.آرتریت روماتوئید، بیماری التهابی ،مزمن و سیستمیکی است که فقط در انسان دیده میشود و علت آن نامعلوم و با گرفتاری مفاصل همراه است.این بیماری از شایع ترین بیماری های مزمن ناشناخته،مسبب عمده ناتوانایی ها به ویژه در بزرگسالی است نشانه‌های آرتریت روماتوئید عبارتند از :سفتی صبحگاهی مفاصل، تورم مفاصل، درد مفصلی، ضعف و خستگی، ندول‌های روماتوئید¹.

در برخی بیماران بیماری از شدت کمی برخوردار بوده و با حداقل ضایعات مفصلی، در مدتی کوتاه همراه می‌باشد، در برخی دیگر ضایعات پیشرونده و مزمن، به صورت پلی آرتریتمی‌باشند و باعث اختلال عملکرد مفاصل می‌شود.پلی آرتریتقرینه التهابی، تظاهرات خارج مفصلی(ندولهایروماتوئید، فیبروزریوی، واسکولیتو سروزیت) و فاکتور روماتوئیدمثبت در خون ۸۰٪ بیماران مشخصه این بیماری است². التهاب مفاصل ممکن است گذرا باشد ولی معمولاً مزمن شده و دیر یا زود(چند ماه تا چند سال) به تخریب مفاصل می انجامد. شیوع آرتریت روماتوئید تقریباً یک درصدکل جمعیت در دنیا (بین 0.4 تا 2.1% ) را شامل میگردد و زنان تقریباً سه برابر مردان گرفتار میشوند ¹.

آمار نشان میدهد که سالانه از هر یک میلیون نفر، 750 تن به این بیماری مبتلا میشوند. در تهران رقمی حدود یک در صد هزار نفر، و در ایران ششصد هزار نفر به آن مبتلا هستند ¹.

  شیوع بیماری در غالب موارد در طی دهه چهارم و پنجم عمر میباشد و 80% تمامی بیماران بین سنین 35 و 50 سالگی مبتلا میشوند. بروز آرتریت روماتوئید در زنان 60 تا 64 ساله ، 6 برابر بیشتر از زنان 18 تا 29 ساله میباشد ¹.

از آنجا که علت آرتریت روماتوئید ناشناخته‌است، پاتوژنز آن کاملاً مشخص نشده‌است و مکانیسم عمل بسیاری از عوامل درمانی مورد استفاده نیز قطعی نیست، درمان آن عمدتاً به صورت تجربی انجام می‌شود. هیچ‌یک از ملاحظات درمانی علاج بخش قطعی نیستند؛ بنابراین همه آنها را باید تسکین دهنده در جهت تخفیف علایم و نشانه‌های بیماریومتوقف کننده بیماری قلمداد نمود.اساس درمان شامل داروهای تعدیل کننده سیستم ایمنی)مانند MTXوداروهای ضد مالاریا (هیدروکسی کلروکین)، سولفاسالازین و لفلونامید) وداروهای ضد التهاب غیر استروئیدیواستروئیدهامانند پردنیزولونمی باشد.³.

تجویز گلوکوکورتیکویید اگزوژن با اثر ساپرس ترشح آدرنال موجب کاهش DHEA هم در سطح بازال و هم در سطح خونی وابسته به تحریک  ACTH آن می شود^4و5و6.

دی هیدرو اپی آندروسترون DHEA) ) یکی از هورمونهای آدرنال و فراوان ترین هورمون استروئیدی بدن است. DHEA فراوان ترین هورمون مردانه (آندروژن) است که از غدد فوق کلیه و تا حدی تخمدانها و بیضه ها ترشح میگردد و برای اولین بار در سال 1934شناسایی گردید. این هورمون پیش ساز سایر هورمونها نظیر تستوسترون و استروژن  میباشد. بر خلاف سایر هورمونها ی آدرنال، با افزایش سن کاهش می یابد. حداکثر میزان آن در سن 25 سالگی وجود دارد و میزان آن در۷۰سالگی به 20% میزان آن درجوانی میرسد که به علت کاهش سنتز آن میباشد. این هورمون یک هورمون گلوکوکورتیکوئیدی اندوژن وآنابولیک طولانی اثر میباشد دارای طیف وسیعی از عملکردها در بدن دارد⁷.
در بررسی های به عمل آمده در زمینه کاربرد آن در بیماری های اتوایمیون ، سطح پایین DHEA در بیماران مبتلا به اختلالات اتوایمیون (نظیر سیستمیک لوپوس اریتماتوز، ، آرتریت روماتوئید، مالتیپل اسکلروزیس، کولیت اولسراتیو، ایدز) دیده شده است و کاربرد مکمل DHEA در مبتلایان به اختلالات اتوایمیون منجر به بهبود حال عمومی بیماران شده است. همچنین کاربرد آن در افسردگی هم مورد بررسی قرار گرفته و به صورت تجربی در بیماران مبتلا به افسردگی بکار رفته و در بهبود افسردگی و حافظه موفق بوده است^9و8.

این بیماری به دلیل ماهیت مزمن، دردناک و ناتوان کننده آن، تأثیرات عمیقی بر کیفیت زندگی دارد. بررسی چند بعدی کیفیت زندگی نشان داده است که این وضعیت تنها محدودیت فیزیکی ایجاد نمیکند،بلکه بر جنبه های دیگرکیفیت زندگیه مانند عملکرد روانشناختی و اجتماعی نیز اثر میگذارد^10.

کیفیت زندگی مفهوم چند بعدی است که سازمان بهداشت جهانی آن را چنین تعریف میکند 'درک فرد از وضعیت زندگی اش با توجه به فرهنگ و نظام های ارزشی و ارتباط آن با اهداف، علایق، استانداردها و تجربیات زندگی'، این مفهوم ابعاد مختلفی دارد که بر وضعیت سلامت فیزیکی ، وضعیت روانی، استقلال ، ارتباطات اجتماعی و عقاید شخصی فرد تاثیر میگذارد.کیفیت زندگی در طی دو دهه گذشته از مهم ترین موضوعات تحقیقات بالینی بوده است و به عنوان یکی از جنبه های موثر در مراقبت از بیماران به آن تاکید شده و نتایج بررسی کیفیت زندگی برای تشخیص تفاوت های موجود بین بیماران و پیش بینی عواقب بیماری و ارزشیابی مداخلات درمانی، مورد استفاده قرار گرفته است¹¹.

