بررسی فراوانی بیماری های اتوایمیون تیروئید در کودکان مبتلا به سلیاک در مقایسه با کودکان سالم مراجعه کننده به بیمارستان علی بن ابیطالب شهر زاهدان در سال 1396

بیماری سلیاک یک آنتروپاتی با منشاء خودایمنی است که منجر به التهاب مزمن روده شده و در اثر ازدیاد حساسیت به پروتئین گلوتن (پروتئین موجود در گندم، جو، چاودار) ایجاد می شود .(1)

 این بیماری یکی از بیماری های مزمن شایع در کودکان است و تقریبا 3-5/0 درصد از جمعیت دنیای غرب به این بیماری مبتلا هستند (2،3). در ایران، بیماری سیلیاک از شیوع بالایی در جمعیت عادی به خصوص در گروه های در معرض خطر نظیر بیمارانی با سندرم روده تحریک پذیر یا دیابت نوع 1 برخوردار است. طبق مطالعات انجام شده در ایران یک نفر از 166 نفر دهنده خون سالم به این بیماری مبتلا است (4) که این میزان در مطالعه انجام شده در سیستان بلوچستان یک نفر به ازای هر 114 نفر دهنده خون سالم بوده است (5).

یکی از رویدادهای مهم در پاتوژنز بیماری سلیاک، فعال شدن سلول های ایمنی T موجود در لامیناپروپرایا توسط پپتید گلیادین عرضه شده به وسیله آنتی ژن لکوسیت انسانی (HLA) نوع HLADQ8 یا HLADQ2 می باشد (6).

بیماری سلیاک در فرم کلاسیک خود با اسهال، اختلال رشد، نفخ، بی اشتهایی و درد راجعه شکمی همراه می باشد. اگر چه کودکان و بالغین مبتلا به بیماری سلیاک تظاهرات غیر کلاسیک بیماری نظیر آنمی، فقر آهن، پوکی استخوان، هیپوپلازی مینای دندان، هپاتیت مزمن و مسائل نورولوژیکی را بروز می دهند، اما در بیشتر موارد فاقد علائم هستند. درمان آن با حذف گلوتن از رژیم غذایی باعث بهبود علائم بالینی و مخاطی گشته و افزودن گلوتن بر رژیم غذایی باعث عود مجدد بیماری می گردد (1).

پارامتر های غربالگری بیماری سلیاک در طی چند سال اخیر تغییر کرده، آنتی ترانس گلوتامیناز بافتی (Anti-TTG) و آنتی اندومیزیال از نوع IgA آنتی بادی، تست های  حساس و اختصاصی در تشخیص بیماری سلیاک محسوب می شوند. به دلیل دقت پایین آنتی گلیادین IgG آنتی بادی استفاده از این تست جهت تشخیص بیماری سلیاک چندان توصیه نمی شود. با توجه به دقت و اعتبار بالای Anti-TTG این تست به عنوان تست تشخیصی بیماری سلیاک توصیه شده و در نهایت بیوپسی از روده اثبات نهائی بیماری سلیاک در این بیماران محسوب می شود (7).

ارتباط بین بیماری سلیاک و سایر بیماری های اتوایمیون به ویژه دیابت ملیتوس تیپ یک و بیماری های اتوایمیون تیروئید در مطالعات بسیاری تایید شده است. مکانیسم پاتولوژیک همراهی این اختلالات اتوایمیون به طور کامل روشن نشده است. شواهدی وجود دارد که عوامل ژنتیکی یکسان آن ها مانند HLA-DR3 و HLA-B8 در این میان ایفای نقش می کنند (8). از طرف دیگر، عوامل محیطی هم در پاتوژنز همراهی این بیماری های اتوایمیون نقش دارد (9)، به طوریکه برخی مطالعات نشان داده اند عدم درمان سلیاک و ادامه مواجهه با گلوتن، به واسطه ادامه التهاب و آسیب مخاطی، خطر بروز بیماری اتوایمیوت تیروئید و دیابت ملیتوس نوع 1 را در این بیماران افزایش می دهد (10، 11).

بیماری اتوایمیون تیروئید با تیتر بالای اتوآنتی بادی های تیروئید شامل آنتی تیروئید پراکسیداز (Anti-TPO) و یا آنتی تیروگلوبولین (Anti-TG) مشخص می شود و شامل بیماری تیروئیدیت هاشیموتو، بیماری گریوز، و انواع تحت بالینی آن ها می گردد (12). برخی مطالعات شیوع بیماری اتوایمیون تیروئید در بیماران مبتلا به سلیاک را 10 برابر جمعیت عادی گزارش کرده اند  (14-13).

