تاثیر لیزر کم توان بر درد بعداز درمان اندودنتیک در دندان های مولرمندیبل مبتلا به پالپیت بر گشت ناپذیر علامت دار

امروزه با درک وشناخت بیشترکاربردها وتداخلات سیستم های مختلف لیزر بابافت های بیولوژیک وپیشرفت انها، افق های وسیعی ازکاربرد این سیستم ها ،در درمانهای پزشکی ودندانپزشکی ایجاد نموده است.با تکامل سیستم های جدید شامل فیبرهای ظریف وانعطاف پذیر انهارا قادربه استفاده درمراحل مختلف درمانهای اندودنتیک ازجمله:تشخیص وضعیت پالپ،پالپ کپ ،پالپوتومی،پاکسازی و ضدعفونی سیستم  کانال ریشه ،کنترل التهاب ودرد درطول درمان ونیز پس از درمان ، آبچوریشن ،درمان مجددغیرجراحی اندودنتیک ،جراحی پری اپیکال کرده است.ولی متاسفانه فقدان مطالعات کافی کلینیکی و بررسی های ناکافی در زمینه مزایای لیزر موجب استفاده کمتر آنها نسبت به تکنیک های معمولی شده است(1).

لیزر اشعه نوری مونوکرومیک ،موازی ، کوهرنت است ، که توسط یک منبع نوری ساطع میگردد.برای اینکه ساختاریک منبع نوری دچار تحریک وانتشارگردد، نیازمند یک اکتیو مدیوم بصورت گاز،مایع یا جامد است که در یک شیشه  ویا تیوب سرامیکی قرارگرفته است.مدیومنوع اشعه لیزر رانیز تعیین می کند.با افزودن یک ایینه به هر انتهای تیوب ،یک تراکمی از فوتون ها می تواند ازمیان مدیوم به عقب وجلو جهت دهی شوند.نور میتواند به یک بازویانتقال دهنده متصل شود و مورد استفاده قرارگیرد.انواع مختلفی از لیزر دردندانپزشکی استفاده می شوند .بعنوان مثال لیزرهای  YSGG: co2, Er-yag,Er-crوNd-YAG  اشعه نامریی رادرمحدوده مادون قرمزمنتشر می کنند. لیزر ارگون یک نور مرئی درطول موج 488 یا 518 نانومترولیزر اگزایمر نور ماورا بنفش غیرقابل رویت در طول موج های مشخص را منتشر می کنند (2).طول موج لیزرومشخصات اپتیکال بافت هدف ،نوع وشدت تداخلی که ممکنست رخ دهد را تعیین می کنند(3). بنابراین داشتن آگاهی درزمینه مشخصات هر سیستم وطول موج مناسب ضروری می باشد.برای مثال لیزرco2    در بافتهای بیولوژیکال با محتوای آب بالا شامل تمام بافت های نرم وسخت به خوبی جذب میشوندولی بعلت گرمای زیاد حین برش مینا وعاج ممکنست به پالپ صدمه وارد کند (3و4).

امروزه درمان توسط لیزرهای کم توان در کلینیک های دندانپزشکی مورد استفاده قرار گرفته است که بعلت خواص ضدالتهابی ،اثر رژنراتیو واچینگ آنها بر دندان است (5-9).لیزرتراپی کم توان بعنوان یک روش کمکی برای کاهش درد پس از درمان های دندانپزشکی نیز میباشد(10 ،11).

