که در این پژزوهش جهت دستیابی به آن گزارش تحقیق بطور دقیق و مفصل ارائه شده است تا امکان حسابرسی در مورد آن وجود داشته باشد .چرا که تائید پذیری زمانی تحقق می یابد که  سایر پژوهشگران بنوانند به روشنی مسیر پژوهش و اقدامات انجام شده توسط پژوهشگر را دنبال نمایند .این معیار معادل عینیت در تحقیقات کمی به کار رفته است

محقق تائید پذیری یافته ها را از طریق ابزار حسابرسی امکان پذیر خواهد کرد که در واقع ثبت فعالیتها در طی زمان تحقیق است به گونه ایی که فرد دیگری بتواند آن را دنبال کند (42) .

معیار چهارم قابلیت انتقال است .لینکلن و گابا از قابلیت انتقال بجای تعمین پذیری استفاده کردند (22).این معیار به این ویژگی اشاره دارد که یافته های مطالعه می تواند در موقعیتهای مشابه معنا دار باشد یا نه(42).یک راه برای افزایش قابلیت انتقال یافته ها مقدار اطلاعاتی است که محقق کیفی در مورد متن تخفقیق خود فراهم می کند . در واقع ارائه توصیف غنی می تواند در دستیابی به این معیار کمک کننده باشد (40).

در این مطالعه پژوهشگر جهت تائید قابلیت انتقال یافته ها با سرپرستارانی که در مطالعه شرکت نداشته اما تجربه کار بالینی را داشته اند جلسه ایی را ترتیب خواهد داد و میزان تطابق یافته های مطالعه را با تجاب آنها مورد بررسی قرار داد (40).

 از آنجایی که انتخاب روش انجام تحقیق بر اساس سؤال اصلی تحقیق می باشد و با توجه به نوع سؤال بیان شده یعنی فرآیند مواجهه  سرپرستاران با دستورات دارویی چگونه است؟روش تحقیق مناسب، تحقیق کیفی از نوع تئوری زمینه ای می باشد. روش تئوری زمینه ای، انعطاف پذیر و قابل استفاده در موقعیت های تحقیقی مختلف است. این روش تحقیق مناسب پدیده هایی است که به خوبی شناخته شده نیستند. همچنین برای کسب نگاهی نو از پدیده آشنا، که در آن تغییری به وجود آمده یا در مورد آن  اطلاعات کافی وجود ندارد، مناسب است. نظریه پایه محقق را قادر می سازد تا به پیچیدگی واقعیت دست یافته و به درک قانع کننده ای از آن برسد. در واقع تئوری زمینه ای یک متدولوژی دقیق و صحیح با ساختاری عالی، جامع و یکپارچه است. و به طور مشهودی فرایندی قابل انعطاف دارد که محقق را از اولین روز حضور در محیط تا زمان انجام تئوری درگیر کرده و منجر به ایجاد تئوری رسمی و یا زمینه ای می شود(35). همچنین با استفاده از روش تئوری زمینه ای می توان مفاهیم را به صورت استقرائی از داده های کیفی استخراج کرد و به طریق معناداری در توسعه نظریه های مبتنی بر داده ها به کار برد. علاوه بر این، تئوری زمینه ای به توسعه تئوری های متوسط در پرستاری کمک می کند و این یکی از دلایل استفاده از این روش تحقیق برای انجام پژوهش پیرامون پدیده ها در پرستاری است؛ زیرا تئوریهای به دست آمده از طریق تجربی قابل آزمایش هستند (36). از طرفی تئوری زمینه ای به بررسی فرایندهای اجتماعی موجود در تعاملات انسانی و ساختار و روندی که به آن منجر شده است می پردازد(37). لذا با توجه به سؤال پژوهش و اینکه محقق در این سؤال به دنبال کشف  فرآیند مواجهه پرستاران با دستورات دارویی در شرایط واقعی و طبیعی است، ومناسبت لزوم نظریه پایه برای این مطالعه و اینکه این فرآیند به لحاظ ماهیت تعاملی اش با نظریه تعامل گرایی سمبولیک بر مبنای اینکه چگونه نمادهای خاص را در تعامل با هم معنی ، تفسیرو رفتار می نمایند همخوانی دارد روش تئوری زمینه ای در بین انواع تحقیقات کیفی برای بررسی این فرایند مناسب تر می باشد لذااین پژوهش همانطور که بیان شد به روش کیفی انجام خواهد شدکه هدف و سئوال محوری پژوهش متمرکز بر فرآیند مواجهه پرستاران با دستورات دارویی در بخش های بیمارستان می باشد. به نظر می رسد که روش گراندد تئوری و قابلیت آن در تبیین این فرآیند حائز اهمیت باشد تا محقق با استفاده از گفته ها و تفاسیر افراد مشارکت کننده در تحقیق به فهم پدیده مورد نظر نائل گردد.