مطالعات مختلف نشان داده اند که در بیماران مبتلا به سلیاک، بیماری های اتوایمیمون تیروئید از بروز بالایی برخوردار هستند:

در مطالعه انجام شده توسط Ventura و همکاران (1999)درکشورآلمان 909 بیمار مبتلا به سلیاک که بر اساس سن زمان تشخیص سلیاک به 3 زیر گروه کمتر از 2 سال، 2 تا 10 سال و بالای 10 سال تقسیم بندی شده بودند با 1268 فرد سالم از نظر شیوع بیماری های اتوایمیون همراه، مورد مقایسه قرار گرفتند. نتایج نشان داد در بیماران مبتلا به سلیاک 11 نفر (2/1%) مبتلا به تیروئیدیت اتوایمیون بود که ا مورد در بیماران با تشخیص در سن زیر 2 سال، 3 مورد در بیماران با تشخیص در سن بین 2 تا 10 سال و 8 مورد در بیماران با تشخیص در بالای 10 سال اتفاق افتاده بود. آنالیز داده ها نشان داد بین شیوع بیماری اتوایمیون در مبتلایان به سلیاک و سن بیمار در زمان تشخیص و در نتیجه مدت زمان مواجهه با گلوتن ارتباط مستقیم و معناداری وجود دارد (10).

در مطالعه دیگری که توسط Ventura و همکاران (2000)در کشور آلمان و با هدف بررسی شیوع آنتی بادی های مربوط به دیابت و تیروئید بر روی 90 بیمار مبتلا به سلیاک انجام شد، نتایج نشان داد در 4/14 درصد از بیماران آنتی بادی های سرمی مربوط به تیروئید وجود داشت. در این مطالعه نشان داده شد که این آنتی بادی ها مانند آنتی بادی ضد اندومزیوم وابسته به گلوتن بوده و با رعایت رژیم فاقد گلوتن کاهش می یابند (11).

در یک مطالعه آینده نگر در کشور ایتالیا، Meloni و همکاران (2009) 324 بیمار با تشخیص قطعی سلیاک را با 8040 کودک سالم، در یک دوره 1 تا 15 ساله، از نظر ابتلا به بیماری اتوایمیون تیروئید پیگیری کرده و نتایج به دست آمده را مورد مقایسه قرار دادند. یافته های این مطالعه نشان داد در گروه کودکان مبتلا به سلیاک، 34 بیمار (5/10%) با متوسط سنی 5/10 سال دچار بیماری اتوایمیون تیروئید شدند که 11 مورد در ابتدای تشخیص بیماری و 23 مورد در طی رژیم فاقد گلوتن رخ داده بود. در میان این کودکان، 28 مورد سطح نرمال هورمون تیروئیدی داشتند و 6 مورد هیپوتیروئید بودند. در گروه کودکان سالم شیوع بیماری اتوایمیون تیروئید 9/2 درصد بود (16،15)

مطالعه دیگری که به صورت طولی آینده نگر در کشور ایتالیا توسط Cassio و همکاران (2010) بروی 135 کودک با تشخیص قطعی سلیاک تحت رژیم فاقد گلوتن که حداقل به مدت 3 سال از زمان تشخیص تحت پیگیری بودند، انجام شد، نشان داد؛ در 101 بیمار هیچ گاه آنتی بادی ضد تیروئید مثبت وجود نداشت. از میان این بیماران 86 نفر یوتیروئید و 15 نفر سطح TSH بالاتر از نرمال داشتند که پس از 12 تا 18 ماه رژیم فاقد گلوتن در 11 نفر، به سطح نرمال رسید. 31 بیمار آنتی بادی ضد تیروئید همواره مثبت داشتند که از این میان 23 نفر (74%) در طی دوره های پیگیری یوتیروئید باقی ماندند و 8 نفر (26%) دچار هیپوتیروئیدی تحت بالینی شدند (17).

