مقایسه ی اثر درمانی اریتروپویتین به تنهایی و ترکیب ال کارنیتین و اریتروپویتین روی آنمی در بیماران همودیالیزی

اصطلاح نارسائی مزمن کلیه، به از بین رفتن پیشروند ه وغیر قابل برگشت عملکرد کلیه گفته می شود. این نارسایی پیشرونده با افزایش پلکانی غلظت کراتینین سرم به موازات کاهش  فیلتر اسیون گلومرولی  مشخص  می شود. بطور کلی هدف در درمان مدرن برقراری درمان جایگزین کلیه بوسیله دیالیز یا پیوند کلیه است. قبل از آن که بیمار علائمی پیشرفته اورمی را پیدا کند (1). بنابراین بیمارانی که به بیماری مرحله آخر کلیه[1] رسیده اند در این سطح پایین عملکرد کلیه پزشک می تواند با اطمینان قابل قبول پیش بینی کند که بدون درمان جایگزین اورمی عارض خواهد شد(1). با کاهش عملکرد کلیوی، محصولات نهایی متابولیسم پروتین که بطورطبیعی( از طریق ادرار دفع می شوند)در خون تجمع می یابند. در نتیجه اورمی ایجاد می شود به تمام سیستم های بدن تاثیر مضر می گذارد(1). هر چه تجمع موارد زاید بیشتر باشد، نشانه ها شدید خواهد بود. نارسائی مزمن کلیه، سه مرحله شناخته شده دارد: کاهش ذخایر کلیوی، نارسایی کلیه و ESRD ، سرعت کاهش عملکرد کلیوی و پیشرفت نارسائی مزمن کلیه بستگی به اختلاف زمینه ای، دفع ادراری پروتئین و وجود هیپرتانسیون دارد(2). در بیمارانی که مقادیر بیشتری پروتئین دفع می کنند یا  فشار خون بیش از نرمال دارند. تمایل به پیشرفت، سریعتر بیماری، بیشتر است. بروز کلی این بیماری 260 مورد در هر یک میلیون نفر جمعیت در سال بوده که هر ساله تقریبا 6/0 افزایش می یابد(1). به طوری که شیوع این بیماری همچنان رو به افزایش است. همودیالیز رایج ترین شیوه درمانی این بیماری است که بدین طریق طول عمر صدها هزار نفر از بیماران کلیوی افزایش می یابد ولی با این وجود هر ساله بین 10تا 20 درصد بیماران می میرند(3). طبق گزارش مرکز تحقیقات بیماران کلیوی ایران حدود 14000 نفر در کشور تحت درمان با همودیالیز قرار دارند(4).

مراحل بیماری مزمن کلیه

مرحله اول: کاهش ذخایر کلیوی 75-40% عملکرد نفرونها از بین می رود . بیمار معمولاًهیچ نشانه ای ندارد زیرا نفرون های باقیمانده می توانند عملکردکلیه را حفظ کنند. مرحله دوم : نارسائی کلیه وقتی که 90-75% عملکرد نفرون های از بین می رود، این مرحله شروع می شود .در این دوره کراتین و BUN بالا میرود کلیه توانایی خود را برای تغلیظ ادرار از دست می دهد  و آنمی ایجاد می شود. مرحله سوم: مرحله آخر بیماری کلیوی ESRD  - مرحله نهایی نارسائی مزمن کلیه است .وقتی اتفاق می افتد که کمتر از 10%عملکرد نفرون ها باقی باشد . تمام عملکردهای نرمال تنظیم، ترشحی و هورمونی کلیه، شدیداً آسیب می بینند. ESRD  با افزایش BUN و کراتین خون و عدم تعادل الکترویتی مشخص می شود وقتیکه بیمار این نقطه میرسد معمولاً دیالیز لازم است(2). از انجا که اکثر سیستم های بدن تحت تاثیر اورمی ناشی از نارسایی مزمن کلیه قرارمی گیرند، بیمار علائم و نشانه ها و عوارض متعددی دارد. یکی از این عوارض کم خونی[2]، به علت کاهش اریتروپویئتین می باشد. مدیریت و درمان این عارضه در کودکان مبتلا پیچیده و دشوار است. برای حفظ سطح هموگلوبین در بین افراد مبتلا به ESRD از اریتروپویئتین و مکمل آهن استفاده می شود و این امر منجر به پاسخ نسبتا مناسبی برای نگهداری سطوح هموگلوبین می گردد. علی رغم در دسترس بودن عوامل خونساز و ترکیبات مکمل آهن، آنمی همچنان در کودکان مبتلا به بیماری های مزمن کلیوی و ESRD شایع است. چندین دلیل برای آنمی در این بیماران وجود دارد. کمبود آهن و نیز کمبود EPO، بدون در نظر گرفتن وضعیت دیالیز از، اصلی ترین دلیل کم خونی در این بیماران محسوب می شود(5). همچنین از دلایل دیگر می توان به وجود التهاب مزمن، از دست دادن مزمن خون، هایپر پاراتیروئیدیسم، مسمومیت با آلومینیوم، انواع هموگلوبینوپاتی ها، کمبود ویتامین های گروه B(فولات و کوبولامین)، همولیز و عوارض سیتوتوکسیک یا سرکوب گر ایمنی داروها و مهار کننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین نام برد(5). هدف درمان بیماران دیالیزی با اریتروپویتین، هموگلوبین بالای 11 و تا حد فوقانی 13 می باشد. زیرا در این محدوده کمترین عوارض وجود دارد. همچنین پیشتهاد شده است که حد ایمن برای اصلاح هموگلوبین یک گرم بر دسی لیتر در ماه بوده و باید کمتر 3-2 گرم بر دسی لیتر در ماه حفظ شود. اریترو پوئتین نخستین فاکتور رشد خون ساز بوده که از انسان به دست آمده است که دسترسی به آن امید های تازه ای را برای درمان آنمی در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیوی برانگیخت. تصحیح آنمی و نگهداری سطح هموگلوبین در حد مطلوب در این بیماران باعث بهبود کیفیت زندگی، افزایش انرژی و سرزندگی، افزایش ظرفیت فعالیت های فیزیکی و اجتماعی، بهبود عملکرد ذهنی و شناختی و افزایش امید به زندگی خواهد شد (6،5) اریترو پویئتین سطح هماتوکریت و هموگلوبین را افزایش داده و نیاز این بیماران به دریافت مکرر خون ( packed RBC) را به میزان چشمگیری کاهش میدهد (7،8). شایعترین عوارض جانبی اریتروپویئتین همراه با افزایش سریع هماتوکریت و هموگلوبین بوده و شامل افزایش فشار خون و عوارض ترومبوتیک می باشد، این مشکلات را می توان با افزایش تدریجی هماتوکریت و هموگلوبین و مانیتورینگ دقیق و درمان مناسب فشار خون بالا به حداقل رساند. در مورد سطح پلاسمایی ایده آل هماتوکریت و هموگلوبین، در بیماران دیالیزی اختلاف نظر وجود دارد ولی درصد زیادی از منابع مختلف، هماتوکریت ۳۶-۳۳٪ و هموگلوبین 5/12-11 % را توصیه نموده اند(9،10). به نظر می رسد که میزان پاسخ به افزایش هموگلوبین به تجویز اریتروپویئتین کمتر از میزان قابل انتظار می باشد. (۹).