مصاحبه ها از نواربصورت نوشته پیاده شده و به روش تحلیل مقایسه ای مداوم و مطابق با روش اشتراوس و کوربین سال 1998 مورد تجزیه تحلیل قرار می گیرند.چرا که این روش با توجه به سیستماتیک بودن ، نوع سوال پژوهش و اینکه محققین تجربه استفاده از این روش را جهت دستیابی به تئوری دارند مورد استفاده قرار گرفت . اشتراوس و کوربین بیان میکنند که مراحل اصلی این روش شامل کد گذاری باز، کدگذاری محوری  و کدگذاری انتخابی می باشد (42). لازم به ذکر است که حین جمع آوری تجزبه و تحلیل داده ها محقق از یادآورنویسی نیز استفاده می کند.همچنین اشتراوس و کوربین یادآورنویسی را بخشی اساسی از فرایند تجزیه و تحلیل داده ها معرفی میکند. به این منظور از آغاز تحقیق محقق ایده ها و روابطی را که در هنگام جمع آوری و تجزیه و تحلیل داده ها به ذهنش می رسد بلافاصله و یا در اولین فرصت یادداشت می کند. هدف ازاین کار محفوظ نگه داشتن ایده ها و افکار است. این یادآوری به واسطه ماهیت انتزاعی خود در حقیقت شاکله اولیه نظریه را ایجاد می کند (44). تجزیه و تحلیل داده ها به ترتیب فوق صورت میگیرد:کدگذاری باز: کدگذاری فرایندی است که برای مفهوم پردازی داده ها به سوی الگوها یا مفاهیم استفاده می شود. در مرحله کدگذاری باز، داده ها به اجزاء خود شکسته شده و از نظر شباهت ها و تفاوتها مقایسه می شوند. اعمال، رویدادها و موضوعات مشابه با همدیگر به صورت مفاهیم انتزاعی تر که طبقه نامیده می شوند، گروه بندی می شوند. کدگذاری محوری: دراین مرحله کدگذاری داده ها به تدریج حالت انتزاعی به خود می گیرد. در کدگذاری محوری، طبقه بندی اصلی داده ها انجام شده و محقق می کوشد تا با ترکیبی از تفکرات قیاسی و استقرایی کدها را به همدیگر ارتباط دهد لازمه این مرحله مقایسه دائمی داده هاست و در این مرحله کدگذاری، دسته بندی های اصلی که ایده محوری در میان طبقات است، مشخص می شوند. دسته بندی ها در حقیقت، داده های کدبندی شده هستند که ممکن است از فشرده کردن، خلاصه کردن کدهای سطح اول حاصل شده باشند. دسته بندی ها یا طبقات با یکدیگر مقایسه می شوند تا اطمینان حاصل شود که منحصر به فرد بوده و قابل ادغام شدن با یکدیگر نمی باشند. تکرار سؤال از داده ها (چه چیز در درون داده ها در حال وقوع است؟ یا مرکزیت توجه مطالعه چه بود؟) و انجام مقایسه مداوم، رسیدن به ارتباط بین طبقه ها و زیر طبقه ها را فراهم می کند. این ارتباطات و طبقات شکل گرفته بارها و بارها با متون مصاحبه و داده ها مورد بررسی قرار می گیرند. کدگذاری انتخابی: هدف از کدگذاری انتخابی، یافتن طبقه اصلی و ارتباط برقرار کردن بین طبقات است، به گونه ای که چهارچوب ابتدای تئوری مشخص شود. در کدگذاری انتخابی، متغیر اصلی یا فرایند اسامی نهفته در داده ها، چگونگی مراحل وقوع  و پیامدهای آن آشکار می گردند. و برای رسیدن به فرایند اجتماعی اساسی، سؤالاتی که مطرح می شود عبارتند از: داده ها چه می گویند؟ تمرکز مطالعه بر چیست؟ و ارتباط داده ها با مطالعه چیست؟ شرکت کنندگان با چه مشکلی مواجهه هستند؟ چه فرایندی به آنها کمک می کند تا با مشکل سازگاری یابند

راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی  در جمهوری اسلامی ایران1392

13- کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می‌شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه‌ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف‌نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته‌ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

16- پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی می‌شود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. هم‌چنین، در پژوهش‌هایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی  داشته باشد، دلایل این شیوه‌ی جذب آزمودنی، باید توسط کمیته‌ی اخلاق  تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.

19-عدم قبول شرکت در پژوهش، یا ادامه ندادن به همکاری، نباید هیچ‌گونه تأثیری بر خدمات درمانی که در همان مؤسسه – نظیر بیمارستان – به فرد ارائه می‌شود، داشته باشد. این موضوع باید در فرایند اخذ رضایت آگاهانه، به آزمودنی اطلاع داده شود.

25- پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

27- در پایان پژوهش، هر فردی که به‌عنوان آزمودنی به آن مطالعه وارد شده است، این حق را دارد که درباره‌ی نتایج مطالعه آگاه شود و از مداخلات یا روش‌هایی که سودمندی‌شان در آن مطالعه نشان داده شده است، بهره‌مند شود.

29- نحوه‌ی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنی‌ها و مؤسسه‌ی حمایت کننده‌ی  پژوهش باشد.

پرستار، دستورات دارویی
nurse ، medication orders
 

1-Stetina P, Groves M, Pafford L. Managing medication errors-a qualitative study. Medsurg Nurs.2005;14(3):174-8.

2-Stratton KS, Blegen MA, Pepper G, et al. Reporting of medication errors by pediatric nurses. J Pediatr Nursing.2004;19(6):385-92.

          3-باغچقی ن, کوهستانی ح. بررسی خطاهای دانشجویان پرستاری در مرحله آماده سازی و تزریق کردن داروهای داخل وریدیگام های توسعه در آموزش پزشکی. مجله مرکز مطالعات و توسعه آموزش پزشکی. 1378;5(1):43-9.

4-Allamezade M. (dissertation). A Study on the Knowledge of Employed Nurses in Psychiatry Unit of Tehran about their professional roles. Tehran; Iran University Of Medical Sciences; 1992.

5-Zolriastin F. Nursing Roles. Scientific Journal of Shahid Beheshti University; 1996; 5(19): 53- 59.

6-Potter P, Perry A. Fundamental of nursing. 6th ed, Mosby, 2004: 41.

7-Dunn S, Pretty L. A framework for description and evaluation of the nurse specialist role in South Australia. Flinders University; Collegian 2006; 13(1): 245-63.

8- Iran nooiro. Text book of nursing care standards. 1 ed. Tehran: Nursing Organization of Islamic Republic of Iran; 2006.

9- Girot E. Assessment of graduate in clinical practice in the UK: Are we measuring the same level of competence. J Clin Nurse. 2002; 9: 330-7.

10-Unver V, Tastan S, Akbayrak N. Medication errors: perspectives of newly graduated and experienced nurses. Int J Nurs Pract. 2012;18(4):317-24.

11-Kim J, Bates DW. Medication administration errors by nurses: adherence to guidelines. J Clin Nurs. 2013; 22(3-4):590-8.

12-Tang FI, Sheu SJ, W ei IL, Chen CH. Nurses relate the contributing factors involved in medication errors. J ClinNurs. 2007;16:447-50

13. Peter Atkins and Julio de Paula, Physical chemistry, W. H. Freeman; 8th edition, U.S.A, 2006. ISBN 0-7167-8759-8

13-Greengold NL, Shane R, Schneider P, Flynn E, Elashoff J, Hoying CL, et al. The impact of dedicated medication nurses on the medication administration errors rate: a randomized controlled trial. Arch intern Med. 2003; 163(19):2359-67.

14-Lerner RB, Carvalho M, Vieira AA, Lopes JM, Moreina ME. Medication errors in a neonatal intenvise care unit. J Pediatr (Rio J). 2008; 84(2): 166-70.

15-Rottenkolber D, Schmiedl S, Rottenkolber M, Farker K, Salje K, Mueller S, et al: Adverse drug reactions in Germany: direct costs of internal medicine hospitajizations. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2011; 20:626-634.

16-Schneeweiss S, Hasford J, Gottler M, Hoffmann A, Riethling AK, Avorn J: Admissions caused by adverse drug events to internal medicine and emergency departments in hospitals: a longitudinal population-based study. Eur J ClinPharmacol 2002;58:285-291.

17-Fontan JE, Maneglier V, Nguyen VX, Loirat C, Brion F. Medication errors in hospitals: computerized unit dose drug dispensing system versus word stock distribution system. Pharm World Sci. 2003; 25(3): 112-7.

18-McDowell SE, Ferner HS, Ferner RE. The pathophysiology of medication errors: how and where they arise. Br J ClinPharmacol. 2009; 67(6): 605-13.

19. علیجان زاده م، محبی فر ر، آزاد منش ی، فرجیفراوانی م . انواع خطاهای دارویی و عوامل موثر بر عدم گزار دهی خطاهای دارویی از دیدگاه پرستاران بیمارستان های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی قزوین .1394;6(2) : 169 – 179.

20-Cousins DH, Sabatier B, Begue D, Schmitt C, Hoppe-Tichy T. Medication errors in intravenous drug preparation and administration: a multicenter audit in the UK, Germany and France. QualSaf Health Care 2005; 14(3): 190-5.