در ایران مطالعات مختلفی در زمینه آرتریت روماتوئید و کیفیت زندگی صورت گرفته است. منجمد و همکارش در سال 1384 به بررسی تاثیر علائم آرتریت روماتوئید بر کیفیت زندگی این بیماران پرداختند و بیان کردند که کیفیت زندگی نیمی از موارد مطالعه در سطح نامطلوب بوده و ارتباط آماری معناداری ین شدت درد، شدت خستگی، ناتوانی در حرکت،اضطراب پنهان و آشکار، شدت افسردگی وکیفیت زندگی مشاهده شد^12.

در مطالعه دیپری منجمد و همکارانش در سال 1386 باز هم به بررسی کیفیت زندگی در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید پرداختند و سطح نامطلوب زندگی این بیماران را در بیش از نیمی از موارد گزارش کردند¹³.

رضویا ن و همکارانش هم در سال 1388 افسردگی و کیفیت زندگی را در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید مورد بررسی قرار دادند و در بیش از نیمی از نمونه های مورد مطالعه کیفیت زندگی نامطلوب و افسردگی شدید را گزارش کردند¹⁴.

  برخی مطالعات سطح پائین سرمی DHEA را در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید گزارش داده اند . ^{15و16و17و18}.

Weidler و همکارانش در سال 2005 به بررسی نقش فاکتور نکروز توموری آلفا در مهار تبدیل دی هیدرواپی اندسترون به DHEA در بیماری آرتریت روماتوئید در سلول های سینوویال پرداختند و نشان دادند که TNF منجر به مهار این تبدیل شده و به نقش ضد التهابی آندروژن ها و توصیه به کاربرد آنها در درمان اشاره شد¹⁹.

در بررسی Cutolo در سال 2006 که سطح استروژن ها در بیماری RA و دیگر بیماری هایی اتوایمیون مورد بررسی قرار گرفت و نتایج حاکی از پایین آمدن سطح این هورمون ها به دنبال روند های التهابی و توسط مدیاتورهای التهابی بویژه TNF آلفا و اینترلوکین 6 میباشد²⁰.

در مطالعه دیگری در سال 1999 ، Robinson و همکارانش به نقش استفاده مزمن از گلوکوکورتیکوئیدها در درمان بیماریهای مزمن همچون آرتریت روماتوئید بر کاهش و توقف سنتز DHEA پرداختند و اضافه کردن این هورمون آنابولیک را در کنار درمان های اصلی مورد بررسی قرار دادند و نتایج نشان داد که استفاده از DHEA منجر به کاهش آتروفی عضلانی ناشی از گلوکوکورتیکوئیدها، دیابت، استئوپنی ، استئوپروز و نکروز آواسکولار در بیماران گردید و منجر به رسیدن سطح پلاسمایی این هورمون به حد نرمال در مقایسه با افراد سالم شد²¹.

Khalkhali و همکارانش در سال 1998 به بررسی سطح کاهش یافته تستوسترون و دی هیدرواپی اندسترون سولفات در سرم و مایع سینویال بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید جوانان و ارتباط آن با شدت بیماری پرداختند و برای اولین بار نشان دادند که بین سطح پائین آندروژن ها و شدت بیماری در بیماران JRA ارتباط دارد و استراتژی های درمانی با جایگزینی این هورمون را با بررسی های بیشتر پیشنهاد کردند²².

Forsblad و دیگران در سال 2009 به بررسی سطح سرمی پائین هورمون های استروئیدی جنسی و ارتباط آن ها با ویژگی های اولیه سندرم شوگرن و تاثیر درمان مکمل با DHEA در بازیابی غلظت سرمی پرداختند و نتایج آنها نشان داد که تظاهرات اولیه سندرم شوگرن با سطح پائین هورمون های جنسی ، خشکی دهان با سطح پائین آندروژن ها و خشکی چشم ها با سطح پائین استروژن مرتبط بوده است. درمان با DHEA اگزوژن بیشتر منجر به تبدیل آن به آندروژن ها در مقایسه با استروژن گردید²³.

بر اساس مطالعه  Karlson و همکارانش در سال 2009 ، سطح سرمی تستسترون رابطه معکوسی با فعالیت آرتریت روماتوئید دارد و سطح پلاسمایی دی هیدرو اپی اندسترون رابطه معکوسی با مدت زمان بیماری و شدت علائم بالینی در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید دارد. به طور کلی، آندروژن های آدرنال و گونادال ( تستسترون و DHEA) در بافت سینویال و مایع سینوویال ملتهب در طی دوره فعال بیماری به طور قابل ملاحظه ای به دنبال واکنش التهابی کاهش می یابند . اخیرا دیده شده است که جنس مذکر یک عامل پیشگو کننده اصلی خاموشی بیماری در موارد آرتریت روماتوئید زودرس میباشد²⁴..

Imrich و همکاران در سال 2014 به بررسی کاهش عملکرد آندروژن های آدرنال در زنان یائسه مبتلا به آرتریت روماتوئید پرداختند و نتایج آنها ارتباط بین افزایش فعالیت بیماری را در همراهی با کاهش سنتز آندروژن های آدرنال را در بیماران مبتلا به آتریت روماتوئید نشان داد²⁵.

در بررسی صورت گرفته توسط Hall و همکارانش در سال1993 بیان کردند که سطح پائین DHEA در گروه وسیعی از زنان یائسه مبتلا به RA دیده شده است اما به علت آنکه مقادیر DHEA ارتباطی با میزان فعالیت بیماری ارتباطی ندارد، این یافته ها بیانگر تاثیرات زمینه ای این ماده در روند مزمن بیماری و متابولیسم اندروژن نمیباشد و مطالعات بیشتر جهت بررسی اثرات درمانی این هورمون را در آرتریت روماتوئید را توصیه کردند²⁶.

بنابراین با توجه به شیوع بالای آرتریت روماتوئید و همچنین اهیمت کیفیت زندگی در این بیماران که دارای ابعاد جسمی و روحی میباشد و از طرفی اثرات DHEA در زمینه کنترل روند التهاب، کاهش علائم و همچنین اثرات ضد افسردگی آن که یکی از ابعاد اصلی بیماری مزمن و اثرگزار بر کیفیت زندگی میباشد، ما بر آن شدیم که با توجه به شواهد کم و گاهی متناقض از اثرات DHEA، استفاده از آن را به عنوان مکمل درمانی و اثرات آن بر کیفیت زندگی را مورد بررسی قرار دهیم.

