مقایسه تاثیر تحریکات الکتریکی عصبی-عضلانی و الگوهای تسهیل عضلانی بر میزان فعالیت الکتریکی عضلات و تعادل بیماران مبتلا به استئوارتریت زانو

ارتروز زانو به عنوان شایع ترین بیماری مزمن مفاصل شناخته می شود که عوارضی مانند تخریب غضروف، اسیب تاندون تغییر ساختار مفصل و التهاب سینویوم را به دنبال دارد(1). این اختلال منجر به کاهش کیفیت زندگی ،اختلالات عملکردی و از بین رفتن استقلال در افراد مسن میشود (2, 3). در سراسر جهان حدود 9.6% مردان و 18% زنان به ارتروز مبتلا می شوند که علت این میزان بالا سیر مسن شدن جمعیت میباشد(3, 4). مطالعات اخیر نشان داده اند که میزان مرگ میر در بیماران مبتلا به ارتروز بیش از سایر افراد است که علت ان میتواند بیماری های زمینه ای و همراه و همچنین اختلال در توانایی راه رفتن در این بیماران باشد(5). بیماری ارتروز زانو نوعی بیماری تخریبی در این مفصل است که به نظر میرسد سیر پیشرفت آن را نمیتوان متوقف کرد تا زمانیکه بیمار به مرحله ارتروپلاستی برسد. به طور کلی درمان های بیماری استئوارتریت زانو شامل درمان های داروئی و غیر داروئی میباشد. درمان های داروئی بیشتر شامل داروهای ضدالتهابی غیر استروئیدی میباشند که به علت عوارض جانبی آنها خصوصا در نواحی معده-روده ای باعث محدودیت هایی در استفاده از اینگونه درمانها در استئوارتریت شده است(6). این بیماری درمان قطعی نداشته ولی میتوان با کمک برخی درمان های غیر داروئی نظیر اصلاح سبک زندگی ، کاهش وزن و فعالیت های بدنی منظم این بیماری را تا حدودی کنترل کرد(7). بر اساس توصیه مرکز تحقیقات جهانی استئوارتریت در سال 2014 توانبخشی به عنوان درمان اصلی در بیماری استئوارتریت شناخته شده (8)و درمان های فیزیوتراپی ازجمله اولتراسوند(9)، تحریکات الکتریکی(10, 11)، گرما درمانی (12)، لیزر(13)، تنس (1) و تمرینات تقویتی(14)  و spa درمانی(15)که تاثیرات مثبت این مدالیته ها به درستی مورد ارزیابی و مطالعه قرار گرفته است. در سال 2002  محققان نشان دادند که حدود 37% بیماران مبتلا به ارتروز نسبت به سایر جمعیت افراد کم تحرک تری هستند(16). حداکثر حجم عضلات در سن 30 سالگی فرد میباشد، از آن پس با گذشت هر دهه از زندگی حدود 3-8% از حجم عضله کاهش می یابد که در نهایت حدود 50% از افراد بالای 75 سال به علت این عارضه دچار مشکل میشوند(17, 18). بنابراین برای جلوگیری از سیر نزولی بیماری باید فرد فعالیت های بدنی منظمی را انجام دهد تا با تقویت این عضلات فشار وارده روی مفصل اسیب دیده کاهش یابد.

ضعف عضلات با افزایش سن مسئله ای کاملا طبیعی می باشد اما در این بیماران علل دیگری نیز مانند اتروفی عضله به علت درد (19) ، تورم (20) یا کاهش اعتماد به نفس  (21)، نقص در فعالیت ارادی عضلات، و ضعف اشکار به علت افزایش هم انقباضی (co-contraction) عضلات انتاگونیست دخیل میباشند(22). به طور معمول فیبرهای اوران از مکانورسپتورهای مفصلی در نخاع منجر به فعال شدن الفاموتورنورون ها میشوند که این نورونهای حرکتی فیبرهای اکسترافیوزال عضلانی را فعال میکنند اما در بیمار استئوارتریت با ایجاد پیام های حسی غیر عادی و نادرست دیگر الفاموتورنورون ها تحریک نمیشوند و به دنبال آن فعالیت  ارادی عضلات کاهش می یابد  (23-25). مکانورسپتورهای مفصلی همچنین گاما موتورنورن های نخاعی را نیز تحریک میکنند که منجر به فعال شدن فیبرهای اینترافیوزال که دوک عضلانی را تشکیل میدهند و نقش مهمی در حس دوک دارند، میشوند(23, 26). بنابراین اگر آسیبی منجر به کاهش فعالیت این نورون های حرکتی شود در نهایت میتواند منجر به کاهش حساسیت دوک عضلانی و به دنبال آن کاهش حس عمقی مفصل و اختلال در کنترل حرکتی میشود (21). بنابراین میتوان گفت که آسیب مکانورسپتورهای مفصلی می تواند منجر به نقص در کنترل حرکتی ( فعالیت های ارادی عضلانی) و اختلال حسی (حس عمقی مفصلی) در بیماران استئوارتریت زانو شود (21).

در مطالعه ای که توسط پاتسیکا انجام شد، فعالیت الکترومایوگرافی عضلات بایسپس فموریس، واستوس لترالیس و واستوس مدیالیس در زنان مبتلا به ارتروز زانو اندازه گیری شد و نسبت های مختلفی که نشانگر ایمبالانس های عضلانی در این بیماران بود به دست امد(27). مهمترین نسبت به دست آمده نسبت قدرت عضله همسترینگ به کوادریسپس میباشد که در این نسبت معمولا عضله کوادر قوی تر است که علت آن میتواند سایز بزرگتر عضله و همچنین فعالیت بیشتر کوادر حین کاراهای روزمره باشد. در مفصل زانو برای بررسی تعادل عضلانی در قدیم از نسبت همسترینگ به کوادر در انقباض کانسنتریک استفاده میشد ولی هم اکنون برای بررسی تعادل از نسبت های عملکردی تری استفاده میشود از جمله (H ecc /Q con ) و (H con /Q ecc ) که در این نسبت ها یک عضله انقباض کانسنتریک داشته در حالیکه عضله سمت مقابل انقباض اکسنتریک انجام میدهد(28, 29) بدین ترتیب حین حرکات دینامیک عضلات قدرت عضلات آگونیست و انتی گونیست دچار یک تعادل و بالانس میشود که خود به ثبات مفصل کمک میکند(28, 29). نسبت اندازه گیری شده در افراد سالم 0.6 تا 0.8 میباشد که بسته به سرعت های زاویه ای افزایش می یابد(30, 31). اندازه گیری ها در این مطالعه نشان دهنده افزایش نسبت عملکردی همسترینگ به کوادریسپس میباشد که نشان دهنده مهار عضله کوادر به دلایل ذکر شده و از طرفی دیگر تسهیل شدن عضلات همسترینگ به عنوان عضله انتی گونیست و در نهایت افزایش shear force مفصل میشود(27).

 برهمین اساس اکثر درمان های سنتی تنها بر مبنای تقویت عضلات کوادریسپس میباشند 2 و بعضا استفاده از تکنیک هایی مانند ماساژ و نیدلینگ برای آزادسازی عضلات همسترینگ ومهار آنها را شامل می شود. محققان توصیه کرده اند که تقویت عضلات همسترینگ در کنار کوادریسپس میتواند در بهبود علائم مفید باشد(32). تست های قدرت عضلانی در این بیماران نشان دهنده افت 25% تا 45% قدرت در عضلات اکستنسور زانو و 19% تا 25% در عضلات فلکسور زانو میباشند  (33-36). بر اساس همین یافته ها مطالعه ای دیگر در سال 2014 طراحی شد که بر تقویت عضله همسترینگ همراه با کوادریسپس تاکید ویژه ای داشت(32).  الجهانی و همکاران در مقاله ای نشان دادند که تقویت عضله همسترینگ همراه با عضه کوادر میتواند بر بهبود عملکرد و دامنه حرکتی بیماران مبتلا به ارتروز زانو بسیار موثر باشد که دلیل ان میتواند رابطه بسیار نزدیک این دوعضله و نقش مهم تعادل آنها در حفظ ثبات زانو و کاهش لودهای وارده و جلوگیری همسترینگ ها  از ساب لوکسیشن استخوان تیبیا به سمت قدامی خارجی باشد(32). تقویت عضله کوادر و همسترینگ منجر به افزایش ثبات مفصل، دامنه حرکتی و بهبود تحمل درد میشود  (37-40)

نسبت قدرت عضله واستوس داخلی به خارجی از دیگر نسبت های اندازه گیری شده بود. تعادل عضلانی بین واستوس داخلی و خارجی به ثبات پتلا در مفصل پتلوفمورال کمک میکند(41) و درصورت اختلال در تعادل این عضلات ثباتی، کاهش عصب دهی حس عمقی مفصل (42)و افزایش استرس ها و آسیب های وارده به مفصل به چشم میخورد(43). این نسبت در این بیماران افزایش پیدا کرد که نشان دهنده افزایش قدرت عضلات واستوس داخلی و یا ضعف عضلات واستوس خارجی می باشد. ازطرفی این افزایش فعالیت عضله واستوس داخلی نشان دهنده نیاز به ایجاد ثبات بیشتر پتلا در کمپارتمان داخلی میباشد که این مسئله نشان دهنده تطابق بیماران ارتروز زانو برای کاهش لود در برابر کمپارتمان مقابل میباشد(27). از سوی دیگر بررسی ها نشان داد که برای کاهش فشار وارده بر کمپارتمان داخلی زانو تقویت عضلات زنجیره خارجی زانو نیز ضرروی میباشد و بالعکس(27). بدین ترتیب در این مطالعه ما با به کارگیری الگوهای موربی که شامل اجزاء ابداکتوری دارند به تقویت زنجیره خارجی زانو خواهیم پرداخت.