در مطالعه ای در کشور سوئد که توسط Pals و همکاران (2014) پس از غربالگری بیماری سلیاک برای 12632 کودک انجام شد، بیماری سلیاک در 335 کودک تشخیص داده شد. سطح آنتی بادی Anti TPO برای تمام کودکان و همچنین 242 کودک که از قبل مورد شناخته شده سلیاک بودند اندازه گیری شد. نتایج نشان داد سطح مثبت آنتی بادی Anti TPO در 2/7 درصد (24 نفر) از کودکان با سلیاک تازه تشخیص داده شده، 7 درصد (17 نفر) ا ز کودکان که مورد شناخته شده سلیاک بودند و 8/2 درصد (48 نفر) از کودکان سالم، وجود داشت (18).

در یک مطالعه کوهورت که توسط Canova و همکاران (2016) با هدف تعیین خطر نسبی دیابت ملیتوس تیپ 1و بیماری اتوایمیون تیروئید در کودکان مبتلا به سلیاک انجام شد، 1215 بیمار مبتلا به سلیاک و 6075 کودک سالم که از نظر سن و جنس همسان سازی شده بودند مورد بررسی قرار گرفتند. خطر نسبی هیپوتیروئیدی تحت بالینی در کودکان مبتلا به سلیاک 6/4 برابر (فاصله اطمینان 95 درصد: 7/4-8/2) که در پسر ها بیشتر از دخترها بود (19).

با توجه به اینکه بیماری های خود ایمنی هر کدام به تنهایی با موربیدیتی های مربوطه همراه هستند، همزمانی و وجود دیگر موارد می تواند پیش آگهی بیمار را تحت تاثیر قرار دهد، لذا با یافتن بیماری تیروئید اتوایمیون و تحت درمان قرار دادن هر دو بیماری می توان به بهبودی پروگنوز اینگونه بیماران کمک نمود.

از آنجا که ابتدایی ترین پژوهش ها در کشور ها بررسی اپیدمیولوژیک بیماری ها است که متاسفانه در کشور ما بررسی جامعی از بیماری های اتوایمیون تیروئید در کودکان مبتلا به سلیاک وجود ندارد، لذا بر آن شدیم تا شیوع بیماری اتوایمیون تیروئید را در کودکان مبتلا به سلیاک مراجعه کننده به بیمارستان علی بن ابیطالب (ع) شهرستان زاهدان، بررسی نماییم. بعلاوه پس از تعیین میزان شیوع اختلالات عملکرد تیروئید، شیوع این اختلالات را با کودکان سالم مقایسه خواهیم کرد.

1_فراوانی بیماری اتوایمیون تیروئید در کودکان مبتلا به سلیاک در مقایسه با کودکان سالم متفاوت است.

2_فراوانی بیماری اتوایمیون تیروئید در کودکان مبتلا به سلیاک در مقایسه با کودکان سالم بر حسب سن متفاوت است

3_فراوانی بیماری اتوایمیون تیروئید در کودکان مبتلا به سلیاک در مقایسه با کودکان سالم بر  حسب جنس متفاوت است

4_فراوانی بیماری اتوایمیون تیروئید در کودکان مبتلا به سلیاک در مقایسه با کودکان سالم بر حسب سن تشخیص سلیاک  متفاوت است

تعیین فراوانی بیماری های اتوایمیون تیروئید در کودکان مبتلا به سلیاک در مقایسه با کودکان سالم

1.تعیین و مقایسه فراوانی بیماری اتوایمیون تیروئید در کودکان مبتلا به سلیاک در مقایسه با کودکان سالم

2. تعیین و مقایسه فراوانی  بیماری اتوایمیون تیروئید در کودکان مبتلا به سلیاک در مقایسه با کودکان سالم برحسب سن تشخیص سلیاک

3. تعیین و مقایسه فراوانی بیماری اتوایمیون تیروئید در کودکان مبتلا به سلیاک در مقایسه با کودکان سالم بر حسب سن

4. تعیین و مقایسه فراوانی بیماری اتوایمیون تیروئید در کودکان مبتلا به سلیاک در مقایسه با کودکان سالم بر حسب جنس

دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

بیماری اتوایمیون (تعریف نظری ):گاهی اوقات سیستم ایمنی، برخی سلول های طبیعی بدن را به اشتباه، به

عنوان یک عامل بیگانه تشخیص می دهد و مکانیسم های دفاعی را بر ضد آنها فعال می کند.(20)

تعریف عملی:درصورت مثبت شدنTpo Ab ازنمونه سرم بیماران

 
بیماری سلیاک (تعریف نظری): یک آنتروپاتی با منشاء خودایمنی است که منجربه التهاب مزمن روده شده

ودر اثرازیاد حساسیت به پروتِین گلوتن(پروتیین موجود در گندم ,جو,چاودار) ایجاد می شود(1).

