بررسی اثر ممانتین بر کنترل درد حاد پس از عمل جراحی هیسترکتومی انتخابی در بیماران بیمارستان علی بن ابیطالب (ع) در سال 1396- 1395

یکی از مهمترین عوارض کلیه اعمال جراحی درد حادی است که پس از آن ایجاد می شود ، این درد  باعث افزایش میزان مرگ و میر پیرامون عمل میگردد. درد با تخریب واقعی بافت ها همراه بوده و یک احساس نامطبوع و یک تجربه ناخوشایند روانی است. دربسیاری از  منابع تخصصی درباره افزایش مرگ و میر وعوارض ناشی از ایجاد درد حاد پس از عمل، به وضوح بحث شده است. درد پس از عمل باعث ایجاد اختلال عملکرد در  سیستم های مختلف بدن از قبیل سیستم های تنفسی، قلبی عروقی، گوارشی و ادراری می شود و منجر به تغییرات متابولیک و عصبی _ هورمونی نیز می گردد(1،2،3)

هیسترکتومی یکی از شایع ترین اعمال جراحی بوده که درجراحیهای زنان  بعد از سزارین جایگاه دوم را به خود اختصاص داده است (4،5) دردی که بدنبال انجام عمل هیسترکتومی شکمی ایجاد می شود باعث به تاخیر افتادن درمان متمرکز ریکاوری در بیماران پس از عمل جراحی ، افزایش زمان بستری شدن در بیمارستان ، درد مزمن ، افزایش احتمال ترومبوز وریدی و نارضایتی بیمار میگردد. ( 4،6،7 )

 امروزه اغلب اعمال جراحی درجهت به حداقل رساندن آسیب در بیماران و کاهش موربیدیتی و مورتالیتی و کوتاه ساختن مدت اقامت بیماران در بیمارستان و تقلیل هزینه های بهداشتی و درمانی ، به پیشرفت های زیادی رسیده اند، از این رو سرویس درد حاد در بسیاری از کشورهای توسعه یافته و درحال توسعه، یکی از ارکان اصلی بیمارستان ها محسوب شده و سبب کاهش چشمگیری در عوارض بوجود آمده پس از عمل میشود. در این راستا، انواع روش های کاهش درد حاد پس از عمل جراحی، از تجویزمسکن قبل ازعمل جراحی گرفته تا بلوکهای عصبی مرکزی و محیطی، هر کدام در جایگاه خود کاربرد ویژه ای دارند.  مداخلات دارویی یکی از فرایندهای اداره درد حاد پس از عمل بوده که به صورت داروهای همراه در  برنامه های بی درد سازی مورد استفاده قرار می گیرد.( 1،8،9 )

گیرنده  NMDA  در بعضی تغییرات سیستم عصبی مرکزی که زمینه ساز دردهای نوروپاتیک است نقش قابل توجهی بازی می کند. ممانتین یکی از نمونه های خوراکی آنتاگونیست گیرنده های  NMDA از نوع غیر رقابتی با شروع اثر سریع و عوارض جانبی کمتر است، که در مطالعات نشان داده است که درصورت تجویز قبل ازآسیب عصب توانایی جلوگیری از دردهای نوروپاتیک را دارد.( 1،10،11)

گیرنده های NMDA  نقش مهمی را در هر دو فرآیند حساس سازی محیطی و مرکزی دارند که احتمالا، ناشی ازآزادشدن بیش از حد گلوتامات یا فعال شدن بیش از حد گیرنده گلوتامات در زمان آسیب و یا ادامه آزادسازی آن در بیمارانی است  که تجربه درد را داشته اند. به این دلیل، محققان بسیاری به بررسی آنتاگونیست های گیرنده NMDA  مانند ممانتین، برای کمک به تعدیل کردن برخی از تغییرات گیرنده پس از قطع عضو پرداخته اند. مکانیسم اصلی عمل ممانتین بلوک کردن جریان از طریق گیرنده کانال NMDA است. این دارو دارای افینیتی متوسط به گیرنده NMDA-NR2B بوده و همچنین بر گیرنده های نیکوتینی نیزموثر است.( 1،12   )

در مطالعه رحیم زاده و همکاران که در سال 92 در تهران با هدف بررسی تاثیر ممانتین خوراکی بر میزان درد پس از اعمال ارتوپدی انجام گرفت ، مشخص گردید مصرف 20 میلی گرم ممانتین یک ساعت قبل از عمل جراحی بر کاهش شدت درد بعد از عمل مؤثر بوده، و سبب کاهش تقاضای مورفین در زمان ریکاوری می شود . (  1  )

