بررسی شیوع تظاهرات دهانی در بیماران مبتلا به سلیاک مراجعه کننده به کلینیک دانشکده دندانپزشکی زاهدان در سال1396

بیماری سلیاک (انتروپاتی حساس به گلوتن) یک انتروپاتی مرتبط با سیستم ایمنی است که به صورت حساسیت دائمی به گلیادین گندم یا سایر پرولامین های موجود در جو در افرادی که از نظر ژنتیکی مستعد هستند تعریف می شود⁽¹⁾.

شیوع بیماری سلیاک در ایران نادر نیست.حداقل شیوع حساسیت به گلوتن درافراد عموم جامعه 1 به 400 نفر است.(1)

بیماری سلیاک از شایعترین بیماری های مزمن روده ای -معده ای اطفال وبزرگسالان است که منجربه تخریب خودایمنی مخاط روده کوچک در افراد مبتلا می شود. علائم مزمن شکمی (اسهال و نفخ شکم)، کاهش وزن، فقر غذایی و کمبود آهن از علائم کلاسیک این بیماری است اما بسیاری از بیماران نمای غیر معمول دارند و تظاهرات گوارشی ندارند. که در صورت تأخیر تشخیص و عدم درمان ممکن است باعث عوارض پیچیده شود⁽²⁾.

بیماری سلیاک دارای اثرات سوء بر سلامت دهان و دندان از جمله نقایص مینای دندان، آفت های راجعه دهانی و پوسیدگی می باشد. لذا دندانپزشکان بالاخص متخصصین دندانپزشکی کودکان باید در مورد علائم دهانی بیماری سلیاک اطلاعات کافی داشته باشند چرا که افزایش آگاهی می تواند به تشخیص زودهنگام و پیشگیری از عوارض بلند مدت این بیماری کمک کند⁽³⁾.

Cantekin Kو همکاران در سال 2015، به بررسی نقایص مینای دندانی، ضایعات آفتی راجعه دهان و پوسیدگی دندان در کودکان مبتلا به سلیاک پرداختند و به این نتیجه رسیدند که شیوع نقایص مینای دندان و آفت های راجعه دهانی در بیماران مبتلا به سلیاک بیشتر از گروه شاهد بود⁽⁴⁾.

در مطالعه ای ملک زاده و همکاران در سال 1386، طی بررسی بیماری سلیاک در ایران به این نتیجه رسیدند

 که آفت های دهانی میتواند تظاهری برای بیماری سلیاک باشد و 5% از بیماران مبتلا به سلیاک تنها با تظاهر آفت راجعه دهانی مراجعه می کنند⁽¹⁾.

Cigic Lو همکاران در سال 2014، به بررسی میزان شیوع بیماری سلیاک در افراد مبتلا به لیکن پلان دهانی پرداختند و به این نتیجه رسیدند که 29/14%ازافرادمبتلابهOLPبرای آزمایش تشخیص بیماری سلیاک پاسخ مثبت داشتند⁽⁵⁾.

Bucci Paoloو همکاران در سال 2007، طی مطالعه ای به این نتیجه رسیدند که شیوع نقایص مینای دندان یافت شده در گروه بیماران سلیاک نسبت به گروه شاهد سالم بیشتر بود.همچنین ضایعات RAS(آفت راجعه در گروه بیماران سلیاک نسبت به گروه شاهد متنوع تر بود اما تفاوت آماری معنی داری دیده نشد⁽⁶⁾.

Cheng MDو سایرین در یک مطالعه کوهورت که در ایالت متحده برروی بیماران سلیاک انجام شد به ایننتیجه رسیدند که: بیشتر نقایص مینای دندان این بیماران در کودکی به دلیل شروع بیماری سلیاک حین شکل گیری مینای دندان بوده و علائم مشابه در بزرگسالان یافت نشد.این مطالعه همچنین شامل بررسی فراوانی آفت راجعه دهانی هم بود که حین معاینه دندان، این معاینات را فرصتی برای تشخیص ببیماری سلیاک دانستند⁽⁷⁾.

از آنجا که بسیاری از افراد مبتلا به سلیاک علائم کلاسیک این سندرم سوء جذب را نشان نمی دهند و تأخیر در تشخیص شایع است و از طرفی تظاهرات دهانی مثل نقایص مینایی و زخم های راجعه آفتی ممکن است تظاهر این بیماری باشد، از این جهت دندانپزشکان نقش مهمی در شناسایی افراد مبتلا به سلیاک تشخیص داده نشده دارند و از آنجا که ارجاع مناسب و تشخیص به موقع از عوارض پیچیده این بیماری پیشگیری خواهد کرد، لذا بر آن شدیم تا به بررسی شیوع تظاهرات دهانی در بیماران مبتلا به سلیاک مراجعه کننده به کلینیک دندانپزشکی زاهدان در سال 1396 بپردازیم.

