اثر تمرینات تعادلی روی تعادل، درد و ناتوانی دربیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو

استئوآرتریت یک بیماری مزمن وتخریب کننده مفصلی دژنراتیومی باشد (1-3). این بیماری درمفاصل مختلف بدن می تواند منجر به تغییرات مورفولوژیکی و بیومکانیکی گردد (4, 5). به گونه ای که لودهای غیرنرمال می توانند زمینه را برای استئوآرتریت زانو فراهم کنند. در حالیکه مفصل زانو در بسیاری از فعالیت ها نقش حیاتی دارد(6, 7). استئوآرتریت زانو در میان اختلالات عضلانی اسکلتی که این اختلالات خود شایع هستند درصد زیادی را در بین افراد پیر به خود اختصاص می دهد (8-10). استئوآرتریت زانو با افزایش سن به طور پیشرونده ای افزایش می یابد .به گونه ای که تقریبا 80% افراد بالای 75 سال به این بیماری دچار می شوند (11). 25% افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو درد و تقریبا نیمی از این بیماران ناتوانی را در طی پروسه بیماری گزارش می کنند (12). بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو با مشکلات مختلفی از جمله: کاهش میزان فانکشن در حین فعالیت های روزمره زندگی،  پایین بودن کیفیت زندگی و ناتوانی مواجه هستند (8, 13-15).  بیشترین شکایت در افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو مربوط به اختلال حس عمقی، کاهش تعادل و فانکشن می باشد (16-19). اختلال فانکشن عضله در بیماران مبتلا به آستئوارتریت زانو و هیپ یافته رایجی می باشد (20, 21). در مطالعه Ekdahl و همکارانش (22) نشان داده شده است که افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو و هیپ مشکلات زیادی از جمله کاهش فانکشن و قدرت عضله، تحمل، هماهنگی و تعادل را در پروسه بیماری خود گزارش می کنند (19). از سوی دیگر استئوآرتریت زانو مشکلات زیادی از لحاظ روحی روانی، اجتماعی، اقتصادی، فیزیکی و محدودیت هایی در زندگی روزمره برای فرد ایجاد می کند (8, 16, 23-27). استئوآرتریت معمولا در مفاصل تحمل کننده وزن ایجاد می شود  (28). استئوآرتریت در مفصل زانو نسبت به مفصل هیپ به شکل رایج تری دیده می شود (29). از سوی دیگر تغییرات تخریبی در مفصل و بافت های اطراف مفصل زانوی دچار استئوآرتریت رخ می دهد (11, 30-33).  استئوآرتریت زانو به تغییرات زیادی در بافت از جمله: فقدان غضروف مفصلی، التهاب غشای سینوویال، تغییر شکل استخوان و ضعف عضلانی منجر می شود (12, 30, 34).

کاهش تعادل و افزایش میزان افتادن از نگرانی های عمده برای فیزیوتراپیست ها هستند (35). تعادل با بالا رفتن سن کاهش می یابد که این مسئله خود با افزایش نوسان پاسچرال و کاهش ثبات در بیماران مسن همراه می باشد (35-44). تعادل بوسیله ورودی حسی، پردازش مرکزی و پاسخ های نوروماسکولار تحت کنترل در آمده است (35). اجزای حسی شامل سیستم های بینایی، وستیبولار وپروپریوسپتیو می باشد (35). در تعداد زیادی از مطالعات به ارتباط بین کاهش سیستم های حسی بینایی، وستیبولار و پروپریوسپتیو با افزایش سن اشاره شده است (35, 45-56). حس پروپریوسپشن بعنوان آگاهی از پوزیشن اندام و حرکت در فضا بیان شده است (57).  از سوی دیگر، یک پاسخ حرکتی مناسب و موثر به یک سیستم نوروماسکولار سالم و قدرت عضلانی کافی نیاز دارد تا مرکز جرم یا  C.O.Mرا در داخل سطح حمایتی یا B.O.Sهدایت کند زمانی که بالانس دچار اغتشاش شده است (35). بنابراین نقایص پروپریوسپشن دژنرشن مفصل را به دلیل کنترل غیر طبیعی نوروماسکولار و توزیع غیر نرمال لودهای زانو ایجاد خواهد کرد یا می توان گفت که نقص پروپریوسپشن به دنبال آسیب به گیرنده های مفصلی در نتیجه دژنرشن همراه با استئوآرتریت زانو ایجاد شده است (57). افراد مسن نسبت به افراد سالم ، کاهش قدرت عضلانی (47, 49)، کاهش سرعت هدایت عصب محیطی با یک کاهش در میزان پاسخ های رفلکسی گزارش کرده اند (53).  استئوآرتریت رایج ترین بیماری مزمن می باشد که جمعیت مسن جامعه را تحت تاثیر قرار می دهد (58). بنابراین با وجود این شواهدو شیوع بیشتر این بیماری در افراد مسن می توان گفت که از راه های مختلفی از جمله:کاهش قدرت عضلات زانو (21, 48, 59) و پروپریوسپشن (45, 46, 54) و کاهش آگاهی از پوزیشن مفصل(60) بدن را متاثر می کند (35). مکانورسپتورهایی که عملکرد پروپریوسپشن را تامین می کنند در تاندون ، لیگامان ، منیسک، کپسول مفصلی و عضلات واقع شده اند (61-63). تعدادی از شواهد نشان دهنده ارتباط بین عملکرد غیر طبیعی عضله و نقص حس عمقی در بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو می باشد (64-67). در مطالعات قبلی گزارش شده است که قدرت و پروپریوسپشن از اجزای تعادل هستند (35) . بنابراین این موارد گزارش شده و افزایش سن  یک اثر  مضر روی پروپریوسپشن و در نتیجه کاهش ثبات دینامیک زانو خواهد داشت (68). بنابراین استئوآرتریت زانو ممکن است بیشتر باعث تخریب تعادل شود(35). از آنجاییکه تعادل برای کنترل پاسچر در فضا و جلوگیری از آسیب های ناشی از افتادن در افراد پیر مبتلا به آستئوارتریت زانو ضروری بیان می شود (8, 11, 15, 33, 69, 70).  بنابراین در افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو ارزیابی و درمان اختلال تعادل مورد توجه واقع می شود (71).  تمرینات تعادلی گزارش شده است که منجر به افزایش پروپریوسپشن خواهند شد (68). بنابراین کاهش نقص حس عمقی می تواند منجر به افزایش ثبات دینامیک زانو و تعادل و بهبود عملکرد فعالیت های روزمره زندگی در بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو شود (68). برای افزایش تعادل در بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو درمان های زیادی مورد استفاده قرار می گیرد (30). این درمان ها شامل درمان غیردارویی مانند کاهش وزن، فیزیوتراپی، طب سوزنی، اسفاده از بریس، تمرین درمانی، یوگا و تای چی، سرما یا گرما، اولتراسوند، شاک ویو تراپی، تمریناتی در جهت حفظ دامنه حرکتی و تمرینات ایزومتریک برای جلوگیری از آتروفی عضلانی و ... بوده است (33, 72, 73). در این مطالعه به نقش تمرینات تعادلی در افزایش تعادل ایستا و پویا و در افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو پرداخته خواهد شد.

در یک مطالعه سیستماتیک مروری توسط Andressa silva و همکارانش گزارش شده است که درمان های حفاظتی بویژه تمرین درمانی شامل تمرینات هوازی و تقویتی منجر به بهبود علایم بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو شده است. از سوی دیگر مطالعات انجام شده در زمینه اثرات تمرین درمانی روی تعادل در این بیماران اندک گزارش شده است (74-79). در مطالعات زیادی گزارش شده است که تعادل برای جلوگیری از افتادن در افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو ضروری می باشد. بنابراین برنامه درمانی مناسب برای بهبود تعادل در الویت درمان قرار می گیرد (11). در مطالعه انجام شده توسط Fitzgerald و همکارانش گزارش شده است که تمرینات ثباتی زانو در بهبود وضعیت بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو نقش مهمی دارند (10). در مطالعه انجام شده توسط N . Shakoor و همکارانش گزارش شده است که درد به طور غیر مستقیم با قدرت عضله و حس عمقی مرتبط می باشد. به گونه ای که تغییر در میانگین درد بواسطه 8 هفته برنامه تمرین خانگی می تواند تغییراتی در قدرت عضله و حس عمقی ایجاد کند (80). در مطالعه انجام شده توسط Kanda Chaipinyo و همکارانش در تایلند بیان شده است که برنامه تمرینی برای افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو ساده و در راستای افزایش قدرت عضله کوادریسپس بوده است (10). درمان هایی مانند آرترودزیس و تعویض مفصل زانو در بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو در فاز پیشرفته انجام می شود. این درمان ها به ندرت در این بیماران پیشنهاد می شود و عمدتا درمان های غیر جراحی انجام می شود (30). در مطالعه  Mattew W.Rogers و همکارانش نشان داده شده است که تمرینات در جهت بهبود حس عمقی منجر به افزایش تعادل دینامیک و کارایی فرد در فعالیت های روزمره زندگی شده است (81). مطالعه ای نشان داده شده است که مداخلات غیر جراحی مثل استفاده از بریس یا کفی کفش ارتوپدیک برای جلوگیری از پیشرفت استئوآرتریت زانو مفید بوده اند(82). در یک مطالعه سیستماتیک مروری توسط  Sumaiyah Mat و همکارانش نشان داده شده است که مداخلات فیزیوتراپی مانند تمرینات تقویتی، تای چی و هوازی منجر به افزایش تعادل و کاهش ریسک  افتادن در افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو شده است (83).  از سوی دیگر در مطالعه Monika Ratsepsoo و همکارانش مشاهده می شود که مداخلاتی در جهت افزایش قدرت عضله، ثبات پاسچرال و کاهش ریسک افتادن نه تنها در یک بازه زمانی کوتاه مدت مفید می باشد. بلکه می تواند نتایج حاصل از درمان جراحی مانند آرتروپلاستی زانو را بهبود بخشد (84). در مطالعه انجام شده توسط Chen Chen Wang  و همکارانش نشان داده شده است که تمرینات تای چی در افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو به بهبود درد، فانکشن فیزیکی و وضعیت سلامت در مقایسه با گروه کنترل بعد از 12 هفته گردیده است (85).