کارنیتین (تری متیل آمینوبوتیریک اسید) یک ماده ی شبه ویتامینی ضروری برای بدن انسان است که در بسیاری از فرایندهای متابولیک از قبیل تنظیم کتوژنز، کنترل انرژی میتوکندریایی و انتقال اسیدهای چربی بلند زنجیر از سیتوپلاسم به میتوکندری برای بتا کسیداسیون، دخیل میباشد. بنابراین وجود مقادیر کافی برای اکسیداسیون طبیعی اسیدهای چرب ضروری است، بویژه در ارگانهایی چون قلب و عضلات که برای تولید انرژی به متابولیسم اسیدهای چرب وابسته اند. از سوی دیگر، اختلالات متابولیسم دیگری از قبیل استرس اکسیداتیو و ترانسفورماسیون فسفولیپیدها که بدنبال کمبود کارنیتین ایجاد میشود، میتواند سبب ایجاد یا پیشرفت آنمی در بیماران ESRD شود(۴). برای سنتر کارنیتین، ویتامین C ویتامین B ، نیاسین و آهن ضروری است، نقش کارنیتین در متابولیسم چربی ها این است که اسیل کوآنزیم A توسط کارنیتین اسیل ترانسفراز I موجود در غشاء خارجی میتوکندری به کارنیتین متصل می شود. اسیل کارتینین تولید شده به وسیله کارنیتین- اسیل کارنیتین ترانس لوکاز به داخل میتوکندری منتقل شده و نهایتا به وسیله اسیل کارنیتین ترانسفراز II موجود در غشاء داخلی میتوکندری ها، تبدیل به اسیل کوانزیم A می شود و کارنیتین تولید شده مجددا به سیتوزول بر میگردد(11). کارنیتین یک واسطه مهم در سوخت و ساز چربی است. با تولید اسیل کارنیتین برای بتا اکسیداسیون میتوکندری نقش مهمی در تولید انرژی در بافتهای وابسته به اکسیناسیون اسیدهای چرب مانند عضله قلب و اسکلتی دارد(۱۲و۱۳). اختلالات متابولیک متعدد مانند استرس اکسیداتیو و تغییر و تبدیل فسفولیپیدها که در نتیجه کمبود کارنیتین ایجاد میشود در ایجاد و پیشرفت آنمی که به طور بسیار شایعی در بیماران (ESRD دیده می شود مؤثر شناخته شده است(۱۲). بیش از 90 درصد کارنیتین در عضلات ذخیره شده اند. از آنجایی که کلیه یکی از مکان های مهم سنتز کارنیتین است، پس از تخریب پارانشیم کلیه تولید اندروژن کارنیتین به شدت کاهش می یابد(15). به علاوه گر چه کارنیتین در بدن انسان از لیزین و متیونین سنتز می شود. برای رسیدن به تعادل روزانه ی این ماده، بدن احتیاج به کارنیتین اگزوژن نیز دارد که گوشت قرمز و فراورده های لبنی منابع غنی از کارنیتین اگزوژن و پیش سازهای آن هستند(16). وضعیت تغذیه ی نامطلوب در بیماران همودیالیز شایع است، بنابراین بیمارانی که تحت همودیالیز هستند مقادیر محدودی از غذاهای حاوی کارنیتین و پیش ماده های آن را دریافت می کنند. همچنین کوفاکتورها و پیش سازهای کارنیتین( مانند ویتامیت B6، نیاسین، ویتامین C، لیزین و متیونین) نیز ممکن است طی فرآیند دیالیز از دست بروند. در کنار این موارد، مولکول کوچک کارنیتین به شدت قطبی و محلول در آب است و آزادانه از غشای دیالیز عبور می کند، به گونه ای که در هر جلسه همودیالیز سطح سرمی آن حدود 75 درصد کاهش می یابد(17).  این مولکول کوچک از غشای گلومرولی فیلتر و توسط توبول پروگزیمال بازجذب می شود. کلیرانس کلیوی کارنیتین در شرایط طبیعی 3-1 میلی متر بر دقیقه، ولی در همودیالیز کلیرانس آن 100 میلی لیتر بر دقیقه است. در نتیجه با آغاز همودیالیز و افزایش مدت زمان آن کارنیتین به سرعت کاهش می یابد(18). همچنین یکی از عوارض شایع در ESRD ، دیس لیپیدیمی است که می تواند سبب تسریع در روند آترواسکلروزیس شود. در این بیماران به طور شایع تر، سطوح لیپوپروتئین با دانسیته بالا(HDL)، کاهش می یابد. یکی از علل پدید آمدن و پیشرفت فرآیند دیس لیپیدیمی در این بیماران کمبود کارنیتین است که منجر به ایجاد نقض در متابولیسم چربی ها می شود. اختلال در هموستاز کارنیتین باعث اثراتی روی گلبول های قرمز(آنمی)، ماهیچه قلبی(کاهش عملکرد قلب) و اسکلتی(میوپاتی اسکلتی) و لیپیدهای سرمی می شود. کمبود کارنیتین ایجاد شده با همودیالیز با مصرف مکمل های خارجی اصلاح می شود. بنابر تحقیقات مصرف مکمل کارنیتین در افراد همودیالیزی باعث کاهش CRP، LDL می شود. مصرف مکمل وریدی ال  کارنیتین  هم باعث بهبود پروفایل چربی بیماران همودیالیزی شده است. علی رغم مطالعاتی که در این زمینه انجام شده است، همچنان تاثیر تجویز کارنیتین مکمل بر دیس لیپیدمی، عملکرد قلب و عروق، عضلات و آنمی، در افراد مبتلا ESRD و همودیالیز مزمن چندان مشخص نیست. این مساله در کودکان که نیازهای تغذیه ای متفاوتی نسبت به بالغین و نیز فرآیند رشدی و تکاملی متفاوتی دارند، اهمیت بیشتری دارد. با توجه به مطالب ذکر شده احتمال کاهش ال-کارنیتین در حین همودیالیز وجود دارد. بنابر این این مطالعه با هدف مقایسه ی اثر درمانی اریتروپوئیتین به تنهایی و با ترکیب ال کارنیتین و اریتروپوئیتین در آنمی قبل و بعد از آن در بیماران همودیالیزی بیمارستان علی بن ابیطالب(ع)زاهدان در سال 1398 به مرحله اجرا در خواهد آمد.

مرور متون:

Romagnoli و همکاران در سال ۲۰۰۲ نشان دادند مصرف ال کارنیتین سبب افزایش برون ده قلب از  ۳۲به 38 درصد و همچنین کاهش دور اریتروپویتین در بیماران همودیالیزی میگردد.(28)

Steinman و همکاران در سال ۲۰۰۲ نشان دادند مصرف ال کارنیتین سبب اصلاح آنمی مقاوم به اریتروپویتین شد ولی اثر آن بر هیپرتانسیون واقعی نامشخص ماند(20)

بر طبق تحقیقات Haruki Sada در سال ۲۰۱۵ ال کارنیتین خوراکی باعث بهبود مارکرهای قلبی و ایمنولوژیکی در بیماران همودیالیز میشود(21).

بر طبق تحقیقات فوکومی و همکاران در سال ۲۰۱۵ مکمل ال کارنیتین باعث افزایش سطح تری متیل امین آن اکساید میشود که باعث محافظت عروقی در بیماران همودیالیز میشود(۲۲).

در کارآزمایی بالینی تصادفی و کنترل شده امامی و همکاران در سال ۱۳۹۰ بر روی بیماران تحت همودیالیز مداوم و مبتلا به دیس لیپیدمی انجام شد. بیماران در گروه مداخله (۲۴ نفر) روزانه ۱ گرم ال کارنیتین را به صورت ۵۰۰ میلی گرم ۳ بار در روز و بیماران گروه دارونما (۲۷ نفر) به طور مشابه پلاسبو مصرف کردند. در پایان مطالعه، غلظت HDL و هموگلوبین در گروه کارنیتین به طور معنی داری افزایش داشت در حالی که تغییرات معنی داری در گروه دارونما دیده نشد. دوز آریتروپویتین در هر دو گروه کارنیتین و دارونما به طور معنی داری کاهش داشت. در هیچ یک از دو گروه مورد مطالعه بهبودی در کیفیت زندگی مشاهده نشد. در نتیجه در بیماران تحت همودیالیز مداوم، مکمل ال کارنیتین می تواند باعث افزایش هموگلوبین و متعاقب آن کاهش دوز مورد نیاز اریتروپویتین شود، با این وجود، اثر قابل توجهی بر کیفیت زندگی بیماران ندارد(29).

در کار آزمایی بالینی تصادفی شده نجارزاده و همکاران در سال ۱۳۹۱ بیماران ۶۳ بیمار همودیالیزی که وارد مطالعه شدند؛ ۳۰ نفر در گروه شاهد و ۳۳ نفر در گروه مورد قرار داشتند. گروه مورد تحت درمان 6 ماهه با ال کارنیتین خوراکی به صورت ۲۵۰ میلی گرم سه بار در روز قرار گرفتند. تفاوت قابل توجهی در میزان هموگلوبین بین گروه مورد مطالعه و گروه کنترل مشاهده نگردید. به نظر می رسد مصرف داروی کارنیتین جهت اصلاح آنمی و هایپرلیپیدمی در بیماران همودیالیزی موثرنیست. ولی استفاده از این دارو در کاهش وزن بیماران و افت BMI موثر است(30).

در مطالعه نجفی و طاهری اثرات افزودن ال کارتی تین به اریتروپوئتین در بیماران مرکز همودیالیز بررسی شده است. ۳۰ بیمار انتخاب شده و طی مدت ۹۰ روز تحت درمان با قرص خوراکی ال کارنیتین ، علاه بر تجویز اریتروپونیتن قرار گرفتند. جهت هر بیمار پرسشنامه ای تشکیل شد که در آن مشخصات بیمار، نوع بیماری زمینه ای، مدت انجام همودیالیز ، میزان هموگلوبین و هماتوکریت، میزان ترانسفرین و فریتین در شروع مطالعه، پس از ۴۵ روز و پس از ۹۰ روز مشخص شده است. درپایان مطالعه مشخص شد که افزودن ال کارنیتین به اریترو بوئینن باعث افزایش معنی دار هموگلوبین می شود(31).

در مطالعه طیبی خسروشاهی و همکاران بیمار مبتلا به نارسایی کلیوی مزمن تحت همودیالیز انتخاب و در سه گروه بطور تصادفی تقسیم شدند. گروه اول توسط اریتروپوئیتین زیر جلدی ۶۰۰۰ واحد در هفته درمان شدند (گروه اریتروپوئیتین). گروه دوم توسط کارنیتین mg۵۰۰ روزانه درمان شدند (گروه کارنیتین). گروه سوم توسط اریتروپوئیتین زیر جلدی ۶۰۰۰ واحد در هفته به همراه کارنیتین ۵۰۰mg  روزانه درمان شدند (گروه اریتروپوئیتین همراه کارنیتین). هر سه گروه به مدت سه ماه تحت درمان بصورت فوق قرار گرفتند. در نهایت بنظر می رسید که مصرف توام اریتروپوئیتین و کارنیتین باعث بهبود بیشتر درمان آنمی بیماران مبتلا به نارسایی مزمن تحت دیالیز گردد(32).

Wanic - Kossowska و همکاران در سال ۲۰۰۷ نتایج درمان کم خونی در سه گروه از بیماران مقایسه شد: گروه اول ۲۷ بیمار تحت درمان باال کارنیتین و اریتروپویتین، گروه دوم ۱۵ بیمار تحت درمان با اریتروپویتین تنها و گروه سوم ۹ بیمار با-L کارنیتین تنها درمان شدند. مورفولوژی خون یک بار در ماه به مدت ۱۸۰ روز مورد ارزیابی قرار میگرفت. نتایج مطالعه نشان دهنده آن بود که درمان ترکیبی در مقایسه با درمان با اریتروپویتین یا –ال کارنیتین تنها به بهبود پارامترهای مورفولوژی خون منجر می شود. درمان ترکیبی با کاهش دوز اریتروپویتین در طول درمان از ۶۲۸۷ +/- ۱۹۸۷ واحد در هفته تا ۴۲۸ +/- ۱۶۸۴ واحد در هفته همراه بود. همچنین همبستگی بین غلظت کارنیتین سرم و مقاومت اسمزی اریتروسیت نشان دهنده تاثیر مثبت استفاده از -L کارنیتین بر تثبیت غشای سلولی اریتروسیت است(33).

در مطالعه ای که توسط Matsumoto و همکاران انجام شده بررسی کردند که آیا درمان –ال کارنیتین می تواند سطح هماتوکریت را در بیماران دیالیزی دچار اتمی افزایش دهد. چهارده بیمار همودیالیزی که پاسخ ضعیف به اریتروپویتین داشتند، برای دریافت ال کارنیتین خوراکی انتخاب شدند. نتایج نشان می دهد که ال کارنیتین RBC ممکن است برای برای انجام عملکرد متابولیک RBCها در آنمی بیماران کلیوی ضروری باشد و درمان -L کارنیتین خوراکی می تواند اتمی را در افرادی که به اریتروپویتین پاسخ خوبی نمی دهند بهبود بخشد(34).

