بررسی فراوانی علل لنفادنوپاتی در کودکان بستری شده در بیمارستان علی ابن ابیطالب ع زاهدان در سالهای 1384 تا 1395

سیستم لنفاوی یکی از اجزاء مهم سیستم ایمنی است که شامل عروق و غدد لنفاوی، طحال ، تیموس، آدنوئید، لوزه ها و پلاک های پی یر موجود در دیواره روده باریک می باشد . لنف موجود در عروق لنفاوی عمدتاً شامل سلول های لنفوسیتی است که در مجاری لنفاوی موجود در تمامی بدن به جز دو ارگان مغز و قلب جریان دارند(1).

بدن انسان حاوی بیش از600  غده لنفاوی است که تعداد محدودی از آنها به صورت محیطی و در دسترس می باشند (1).

غدد لنفاوی معمولا در دوران نوزادی قابل لمس نبوده و لمس آنها در این سنین معمولا پاتولوژیک محسوب گردیده و دو علت مهم عفونت های موضعی پوست و یا یکی از عفونت های مادرزاد ی داخل رحمی (Torchs syndromes) را مطرح می نماید (2).

پس از  این دوران به تدریج در اثر بر خورد با عفونت های مختلف تنفسی، غدد لنفاوی خصوصاً ناحیه گردنی شروع به بزرگ تر شدن کرده و حداکثر رشد غدد لنفاوی در سنین مدرسه 8 تا 12 سالگی دیده می شود . به طوری که در این سنین بر طبق آمار در 38 تا  45 درصد کودکان، غدد لنفاوی گردنی قابل لمس وجود دارد و پس از این سنین است که غدد لنفاوی به تدریج شروع به کوچک تر شدن می کنند(3).

بزرگ شدن هر غده لنفاوی بیش از حد معمول برای آن ناحیه آناتومیک به هر علتی به عنوان لنفادنوپاتی تعریف می شود. این اندازه برای ناحیه سوپرا کلاویکل و اپی تروکلئار بیش از0.5 سانتیمتر ، برای نواحی گردنی و زیر بغلی بیش از یک سانتی متر و برای ناحیه اینگوینال بیش از 1.5 سانتی متر در نظر گرفته می شود (4 و 5).

بزرگی یک غده لنفاوی یا غدد لنفاوی با درناژ لنفاوی مشترک به عنوان لنفادنوپاتی موضعی یا لوکالیزه و بزرگی غدد لنفاوی در دو ناحیه یا بیشتر با درناژ لنفاوی متفاوت به عنوان لنفادنوپاتی سیستمیک یا جنرالیزه تعریف می شود . به طور کلی لنفادنوپاتی سیستمیک 25 درصد و لنفادنوپاتی موضعی 75 درصد موارد بیماران با شکایت لنفادنوپاتی را تشکیل می دهند (6 و 7).

بزرگی غده لنفاوی یا لنفادنوپاتی می تواند به علت پرولیفراسیون سلول های داخل غده لنفاوی مانند لنفوسیت ها، پلاسماسل ها، منوسیت ها و یا هیستیوسیت ها باشد و  یا نتیجه انفیلتراسیون سلولهای خارج غده لنفاوی مانند نوتروفیل ها، سلول های بدخیم و یا سلول های ذخیره ای مانند سلول های چربی باشد(8).

در صورتی که این بزرگی غده لنفاوی همراه با علائم التهابی مانند درد و تندرنس، گرمی و یا قرمزی باشد ،  این نوع لنفادنوپاتی به نام لنفادنیت بیان می شود که معمولا موضعی بوده و به علت عفونت های

همان ناحیه ایجاد می شود (9).

از نظر اتیولوژی ، لنفادنوپاتی می تواند در موارد مختلفی بروز نماید که عبارتند از (9) :

- سرطان ها شامل بدخیمی های هماتولوژیک و یا متاستاتیک ،

- سندرم های ازدیاد حساسیت مثل بیماری سرم ، داروها ، تلقیح BCG ، آدنوپاتی واکنشی در GVHD

- عفونت های ویروسی یا باکتریایی و یا سایر عفونت ها

- اختلالات بافت همبند مانند JRA ، SLE ، درماتومیوزیت ، شوگرن ، کاوازاکی ، سندرم سویت و ...