با توجه به مطالعات انجام شده استئوآرتریت زانو با علایم مختلفی از جمله: درد مزمن، کاهش فعالیت، اختلال حس عمقی و اختلال تعادل همراه می باشد (86, 87). بنابراین بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو با مشکلات زیادی مانند ناتوانی در حین راه رفتن، بالا رفتن از پله، حرکت از نشستن به ایستادن، ضعف عضلانی و بی ثباتی زانو درگیر هستند (8, 10, 88, 89). استئوآرتریت زانو منجر به ناتوانی های  زیادی برای فرد می شود. به گونه ای که درمان استئوآرتریت زانو به دلیل هزینه های درمانی بالا، از دست دادن زمان برای شرکت در فعالیت های روزمره زندگی و نیز اثر آن روی سلامت روحی روانی و کارایی فرد مورد توجه ویژه ای واقع می شود (16). از سوی دیگر تاکنون مطالعات مختلفی تاثیر انواع مداخلات فیزیوتراپی را روی تعادل در افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو بررسی کرده اند. ولی هیچ مطالعه ای تاکنون به طور مجزا به تاثیر تمرینات تعادلی روی تعادل ایستا و پویا در افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو نپرداخته است. بنابراین این عوامل ضرورت بررسی تاثیر تمرینات تعادلی را روی تعادل در افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو به دنبال خواهد داشت. لذا هدف از انجام مطالعه حاضر تعیین اثر تمرینات تعادلی روی تعادل ایستا و پویا، درد و ناتوانی با استفاده از دستگاه تعادلی بایودکس در بیماران  مبتلا به استئوآرتریت زانو خواهد بود.

سوالات:

 1)میانگین  شاخص  ثبات  کلی، قدامی-خلفی و طرفی در گروه تمرینات تعادلی قبل و بعد از مداخله چقدراست؟

2) میانگین شاخص ثبات کلی، قدامی-خلفی و طرفی در گروه درمان های معمول فیزیوتراپی قبل و بعد از مداخله چقدر است؟

3) میانگین نمره درد درگروه تمرینات  تعادلی قبل و بعد از مداخله چقدر است؟

4) میانگین نمره درد درگروه درمان های معمول فیزیوتراپی قبل و بعد از مداخله چقدر است؟

5) میزان ناتوانی عملکردی درگروه تمرینات تعادلی قبل و بعد از مداخله چقدر است؟

6 ) میزان ناتوانی  عملکردی درگروه درمان های معمول فیزیوتراپی قبل و بعد از مداخله چقدر است؟

فرضیات پژوهش:

1) میانگین شاخص ثبات کلی، قدامی-خلفی و طرفی در دو گروه افزایش خواهد یافت.

2) میانگین نمره درد در هر دو گروه کاهش خواهد یافت.

3) میزان ناتوانی عملکردی در هر دو گروه بهبود می یابد.

4) میانگین شاخص ثبات کلی، قدامی _ خلفی و طرفی در هر دو گروه متفاوت است.

5)میانگین  نمره درد در هر دو گروه متفاوت است.

6) میزان ناتوانی عملکردی در هر دو گروه متفاوت است.

تعیین اثر تمرینات تعادلی برتعادل، درد و ناتوانی  در بیماران  مبتلا به استئو آرتریت زانو

1) تعیین میانگین شاخص ثبات کلی، قدامی-خلفی و طرفی درگروه تمرینات تعادلی قبل و بعد از مداخله

2 ) تعیین میانگین شاخص ثبات کلی، قدامی-خلفی و طرفی در گروه درمان های معمول فیزیوتراپی قبل و بعد از مداخله

3) تعیین میانگین نمره درد درگروه تمرینات تعادلی قبل و بعد از مداخله

4) تعیین میانگین نمره درد درگروه درمان های معمول فیزیوتراپی قبل و بعد از مداخله

5) تعیین میزان ناتوانی عملکردی درگروه تمرینات تعادلی قبل و بعد از مداخله

6) تعیین میزان ناتوانی عملکردی درگروه درمان های معمول فیزیوتراپی قبل و بعد از مداخله

7) مقایسه اثر تمرینات تعادلی و درمان های معمول فیزیوتراپی بر روی شاخص ثبات کلی، قدامی-خلفی و طرفی

8) مقایسه اثر تمرینات تعادلی و درمان های معمول فیزیوتراپی بر روی میانگین نمره درد

9)مقایسه اثر تمرینات تعادلی و درمان های معمول فیزیوتراپی بر روی میانگین میزان ناتوانی  عملکردی

مراکز فیزیوتراپی دولتی و خصوصی، آموزشی و پژوهشی، اعضاء هیئت علمی دانشکده های توانبخشی و کارشناسان فیزیوتراپی 

استئو آرتریت: بیماری دژنراتیو در غضروف و استخوان ساب کندرال و عوامل ساپورتیو مفصل زانو  

تعادل: توانایی حفظ C.OGدر داخل B.O.S

درد: احساس ناخوشایندی و ناراحتی در ناحیه زانو

ناتوانی: عدم توانایی برای انجام کارهای روزمره مانند بالاو پایین رفتن از پله و چهار زانو نشستن

ازنوع مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی کنترل شده  می باشد که بیماران بصورت تصادفی وارد دو گروه مداخله و کنترل می شوند و بیماران واجد شرایط بعد از امضاء فرم رضایت نامه وارد مطالعه می شوند و تمام حقوق بیماران شرکت کننده درطرح رعایت می گردد.

زنان و مردان دارای درد مزمن زانو به مدت حداقل3 ماه (90)، سن بین 46 تا 72 سال(84)،  دارا بودن گرید 1-4 براساس مقیاس گرید اصلاح شده kellgren lawrence(91) (92)، تایید استئوآرتریت زانو براساس علایم کلینیکی و بالینی، سفتی صبح گاهی مفصلی که معمولا بعد از30 دقیقه برطرف شده است (10)، عدم مصرف داروی تزریقی داخل مفصلی از 6 ماه گذشته (90)، نداشتن سابقه ضربه (90)، آسیب یا عمل جراحی و شکستگی اندام تحتانی (30, 90)،عدم سابقه ابتلا به بیماری های تهدید کننده مفصل ( استئونکروز، پوکی استخوان، آرتریت روماتویید و بیماری عصبی- عضلانی )(90)که تمام این موارد توسط پزشک متخصص روماتولوژی و فیزیوتراپیست مورد بررسی قرار می گیرد. معیارهای عدم ورود شامل:تاریخچه ای از بیماری قلبی- عروقی (10)، پارکینسون (10, 11, 30)، استئوپروزیس (10)، اگر مداخله فیزیوتراپی برای زانویشان درطول 6 ماه گذشته انجام شده باشد (10)، سابقه ای از جراحی مفصل زانو (11)، مشکلات مخچه ای (11)، سرگیجه که منجر به اختلال در تعادل می شوند (11) انواع آرتریت (30)، شکستگی های قبلی ساق و بیماری های نورولوژیکی مثل سکته (30)، اختلال در سیستم وستیبولار (16)، اختلالات بینایی شدید (16) و نوروپاتی محیطی (16) از روند مطالعه خارج شدند.