همچنین در مطالعه دیگری که Ulku Emik   و همکارانش در سال 2012 در ترکیه با هدف بررسی اثر ممانتین در ریکاوری ، میزان هوشیاری و درد پس از بیهوشی با پروپوفول روی 24 موش ( rat ) انجام دادند مشخص گردید که تزریق اینتراپریتونئال 150 میلی گرم بر کیلوگرم پروپوفول همراه با 1 میلی گرم بر کیلوگرم ممانتین نسبت به تزریق پروپوفول به تنهایی ،با کاهش زمان ریکاوری و بازگشت سریع تر هوشیاری همراه است.(  13 )

در مطالعه ای که Véronique Morel  و همکارانش در سال 2011 در فرانسه با هدف بررسی اثر ممانتین در پیشگیری از درد پس از انجام عمل جراحی ماستکتومی روی 40 خانم انجام دادند مشخص گردید که تجویز ممانتین 2 هفته قبل از عمل به مدت 4 هفته تفاوت قابل توجهی در شدت درد پس از عمل ، کاهش زمان بی حسی و احساس روحی بهتر ، ایجاد می کند. (  14 )

در یک کارآزمایی بالینی تصادفی دو سو کور نیز  Schley M  و همکارانش در سال 2007، 19 بیمار مبتلا به آسیب حاد قطع عضو اندام فوقانی را مورد بررسی قرار دادند. تمام بیماران آنالژزیک پس از عمل را دریافت کردند. علاوه بر این، گروهی از بیماران ممانتین 20 تا 30  میلیگرم در روز، و گروه دیگر دارونما به مدت 4 هفته دریافت نمودند. در موارد درمان با ممانتین تعداد درخواست تزریق بولوس روپیواکائین در هفته اول کاهش یافت و منجر به کاهش قابل توجهی از شیوع و شدت درد فانتوم اندام (PLP) در 4 هفته و 6  ماه بعد گردید. (  15 )

در مطالعه ای که Lone Nikolajsen  و همکارانش در سال 2000  در دانمارک برای بررسی اثر ممانتین در کاهش درد پس از عمل جراحی روی 19 بیمار انجام دادند مشخص گردید که تجویز 20 میلی گرم ممانتین پس از عمل جراحی در مقابل دارو نما تفاوتی در میزان درد برای بیماران ایجاد نمیکند (  16  )

از این رو ، با توجه به اهمیت کاهش درد در بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار می گیرند ، و از طرفی با در نظر گرفتن عوارض داروهای مخدر مورد استفاده برای تسکین درد بعد از عمل ، بر آن شدیم تا این مطالعه را با هدف ارزیابی اثر ممانتین به عنوان یکی از نمونه های خوراکی بر روی درد حاد بعد از عمل هیسترکتومی به انجام برسانیم .

1 - نمره درد در زمان ریکاوری و ساعات 6 ، 12 ، 24 ، 36 و 48 بعد از عمل ، در  گروه ممانتین چقدر است ؟

2 - نمره درد در زمان ریکاوری و ساعات 6 ، 12 ، 24 ، 36 و 48 بعد از عمل ، در گروه دارونما چقدر است ؟

3- نمره درد در زمان ریکاوری و ساعات 6 ، 12 ، 24 ، 36 و 48 بعد از عمل ، در  گروه ممانتین  با گروه دارونما اختلاف معنی دار دارد

4 - میزان آرام بخشی در زمان ریکاوری و ساعات 6 ، 12 ، 24 ، 36 و 48 بعد از عمل ، در  گروه ممانتین چقدر است ؟

5 - میزان آرام بخشی در زمان ریکاوری و ساعات 6 ، 12 ، 24 ، 36 و 48 بعد از عمل ، در  گروه دارونما چقدر است ؟

6 - میزان آرام بخشی در زمان ریکاوری و ساعات 6 ، 12 ، 24 ، 36 و 48 بعد از عمل ، در  گروه ممانتین  با گروه دارونما اختلاف معنی دار دارد

7 - میزان مصرف مخدردرخواستی اضافی بیماردر مدت   48 ساعت بعد از عمل ، در  گروه ممانتین چقدر است ؟

8 - میزان مصرف مخدردرخواستی اضافی بیمار در مدت  48 ساعت بعد از عمل ، در  گروه دارونما چقدر است ؟

9 - میزان مصرف مخدردرخواستی اضافی بیماردر مدت   48 ساعت بعد از عمل ، در  گروه ممانتین با گروه دارونما اختلاف معنی دار دارد