در مطالعه Kudoh و همکاران در سال ۲۰۱۴، بیست بیمار سرپایی stable تحت همودیالیز دچار آنمی ، با ال کارنیتین ۹۰۰ میلی گرم روزانه به مدت ۱۲ ماه تحت درمان قرار گرفتند. با این حال با وجودی که سودمند بودن مکمل ال کارنیتین بر آنمی بیماران کلیوی در همه بیماران مشاهده نشد اما، حداقل ۴۰% از بیماران بهبود قابل ملاحظه ای در شاخص مقاومت اریتروپویتین پس از تجویز ال کارنیتین طولانی مدت نشان دادند(35).

1- میانگین هموگلوبین قبل از درمان با اریتروپویتین در بیماران چقدر است؟

2- میانگین هموگلوبین قبل از درمان با ترکیب اریتروپویتین و ال- کارنیتین در بیماران چقدر است؟

3- میانگین هموگلوبین بعد از درمان با اریتروپویتین در بیماران چقدر است؟

4- میانگین هموگلوبین بعد از درمان با ترکیب اریتروپویتین و ال-کارنیتین خوراکی در بیماران چقدر است؟

5- مقایسه ی میانگین هموگلوبین قبل و بعد از درمان با اریتروپویتین در بیماران چقدر است؟

6-مقایسه ی میانگین هموگلوبین قبل و بعد از درمان با ترکیب اریتروپویتین و ال-کارنیتین خوراکی در بیماران چقدر است؟

مقایسه ی اثر درمانی اریتروپوئیتین و پلاسبو با ترکیب ال کارنیتین و اریتروپوئیتین در آنمی قبل و بعد از آن در بیماران همودیالیزی بیمارستان علی بن ابیطالب(ع)زاهدان در سال 1398

1-تعیین میانگین هموگلوبین قبل از درمان با اریتروپویتین در بیماران همودیالیزی

2- تعیین میانگین هموگلوبین قبل از درمان با ترکیب اریتروپویتین و ال- کارنیتین در بیماران همودیالیزی

3-تعیین میانگین هموگلوبین بعد از درمان با اریتروپویتین در بیماران همودیالیزی

4- تعیین میانگین هموگلوبین بعد از درمان با ترکیب اریتروپویتین و ال-کارنیتین خوراکی در بیماران همودیالیزی

5- مقایسه ی میانگین هموگلوبین قبل و بعد از درمان با اریتروپویتین در بیماران همودیالیزی

6-مقایسه ی میانگین هموگلوبین قبل و بعد از درمان با ترکیب اریتروپویتین و ال-کارنیتین خوراکی در بیماران همودیالیزی

دانشگاه علوم پزشکی زاهدان، بیمارستان علی بن ابیطالب(ع)، بیمارستان خاتم الانبیاء، بیماران همودیالیزی، متخصصین نفرولوژی

همودیالیز[1] در پزشکی، روشی برای پالایش خارج از بدن خون از مواد زائد و سمی مانند اوره و کراتینین و نیز کاهش آب اضافی و آزاد خون است درهنگامی‌که کلیه‌ها در وضعیت نارسایی یا مرگ سلولی قرار دارند. این روش شایع‌ترین روش درمان جایگزین کلیه در بیماران کلیوی است. در این روش خونی که از یک مسیر عروقی ثابت یا موقتی بدست می‌آید با سرعت ۳۰۰ میلی لیتر در دقیقه یا بیشتر به درون مویرگهایی که از غشاهای نیمه مصنوعی ساخته شده‌اند، پمپ می‌گردد. در سمت مقابل، مایع دیالیز که حاوی کلراید سدیم، بی‌کربنات و غلظتهای مختلفی از پتاسیم است، حرکت می‌کند. انتشار از طریق غشا این امکان را فراهم می‌آورد که مواد دارای وزن مولکولی کم مثل اوره بر اساس شیب غلظت حرکت کنند. به همین ترتیب بی‌کربنات به سمت پلاسما انتشار می‌یابد(36).

اریتروپویتین: یک فاکتور رشد کلیکوپروتئینی است که به تولید تعداد بیشتری از گلبول های قرمز کمک می‌کند. این ماده یک سیتوکسین است که نوعی عامل خونساز می‌باشد .اریتروپوئیتین در کلیه و کبد و در اثر هیپوکسی بافتی ساخته می‌شود.  اریتروپویتین انسانی (EPO) یک هورمون گلیکوپروتئینی است که وظیفه تنظیم میزان گلبول های قرمز(اریتروسیت) را در خون پستانداران به عهده دارد EPO .بیشتر توسط کلیه‌ها و کمی توسط کبد تولید می‌شود و تولید و ترشح آن با کاهش سطح گلبول‌های قرمز خون و نیز کاهش اکسیژن رسانی به بافت‌ها تحریک شده و افزایش می‌یابد EPO بر روی پیش سازهای اریتروسیت (اریتروئید) عمل می‌کند و عامل ایجاد تمایز در سلول‌های اریتروئید می‌باشد. تولید EPO در بدن در برخی شرایط پاتولوژیک )مثل آسیب پارانشیم کلیه که منجر به کم خونی با درجات مختلف می‌شود) کاهش می‌یابد. این هورمون از یک جزء پروتئینی و یک جزء کربوهیدرات تشکیل شده‌است(9).

ال-کارنیتین:  از اسیدهای آمینه لیزین و متیونین ساخته شده و موجب آزاد سازی انرژی از یاخته های چربی می شود. این ماده موجب انتقال اسیدهای چرب به داخل میتوکندری می‌شود. کارنیتین در بافت عضلات و کبد ساخته می‌شود و در برخی مواد غذایی مانند گوشت، گوشت طیور، ماهی، و برخی از فراورده های لبنی وجود دارد(4).

کارآزمایی بالینی تصادفی شده دو سویه کور

بیماران همودیالیزی بیمارستان علی بن ابیطالب (ع) که در سال 1398 به بخش دیالیز مراجعه می کنند.

معیار ورود: افراد دیالیزی بالغ، سابقه حداقل 6 ماه دیالیز مزمن، عدم وجود بیماری عفونی یا التهابی فعال، سن زیر 30 سال

معیار خروج: عدم رضایت از انجام مطالعه

انصراف از حضور در ادامه مطالعه

در صورتی که به هر دلیل هموگلوبین بیمار دچار مشکل شود

حجم نمونه با استفاده از فرمول حجم نمونه وبراساس نتایج مطالعه خسروشاهی و همکاران(32) ، با معناداری 5./.درصد و توان آزمون90%، برای هر گروه 17 نفرمحاسبه شد. به منظور افزایش توان آزمون و با احتمال ریزش نمونه ها برای هر گروه 25 نفر و در مجموع 50 نفر را در نظر گرفتیم.

نمونه گیری در دسترس تا رسیدن به حجم مورد نظر. پس از تکمیل حجم نمونه بیماران به صورت تصادفی بلوک بندی شده در دو گروه قرار خواهند گرفت.

1- فرم اطلاعات دموگرافیک

2- بررسی آزمایشگاهی

بعد از تصویب طرح در شورای پژوهش و کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی زاهدان و پس از تکمیل فرم رضایت نامه آگاهانه توسط واحد های پژوهش و اعلام آمادگی جهت ورود به مطالعه، به مرحله اجرا درخواهد آمد. در این پژوهش، بعد از کسب رضایت نامه کتبی آگاهانه از بیمار، با رعایت معیارهای ورودی نمونه ها، به روش در دسترس تا رسیدن به حجم مورد نظر انتخاب و در دو گروه درمان با  اریتروپویتین به تنهایی و ترکیب ال کارنیتین و اریتروپوئیتین  قرار می گیرند. در ابتدا از کلیه 50 بیماری که وارد مطالعه شدند یک نمونه CBC گرفته و سطح هموگلوبین در این بیماران اندازه گیری می شود.بیماران به روش تصادفی بلوک بندی شده در دو گروه قرار می گیرند. سپس یک گروه از بیماران(25 نفر)، به مدت 3 ماه تحت درمان با اریتروپویتین قرار می گیرد. اریتروپویتین به صورت آمپول 2000 واحدی به حجم 5/0 سی سی در طی سه جلسه دیالیز در هفته به طریق زیر جلدی تزریق می شودو بیماران هر هفته 6000 واحد اریتروپویتین و کپسول خالی ال کارنتین به عنوان پلاسبو دریافت می کنند. در گروه دوم (25 نفر)، علاوه بر 6000 واحد اریتروپویتین که در هفته دریافت می کنند کپسول ال کارنیتین به مقدار 20 میلی گرم بر اساس وزن با ماکزیمم دوز 1 گرم روزانه به مدت 3 ماه به افراد داوطلب در شرکت در طرح داده خواهد شد. بیماران از نوع کپسول ال کارنیتین(پر یا خالی)اطلاع نخواهند داشت. همچنین فردی که به عنوان مسئول دهنده دارو به بیماران و پایش کننده نیز از نوع کپسول اطلاعی ندارند.( همچنین هم کیت های مورد استفاده و هم آزمایشگاه برای افراد مورد مطالعه یکسان میباشد) و نتایج و تغییرات سطح هموگلوبین به صورت ماهانه ثبت و بررسی می گردد. در پایان داده ها جهت تجزیه و تحلیل وارد نرم افزار SPSS خواهد شد.

جهت تجزیه و تحلیل داده‌های پژوهش با استفاده از نرم افزار spss 24، از آمار توصیفی و استنباطی استفاده  خواهد شد. در سطح آمار توصیفی، ابتدا مشخصات نمونه آماری و توزیع فراوانی به همراه میانگین و انحراف معیار پرسشنامه‌های ارائه شده در این پژوهش آورده می شود و در سطح آمار استنباطی از آزمونهای کواریانس جهت حذف مخدوش کنندگی سن، تی­مستقل جهت مقایسه پیش آزمون و پس آزمون بین گروهها و برخی مشخصات فردی، تی زوج جهت مقابسه پیش آزمون و پس آزمون در گروهها و آنالیز واریانس یکطرفه جهت برخی مشخصات فردی در سطح معنا‎داری 05/0 > p استفاده خواهد شد.