بعلت محدودیت زمان اجرا و کم بودن تعداد بیماران مبتلا به استئوارتریت زانو و با توجه به شواهد موجود و براساس نظر مشاور آمار تعداد30 بیمار مبتلا به استئوآرتریت زانو برای مطالعه در نظرگرفته خواهند شد که در هر گروه تعداد 15  بیمار قرار می گیرد چنان که حجم نمونه بر اساس پایلوت انجام شود تعداد نمونه ها افزایش می یابند که با توجه به محدودیت زمانی ( انجام چندین طرح بطور همزمان با هم) انجام تحقیق روی این تعداد نمونه امکان پذیر نمی باشد. لذا کماکان نظریه مشاور آمار در مورد تعداد نمونه اعمال خواهد گردید

بیماران بوسیله نمونه گیری ساده و در دسترس انتخاب می شوند که تقسیم تصادفی بیماران به روش متوالی در دو گروه مداخله و کنترل توسط فیزیوتراپیست انجام می شود

_ اندازه گیری تعادل:

برای اندازه گیری تعادل ایستا و پویا که شامل شاخص ثبات کلی و شاخص ثبات قدامی – خلفی و شاخص ثبات داخلی – خارجی می باشد. از سیستم تعادلی بایودکس استفاده می شود. از این دستگاه در تحقیقات زیادی برایارزیابی تعادل استفاده می شود. که مشخصات این دستگاه شامل سیستم تعادلی بایودکس

SW45-30D-E6N،Biodex Medical System،Inc،New York،USAمدلBalance System  است. از سیستم تعادلی بایودکس برای سنجش ثبات پوسچرال استاتیک و دینامیک روی دو پا و یک پا استفاده می شود. همچنین سیستم بایودکس دارای یک صفحه تعادل سنج دایره ای شکل به قطر 55 سانتیمتر می باشد و ارتفاع آن نیز20 سانتیمتر از سطح زمین برآورد می شود. میزان چرخش صفحه نیرو حداکثر20 درجه نسبت به صفحه افق می باشد. بنابراین برای آزمون فرد روی صفحه تعادل سنج قرار می گیرد. به گونه ای که صفحه نمایش روبروی او واقع شود. در سیستم تعادلی بایودکس کم ثبات ترین وضعیت مربوط به 1 که سخت ترین حالت ممکن است و باثبات ترین وضعیت به 12 یا درجه سختی کم نسبت داده می شود. با روشن کردن دستگاه بایودکس 3 گزینه Testing و Training , Utilities روی صفحه نمایش نمایان می شود. به گونه ای که ابتدا گزینه Testingو بعد از آن گزینه postural stability را انتخاب می کنیم که این تست برای ارزیابی میزان تعادل فرد با عنوان شاخص ثبات مورد استفاده قرار می گیرد. شاخص ثبات کلی واریانس جابجایی صفحه دستگاه برحسب درجه نسبت به سطح افق است. شاخص ثبات قدامی- خلفی واریانس جابجایی صفحه دستگاه برحسب درجه نسبت به سطح افق برای حرکات سطح ساژیتال و شاخص ثبات جانبی واریانس جابحایی صفحه دستگاه برحسب درجه نسبت به سطح افق برای حرکات سطح فرونتال است. بنابراین می توان گفت که میزان انحراف از مرکز نشانگر نمره فرد است که نمره کمتر بیانگر انحراف کمتر بنابراین مطلوب تر از نمره بیشتر است. برای استفاده از دستگاه بایودکس فرد کفش و جوراب خود را درمی آورد و سپس بر روی صفحه تعادل سنج صاف و راحت قرار خواهد گرفت. با نگاه کردن به مانیتور دستگاه وضعیت خودش را کنترل می کند. در این حالت تغییر نوسان خط عمودی پاسچر بدن از مرکز ثقل و مرکز سطح اتکا روی صفحه اندازه گیری می شود. در عین حال فیزیوتراپیست نوساناتC.O.G  که بصورت یک نقطه در صفحه دستگاه بوده است را مرتب چک میکند.که آیا نوسانات نزدیک نقطه مرکزی میباشد یا نه. وقتی بیمار با تغییر مداوم وضعیت نوساناتC.O.G  را به نقطه مرکزی هدایت می کند. آنگاه مختصات قرارگیری پای بیمار روی صفحه بوسیله اعداد و حروف ثبت خواهد شد (93, 94).

_ اندازه گیری درد:

در این مطالعه برای بررسی شدت درد از Visual Analogue Scale (VAS) استفاده می شود. به این ترتیب که مجموعه ای از عبارات توصیفی درد قرار داده می شود و از بیمار خواسته می شود که به شدت درد خود طبق خط کش مدرجی که از 0 (هیچ درد ) تا 10 (شدیدترین درد ) درجه بندی شده نمره دهد (95).

_ اندازه گیری شاخص ناتوانی عملکردی:

برای اندازه گیری و تعیین شدت ناتوانی از پرسشنامه (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) یا WOMAC استفاده می شود. که مقیاس سوالات پرسشنامه از نمره 0 تا 4 ( از ندرت تا خیلی شدید ) می باشد که براساس این پرسشنامه ( WOMAC) و نمره دهی افراد به 2 گروه ناتوان و غیر ناتوان تقسیم می شوند (96). به گونه ای که فردی که در این پرسشنامه امتیاز درد بالای 10 و امتیاز خشکی بالای 4 و امتیاز عملکرد بدنی بالای 34 کسب کند. ناتوان در نظر گرفته می شود (97). از 1 به 5 به 5 درجه تقسیم می شود (98). به گونه ای که این درجات یا گریدها از 1 تا 5 نشانه پیشرفت بیماری می باشد (97).

گروه مداخله به مدت 3 هفته، 5 جلسه در هر هفته و  15جلسه (11) و هر جلسه نیزتقریبا20 دقیقه و بین هر تمرین به اندازه کافی به فرد استراحت داده می شود. در حالیکه گروه کنترل به مدت 3 هفته، 5 جلسه در هر هفته و 15 جلسه (11) و هرجلسه نیز 45 دقیقه طول خواهد کشید  لازم به ذکراست که قبل از گروه مداخله و کنترل   باید تمرینات warm up انجام شود.که درکلینیک فیزیوتراپی رزمجومقدم دانشگاه علوم پزشکی زاهدان به انجام خواهد رسید پس از ویزیت بیماران توسط متخصص روماتولوژی و قبل از شروع، بیماران با آگاهی کامل فرم رضایت نامه را امضاء خواهند کرد و بیماران براساس معیارهای ذکرشده در ورود و خروج  وارد مطالعه خواهند شد.

اندازه گیری متغیرها قبل ازدرمان:

برای ارزیابی تعادل فرد از سیستم تعادلی بایودکس استفاده می شود. که با استفاده از این دستگاه  آزمون های تعادلی انجام خواهند شد. این آزمون ها در هر دو گروه افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو در دو بازه زمانی قبل و بعد از تجویز تمرینات انجام می شوند. برای ارزیابی تعادل فرد از شاخص تعادل تحت عنوان شاخص کلی تعادل، شاخص قدامی – خلفی و شاخص تعادل داخلی- خارجی در وضعیت استاتیک و دینامیک با چشمان باز و بسته استفاده می شود که این شاخص ها توسط پردازشگردستگاه بایودکس در جدولی ارائه خواهد شد.

روش اجرای آزمون برای اندازه گیری متغیرها:

_ نحوه اندازه گیری تعادل قبل از مداخله:

قبل از سنجش تعادل ابتدا فرد 5  دقیقه برای کسب آمادگی و آشنایی با دستگاه تمرین می کند. هر فرد برای انجام تست در4 حالت ایستاده روی 2 اندام با چشمان  باز و بسته، ایستاده روی اندام درگیر با چشمان باز و بسته  آزمون های مربوط به تعادل استاتیک و دینامیک را انجام می دهد. مدت زمان انجام آزمون به همراه زمان آشنایی با دستگاه 40 دقیقه تخمین زده می شود. که ابتدا باید فردتوجیه شود که در هر آزمون ابتدا بصورت آزمایشی  انجام شود. بنابراین دستگاه بایودکس روشن گردیده و فرد درحالت راحت بدون کفش و جوراب روی صفحه تعادل سنج قرارمی گیرد. و در این حالت باید با نگاه کردن به صفحه نمایش سعی در حفظ وضعیت خود داشته باشد. با اطلاع از آمادگی بیمار، ابتدا آزمون آمادگی و بعد آزمون اصلی بصورت 3 تکرار انجام می شود. برای حالت استاتیک آزمون ابتدا بصورت ایستادن روی 2 پا با چشمان باز و در بازه زمانی 20 ثانیه انجام می شود  و10  ثانیه بین 2 تست استراحت داده می شود. سپس آزمون روی 2 پا با چشمان بسته انجام  می گردد. برای حالت استاتیک باید صفحه بدون حرکت و ثابت قرار گیرد. در این حالت تغییر نوسان خط عمودی پاسچر بدن از مرکز ثقل و مرکز سطح اتکا روی صفحه اندازه گیری می شود. با انجام آزمون اصلی  بصورت 3 تکرار نتایج حاصل از ثبات پوسچرال بصورت شاخص کلی، قدامی – خلفی و داخلی – خارجی درجدولی توسط نرم افزار دستگاه ارائه می شود. سپس آزمون بصورت ایستادن روی پای  درگیر با چشمان باز و بسته انجام می شود. ارزیابی تعادل دینامیک پس از 5 دقیقه انجام می شود. که برای حالت دینامیک ابتدا آزمون کسب آمادگی و بعد آزمون اصلی با 3 تکرار انجام می شود. که در این حالت نیز ابتدا  آزمون بصورت ایستاده روی 2 پا با چشمان باز با 3  تکرار به مدت زمان 20 ثانیه و استراحت  10 ثانیه انجام می شود. در ارزیابی تعادل دینامیک به فردتوضیح داده می شود. که با نگاه کردن به مانیتور بایودکس حرکت خود را دنبال کند.  برای بررسی تعادل دینامیک از سطح  با ثبات یعنی سفتی صفحه نیرو از ابتدا تا انتهای حرکت روی عدد 8  تنظیم  می شود (93, 94). در هنگام ثبت اطلاعات مربوط به وضعیت پای بیمار در هر وضعیتی که در شروع تست در پوزیشن راحت قرار می گیرد. ثبت می شود و برای تست های بعدی بیمار استفاده می شود. بیمار  با اطلاع  از زمان رها شدن صفحه نیرو باید مکان نما را در وسط دایره کوچک که به 4 قسمت تقسیم شده است حفظ کند. در پایان نرم افزار دستگاه نتیجه حاصل از ثبات پوسچرال را به بصورت جدولی که شامل شاخص کلی تعادل،  شاخص تعادل قدامی – خلفی و شاخص تعادل داخلی – خارجی می باشد را ارائه می کند. سپس آزمون با چشمان بسته و بعد از آن بصورت ایستادن روی پای درگیر با چشمان باز و بسته انجام می شود. در بررسی تعادل فرد نمره کمتر نشانه تعادل بیشتر است.