- بیماری های گرانولوماتوز مثل سل ، هیستوپلاسموز ، بیماری پنجه گربه ، سارکوئیدوز و مایکوباکتریوم های غیر توبرکلوزی

- و یا سایر دلایل مثل اختلالاتی از قبیل گرانولوماتوز وگنر ، هیپوتیروئیدی ، گوشه ، نیمن پیک و ...(9)

با گرفتن تاریخچه و شرح حال و سپس معاینه دقیق کودک شامل خصوصیات غده لنفاوی قابل لمس ، اینکه لنفادنوپاتی موضعی و یا جنرالیزه است و بررسی علائم و نشانه های همراه مانند ارگانومگالی، ضایعات پوستی مخاطی، وجود علائم خطر تب، کاهش وزن و تعریق ، می توان به ارزیابی مناسبی از این مشکل شایع در کودکان رسید (9).

براساس یکی از مطالعات که  در این زمینه توسط Hambleton و همکاران منتشر شده است ، ذکر گردیده که با وجود اینکه خیلی از لنفادنوپاتی ها در زمینه اختلالات جدی و مهم ، با بزرگ شدن قابل توجه غدد لنفاوی همراه است ، اما این وضعیت در بیشتر کودکان ، به صورت یک ضایعه نسبتا خوشخیم بروز می کند و از این رو نیاز است در این زمینه ملاحظات دقیقی انجام شود (10) .

در این رابطه در یک مطالعه که با هدف ارزیابی لنفادنوپاتی های گردنی در کودکان (صفر تا 16 ساله) توسط Ingolfsdottir  انجام گرفت و در سال 2013 منتشر شد ، 43 لنف نود برداشته شده از کودکان مورد مطالعه ، به صورت گذشته نگر مورد بررسی قرار گرفت . در این مطالعه مشاهده گردید که علت 70 درصد این موارد ، ری اکتیو بوده و بعد از آن به ترتیب اختلالات گرانولوماتوز و  علل مرتبط با بدخیمی ، با فراوانی 14 % و 12 % قرار داشتند. در این مطالعه مشاهده گردید زمانی که لنفادنوپاتی در ناحیه سوپرا کلاویکولار قرار داشته باشد ، نسبت به سایر نواحی ، ریسک بدخیمی بیشتری داشته و میزان بدخیمی نیز با سایر یافته ها از قبیل اندازه ، سن و یافته های سونوگرافی ، ارتباطی ندارد (11).

در مطالعه دیگری که در مورد لنفادنوپاتی های محیطی اطفال توسط مختار حسین و همکاران ، با هدف مقایسه بین دو روش سیتولوژی FNA و بیوپسی باز در ارزیابی این ضایعات در سال 2004  انجام گرفت ، فراوانی ها بر اساس دو روش FNA و بیوپسی به ترتیب برای سل 66.67 درصد و 77.78 درصد بود و این بیشترین میزان ضایعات را نشان می داد . سایر ضایعات نیز به ترتیب ناشی از اختلالات لنفوپرولیفراتیو و لنفوم ها و بعد از آن ضایعات ری اکتیو بود (12).

در یک مطالعه مشابه که در ایران ، توسط جامعی و همکاران در سالهای 81 تا 84 با هدف ارزیابی علل لنفادنوپاتی های گردنی در اردبیل انجام گرفت نیز مشاهده گردید که در گروه سنی صفر تا 15 سال ، هایپرپلازی فولیکولار با 31.6 درصد فراوانی ، شایعترین علت لنفادنوپاتی بود . همچنین در تمام محدوده های سنی ، علل لنفادنوپاتی به ترتیب عبارت بودند از سل (36درصد) ، هایپرپلازی فولیکولار (15 درصد) ، کارسینوم متاستاتیک (13 درصد) ، لنفوم هوچکین (9 درصد) ، لنفوم نان هوچکین (8 درصد) و لنفادنوپاتی غیر پاتولوژیک (5 درصد). (13)

همچنین در مطالعه دیگری که در ترکیه توسط Yaris و همکاران انجام گرفت و در سال 2006 منتشر گردید، 98 مبتلا به لنفادنوپاتی در یک بازه 3 ساله مورد ارزیابی قرار گرفتند. براساس نتایج این مطالعه ، 23.4 درصد از علل مربوط به اختلالات بدخیم از قبیل لنفوم نان هوچکین (11.2 %) ، لنفوم هوچکین (6.1 %) ، و سایر بدخیمی ها (در حدود 6%) بود. همچنین 76.6 درصد از علل مربوط به اختلالات خوشخیم بود که به ترتیب فراوانی عبارت بودند از هایپرپلازی ری اکتیو (46%) (از قبیل عفونت موضعی (34.5%) ، عفونت سیستمیک (10.2%) ، علل نامشخص(11.3%)) ، لنفادنتی (29.6%)، بیماری های لنفوپرولیفراتیو (1%) (14).