1. میانگین سطح سرمی DHEA در بیماران آرتریت روماتوئید قبل و بعد از تجویز DHEA متفاوت است.
2. میانگین سطح سرمی DHEA در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید قبل و بعد از تجویز دارونما تفاوت معناداری ندارد.
3. بین فعالیت بیماری در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید قبل و 3 ماه بعد از تجویز DHEA   تفاوت معناداری وجود دارد.
4. بین فعالیت بیماری در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید قبل و 3 ماه بعد از تجویز دارونما ارتباط معناداری وجود ندارد.
5. بین کیفیت زندگی در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید قبل و  3 ماه بعد از تجویز DHEA  ارتباط معناداری وجود دارد.
6. بین کیفیت زندگی در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید قبل و  3 ماه بعد از تجویز دارونما ارتباط معناداری وجود ندارد.
7. میانگین تغییرات فعالیت بیماری بین گروه مداخله و دارونما  پس از درمان متفاوت است.
8. میانگین تغییرات نمره کیفیت زندگی بین گروه مداخله و دارونما  پس از درمان متفاوت است.
9. میانگین تغییرات نمره ابعاد مختلف کیفیت زندگی  بین دو گروه مداخله و دارو نما پس از درمان متفاوت است.

تعیین ارتباط بین اثر DHEA  بر کیفیت زندگی و فعالیت بیماری در زنان  مبتلا به آرتریت روماتوئید مراجعه کننده به کلینیک روماتولوژی بیمارستان علی بن ابیطالب زاهدان در سال 1395

1. مقایسه میانگین سطح سرمی DHEA در بیماران آرتریت روماتوئید قبل و بعد از از تجویز DHEA
2. مقایسه میانگین سطح سرمی DHEA در بیماران آرتریت روماتوئید قبل و بعد  از تجویز دارونما
3. مقایسه فعالیت بیماری در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید قبل و 3 ماه بعد از تجویز DHEA
4. مقایسه فعالیت بیماری در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید قبل و 3 ماه بعد از تجویز دارونما
5. مقایسه کیفیت زندگی در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید قبل و  3 ماه بعد از تجویز DHEA
6. مقایسه کیفیت زندگی در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید قبل و  3 ماه بعد از تجویز دارونما
7. مقایسه میانگین تغییرات فعالیت بیماری بین دو گروه مداخله و دارونما پس از درمان
8. مقایسه میانگین تغییرات نمره کیفیت زندگی بین دو گروه مداخله و دارونما پس از درمان
9. مقایسه میانگین تغییرات نمره ابعاد مختلف کیفیت زندگی بین دو گروه مداخله و دارو نما پس از درمان

دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

آرتریت روماتوئید(RA): یک بیماری التهابی مزمن با علت ناشناخته است که با پلی آرتریت محیطی متقارن مشخص میشود. این بیماری رایج ترین شکل آرتریت های التهابی مزمن است و اغلب منجر به آسیب مفاصل و  ناتوانی جسمی می شود. 

کارآزمایی بالینی

خانم های سنین پره منوپوز  مبتلا به آرتریت روماتوئید مراجعه کننده به کلینیک روماتولوژی بیمارستان امام علی زاهدان

معیارهای ورود به مطالعه :

1. خانم های سنین پره منوپوز
2. قطعی بودن تشخیص ابتلا به آرتریت روماتوئید توسط پزشک متخصص بر اساس معیار انجمن اروپا و امریکا (2010)
3. حداقل گذشت یک سال از بیماری
4. ساکن در زاهدان
5. BMI در محدوده نرمال باشد.
6. رضایت به شرکت در مطالعه

معیارهای خروج از مطالعه :

1. ابتلا به سایر بیماری های مزمن
2. مصرف داروهای ضد افسردگی
3. وجود هیپر لیپیدمی
4. در صورت بروز اتفاق  خاص در سه ماه قبل  از مطالعه یا حین مطالعه  ( با احتمال ایجاد تداخل در نتایج مطالعه درکیفیت زندگی )

با توجه به اینکه مطالعه مشابه در آرتریت روماتویید انجام نشده است ، بر اساس مطالعه در بیماران مبتلا به شوگرن که بیماری بافت همبند و هم خانواده با بیماری آرتریت روماتویید است  (رفرنس شماره 21)، حجم نمونه 46 نفر( 23 نفر در گروه شاهد و 23 نفر در گروه مورد) در نظر گرفته خواهد شد.

بیماران بر اساس فعالیت بیماری که با روش   DAS 28 محاسبه می شود  وبه 2 گروه  شدید و متوسط تقسیم میشوند.سپس هر بیمار به طور تصادفی تحت درمان با دارو یا پلاسبو قرار می گیرد.

1. فرم جمع آوری اطلاعات پژوهش
2. فرم اندازه گیری میزان فعالیت بیماری DAS 28 (Disease Activity Score)
3. پرسشنامه کیفیت زندگی سازمان بهداشت جهانی(WHOQOL) -BREF : این ابزار فرم کوتاه 26 سوالی از پرسشنامه کیفیت زندگی سازمان بهداشت جهانی -100 است و شامل چهار بعد سلامت فیزیکی(7 سوال)، سلامت روانی(6 سوال)، ارتباط اجتماعی(3 سوال) و سلامت محیط(8 سوال) به همراه دو سوال کلی درباره کیفیت زندگی است. هر یک از سوالات بر اساس مقیاس لیکرت از یک تا پنج نمره دهی میشوند و نمره بالاتر نشان دهنده ی کیفیت زندگی بهتر است.(رفرانس 14)

این مطالعه از نوع کارآزمایی بالینی می باشد.کلیه بیمارانی که با تشخیص آرتریت روماتوئید شناخته شده اند و معیارهای خروج از مطالعه را نداشته باشند  و با پرکردن فرم رضایت اگاهانه تمایل خود را به شرکت در مطالعه اغلام کرده باشند وارد این مطالعه می شوند.در ابتدا از همه بیماران سطح سرمی DHEA به روش ELISA چک می شود.جهت بررسی مقایسه ای اثر درمانی DHEA بر کیفیت زندگی و فعالیت بیماری این بیماران به صورت راندوم و double blind، (بیمار و فردی که اطلاعات را جمع اوری میکند از محتوای درمان اطلاع ندارند.) به دو گروه تقسیم می گردند و سپس روزانه به یک گروه DHEA 50mg (A) وبه گروه دیگر پلاسبو(B) طی یک دوره درمانی سه ماهه به سایر درمان های بیماران اضافه میگردد. (کپسول های DHEA 50mg از کمپانی Puritans pride و پلاسبو کپسول های مشابه حاوی نشاسته) ارزیابی فعالیت بیماری با روش DAS 28 وکیفیت زندگی با روش پرسشنامه WHO انجام می شود.پس از گذشت دوره 3 ماهه درمانی، مجدد از هر نفر به میزان 5 سی سی خون جهت اندازه گیری سطح سرمی DHEA گرفته می شود و برای آزمایشگاه ارسال میگردد . همچنین اثر درمانی آن با پرسش از بیماران از نظر تاثیر آن بر کیفیت زندگیشان، در پرسشنامه طراحی شده درج میگردد.