تمرینات warm up:

این تمرینات به مدت 10 دقیقه قبل ازشروع تمرینات  انجام می شوند و شامل تمرینات زیر هستند: 1)پیاده روی آرام به مدت 5 دقیقه، تمرینات کششی شامل2) بیماردر وضعیت طاقباز قرارگرفته و زانوها صاف بوده در این وضعیت با دست راست خودش را به سمت چپ بدن کشیده و به مدت 10 ثانیه نگه داشته و سپس این حرکت را با دست دیگر انجام می دهد.3) بیماردر وضعیت طاقباز قرار می گیرد و زانوهای خود را با یک یا هر دو پا به سمت قفسه سینه می کشد. 4)حرکات کششی عضلات همسترینگ را انجام می دهد. 5) حرکات کششی مربوط به عضلات دورکننده و نزدیک کننده مفصل ران را  انجام می دهد.6) حرکات کششی عضلات پشت ساق پا را انجام می دهد.

روش درمان:

_ گروه مداخله:

قبلا از همه بیماران  واجد شرایط ارزیابی فیزیکی به عمل آمده بود و همچنین اطلاعات مربوط به تاریخچه پزشکی و دموگرافیک جمع آوری خواهد گردید در گروه مداخله تمرینات تعادلی به مدت 3 هفته و 5 روز در هفته و 1 جلسه در روز  و 15 جلسه  (11) که هر جلسه 20 دقیقه طول خواهد کشید و بین هر تمرین فرد به اندازه کافی استراحت می کند. نحوه انجام تمرینات به این صورت می باشد.

تمرینات تعادلی:

Standing on one leg_: از فرد خواسته خواهد شد که روی یک پا بایستد در حالیکه نزدیک به یک سطح حمایتی یا میز قرار خواهد گرفت و پای دیگر از زمین بلند شده و زانو خم خواهد شد سپس تعادل فرد بوسیله ایستادن روی یک پا سنجیده خواهد شد (99). هر زمانی که فرد نتواند تعادل خود را حفظ کند روی 2 پا چند ثانیه قرار خواهد گرفت و سپس روی پای دیگر خواهد ایستاد و این تمرین با این روند تکرار خواهد شد و در نهایت تعداد دفعاتی که تعادل حفظ خواهد شد توسط بیمار ثبت و این تمرین به مدت 2 دقیقه انجام خواهد شد (100).

_stepping به سمت جلو وعقب سپس به طرفین برای هر پا بصورت 30 تکرار انجام خواهند شد بیماران در کنار این تمرین 30 تکرار از mini squat2 طرفه با زاویه فلکشن 15-30 درجه زانو در دامنه بدون درد برای تقویت عضله کوادری سپس در وضعیت ایستاده انجام خواهند داد که اجزای این تمرین تعادلی در زیر آمده است:

1)گام بر داشتن به سمت جلو و عقب با پای چپ(30 تکرار)

2)mini squat2 طرفه (10 بار)

3) گام برداشتن به سمت جلو و عقب با پای راست(30 بار)

4)mini squat2 طرفه (10 بار)

5)گام بر داشتن طرفی به سمت چپ(30 بار)

6)mini squat2 طرفه (10 بار)

7)گام برداشتن طرفی به سمت راست (30 بار)(10).

_  گروه کنترل:

گروه کنترل به مدت 3 هفته، 5 جلسه در هر هفته، 15 جلسه (11) و هر جلسه نیز45دقیقه طول می کشد. که در گروه کنترل درمان های معمول فیزیوتراپی شامل تمرینات قدرتی عضله کوادری سپس به همراه مدالیته های الکتروتراپی از جمله تنس و یواس (101) استفاده خواهند شد. تمرینات قدرتی عضله کوادری سپس  بصورت 3 مجموعه 10 تایی در کل  30 تکرار با شدت کم (10) انجام می شوند. بین هر مجموعه با مجموعه یا ست جدید به اندازه کافی استراحت داده می شود.  این تمرینات با هدف تقویت عضله کوادری سپس انجام می شوند. این تمرینات از آسان به مشکل انجام می شوند و شامل تمریناتی در 3 وضعیت ,supine  sitting  و standing می باشد که مدت زمان انجام این تمرینات در حدود 20 دقیقه خواهد بود در حالیکه مدالیته های الکتروتراپی با مدت زمان 25 دقیقه به کار گرفته خواهند شد (101).

تمرینات قدرتی عضله کوادری سپس در وضعیت supine :

_ در این وضعیت باید یک بالشت در زیر زانو قرار داده تا زانو تقریبا 15 درجه خم شود. از این وضعیت بیمار باید بطور کامل زانویش را اکستند کند و زانویش را از سطح زمین بلند کند و سپس برای زانوی دیگر این روند را تکرار کند (19).

_ در این وضعیت هر 2 ساق پا صاف روی زمین قرار گرفته است و سپس به بیمار آموزش داده می شود که پشت زانوهایش را به سمت زمین هل دهد و برای 5 ثانیه نگه دارد و سپس ریلکس کند (80).

_ تمرینات در وضعیت sitting :

_ در شروع زانو تا 90 درجه خم شده بود. سپس زانو را بصورت ماکزیمم به اکستنشن یا 180 درجه می برد و این انقباض ایزومتریک ماکزیمم برای 5 ثانیه نگه داشته می شود و به بیماران آموزش داده می شود که عضلات زانوی خود را در حالت بدون درد منقبض کند  و سپس ریلکس کند (10).

_ تمرینات در وضعیت standing :

_ در این وضعیت از بیمار خواسته می شود که یک مینی اسکات 2 طرفه در دامنه بدون درد ( 15 _ 30 درجه فلکشن زانو ) برای تقویت عضله کوادری سپس انجام دهد (10).

_مدالیته های الکتروتراپی:

TENS: از 2 کانال و 4 الکترود برای تحریک الکتریکی استفاده خواهد شد مشخصات جریان استفاده شده در تحریک الکتریکی با استفاده از تنس به اینصورت می باشد که از فرکانس 100 هرتز  و پهنای پالس 50 میکرو ثانیه و شدت متناسب با آستانه حسی فرد برحسب میکروآمپر تنظیم خواهد شد در حالیکه باید مدت زمان استفاده از تنس 20 دقیقه باشد در پروتکل تنس، بیمار یک حوله تا شده در زیر زانو قرار خواهد گرفت در این حالت الکترودها برای تحریک الکتریکی روی نمای قدامی-داخلی و قدامی-خارجی زانو قرار خواهند گرفت (101).

US: پروتکل یواس از امواج اولتراسونیک مداوم با فرکانس ا مگاهرتز و توان 0.8وات بر سانتیمتر مربع (102)) به کار گرفته خواهد شد بیماران در یک پوزیشن سوپاین قرار خواهند گرفت در حالیکه از یک ژل با قابلیت هدایت فاقد هر گونه ذرات فعال دارویی به کار گرفته خواهند شد سپس یواس به بخش های داخلی وخارجی زانو با حرکات مدور یا دایره ای شکل پروب برای اطمینان از حداکثر جذب انرژی استفاده خواهد شد. مدت زمان استفاده از یواس 3-4 دقیقه تخمین زده خواهد شد که بستگی به اندازه زانو خواهد داشت (101).

بعد از کامل کردن جلسات درمانی تمام اندازه گیری های مربوط به شاخص ثبات کلی، قدامی _ خلفی و طرفی با استفاده از بایودکس انجام می شوند.

همه بیماران واجد الشرایط این انالیز آماری را شامل می شوند که تفاوت های بین دو گروه تمرینات تعادلی و تمرینات قدرتی عضله با استفاده از ازمون های آماری Paired T_ Test (Will coxon) , T_Test( Mann _ Whitney) مورد مقایسه قرار خواهد گرفت.  انالیز داده ها  با  استفاده از نرم افزار SPSS انجام خواهد شد. آلفا نیز کمتر از 5% برای همه تست ها می باشد

در این مطالعه کدهای اخلاقی زیر رعایت خواهند شد:

فصل اول: ارزیابی سود و زیان

 کد 6 سود بردن افراد تحت مطالعه از نتایج پژوهش

کد 7 تمام اقدامات احتیاطی برای حفظ حریم خصوصی آزمودنی ها، محرمانه بودن اطلاعات و کاهش تاثیر نامطلوب بر سلامت جسمی و روانی آزمودنی ها به عمل می آید.