مطالعات الکترومایوگرافی در این بیماران نشان دهنده افزایش میزان هم انقباضی (co contraction)  میباشد که این مسئله جدا از افزایش ثبات مفصل گاها میتواند آسیب زا باشد(27). به طورمثال میتواند منجر به ایجاد درد بیشتر(44)، افزایش تحمل وزن مفصل(45) و افزایش از دست دادن غضروف مفصلی شود(46). علت این عارضه اختلال در اطلاعات حس عمقی که توسط مکانورسپتورها مخابره میشود منجر به تغییر در هم انقباضی عضلات کوادر و همسترینگ میشود(27). افزایش فعالیت عضلات انتی گونیست که در این بیماران مشاهده شد احتمالا یک استراتژی برای حفظ یکپارچگی مفصل میباشد(27). آنالیزهای حرکتی این بیماران نشان دهنده تغییراتی در الگوهای راه رفتن به علت وجود سفتی مفصل و فشارهای وارده بر ان میباشد(47).در نهایت توصیه شده است که برنامه های توانبخشی آینده تمرکز خود را بر روی کاهش هم انقباضی عضلات و به دست آوردن گشتاور کامل زانوقرار دهند(27, 47). براین اساس در مطالعه حاضر از تکنیک های تسهیلیPNF استفاده خواهد شد که شامل یکسری الگوهای مورب و مارپیچی میشود. این افزایش سطح فعالیت عضلات به صورت پروگزیمال و دیستال در طول اندام منتشر میشود(48). زمانی که ما به یک الگو خصوصا بخش مهم چرخشی آن مقاومت دهیم، تمامی عضلاتی که جزئی از آن سینرژی هستند منقبض میشوند و اثر تقویتی این الگو بر عضلات افزایش می یابد(48). بدین ترتیب با کمک گرفتن ازین الگوها و هماهنگ کردن عضلات سینرژی میتوان یک یکپارچگی در فعالیت عضلات ایجاد کرد.

تحریک الکتریکی عصبی عضلانی (NMES) روش دیگری برای تقویت عضلات دچار ضعف به دنبال بی حرکتی میباشد که منجر به بهبود عملکرد و تقویت عضلات در افراد مبتلا به اختلالات عصبی عضلانی می شود(49). تحریکات الکتریکی میتوانند راه های عصبی را به صورت اوران (به سمت نخاع) و وابران (به سمت عضله) تحریک کنند که در این بین تحریکات اوران میتواند در نخاع منجر به فعال شدن رفلکس های متنوعی مانند رفلکس اکستنشن یا فلکشن سمت مقابل شود(50). این تحریک با نوع طبیعی (volitional) که توسط دستورهای حرکتی نورون های حرکتی فوقانی متفاوت میباشد(50). از آنجایی که در بیماران مبتلا به ارتروز زانو، درد و خشکی مفصلی اجازه انجام تمرینات مقاومتی مرسوم را به صورت ارادی نمیدهد، این مدالیته یک روش پسیو و راحت تر برای بیمار در راستای تقویت عضلات میباشد(51). مطالعات گذشته نشان دهنده تاثیرات مثبت NMES بر روی تقویت عضله کوادریسپس  میباشند (52) و تاثیر این تقویت در بیماران مبتلا به ارتروز زانو به اثبات رسیده است(52). تحقیقات نشان داده اند که ترکیب تحریکات الکتریکی و انقباضات ارادی میتواند تاثیرات بهینه تری داشته باشد تا اینکه این تحریکات به تنهایی اعمال شوند(53). مقالات متنوعی در این زمینه انجام شده که ترکیب NMES با ورزش در بیماران مبتلا به ارتروز زانو را روشی موثر و کارامد توصیف کرده اند (53, 54).

از انجایی که تا کنون هیچ تحقیقی به بررسی تاثیر الگوهای مورب PNF در بیماران ارتروز زانو نپرداخته اند و همچنین هیچ بررسی در زمینه تاثیر این الگوها به عنوان نوعی انقباض ارادی در ترکیب با تحریکات الکتریکی به عنوان مدالیته ای برای انقباض غیر ارادی تا کنون انجام نشده است و همچنین پروتوکل مشابهی برای دخیل کردن نقش مهم عضلات همسترینگ در دیسفانکشن های زانو بدین صورت طراحی نشده است، بر آن شدیم تا در این تحقیق به مقایسه تاثیر تحریکات الکتریکی عصبی-عضلانی و الگوهای تسهیل عضلانی بر میزان فعالیت الکتریکی عضلات، تعادل، درد و میزان ناتوانی بیماران مبتلا به استئوارتریت زانو بپردازیم.

مروری بر مقالات:

در زمینه تاثیر NMES در ترکیب با تمرین درمانی یا به تنهایی در بیماران مبتلا به آرتروز زانو مطالعات بسیاری صورت گرفته است که متغییرهای مختلفی در هریک از آنها مورد بررسی قرار گرفته است ولی تا کنون پروتوکل درمانی مشخص و کارآمدی ارائه نشده و اکثر این مطالعات به یافته های متناقضی دست پیدا کرده اند.

در سال 2006، Durmus و همکارانش به بررسی تاثیر NMES در بهبود عملکرد تمرین درمانی در بیماران مبتلا به ارتروز زانو پرداختند. در این مطالعه دو گروه تحریکات الکتریکی و گروه تمرین های ایزومتریک به کمک بیوفیدبک مورد مطالعه قرار گرفتند که در نهایت هیچ اختلاف معناداری بین دو گروه در روند بهبودی به چشم نخورد و این طور به نظر رسید که هردو روش به یک اندازه موثر می باشند(55).

Gabyzon و همکارانش در سال 2012 مطالعه ای دیگر طراحی کردند که به مقایسه گروه تمرین درمانی به تنهایی با گروه تمرین درمانی همراه با NMES پرداختند. پروتوکل های ورزشی این تحقیق شامل ورزش هایی از قبیل ورزش های دامنه حرکتی، تقویتی، عملکردی و تعادلی می باشد. نتایج حاکی از بهبود درد و فعالیت ارادی عضلات در گروه تحریکات الکتریکی بود اما بر متغیرهایی مانند عملکرد و قدرت عضلانی تاثیرگذار نبود(56). نتایج مطالعه لافر با گروه بندی های مشابه نشان داد که بجز متغیر درد که بلافاصله در گروه NMES کاهش معنی داری یافت، در سایر متغیرها تفاوت خاصی بین دو گروه وجود نداشت و هردو به یک میزان پیشرفت کردند. براین اساس نویسنده مقاله، NMES را به عنوان یک درمان کمکی پیشنهاد کرد اما توصیه وی برای مطالعات آینده مبنی بر بررسی بیشتر المان های تحریکات الکتریکی متنوعی در ترکیب با سایر پروتوکل های ورزشی بود(54).

در همین راستا در یک مقاله مروری سیستماتیک و متاآنالیز، ملا و همکاران به بررسی آماری دقیقی از تاثیر NMES در تقویت ایزومتریک عضله کوادریسپس انجام داد که شواهد متوسطی (moderate evidence) در این زمینه به دست آمد. به مطالعات آینده توصیه شد تا با بررسی های دقیق تر پارامترهای درمانی مناسب تر و  کارآمدتری را برای NMES مورد بررسی و تحقیق قرار دهند(57).