1- توزیع فراوانی ضایعات اگزوفیتیک بافت نرم در افراد مبتلا به سلیاک چگونه است؟

2- توزیع فراوانی پوسیدگی دندانی ومیانگین DMFT/dmftدرافراد مبتلا به سلیاک چگونه است؟

3- توزیع فراوانی RAS و ضایعات زخمی افراد مبتلا به سلیاک چگونه است؟

4- توزیع فراوانی نقایص مینای دندان در افراد مبتلا به سلیاک چگونه است؟

5- توزیع فراوانی ضایعات کراتوتیک در افراد مبتلا به سلیاک چگونه است؟

بررسی شیوع تظاهرات دهانی در بیماران مبتلا به سلیاک

1- تعیین توزیع فراوانی ضایعات اگزوفیتیک بافت نرم در افراد مبتلا به سلیاک

2- تعیین توزیع فراوانی پوسیدگی دندانی و میانگین DMFT / dmft  در افراد مبتلا به سلیاک

3- تعیین توزیع فراوانی RAS و ضایعات زخمی در افراد مبتلا به سلیاک

4- تعیین توزیع فراوانی نقایص مینای دندان در افراد مبتلا به سلیاک

5- تعیین توزیع فراوانی ضایعات کراتوتیک در افراد مبتلا به سلیاک

دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

DMFTبراساس معیارهای تعریف شده توسط سازمان بهداشت جهانیWHOبه صورت زیر میباشد:⁽⁸⁾

دندان سالم: دندانی سالم به حساب می آید که درمعاینه کلینیکی هیچ علامتی از پوسیدگی درمان شده (f,F) یا نشده (d,D) نداشته باشد.اشکال کلینکی زیر جز ضایعات پوسیدگی به حساب نمی آید:

1- لکه های سفید گچی

2- قسمتی که تغییر رنگ یافته یا سطحی ناصاف دارد (خوردگی مختصر مینا).

3- نقاط وشیارهای رنگی روی مینا که سوند در آنها مختصر گیر می کند و دیواره های مینایی اطراف آن نرم نیست.

4- هر ضایعه ای که از پوسیدگی آن مطمئن نباشیم.

دندان پوسیده: وقتی در پیت وشیارها یا سطوح دندان ضایعه ای دیده شود که درآن مینا از زیر خالی شده و کف واطراف آن ضایعه نرم باشد،دندان پوسیده به حساب می آید (d,D). همچنین هردندان که با یکی از پرکردن های موقتی،پانسمان شده باشد،نیز پوسیده در نظرگرفته می شود.دندانی که قبلاً ترمیم شده ولی بازهم پوسیدگی دارد،دندان پوسیده لحاظ می شود.

دندان از دست رفته: دندانی که فقط به علت پوسیدگی از بین رفته است(m,M).

دندان ترمیم شده:دندانی که یک یا چند سطح آن ترمیم دائمی شده باشد و هیچگونه پوسیدگی در آن دیده نشود(F,f).

پوسیدگی زودرس دندانیEarly Childhood Caries:

وجود یک یا بیشتر از یک (پوسیدگی حفره دار یا فاقد حفره از دست رفته به دلیل پوسیدگی و پرکردگی) در هر دندان شیری در کودک 71 ماه و کمتر را گویند.

بیماری سلیاک:

بیماری سلیاک یک انتروپاتی مرتبط با سیستم ایمنی است که به صورت حساسیت دائمی به گلیادین گندم یا سایر پرولامین های موجود در جو در افرادی که از نظر ژنتیکی مستعد هستند، تعریف می شود.(1)

انتروپاتی گلوتن:

یک واکنش غیر طبیعی دستگاه ایمنی بدن نسبت به حضور گلوتن می باشد،که باعث ایجاد التهاب و تخریب پرزهای داخلی روده کوچک می گردد.(1)

تظاهرات دهانی:

نشانه هایی از قبیل قرمزی و برجستگی و زخم و یا هر علامت دیگری که در بافت نرم دهان بروز کند و یا پوسیدگی ها و سایر علائم دندانی.(1)

توصیفی - مقطعی

گروه مورد: افراد مورد مطالعه از بیماران مبتلا به سلیاک هستند که در سال 1396 به دانشکده دندانپزشکی زاهدان مراجعه می کنند.لازم به ذکر است که این بیماران با همکاری انجمن سلیاک شهر زاهدان جهت انجام معاینات دندانپزشکی به این کلینیک ارجاع خواهند شد.

معیارهای ورود به مطالعه:

بیماری سیستمیک دیگری جز سلیاک نداشته باشند.