کد 9 انجام اقدام درمانی و مراقبت مناسب برای آزمودنی بدون تحمیل هرینه اضافی، موقع عوارض یا حوادث نامطلوب قابل انتساب در حین پژوهش

کد 10 آگاه نمودن آزمودنی نسبت به وجود بیماری یا وضعیت مرتبط با سلامت خاص در حین یا بعد از پژوهش

کد 12 ثیت و بکارگیری و ذخیره سازی اطلاعات و امکان شناسایی، گزارش و تفسیر دقیق آنها

فصل دوم : رضایت آگاهانه:

کد 1 اخذ رضایت آگاهانه به صورت کتبی

کد 4 ارسال فرم رضایت نامه به کمیته اخلاق جهت بررسی

کد 5 داوطلبانه بودن شرکت در طرح، بطوری که عدم شرکت یا خارج شدن از کارآزمایی در هر زمان مراقبت از نمونه،  حقوق و سلامت فرد را تحت تاثیر قرار ندهد.

کد 9 شروع و تداوم شرکت آزمودنی در پژوهش آزاد است.

کد10 تنظیم فرم رضایت نامه بر اساس فرمت وزارت بهداشت است. 

- عدم مراجعه به موقع آزمودنی‌ها در زمان تمرین

2- ترک جلسات تمرین توسط آزمودنی‌‌ها

3- عدم امکان جایگزین کردن نمونه‌های مشابه به جای افرادی که تمرین را ترک کرده‌اند.

4_افزایش درد و علایم بیمار در پروسه درمان

استئو آرتریت زانو، قدرت عضله، تمرینات تعادلی 

1.            Diracoglu D, Aydin R, Baskent A, Celik A. Effects of kinesthesia and balance exercises in knee osteoarthritis. Journal of clinical rheumatology : practical reports on rheumatic & musculoskeletal diseases. 2005 Dec;11(6):303-10. PubMed PMID: 16371799. Epub 2005/12/24. eng.

2.            Lund H, Weile U, Christensen R, Rostock B, Downey A, Bartels EM, et al. A randomized controlled trial of aquatic and land-based exercise in patients with knee osteoarthritis. Journal of rehabilitation medicine. 2008 Feb;40(2):137-44. PubMed PMID: 18509579. Epub 2008/05/30. eng.

3.            Lyytinen T, Liikavainio T, Bragge T, Hakkarainen M, Karjalainen PA, Arokoski JP. Postural control and thigh muscle activity in men with knee osteoarthritis. Journal of electromyography and kinesiology : official journal of the International Society of Electrophysiological Kinesiology. 2010 Dec;20(6):1066-74. PubMed PMID: 20541439. Epub 2010/06/15. eng.

4.            Coimbra IB, Pastor EH, Greve J, Puccinelli MLC, Fuller R, Cavalcanti FdS, et al. Consenso brasileiro para o tratamento da osteoartrite (artrose). Rev Bras Reumatol. 2002;42(6):371-4.

5.            Bennell KL, Hinman RS, Metcalf BR, Crossley KM, Buchbinder R, Smith M, et al. Relationship of knee joint proprioception to pain and disability in individuals with knee osteoarthritis. Journal of orthopaedic research. 2003;21(5):792-7.

6.            Maly MR. Abnormal and cumulative loading in knee osteoarthritis. Current opinion in rheumatology. 2008;20(5):547-52.

7.            Slemenda C, Heilman DK, Brandt KD, Katz BP, Mazzuca SA, Braunstein EM, et al. Reduced quadriceps strength relative to body weight: a risk factor for knee osteoarthritis in women? Arthritis and rheumatism. 1998 Nov;41(11):1951-9. PubMed PMID: 9811049. Epub 1998/11/12. eng.

8.            Hinman R, Bennell K, Metcalf B, Crossley K. Balance impairments in individuals with symptomatic knee osteoarthritis: a comparison with matched controls using clinical tests. Rheumatology. 2002;41(12):1388-94.

9.            Song R, Lee E-O, Lam P, Bae S-C. Effects of tai chi exercise on pain, balance, muscle strength, and perceived difficulties in physical functioning in older women with osteoarthritis: a randomized clinical trial. The Journal of Rheumatology. 2003;30(9):2039-44.

10.         Chaipinyo K, Karoonsupcharoen O. No difference between home-based strength training and home-based balance training on pain in patients with knee osteoarthritis: a randomised trial. The Australian journal of physiotherapy. 2009;55(1):25-30. PubMed PMID: 19226239. Epub 2009/02/20. eng.

11.         Duman I, Taskaynatan MA, Mohur H, Tan AK. Assessment of the impact of proprioceptive exercises on balance and proprioception in patients with advanced knee osteoarthritis. Rheumatology international. 2012;32(12):3793-8.

12.         Peat G, McCarney R, Croft P. Knee pain and osteoarthritis in older adults: a review of community burden and current use of primary health care. Annals of the rheumatic diseases. 2001 Feb;60(2):91-7. PubMed PMID: 11156538. Pubmed Central PMCID: PMC1753462. Epub 2001/01/13. eng.

13.         Guccione AA, Felson DT, Anderson JJ, Anthony JM, Zhang Y, Wilson P, et al. The effects of specific medical conditions on the functional limitations of elders in the Framingham Study. American journal of public health. 1994;84(3):351-8.

14.         McDaniel G, Renner JB, Sloane R, Kraus VB. Association of knee and ankle osteoarthritis with physical performance. Osteoarthritis and cartilage / OARS, Osteoarthritis Research Society. 2011 Jun;19(6):634-8. PubMed PMID: 21310252. Pubmed Central PMCID: PMC3097285. Epub 2011/02/12. eng.

15.         Masui T, Hasegawa Y, Yamaguchi J, Kanoh T, Ishiguro N, Suzuki S. Increasing postural sway in rural-community-dwelling elderly persons with knee osteoarthritis. Journal of orthopaedic science : official journal of the Japanese Orthopaedic Association. 2006 Jul;11(4):353-8. PubMed PMID: 16897198. Epub 2006/08/10. eng.

16.         Kim HS, Yun DH, Yoo SD, Kim DH, Jeong YS, Yun JS, et al. Balance control and knee osteoarthritis severity. Annals of rehabilitation medicine. 2011 Oct;35(5):701-9. PubMed PMID: 22506194. Pubmed Central PMCID: PMC3309250. Epub 2012/04/17. eng.

17.         Gardner MM, Robertson MC, Campbell AJ. Exercise in preventing falls and fall related injuries in older people: a review of randomised controlled trials. British journal of sports medicine. 2000 Feb;34(1):7-17. PubMed PMID: 10690444. Pubmed Central PMCID: PMC1724164. Epub 2000/02/26. eng.

18.         Barnett A, Smith B, Lord SR, Williams M, Baumand A. Community-based group exercise improves balance and reduces falls in at-risk older people: a randomised controlled trial. Age and ageing. 2003 Jul;32(4):407-14. PubMed PMID: 12851185. Epub 2003/07/10. eng.

19.         Rogind H, Bibow-Nielsen B, Jensen B, Moller HC, Frimodt-Moller H, Bliddal H. The effects of a physical training program on patients with osteoarthritis of the knees. Archives of physical medicine and rehabilitation. 1998 Nov;79(11):1421-7. PubMed PMID: 9821904. Epub 1998/11/20. eng.

20.         Nordesjö L-O, Nordgren B, Wigren A, Kolstad K. Isometric strength and endurance in patients with severe rheumatoid arthritis or osteoarthrosis in the knee joints. Scandinavian journal of rheumatology. 1983;12(2):152-6.

21.         Lankhorst G, Van de Stadt R, Van der Korst J. The relationships of functional capacity, pain, and isometric and isokinetic torque in osteoarthrosis of the knee. Scandinavian journal of rehabilitation medicine. 1984;17(4):167-72.

22.         Ekdahl C, Andersson SI, Svensson B. Muscle function of the lower extremities in rheumatoid arthritis and osteoarthrosis A descriptive study of patients in a primary health care district. Journal of Clinical epidemiology. 1989;42(10):947-54.

23.         Petrella M, Neves TM, Reis JG, Gomes MM, Oliveira RD, Abreu DC. Postural control parameters in elderly female fallers and non-fallers diagnosed or not with knee osteoarthritis. Rev Bras Reumatol. 2012 Aug;52(4):512-7. PubMed PMID: 22885419. Epub 2012/08/14. eng

por.

24.         Sharma L, Cahue S, Song J, Hayes K, Pai YC, Dunlop D. Physical functioning over three years in knee osteoarthritis: role of psychosocial, local mechanical, and neuromuscular factors. Arthritis and rheumatism. 2003 Dec;48(12):3359-70. PubMed PMID: 14673987. Epub 2003/12/16. eng.

25.         Kiss RM. Effect of severity of knee osteoarthritis on the variability of gait parameters. Journal of electromyography and kinesiology : official journal of the International Society of Electrophysiological Kinesiology. 2011 Oct;21(5):695-703. PubMed PMID: 21840223. Epub 2011/08/16. eng.

26.         Knoop J, Steultjens MP, van der Leeden M, van der Esch M, Thorstensson CA, Roorda LD, et al. Proprioception in knee osteoarthritis: a narrative review. Osteoarthritis and cartilage / OARS, Osteoarthritis Research Society. 2011 Apr;19(4):381-8. PubMed PMID: 21251988. Epub 2011/01/22. eng.