مطالعات محدودی در زمینه تاثیر PNF بر آتروز زانو انجام شده است که هیچ یک از آنها از الگوهای مورب PNF در این بیماری بهره مند نشده اند. برای مثال اهورا در مطالعه خود به بررسی تاثیر stretch عضله همسترینگ به کمک PNF درمقایسه با کشش استاتیک پرداخت که در آن از تکنیک contract relax در گروه PNF  استفاده کرد. نتایج حاکی از تاثیر بیشتر تکنیک های PNF در مقایسه با کشش استاتیک در افزایش طول عضله همسترینگ بود(58). در پژوهشی دیگر ینگ و همکارانش به بررسی تاثیر تکنیک های مختلفی در ترکیب با تمرینات تقویتی ایزوکینتکی در بیماران مبتلا به ارتروز زانو پرداخت. در این مطالعه بیماران به چهار گروه مختلف تقسیم شدند ازجمله:1) تمرینات تقویتی ایزوکینتیک 2) تمرینات تقویتی ایزوکینتک به همراه کشش استاتیک دو طرفه زانو 3) تمرینات تقویتی ایزوکینتیک به همراه PNF stretching 4) گروه کنترل. در بین تمامی گروه ها گروه 2 و 3 میزان تقویت بیشتری را در گشتاور عضلات زانو نشان دادند که در بین این دو گروه، گروه PNF stretching از کشش استاتیک موثرتر بود(59).

بنابراین همانطور که ذکر شد در زمینه الگوهای مورب PNF تاکنون هیچ تحقیقی در بیماران مبتلا به ارتروز زانو انجام نشده است.

از سویی دیگر مطالعات اندکی به بررسی نقش همسترینگ در ارتروز زانو پرداخته اند که هریک روشی متفاوت با نتایجی متفاوت به دست آورده اند. اکثر این مطالعات تنها به اندازه گیری های الکترومایوگرافی این عضله پرداخته اند و مداخله خاصی را لحاظ نکردند.

در مقاله هورتوبای در سال 2004 بررسی های الکترومایوگرافی نشان داد که قدرت عضلات همسترینگ افزایش یافته است که احتمالا در راستای تحمل لودهای وارده به زانو در طی فعالیت های روزانه میباشد. نویسنده توصیه میکند که درمان ها علاوه بر تقویت عضله کوادریسپس به بهبود بالانس عضلات زانو نیز پرداخته شود(47). این یافته در راستای نتایج مطالعه اخیری است که عنوان کرد اندازه گیری ها نشان دهنده افزایش نسبت قدرت عضله همسترینگ به کوادریسپس می باشد که میتوان آن را به عنوان نشانه ای برای افت قدرت کوادر و تسهیل همسترینگ در نظر گرفت(27).

 ادگوک و همکارانش در مطالعه خود یافته های متناقضی به دست آوردند. اندازه گیری نسبت قدرت ایزوتونیک عضله کوادریسپس به همسترینگ نشان دهنده افزایش این نسبت در بیماران بود که این برخلاف یافته های مطالعات قبل می باشد. علت این تناقض از سوی نویسنده اندازه گیری قدرت های متفاوت عضلات توجیه شد. باتوجه به این نتایج چنین به نظر میرسد که آرتروز زانو بیشتر از کوادریسپس عضله همسترینگ را تحت تاثیر قرار میدهد و دچار افت قدرت زیادی میشود که باید حتما در تکنیک های درمانی به این موضوع پرداخته شود(60).

حافظ در سال 2013 روش درمانی جدیدی بر مبنای یافته های الکترومایوگرافی تحقیقات گذشته ارائه کرد که در آن برخلاف درمان های روتین علاوه بر تقویت عضله کوادریسپس به تقویت عضله همسترینگ نیز پرداخته شد و نتایج حاکی از بهبود درد دامنه حرکتی و فعالیت های عملکردی افراد در گروه درمانی بود(61). در سال 2014 این روش درمانی با گروه بندی متفاوتی ارائه شد که امکان مقایسه را به ما میدهد. گروه اول تنها تقویت کوادریسپس و گروه دوم تقویت کوادریسپس و همسترینگ باهم را انجام دادند که نتایج حاکی از بهبودی معنی دار درد، دامنه حرکتی و فعالیت های عملکردی بیماران بود(32).

فرضیات پژوهش

1. میزان فعالیت الکتریکی عضلانی قبل و بعد از مداخله در گروه PNF عضله کوادریسپس و icing عضله همسترینگ متفاوت خواهد بود
2. میزان فعالیت الکتریکی عضلانی قبل و بعد از مداخله در گروه PNF عضله کوادریسپس و همسترینگ متفاوت خواهد بود
3. میزان فعالیت الکتریکی عضلانی قبل و بعد از مداخله در گروه NMES همراه با PNF عضله کوادریسپس و همسترینگ متفاوت خواهد بود
4. میزان تعادل قبل و بعد از مداخله در گروه PNF عضله کوادریسپس و icing عضله همسترینگ متفاوت خواهد بود
5. میزان تعادل قبل و بعد از مداخله در گروه PNF عضله کوادریسپس و همسترینگ متفاوت خواهد بود
6. میزان تعادل قبل و بعد از مداخله در گروه NMES همراه با PNF عضله کوادریسپس و همسترینگ متفاوت خواهد بود
7. میزان ناتوانی قبل و بعد از مداخله در گروه PNF عضله کوادریسپس و icing عضله همسترینگ متفاوت خواهد بود
8. میزان ناتوانی قبل و بعد از مداخله در گروه PNF عضله کوادریسپس و همسترینگ متفاوت خواهد بود
9. میزان ناتوانی قبل و بعد از مداخله در گروه NMES همراه با PNF عضله کوادریسپس و همسترینگ متفاوت خواهد بود
10. میزان درد قبل و بعد از مداخله در گروه PNF عضله کوادریسپس و icing عضله همسترینگ متفاوت خواهد بود
11. میزان درد قبل و بعد از مداخله در گروه PNF عضله کوادریسپس و همسترینگ متفاوت خواهد بود
12. میزان درد قبل و بعد از مداخله در گروه NMES همراه با PNF عضله کوادریسپس و همسترینگ متفاوت خواهد بود
13. میزان فعالیت الکتریکی عضلانی بین سه گروه قبل از درمان یکسان است
14. میزان فعالیت الکتریکی عضلانی بین سه گروه بعد از درمان متفاوت خواهد بود
15. میزان درد بین سه گروه قبل از درمان یکسان است
16. میزان درد بین سه گروه بعد از درمان متفاوت خواهد بود
17. میزان ناتوانی بین سه گروه قبل از درمان یکسان است
18. میزان ناتوانی بین سه گروه بعد از درمان متفاوت خواهد بود
19. میزان تعادل بین سه گروه قبل از درمان یکسان است
20. میزان تعادل بین سه گروه بعد از درمان متفاوت خواهد بود

تعیین تاثیر تحریکات الکتریکی عصبی عضلانی و الگوهای تسهیل عضلانی بر  تعادل و فعالیت الکتریکی عضلات در بیماران مبتلا به ارتروز زانو

اهداف اختصاصی

1. تعیین و مقایسه میزان فعالیت الکتریکی عضلانی در گروه PNF عضله کوادریسپس و icing عضله همسترینگ قبل و بعد از درمان
2. تعیین و مقایسه میزان فعالیت الکتریکی عضلانی در گروه PNF عضله کوادریسپس و همسترینگ قبل و بعد از درمان
3. تعیین و مقایسه میزان فعالیت الکتریکی عضلانی در گروه NMES همراه با PNF عضله کوادریسپس و همسترینگ قبل و بعد از درمان
4. تعیین و مقایسه میزان تعادل در گروه PNF عضله کوادریسپس و icing عضله همسترینگ قبل و بعد از درمان
5. تعیین و مقایسه میزان تعادل در گروه PNF عضله کوادریسپس و همسترینگ قبل و بعد از درمان
6. تعیین و مقایسه میزان تعادل در گروه NMES همراه با PNF عضله کوادریسپس و همسترینگ قبل و بعد از درمان
7. تعیین و مقایسه میزان درد در گروه PNF عضله کوادریسپس و icing عضله همسترینگ قبل و بعد از درمان
8. تعیین و مقایسه میزان درد در گروه PNF عضله کوادریسپس و همسترینگ قبل و بعد از درمان
9. تعیین و مقایسه میزان درد در گروه NMES همراه با PNF عضله کوادریسپس و همسترینگ قبل و بعد از درمان
10. تعیین و مقایسه میزان ناتوانی در گروه PNF عضله کوادریسپس و icing عضله همسترینگ قبل و بعد از درمان
11. تعیین و مقایسه میزان ناتوانی در گروه PNF عضله کوادریسپس و همسترینگ قبل و بعد از درمان
12. تعیین و مقایسه میزان ناتوانی در گروه NMES همراه با PNF عضله کوادریسپس و همسترینگ قبل و بعد از درمان
13. مقایسه میزان فعالیت الکتریکی عضلانی در سه گروه درمانی قبل و همچنین بعد از درمان
14. مقایسه میزان تعادل در سه گروه درمانی قبل و همچنین بعد از درمان
15. مقایسه میزان درد در سه گروه درمانی قبل و همچنین بعد از درمان
16. مقایسه میزان ناتوانی در سه گروه درمانی قبل و همچنین بعد از درمان

کلینیک های فیزیوتراپی و مراکز درمانی روماتولوژی و سایر مراکزی که بیماران مراجعه کننده مبتلا به آرتروز زانو دارند.