معیارهای خروج از مطالعه:

1- اگر مورد خانم است در صورت بارداری از مطالعه خارج شود.

2- اگر مورد کودک است، درصورت عدم همکاری کودک وهمچنین عدم رضایت والدین،کودک از مطالعه خارج شود.

3- عادت به استعمال دخانیات و مشروبات الکلی داشته باشد.

باتوجه به مطالعات انجام شده و در سطح اطمینان 95% حجم نمونه به شرح ذیل محاسبه گردیده است⁽⁹⁾:

Z=1/96                              

P=0/90      

D=0/025                         

             z_1-ã/2   . p(1-p)

n = --------------------------------------------- = 553

                 d²

یعنی حداقل حجم نمونه مورد بررسی 553 نفر برآورد می گردد.

تصادفی ساده، بدین صورت که مرکز سلیاک لیستی از بیماران دارد لذا براساس آن لیست به روش تصادفی سیستماتیک نمونه ها انتخاب و با هماهنگی مرکز به دانشکده ارجاع داده شده و در صورت داشتن شرایط ورود به مطالعه وارد خواهند شد.

جهت بررسی وضعیت دندانی از سوند و آینه و گاز استریل یکبار مصرف و چراغ سری استفاده می شود و اطلاعات در ضمیمه شماره 1 ثبت می گردد.

پس از هماهنگی های لازم با معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان و ارجاع به مرکز انجمن سلیاک شهرستان زاهدان،بیمارانی که از طریق آزمایشات،مبتلا به سلیاک شناخته شده و دارای پرونده فعال باشند،شناسایی می گردند.در صورت موافقت بیماران با شرکت در طرح،فرم رضایت آگاهانه شرکت در طرح تحقیقاتی (ضمیمه شماره 2) را قبل از ورود به مطالعه امضا می کنند.سپس معاینات داخل دهانی توسط یک دانشجوی تحت نظر یک متخصص بیماری های دهان، فک وصورت در وضعیت عمودی با استفاده از آینه،سوند، یکبار مصرف دندانپزشکی و پدهای گاز استریل زیر نور مناسب یونیت انجام می گردد و نتایج حاصل از این معاینات در فرم اطلاعاتی مربوطه (ضمیمه شماره 1) ثبت می شود.

درصورتیکه بیمار ضایعه مشکوکی داشت به مراکز تخصصی ارجاع خواهدگردید و نتیجه آزمایشات پیگیری می شود.جهت تشخیص ضایعات اگزوفیتیک  و زخمی بافت نرم.

همچنین جهت تعیین شاخص DMFTمجموع دندان های پوسیده و از دست رفته و پرشده محاسبه می گردد.(8)

دندان پوسیده (D): وقتی در پیت و شیارها یا سطوح صاف دندان ضایعه ای دیده شده و کف و اطراف آن ضایعه نرم بود یا حفره دیده شد،دندان پوسیده به حساب می آمد.همچنین هر دندانی که قبلاً با پرکردگی های موقتی یا دائمی ترمیم شده بود ولی باز هم پوسیدگی داشت و یادارای ضایعه ای نرم برروی ریشه بود،دندان پوسیده لحاظ می شود.(8)

دندان از دست رفته(M): در افراد زیر 30 سال دندانی که فقط به علت پوسیدگی کشیده شده باشد و برای بالاتر از 30 سال دندانی که به علت پوسیدگی،دلایل ارتودنتیک،بیماری پریودنتال یا تروما از دست رفته باشد فرد به صورت مادرزادی فاقد آن باشد.(8)

دندان ترمیم شده(F): دندانی که یک یا چند سطح آن ترمیم دائمی شده باشد یا دندانی که به علت پوسیدگی روکش شده باشد و هیچگونه پوسیدگی در آن دیده نشود.(8)

با استفاده از روش های آماری توصیفی یعنی تنظیم جدول توزیع فراوانی، رسم نمودار و تعیین شاخص های مرکزی و پراکندگی، داده ها توسط نرم افزار18SPSSتجزیه و تحلیل خواهند شد و سطح معناداری 95% در نظر گرفته خواهد شد.

                                                              جدول توزیع فراوانی تظاهرات دهانی در بیماران مبتلا به سلیاک

در این تحقیق کد های 1،3،5،17 کمیته کشوری اخلاقی که مرتبط با رضایت آگاهانه و نگهداشتن اطلاعات می باشد رعایت خواهد شد.بر اساس  راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی های انسانی در جمهوری اسلامی ایران در این مطالعه کد های شماره1،2،3،10،11،12،13،14،15،16،17،18،20،24،25،26،27،29،30 رعایت خواهد شد.همچنین بر اساس راهنمای اخلاق پژوهش بر روی بافت انسانی در جمهوری اسلامی ایران کد های 1،2،3،4،5،6،7،8،9،10،11،12رعایت خواهد شد.بر اساس راهنمای اخلاقی پژوهش بر گروه های آسیب پذیر در جمهوری اسلامی ایران کد های 1،2،3،4،5،6،7،8فصل اول و کدهای 1،2،4،5،6،7،11،12،13،16،17،18،19،20،21 فصل دوم رعایت خواهد شد. 