تعریف عملی:درصورت مثبت شدن Anti TTGسرم بیماران ودر بیوپسی انجام شده گزارش پاتولوژی به نفع سلیاک باشد.

اختلال عملکرد تیرویید(تعریف نظری):اختلالات تیرویید می تواند به صورت کم کاری یا پرکاری بروز پیدا کند(21)

تعربف عملی:پرکاری تیرویید :به صورت TSH کاهش یافته وFreeT4 افزایش یافته

پرکاری تیروببد تحت بالینی:به صورت TSHکاهش یافته وFreeT4نرمال

کم کاری تیرویید:به صورت TSHافزایش یافته وFreeT4 کاهش یافته

 کم کاری تیرویید تحت بالینی:به صورت TSHافزایش یافته وFreeT4نرمال

مورد شاهدی

 کلیه کودکان مبتلا به سلیاک (تشخیص قطعی بر اساس علائم بالینی ، تیتر بالای Anti TTG وتبت گزارش پاتولوژی) که از ابتدای سال 1396 به هر دلیل و در ویزیت های ادواری به کلینیک گوارش اطفال بیمارستان علی بن ابیطالب (ع) شهر زاهدان مراجعه داشته باشند، جامعه مورد مطالعه را تشکیل می دهند.

الف) معیار های ورود به مطالعه

1-ابتلا به بیماری سلیاک

2-سن 18-5سال

3-عدم مصرف داروهای تیرویید

4-عدم سابقه بیماری تیرویید

5رضایت اگاهانه برای شرکت درمطالعه

معیارهای خروج:

امتناع از ادامه همکاری

براساس حجم نمونه در مطالعات مشابه وهمینطورمحدودیت زمانی ومعیارهای ورود وخروج تعداد105نفرکودک مبتلا به بیماری سلیاک مراجعه کننده به  کلینیک اطفال بیمارستان امام علی زاهدان که در مطالعه وارد شده به عنوان حجم نمونه در نظر گرفته می شود.

متناسب با تعداد گروه مورد,گروه شاهد 105 نفر  انتخاب خواهد شد.

اعضای نمونه پژوهش شامل 105 کودک مبتلا به سلیاک خواهد بود که به روش در دسترس از جامعه پژوهش انتخاب می شوند. اعضای گروه کنترل ( کودک سالم) از کودکان سالمی که Anti TTGانها منفی می باشد ، انتخاب می شوند.

همسان سازی دو گروه بر اساس متغیر های مخدوش کننده (سن بیمار و جنسیت) صورت خواهد گرفت،که بر اساس سن بیمارانی که در گروه مورد در اختیار داریم ،افراد در گروه شاهد به صورت متناسب انتخاب خواهند شد.

فرم جمع آوری اطلاعات و نتایج پاراکلینیکی ( پیوست الف)که شامل اطلاعات دموگرافیک شامل:(سن،جنس)وگروه بیمار،سن تشخیص سلیاک ونتایج آزمایشگاهی

پس از تصویب طرح در کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی زاهدان و انجام هماهنگی های لازم با دانشگاه علوم پزشکی زاهدان و ریاست بیمارستان علی بن ابیطالب (ع) شهرستان زاهدان، اجرای طرح آغاز می شود.

این مطالعه از نوع مورد شاهدی می باشد.  کودک از میان کودکان مبتلا به سلیاک (تشخیص قطعی بر اساس علائم بالینی، طبقه بندی مارش در آندوسکوپی، تیتر بالای Anti TTG ) با سن 5-18سال که از ابتدای فروردین ماه سال 1396 به هر دلیل و در ویزیت های ادواری به کلینیک گوارش اطفال بیمارستان علی بن ابیطالب (ع) شهر زاهدان مراجعه داشته باشند، به روش دسترس، تا رسیدن به حجم نمونه مورد نظر، انتخاب می شوند. پس از آنکه مجری طرح (دانشجوی سال آخر رشته پزشکی) توضیحات کافی در مورد مطالعه، نحوه انجام آن و مزیت نتایج آن، به والدین و در صورت امکان به کودک، ارائه دهد و در صورت موافقت به ورود به طرح، فرم رضایت آگاهانه کتبی اخذ می گردد.