درواقع لیزرهای کم توان لیزرred-beam   یا  near-infrared beamبا طول موج بین 445 تا 1064 نانومتر با قدرت50-500mw  می باشند. این لیزرها nonthermal بوده واثرbio-stimulatory   دارند وانرژی خروجی کم وکافی دارند که تنها موجب افزایش دما تا 36.5درجه سانتیگراد دربافت میشوند(12).افزایش فعالیتmicrocirculation همزمان با متابولیسم سلولی با استفاده ازلیزر کم توان مشاهده شده است (13-15).دردوناراحتی بعداز درمان اندودنتیک یک وضعیت ازاردهنده برای بیمار وکلینیسین می باشد.دردبعدازدرمان کانال ریشه غیرجراحی حدود۳% تابیش از ۵۰% گزارش شده است.بنابراین کنترل دردبرای کلینیسین بسیاربااهمیت می باشد.فاکتورهایی نظیر دردقبل از درمان،تعدادملاقات ها،استفاده از داروهای داخل کانال،موقعیت دندان می توانند برافزایش دردو flare up پس از درمان موثرباشند.جهت کاهش دردبعدازدرمان می توان از ترکیبات دارویی ازجمله داروهای ضدالتهاب غیراستروییدی (NSAID) مانند ایبوپروفن واستامینوفن (که ترکیب انها بسیار موثرترازهرکدام از انها به تنهایی است) ویا اپیوییدهادرکنترل دردperipheral tissue ویا  داروهای داخل کانال مانند ledermix ویا کلسیم هیدروکساید استفاده کرد. با اینکه مکانیسم دقیق کاهش درد توسط لیزرهای کم توان بطور دقیق مشخص نشده ولی تاثیرpain mediation و تحریک تولید اندورفین پیشنهاد شده است (16).علاوه بر این برخی مطالعات انالژزی ایجاد شده  را به اثر ضدالتهابی وعصبی لیزرهای کم توان نسبت داده اند(12) که شامل تحریک سلولهای عصبی ،    respiration لنفوسیت ،ثبات    پتانسیل غشاءو کاهش نوروترانسمیترها در بافت ملتهب می باشند (17-19).بعلاوه کاهشSPوCGRP در مطالعاتin vivo  مشاهده شده است (20).بطور تئوریک مشخص شده است که باوجودجذب کم نور لیزر توسط پوست انسان ، لیزر می تواند با اثرphotobiostimulation بدون القای اثر تخریبی بر سلول ها، به بافتهای عمقی نفوذ کند.

از آنجاییکه مطالعات کارآزمایی بالینی اندکی مرتبط با تاثیر لیزر کم توان بر درد بعد از درمان اندودنتیک در دسترس می باشد ، لذا هدف از این مطالعه  تاثیر لیزر کم توان بر درد بعداز درمان اندودنتیک در دندان های مولر مندیبل  مبتلا به پالپیت بر گشت ناپذیر علامت دار می باشد.

1- شدت درد  بعداز درمانهای اندودنتیکس درگروه های مورد مطالعه در زمان های6،12،24،48 و 72ساعت چقدراست؟

2- شدت دردبعد از درمان بین گروه های مورد مطالعه در زمان های 6،12،24،48 و 72 ساعت متفاوت است.

تعیین تاثیر لیزر کم توان بر درد بعداز درمان اندودنتیک در دندان های مولر مندیبل  مبتلا به پالپیت بر گشت ناپذیر علامت دار

1-تعیین شدت درد  بعداز درمان اندودنتیکس درگروههای مورد مطالعه در زمان های 6،12،24،48 و 72ساعت .

2-مقایسه  شدت درد بعد از درمان بین گروه های مورد مطالعه در زمان های 6،12،24،48 و 72ساعت .

بیماران ،دانشجویان ، دندانپزشکان  و مرکز تحقیقات دانشکده دندانپزشکی

:Low level laser therap لیزرتراپی کم توان بعنوان یک روش کمکی برای کاهش درد پس از درمان های دندانپزشکی است

که با طول موج940 نانومتر مورد استفاده قرار می گیرد .

کارآزمایی بالینی دوسوکور( بیمار و بررسی کننده blind می باشد )

بیماران مراجعه کننده به بخش اندودانتیک دانشکده دندانپزشکی زاهدان

تعداد 100 بیمار از میان مراجعه کنندگان به بخش اندودنتیک دانشکده دندانپزشکی زاهدان

بااستفاده از اطلاعات بدست امده ازمطالعات قبلی ( 7 و8)وفرمول زیرودرنظرگرفتن a=0.05 ، b=0.2  حجم نمونه از42 تا 90 نفرمتغییر بدست امد که با توجه به فرایند زمانبرانجام تحقیق درهرگروه 50 نفرواردمطالعه خواهندشد.                