عدم همکاری کودکان و یا والدین آنها که برای حل آنها به کودکان جایزه و در مورد منافع طرح به والدین توضیح داده می شود.

سلیاک، تظاهرات دهانی، انتروپاتی

Entropathy, oral manifestations, celiac

1.ملک زاده ر، شاکری ر. 'بیماری سلیاک در ایران'. مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران، 1386: شماره 2: ص 11-1.

2.غلیانی پ، پاک روان ف، حاجی صادق س. تظاهرات دهانی و تدابیر دندانپزشکی بیماری سلیاک. مجله دانشکده دندانپزشکی اصفهان. 1392: دوره 9، شماره 6: ص 575-566.

3.Cantekin K, Arslan D, Delikan F. presence and distribution of dental enamel defect, recurrent aphthous lesion and dental caries in childrens with celiac disease. PaK. J Med sci 2015: 31 (3): 606-9.

4.تیرگر فاخری ح، ملک زاده ر، اکبری م ر، ستوده م. 'شیوع بیماری سلیاک در بالغین شهرستان ساری'.مجله دانشگاه علوم پزشکی گرگان، 1383، شماره 13: ص 100-94.

5. Cigic L, Gavic L, Siminic M, Ardalic Z, Biocina-Lukenda D. Increased Prevalence of celiac disease in patient with oral lichen planus. Clin oral Investing 2015; 19(3): 627-35.

6. Bucci P, Carile F, Sangianantoni A, DAngio F, Santarelli A, Lo Muzio L. Oral aphthous ulcers and dental enamel defects in children with coeliac disease. Article first Published online: 2 JAN 2007.DOI:10.111/j.1651-2227.2006. tb02208.x

7. ChengMD, Ted M, Pardeep B, Maria Teresa M, Peter HR. The Association Between Celiac Disease, Dental Enamel Defects and Aphthous Ulcers in a United states Cohort.journal of clinical gastroenterology:March 2010.volume44.Issue3. pp 191-194

8.حائریان اردکانی احمد, مروتی شریف آباد محمد علی،رضا پور یاسر،پور قیومی اردکانی آزاده.'بررسی رابطه سواد سلامت دهان و خودکارآمدی بهداشت دهان با شاخص های DMFT و شاخص لثه در دانشجویان.'پایش.خرداد و تیر94.دوره 14.شماره3.ص 351-362

9.Mohsin R,Zarkadas M,Anca A,Limeback H.Oral Manifestations of Celiac Disease:AClinical Guide for Dentists.Article in Journal (Canadian Dental Association) 2011;77:b39

در این طرح اثر بیماری سلیاک که یک بیماری مزمن روده ای معده ای است، بر عوامل دهانی از قبیل آفت راجعه و... بررسی می شود. از بین افراد مبتلا 553 نفر انتخاب می شوند و دهان آنها از نظر پوسیدگی و یا هر نقص دهان ودندانی دیگر زیر نظر متخصص بیماری های دهان و دندان معاینه می شود.سپس داده ها با یکدیگر مقایسه می شوند و نتیجه می گیریم.

ندارد

با توجه به اثر تشخیص به موقع بیماری سلیاک که تظاهرات دهانی نیز دارد، انجام این پژوهش به منظور فراهم کردن تشخیص به موقع و جلوگیری از عوارض پیچیده آن مهم است.

ندارد

عوارض جانبی ندارد

هزینه به عهده مجری یا مجریان طرح خواهد بود و بیمار هزینه ای را پرداخت نخواهد کرد.

ندارد

نتایج آزمایشها و روشهای به کار رفته به اطلاع بیمار خواهد رسید و این نتایج بصورت کاملاً محرمانه و صرفاً جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت بیماری وی در چارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند.

دانشکده دندانپزشکی

شرکت من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمانکه مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.

شماره:شماره پرونده:

1. DMFT

دندان پوسیده: D/d    دندان پرشده:F/f       دندان miss:M/m      DMFT/dmft

1. ضایعه اگزوفیتیک بافت نرم:دارد □     ندارد □
2. RAS:دارد □     ندارد □
3. OLP:دارد □     ندارد □
4. لکوپلاکیا:دارد □     ندارد □
5. هیپوپلازی مینا:دارد □     ندارد □