تصادفی سازی و کورسازی:

دارو را به اسم D  و دارونما به اسم P  نشان داده می شود. 4 جعبه که هر کدام حاوی کارتهایی با اسامی Dو P است را تهیه نموده سپس تصادفی سازی بر اساس شدت فعالیت بیماری متوسط وشدید و در هر گروه بر اساس اسکور کیفیت زندگی (پایین –متوسط ومتوسط - بالا) به 4 گروه تقسیم میشوند. 4 جعبه که هر جعبه حاوی 14 انتخاب D ) 7عدد وP 7عدد) است و هر جعبه برای یکی از حالات زیر را مورد استفاده قرار می گیرد:

شدت بیماری شدید کیفیت زندگی پایین تا متوسط

شدت بیماری شدید کیفیت زندگی متوسط تا شدید

شدت بیماری متوسط کیفیت زندگی پایین تا متوسط

شدت بیماری متوسط کیفیت زندگی متوسط تا شدید

 بعد از ارزیابی اولیه توسط دستیار بیمار در یکی از 4 گروه نام گذاری می شود (مثلا شدت بیماری زیاد و اسکور کیفیت زندگی متتوسط تا شدید) وسپس به یک پرستار آموزش دیده معرفی می گردد. پرستار بر اساس اینکه بیمار چه شرایطی داشته است یک جعبه با 14 انتخاب دارو و دارو نما را در اختیار بیمار قرار می دهد. و بعد از انتخاب بیمار اسم بیمار را نوشته و انتخاب P یا D  را در یک لیست وارد میکند و دارو یا دارونما که هر دو به شکل یکسان میباشند در اختیار بیمار قرار داده می شود. بعد ازاتمام دوره، ارزیابی مجدد توسط دستیار انجام میشود در حالی که از نوع مداخله اطلاعی ندارد. در انتهای مطالعه که اطلاعات باید آنالیز شود اسم در فرم اطلاعات با اسم در لیستی که توسط پرستار نوشته شده مطابقت داده می شود.

عوارض داروبه بیمار بیان می شود و در صورت عدم تمایل به شرکت یا ادامه درمان امکان خروج از طالعه وجود خواهد داشت. عوارض شامل موارد زیر است :

ریزش مو ، ایجاد آکنه (جوش صورت) ، نامنظم شدن عادت ماهیانه، ازدیاد موی صورت ، کاهش چربی با دانسیته بالا، بد رفتاری، کج خلق

در نهایت کلیه اطلاعات و داده ها وارد نرم افزار آماری SPSS می شوند و برای تحلیل از تست های آماری مناسب استفاده خواهد شد.

نتایج با استفاده از آزمون های توصیفی شامل فراوانی درصد و جداول و نمودارهار توصیف شده و  با استفاده از نرم افزار spss ver20 و تست های آماری t مستقل و pair-t  تست  تحلیل می شوند با اطمینان %95 و سطح معناداری 0.05 داده ها تفسیر میگردند.

در این مطالعه کدهای شماره 1، 2،3، 4،5،7, 8، 10، 11، 12، 13، 14، 15، 16، 17، 18، 19، 20،21، 24، 25،26, 27, 28 , 29، 30 و 31 مصوب کمیته اخلاقی دانشگاه راعایت شده است. تمامی بیماران تحت مطالعه از ورودشان به این مطالعه آگاه می شوند، در صورت رضایت آگاهانه وارد مطالعه خواهند شد و برای ایشان توضیح داده خواهد شد که در صورت انصراف از شرکت در مطالعه هیچ محرومیتی از نظر خدمات درمانی و بیمارستانی تحمیل نخواهد شد.. همچنین اطلاعات مربوط به روش اجرا و هدف از انجام تحقیق به‌صورت کلی به شرکت‌کنندگان تفهیم خواهد شد.  شرکت در این طرح هیچ گونه هزینه ای مازاد بر درمان و ارزیابی های لازم برای بیماران ندارد.

1.هدف اصلی هر پژوهش‌باید ارتقای سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.

2.در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد

3.پژوهش بر انسان فقط در صورتی توجیه‌پذیر است که منافع بالقوه‌ی آن برای هر فرد آزمودنی بیش‌تر از خطرهای  آن باشد

4.مواردی از قبیل سرعت، سهولت کار، راحتی پژوهشگر، هزینه‌ی پایین‌تر و/ یا صرفاً عملی بودن آن به هیچ وجه نباید موجب قرار دادن آزمودنی در معرض خطر یا زیان افزوده یا تحمیل هر گونه محدودیت اختیار اضافی به وی شود.

5.قبل از آغاز هر پژوهش پزشکی ، باید اقدامات  اولیه جهت به حداقل رساندن زیان احتمالی وارده به آزمودنی‌ها و تامین سلامت آن‌ها انجام گیرد.

7.اگر در حین اجرای پژوهش مشخص شود که خطرات شرکت در این پژوهش برای آزمودنی‌ها بیش از فواید بالقوه‌ی آن است، باید آن پژوهش بلافاصله متوقف شود.

8. طراحی و اجرای پژوهش‌هایی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرند، باید منطبق با اصول علمی پذیرفته شده باشد

10.هر پژوهشی باید بر اساس و منطبق بر یک طرح‌نامه (پروپوزال) به انجام برسد.