نمونه گیری به صورت اسان و تصادفی انجام می گیرد و افراد گروه مورد وشاهد ازنظر سن وجنس همسان خواهند بود .

فرم اطلاعاتی وvasپیوست پروپوزال می باشند (ضمیمه 1و2).

100  بیمار (45زن ، 45مرد با میانگین سنی 20 تا 50سال )با نیاز به درمان  اندودنتیک برروی دندانها ی مولر مندیبل با پالپیت برگشت ناپذیر علامتدار(بادردمتوسط تا شدید) که به بخش اندودنتیک دانشکده دندانپزشکی زاهدان مراجعه می نمایند وارد مطالعه می شوند واطلاعات لازم درارتباط با مطالعه به انها داده شده و رضایتنامه اگاهانه پرمی گردد فرم اطلاعات (پیوست شماره 1) شامل سن، جنس ، نوع دندان ، وضعیت پالپی، وضعیت پری اپیکال  و حضور ضایعه  دررادیوگرافی وتاریخچه درمان قبلی برای هر بیمار تکمیل می شود(گروهها به لحاظ سن ، جنس ، نوع دندان ، انحنای ریشه ها و شدت درد قبل درمان یکسان سازی می شوند).

ثبت وضعیت پالپ توسطelectric pulp test   (parkel USA)  

و    با کارCold pulp testپول یخ یا اسپری اتیل کلرایدانجام می شود.

وضعیت قطعی  پالپ توسط حضور یا عدم حضور خونریزی در هنگام تهیه حفره ی دسترسی ثبت می گردد .

.بیماران براساس معیارهای ورود وارد مطالعه می شوند .معیارهای  خروج از مطالعه شامل درمان ریشه قبلی ،تاریخچه ی دریافت دارو (مصرف آنتی بیوتیک،  NSAID،مخدرها و کورتیکواستروئید) ، مصرف مسکن در طی  12 ساعت قبل از درمان،بارداری،بدخیمی،دیابت،وجود آناتومی پیچیده (انحنای شدید بیشتر از 25درجه )،  کانال های مسدود در  کلیشه رادیو گرافی ، تحلیل داخلی  و خارجی ، دندان های با آپکس باز ،بیماری پریودنتال،تورم و ابسه،حضور ضایعه رادیوگرافیک،حساسیت دندان به دق،عدم وجود کا نتکت اکلوزا ل می باشد.

به منظور بی حسی بلاک  عصب آلوئولارتحتانی در دندان های مندیبل از  لیدوکائین 2 درصد همراه با اپی نفرین 80000/1Persicaine; Darupakhsh, Tehran, Iran))استفاده  میشود. ایزولاسیون با رابردم صورت گرفته و حفره ی دسترسی توسط فرز روند و توربین با آب فراوان تهیه میگردد. طول کارکردکانالها توسط  Maillefer)Kfile(DENTSPLYبا استفاده از اپکس فایندر تعیین وتوسط رادیوگرافی تایید می گردد.

آماده سازی کانال ها  توسط فایلVDW, Munich ) Germany  Reciproc )باحرکات Reciprocating ، به طور دقیق طبق دستور کارخانه انجام می شود.

حین اماده سازی کا نال هااز NaOCl 5/2 درصد جهت  شستشو واز   EDTA17% برای حذف اسمیر لایرو نرمال سالین بعنوان شستشو دهنده نهایی استفادهمی گردد.

کانال ها توسط مخروط کاغذی استریل خشک وتوسط  گوتاپرکا وسیلرAH Plus(DENTSPLY) و با تکنیک لترال کاندنسیشن در همان جلسه آبچوره  شده و کیفیت مناسب ابچوریشن توسط رادیوگرافی نهایی تائید  می گردد.