راهنمای اخلاقی کارآزمایی‌های بالینی

در جمهوری اسلامی ایران

1392

مقدمه

کارآزمایی‌بالینی معتبرترین روش تهیه‌ی مستندات برای استفاده‌ی بالینی است. انجام کارآزمایی بالینی برای پیشرفت علوم پزشکی از ضرورت و اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. اما در عین حال، نظر به این‌که در کارآزمایی‌های بالینی، بر خلاف سایر انواع مطالعات، مداخله‌ای به‌صورت عمدی بر روی آزمودنی‌ها به انجام می‌رسد، این شیوه‌ی پژوهش، بیش از سایر انواع و شیوه‌ها، دربردارنده‌ی ملاحظات و دغدغه‌های اخلاقی است.

این راهنما دربردارنده‌ی مهم‌ترین ملاحظات اخلاقی است که در این زمینه باید رعایت شوند. هر پژوهشگر یا بالینگری که در کارآزمایی بالینی مشارکت می‌کند، باید علاوه بر مفاد این راهنما، از راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های علوم پزشکی، راهنماهای اختصاصی اخلاق در پژوهش کشور به فراخور موضوع، و نیز از سایر قوانین و مقررات مرتبط با کار خود آگاه باشد و آن‌ها را رعایت کند. این موضوع به‌ویژه در رابطه با رعایت مفاد راهنمای پژوهش بر گروه‌های آسیب‌پذیر مورد تأکید است.

فصل اول: ارزیابی سود و زیان

1. کارآزمایی‌های بالینی باید کاملاً در چارچوب یک طرح‌نامه و دستورالعمل مکتوب طراحی و اجرا شوند. طرحنامه و دستورالعمل کارآزمایی بالینی باید دربردارنده‌ی بخش ملاحظات اخلاقی، هم‌چنین اطلاعات مربوط به بودجه‌ی پژوهش، حامیان پژوهش، وابستگی حرفه‌ای، بیان هرگونه تعارض منافع احتمالی و تمهیدات مورد نظر برای ترغیب مشارکت افراد در مطالعه باشد.
2. شروع اجرای کارآزمایی منوط به بررسی و تأیید طرح‌نامه و دستورالعمل آن توسط کمیته‌ی اخلاق در پژوهش است. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش حق پایش کارآزمایی‌های در حال اجرا را دارد. پژوهشگر موظف است که اطلاعات مورد نیاز برای پایش را در اختیار کمیته قرار دهد.
3. پژوهشگر موظف است که در طول اجرای پژوهش، هرگونه حادثه یا عارضه‌ی نامطلوب جدی قابل انتساب به پژوهش را در اولین زمان ممکن، به کمیته‌ی اخلاق در پژوهش و سایر مراجع قانونی ذی‌ربط گزارش دهد.
4. کمیته‌ی اخلاق مسؤولیت دایمی نظارت بر اجرای اخلاقی پژوهش را بر عهده دارد، لذا پژوهشگر ارشد باید این کمیته را در مورد تمامی تغییرات دستورالعمل مطالعه و هر حادثه‌ی نامناسب جدی در طول مطالعه آگاه سازد. هم‌چنین، هر اطلاعات جدیدی که ممکن است امنیت آزمودنی یا اجرای مطالعه را تحت تأثیر قرار دهد را باید به اطلاع این کمیته برساند.
5. کارآزمایی بالینی باید تنها توسط افراد دارای مجوز حرفه‌ای مرتبط و ذی‌صلاح از نظر علمی انجام گیرد.
6. انجام کارآزمایی بالینی تنها زمانی قابل توجیه‌ است که جامعه‌ای که افراد تحت مطالعه به آن تعلق دارند بتوانند از نتایج آن پژوهش سود ببرند.
7. تمامی اقدامات احتیاطی لازم جهت حفظ حریم خصوصی آزمودنی‌‌ها، محرمانه ماندن اطلاعات مربوط به ایشان و هم‌چنین کاهش تأثیر نامطلوب مطالعه بر سلامت جسمی و روانی آزمودنی‌ها باید به‌عمل آید.
8. در مرحله‌ی طراحی مطالعه، باید نحوه‌ی پی‌گیری آزمودنی‌ها پس از اتمام مطالعه تعیین شود و در صورت لزوم، برای دسترسی آن‌ها به بهترین روش پیش‌گیری، تشخیص، درمان یا سایر مراقبت‌های مناسب، تمهیدات لازم درنظر گرفته شود. دسترسی لزوماً به معنی فراهم آوردن خدمات رایگان نیست.
9. در صورت وقوع عوارض یا حوادث نامطلوب قابل انتساب به پژوهش، در حین و پس از مطالعه، پژوهشگر باید اقدامات درمانی و مراقبتی مناسب را برای آزمودنی، بدون تحمیل هزینه به وی، فراهم آورد. تمهیدات مالی برای انجام این تعهد، نظیر بیمه کردن پژوهش، باید در هنگام طراحی مطالعه در نظر گرفته شده باشد.
10. اگر در حین یا بعد از انجام پژوهش، وجود بیماری یا وضعیت مرتبط با سلامت خاصی در آزمودنی تشخیص داده شد، پژوهشگر یا مؤسسه‌ی حامی باید در صورت آزمودنی، وی را از این موضوع آگاه کند.
11. پژوهشگرموظف است که در صورت رضایت آزمودنی، شرکت او در کارآزمایی را به اطلاع پزشک خانواده‌ی وی برساند.
12. کلیه‌ی اطلاعات کارآزمایی بالینی باید به‌گونه‌ای ثبت، به‌کارگیری و ذخیره شود که امکان شناسایی، گزارش و تفسیر دقیق آن‌ها فراهم باشد.
13. هرگونه پرداخت مالی به آزمودنی باید تنها در محدوده‌ی بازپرداخت هزینه‌های تحمیل‌شده به وی در اثر شرکت در پژوهش و قدردانی از او باشد. باید از هرگونه پرداخت غیرمتعارف - که احتمال داشته باشد که آزادی فرد برای قبول یا تداوم مشارکت در پژوهش را خدشه‌دار کند - خودداری شود.
14. مطالعات دوسوکور باید به‌گونه‌ای طراحی شوند که در صورت وقوع عارضه‌ای برای هرکدام از آزمودنی‌ها که شکستن کد را ایجاب کند، فردی که امکان شکستن کد را برای آن آزمودنی دارد و نحوه‌ی انجام این کار مشخص باشد. جزئیات این موضوع باید در دستورالعمل کارآزمایی آورده شود.
15. هیچ مداخله‌ای که هنوز بر اساس پزشکی مبتنی بر شواهد تأیید نشده است، نباید به دلایلی نظیر گیاهی یا سنتی بودن از طی تمامی مراحل استاندارد آزمون و کارآزمایی مستثنی شمرده شود.
16. چنان‌چه برای یک کارآزمایی بالینی فاز یک، آزمودنی زن مورد نیاز باشد، باید این افراد در سن باروری نباشند یا از روش‌های قطعی پیشگیری از بارداری استفاده کنند.
17. در کارآزمایی‌های با پرتوتابی، نوع و دوز مداخله باید به تأیید کمیته‌ی اخلاق رسیده باشد. این تأییدیه نیز باید بر اساس نظر مشورتی تخصصی باشد.
18. داوطلبان سالم در کارآزمایی‌های با پرتوتابی باید بیش از ۵۰ سال سن داشته باشند. در صورتی می‌توان از افراد با سن کم‌تر استفاده کرد که مطالعه مربوط به گروه سنی ایشان باشد. تعداد شرکت‌کنندگان باید در حداقل تعداد ممکن با توجه به هدف مطالعه و دقت مورد نیاز انتخاب شود.
19. در صورتی‌که مداخله‌ی دارویی در مطالعه مد نظر باشد و داروی مورد نظر در فهرست دارویی کشور وجود نداشته یا به ثبت نرسیده باشد، فرایند صدور مجوز انجام مطالعه‌ی بالینی و هم‌چنین واردات و ترخیص داروی تحقیقاتی مورد استفاده در کارآزمایی بالینی تابع مقررات و ضوابط مربوطه و به‌عهده‌ی سازمان غذا و دارو است.