21-Tomas Fib, Jochen Rene Thyrian, Diana Wucherer, Grit Abmann, Ingo Kilimann, Stefan J Teipel and Wolfgang Hoffmann Medication management for people with dementia in primary care: description of impelementation in the DelpHi study Fib et al. BMC Geriatrics 2013;13:121.

22-Woods A, Doan-Jonhson S. Executive summary: toward a taxonomy of nursing practice errors. Nurs Manage. 2002; 33(10): 45-8.

23. طاهری حبیب آبادی ا، نوریان م، رسولی م، کاووسی ا .عوامل مرتبط باخطاهای دارویی در بخش های نوزادان و مراقبت ویژه نوزادان از دیدگاه پرستاران . نشریه مرکز تحقیقات مراقبت های پرستاری دانشگاه علوم پزشکی تهران (نشریه پرستاری ایران).1391; 25 ( 80):  74-65 .

24. آهنگر زاده رضایی س، رحیمی ف، بقایی ر، فیضی آ . بررسی وضعیت بروز خطاهای دارویی و عوامل موثر بر آن بر اساس خوداظهاری پرستاران.مجله دانشکده پرستاری و مامایی ارومیه. 1393 ;12(12) : 1088-1093.

25. زاغری تفرشی م، رسولی م، زایری ف، پازکیان م. توسعه ی مدل خطاهای دارویی پرستاران: مطالعه ی تلفیقی. فصلنامه مدیریت پرستاری. ۱۳۹۳; ۳ (۳) :۳۵-۵۰ .

26- farzi S, Abedi H, Ghodousi A, Yazdannik A. Medication Errors Experiences of Nurses who Working in Hospitals of Isfahan at 1391. Journal of qualitative Research in Health Sciences. 2014; 2 (4) :310-319.

27. محمد نژاد ا، احسانی ر، سالاری ا، سجادی ا، حاجی اسماعیل پور ع . دیدگاه پرستاران اورژانس نسبت به علل عدم گزارش دهی اشتباهات دارویی.مجله توسعه پژوهش در پرستاری و مامایی. 1392 ; 10 (1) : 61-68 .

28 حیدری ح، کامران ع، نوین مهر ن . درک پرستاران از علل خطاهای دارویی: یک مطالعه کیفی . مجله دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشکی تهران (حیات).1393 ;20(4):19-34.

29-Fathi A, Hameh Rezaei M, Mohammadi M and et all. Survey of medication error by nurses self-report in intensive care unit of Imam Khomeini hospital-Tehran. International Research Journal of Applied and Basic Sciences. 2014; 8 (10): 1726-1732.

30-Bayazidi S, Zarezadeh Y, Zamanzadeh V, Parvan K. Medication Error Reporting Rate and its Barriers and Facilitators among Nurses. Journal of Caring Sciences, 2012; 1(4): 231-236.

31-Mostafaei D, Barati Marnani A, Mosavi Esfahani H and et all. Medication Errors of Nurses and Factors in Refusal to Report Medication Errors Among Nurses in a Teaching Medical Center of Iran . Iran Red Crescent Med J. 2014; 16(10):1-6.

32-Kilicarslan Toruner E. Causes, reporting, and prevention of medication errors from a pediatric nurse perspective. Australian Journal Of  Advanced Nursing.2009 ; 29(4):28-35.

33-Elif Oguz, Belgin Alasehirl, Abdullah Tuncay Demiryurek. Evaluation of the attitudes of the nurses related to rational drug use in Gaziantep University Sahinbey Research and Practice Hospital in Turkey. Nurse Education Today. 2015; 35(2): 395–401.

34-O'Shea E. Factors contributing to medication errors: a literature review. J ClinNurs. 1999; 8(5): 496-504.

35-Polit DF, B.C., Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.2012.

36-Streubert HJ, C.D., Qualitative research in nursing: Advancing the humanistic imperative4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &. Wilkens.2007.

37-Wood GL, H.J., Nursing Research Methods and critical Appraisal for Evidence Based Practice 6th ed. St Louis Mosby Elsever.2006.

38-http://www.akairan.com/health/bimari-behdasht/26006.html

39-https://fa.wikipedia.org/wiki/%D8%AF%D8%A7%D8%B1%D9%88.

40-Adib hajibageri M ,parvizi S,M salsali. Qualitative research method .thehran .Boshra publication 2007. 

42-Straus A, C.J., Basics of Qualitative, Techniques and procedures for developing grounded theory. 3rd ed. California: SAGE Publication co.2008.

تبیین فرآیند مواجهه پرستاران با دستورات دارویی

چنانچه در طرح تحقیقاتی اقدام تشخیصی یا درمانی انجام شود، هزینه به عهده مجری یا مجریان طرح خواهد بود و بیمار هزینه ای را پرداخت نخواهد کرد.

شرکت من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان  که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.