بدین ترتیب بیماران در دو گروه قرار می گیرند: گروه اول شامل  کودکان مبتلا به سلیاک و گروه دوم (کنترل) شامل  کودکان سالم، که از میان کودکان مراجعه کننده به کلینیک گوارش که تست اندازه گیری Anti TTG آنها منفی است،انتخاب خواهند شد. همسان سازی دو گروه بر اساس متغیر های مخدوش کننده (سن بیمار و جنسیت) صورت خواهد گرفت.

از تمام کودکان وارد شده به مطالعه، 5 سی سی نمونه خون وریدی توسط همکار کاردان آزمایشگاه، جهت انجام آزمایشات Free T₄، TSH، Anti TPO با هدف ارزیابی بیماری های اتوایمیون تیروئید و عملکرد تیروئید، گرفته خواهد شد.بعد از لخته شدن نمونه بلافاصله سرم از  خون بیماران توسط دستگاه سانتریفیوژ جدا می گردد و تا زمان آزمایش در دمای 20- درجه فریز می گردد. پس از اتمام نمونه گیری، سرم بیماران جهت اندازه گیری هورمون ها به آزمایشگاه منتقل خواهد گردید.

قابل ذکر است که سطح سرمی Free T₄، TSH، Anti TPO توسط همکار کارشناس آزمایشگاه، با استفاده از میکروپلیت 96 خانه ای (پیشتاز طب، ASKUایتالیا) و به روش الیزا اندازه گیری می شود. برای هر بیمار نتیجه آزمایشات فوق توسط مجری طرح در فرم اطلاعاتی طرح ثبت می گردد.

مقادیر بالاتر از  40 IU/ml برای آنتی بادی Anti TPO مثبت تلقی می شود. تعریف هیپوتیروئیدی تحت بالینی بر اساس سطح T₄  آزاد نرمال و TSH افزایش یافته و تعریف هیپوتیروئیدی بالینی بر اساس کاهش سطح T₄  آزاد و TSH افزایش یافته می باشد. سطح نرمال هورمون TSH و T₄ آزاد بر اساس کیت استفاده شده در نظر گرفته به شرح زیر می باشد:

Free T₄   : IU/ml2 -0/8

TSH   :  IU/ml 4/5-0/3

تمام اطلاعات بدست آمده به نرم افزار آماری SPSS نسخه 22 وارد شده و با استفاده از تست های آماری مناسب مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفته شده و نتایج گزارش می شود.  

پس از گردآوری اطلاعات لازم، داده ها در نرم افزار آماری SPSS نسخه 22 وارد می گردد. برای توصیف داده های کیفی از جداول توزیع فراوانی و نمودارها و ارائه ی فراوانی مطلق و نسبی و برای توصیف داده های کمی از میانگین و انحراف معیار استفاده می شود. برای مقایسه میانگین برای داده های کمی بین دو گروه سالم و بیمار از آزمون آماری تی مستقل استفاده می شود. برای مقایسه داده های کیفی بین دو گروه سالم و بیمار از آزمون مجذور کای دو استفاده می شودو مبنای قضاوت در مورد وجود رابطه یا اختلاف معنی دار آماری مقدار P-value  کمتر از 0/05 خواهد بود.  

بر اساس راهنمای اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران در این مطالعه کدهای شماره1و 11و 13 و 14 و 15و 16و 19و 21و 22و 23و 25و 26و 29وکدهای  4و6و8 مربوط به پژوهش بر روی بافت ونمونه انسانی وهمچنین وکدهای 2و5و7و8فصل اول کدهای 2و5و6فصل دوم گروهای آسیب پذیر رعایت شده است.

اخلاق در پژوهش های دارای ازمودنی انسانی:

1-هدف اصلی هر پژوهش باید ارتقای سلامت انسان ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.

11-کمیته ی اخلاق در پژوهش علاوه بر بررسی و تصویب طرح نامه و دستورالعمل، این حق را دارد که طرح ها را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد. اطلاعات و مدارکی که برای پایش از سوی کمیته ی اخلاق درخواست می شود، باید از سوی پژوهشگران در اختیار این کمیته گذاشته شود.