فصل دوم: رضایت آگاهانه

1. اخذ رضایت آگاهانه برای کارآزمایی بالینی باید همواره به‌صورت کتبی باشد. فرم رضایت‌نامه باید دربردارنده‌ی تمامی اطلاعات لازم برای تصمیم‌گیری فرد جهت شرکت یا عدم شرکت در پژوهش – شامل اطلاعاتی که در بندهای بعدی این راهنما ذکر شده اند – باشد.
2.  فرم رضایت آگاهانه باید توسط پژوهشگر ارشد - یا عضو دیگری از تیم پژوهشی که آگاهی و توانایی لازم را دارد، به‌عنوان نماینده‌ی پژوهشگر ارشد - و آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او امضا شود. این فرم باید حداقل در دو نسخه تهیه شود که یک نسخه‌ی آن به آزمودنی تحویل داده می‌شود و نسخه‌ی دیگر باید توسط پژوهشگر نگه‌داری شود.
3.  در مواردی که فرد به هر دلیلی قادر به خواندن فرم رضایت‌نامه‌ی مکتوب نباشد، باید فرد ثالثی که دارای تعارض منافع نباشد، مندرجات فرم را به زبان قابل فهم برای آزمودنی توضیح داده، به پرسش‌های او پاسخ دهد. در این حالت، فرم باید علاوه بر امضای پژوهشگر و امضا یا اثر انگشت آزمودنی، واجد امضای فرد ثالث پیش‌گفته نیز باشد
4.  هنگام ارسال طرح‌نامه برای بررسی توسط کمیته‌ی اخلاق، فرم رضایت‌نامه‌ای که قرار است به آزمودنی‌ها ارائه شود، باید به طرح‌نامه پیوست باشد. بررسی اخلاقی طرح‌نامه‌ی کارآزمایی بالینی بدون بررسی و ارزیابی فرم رضایت آگاهانه‌ی آن معتبر نخواهد بود.
5.  برای اخذ رضایت، اطلاعات باید به زبانی ارائه شود که برای آزمودنی قابل فهم باشد. آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او باید فرصت کافی برای پرس‌وجو در مورد جزییات کارآزمایی را داشته باشند. باید به‌طور مشخص اعلام شود که کارآزمایی یک فرایند پژوهشی است که مشارکت در آن داوطلبانه است و عدم قبول شرکت یا خارج شدن از کارآزمایی در هر زمانی، مراقبت از نمونه، حقوق و سلامت وی را تحت تأثیر قرار نخواهد داد.
6.  آزمودنی باید به اطلاعات در مورد بیمه و سایر تمهیدات برای جبران صدمات ناشی از مشارکت در کارآزمایی دسترسی داشته باشد. هم‌چنین، وی باید در مورد درمان‌هایی که در صورت بروز صدمه یا ناتوانی به دنبال شرکت در کارآزمایی، در اختیار وی قرار خواهد گرفت آگاه شود
7.  اخذ رضایت آگاهانه فرایندی است که از آغاز تا پایان ارتباط پژوهشگر-آزمودنی تداوم دارد. هر زمآن‌که اطلاعات جدیدی به‌دست آید که امکان داشته باشد که در تصمیم‌گیری آزمودنی‌ها جهت قبول یا تداوم شرکت در پژ. وهش تأثیرگذار باشد، این اطلاعات باید به‌صورت مکتوب در اختیار آزمودنی‌ها قرار گیرد.
8. در زمان اخذ رضایت، باید احتیاط شود که آزمودنی‌ها رضایت خود را تحت محذوریت و به‌علت وابستگی درمانی، اداری و. . . نداده باشند. در مواردی که این احتمال وجود دارد، رضایت‌آگاهانه باید توسط فرد دیگری که اطلاع کافی از مطالعه دارد و در عین حال چنین رابطه‌ای با آزمودنی ندارد، کسب شود.
9.  شروع و تداوم شرکت آزمودنی در پژوهش باید آزادانه باشد. از همین رو، هیچ‌‌یک از اعضای تیم پژوهش نباید آزمودنی‌ها را برای ادامه‌ی مشارکت در مطالعه مورد اجبار، تطمیع، اغوا، تهدید و/ یا تحت محذوریت قرار دهند.
10.  از آن‌جا که تمامی عوارض و خسارات قابل انتساب به پژوهش برای آزمودنی‌ها باید جبران شود، اخذ برائت ذمه هیچ جایگاهی در کارآزمایی بالینی ندارد و نباید در فرم رضایت آگاهانه گنجانده شود. این امر رضایت آگاهانه‌ی پژوهشی را از رضایت‌نامه‌ی درمانی متمایز می‌کند.
11.  فرم رضایت آگاهانه که برای اخذ رضایت به آزمودنی داده می‌شود، باید دربردارنده‌ی اطلاعات ذیل باشد:

11. عنوان کارآزمایی
11.  ماهیت پژوهشی کارآزمایی
11.  هدف کارآزمایی
11. درمان (یا مداخله) در کارآزمایی و احتمال تخصیص تصادفی به هر درمان یا مداخله 
11. روش‌های پی‌گیری شامل روش‌های تهاجمی و غیرتهاجمی
11. مسؤولیت آزمودنی‌ها
11. جنبه‌هایی از کارآزمایی که ماهیت پژوهشی دارد.
11. مخاطرات قابل پیش‌بینی کارآزمایی برای آزمودنی‌ها
11. منافع مورد انتظار برای شرکت‌کنندگان، چنان‌چه در یک کارآزمایی هیچ‌گونه منافعی پیش‌بینی نمی‌شود باید آزمودنی از آن آگاه باشد.
11. در صورت استفاده از دارونما، توضیح معنای آن، احتمال تخصیص به گروه دارونما، و ذکر خطرات و فواید احتمالی در صورت تخصیص به شاخه یا گروه دریافت کننده‌ی دارونما
11. روش‌های درمانی جایگزین که ممکن است در دسترس آزمودنی باشد به همراه منافع و خطرات بالقوه‌ی آن‌ها
11. عدم تحمیل هزینه به آزمودنی به‌واسطه‌ی مداخلات پژوهشی
11. غرامت و درمان صدماتی که در جریان کارآزمایی ممکن است برای فرد ایجاد شود.
11. در صورتی‌که وجهی در قبال مشارکت شرکت‌کنندگان در مطالعه پرداخت می‌شود، میزان و نحوه‌ی پرداخت آن ذکر شود.
11. بازپرداخت مخارجی که آزمودنی در اثر شرکت در مطالعه متحمل می‌شود.
11. داوطلبانه بودن مشارکت افراد در کارآزمایی و تصریح به این‌که آزمودنی‌ها در هر مرحله از کارآزمایی این حق را دارند که از مطالعه خارج شوند بدون این‌که لازم باشد جریمه یا خسارتی را پرداخت کنند یا درمان معمول ایشان تحت تأثیر قرار گیرد.
11. محرمانه‌بودن اطلاعات شخصی آزمودنی‌ها و تصریح به انتشار نتایج به‌صورت آماری و به‌نحوی که اطلاعات فردی فاش نشود.
11. اشخاصی که حق دسترسی به اطلاعات آزمودنی را خواهند داشت، از جمله کمیته‌ی اخلاق در پژوهش
11. تصریح به این‌که چنان‌چه اطلاعات جدیدی در مورد سلامت افراد یا تأثیرگذار بر تداوم مشارکت آن‌ها در دسترس قرار گیرد، آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او در اولین فرصت در جریان قرار خواهند گرفت.
11. نام و شماره‌ی تماس شخص یا اشخاصی که آزمودنی می‌تواند در زمان وقوع عوارض ناخواسته یا برای کسب اطلاعات بیش‌تر با آن‌ها تماس بگیرد.
11. پیش‌‌بینی و توصیف شرایطی که در آن شرایط، شرکت فرد در مطالعه ممکن است خاتمه یابد.
11. مدت زمان مورد انتظار مشارکت افراد در کارآزمایی
11. تعارض منافع احتمالی پژوهشگران و وابستگی‌های حرفه‌ای ایشان

12.  چنان‌چه به هر دلیلی کارآزمایی قبل از موعد مقرر خاتمه یافته یا تعلیق شود، مؤسسه‌ی پژوهشی یا پژوهشگر باید آزمودنی‌را از این موضوع مطلع کند و به او اطمینان دهد که درمان مناسب و پیگیری مورد نیاز برای آن‌ها انجام خواهد شد.

فصل سوم: دارونما

1.  فواید، خطرات، عوارض و کارآیی روش مورد آزمون باید در مقابل بهترین روش‌های پیش‌گیرانه، تشخیصی یا درمانی موجود مورد مقایسه قرار گیرد.
2.  استفاده از دارونما در کارآزمایی‌های بالینی در صورتی که درمان یا مداخلات استاندارد وجود داشته باشد، غیرقابل قبول است، مگر در موارد ذیل

1-2 - شواهدی از اثربخشی بیش‌تر درمان استاندارد نسبت به دارونما وجود نداشته باشد

2-2 - درمان استاندارد به‌دلیل محدویت‌های هزینه یا عدم تأمین پایدار آن در دسترس نباشد. البته منظور از محدودیت‌های پرداخت هزینه از دیدگاه نظام سلامت است. بنابراین، این مورد شامل حالتی که تأمین درمان استاندارد اثربخش برای افراد غنی یک جامعه ممکن و برای افراد کم‌درآمد غیرممکن باشد، نمی‌شود.

3-2 - چنان‌چه جامعه‌ی بیماران مورد مطالعه نسبت به درمان استاندارد مقاوم باشند و درمان استاندارد جایگزین برای آنان وجود نداشته باشد.

4-2 - وقتی‌که هدف کارآزمایی بررسی تأثیر توأم یک درمان به همراه درمان استاندارد باشد و به هر دلیلی کلیه‌ی افراد مورد مطالعه، درمان استاندارد را دریافت کرده باشند.

5-2 - وقتی که بیماران درمان استاندارد را تحمل نمی‌‌کنند و اگر بیماران روی درمان استاندارد نگه داشته شوند، عوارض مرتبط با درمان و زیان‌های غیرقابل برگشت با هر شدتی برای آن‌ها ایجاد شود و درمان استاندارد جایگزینی برای آن‌ها وجود ندارد.

6-2 - زمانی‌که یک روش پیش‌گیری، تشخیص یا درمان برای یک وضعیت خفیف مورد بررسی قرار می‌گیرد و بیمارانی که دارونما دریافت می‌کنند در معرض خطر اضافی شدید یا غیرقابل برگشتی قرار نمی‌گیرند.

3.  استفاده از جراحی دروغین به‌عنوان دارونما پذیرفته نیست مگر در مواردی‌که کلیه‌ی شروط زیر صادق باشد:

1-3- پیامد مورد سنجش سوبژکتیو (ذهنی) باشد، از قبیل درد و کیفیت زندگی

2-3- جراحی استاندارد قابل قیاس وجود نداشته باشد و تنها راه سنجش دقیق اثربخشی مداخله، استفاده از کنترل جراحی دروغین باشد.

3-3- خطر جراحی دروغین به حد قابل قبولی پایین باشد.

4-3- بیمار با آزادی کامل و با آگاهی از این‌که ممکن است مورد جراحی دروغین قرار بگیرند که هیچ نفع درمانی برای آن‌ها ندارد، رضایت کتبی داده باشد.

5-3- کمیته‌ی اخلاق انجام جراحی دروغین را در مورد مداخله مورد نظر با رعایت دستورالعمل ارائه شده مجاز تشخیص بدهد.