11.کمیته‌ی اخلاق در پژوهش علاوه بر بررسی و تصویب طرح‌نامه و دستورالعمل، این حق را دارد که طرح‌‌ها را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد

12.انتخاب آزمودنی‌های بالقوه از میان جمعیت بیماران یا هر گروه جمعیتی دیگر، باید منصفانه باشد، به‌نحوی که توزیع بارها (خطرات یا هزینه‌ها) و منافع شرکت در پژوهش، در آن جمعیت و کل جامعه، تبعیض‌آمیز نباشد.

13.کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می‌شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد.

14.اگر در طول اجرای پژوهش تغییری در نحوه اجرای پژوهش داده شود یا اطلاعات جدیدی به دست آید که احتمال داشته باشد که بر تصمیم آزمودنی مبنی بر ادامه‌ی شرکت در پژوهش تاثیر گذار باشد، باید موضوع به اطلاع کمیته‌ی اخلاق رسانده شود

15.پژوهشگر باید از آگاهانه بودن رضایت اخذشده اطمینان حاصل کند.

16.پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند.

17.پژوهشگر ارشد مسؤول مستقیم ارائه‌ی اطلاعات کافی و به زبان قابل فهم برای آزمودنی ، اطمینان از درک اطلاعات ارائه شده، و اخذ رضایت آگاهانه است.

18.در پژوهش‌هایی که از مواد بدنی (شامل بافت‌ها و مایعات بدن انسان)  یا داده‌هایی استفاده می‌شود که هویت صاحبان آن‌ها معلوم یا قابل کشف و ردیابی است، باید برای جمع‌آوری، تحلیل، ذخیره‎سازی و /یا استفاده‌ی مجدد از آن‌ها رضایت آگاهانه گرفته شود.

19.عدم قبول شرکت در پژوهش، یا ادامه ندادن به همکاری، نباید هیچ‌گونه تأثیری بر خدمات درمانی که در همان مؤسسه – نظیر بیمارستان – به فرد ارائه می‌شود، داشته باشد

20.در مواردی که آگاه کردن آزمودنی درباره‌ی جنبه‌ای از پژوهش باعث کاهش اعتبار پژوهش می شود، ضرورت اطلاع‌رسانی ناکامل از طرف پژوهشگر باید توسط کمیته‌ی اخلاق تأیید شود.

24.اگر در حین اجرای پژوهش، آزمودنی دارای ظرفیت، ظرفیت خود را از دست بدهد یا آزمودنی فاقد ظرفیت، واجد ظرفیت شود، باید با توجه به تغییر حاصله، رضایت آگاهانه برای ادامه‌ی پژوهش از سرپرست قانونی یا خود فرد اخذ شود.

25.پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است.

26.هر نوع آسیب یا خسارت ناشی از شرکت در پژوهش باید بر طبق قوانین مصوب جبران خسارت شود.

27.در پایان پژوهش، هر فردی که به‌عنوان آزمودنی به آن مطالعه وارد شده است، این حق را دارد که درباره‌ی نتایج مطالعه آگاه شود و از مداخلات یا روش‌هایی که سودمندی‌شان در آن مطالعه نشان داده شده است، بهره‌مند شود.

28.پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند.

29.نحوه‌ی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنی‌ها و مؤسسه‌ی حمایت کننده‌ی  پژوهش باشد.

30.گزارش‌ها و مقالات حاصل از پژوهش‌هایی که مفاد این راهنما را نقض کرده‌اند، نباید برای انتشار پذیرفته شوند.

31.روش پژوهش نباید با ارزش‌های احتماعی، فرهنگی و دینی  جامعه در تناقض باشد.

در مرحلة تجزیه و تحلیل و گزارش و انتشار نتایج :

رعایت صداقت در تجزیه و تحلیل نتایج و محرمانه نگهداشتن اطلاعات و نام افراد مورد بررسی و انتشار نتایج به زبان ساده و قابل استفاده برای دست اندرکاران و قرار دادن نتایج در اختیار مسئولان در سطوح مختلف جهت بهبود کیفیت پژوهش در آینده با کمک به برنامه ریزی به منظور ارتقاء سطح سلامت جامعه و رعایت حرمت افراد یا اجتماع هنگام بحث وتفسیر نتایج مد نظر قرار خواهد گرفت .

اطلاعات کلیه افراد مورد مطالعه محرمانه باقی خواهد ماند.

همچنین در این مطالعه ، فصل اول: ارزیابی سود و زیان  کدهای 1تا12، فصل دوم:  رضایت اگاهانه کدهای1تا11، فصل سوم:  دارونما  ، فصل چهارم: پرداخت غرامت کدهای 1تا 4 از راهنمای اخلاقی  کارآزمایی بالینی در این مطالعه رعایت شده است.

DHEA ، کیفیت زندگی ، آرتریت روماتوئید

1. Firestein G, Rheumatoid Arthritis, Kelley’s text book ofRhumatology, Harris E , Budd R , Firestein G.Pennsylvania: Elsevier & Saunders: 2005.
2. Rennie KL, Hughes J, Lang R, Jebb SA. Nutritional management of rheumatoid arthritis: a review of the evidence. J Hum Nutr Diet 2003; 16: 97-109.
3. Majithia V, Geraci SA . Rheumatoid arthritis: diagnosis and management. Am. J. Med. 2007;120 (11): 936–9.
4. Mo Q, Lu SF, Simon NG .Dehydroepiandrosterone and its metabolites: differential effects on androgen receptor trafficking and transcriptional activity. J. Steroid Biochem. Mol. Biol. 2006; 99 (1): 50–8.
5. William F Ganong MD, 'Review of Medical Physiology', 22nd Ed, McGraw Hill, 2005, page 362.
6. Alkatib, AA; Cosma, M; Elamin, MB; Erickson, D; Swiglo, BA; Erwin, PJ; Montori, VM . 'A systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials of DHEA treatment effects on quality of life in women with adrenal insufficiency'. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2009; 94 (10): 3676–81.
7. Mo Q, Lu SF, Simon NG. Dehydroepiandrosterone and its metabolites: differential effects on androgen receptor trafficking and transcriptional activity. J Steroid Biochem Mol Biol. 2006;99(1):50-8.
8. Friess E, Schiffelholz T, Steckler T, Steiger A. Dehydroepiandrosterone--a neurosteroid. Eur J Clin Invest. 2000;30 (3):46-50.
9. Alkatib AA, Cosma M, Elamin MB, Erickson D, Swiglo BA, Erwin PJ, et al. A systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials of DHEA treatment effects on quality of life in women with adrenal insufficiency. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(10):3676-81.
10. Chang DM, Lan JL, Lin HY, Luo SF. Dehydroepiandrosterone treatment of women with mild-to-moderate systemic lupus erythematosus: a multicenter randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum. 2002;46(11):2924-7.
11. Karlson EW, Chibnik LB, McGrath M, et al. A prospective study of androgen levels, hormone-related genes and risk of rheumatoid arthritis. Arthritis Research & Therapy. 2009;11(3): 97-105.
12. Kitas, George . Why is life span shortened by Rheumatoid Arthritis? National Rheumatoid Arthritis Society . April 2006.
13. Rheumatoid Arthritis Patients Have Double the Risk of Heart Failure. mayoclinic.org February 2005.