13-کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

15-پژوهشگر باید از آگاهانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. برای این منظور، در تمامی پژوهش های پزشکی، اعم از درمانی و غیردرمانی، پژوهشگر موظف است فرد در نظر گرفته شده به عنوان آزمودنی را از تمامی اطلاعاتی که می توانند در تصمیم گیری او مؤثر باشند، به نحو مناسبی آگاه سازد. این اطلاعات مشتملند بر: عنوان و اهداف پژوهش، طول مدت پژوهش، روشی که قرار است به کار گرفته شود (شامل احتمال تخصیص تصادفی به گروه مورد یا شاهد)، منابع تأمین بودجه، هر گونه تعارض منافع احتمالی، وابستگی سازمانی پژوهشگر، و فواید و زیان هایی که انتظار می رود مطالعه در بر داشته باشد. همچنین، هر آزمودنی باید بداند که می تواند هر لحظه که بخواهد از مطالعه خارج شود و باید درباره ی خطرات و زیان های بالقوه ی ناشی از ترک زودرس پژوهش آگاه و پشتیبانی شود. پژوهشگر همچنین باید به تمامی سؤالات و دغدغه های این افراد، با حوصله و دقت پاسخ بدهد. این موارد باید در رضایتنامه ی آگاهانه منعکس شود.

16-پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی می شود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. همچنین، در پژوهش هایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی  داشته باشد، دلایل این شیوه ی جذب آزمودنی، باید توسط کمیته ی اخلاق  تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.

19-عدم قبول شرکت در پژوهش، یا ادامه ندادن به همکاری، نباید هیچگونه تأثیری بر خدمات درمانی که در همان مؤسسه – نظیر بیمارستان – به فرد ارائه می شود، داشته باشد. این موضوع باید در فرایند اخذ رضایت آگاهانه، به آزمودنی اطلاع داده شود.

21-برخی از افراد یا گروه هایی از مردم، نظیر ناتوانان ذهنی، کودکان، جنین و نوزاد، بیماران اورژانسی، یا زندانیان که ممکن است به عنوان آزمودنی در پژوهش شرکت کنند، نمی توانند برای دادن رضایت، آگاهی یا آزادی لازم را داشته باشند. این افراد یا گروه ها آسیب پذیر دانسته می شوند و باید مورد حفاظت ویژه قرار گیرند.

22-از گروه های آسیب پذیر هیچ گاه نباید (به دلایلی چون سهولت دسترسی ) به عناون آزمودنی ترجیحی استفاده شود. پژوهش پزشکی با استفاده از گروه ها یا جوامع آسیب پذیر تنها در صورتی موجه است که با هدف پاسخگویی به نیازهای سلامت و اولویت های همان گروه یا جامعه طراحی و اجرا شود و احتمال معقولی وجود داشته باشد که همان گروه یا جامعه از نتایج آن پژوهش سود خواهد برد.

23-در پژوهش بر روی گروه های آسیب پذیر، وظیفه ی اخذ رضایت آگاهانه مرتفع نمی شود. در مورد افرادی که سرپرست قانونی دارند، پژوهشگر موظف است که علاوه بر اخذ رضایت آگاهانه از سرپرست قانونی، متناسب با ظرفیت خود فرد، از وی رضایت آگاهانه اخذ کند. در هر حال، باید به امتناع این افراد از شرکت در پژوهش احترام گذاشته شود.

25-پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. همچنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده ها یا اطلاعات به دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

26-هر نوع آسیب یا خسارت ناشی از شرکت در پژوهش باید بر طبق قوانین مصوب جبران خسارت شود. این امر باید در هنگام طراحی پژوهش لحاظ شده باشد. نحوه ی تحقق این امر ترجیحاً به صورت پوشش بیمه ای نامشروط باشد.

29- نحوه ی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنی ها و مؤسسه ی حمایت کننده ی  پژوهش باشد.

پژوهش بر گروه‌های آسیب‌پذیر:

فصل اول:

2.افراد آسیب‌پذیر باید در تمامی مراحل طراحی و اجرا و گزارش پژوهش مورد حفاظت ویژه قرار بگیرند.

5.در پژوهش‌های غیر درمانی تنها در صورتی باید از افراد آسیب‌پذیر استفاده شود که نتایج پژوهش برای خود شرکت‌کننده یا سایر افرادی که به همان گروه آسیب‌پذیر تعلق دارند مفید باشد و خطر پژوهش برای هر شرکت‌کننده بیش از حد متعارف در زندگی روزمره نباشد.