فصل چهارم: پرداخت غرامت

1. هر گونه خسارت وارده به آزمودنی که ناشی از مشارکت او در کارآزمایی باشد، به‌نحوی که اگر فرد وارد مطالعه نمی‌شد چنین اتفاقی برای وی رخ نمی‌داد، باید به‌نحو مناسب جبران شود.
2. در دستورالعمل کارآزمایی و فرم رضایت آگاهانه باید مشخص شود که مسؤول پرداخت غرامت چه فرد یا سازمانی است. در صورت مشخص نشدن این مورد، مجری اصلی کارآزمایی مسؤول جبران خسارت وارده و پرداخت غرامت است.
3. جبران خسارت وارده به آزمودنی در کارآزمایی‌های بالینی در هر صورت باید جبران شود و مشروط به احراز تقصیر پژوهشگر نیست.
4.  موارد زیر مشمول پرداخت غرامت نمی‌شود:

1-4 - آسیب‌های جزیی مانند درد یا ناراحتی مختصر یا قابل درمان

2-4 - هنگامی که فرآورده یا داروی مورد مطالعه نتواند اثر مورد انتظار را داشته باشد.

3-4 - در حین مصرف دارونما، بیماری رو به وخامت گذارد.

4-4 - آسیبی که در اثر تقصیر خود بیمار رخ داده باشد.

5-4 - فاز ۴ کارآزمایی بالینی

5.  در مواردی که در مورد لزوم یا نحوه‌ی جبران خسارت، میان آزمودنی و پژوهشگر اختلاف نظر وجود داشته باشد، موضوع به کمیته‌ی اخلاق در پژوهش تأییدکننده‌ی مطالعه ارجاع شده و در کمیته تصمیم‌گیری می‌شود.

راهنمای اخلاقی پژوهش بر روی عضو و بافت انسانی

در جمهوری اسلامی ایران

مقدمه

با توجه به پیشرفت‌های علمی و فنی حاصل از پژوهش بر روی اعضاء و بافت‌های انسانی و نیز با ت‍أکید بر اهمیت انجام این‌گونه پژوهش‌ها، ضرورت رعایت اصول و ملاحظات اخلاقی مرتبط، امری بدیهی و اساسی است. هر گونه استفاده از اجزای بدن انسان، باید با توجه کامل به اصول اخلاقی به‌ویژه کرامت انسانی و ضوابط قانونی و شرعی باشد. با رعایت این اصول و ملاحظات است که می‌توان بافت‌ها و اعضای انسانی را برای اهداف درمانی، آموزشی و پژوهشی مورد استفاده قرار داد. راهنمای حاضر دربردارنده‌ی آن‌دسته از اصول و ملاحظات اخلاقی اساسی است که در پژوهش بر روی عضو و بافت انسانی باید مورد توجه قرار گیرد و رعایت شود. منظور از پژوهش بر روی عضو و بافت انسانی پژوهش‌هایی است که در آن‌ها از اجزای بدنی با منشأ انسانی، مشتمل بر عضو، بافت یا ترشحات بدن فرد زنده، مرده، جنین یا جفت استفاده می‌شود. پژوهشگران موظفند که علاوه بر این راهنما، از راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های علوم پزشکی و سایر قوانین، مقررات و راهنماهای رسمی کشور در مورد پژوهشی که انجام می‌دهند، آگاه باشند و آن‌ها را رعایت کنند. این راهنمای اخلاقی در دو بخش عمومی و اختصاصی تدوین شده است.

راهنمای عمومی

1- پژوهشگر باید به این امر مهم توجه داشته باشد که بافت‌ها و اعضای مورد استفاده، دارای منشأ انسانی‌اند و کرامت انسانی اقتضا می‌کند که جمع‌آوری، نگه‌داری، استفاده و نابودسازی آن‌ها توأم با رعایت ملاحظات و شؤون مرتبط باشد.

2- از اجزای بدنی دارای منشأ انسانی باید تنها در پژوهش‌هایی استفاده شود که اهداف ارزشمندی را در راستای مبارزه با بیماری‌ها و ارتقای سلامت انسان‌ها دنبال می‌کنند.

3- تمامی پژوهش‌ها بر روی عضو و بافت انسانی، پیش از اجرا، باید مورد تأیید کمیته‌ی اخلاق در پژوهش مرتبط قرار گیرد. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش حق دارد که در تمامی مراحل پژوهش بر آن نظارت داشته باشد. پژوهشگران باید در این زمینه با کمیته‌ی اخلاق در پژوهش همکاری کنند.

4- رضایت آگاهانه‌ی فرد دهنده‌ی عضو یا بافت، یا جانشین قانونی او، شرط اساسی در تأیید اخلاقی هر پژوهش بر روی عضو و بافت انسانی است. رضایت‌نامه باید با رعایت تمامی اصول مرتبط تهیه و هنگام ارسال طرح‌نامه برای تصویب، به آن پیوست شده باشد.

5- در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه از دهنده‌ی نمونه‌ی ذخیره‌شده یا جانشین قانونی او امکان‌پذیر نباشد، به‌شرط وجود رضایت کلی اولیه بر استفاده‌ی پژوهشی، در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق در پژوهش می‌توان از آن نمونه برای پژوهش استفاده کرد. در چنین مواردی باید از نمونه‌هایی استفاده شود که به ‌نحو برگشت‌ناپذیر بی‌نام ‌شده باشد. ‌

6- تمامی اطلاعاتی که از صاحبان عضو یا بافت مورد پژوهش، جمع‌آوری و ثبت می‌شود، راز حرفه‌ای تلقی می‌‌شود؛ از این ‌رو، تمامی اصول و ملاحظات مربوط به رازداری و حفظ حریم شخصی، باید در مورد آن‌ها مراعات شود.

7- مرکز انجام دهنده‌ی پژوهش بر روی عضو و بافت باید مهارت و امکانات لازم برای حفظ رازداری را داشته باشد؛ در غیر این صورت، اطلاعات باید به شکل بی‌نام و غیرقابل ردیابی ثبت و ذخیره شود.

8- پژوهشگر باید از اعضاء و بافت‌هایی که به منظور پژوهش در اختیار او قرار می‌گیرد استفاده‌ی بهینه کرده، از هدر رفتن آن‌ها جلوگیری کند

9- پژوهشگر موظف است که تمهیدات لازم ایمنی، از جمله آزمون‌های غربالگری و وسایل محافظت‌کننده را برای جلوگیری از انتقال آلودگی از اجزای بدنی مورد استفاده به هر فرد دیگر، اعم از پژوهشگران، آزمودنی‌ها یا سایر افرادی که در فرایند پژوهش با این مواد سروکار خواهند داشت، پیش‌بینی و تأمین کند.

10- پژوهش بر روی عضو و بافت ممکن است به ایجاد روش‌ها و محصولاتی منجر شود که به استفاده‌ی تجاری از آن‌ها بینجامد. حقوق مالکیت معنوی نتایج حاصل از این‌گونه پژوهش‌ها باید مورد تأیید و حمایت قرار گیرد. احتمال استفاده‌ی تجاری از نتایج پژوهش و اشخاصی که احتمالاً از آن منتفع خواهند شد باید در رضایت‌نامه‌آورده شود.

11- زمان، نحوه و میزان اطلاع آزمودنی‌ها از نتایج پژوهش باید در رضایت‌نامه آورده شود. در هر حال، آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او باید به تمامی اطلاعاتی که در طول پژوهش درباره‌ی او به‌دست می‌آید، دسترسی داشته باشد.

12- در صورت کمبود بافت یا عضو، باید استفاده‌های درمانی بر استفاده‌های پژوهشی اولویت داده شود. 

راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های علوم پزشکی 

دارای آزمودنی انسانی  در جمهوری اسلامی ایران

1392

مقدمه

در طبابت باید از پزشکی مبتنی بر شواهد استفاده شود. این شواهد از راه پژوهش به‌دست می‌آیند. بنابراین پیشرفت دانش پزشکی بر پژوهش مبتنی است.  بخش بزرگی از پژوهش‌ها برای رسیدن به نتایج معتبر، در نهایت باید بر روی انسان به انجام برسند.

راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران، دربردارنده‌ی اصول و مقررات اخلاقی‎ است که تمامی پژوهشگرانی که اقدام به پژوهش بر روی آزمودنی‌های انسانی (که شامل داده‌ها یا مواد بدنی به‌دست آمده از انسان‌ها نیز می‌شود) می‌کنند، و تمامی مدیران پژوهشی و کمیته‌های اخلاق در پژوهش کشور، باید آن را مبنا و راهنمای عملکرد خود قرار دهند و تمامی تلاش خود را برای تضمین رعایت حداکثری آن در عملکرد پژوهشی خود - و تا جای ممکن دیگر پژوهشگران - به عمل آورند. این راهنما بر اساس اصول اخلاقی، به‌ویژه کرامت انسانی، مبانییی و ارزش‌های اسلامی و ملی تدوین یافته است. تقدم و تأخر بندهای این راهنما، بر اساس اهمیت نیست. این راهنما باید به‌صورت یک کل واحد دیده شود و هیچ‌کدام از بندهای آن نباید بدون توجه کافی به مقدمه و سایر بندهای مرتبط تفسیر شود. هر پژوهشگر باید علاوه بر این راهنما، از دیگر قوانین و راهنماهای مرتبط که از سوی مراجع رسمی ابلاغ شده‌اند مانند راهنماهای اختصاصی اخلاق در پژوهش کشور  آگاهی داشته باشد و آن‌ها را رعایت کند.