همچنین در مطالعه Grazyna و همکاران در سال 2007 در لهستان ، 87 کودک با لنفادنو پاتی گردنی موردارزیابی قرار گرفتند . طی این مطالعه مشاهده گردید که بیشتری علت مشاهده شده ، مربوط به لنفادنوپاتی ری اکتیو با عامل باکتریال بود (50 نفر – 57.5%). همچنین براساس نتایج این مطالعه سایر علل به ترتیب  ارتشاح التهابی، فلگمون یا آبسه (27 نفر)، استوماتیت و یا بیماری های دهان و دندان (2 نفر)، مونونوکلئوز (2 نفر)، کاوازاکی (2 نفر)، لنفوم هوچکیم (1 نفر) ، لنفوم نان هوچکین (1 نفر) و بیماری خراش گربه (1 نفر)  بودند(15).

در یک مطالعه مشابه در سودان که توسط bilal و همکاران در سال 1998 انجام گرفت ، 80 کودک با لنفادنوپاتی گردنی وارد مطالعه شدند. براساس نتایج این مطالعه مشاهده گردید که بیشترین علت لنفادنوپاتی در سودان مربوط به ، هایپر پلازی ری اکتیو غیر اختصاصی با فراوانی 30 نفر از 80 نفر می باشد. همچنین به ترتیب فراوانی سایر علل عبارت بودند از توکسوپلاموز (22 نفر ) ، مونونوکلئوز (11 نفر) ، سل (8 نفر) ، آدنیت حاد (5 نفر) و لنفوما (4 نفر) (16).

همچنین در یک مطالعه دیگر که در سالهای 1988 تا 2011 توسط Dogar و همکاران در پاکستان انجام گرفت، 170 کودک با لنفادنوپاتی تحت بیوپسی لنف نودهای گردنی قرار گرفتند. طی این مطالعه مشاهده گردید که لنفادنوپاتی ری اکتیو التهابی و سل ، به ترتیب با فراوانی 42 % و 32 % ، بیشتر علت ها را تشکیل می دهند. سایر علل نیز از قبیل لنفوما (19 %) ، هیستیوسیتوز (3%) ، توکسوپلاسموز(2 %)، بیماری های متاستاتیک ، سندرم شوگرن، و بیماری Roscin Dorfman’s

(هر کدام یک نفر) ، در رتبه های بعدی قرار گرفتند.

از این رو ، با توجه به شایع بودن لنفادنوپاتی در کودکان ، و از طرفی اهمیت بالینی این یافته در بیماری های مختلف ، بر آن شدیم تا این مطالعه را با هدف بررسی علل لنفادنوپاتی در کودکان بستری شده در بیمارستان علی ابن ابیطالب ع زاهدان در سالهای 1384 تا 1395  به انجام برسانیم .                        

1. توزیع فراوانی هر یک از علل لنفادنو پاتی در کودکان بستری شده در بیمارستان علی ابن ابیطالب ع زاهدان در سالهای 1384 تا 1395 چقدر است ؟
2. توزیع فراوانی لنفادنوپاتی در کودکان بستری شده در بیمارستان علی ابن ابیطالب ع زاهدان در سالهای 1384 تا 1395 ، به تفکیک سن چگونه است ؟
3. توزیع فراوانی لنفادنوپاتی در کودکان بستری شده در بیمارستان علی ابن ابیطالب ع زاهدان در سالهای 1384 تا 1395 ، به تفکیک جنس چگونه است ؟
4. توزیع فراوانی لنفادنوپاتی در کودکان بستری شده در بیمارستان علی ابن ابیطالب ع زاهدان در سالهای 1384 تا 1395 ، به تفکیک نوع درگیری(لوکالیزه یا ژنرالیزه) چگونه است ؟
5. توزیع فراوانی لنفادنوپاتی در کودکان بستری شده در بیمارستان علی ابن ابیطالب ع زاهدان در سالهای 1384 تا 1395 ، به تفکیک محل درگیری چگونه است ؟

تعیین توزیع فراوانی علل لنفادنوپاتی در کودکان بستری شده در بیمارستان علی ابن ابیطالب ع زاهدان در سالهای 1384 تا 1395                                                    