14.    نجات، سحرناز. 'کیفیت زندگی و ا ندازه گیری آن'. مجله تخصصی اپیدمیولوژی ایران, دوره 4, شماره 2, 1387.

15.   Weidler C, Struharova S, Schmidt M, Ugele B, Schölmerich J, Straub RH. Tumor necrosis factor inhibits conversion of dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) to DHEA in rheumatoid arthritis synovial cells: a prerequisite for local androgen deficiency. Arthritis Rheum. 2005 Jun;52(6):1721-9.

1. Masi AT, Aldag JC, Chatterton RT: Sex hormones and risks of rheumatoid arthritis and developmental or environmental influences. Ann N Y Acad Sci 2006, 1069:223-235.
2. Imrich R, Vlcek M, Kerlik J, Vogeser M, Kirchhoff F, Penesova A et al. Determinants of adrenal androgen hypofunction in premenopausal females with rheumatoid arthritis. Physiol. Res 2014; 63, 321-329.
3. Masi, A. T., Rehman, A. A., Cutolo, M., & Aldag, J. C. Do women with premenopausal‐onset rheumatoid arthritis have relative insufficiency or imbalance of adrenocortical steroids?. Annals of the New York Academy of Sciences 2014; 1317(1), 7-16.
4. Hall, G. M., Perry, L. A., & Spector, T. D.Depressed levels of dehydroepiandrosterone sulphate in postmenopausal women with rheumatoid arthritis but no relation with axial bone density. Annals of the rheumatic diseases 1993, 52(3), 211-214.

20.   Khalkhali-Ellis, Z., Moore, T. L., & Hendrix, M. J. Reduced levels of testosterone and dehydroepiandrosterone sulphate in the serum and synovial fluid of juvenile rheumatoid arthritis patients correlates with disease severity. Clinical and experimental rheumatology 1998; 16(6), 753-756.

1.  Forsblad-d'Elia H, Carlsten H, Labrie F, Konttinen YT, Ohlsson C. Low serum levels of sex steroids are associated with disease characteristics in primary Sjogren's syndrome; supplementation with dehydroepiandrosterone restores the concentrations. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Jun;94(6):2044-51.
2. Robinzon B, Cutolo M. Should dehydroepiandresterone replacement therapy be provided with glucocorticoids? Rheumatolofy 1999;38: 488-495.
3. Cutolo M, Capellino S, Sulli A, Serioli B, Secchi ME, Villaggio B, et al. Estrogens and autoimmune diseases. Ann N Y Acad Sci. 2006;1089:538-47
4. Pikwer, M., Giwercman, A., Bergström, U., Nilsson, J. Å., Jacobsson, L. T., & Turesson, C Association between testosterone levels and risk of future rheumatoid arthritis in men: a population-based case–control study. Ann Rheum Dis. 2014;73(3):573-9.
5. Karlson EW, Chibnik LB, Tworoger SS, Lee IM, Buring JE, Shadick NA, et al. Biomarkers of inflammation and development of rheumatoid arthritis in women from two prospective cohort studies. Arthritis Rheum. 2009;60(3):641-52.
6. منجمد، زهرا; رضویان، فائزه. بررسی تأثیر علایم و نشانه های بیماری بر کیفیت زندگی مبتلایان به آرتریت روماتوئید مراجعه کننده به بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی تهران در سال 1384. مجله دانشگاه علوم پزشکی قم. دوره 1، شماره 1، بهار 1386، صفحات 35-27.
7. منجمد، زهرا; ورعی، شکوه; کاظم نژاد، انوشیروان; رضویان، فائزه. کیفیت زندگی در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید. مجله دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشکی تهران(حیات)، دوره 13، شماره 3، 1386، صفحات 66-57.
8. رضویان، فائزه; عباسی، محمد; کاظم نژاد، انوشیروان. بررسی رابطه افسردگی با کیفیت زندگی بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید. دو ماهنامه علمی-پژوهشی دانشور پزشکی، دوره 16، شماره 8، اردیبهشت 1388، صفحات 39-31.

چون این دارو با دوز پایین  و برای مدت محدود در این مطالعه استفاده می شود انتظار بروز عوارض جانبی جدی نیست ولی به طور کلی عوارض این دارو شامل موارد زیر است

 ریزش مو ، ایجاد آکنه (جوش صورت) ، نامنظم شدن عادت ماهیانه، ازدیاد موی صورت ، کاهش ]چربی با دانسیته بالا، بد رفتاری، کج خلق

اثرات جانبی شدید نبوده و در صورت مصرف با دز بالا و مدت زمان طولانی رخ میدهد در صورت عدم تمایل  به ادامه درمانن یا شدید بودن عارضه از مطالعه خارج می شود.

وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی/ دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

                                             فرم جمع آوری اطلاعات طرح مطالعاتی

عنوان طرح:بررسی اثر DHEA بر کیفیت زندگی  و فعالیت بیماری در زنان  مبتلا به آرتریت روماتوئید 

تاریخ:

نام ونام خانوادگی :                      سن :                   جنس :                         قومیت بیمار:                              وزن:                  قد:                                                                                                                                                    

تحصیلات :         بی سوا د   /  ابتدایی  /  سیکل /  دیپلم /  سایر موارد

مصرف سیگار:          دارد              ندارد                 مدت و مقدار مصرف سیگار                                                                                                                                      

طول مدت بیماری:                زمان شروع علایم:               زمان تشخیص:                                                                                                                                                                                     

آیا بیمار خشکی صبحگاهی :       دارد                ندارد                                                                       15دقیقه                                                                                                                                                                                                                            15 دقیقه تا 1 ساعت                                                                                                                                 بیشتر از 1 ساعت                                                                                                                                                                                                                                                                                  