27.         Hill KD, Williams SB, Chen J, Moran H, Hunt S, Brand C. Balance and falls risk in women with lower limb osteoarthritis or rheumatoid arthritis. Journal of Clinical Gerontology and Geriatrics. 2013;4(1):22-8.

28.         Khalaj N, Abu Osman NA, Mokhtar AH, Mehdikhani M, Wan Abas WA. Balance and risk of fall in individuals with bilateral mild and moderate knee osteoarthritis. PloS one. 2014;9(3):e92270. PubMed PMID: 24642715. Pubmed Central PMCID: PMC3958479. Epub 2014/03/20. eng.

29.         Van Der Pas S, Castell MV, Cooper C, Denkinger M, Dennison EM, Edwards MH, et al. European project on osteoarthritis: design of a six-cohort study on the personal and societal burden of osteoarthritis in an older European population. BMC musculoskeletal disorders. 2013;14(1):1.

30.         Chuang SH, Huang MH, Chen TW, Weng MC, Liu CW, Chen CH. Effect of knee sleeve on static and dynamic balance in patients with knee osteoarthritis. The Kaohsiung journal of medical sciences. 2007 Aug;23(8):405-11. PubMed PMID: 17666307. Epub 2007/08/02. eng.

31.         Brandt KD, Dieppe P, Radin EL. Etiopathogenesis of osteoarthritis. Rheumatic diseases clinics of North America. 2008 Aug;34(3):531-59. PubMed PMID: 18687271. Epub 2008/08/09. eng.

32.         Martel-Pelletier J. Pathophysiology of osteoarthritis. Osteoarthritis and cartilage / OARS, Osteoarthritis Research Society. 1998 Nov;6(6):374-6. PubMed PMID: 10343769. Epub 1999/05/27. eng.

33.         Hassan B, Mockett S, Doherty M. Static postural sway, proprioception, and maximal voluntary quadriceps contraction in patients with knee osteoarthritis and normal control subjects. Annals of the rheumatic diseases. 2001;60(6):612-8.

34.         Kirkley A, Webster-Bogaert S, Litchfield R, Amendola A, MacDonald S, McCalden R, et al. The effect of bracing on varus gonarthrosis. The Journal of bone and joint surgery American volume. 1999 Apr;81(4):539-48. PubMed PMID: 10225800. Epub 1999/05/04. eng.

35.         Wegener L, Kisner C, Nichols D. Static and dynamic balance responses in persons with bilateral knee osteoarthritis. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 1997;25(1):13-8.

36.         Alexander NB, Shepard N, Gu MJ, Schultz A. Postural control in young and elderly adults when stance is perturbed: kinematics. Journal of Gerontology. 1992;47(3):M79-M87.

37.         Baloh RW, Fife TD, Zwerling L, Socotch T, Jacobson K, Bell T, et al. Comparison of static and dynamic posturography in young and older normal people. Journal of the American Geriatrics Society. 1994;42(4):405-12.

38.         Era P, Heikkinen E. Postural sway during standing and unexpected disturbance of balance in random samples of men of different ages. Journal of Gerontology. 1985;40(3):287-95.

39.         Murray M, Seireg A, Sepic SB. Normal postural stability and steadiness: quantitative assessment. The Journal of bone and joint surgery American volume. 1975;57(4):510-6.

40.         PYYKKO I, JANTTI P, AALTO H. Postural control in elderly subjects. Age and ageing. 1990;19(3):215-21.

41.         Ring CR MR, Nayak USL, lsaacs B. Visual push: A sensitive mea- sure of dynamic balance in man. Arch Ph ys Med Rehabil. 19 88 69:256 -60.

42.         Ring C, Nayak U, Isaacs B. The effect of visual deprivation and proprioceptive change on postural sway in healthy adults. Journal of the American Geriatrics Society. 1989;37(8):745-9.

43.         Whipple R, Wolfson L, Derby C, Singh D, Tobin J. 10 Altered Sensory Function and Balance in Older Persons. Journal of Gerontology. 1993;48(Special Issue):71-6.

44.         Wolfson L, Whipple R, Amerman P, Kleinberg A. Stressing the postural response. Journal of the American Geriatrics Society. 1986;34(12):845-50.

45.         RJ BRSHCSH. Effect of articu!ar disease and total knee arthroplasty on knee joint position sense. . Journal of neurophysiology. 1983;50:684 - 7.

46.         Barrett D, Cobb A, Bentley G. Joint proprioception in normal, osteoarthritic and replaced knees. Bone & Joint Journal. 1991;73(1):53-6.

47.         Bemben MG, Massey BH, Bemben DA, Misner JE, Boileau RA. Isometric muscle force production as a function of age in healthy 20-to 74-yr-old men. Medicine and science in sports and exercise. 1991;23(11):1302-10.

48.         Fisher NM, Pendergast DR, Gresham GE, Calkins E. Muscle rehabilitation: its effect on muscular and functional performance of patients with knee osteoarthritis. Archives of physical medicine and rehabilitation. 1991;72(6):367-74.

49.         Frontera WR, Hughes VA, Lutz KJ, Evans WJ. A cross-sectional study of muscle strength and mass in 45-to 78-yr-old men and women. Journal of applied physiology. 1991;71(2):644-50.

50.         Gittings NS, Fozard JL. Age related changes in visual acuity. Experimental gerontology. 1986;21(4-5):423-33.

51.         Milne J. Longitudinal studies of vision in older people. Age and ageing. 1979;8(3):160-6.

52.         Paige GD. Senescence of human visual-vestibular interactions: smooth pursuit, optokinetic, and vestibular control of eye movements with aging. Experimental brain research. 1994;98(2):355-72.

53.         Payton OD PJ. Aging process: Implications for clinical practice. . Phys Ther. 1983  63:4 1-47.

54.         Skinner HB, Barrack RL, COOK SD. Age-related decline in proprioception. Clinical orthopaedics and related research. 1984;184:208-11.

55.         Skinner HB, Barrack RL, Cook SD, Haddad RJ. Joint position sense in total knee arthroplasty. Journal of orthopaedic research. 1983;1(3):276-83.

56.         Whipple R, Wolfson L, Amerman P. The relationship of knee and ankle weakness to falls in nursing home residents: an isokinetic study. Journal of the American Geriatrics Society. 1987;35(1):13-20.

57.         Shakoor N, Furmanov S, Nelson D, Li Y, Block J. Pain and its relationship with muscle strength and proprioception in knee OA: results of an 8-week home exercise pilot study. Journal of musculoskeletal & neuronal interactions. 2008;8(1):35-42.

58.         Lawrence RC, Hochberg MC, Kelsey JL, McDuffie F, Medsger Jr T, Felts W, et al. Estimates of the prevalence of selected arthritic and musculoskeletal diseases in the United States. The Journal of Rheumatology. 1989;16(4):427-41.

59.         Hayes KW, Falconer J. Differential muscle strength decline in osteoarthritis of the knee. A developing hypothesis. Arthritis & Rheumatism. 1992;5(1):24-8.

60.         Swanik C, Rubash H, Barrack R, Lephart S. The role of proprioception in patients with DJD and following total knee arthroplasty. Proprioception and neuromuscular control in joint stability. 2000:323-39.

61.         Brand R. A neurosensory hypothesis of ligament function. Medical hypotheses. 1989;29(4):245-50.

62.         Hurley MV. The role of muscle weakness in the pathogenesis of osteoarthritis. Rheumatic Disease Clinics of North America. 1999;25(2):283-98.

63.         O'Connor BL BK. Neurogenic factors in the etiopathogenesis of osteoarthritis. Rheum Dis Clin North Am  1993;19:581-605.

64.         Messier SP, Glasser JL, Ettinger WH, Craven TE, Miller ME. Declines in strength and balance in older adults with chronic knee pain: A 30‐month longitudinal, observational study. Arthritis Care & Research. 2002;47(2):141-8.

65.         Barrack R, Skinner H, Brunet M, Cook S. Joint kinesthesia in the highly trained knee. The Journal of sports medicine and physical fitness. 1984;24(1):18.

66.         Barrack R, Skinner H, Cook S. PROPRIOCEPTION OF THE KNEE JOINT: PARADOXICAL EFFECT OF TRAINING. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 1984;63(4):175-81.

67.         Bernauer E, Walby W, Ertl A, Dempster P, Bond M, Greenleaf J. Knee-joint proprioception during 30-day 6° head-down bed rest with isotonic and isokinetic exercise training. Aviation, space, and environmental medicine. 1994.

68.         Rogers MW, Tamulevicius N, Semple SJ, Krkeljas Z. Efficacy of home-based kinesthesia, balance & agility exercise training among persons with symptomatic knee osteoarthritis. Journal of sports science & medicine. 2012;11(4):751.

69.         Ng CT, Tan MP. Osteoarthritis and falls in the older person. Age and ageing. 2013 Sep;42(5):561-6. PubMed PMID: 23864423. Epub 2013/07/19. eng.

70.         Hall MC, Mockett SP, Doherty M. Relative impact of radiographic osteoarthritis and pain on quadriceps strength, proprioception, static postural sway and lower limb function. Annals of the rheumatic diseases. 2006 Jul;65(7):865-70. PubMed PMID: 16308342. Pubmed Central PMCID: PMC1798212. Epub 2005/11/26. eng.