1. تعیین  توزیع فراوانی هر یک از علل لنفادنو پاتی در کودکان بستری شده در بیمارستان علی ابن ابیطالب ع زاهدان در سالهای 1384 تا 1395
2. تعیین توزیع فراوانی لنفادنوپاتی در کودکان بستری شده در بیمارستان علی ابن ابیطالب ع زاهدان در سالهای 1384 تا 1395 ، به تفکیک سن
3. تعیین توزیع فراوانی لنفادنوپاتی در کودکان بستری شده در بیمارستان علی ابن ابیطالب ع زاهدان در سالهای 1384 تا 1395 ، به تفکیک جنس
4. تعیین توزیع فراوانی لنفادنوپاتی در کودکان بستری شده در بیمارستان علی ابن ابیطالب ع زاهدان در سالهای 1384 تا 1395 ، به تفکیک نوع درگیری(لوکالیزه یا ژنرالیزه)
5. تعیین توزیع فراوانی لنفادنوپاتی در کودکان بستری شده در بیمارستان علی ابن ابیطالب ع زاهدان در سالهای 1384 تا 1395 ، به تفکیک محل درگیری

دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

بیمارستان علی ابن ابیطالب ع زاهدان

 توصیفی (مقطعی)

 پرونده کودکان بستری شده در بیمارستان علی ابن ابیطالب ع زاهدان در سالهای 1384 تا 1395                                  

معیارهای ورود :

سن بین صفر تا 16 سال

تایید لنفادنوپاتی بر اساس سایز ، در هر ناحیه و تایید پزشک

تمام پرونده های بیمارانی که دارای شرایط ورود به مطالعه باشند ، وارد مطالعه خواهد شد (سرشماری)

ابتدائا یکسری کدهای مشخص طبق تحقیقات گذشته و نظر استاد راهنما برای استخراج از بایگانی بیمارستان مشخص میشود سپس با انجام هماهنگی های لازم با ریاست بیمارستان و بایگانی کدهای مربوطه از بایگانی استخراج میشوند و پس از آن به کمک چک لیست ثبت اطلاعات (در ادامه اورده شده است) اطلاعات مربوطه استخراج میشود.

این مطالعه به صورت مقطعی ، بر روی تمام پرونده های کودکان 0 تا 16 سال ، در سالهای 84 تا 95 ، مراجعه کننده به بیمارستان علی ابن ابیطالب که معیارهای ورود را داشته و لنفادنوپاتی در آنها تایید شده باشد ، انجام خواهد شد . پرونده ها بعد از استخراج از بایگانی بیمارستان ، مطالعه شده و اطلاعات مورد نیاز از قبیل علت لنفادنوپاتی ، سن ، جنس ، قومیت ، نوع درگیری و محل لنف نودهای درگیر ، از آنها استخراج گردیده و در چک لیست جمع آوری اطلاعات مربوط به هر بیمار ثبت می گردد .

داده ها در نهایت وارد نرم افزار آماری SPSS ورژن 14 شده و از نظر آماری بررسی می گردند .

داده ها وارد نرم افزار SPSS ورژن 14 شده و از نظر آماره های توصیفی (فراوانی ، میانگین ، انحراف معیار ) بررسی می گردد .

نتایج به صورت جداول و نمودار ارائه خواهد شد .

موارد مرتبط با طرح  در ذیل اورده شده است.

راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران:

فصل کلیات:

کدهای مربوط به این طرح:1,10,11,25,28,29,30,31

1. 1.هدف اصلی هر پژوهش‌باید ارتقای سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.

2. 10.هر پژوهشی باید بر اساس و منطبق بر یک طرح‌نامه (پروپوزال) به انجام برسد. در کارآزمایی‌های بالینی باید علاوه بر طرح نامه، دستورالعمل (پروتکل) نیز تهیه و ارائه شود. طرح‌نامه و دستورالعمل باید شامل تمامی اجزای ضروری باشد. از جمله بخش ملاحظات اخلاقی، اطلاعات مربوط به بودجه، حمایت کننده‌ها، وابستگی‌های سازمانی، موارد تعارض منافع بالقوه‌ی دیگر، مشوق‌های شرکت کنندگان، پیش بینی درمان و یا جبران خسارت افراد آسیب دیده در پژوهش .در مواردی که لازم است رضایت‌نامه‌ی آگاهانه به‌صورت کتبی اخذ شود، فرم رضایت‌نامه باید تدوین و به طرح‌نامه پیوست شده باشد. پیش از تصویب یا تأیید طرح‌نامه از سوی کمیته‌ی مستقل اخلاق در پژوهش، نباید اجرای پژوهش شروع شود.