استئو ارتریت زانو (KOA):

      تعریف علمی: بیماری غیرالتهابی تخریبی مفصل زانو که با سه نوع ویژگی خاص مشخص میشود: شرایطی که منجر به مسدود شدن حرکات همگام و یکنواخت میشود و راه های حرکتی غیر نرمالی را به وجود می آورد که این شرایط منجر به تجمع استرس ها و فشارهای وارده و در نهایت تغییرات غضروف مفصلی میشود.

     تعریف عملکردی :در این مطالعه بیماران مبتلا به استئوارتریت مزمن زانو بصورت یکطرفه یا دو طرفه  و دارای شدت علائم خفیف تا متوسط که بین 35 تا 76 سال سن داشته و بیش از دوماه است که از درد و ناتوانی زانو رنج می برند بررسی می شوند.

تحریکات الکتریکی عصبی عضلانی (NMES) :

تعریف علمی: نوعی روش درمانی غیر تهاجمی که درآن به کمک پالس های الکتریکی با امپلی تود کم، نورون های حرکتی را فعال میکنیم تا درنهایت منجر به انقباض غیر ارادی عضله شویم(59, 60).

تعریف عملکردی: در این تحقیق از نوع جریان به صورت پالس های دوفازی قرینه با طول موج 300 µs، با فرکانس 80 HZ  میباشد و شدت تا حد تحمل بیمار با زمان تحریک و استراحت 7-7 ثانیه استفاده میکنیم(56).

Electromyography:

تعریف علمی: ثبت تغییرات پتانسیل های الکتریکی عضلات به کمک الکترودهای سطحی یا سوزنی

تعریف عملکردی: در این مطالعه برای ثبت داده های EMG از دستگاه ProComp Infiniti System(Montreal,Canada) برای ثبت از عضلات استفاده میشود.

Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis index (WOMAC):

تعریف علمی: یک مقیاس 24 آیتمی در سه بخش برای ارزیابی درد، stiffness و عملکرد فیزیکی در بیماران مبتلا به آرتروز هیپ یا زانو است.

تعریف عملکردی: در این مطالعه بیمارانی با نمره WOMAC بین 24 تا 72 به مطالعه داخل خواهند شد.

PNF:

تعریف عملی: تکنیکی برای تحریک گیرنده های حس عمقی در عضلات و تاندون ها می باشد که در ابتدا برای بهبود و تسهیل عملکرد افراد مبتلا به نواقص حرکتی ابداع شد.

تعریف عملکردی: در این مطالعه ما از الگوی موربی به نام الگوهای ₂D اندام تحتانی بهره مند خواهیم شد که مقاومت بسته به جهت حرکت و عضله مورد نظر به جزء فلکسوری، اکستانسوری و ابداکتوری هیپ اعمال خواهد شد.

(VAS)  Visual analog scale:

تعریف عملی: یک مقیاس برای پاسخ ذهنی برای اندازه گیری پدیده های رفتاری یا فیزیولوژیکی متفاوت بر اساس شیب عددی خطی و یا جایگزینی بله / خیر می باشد.

تعریف عملکردی: در این مطالعه از یک خط کش ده سانتی متری برای این منظور استفاده میشود.

Postural balance:

تعریف عملی: وضعیتی که در آن توضیع ایده آل وزن بدن به دست آید. تعادل پوسچرال ثبات بدن را مهیا میکند و شرایطی را مهیا می کند که در آن عملکردهای نرمال در وضعیت های ساکن ویا حین حرکات مانند نشسته، ایستاده و یا در حین راه رفتن به درستی انجام شوند.

تعریف عملکردی: در این مطالعه تعادل پوسچرال با کمک دستگاه biodex balance system اندازه گیری میشود.

کارآزمایی بالینی تصادفی

جامعه مورد مطالعه بیماران مبتلا به  ارتروز زانو که در سال 1395 برای درمان به کلینیک رزمجو مقدم زاهدان  مراجعه کرده اند.

شاخص های ورود به مطالعه

1. تایید آرتروز زانو و ارجاع بیمار از طرف پزشک
2. نمره حداقل   25 از مقیاس WOMAC (64).
3. میزان درد مساوی یا بیشتر از 4 در مقیاس VAS (65)
4. سن بین 35 تا54 (66)

شاخص های خروج ازمطالعه(47, 54)

1. سابقه شکستگی زانو،پارگی تاندون ولیگامانهای زانو،جراحی منیسک ویازانو
2. روماتوئیدآرتریت
3. مشکل موسکلواسکلتال مربوط به ران ومچ پا
4. نوروپاتی مرکزی یامحیطی
5. سابقه فیزیوتراپی در1 ماه اخیر
6. سابقه تزریق کورتیکواستروئیدداخل مفصلی در  1ماه اخیر
7. بیماران غیرهوشیار
8. اختلالات نئوپلازی
9. ترمبوز وریدهای عمقی
10.  نقائص نورولوژی
11.  چاقی شدید
12.  وجودpeace maker

براین اساس به حجم نمونه 14 نفر در هر گروه نیازمندیم(55).

نمونه گیری از جامعه در دسترس به روش غیر احتمالی انجام خواهد شد. نمونه ها به صورت تصادفی از طریق بلوک های جایگشتی چهار تایی (block permuted design) در سه گروه انتخاب خواهد شد

تعادل: برای اندازه گیری تعادل از دستگاه   Biodex  Balance System  استفاده می شود. این دستگاه یک وسیله‌ی چند محوری است که بطور عینی ثبات پاسچرال را تحت استرس پویا اندازه می گیرد. این دستگاه از یک صفحه ی مدور استفاده می کند که قادر به حرکت همزمان حول محور قدامی-خلفی و داخلی-خارجی است. مقادیر ثبات پاسچرال در این دستگاه شامل شاخص تعادل کلی، قدامی-خلفی و داخلی-خارجی است. نمره ی بالا در این شاخص نشانه ی تعادل ضعیف است.  

ناتوانی:  برای بررسی میزان ناتوانی از ازمودنی خواسته میشود تا پرسشنامه WOMAC را تکمیل نماید. WOMAC یک پرسشنامه 24 سوالی است که برای ارزیابی درد، سفتی و عملکرد اندام تحتانی فرد طراحی شده است.

EMG: برای ثبت فعالیت الکترومایوگرافیک عضلات بیمار از دستگاه ProComp Infiniti System(Montreal,Canada) استفاده میکنیم.

درد: برای اندازه گیری میزان درد بیماران از visual analog scale استفاده کردیم که یک خط کش ده سانتی متری میباشد و عدد ده نشان دهنده حداکثر درد و عدد صفر نشان دهنده کمترین میزان درد میباشد.

قبل از شروع مطالعه، داوطلبان با اهداف، شرایط و مراحل مطالعه آشنا شده و پس از تکمیل فرم رضایت نامه و پرسشنامه‌‌ی مشخصات فردی وارد مطالعه می شوند. پس از ثبت مشخصات دموگرافیک افراد ثبت اطلاعات اصلی تحقیق آغاز می‌گردد. تمامی شرکت کنندگان در مطالعه متغیرهای وابسته قبل، بلافاصله بعد و1 ماه پس از اتمام دوره مداخله (دوره پیگیری) اندازه گیری خواهد شد. شرکت کنندگان در مطالعه به صورت تصادفی از طریق بلوک های جایگشتی در چهار گروه قرار می گیرند.