.تماس های اکلوزالی با دندانهای مقابل برای همه دندان های درمان شده حذف می گردد.هرگونه اشکال تکنیکی مانند پرفوریشن ، ترنسپورت ، کانال های درمان نشده وابچوریشن نامناسب از مطالعه حذف خواهد شد.حفره دسترسی با ترمیم موقت، سیل می گردد .پس از اتمام.درمان اندودنتیک  ،بیماران بطور تصادفی به دوگروه تقسیم می شوند: 1-گروه لیزرتراپی شده و2-گروه placebo (درمان شده بدون لیزر).درمان اندودنتیک  بیماران توسط یک اپراتور و تابش لیزر توسط فرد دیگری انجام می شود .

درگروه (1) بلافاصله بعداز اتمام درمان  ،از لیزر کم توان دیود با طول موج 940  نانومتر و output power   200 میلی وات  استفاده می گردد.لیزر درسطح باکال ولینگوال درحد  اپکس ریشه مولر مندیبل به مدت 30 ثانیه در هر نقطه تابیده می شود . نوک فایبر لیزر بطور عمود ودر تماس نزدیک با بافت جینجیوال قرار میگیرد .

پس از اتمام کار یک فرمVAS(ضمیمه 2) به بیماران تحویل داده شده و درخواست می شود تاعدد متناسب باشدت درد را در 6 ،12، 24، 48 .و 72 ساعت بعد از درمان ثبت نمایند .علاوه براین  یک پاکت حاوی دارو(6 عدد ایبوپروفن 400 میلی گرم ) به همراه دستور تجویز دارو دراختیار بیماران  قرارداده می شود وبه انها توصیه می گردد که تنها در صورت درد شدید از دارو استفاده نمایند.

بررسی فرم های اندازه گیری درد پس از درمانتوسط  بررسی کننده ای مستقل که از گروه های مورد مطالعه مطلع نیست انجام می شود.

درجه ی متناسب با شدت درد که در فرم VAS(ضمیمه 2) درجه بندی شده از صفر تا 10 ثبت می شود.

شدت درد بعدازدرمان ،توسط اطلاعات حاصل از پرسشنامه در هر گروه مورد بررسی قرارمی گیرد .

برای تحلیل داده ها درهرزمان ازازمون t مستقل,برای مقایسه قبل و بعد ,ازازمون های t زوج وانالیز - واریانس برای داده های تکراری استفاده  خواهند شد .قابل ذکراست درصورت نیاز ازسایر ازمون های اماری پارامتری یا ناپارامتری متناسب با ماهیت داده ها استفاده شود.( ضمیمه 3)

کدهای 1و2و3و5و6و7و8و9و10و11و12و13و14و15و16از فصل یک وکدهای 1-11 از فصل دو و کدهای 1 و-5 از فصل سه راهنمای اخلاقی کارآزمایی درجمهوری اسلامی ایران.