3. 11.کمیته‌ی اخلاق در پژوهش علاوه بر بررسی و تصویب طرح‌نامه و دستورالعمل، این حق را دارد که طرح‌‌ها را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد. اطلاعات و مدارکی که برای پایش از سوی کمیته‌ی اخلاق درخواست می‌شود، باید از سوی پژوهشگران در اختیار این کمیته گذاشته شود.

4. 25.پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

5. 28.پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش مطلوب نیست، بپذیرند.

6. 29.نحوه‌ی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنی‌ها و مؤسسه‌ی حمایت کننده‌ی پژوهش باشد.

7. 30.گزارش‌ها و مقالات حاصل از پژوهش‌هایی که مفاد این راهنما را نقض کرده‌اند، نباید برای انتشار پذیرفته شوند.

8. 31.روش پژوهش نباید با ارزش‌های احتماعی، فرهنگی و دینی جامعه در تناقض باشد.

ناقص بودن اطلاعات برخی پرونده ها : که در این صورت سعی می شود متناسب با کمبودهای موجود با تماس با بیمار یا همراهیان یا پزشک مربوطه ، اطلاعات مربوطه گرداوری می شود و در صورت عدم امکان ، پرونده مربوطه از نمونه ها حذف می گردد.

لنفادنوپاتی، کودکان، زاهدان

1- Goroll AH, May LA, Mulley AG Jr. Primary care medicine: office evaluation and management of the adult patient. 2d ed. Philadelphia: Lippincott, 1987.

2- Rosenburg S, Canellos G. Hodgkin's disease. In: Canellos GP, Lister TA, Sklar JL, eds. The lymphomas. Philadelphia: Saunders, 1998:305-30.

3- Larsson, L. O., Bentzon, M. W., Berg, K., Mellander, L., Skoogh, B. E., Straneg rd, I. L., et al. (1994). Palpable lymph nodes of he neck in Swedish schoolchildren. Acta Paediatrica, 83, 1092-1094.

4- Libman H. Generalized lymphadenopathy. J Gen Intern Med 1987; 2:48-58.

5- Morland B. Lymphadenopathy. Arch Dis Child 1995; 73:476-9.

6- Allhiser JN, McKnight TA, Shank JC. Lymphadenopathy in a family practice. J Fam Pract 1981; 12: 27-32.

7- Williamson HA Jr. Lymphadenopathy in a family practice: a descriptive study of 249 cases. J Fam Pract 1985; 20:449-58.

8- Chesney, P. J. (1994). Cervical lymphadenopathy. Pediatrics in Review, 15, 276-284.

9- کریمی عبداله, فهیم زاد علیرضا, آرمین شهناز. ارزیابی لنفادنوپاتی در کودکان. 96-77.

10- Hambleton L, Sussens J, Hewitt M. Lymphadenopathy in Children and Young People. Paediatrics and Child Health. 2016 Feb 29;26(2):63-7.

11- Ingolfsdottir M, Balle V, Hahn CH. Evaluation of cervical lymphadenopathy in children: advantages and drawbacks of diagnostic methods. Danish medical journal. 2013 Aug;60(8):A4667-.

12- Hussain M, Chishti AS, Mukhtar R, Khan H, Siddiqui H, Pasha HK. Peripheral lymphadenopathy in children, comparison of fine needle aspiration cytology with open biopsy. Annals of King Edward Medical University. 2016 Apr 23;11(4).

13- ستوده, چینی فروش, میرمهدی, جامعی. بررسی علل لنفادنوپاتی های گردنی در بیوپسی های انجام شده از عقده های لنفاوی گردنی از سال 1381 تا 1384 در استان اردبیل (Doctoral dissertation, دانشگاه علوم پزشکی اردبیل).‎

14. Yaris N, Cakir M, Sözen E, Cobanoglu U. Analysis of children with peripheral lymphadenopathy. Clinical pediatrics. 2006 Jul 1;45(6):544-9.

15. Niedzielska G, Kotowski M, Niedzielski A, Dybiec E, Wieczorek P. Cervical lymphadenopathy in children—incidence and diagnostic management. International journal of pediatric otorhinolaryngology. 2007 Jan 31;71(1):51-6.

16. Bilal JA, Elshibly EM. Etiology and clinical pattern of cervical lymphadenopathy in Sudanese children. Sudanese J Pediatrics. 2012;12:97-103.

17. Dogar SA, Faruque AV, Khan MA, Saleem AF. Underlying Etiology of Cervical Lymphadenopathy in Children in a Country Endemic for Tuberculosis. Infectious Diseases Journal of Pakistan.;5:838.