ابتدا برای ارزیابی بیمار میزان تعادل، فعالیت الکتریکی عضلات، درد و ناتوانی فرد اندازه گیری می شود. بدین ترتیب که برای اندازه گیری تعادل ایستا و پویا از دستگاه Biodex  Balance System استفاده خواهد شد. آزمودنی قبل از ارزیابی با روش انجام آزمون آشنا می‌گردد. سپس با پای برهنه بر روی دستگاه راحت ایستاده و صفحه نمایش دستگاه با توجه به قد وی تنظیم می شود و سپس با جابجایی تنه سعی می کند که نقطه ی مرکز فشار واقع در صفحه ی نمایش را، در مرکز دایره های واقع در صفحه نمایش قرار دهد. سپس در این وضعیت ثابت مانده و وضعیت پاشنه و زاویه‌ی پنجه بر روی دستگاه اندازه گیری و ثبت می شود تا برای تمام اندازه گیری ها از یک وضعیت ثابت استفاده گردد. سپس، آزمون ثبات پاسچرال در حالت پویا، به شرح زیر انجام می شود :

در این آزمون صفحه ی تعادل زیر پای مبتلا بیمار دارای نوسان است. فرد با جابجایی تنه سعی می کند نقطه ی  مرکز فشار را با کمترین نوسان در مرکز دایره حفظ کند. آزمون دردو سطح ثبات آسان ومشکل که در مطالعه پایه اندازه های آن مشخص می شود، صورت می پذیرد. درانتهای هر آزمون، داده های بدست آمده، شامل میانگین اعداد به دست آمده برای 3 بار تکرار، در هر آزمون، شامل شاخص تعادل کلی، قدامی-خلفی و داخلی-خارجی ، برای هر اندام ثبت می شود(67).

برای ثبت فعالیت الکترومایوگرافیک عضلات بیمار از دستگاه ProComp Infiniti System(Montreal,Canada) استفاده میکنیم. بدین ترتیب که ابتدا پوست ناحیه شیو شده و با الکل پاکسازی شده، سپس ازمودنی در حالت راحت بر روی تخت دراز میکشد و الکترود ها بر روی بالک عضلات مورد نظر قرار داده شد. محل قرارگیری الکترودها بر اساس توصیه های S.E.N.I.A.M تعیین می شود121.35. برای اندازه گیری فعالیت الکتریکی عضله بایسپس فموریس الکترودها روی سر بلند عضله بایسپس در میانه خطی بین تکمه ایسکیال و سر فیبولا قرار میگیرند. برای ثبت از عضله واستوس خارجی الکترود را درمیانه خطی بین اپی کندیل خارجی فمور و تروکانتر بزرگ بر روی بالک عضله قرار می دهیم (68) . برای ثبت از عضله واستوس داخلی الکترود 4 سانتی متر بالا و 3 سانتی متر داخل بردر فوقانی داخلی پتلا با زاویه 55 درجه نسبت به خط عمود در راستای فیبرهای عضله قرار میگیرد(69). برای ثبت فعالیت الکترومایوگرافیک عضلات از بیمار میخواهیم حرکت squat را تا زاویه 30 درجه فلکشن طی 3 ثانیه انجام دهد سپس 3 ثانیه این زاویه را حفظ کرده و مجددا طی 3 ثانیه به پوزیشن آغازین بازگردد. این روند 3 مرتبه تکرار میشود و بین هر تکرار 1 دقیقه استراحت درنظر گرفته خواهد شد(70). Peak amplitude با اندازه گیری RMS عضله به کمک دستگاه ثبت میشود.

سپس برای بررسی میزان ناتوانی از ازمودنی خواسته میشود تا پرسشنامه WOMAC را تکمیل نماید. WOMAC یک پرسشنامه 24 سوالی است که برای ارزیابی درد، سفتی و عملکرد اندام تحتانی فرد طراحی شده است. هر سوال شامل پنج پاسخ بنابرمیزان فعالیت فرد میباشد : 0 (هیچ) 1 (خفیف) 2 (متوسط) 3 (زیاد) 4 (شدید). مجموع امتیازات هر فرد از 96 امتیاز محاسبه میشود که نشان دهنده میزان فعالیتش می باشد.

و در نهایت برای اندازه گیری میزان درد بیماران از visual analog scale استفاده خواهیم کرد که یک خط کش ده سانتی متری میباشد و عدد ده نشان دهنده حداکثر درد و عدد صفر نشان دهنده کمترین میزان درد میباشد. از بیمار خواسته میشود تا با انگشت میزان درد خود را روی خط کش نشان دهد.

 گروه اول درمان های روتین فیزیوتراپی همراه با تقویت عضلات کوادریسپس به کمک الگوهای PNF  و مهار عضله همسترینگ به کمک ice، گروه دوم  درمان های روتین فیزیوتراپی همراه با تقویت عضلات کوادریسپس و همسترینگ به کمک الگوهای PNF ، گروه سوم درمان های روتین فیزیوتراپی به همراه تقویت عضلات کوادریسپس و همسترینگ به کمک الگوهای PNF و NMES  و در نهایت گروه چهارم گروه کنترل می باشد که درمان های روتین فیزیوتراپی را به همراه دو ورزش روتین بدین شرح دریافت می کنند. این درمان شامل US و TENS همانطور که در زیر توضیح داده خواهد شد می باشد و پس از آن بیمار دو ورزش را انجام می دهد. حرکت اول  straight leg raising در حالت سوپاین در حالیکه زانوی سمت مقابل خم می باشد. حرکت دوم اکستنشن زانو در زنجیره باز بدون وزنه می باشد. هر دو این حرکات به صورت ست های 15 تایی در برنامه تمرینی پیشرونده ای می باشد بدین صورت که در چهار جلسه اول 2 ست، چهارجلسه دوم 3 ست و چهار جلسه سوم 4 ست می باشد.

درمان های روتین فیزیوتراپی شامل US به مدت 5 دقیقه و جریان TENS همراه با hot pack روی زانو به مدت 15 دقیقه میباشد. برای اعمال جریان NMES از دستگاه P620 ساخت کشور ایران استفاده خواهد شد. الکترود بر روی موتورپوینت و عصب عضله (کوادریسپس یا همسترینگ بسته به گروه بندی) برای تحریک قرار میگیرد. نوع جریان به صورت پالس های دوفازی300 µs، با فرکانس 80 HZ  میباشد و شدت به حدی بالا برده می شود که انقباض به صورت محسوس مشاهده شود و برای بیمار این میزان شدت قابل تحمل باشد(57). با زمان تحریک و استراحت 7-7 ثانیه به مدت ده دقیقه عصب عضله را تحریک میکنیم بدین ترتیب در هر جلسه درمانی 40 انقباض حدودا از عضله گرفته می شود.

در گروه اول icing به مدت ده دقیقه برای عضلات همسترینگ استفاده خواهد شد که با کمک استرپ روی عضله فیکس میشود. این مداخله پس از درمان های روتین و قبل از شروع تمرینات PNF اعمال خواهد شد.

برای انجام تکنیک های PNF از فرد میخواهیم در حالت ایستاده قرار گیرد و با کمک مقاومت تراباند که بر مچ پای فرد بسته شده است الگوهای دیاگونال D2 فلکشن (برای تقویت عضله کوادریسپس) و اکستنشن (برای تقویت عضله همسترینگ) اندام تحتانی را در ست های 15 تایی به صورت پیشرونده انجام دهد. بدین ترتیب که در چهار جلسه اول 2 ست، چهارجلسه دوم 3 ست و چهار جلسه سوم 4 ست را انجام می دهد. بدیهی است که برای انجام هر الگو بسته به نوع حرکت جهت مقاومت تراباند و نحوه ایستادن بیمار جابه جا خواهد شد به طوریکه برای انجام حرکت فلکشن هیپ بیمار پشت به تراباند است و برای انجام حرکت اکستنشن هیپ و فلکشن زانو بیمار رو به تراباند خواهد ایستاد.

برای نرمال کردن داده ها از آزمون shapiro-wilk test استفاده خواهد شد که در صورت نرمال بودن داده ها  برای آنالیز از آزمون اماری one way ANOVA  و pair t test و در صورت غیر نرمال بودن داده ها از آزمون kruskal-walis و willcoxon single rank test  استفاده خواهد شد.

بند 6، 7، 9 از ارزیابی سود و زیان به شرح زیر:

6.انجام کارآزمایی بالینی تنها زمانی قابل توجیه‌ است که جامعه‌ای که افراد تحت مطالعه به آن تعلق دارند بتوانند از نتایج آن پژوهش سود ببرند.

7.تمامی اقدامات احتیاطی لازم جهت حفظ حریم خصوصی آزمودنی‌‌ها، محرمانه ماندن اطلاعات مربوط به ایشان و هم‌چنین کاهش تأثیر نامطلوب مطالعه بر سلامت جسمی و روانی آزمودنی‌ها باید به‌عمل آید.

9.  در صورت وقوع عوارض یا حوادث نامطلوب قابل انتساب به پژوهش، در حین و پس از مطالعه، پژوهشگر باید اقدامات درمانی و مراقبتی مناسب را برای آزمودنی، بدون تحمیل هزینه به وی، فراهم آورد. تمهیدات مالی برای انجام این تعهد، نظیر بیمه کردن پژوهش، باید در هنگام طراحی مطالعه در نظر گرفته شده باشد

بند 1، 3، 5 و 8 از رضایت آگاهانه به شرح زیر:

1. اخذ رضایت آگاهانه برای کارآزمایی بالینی باید همواره به‌صورت کتبی باشد. فرم رضایت‌نامه باید دربردارنده‌ی تمامی اطلاعات لازم برای تصمیم‌گیری فرد جهت شرکت یا عدم شرکت در پژوهش – شامل اطلاعاتی که در بندهای بعدی این راهنما ذکر شده اند – باشد.