1. هدف اصلی هر پژوهش‌باید ارتقای سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.
2. در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزمایی‌های بالینی  بر روی بیماران یا داوطلب‌های سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.
3. پژوهش بر انسان فقط در صورتی توجیه‌پذیر است که منافع بالقوه‌ی آن برای هر فرد آزمودنی بیش‌تر از خطرهای  آن باشد. در پژوهش‌های دارای ماهیت غیر درمانی، سطح آسیبی که آزمودنی در معرض آن قرار می‌گیرد نباید بیش‌تر از آن‌چه باشد که مردم عادی در زندگی روزمره‌ی خود با آن مواجه می‌شوند. حصول اطمینان از این امر برعهده‌ی طراحان، مجریان و همکاران پژوهش و تمامی شوراهای بررسی یا پایش‌کننده‌ی پژوهش از جمله کمیته‌ی اخلاق در پژوهش‌ است.
4. مواردی از قبیل سرعت، سهولت کار، راحتی پژوهشگر، هزینه‌ی پایین‌تر و/ یا صرفاً عملی بودن آن به هیچ وجه نباید موجب قرار دادن آزمودنی در معرض خطر یا زیان افزوده یا تحمیل هر گونه محدودیت اختیار اضافی به وی شود.
5. قبل از آغاز هر پژوهش پزشکی ، باید اقدامات  اولیه جهت به حداقل رساندن زیان احتمالی وارده به آزمودنی‌ها و تامین سلامت آن‌ها انجام گیرد.
6. در کارآزمایی های بالینی دوسوکور  که آزمودنی از ماهیت دارویی یا مداخله‌ای که برای وی تجویز شده بی‌اطلاع است، پژوهشگر باید تدابیر لازم جهت کمک‌رسانی به آزمودنی در صورت لزوم و در شرایط اضطراری را تدارک ببیند.
7. اگر در حین اجرای پژوهش مشخص شود که خطرات شرکت در این پژوهش برای آزمودنی‌ها بیش از فواید بالقوه‌ی آن است، باید آن پژوهش بلافاصله متوقف شود.
8. طراحی و اجرای پژوهش‌هایی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرند، باید منطبق با اصول علمی پذیرفته شده بر اساس دانش روز و مبتنی بر مرور کامل منابع علمی موجود و پژوهش‌های قبلی آزمایشگاهی، و  در صورت لزوم،  حیوانی مناسب باشد. مطالعات حیوانی باید با رعایت کامل اصول اخلاقی کار با حیوانات آزمایشگاهی انجام شوند.
9. در پژوهش‌های پزشکی که ممکن است به محیط زیست آسیب برسانند، باید احتیاط‌های لازم در جهت حفظ و نگهداری و عدم آسیب رسانی به محیط ریست انجام گیرد.
10. هر پژوهشی باید بر اساس و منطبق بر یک طرح‌نامه (پروپوزال) به انجام برسد. در کارآزمایی‌های بالینی باید علاوه بر طرح نامه، دستورالعمل (پروتکل) نیز تهیه و ارائه شود. طرح‌نامه و دستورالعمل باید شامل تمامی اجزای ضروری باشد. از جمله بخش ملاحظات اخلاقی، اطلاعات مربوط به بودجه، حمایت کننده‌ها، وابستگی‌های سازمانی، موارد تعارض منافع بالقوه‌ی دیگر، مشوق‌های شرکت کنندگان، پیش بینی درمان و یا جبران خسارت افراد آسیب دیده در پژوهش .در مواردی که لازم است رضایت‌نامه‌ی آگاهانه به‌صورت کتبی اخذ شود، فرم رضایت‌نامه باید تدوین و به طرح‌نامه پیوست شده باشد. پیش از تصویب یا تأیید طرح‌نامه از سوی کمیته‌ی مستقل اخلاق در پژوهش، نباید اجرای پژوهش شروع شود.
11. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش علاوه بر بررسی و تصویب طرح‌نامه و دستورالعمل، این حق را دارد که طرح‌‌ها را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد. اطلاعات و مدارکی که برای پایش از سوی کمیته‌ی اخلاق درخواست می‌شود، باید از سوی پژوهشگران در اختیار این کمیته گذاشته شود.    
12. انتخاب آزمودنی‌های بالقوه از میان جمعیت بیماران یا هر گروه جمعیتی دیگر، باید منصفانه باشد، به‌نحوی که توزیع بارها (خطرات یا هزینه‌ها) و منافع شرکت در پژوهش، در آن جمعیت و کل جامعه، تبعیض‌آمیز نباشد.
13. کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می‌شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه‌ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف‌نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته‌ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.
14. اگر در طول اجرای پژوهش تغییری در نحوه اجرای پژوهش داده شود یا اطلاعات جدیدی به دست آید که احتمال داشته باشد که بر تصمیم آزمودنی مبنی بر ادامه‌ی شرکت در پژوهش تاثیر گذار باشد، باید موضوع به اطلاع کمیته‌ی اخلاق رسانده شود و در صورت موافقت کمیته با ادامه‌ی پژوهش، مراتب به اطلاع آزمودنی رسانده شود و رضایت آگاهانه مجددا اخذ گردد.
15.  پژوهشگر باید از آگاهانه بودن رضایت اخذشده اطمینان حاصل کند. برای این منظور، در تمامی پژوهش‌های پزشکی، اعم از درمانی و غیردرمانی، پژوهشگر موظف است فرد در نظر گرفته شده به‌عنوان آزمودنی را از تمامی اطلاعاتی که می‌توانند در تصمیم‌گیری او مؤثر باشند، به‌نحو مناسبی آگاه سازد. این اطلاعات مشتملند بر: عنوان و اهداف پژوهش، طول مدت پژوهش، روشی که قرار است به‌کار گرفته شود (شامل احتمال تخصیص تصادفی به گروه‌مورد یا شاهد)، منابع تأمین بودجه، هر گونه تعارض منافع احتمالی، وابستگی  سازمانی پژوهشگر، و فواید و زیان‌هایی که انتظار می‌رود مطالعه در بر داشته باشد. هم‌چنین، هر آزمودنی باید بداند که می‌تواند هر لحظه که بخواهد از مطالعه خارج شود و باید درباره‌ی خطرات و زیان‌های بالقوه‌ی ناشی از ترک زودرس پژوهش آگاه و پشتیبانی شود. پژوهشگر هم‌چنین باید به تمامی سؤالات و دغدغه‌های این افراد، با حوصله و دقت پاسخ بدهد. این موارد باید در رضایت‌نامه‌ی آگاهانه منعکس شود.
16. پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی می‌شود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. هم‌چنین، در پژوهش‌هایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی  داشته باشد، دلایل این شیوه‌ی جذب آزمودنی، باید توسط کمیته‌ی اخلاق  تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.
17. پژوهشگر ارشد مسؤول مستقیم ارائه‌ی اطلاعات کافی و به زبان قابل فهم برای آزمودنی ، اطمینان از درک اطلاعات ارائه شده، و اخذ رضایت آگاهانه است. در مواردی که بنا به‌دلیلی، نظیر زیاد بودن تعداد آزمودنی‌ها، این اطلاع‌رسانی از طریق شخص دیگری انجام می‌گیرد، این پژوهشگر ارشد است که مسؤول انتخاب فردی آگاه و مناسب برای این کار و حصول اطمینان از تأمین شرایط مذکور در این بند است.
18. در پژوهش‌هایی که از مواد بدنی (شامل بافت‌ها و مایعات بدن انسان)  یا داده‌هایی استفاده می‌شود که هویت صاحبان آن‌ها معلوم یا قابل کشف و ردیابی است، باید برای جمع‌آوری، تحلیل، ذخیره‎سازی و /یا استفاده‌ی مجدد از آن‌ها رضایت آگاهانه گرفته شود. در مواردی که اخذ رضایت غیرممکن باشد یا اعتبار پژوهش را خدشه‌دار کند، می‌توان در صورت بررسی مورد و تصویب کمیته‌ی اخلاق ، از داده‌ها یا مواد بدنی ذخیره شده، بدون اخذ رضایت آگاهانه استفاده کرد.
19. عدم قبول شرکت در پژوهش، یا ادامه ندادن به همکاری، نباید هیچ‌گونه تأثیری بر خدمات درمانی که در همان مؤسسه – نظیر بیمارستان – به فرد ارائه می‌شود، داشته باشد. این موضوع باید در فرایند اخذ رضایت آگاهانه، به آزمودنی اطلاع داده شود.
20. در مواردی که آگاه کردن آزمودنی درباره‌ی جنبه‌ای از پژوهش باعث کاهش اعتبار پژوهش می شود، ضرورت اطلاع‌رسانی ناکامل از طرف پژوهشگر باید توسط کمیته‌ی اخلاق تأیید شود. بعد از رفع عامل این محدودیت، باید اطلاع‌رسانی کامل به آزمودنی انجام گیرد.
21. برخی از افراد یا گروه‌هایی از مردم، نظیر ناتوانان ذهنی، کودکان، جنین و نوزاد، بیماران اورژانسی، یا زندانیان‌که ممکن است به‌عنوان آزمودنی در پژوهش شرکت کنند، نمی‌توانند برای دادن رضایت، آگاهی یا آزادی لازم را داشته باشند. این افراد یا گروه‌ها آسیب‌پذیر دانسته می‌شوند و باید مورد حفاظت ویژه قرار گیرند.
22.  از گروه‌های آسیب‌پذیر هیچ‌گاه نباید (به دلایلی چون سهولت دسترسی ) به عناون آزمودنی ترجیحی استفاده شود. پژوهش پزشکی با استفاده از گروه‌ها یا جوامع آسیب‌پذیر تنها در صورتی موجه است که با هدف پاسخگویی به نیازهای سلامت و اولویت‌های همان گروه یا جامعه طراحی و اجرا شود و احتمال معقولی وجود داشته باشد که همان گروه یا جامعه از نتایج آن پژوهش سود خواهد برد.
23. در پژوهش بر روی گروه‌های آسیب‌پذیر، وظیفه‌ی اخذ رضایت آگاهانه مرتفع نمی‌شود. در مورد افرادی که سرپرست قانونی دارند، پژوهشگر موظف است که علاوه بر اخذ رضایت آگاهانه از سرپرست قانونی، متناسب با ظرفیت خود فرد، از وی رضایت آگاهانه اخذ کند. در هر حال، باید به امتناع این افراد از شرکت در پژوهش احترام گذاشته شود.
24. اگر در حین اجرای پژوهش، آزمودنی دارای ظرفیت، ظرفیت خود را از دست بدهد یا آزمودنی فاقد ظرفیت، واجد ظرفیت شود، باید با توجه به تغییر حاصله، رضایت آگاهانه برای ادامه‌ی پژوهش از سرپرست قانونی یا خود فرد اخذ شود. 
25. پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.
26. هر نوع آسیب یا خسارت ناشی از شرکت در پژوهش باید بر طبق قوانین مصوب جبران خسارت شود. این امر باید در هنگام طراحی پژوهش لحاظ شده باشد. نحوه‌ی تحقق این امر ترجیحاً به‌صورت پوشش بیمه‌ای نامشروط باشد.
27. در پایان پژوهش، هر فردی که به‌عنوان آزمودنی به آن مطالعه وارد شده است، این حق را دارد که درباره‌ی نتایج مطالعه آگاه شود و از مداخلات یا روش‌هایی که سودمندی‌شان در آن مطالعه نشان داده شده است، بهره‌مند شود.
28. پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.
29. نحوه‌ی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنی‌ها و مؤسسه‌ی حمایت کننده‌ی  پژوهش باشد.
30. گزارش‌ها و مقالات حاصل از پژوهش‌هایی که مفاد این راهنما را نقض کرده‌اند، نباید برای انتشار پذیرفته شوند.
31. روش پژوهش نباید با ارزش‌های احتماعی، فرهنگی و دینی  جامعه در تناقض باشد.