آیا بیمار در حال حاضر در حال مصرف دارو( دوز, زمان شروع مصرف دارو ) می باشد:           بلی     خیر

    هیدروکسی کلروکین    /   پردنیزولون    /    متوترکسات   /             سولفاسالازین            /NSIAD                                                                                                                                           

  سایر موارد:                                                                                                                 

اگر در  حال حاضر دارو مصرف نمی کند چه مدت دارو قطع بوده است؟                                                                                                                                                                                                                                           

کدام داروها مصرف نشده است؟

فانکشنال کلا س بیمار:

1-انجام فعالیت های معمول روزانه بدون اشکال      

2-محدود شدن مختصر فعالیت های روزانه

3-محدود شدن شدید فعالیت های روزانه (به سختی یا با وسایل کمکی میتواند راه برود)

4-ناتوانی در انجام هر نوع فعالیت روزانه

LAB  DATA:                 

WBC:        PLT:          HB:        AST:       ALT:   

Cholesterol:              HDL:          LDL:         TG:

فرم میزان فعالیت بیمار بر اسا سDAS-28

                                   Joint Scores

          Tender:                                                                            Swollen:

Additional Measures

     ESR:           mm/hr                                                     CRP:

Tender Joints                                                                      swollen Joint

R                                                                                                           L

                    بهتر                            فرقی نداشته                                     بدتر است.                                 بهبودی علائم

سطح سرمی DHEA :

1. ابتدای مطالعه
2. انتهای مطالعه

متیاز کسب شده از پرسشنامه کیفیت زندگی(WHOQOL) –BREF

1. ابتدای مطالعه
2. انتهای مطالعه

شدت فعالیت بیماری بر اساس DAS-28:

1. ابتدای مطالعه
2. انتهای مطالعه

عوارض مصرف دارو گزارش شده توسط بیمار:

پرسشنامه کیفیت زندگی سازمان بهداشت جهانی(WHOQOL) -BREF : این ابزار فرم کوتاه 26 سوالی از پرسشنامه کیفیت زندگی سازمان بهداشت جهانی -100 است و شامل چهار بعد سلامت فیزیکی(7 سوال)، سلامت روانی(6 سوال)، ارتباط اجتماعی(3 سوال) و سلامت محیط(8 سوال) به همراه دو سوال کلی درباره کیفیت زندگی است. هر یک از سوالات بر اساس مقیاس لیکرت از یک تا پنج نمره دهی میشوند و نمره بالاتر نشان دهنده ی کیفیت زندگی بهتر است.

1.  

   WHOQOL: BREF

    

    

   ___ / ___ /___ /___ /___ /___ / ___	PARTICIPANT ID:
   ___ /___ /___ /___ /___ /____	INTERVIEWER ID:
   ___ /___ /___ /___	PC:
   DAY / MO / YR	DATE:	ﺗﺎرﯾﺦ ﻣﻌﺎدل  138   /    /
   ___ (0) baseline	INTERVIEW:

    

    

   (ﺗﻮﺟﻪ: ﮐﺎرت ﭘﺎﺳﺨﺪﻫﯽ ﺷﻤﺎره 3 را در اﺧﺘﯿﺎر ﻣﺮاﺟﻊ ﻗﺮاردﻫﯿﺪ)

    

   		ﺑﺴﯿﺎر ﺑﺪ	ﺑﺪ	ﻧﻪ ﺑﺪ ﻧﻪ	ﺧﻮب	ﺑﺴﯿﺎر
   				ﺧﻮب		ﺧﻮب
   1،6	ﮐﯿﻔﯿﺖ زﻧﺪﮔﯽ ﺧﻮد را ﭼﮕﻮﻧﻪ ارزﯾﺎﺑﯽ ﻣﯿﮑﻨﯿﺪ	1	2	3	4	5
   		ﺧﯿﻠﯽ	ﻧﺎراﺿﯽ	ﻧﻪ راﺿﯽ و	راﺿﯽ	ﺧﯿﻠﯽ
   		ﻧﺎراﺿﯽ		ﻧﻪ ﻧﺎراﺿﯽ		راﺿﯽ
   2،6	ﭼﻘﺪر از ﺳﻼﻣﺖ ﺧﻮد راﺿﯽ ﻫﺴﺘﯿﺪ؟	1	2	3	4	5
   	در ﺳﻮاﻻت زﯾﺮ ﺑﭙﺮﺳﯿﺪ ﮐﻪ ﭼﻘﺪر ﻣﻮارد ﺧﺎص و ﻣﻮرد ﻧﻈﺮ را در 4 ﻫﻔﺘﻪ ﭘﯿﺶ ﺗﺠﺮﺑﻪ ﮐﺮدهاﯾﺪ
   		اﺻﻼ	ﯾﮏ ﮐﻤﯽ	اﻧﺪازه	ﺧﯿﻠﯽ زﯾﺎد	ﺣﺪاﮐﺜﺮ
   				ﻣﺘﻮﺳﻂ		ﻣﻤﮑﻦ
   3،6	ﭼﻘﺪر درد ﺟﺴﻤﺎﻧﯽ ﻣﺎﻧﻊ اﻧﺠﺎم ﮐﺎرﻫﺎی ﻣﻮرد	5	4	3	2	1
   	ﻧﻈﺮﺗﺎن ﻣﯿﮕﺮدد؟
   4،6	ﭼﻘﺪر ﺑﺮای ﻓﻌﺎﻟﯿﺖ ﻫﺎی روزﻣﺮه ﻧﯿﺎزﻣﻨﺪ درﻣﺎن	5	4	3	2	1
   	ﭘﺰﺷﮑﯽ ﻫﺴﺘﯿﺪ؟
   5،6	ﭼﻘﺪر از زﻧﺪﮔﯽ ﺧﻮد ﻟﺬت ﻣﯿﺒﺮﯾﺪ	1	2	3	4	5
   6،6	ﭼﻘﺪر اﺣﺴﺎس ﻣﯿﮑﻨﯿﺪ ﮐﻪ زﻧﺪﮔﯽ ﺷﻤﺎ ﻣﻌﻨﯽ	1	2	3	4	5
   	دار اﺳﺖ؟
   7،6	ﭼﻘﺪر ﻗﺎدر ﺑﻪ ﺗﻤﺮﮐﺰ ﻫﺴﺘﯿﺪ	1	2	3	4	5
   8،6	ﭼﻘﺪر در زﻧﺪﮔﯽ روزﻣﺮه ﺧﻮد اﺣﺴﺎس اﻣﻨﯿﺖ	1	2	3	4	5
   	ﻣﯿﮑﻨﯿﺪ؟
   9،6	ﭼﻘﺪر ﻣﺤﯿﻂ اﻃﺮاف ﺷﻤﺎ ﺳﺎﻟﻢ اﺳﺖ؟	1	2	3	4	5