1. در مواردی که فرد به هر دلیلی قادر به خواندن فرم رضایت‌نامه‌ی مکتوب نباشد، باید فرد ثالثی که دارای تعارض منافع نباشد، مندرجات فرم را به زبان قابل فهم برای آزمودنی توضیح داده، به پرسش‌های او پاسخ دهد. در این حالت، فرم باید علاوه بر امضای پژوهشگر و امضا یا اثر انگشت آزمودنی، واجد امضای فرد ثالث پیش‌گفته نیز باشد
2.  برای اخذ رضایت، اطلاعات باید به زبانی ارائه شود که برای آزمودنی قابل فهم باشد. آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او باید فرصت کافی برای پرس‌وجو در مورد جزییات کارآزمایی را داشته باشند. باید به‌طور مشخص اعلام شود که کارآزمایی یک فرایند پژوهشی است که مشارکت در آن داوطلبانه است و عدم قبول شرکت یا خارج شدن از کارآزمایی در هر زمانی، مراقبت از نمونه، حقوق و سلامت وی را تحت تأثیر قرار نخواهد داد.

1. شروع و تداوم شرکت آزمودنی در پژوهش باید آزادانه باشد. از همین رو، هیچ‌‌یک از اعضای تیم پژوهش نباید آزمودنی‌ها را برای ادامه‌ی مشارکت در مطالعه مورد اجبار، تطمیع، اغوا، تهدید و/ یا تحت محذوریت قرار دهند.

و بند 1 از بخش پرداخت غرامت به شرح زیر

1. هر گونه خسارت وارده به آزمودنی که ناشی از مشارکت او در کارآزمایی باشد، به‌نحوی که اگر فرد وارد مطالعه نمی‌شد چنین اتفاقی برای وی رخ نمی‌داد، باید به‌نحو مناسب جبران شود.

نبود بیمار به اندازه کافی

عدم مراجعه بیمار در جلسات منظم

جایگزینی بیمار در صورت ریزش بیمار

تکمیل نکردن جلسات درمانی

Knee osteoarthritis, NMES, proprioception neuromuscular facilitation, hamstring, EMG, balance

ارتروز زانو، تحریکات الکتریکی عصبی-عضلانی، الگوهای تسهیل عضلانی، همسترینگ ، الکترومایوگرافی، تعادل

1.            Chen L-X, Zhou Z-R, Li Y-L, Ning G-Z, Li Y, Wang X-B, et al. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation in Patients With Knee Osteoarthritis: Evidence From Randomized-controlled Trials. The Clinical journal of pain. 2016;32(2):146-54.

2.            Felson DT, Zhang Y, Hannan MT, Naimark A, Weissman BN, Aliabadi P, et al. The incidence and natural history of knee osteoarthritis in the elderly, the framingham osteoarthritis study. Arthritis & Rheumatism. 1995;38(10):1500-5.

3.            Coudeyre E, Jegu A, Giustanini M, Marrel J, Edouard P, Pereira B. Isokinetic muscle strengthening for knee osteoarthritis: A systematic review of randomized controlled trials with meta-analysis. Annals of physical and rehabilitation medicine. 2016.

4.            Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bulletin of the World Health Organization. 2003;81(9):646-56.

5.            Nüesch E, Dieppe P, Reichenbach S, Williams S, Iff S, Jüni P. All cause and disease specific mortality in patients with knee or hip osteoarthritis: population based cohort study. Bmj. 2011;342:d1165.

6.            Bijlsma JW, Berenbaum F, Lafeber FP. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice. The Lancet. 2011;377(9783):2115-26.

7.            Fransen M, McCONNELL S. Land-based exercise for osteoarthritis of the knee: a metaanalysis of randomized controlled trials. The Journal of rheumatology. 2009;36(6):1109-17.

8.            McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan M, Arden N, Berenbaum F, Bierma-Zeinstra S, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis and cartilage. 2014;22(3):363-88.

9.            Zeng C, Li H, Yang T, Deng Z-h, Yang Y, Zhang Y, et al. Effectiveness of continuous and pulsed ultrasound for the management of knee osteoarthritis: a systematic review and network meta-analysis. Osteoarthritis and cartilage. 2014;22(8):1090-9.

10.          de Oliveira Melo M, Pompeo KD, Brodt GA, Baroni BM, da Silva Junior DP, Vaz MA. Effects of neuromuscular electrical stimulation and low-level laser therapy on the muscle architecture and functional capacity in elderly patients with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. Clinical rehabilitation. 2015;29(6):570-80.

11.          Zeng C, Yang T, Deng Z-h, Yang Y, Zhang Y, Lei G-h. Electrical stimulation for pain relief in knee osteoarthritis: systematic review and network meta-analysis. Osteoarthritis and cartilage. 2015;23(2):189-202.

12.          Tenti S, Cheleschi S, Galeazzi M, Fioravanti A. Spa therapy: can be a valid option for treating knee osteoarthritis? International journal of biometeorology. 2015;59(8):1133-43.

13.          Huang Z, Chen J, Ma J, Shen B, Pei F, Kraus VB. Effectiveness of low-level laser therapy in patients with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis and cartilage. 2015;23(9):1437-44.

14.          Uthman OA, van der Windt DA, Jordan JL, Dziedzic KS, Healey EL, Peat GM, et al. Exercise for lower limb osteoarthritis: systematic review incorporating trial sequential analysis and network meta-analysis. British journal of sports medicine. 2014;48(21):1579-.

15.          Forestier R, Forestier FBE, Francon A. Spa therapy and knee osteoarthritis: A systematic review. Annals of physical and rehabilitation medicine. 2016.

16.          Shih M, Hootman JM, Kruger J, Helmick CG. Physical activity in men and women with arthritis: National Health Interview Survey, 2002. American journal of preventive medicine. 2006;30(5):385-93.

17.          Walrand S, Guillet C, Salles J, Cano N, Boirie Y. Physiopathological mechanism of sarcopenia. Clinics in geriatric medicine. 2011;27(3):365-85.

18.          Papalia R, Zampogna B, Torre G, Lanotte A, Vasta S, Albo E, et al. Sarcopenia and its relationship with osteoarthritis: risk factor or direct consequence? Musculoskeletal surgery. 2014;98(1):9-14.

19.          Arvidsson I, Eriksson E, Knutsson E, Arner S. Reduction of pain inhibition on voluntary muscle activation by epidural analgesia. Orthopedics. 1986;9(10):1415-9.

20.          Jones D, Jones D, Newham D. Chronic knee effusion and aspiration: the effect on quadriceps inhibition. Rheumatology. 1987;26(5):370-4.

21.          Hurley MV, Scott DL, Rees J, Newham DJ. Sensorimotor changes and functional performance in patients with knee osteoarthritis. Annals of the rheumatic diseases. 1997;56(11):641-8.

22.          Busse ME, Wiles CM, van Deursen RW. Co-activation: its association with weakness and specific neurological pathology. Journal of neuroengineering and rehabilitation. 2006;3(1):1.

23.          Baldissera F, Hultborn H, Illert M. Integration in spinal neuronal systems. Comprehensive Physiology. 1981.

24.          Appelberg B, Hulliger M, Johansson H, Sojka P. Actions on gamma‐motoneurones elicited by electrical stimulation of group I muscle afferent fibres in the hind limb of the cat. The Journal of physiology. 1983;335(1):237-53.

25.          McCrea D. Can sense be made of spinal interneuron circuits? Behavioral and Brain Sciences. 1992;15(04):633-43.

26.          Matthews PB. Proprioceptors and their contribution to somatosensory mapping; complex messages require complex processing. Canadian journal of physiology and pharmacology. 1988;66(4):430-8.

27.          Patsika G, Kellis E, Kofotolis N, Salonikidis K, Amiridis IG. Synergetic and antagonist muscle strength and activity in women with knee osteoarthritis. Journal of Geriatric Physical Therapy. 2014;37(1):17-23.

28.          Kellis E, Baltzopoulos V. Isokinetic eccentric exercise. Sports medicine. 1995;19(3):202-22.

29.          Aagaard P, Simonsen EB, Magnusson SP, Larsson B, Dyhre-Poulsen P. A new concept for isokinetic hamstring: quadriceps muscle strength ratio. The American Journal of Sports Medicine. 1998;26(2):231-7.

30.          Kannus P. Hamstring/quadriceps strength ratios in knees with medial collateral ligament insufficiency. Isokinetic and isometric results and their relation to patients' long-term recovery. The Journal of sports medicine and physical fitness. 1989;29(2):194-8.