عدم همکاری بیماران در پاسخ به فرم VAS

دردبعدازدرمان ، لیزر کم توان ،پالپیت

1.    Ingle JI. Ingle's endodontics 6: PMPH-USA; 2008.
2.    Sulewski JG. Historical survey of laser dentistry. Dental Clinics of North America. 2000;44(4):717-52.
3.    Dederich DN. Laser/tissue interaction: what happens to laser light when it strikes tissue? TheJournal of the American Dental Association. 1993;124(2):57-61.
4.    Stern R, Sognnaes R. LASER EFFECT ON DENTAL HARD TISSUES. A PRELIMINARY REPORT. Journal-Southern California Dental Association. 1965;33(1):17.
5.    Kon K. In vivo study of low power laser irradiation on new bone formation of rat calvaria defect. J Jpn Soc Laser Dent. 1992;3:35-44.
6.    OKAMOTO H, IWASE T, SAITO T, MORIOKA T. The possible application of He-Ne laser for dental plaque control. THE JOURNAL OF JAPAN SOCIETY FOR LASER SURGERY AND MEDICINE. 1993;14(2):3-7.
7.    Roberts-Harry DP. Laser etching of teeth for orthodontic bracket placement: a preliminary clinical study. Lasers in surgery and medicine. 1992;12(5):467-70.
8.    Thwe T, Kato J. The comparative histopathological studies of pulpotomized pulp tissue of the developing rat molars with He-Ne laser and Nd-YAG laser irradiation. Pediatr Dent J. 1996;6:69-76.
9.    Wakabayashi H, Hamba M, Matsumoto K, Nakayama T. Electrophysiological study of irradiation of semiconductor laser on the activity of the trigeminal subnucleus caudal neurons. J Jpn Soc Laser Dent. 1992;3:65-74.
10.    Turhani D, Scheriau M, Kapral D, Benesch T, Jonke E, Bantleon HP. Pain relief by single low-level laser irradiation in orthodontic patients undergoing fixed appliance therapy. American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics. 2006;130(3):371-7.
11.    Youssef M, Ashkar S, Hamade E, Gutknecht N, Lampert F, Mir M. The effect of low-level laser therapy during orthodontic movement: a preliminary study. Lasers in medical science. 2008;23(1):27-33.
12.    Lim H-M, Lew KK, Tay DK. A clinical investigation of the efficacy of low level laser therapy in reducing orthodontic postadjustment pain. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 1995;108(6):614-22.
13.    Walker J. Relief from chronic pain by low power laser irradiation. Neuroscience letters. 1983;43(2):339-44.
14.    Trelles M, Mayayo E. Bone fracture consolidates faster with low-power laser. Lasers in surgery and medicine. 1987;7(1):36-45.
15.    Karu T. Molecular mechanism of the therapeutic effect of low-intensity laser radiation. Lasers Life Sci. 1988;2(1):53-74.
16.    Benedicenti A, Verrando M, Cherlone F, Brunetti O. Effect of a 904 nm laser on microcirculation and arteriovenous circulation as evaluated using telethermographic imaging. Parodontologia e stomatologia (nuova): organo ufficiale dell'ARPA italiana, della Società italiana Jonoforesi stomatologica e della Accademia ligustica di stomatologia. 1984;23(2):167.
17.    Fork RL. Laser stimulation ofnerve cells in Aplysia. Science. 1971;171(3974):907-8.
18.    Vizi E, Mester E, Tisza S, Mester A. Acetylcholine releasing effect of laser irradiation on Auerbach's plexus in guinea-pig ileum. Journal of neural transmission. 1977;40(4):305-8.
19.    PonnuduraiRN, Zbuzek VK, Wu W-h. Hypoalgesic effect of laser photobiostimulation shown by rat tail flick test. Acupuncture & electro-therapeutics research. 1987;12(2):93-100.
20.    Chen Y-F, Tsai S, Wang S, Huang Y, Lin T, Wong B. Efficient generation of continuous-wave yellow light by single-pass sum-frequency mixing of a diode-pumped Nd: YVO 4 dual-wavelength laser with periodically poled lithium niobate. Optics letters. 2002;27(20):1809-11.
 

--

پیوست 1:

کد :

نام و نام خانوادگی :

تلفن :

سن :

جنس :

تاریخچه بیماری سیستمیک :

محل دندان :

وضعیت پالپ :

وضعیت پری اپیکال :

حضور ضایعه پری اپیکال :

تاریخچه درمان قبلی :

تاریخچه مصرف بروفن :

پیوست شماره 2

درد قبل از کار  

درد بعد از 6 ساعت

درد بعد از 12 ساعت

درد بعد از 24 ساعت

درد بعد از 48 ساعت

درد بعد از 72 ساعت

(0):بدون درد

(1-3):درد خفیف: دردی که قابل تشخیص است ولی ناراحت کننده نیست.

(7-4):درد متوسط: دردی که ناراحت کننده است ولی قابل تحمل است.

(10-7):دردشدید:دردی که هم ناراحت کننده است و هم تحمل آن مشکل است.

پیوست شماره 3