    

    

    

    

   ﺳﻮاﻻت زﯾﺮ در ﺑﺎره اﯾﻦاﺳﺖ ﮐﻪ در 4 ﻫﻔﺘﻪ اﺧﯿﺮ اﻣﻮر را ﭼﮕﻮﻧﻪ ﺗﺠﺮﺑﻪ ﮐﺮدﯾﺪ و ﻗﺎدر ﺑﻪ اﻧﺠﺎم ﭼﻪ ﭼﯿﺰﻫﺎﯾﯽ ﺑﻮدﯾﺪ

    

   			اﺻﻼ	ﮐﻤﯽ	ﻣﺘﻮﺳﻂ	اﮐﺜﺮا	ﮐﺎﻣﻼ
   10،6		آﯾﺎ ﺑﺮای زﻧﺪﮔﯽ روزﻣﺮه اﻧﺮژی ﮐﺎﻓﯽ دارﯾﺪ؟	1	2	3	4	5
   11،6		آﯾﺎ از ﻇﺎﻫﺮ ﺑﺪن ﺧﻮد راﺿﯽ ﻫﺴﺘﯿﺪ؟	1	2	3	4	5
   12،6		آﯾﺎ ﺑﻪ اﻧﺪازه اﺣﺘﯿﺎج ﭘﻮل دارﯾﺪ؟	1	2	3	4	5
   13،6		ﭼﻘﺪر ﺑﻪ اﻃﻼﻋﺎت ﻣﻮرد ﻧﯿﺎز روزﻣﺮه ﺧﻮد	1	2	3	4	5
   		دﺳﺘﺮﺳﯽ دارﯾﺪ؟
   14،6		ﭼﻘﺪر اﻣﮑﺎن ﻓﻌﺎﻟﯿﺘﻬﺎی ﺗﻔﺮﯾﺤﯽ دارﯾﺪ؟	1	2	3	4	5
   			ﺧﯿﻠﯽ ﺑﺪ	ﺑﺪ	ﻧﻪ ﺧﻮب	ﺧﻮب	ﺧﯿﻠﯽ
   					ﻧﻪ ﺑﺪ		ﺧﻮب
   15،6		ﭼﻘﺪر ﻣﯽ ﺗﻮاﻧﯿﺪ ﺟﺎﺑﺠﺎ ﺷﻮﯾﺪ و ﺗﺤﺮک داﺷﺘﻪ	1	2	3	4	5
   		ﺑﺎﺷﯿﺪ؟
   			ﺧﯿﻠﯽ	ﻧﺎراﺿﯽ	ﻧﻪ راﺿﯽ و	راﺿﯽ	ﺧﯿﻠﯽ
   			ﻧﺎراﺿﯽ		ﻧﻪ ﻧﺎراﺿﯽ		راﺿﯽ
   16،6		ﭼﻘﺪر از ﺧﻮاب ﺧﻮد رﺿﺎﯾﺖ دارﯾﺪ؟	1	2	3	4	5
   17،6		ﭼﻘﺪر از ﺗﻮاﻧﺎﯾﯽ ﺧﻮد در اﻧﺠﺎم اﻣﻮر روزﻣﺮه	1	2	3	4	5
   		زﻧﺪﮔﯽ رﺿﺎﯾﺖ دارﯾﺪ؟
   18،6		ﭼﻘﺪر از ﺗﻮاﻧﺎﯾﯽ ﺧﻮد ﺑﺮای ﮐﺎر ﮐﺮدن(اﺷﺘﻐﺎل)	1	2	3	4	5
   		رﺿﺎﯾﺖ دارﯾﺪ؟
   19،6		ﭼﻘﺪر از ﺧﻮدﺗﺎن رﺿﺎﯾﺖ دارﯾﺪ؟	1	2	3	4	5
   20،6		ﭼﻘﺪر از رواﺑﻂ ﺧﺼﻮﺻﯽ ﺧﻮد رﺿﺎﯾﺖ دارﯾﺪ؟	1	2	3	4	5
   21،6		ﭼﻘﺪر از رواﺑﻂ ﺟﻨﺴﯽ ﺧﻮد رﺿﺎﯾﺖ دارﯾﺪ؟	1	2	3	4	5
   22،6		ﭼﻘﺪر از ﺣﻤﺎﯾﺘﯽ ﮐﻪ از دوﺳﺘﺎن ﺧﻮد درﯾﺎﻓﺖ	1	2	3	4	5
   		ﻣﯿﺪارﯾﺪ راﺿﯽ ﻫﺴﺘﯿﺪ؟
   23،6		ﭼﻘﺪر از ﺷﺮاﯾﻂ ﻣﺤﻞ ﺳﮑﻮﻧﺖ ﺧﻮد رﺿﺎﯾﺖ	1	2	3	4	5
   		دارﯾﺪ؟
   24،6		ﭼﻘﺪر از دﺳﺘﺮﺳﯽ ﺧﻮد ﺑﻪ ﺧﺪﻣﺎت ﺑﻬﺪاﺷﺘﯽ و	1	2	3	4	5
   		درﻣﺎﻧﯽ رﺿﺎﯾﺖ دارﯾﺪ؟
   25،6		ﭼﻘﺪر از اﻣﮑﺎﻧﺎت ﺣﻤﻞ و ﻧﻘﻞ ﺧﻮد راﺿﯽ	1	2	3	4	5
   		ﻫﺴﺘﯿﺪ؟
   			ﻫﺮﮔﺰ	ﺑﻨﺪرت	ﻧﺴﺒﺘﺎ	اﮐﺜﺮا	ﻫﻤﯿﺸﻪ
   26،6		ﭼﻘﺪر دﭼﺎر ﺣﺎﻻﺗﯽ ﻣﺎﻧﻨﺪ ﺧﻠﻖ ﻏﻤﮕﯿﻦ،	5	4	3	2	1
   		ﻧﺎاﻣﯿﺪی، اﺿﻄﺮاب و اﻓﺴﺮدﮔﯽ ﻣﯿﺸﻮﯾﺪ.