31.          Wilk KE, Romaniello WT, Soscia SM, Arrigo CA, Andrews JR. The relationship between subjective knee scores, isokinetic testing, and functional testing in the ACL-reconstructed knee 1. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 1994;20(2):60-73.

32.          Al-Johani AH, Kachanathu SJ, Ramadan Hafez A, Al-Ahaideb A, Algarni AD, Meshari Alroumi A, et al. Comparative study of hamstring and quadriceps strengthening treatments in the management of knee osteoarthritis. Journal of physical therapy science. 2014;26(6):817-20.

33.          Cheing GL, Hui‐Chan CW. The motor dysfunction of patients with knee osteoarthritis in a Chinese population. Arthritis Care & Research. 2001;45(1):62-8.

34.          Hassan B, Mockett S, Doherty M. Static postural sway, proprioception, and maximal voluntary quadriceps contraction in patients with knee osteoarthritis and normal control subjects. Annals of the rheumatic diseases. 2001;60(6):612-8.

35.          Pap G, Machner A, Awiszus F. Strength and voluntary activation of the quadriceps femoris muscle at different severities of osteoarthritic knee joint damage. Journal of Orthopaedic Research. 2004;22(1):96-103.

36.          Tan J, Balci N, Sepici V, Gener FA. ISOKINETIC AND ISOMETRIC STRENGTH IN OSTEOARTHROSIS OF THE KNEE: A Comparative Study with Healthy Women. American journal of physical medicine & rehabilitation. 1995;74(5):364-8.

37.          Fransen M, McConnell S. Exercise for osteoarthritis of the knee. The Cochrane Library. 2008.

38.          Pelland L, Brosseau L, Wells G, MacLeay L, Lambert J, Lamothe C, et al. Efficacy of strengthening exercises for osteoarthritis (part I): a meta-analysis. Physical therapy reviews. 2004;9(2):77-108.

39.          Fitzgerald G. Therapeutic exercise for knee osteoarthritis: considering factors that may influence outcome. Europa Medicophysica. 2005;41(2):163.

40.          Felson DT. Osteoarthritis of the knee. New England Journal of Medicine. 2006;354(8):841-8.

41.          Mellor R, Hodges PW. Effect of knee joint angle on motor unit synchronization. Journal of Orthopaedic Research. 2006;24(7):1420-6.

42.          Slemenda C, Brandt KD, Heilman DK, Mazzuca S, Braunstein EM, Katz BP, et al. Quadriceps weakness and osteoarthritis of the knee. Annals of internal medicine. 1997;127(2):97-104.

43.          Silyn-roberts H, Broom ND. Fracture behaviour of cartilage-on-bone in response to repeated impact loading. Connective Tissue Research. 1990;24(2):143-56.

44.          Lewek MD, Scholz J, Rudolph KS, Snyder-Mackler L. Stride-to-stride variability of knee motion in patients with knee osteoarthritis. Gait & posture. 2006;23(4):505-11.

45.          Lewek MD, Rudolph KS, Snyder-Mackler L. Control of frontal plane knee laxity during gait in patients with medial compartment knee osteoarthritis. Osteoarthritis and cartilage. 2004;12(9):745-51.

46.          Childs JD, Sparto PJ, Fitzgerald GK, Bizzini M, Irrgang JJ. Alterations in lower extremity movement and muscle activation patterns in individuals with knee osteoarthritis. Clinical biomechanics. 2004;19(1):44-9.

47.          Hortobágyi T, Westerkamp L, Beam S, Moody J, Garry J, Holbert D, et al. Altered hamstring-quadriceps muscle balance in patients with knee osteoarthritis. Clinical biomechanics. 2005;20(1):97-104.

48.          Beckers D, Buck M. PNF in practice: an illustrated guide: Springer; 2008.

49.          Matsuse H, Hashida R, Takano Y, Omoto M, Nago T, Bekki M, et al. Walking exercise simultaneously combined with neuromuscular electrical stimulation of antagonists resistance improved muscle strength, physical function, and knee pain in symptomatic knee osteoarthritis: A single-arm study. Journal of strength and conditioning research/National Strength & Conditioning Association. 2016.

50.          Popović DB. Advances in functional electrical stimulation (FES). Journal of Electromyography and Kinesiology. 2014;24(6):795-802.

51.          Vaz MA, Baroni BM, Geremia JM, Lanferdini FJ, Mayer A, Arampatzis A, et al. Neuromuscular electrical stimulation (NMES) reduces structural and functional losses of quadriceps muscle and improves health status in patients with knee osteoarthritis. Journal of Orthopaedic Research. 2013;31(4):511-6.

52.          Palmieri-Smith RM, Thomas AC, Karvonen-Gutierrez C, Sowers M. A clinical trial of neuromuscular electrical stimulation in improving quadriceps muscle strength and activation among women with mild and moderate osteoarthritis. Physical therapy. 2010;90(10):1441-52.

53.          Paillard T. Combined application of neuromuscular electrical stimulation and voluntary muscular contractions. Sports medicine. 2008;38(2):161-77.

54.          Laufer Y, Shtraker H, Gabyzon ME. The effects of exercise and neuromuscular electrical stimulation in subjects with knee osteoarthritis: a 3-month follow-up study. Clinical interventions in aging. 2014;9:1153.

55.          Durmuş D, Alaylı G, Cantürk F. Effects of quadriceps electrical stimulation program on clinical parameters in the patients with knee osteoarthritis. Clinical rheumatology. 2007;26(5):674-8.

56.          Bax L, Staes F, Verhagen A. Does neuromuscular electrical stimulation strengthen the quadriceps femoris? Sports medicine. 2005;35(3):191-212.

57.          de Oliveira Melo M, Aragão FA, Vaz MA. Neuromuscular electrical stimulation for muscle strengthening in elderly with knee osteoarthritis–a systematic review. Complementary therapies in clinical practice. 2013;19(1):27-31.

58.          O'Hora J, Cartwright A, Wade CD, Hough AD, Shum GL. Efficacy of static stretching and proprioceptive neuromuscular facilitation stretch on hamstrings length after a single session. The Journal of Strength & Conditioning Research. 2011;25(6):1586-91.

59.          Weng M-C, Lee C-L, Chen C-H, Hsu J-J, Lee W-D, Huang M-H, et al. Effects of different stretching techniques on the outcomes of isokinetic exercise in patients with knee osteoarthritis. The Kaohsiung journal of medical sciences. 2009;25(6):306-15.

60.          Adegoke B, Mordi E, Akinpelu O, Jaiyesimi A. Isotonic quadriceps-hamstring strength ratios of patients with knee osteoarthritis and apparently healthy controls. African Journal of Biomedical Research. 2007;10(3).

61.          Hafez AR, Al-Johani AH, Zakaria AR, Al-Ahaideb A, Buragadda S, Melam GR, et al. Treatment of knee osteoarthritis in relation to hamstring and quadriceps strength. Journal of physical therapy science. 2013;25(11):1401-5.

62.          Maffiuletti NA, Zory R, Miotti D, Pellegrino MA, Jubeau M, Bottinelli R. Neuromuscular adaptations to electrostimulation resistance training. American journal of physical medicine & rehabilitation. 2006;85(2):167-75.

63.          Miller M, Downham D, Lexell J. Superimposed single impulse and pulse train electrical stimulation: A quantitative assessment during submaximal isometric knee extension in young, healthy men. Muscle & nerve. 1999;22(8):1038-46.

64.          Kellegren J, Lawrence J. Radiological assessment of osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 1957;16:494-501.

65.          Alghadir A, Omar MTA, Al-Askar AB, Al-Muteri NK. Effect of low-level laser therapy in patients with chronic knee osteoarthritis: a single-blinded randomized clinical study. Lasers in medical science. 2014;29(2):749-55.

66.          Petersson IF, Boegård T, Saxne T, Silman AJ, Svensson B. Radiographic osteoarthritis of the knee classified by the Ahlbäck and Kellgren & Lawrence systems for the tibiofemoral joint in people aged 35–54 years with chronic knee pain. Annals of the rheumatic diseases. 1997;56(8):493-6.

67.          Devir Z. Isokinetics of the knee muscles. Isokinetics: Muscle Testing, Interpretation and Clinical Applications 2nd ed Edinburgh: Churchill Livingstone. 2004:150.

68.          Hermens HJ, Freriks B, Disselhorst-Klug C, Rau G. Development of recommendations for SEMG sensors and sensor placement procedures. Journal of Electromyography and Kinesiology. 2000;10(5):361-74.