71.         Takacs J, Carpenter MG, Garland SJ, Hunt MA. Test re-test reliability of centre of pressure measures during standing balance in individuals with knee osteoarthritis. Gait & posture. 2014;40(1):270-3. PubMed PMID: 24746407. Epub 2014/04/22. eng.

72.         Cooke T, Dwosh I. Clinical features of osteoarthritis in the elderly. Clinics in rheumatic diseases. 1986;12(1):155-72.

73.         Felson DT. Clinical practice. Osteoarthritis of the knee. The New England journal of medicine. 2006 Feb 23;354(8):841-8. PubMed PMID: 16495396. Epub 2006/02/24. eng.

74.         Messier SP, Royer TD, Craven TE, O'Toole ML, Burns R, Ettinger WH, Jr. Long-term exercise and its effect on balance in older, osteoarthritic adults: results from the Fitness, Arthritis, and Seniors Trial (FAST). Journal of the American Geriatrics Society. 2000 Feb;48(2):131-8. PubMed PMID: 10682941. Epub 2000/02/22. eng.

75.         Jan MH, Lin CH, Lin YF, Lin JJ, Lin DH. Effects of weight-bearing versus nonweight-bearing exercise on function, walking speed, and position sense in participants with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2009 Jun;90(6):897-904. PubMed PMID: 19480863. Epub 2009/06/02. eng.

76.         Bandy WD, Irion JM, Briggler M. The effect of static stretch and dynamic range of motion training on the flexibility of the hamstring muscles. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy. 1998 Apr;27(4):295-300. PubMed PMID: 9549713. Epub 1998/04/29. eng.

77.         Deyle GD, Allison SC, Matekel RL, Ryder MG, Stang JM, Gohdes DD, et al. Physical therapy treatment effectiveness for osteoarthritis of the knee: a randomized comparison of supervised clinical exercise and manual therapy procedures versus a home exercise program. Physical therapy. 2005;85(12):1301-17.

78.         Eckhoff DG, Johnston RJ, Stamm ER, Kilcoyne RF, Wiedel JD. Version of the osteoarthritic knee. The Journal of arthroplasty. 1994;9(1):73-9.

79.         Eckhoff DG, Brown AW, Kilcoyne RF, Stamm ER. Knee version associated with anterior knee pain. Clinical orthopaedics and related research. 1997;339:152-5.

80.         Shakoor N, Furmanov S, Nelson DE, Li Y, Block JA. Pain and its relationship with muscle strength and proprioception in knee OA: results of an 8-week home exercise pilot study. Journal of musculoskeletal & neuronal interactions. 2008 Jan-Mar;8(1):35-42. PubMed PMID: 18398263. Epub 2008/04/10. eng.

81.         Rogers MW, Tamulevicius N, Semple SJ, Krkeljas Z. Efficacy of home-based kinesthesia, balance & agility exercise training among persons with symptomatic knee osteoarthritis. Journal of sports science & medicine. 2012;11(4):751-8. PubMed PMID: 24150088. Pubmed Central PMCID: PMC3763324. Epub 2012/01/01. eng.

82.         Raja K, Dewan N. Efficacy of knee braces and foot orthoses in conservative management of knee osteoarthritis: a systematic review. American journal of physical medicine & rehabilitation / Association of Academic Physiatrists. 2011 Mar;90(3):247-62. PubMed PMID: 21273902. Epub 2011/01/29. eng.

83.         Mat S, Tan MP, Kamaruzzaman SB, Ng CT. Physical therapies for improving balance and reducing falls risk in osteoarthritis of the knee: a systematic review. Age and ageing. 2015 Jan;44(1):16-24. PubMed PMID: 25149678. Epub 2014/08/26. eng.

84.         Rätsepsoo M, Gapeyeva H, Sokk J, Ereline J, Haviko T, Pääsuke M. Leg extensor muscle strength, postural stability, and fear of falling after a 2-month home exercise program in women with severe knee joint osteoarthritis. Medicina (Kaunas, Lithuania). 2012;49(8):347-53.

85.         Wang C, Iversen MD, McAlindon T, Harvey WF, Wong JB, Fielding RA, et al. Assessing the comparative effectiveness of Tai Chi versus physical therapy for knee osteoarthritis: design and rationale for a randomized trial. BMC complementary and alternative medicine. 2014;14:333. PubMed PMID: 25199526. Pubmed Central PMCID: PMC4171546. Epub 2014/09/10. eng.

86.         Davis MA, Ettinger WH, Neuhaus JM, Mallon KP. Knee osteoarthritis and physical functioning: evidence from the NHANES I Epidemiologic Followup Study. J Rheumatol. 1991 Apr;18(4):591-8. PubMed PMID: 2066950. Epub 1991/04/01. eng.

87.         Gevirtz C. Evidence‐Based Nonmedicinal Therapy of Osteoarthritis. Topics in Pain Management. 2005;20(7):1-6.

88.         Fisher NM, Pendergast DR. Reduced muscle function in patients with osteoarthritis. Scandinavian journal of rehabilitation medicine. 1997 Dec;29(4):213-21. PubMed PMID: 9428055. Epub 1998/01/15. eng.

89.         Fitzgerald GK, Piva SR, Irrgang JJ. Reports of joint instability in knee osteoarthritis: its prevalence and relationship to physical function. Arthritis and rheumatism. 2004 Dec 15;51(6):941-6. PubMed PMID: 15593258. Epub 2004/12/14. eng.

90.         Ezadpanah A, Moazami M, Khoshraftar Yazdi N. Effect of a period of therapeutic exercise and detraining after that on balance in the women with knee osteoarthritis. Journal of Modern Rehabilitation. 2016;9(5):101-9.

91.         Felson DT, Zhang Y, Hannan MT, Naimark A, Weissman BN, Aliabadi P, et al. The incidence and natural history of knee osteoarthritis in the elderly, the framingham osteoarthritis study. Arthritis & Rheumatism. 1995;38(10):1500-5.

92.         Kellgren J, Lawrence J. Radiological assessment of osteo-arthrosis. Annals of the rheumatic diseases. 1957;16(4):494.

93.         Akbari A, Ghiasi F, Mir M, Hosseinifar M. The Effects of Balance Training on Static and Dynamic Postural Stability Indices After Acute ACL Reconstruction. Global journal of health science. 2015;8(4):68.

94.         Akbari A, Sarmadi A, Zafardanesh P. The effect of ankle taping and balance exercises on postural stability indices in healthy women. Journal of physical therapy science. 2014;26(5):763-9.

95.         RD. M. Miller's Anesthesia. Elsevier. 2000:p 2838-9.

96.         N. B. Western Ontario and McMaster

Universities (WOMAC) Osteoarthritis Index. Users Guide User Guide Version V Brisbane:

Australia. 2002.

97.         Azar MS, Kariminasab MH, Saravi MS, Shafiei SE, Daneshpoor SMM, Hadian A, et al. Relationship between Pain and Disability Levels of Patients with Knee Osteoarthritis and Muscle Weakness, Deformity and Radiographic Changes. Journal of Mazandaran University of Medical Sciences (JMUMS). 2012;22(86).

98.         Wood L, Peat G, Thomas E, Hay EM, Sim J. Associations between physical examination and self-reported physical function in older community-dwelling adults with knee pain. Physical therapy. 2008;88(1):33-42.

99.         Kavounoudias A, Gilhodes J-C, Roll R, Roll J-P. From balance regulation to body orientation: two goals for muscle proprioceptive information processing? Experimental Brain Research. 1999;124(1):80-8.

100.       McCarthy C, Mills P, Pullen R, Richardson G. Supplementation of a home-based exercise programme with a class-based programme for people with osteoarthritis of the knees: a randomised controlled trial and health economic analysis. Clinical Governance. 2005;10(2):168.

101.       Mascarin NC, Vancini RL, dos Santos Andrade M, de Paiva Magalhães E, de Lira CAB, Coimbra IB. Effects of kinesiotherapy, ultrasound and electrotherapy in management of bilateral knee osteoarthritis: prospective clinical trial. BMC musculoskeletal disorders. 2012;13(1):1.

102.       Hunter DJ, Sharma L, Skaife T. Alignment and osteoarthritis of the knee. The Journal of bone and joint surgery American volume. 2009;91(Supplement 1):85-9.