عدم شرکت بیماران در طرح و برقرار نکردن رابطه با محقق که با توضیح بیشتر در مورد اهداف تحقیق و اهمیت آن ، سعی می شود برطرف گردد

همودیالیز اریتروپوییتین انمی ال کارنیتین

1. 1- Zelmer JL The economic burden of end stage renal disease in Canada Kidney Int.2007 Nov;72(9):1122-9

   2- Harrison's principles of internal medicine th edition Libr J.2008 Jun;15:133(11):96-0

   3- Macleod AM Campbell M Cody JD Daly C Donaldson C Grant A et al Cellulose modified cellulose and synthetic membranes in the haemodialysis of patients with end stage renal disease Cochrane Database Syst Rev.2005(3) CD003234

   4- ramezanpour m matbou m hejazi m The effect of four weeks aerobic training with using L carnitine supplement on lipid profile and blood glucose in diabetic men journal of mashhad university of medical science.2015;6(58):316-21.

   5- Abramson JL Jurkovitz CT Vaccarino V Weintraub WS Mcclellan W Chronic kidney disease anemia and incident stroke in a middle aged community based population the ARIC Study Kidney Int 2003;64(2):610

   6- Schmid H Schiffl H Lederer SR Pharmacotherapy of endstage renal disease Expert Opin Pharmacother 2010;11(4):597-613.

   7- Jelkmann W Molecular biology of erythropoietin Int Med 2004;43(8):649-59.

   8- Klinger M Arias M Vargemezis V et al Efficacy of intravenous methoxy polyethylene glycol epoetin beta administered every2 weeks compared with epoetin administered3 times weekly in patients treated by hemodialysis or peritoneal dialysis a randomized trial Am J Kidney Dis 2007;50(6):989-1000

   9- Stojimirović B Pavlović Kentera V Optimizing the erythropoietin use in chronic renal failure patients Facta Universitatis.2000;7(1):1-6

   10- Decaudin B Lemaitre V Gautier S Urbina MA Epoetin in haemodialysis patients impact of change from subcutaneous to intravenous routes of administration J Clin Pharm Ther 2004;29(4):325-9.

   11- samini m L carnitine Razi Journal of Medical Sciences.2011;23(3):166-74

   12- Belay B Esteban Cruciani N Walsh CA Kaskel FJ The use of levo carnitine in children with renal disease a review and a call for future studies Pediatr Nephrol 2006 Mar.21(3):308-17

   13-Hoppel C. Ferrari R. DiMauro S. Sherwood G. The physiological role of carnitine In L-Carnitine and Its Role in Medicine: FromFunction to Therapy Academic Press. London. 1992.P5

   14. Reuter SE, Faull RJ. Evans AM. L-carnitine supplementation inthe dialysis population are Australian patients missing out Nephrology Carlton.2008 Feb;13(1):3-16.

    15. Bellinghieri G. Santoro D. Calvani M. Mallamace A. Savica V Carnitine and hemodialysis. Am J Kidney Dis...2003 Mar 41(Suppl )116-22.

   16. Arduini A. Bonomini M. Savica V. Amato A. Zammit V. Carnitine in metabolic disease: potential for pharmacological intervention Pharmacol Ther.2008 Nov 120(2);149-56

   17- Naini AE, Moradi M. Mortazavi M. Hadizadeh M. Shirani F Gholamrezaei A, et al. Effects of Carnitine Supplement on Dyslipidemia and Anemia in Hemodialysis Patients Journal of Isfahan Medical School 2011;29(139);596-605

   18- Ahmad S, Ferrari R. DiMauro S, Sherwood G Carnitine, kidney and renal dialysis. In: L-Carnitine and Its Role in Medicine From Function to Therapy Academic Press, London.1992:P381

   19. Steinman TI. Nissenson AR. Glassock RJ. Dickmeyer Matter WD. Parker3 rd TF. Hull AR. L-carnitine use in dialysis patients: is national coverage for supplementation justified? What were CMS regulators thinking- or were they Nephrology news & issues.2003;17(5):28-30?.  

   20-Sada H. Kato A. Sumimoto R. Ohmori H. Ondan H. Effects of L-carnitine supplementation on nutritional. Immunological and cardiac parameters in hemodialysis patients a pilot study Renal Replacement Therapy.2015;1(1):1

   21. Fukami K. Yamagishi SI. Sakai K. Kaida Y Yokoro M, Veda S Wada Y. Takeuchi M, Shimizu M. Yamazaki H. Okuda S. Oral L carnitine supplementation increases trimethylamineN-oxide but reduces markers of vascular injury in hemodialysis patients. Journal of cardiovascular pharmacology.2015.1(65);289-95

   22-semenza GL.oxygen-sensing hypoxia-inducible factors and disease pathophysiology Annu Rev pathol 2014;9:47-71

    . 23-Ramezani A Massy ZA Meijers B et al Role of the Gut Microbiome in Uremia A Potential Therapeutic Target Am J Kidney 2016;67(3);483-498

   24-MA Burdmann EA Chen N et al A trial of darbepoetin alfa in type r diabetes and chronic kidney disease N Engl J Med. 2009.19;20-31

   25- Editors.ro pediatric kidney Disease text. Denis F. Geary Franz Schaefer 2010

   26- MKLIEGMANTS Nelson Essentials of Pediatrics KAREN MARCDANTE ROBERT 2005

   27- COMPREHNSIVE-INICAL-NEPHROLOGY John Feehally Jurgen Floege Marcello Tonelli Richard j.johanson 2007

   28- Romagnoli GF. Naso A. Carraro G. Lid estri V. Beneficial effects of L-carnitine in dialysis patients with impaired left ventricular function: an observational study. Current medical research and opinion.2002 Jan;1(18).

   29- Imami Moradi, Mortazavi, Hadi Zadeh May Shiranifar Gholam Razaei, Basir Ghafouri H. The effect of labor on dyslipidemia and ali in hemodialysis patients, Journal of Isfahan Medical School: Week 3, 2011, Volume 3, Number 13: 59-05

   30-Najarzade M. Sadeghi M.KHazaee M. Evaluation of the Effect of L-Carnitine on Dyslipidemia and Anemia in Hemodialysis Patients. Journal of Medical Sciences. 2012.2(2):1-7

   31-Najafi.F,Taheri.N. The effects of adding lcnitin to erythropoietin in the treatment of anemia in hemodialysis patients with chronic renal failure. Monthly Journal of Shahid Sadoughi University of Medical Sciences Yazd.2006.14(3):7-13.

   32-Tayebi khosro shahi.h, Saeedi.gh, Habibi asl.B. Comparison of the Effect of Erythropoietin and Erythropoietin with Carnitine on Modifying Anemia in Dialysis Patients. Journal of Tabriz University of Medical Sciences 2010.32.56-60

   33- Wanic Kossowska M Kazmierski M Pawliczak E Kobelski M. Combined therapy with L carnitine and erythropoietin of anemia in chronic kidney failure patients undergoing hemodialysis Pol Arch MedWewn.2007;117(1-2).

   34- Matsumoto Y Amano I Hirose S Tsuruta Y Hara S Murata M Imai T Effects of L carnitine supplementation on renal anemia in poor responders to erythropoietin Blood purification.2001;19(1):24-32.

   35- Kudoh Y Aoyama S Torii T Chen Q Nagahara D Sakata H Nozawa A Long term effects of oral L carnitine supplementation on anemia in chronic hemodialysis Cardiorenal medicine 2014;4(1).9-53

   36-Daugirdas J. T. , Black P.G. , Ing T.S. In 'Handbook of Dialysis'. 4th ed. Philadelphia, PA:Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer Business; 2007

مقایسه ی اثر درمانی اریتروپوئیتین به تنهایی و با ترکیب ال کارنیتین و اریتروپوئیتین در آنمی قبل و بعد از آن در بیماران همودیالیزی بیمارستان علی بن ابیطالب(ع)زاهدان در سال 1398

دارد

1-تعیین میانگین هموگلوبین قبل از درمان با اریتروپویتین در بیماران همودیالیزی

2- تعیین میانگین هموگلوبین قبل از درمان با ترکیب اریتروپویتین و ال- کارنیتین در بیماران همودیالیزی

3-تعیین میانگین هموگلوبین بعد از درمان با اریتروپویتین در بیماران همودیالیزی

4- تعیین میانگین هموگلوبین بعد از درمان با ترکیب اریتروپویتین و ال-کارنیتین خوراکی در بیماران همودیالیزی

5- مقایسه ی میانگین هموگلوبین قبل و بعد از درمان با اریتروپویتین در بیماران همودیالیزی

6-مقایسه ی میانگین هموگلوبین قبل و بعد از درمان با ترکیب اریتروپویتین و ال-کارنیتین خوراکی در بیماران همودیالیزی

ندارد

-

هیچ هزینه ای از افراد مورد مطالعه دریافت نمیشود

ندارد

کلیه اطلاعات به صورت محرمانه توسط مجری طرح نگهداری می شود

در صورت هر گونه سوال بیماران می توانند با شماره تلفن 09151084558تماس بگیرن.

ورود در مطالعه به صورت اختیاری می باشد

رضایت ورود به مطالعه توسط بیمار و یا همراهی بیمار اخذ می شود

این طرح پرسشنامه ندارد