69.          Cowan SM, Bennell KL, Hodges PW, Crossley KM, McConnell J. Delayed onset of electromyographic activity of vastus medialis obliquus relative to vastus lateralis in subjects with patellofemoral pain syndrome. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2001;82(2):183-9.

70.          Lee D-K, Kim J-S, Kim T-H, Oh J-S. Comparison of the electromyographic activity of the tibialis anterior and gastrocnemius in stroke patients and healthy subjects during squat exercise. Journal of physical therapy science. 2015;27(1):247-9.

این پژوهش برای بررسی تاثیر تمرینات فیزیوتراپی در ترکیب با تحریکات الکتریکی در بیماران مبتلا به ارتروز زانو طراحی شده است که در ان متغییر هایی مانند درد و عملکرد و تعادل و فعالیت الکتریکی عضلات ثبت میشود. در این پژوهش تلاش میشود تا پروتوکل های درمانی موثرتری برای درمان این بیماری طراحی و ارائه شود.

از آنجایی که تحقیقات نشان دهنده تاثیر مثبت تحریکات الکتریکی در ترکیب با تمرین درمانی در بیماران می باشند انتظار میرود که متد درمانی پیشنهاد شده در سیر بهبودی بیماری روند رو به رشدی را به وجود آورد. 

انجام کلیه تمرینات درمانی ذکر شده نه تنها عوارض جانبی نداشته بلکه با تقویت عضلات می تواند دردها و فشارهای وارده به زانوی بیماران را به طور چشمگیری کاهش دهد.

این طرح تحقیقاتی هیچ گونه هزینه ای را به بیمار تحمیل نمیکند و درمان به طور رایگان انجام میشود

چنانچه تمرینات داده شده به بیمار منجر به کاهش درهای مفصل زانو فرد نشد بیمار توسط پژوهشگر به یک مرکز تخصصی درمانی معرفی مشود تا به صورت رایگان درمان های جایگزین فیزیوتراپی برای وی انجام شود.

نتایج و داده های ثبت شده کاملا محرمانه بوده وبرای مقاصد پژوهش به کارخواهد رفت و هویت شما در چارچوب قانون، جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند.

چنانچه در خصوص روشهای درمان یا افزایش هریک از علائم درد زانو خود به مشکلی برخوردید یا سوالی داشتید میتوانید با شماره 09156142673 تماس حاصل فرمایید

شرکت شما در مطالعه کاملا اختیاری است و آزاد خواهید بود که از شرکت در مطالعه اجتناب نموده یا هرزمان که مایل بودید بدون آنکه تغییری در نحوه درمان و مراقبت از بیماری شما ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوید.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این طرح اعلام مینمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.

WOMAC SCORE (Knee)

Patient Completed

نام پزشک ............................................ نام بیمار ...................... .............

تاریخ تکمیل پرسشنامه ....... روز........ / ماه....... /سال   تاریخ تولد بیمار....... روز........ /ماه....... /سال

جنس بیمار.......................... شماره پرونده بیمار.............................

توضیحات:

این پرسشنامه شامل پرسشهایی در مورد زانوی شماست. این اطلاعات کمک می کند که ما بدانیم

زانوی شما چه وضعیتی دارد و تا چه اندازه ای شما قادرید که فعالیت های معمول خود را انجام

دهید. هر سوال را با علامت زدن قسمت مربوطه پاسخ دهید. اگر شما در مورد چگونگی پاسخ دادن

نامطمئن هستید لطفا بهترین جوابی را که می توانید بدهید.

خشکی

پرسشهای زیر در مورد مقدار خشکی زانوی شما در طول هفته گذشته است. (خشکی، احساس

محدودیت یا کاهش در راحتی حرکت زانوی شما می باشد.)

-S1 شدت خشکی مفصل زانوی شما بعد از بیدار شدن در صبح چه قدر است؟

هیچ ( 0 ) خفیف ( 1 ) متوسط ( 2 ) شدید(3) بسیار شدید (4)

-S2 شدت خشکی مفصل شما بعد از نشستن، خوابیدن یا استراحت کردن در پایان روز چه قدر است؟

هیچ ( 0 ) خفیف ( 1 ) متوسط ( 2 ) شدید(3) بسیار شدید (4)

درد

در طی هفته گذشته با انجام فعالیت های زیر چه مقدار درد در زانویتان داشته اید؟

-P1 ایستادن روی یک زانو و تحمل وزن روی آن؟

هیچ ( 0 ) خفیف ( 1 ) متوسط ( 2 ) شدید(3) بسیار شدید (4)

-P2 راه رفتن در سطح صاف؟

هیچ ( 0 ) خفیف ( 1 ) متوسط ( 2 ) شدید(3) بسیار شدید (4)

 -P3بالا یا پائین رفتن از پله ها

هیچ ( 0 ) خفیف ( 1 ) متوسط ( 2 ) شدید(3) بسیار شدید (4)

 - P4شبها در بستر

هیچ ( 0 ) خفیف ( 1 ) متوسط ( 2 ) شدید(3) بسیار شدید (4)

-P5در حالت استراحت

هیچ ( 0 ) خفیف ( 1 ) متوسط ( 2 ) شدید(3) بسیار شدید (4)

عملکرد- زندگی روزمره

پرسشهای زیر در مورد عملکرد فیزیکی شما می باشد. یعنی توانایی شما در حرکت کردن و انجام

کارهای شخصی ومراقبت از خودتان. برای هر یک از فعالیت های زیر شدت مشکلی که شما در

هفته گذشته به خاطر زانویتان تجربه کرده اید را علامت بزنید.

 -A1پایین رفتن از پله ها

هیچ ( 0 ) خفیف ( 1 ) متوسط ( 2 ) شدید(3) بسیار شدید (4)

 -A2بالا رفتن از پله ها

هیچ ( 0 ) خفیف ( 1 ) متوسط ( 2 ) شدید(3) بسیار شدید (4)

 -A3بلند شدن از حالت نشسته

هیچ ( 0 ) خفیف ( 1 ) متوسط ( 2 ) شدید(3) بسیار شدید (4)

 -A4ایستادن

هیچ ( 0 ) خفیف ( 1 ) متوسط ( 2 ) شدید(3) بسیار شدید (4)

 -A5خم شدن و برداشتن یک شیء از روی زمین

هیچ ( 0 ) خفیف ( 1 ) متوسط ( 2 ) شدید(3) بسیار شدید (4)

 -A6راه رفتن روی سطح صاف

هیچ ( 0 ) خفیف ( 1 ) متوسط ( 2 ) شدید(3) بسیار شدید (4)

 -A7داخل و خارج شدن از ماشین

هیچ ( 0 ) خفیف ( 1 ) متوسط ( 2 ) شدید(3) بسیار شدید (4)

 -A8به خرید رفتن

هیچ ( 0 ) خفیف ( 1 ) متوسط ( 2 ) شدید(3) بسیار شدید (4)

 -A9پوشیدن جوراب ها

هیچ ( 0 ) خفیف ( 1 ) متوسط ( 2 ) شدید(3) بسیار شدید (4)

 -A10بلند شدن از بستر

هیچ ( 0 ) خفیف ( 1 ) متوسط ( 2 ) شدید(3) بسیار شدید (4)

 -A11درآوردن جوراب ها

هیچ ( 0 ) خفیف ( 1 ) متوسط ( 2 ) شدید(3) بسیار شدید (4)

 -A12دراز کشیدن در بستر (غلت زدن، حفظ موقعیت مفصل زانو

هیچ ( 0 ) خفیف ( 1 ) متوسط ( 2 ) شدید(3) بسیار شدید (4)

 -A13داخل و خارج شدن از حمام

هیچ ( 0 ) خفیف ( 1 ) متوسط ( 2 ) شدید(3) بسیار شدید (4)

 -A14نشستن

هیچ ( 0 ) خفیف ( 1 ) متوسط ( 2 ) شدید(3) بسیار شدید (4)

 -A15داخل و خارج شدن از توالت

هیچ ( 0 ) خفیف ( 1 ) متوسط ( 2 ) شدید(3) بسیار شدید (4)

برای هر یک از فعالیتهای زیر لطفا شدت مشکلی که شما در هفته گذشته به خاطر زانویتان تجربه

کرده اید را مشخص کنید؟

 -A16کارهای سنگین خانگی) حمل اشیاء سنگین، ساییدن زمین، (........

هرگز ( 0 ) به ندرت ( 1 ) گاهی اوقات ( 2 ) اغلب (3) همیشه (4)

 -A17کارهای سبک خانگی) پختن، گردگیری، (......

هرگز ( 0 ) به ندرت ( 1 ) گاهی اوقات ( 2 ) اغلب (3) همیشه (4)

از این که به همۀ پرسشهای این پرسشنامه پاسخ دادید از شما سپاسگزاریم.

The WOMAC Score is .......