به کلیه داوطلبان هدف از انجام پژوهش ، و نحوه انجام پژوهش و اینکه شرکت در طرح داوطلبانه است توضیح داده خواهد شد 

در این پروژه خونگیری نداریم

مزایای طرح و اینکه انجام این طرح و تمریناتی که بیماران انجام می دهند چه فواید و استفاده هایی برای آنها خواهد داشت را کاملا برای بیمار توضیح خواهیم داد 

به بیماران توضیح داده خواهد شد از این جایی که روشهای درمانی مورد استفاده بر اساس اصول درمانهای فیزیکی بوده و از داروهای شیمیایی استفاده نمی گردد لذا هیچ عارضه جانبی برای آنها خواهد داشت 

چنانچه در حین انجام تمرینات مشکلی برای هریک از بیماران پیش آید نسبت به رفع آن مشکل و عارضه اقدام خواهد شد 

به بیماران اطلاع داده می شود که کلیه هزینه های طرح از دانشگاه علوم پزشکی تامین شده و هیچ هزینه ای از بیمار دریافت نخواهد شد 

 در صورتی که بیمار به درمان مورد نظر پاسخ نداد درمان های دیگرجایگزین درمان اصلی خواهد شد  

به بیماران اطمینان خاطر داده خواهد شد که کلیه اطلاعات شخصی آنها محرمانه خواهخد بود و در هیچ پایگاه اطلاعاتی ثبت نخواهد شد 

به بیماران گفته شده شده در هر لحظه کلیه محققین آماده پاسخگویی به تمامی سوالات آنها در کلیه زمینه ها هستند 

شروع و تداوم شرکت آزمودنی در پژوهش آزاد است

داوطلبانه بودن شرکت در طرح، بطوری که عدم شرکت یا خارج شدن از کارآزمایی در هر زمان مراقبت از نمونه،  حقوق و سلامت فرد را تحت تاثیر قرار ندهد. 

WOMAC SCORE (Knee)

Patient Completed

نام پزشک:......................................             نام بیمار:...........................................

تاریخ تکمیل پرسشنامه:.....روز......ماه......سال      تاریخ تولد بیمار.....روز.....ماه......سال

جنس بیمار......................                            شماره پرونده بیمار........................

توضیحات

این پرسشنامه شامل پرسش هایی در مورد زانوی شماست. این اطلاعات به ما کمک می کند که ما بدانیم زانوی شما چه وضعیتی دارد و تا اندازه ای شما قادرید که فعالیت های معمول خود را انجام دهید. هرسوال را با علامت زدن قسمت مربوطه پاسخ دهید. اگر شما در مورد چگونگی پاسخ دادن نامطمئن هستید لطفا بهترین جوابی را که می توانید بدهید.

علائم

این پرسش ها با توجه به علایمی که شما در طول 1 هفته گذشته داشته اید باید پاسخ داده شوند.

آیا زانوی شما تورم دارد؟:S1

هرگز(100)      ندرت(75)        گاهی اوقات(50)        اکثراوقات(25)         همیشه(0)

آیا شما احساس ساییده شدن یا شنیدن صدای اضافه از مفصل زانوی خود دارید؟:S2

هرگز(100)      ندرت(75)        گاهی اوقات(50)         اکثراوقات(25)       همیشه(0)

آیا هنگام حرکت زانویتان می گیرد یا معلق می ماند؟:S3

هرگز(100)     ندرت(75)       گاهی اوقات(50)         اکثراوقات(25)         همیشه(0)

: آیا شما می توانید زانوهای خود را کاملا بازکنید؟S4

هرگز(0)    ندرت(25)       گاهی اوقات(50)         اکثراوقات(75)         همیشه(100)

: آیا شما می توانید زانویتان را کامل خم کنید؟S5

هرگز(0)     ندرت(25)       گاهی اوقات(50)         اکثراوقات(75)       همیشه(100)

خشکی

پرسشهای زیر در مورد مقدار خشکی زانوی شما در طول هفته گذشته است. ( خشکی، محدودیت یا کاهش در راحتی حرکت زانوی شما می باشد).

  شدت خشکی مفصل زانوی شما بعد از بیدار شدن در صبح چه قدر است؟:S6

هیچ(100)     خفیف(75)       متوسط(50)         شدید(25)         بسیار شدید(0)

: شدت خشکی مفصل شما بعد از نشستن، خوابیدن یا استراحت کردن در پایان روز چه قدر است؟S7

هیچ(100)     خفیف(75)      متوسط(50)          شدید(25)         بسیار شدید(0)

درد:

هر چند وقت یکبار مفصل زانوی شما دردناک است؟ :P1

هیچ(100)      ماهانه(75)       هفته ای یکبار(50)      روزانه(25)      همیشه(0)

در طی هفته گذشته با انجام فعالیت های زیر چه مقدار درد در زانویتان داشته اید؟

ایستادن روی یک زانو یا چرخش پا روی مفصل زانو؟  :P2

هیچ(100)     خفیف(75)      متوسط(50)       شدید(25)            بسیار شدید(0)

صاف کردن کامل مفصل زانو ؟:P3

هیچ(100)      خفیف(75)      متوسط(50)        شدید(25)          بسیار شدید(0)

 خم کردن کامل مفصل زانوی ؟:P4

هیچ(100)      خفیف(75)       متوسط(50)       شدید(25)          بسیار شدید(0)

راه رفتن در سطح صاف :P5

هیچ(100)       خفیف(75)       متوسط(50)       شدید(25)          بسیار شدید(0)

 بالا یا پائین رفتن از پله ها:P6

هیچ(100)        خفیف(75)         متوسط(50)       شدید(25)        بسیار شدید(0)

 شبها در بستر:P7

هیچ(100)         خفیف(75)        متوسط(50)        شدید(25)        بسیار شدید(0)

نشستن یا دراز کشیدن :P8

هیچ(100)        خفیف(75)         متوسط(50)       شدید(25)        بسیار شدید(0)

ایستادن:P9

هیچ(100)        خفیف(75)         متوسط(50)        شدید(25)        بسیار شدید(0)

عملکرد- زندگی روزمره

پرسشهای زیر در مورد عملکرد فیزیکی شما می باشد. یعنی توانایی شما در حرکت کردن و انجام کارهای شخصی ومراقبت از خودتان. برای هر یک از فعالیت های زیر شدت مشکلی که شما در هفته گذشته به خاطر زانویتان تجربه کرده اید را علامت بزنید.

پایین رفتن از پله ها :A1

هیچ(100)      خفیف(75)        متوسط(50)        شدید(25)        بسیار شدید(0)

بالا رفتن از پله ها :A2

هیچ(100)      خفیف(75)        متوسط(50)        شدید(25)         بسیار شدید(0)

بلند شدن از حالت نشسته :A3

هیچ(100)      خفیف(75)        متوسط(50)         شدید(25)        بسیار شدید(0)

ایستادن :A4

هیچ(100)       خفیف(75)        متوسط(50)       شدید(25)        بسیار شدید(0)

:A5

خم شدن و برداشتن یک شیء از روی زمین

هیچ(100)        خفیف(75)      متوسط(50)        شدید(25)        بسیار شدید(0)

راه رفتن روی سطح صاف :A6

هیچ(100)       خفیف(75)      متوسط(50)      شدید(25)        بسیار شدید(0)

 داخل و خارج شدن از ماشین:A7

هیچ(100)      خفیف(75)      متوسط(50)        شدید(25)      بسیار شدید(0)

به خرید رفتن :A8

هیچ(100)      خفیف(75)       متوسط(50)       شدید(25)       بسیار شدید(0)

پوشیدن جوراب ها :A9

هیچ(100)      خفیف(75)       متوسط(50)        شدید(25)      بسیار شدید(0)

بلند شدن از بستر  :A10

هیچ(100)       خفیف(75)       متوسط(50)      شدید(25)      بسیار شدید(0)

درآوردن جوراب ها :A11

هیچ(100)       خفیف(75)        متوسط(50)        شدید(25)        بسیار شدید(0)

:دراز کشیدن در بستر(غلت زدن، حفظ موقعیت مفصل زانو)A12

هیچ(100)        خفیف(75)        متوسط(50)        شدید(25)       بسیار شدید(0)

 داخل و خاج شدن از حمام:A13

هیچ(100)        خفیف(75)         متوسط(50)         شدید(25)        بسیار شدید(0)

نشستن:A14

هیچ(100)        خفیف(75)        متوسط(50)        شدید(25)           بسیار شدید(0)

داخل و خارج شدن از توالت:A15

هیچ(100)        خفیف(75)         متوسط(50)        شدید(25)          بسیار شدید(0)

ﺑﺭﺍی ﻫﺭ یﮏ ﺍﺯ ﻓﻌﺎﻟیﺗﻬﺎی ﺯیﺭ ﻟﻁﻔﺎ ﺷﺩﺕ ﻣﺷﮑﻠﯽ ﮐﻪ ﺷﻣﺎ ﺩﺭ ﻫﻔﺗﻪ ﮔﺫﺷﺗﻪ  ﺑﻪ ﺧﺎﻁﺭ ﺯﺍﻧﻭیﺗﺎﻥ ﺗﺟﺭﺑﻪ ﮐﺭﺩﻩ ﺍیﺩ ﺭﺍ ﻣﺷﺧﺹ ﮐﻧیﺩ؟

کارهای سنگین خانگی(حمل اشیاء سنگین، ساییدن زمین،....):A16

هرگز(100)       به ندرت(75)       گاهی اوقات(50)       اغلب(25)       همیشه(0)

کارهای سبک خانگی(پختن، گردگیری،....):A17

هرگز(100)       به ندرت(75)       گاهی اوقات(50)      اغلب(25)      همیشه(0)

ﺍﺯ ﺍیﻥ ﮐﻪ ﺑﻪ ﻫﻣﮥ ﭘﺭﺳﺷﻬﺎی ﺍیﻥ ﭘﺭﺳﺷﻧﺎﻣﻪ ﭘﺎﺳﺦ ﺩﺍﺩیﺩ ﺍﺯ ﺷﻣﺎ ﺳﭘﺎﺳﮕﺯﺍﺭیﻡ.

The WOMAC Score is………….