7. داشتن تصمیم‌گیرنده‌ی جایگزین، ضرورت اخذ رضایت‌آگاهانه از خود آزمودنی را مرتفع نمی‌کند. در مورد افرادی که تصمیم‌گیرنده‌ی جایگزین (اعم از سرپرست قانونی) دارند، باید تا حد ممکن از خود فرد هم رضایت آگاهانه و آزادانه اخذ شود.

8.امتناع فرد از قبول یا ادامه‌ی شرکت در مطالعه را باید جدی گرفت و به آن احترام گذاشت.

فصل دوم:

2.هدف از پژوهش باید پیشبرد دانش در رابطه با سلامت نوزادان و کودکان یا ارتقای سلامت و مراقبت از این

گروه باشد.

5.در مورد کودکانی که بر طبق نظر مراجع قضایی حکم رشد گرفته‌اند، اخذ رضایت از خود فرد ضروری و کافی است.

6.اگر سن سرپرست قانونی کم‌تر از 18 سال باشد، تنها در صورتی می تواند به نیابت از کودک رضایت دهد که ظرفیت تصمیم‌گیری در ایشان محرز شود.

پژوهش بر روی عضو و بافت انسانی:

 4.رضایت آگاهانه‌ی فرد دهنده‌ی عضو یا بافت، یا جانشین قانونی او، شرط اساسی در تأیید اخلاقی هر پژوهش بر روی عضو و بافت انسانی است. رضایت‌نامه باید با رعایت تمامی اصول مرتبط تهیه و هنگام ارسال طرح‌نامه برای تصویب، به آن پیوست شده باشد.

6.تمامی اطلاعاتی که از صاحبان عضو یا بافت مورد پژوهش، جمع‌آوری و ثبت می‌شود، راز حرفه‌ای تلقی می‌‌شود؛ از این ‌رو، تمامی اصول و ملاحظات مربوط به رازداری و حفظ حریم شخصی، باید در مورد آن‌ها مراعات شود.

8.پژوهشگر باید از اعضاء و بافت‌هایی که به منظور پژوهش در اختیار او قرار می‌گیرد استفاده‌ی بهینه کرده، از هدر رفتن آن‌ها جلوگیری کند.

عدم همکاری کودکان یا والدین آن ها

راه حل: ارائه توضیحات لازم به والدین یا در صورت امکان به کودک و متقاعد کردن آن ها

بیماری سلیاک، بیماری های تیروئید، بیماری های اتوایمیون

Celiac Disease, Thyroid Diseases, Autoimmune diseases

1. Green PH, Jabri B. Coeliac disease.  The Lancet 2003;362(9381):383–391

.2Mustalahti K, Catassi C, Reunanen A, et al. The prevalence of celiac disease in Europe: results of a centralized, international mass screening project. Annals of Medicine, 2010;42(8):587–595.

.3Myl´eus A, Ivarsson A, Webb C, et al. Celiac disease revealed in 3% of Swedish 12-year-olds born during an epidemic. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2009;49(2): 170–176.

.4Shahbazkhani B, Malekzadeh R, Sotoudeh M, Moghadam KF, Farhadi M, Ansari R, et al. High prevalence of coeliac disease in apparently healthy Iranian blood donors. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15:475-478.

.5Bahari A, Karimi M, Sanei-Moghaddam I, Firouzi F, Hashemi M. Prevalence of Celiac Disease among Blood Donors in Sistan and Balouchestan Province, Southeastern Iran. Archives of Iranian Medicine 2010;13(4):301-305.

6. Sollid LM, Thorsby E. HLA susceptibility genes in celiac disease:genetic mapping and role in pathogenesis. Gastroenterology, 1993;105(3):910–922

.7Lionetti E, Catassi C. New clues in celiac disease epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, and treatment. International Reviews of Immunology 2011;30(4):219–231.

.8Shanahan F, McKenna R, McCarthy CF, Drury MI. Coeliac disease and diabetes mellitus: a study of 24 patients with HLA typing. QJM 1982;51:329–335.

.9Falcão EA, Milanese M, et al. Prevalence of autoimmune thyroid disease and thyroid dysfunction in young Brazilian patients with type 1 diabetes. Pediatric Diabetes 2008;9(1):272-276.

.10Ventura A, Magazzu G, Greco L. Duration of exposure to gluten and risk for autoimmune disorders in patients with celiac disease. Gastroenterology 1999;117(2):297–303.

.11Ventura A, Neri E, Ughi C, Leopaldi A, Citt`a A, Not T. Gluten-dependent diabetes-related and thyroid-related autoantibodies in patients with celiac disease. Journal of Pediatrics 2000;137(2):263–265.

.12Prazny M, Skrha J, Limanova Z, Vanickova Z, Hilgertova J, Prazna J, et al. Screening for associated autoimmunity in type1 diabetes mellitus with respect to diabetes control. Physiol Res  2005; 54: 41-48.

.13Guariso G, Conte S, Presotto F, et al. Clinical, subclinical and potential autoimmune diseases in an Italian population of children with coeliac disease. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2007;26(10):1409–1417.

.14Viljamaa M, Kaukinen K, Huhtala H, Kyr¨onpalo S, Rasmussen M, Collin P. Coeliac disease, autoimmune diseases and gluten exposure. Scandinavian Journal of Gastroenterology 2005;40(4):437–443.

.15Chin L.C, Jones M.K, Kingham J.G.C. Celiac disease and autoimmune thyroid disease. ClinicalMedicine and Research 2007;5(3):184–192.

.16Meloni A, Mandas C, Jores RD, Congia M. Prevalence of autoimmune thyroiditis in children with celiac disease and effect of gluten withdrawal. J Pediatr, 2009 Jul;155(1):51-5.

.17Cassio A, Ricci G, Baronio F, Miniaci A, Bal M, Bigucci B, Conti V, Cicognani A. Long-term clinical significance of thyroid autoimmunity in children with celiac disease. J Pediatr. 2010156(2):292-5.

.18Pals MV, Ivarsson A, Norström F, Högberg L, Svensson J, Carlsson A. Prevalence of Thyroid Autoimmunity in Children with Celiac Disease Compared to Healthy 12-Year Olds. Autoimmune Diseases,2014 http://dx.doi.org/10.1155/2014/417356

.19Canova C, Pitter G, Ludvigsson J.F, Romor P, Zanier L, Zanotti R, et al. Celiac Disease and Risk of Autoimmune Disorders: A Population-Based Matched Birth Cohort Study. . J Pediatr 2016;174(1):146-152.

.20E Ortona, M Pierdominici, A Maselli, C Veroni… - Annali dell'Istituto …, 2016 - annali-iss.eu

.21-Thyroid  Disease  and  Diabetes  Patient  Education  Sheet.  Available  from:http://www.Thyroid  today.com  / 

در این طرح شیوع بیماری اتوایمیون تیروئید را در کودکان مبتلا به سلیاک مراجعه کننده به بیمارستان علی بن ابیطالب (ع) شهرستان زاهدان، بررسی می نماییم. بعلاوه پس از تعیین میزان شیوع اختلالات عملکرد تیروئید، شیوع این اختلالات را با کودکان سالم مقایسه خواهیم کرد

از هر شرکت کننده 5 سی سی نمونه خون وریدی در زمان ورود به مطالعه توسط همکار کاردان آزمایشگاه گرفته می شود تا برای اندازه گیری سطح سرمی Free T₄، TSH، Anti TPO به آزمایشگاه ارسال شود.

با انجام این طرح و به دست آمدن نتایج، در صورت شیوع بالای بیماری اتوایمیون تیروئید در کودکان مبتلا به سلیاک، می توان با یافتن بیماری تیروئید اتوایمیون و تحت درمان قرار دادن هر دو بیماری، به بهبودی پیش آگهی اینگونه بیماران کمک نمود. 

جز انجام خون گیری از هر شرکت کننده اقدام تهاجمی دیگری انجام نمی شود. 

جبران عوارض احتمالی به عهده مجری یا مجریان طرح تحقیقاتی می باشد.

هزینه هر گونه اقدام تشخیصی در این طرح بعهده مجریان طرح خواهد بود و بیمار هزینه ای را پرداخت نخواهد کرد.

ندارد

نتایج آزمایش ها به اطلاع بیمار خواهد رسید و این نتایج بصورت کاملاً محرمانه و صرفاً جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت بیماری وی در چارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند.

شرکت کننده در طرح هر زمانی که مایل باشد می تواند پرسشهای خود را در مورد روشهای به کار رفته جهت تشخیص یا بروز عوارض احتمالی با مجری طرح مطرح کرده و مشاوره دریافت نماید.

شرکت من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان  که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.