10 - میزان عوارض ( تهوع و استفراغ ) بیماردر مدت   48 ساعت بعد از عمل ، در  گروه ممانتین چقدر است ؟

11 - میزان عوارض ( تهوع و استفراغ ) بیمار در مدت  48 ساعت بعد از عمل ، در  گروه دارونما چقدر است ؟

12 - میزان عوارض ( تهوع و استفراغ ) بیماردر مدت   48 ساعت بعد از عمل ، در  گروه ممانتین با گروه دارونما اختلاف معنی دار دارد

تعیین اثر ممانتین بر کنترل درد حاد پس از عمل جراحی هیسترکتومی انتخابی

1 -اندازه گیری  نمره درد در زمان ریکاوری و ساعات 6 ، 12 ، 24 ، 36 و 48 بعد از عمل ، در  گروه ممانتین

2 - اندازه گیری  نمره درد در زمان ریکاوری و ساعات 6 ، 12 ، 24 ، 36 و 48 بعد از عمل ، در گروه دارونما

3-مقایسه نمره درد در زمان ریکاوری و ساعات 6 ، 12 ، 24 ، 36 و 48 بعد از عمل ، در  گروه ممانتین  با گروه دارونما

4 - اندازه گیری میزان آرام بخشی در زمان ریکاوری و ساعات 6 ، 12 ، 24 ، 36 و 48 بعد از عمل ، در  گروه ممانتین

5 -اندازه گیری میزان آرام بخشی در زمان ریکاوری و ساعات 6 ، 12 ، 24 ، 36 و 48 بعد از عمل ، در  گروه دارونما

6 -مقایسه میزان آرام بخشی در زمان ریکاوری و ساعات 6 ، 12 ، 24 ، 36 و 48 بعد از عمل ، در  گروه ممانتین  با گروه دارونما

7 -اندازه گیری میزان مصرف مخدردرخواستی اضافی بیماردر مدت   48 ساعت بعد از عمل ، در  گروه ممانتین

8 - اندازه گیری میزان مصرف مخدردرخواستی اضافی بیمار در مدت  48 ساعت بعد از عمل ، در  گروه دارونما

9 -مقایسه میزان مصرف مخدردرخواستی اضافی بیماردر مدت   48 ساعت بعد از عمل ، در  گروه ممانتین با گروه دارونما

10 -اندازه گیری میزان عوارض ( تهوع و استفراغ ) بیماردر مدت   48 ساعت بعد از عمل ، در  گروه ممانتین

11 -اندازه گیری میزان عوارض ( تهوع و استفراغ ) بیمار در مدت  48 ساعت بعد از عمل ، در  گروه دارونما

12 -مقایسه میزان عوارض ( تهوع و استفراغ ) بیماردر مدت   48 ساعت بعد از عمل ، در  گروه ممانتین با گروه دارونما

کلیه مراکز بیمارستانی کشور

مداخله ای – کلینیکال ترایال

بیماران مراجعه کننده به بیمارستان امام علی (ع) در سال 96- 95که تحت عمل جراحی هیسترکتومی قرار می گیرند .

معیارهای ورود به  مطالعه عبارت است از:  رضایت بیمار ، داشتن سن 20 تا 70 سال ،عمل جراحی هیسترکتومی انتخابی.

معیار های خروج از مطالعه شامل وجود بیماری های کبدی-کلیوی یا قلبی و بیماری روانپزشکی که امکان ارزیابی بیمار را مختل کند،  اعتیاد به مصرف مواد مخدر یا هرگونه مواد روانگردان دیگر ، فوت بیمار و عدم همکاری بیمار میباشد

 حجم نمونه با استفاده از مطالعات قبلی( 1 ) حجم نمونه در سطح اطمینان 95% و توان آزمون 80% وبرای متغییر درد در دو گروه مورد نظر محاسبه گردیده است

و حجم نمونه را در هر گروه 28 نفر برآورد نموده ایم .

در این مطالعه در هر گروه 30 بیمار را مورد بررسی قرار می دهیم که جمعا 60 نفر وارد مطالعه خواهند شد .

بیماران به صورت بلوک تصادفی به دو گروه ممانتین ( A ) و دارونما  (B ) تقسیم میشوند

همگن سازی براساس سن بیماران انجام شده و به ازای هرفرد در گروه  A  فردی با سن مشابه در گروه B در نظر گرفته میشود.

چک لیست ثبت اطلاعات

این مطالعه بصورت کارآزمایی بالینی و از نوع دو سوکور می باشد. در این مطالعه با مشاوره متخصص زنان و زایمان ، جمعیت مورد مطالعه  از بین بیماران انجام دهنده هیسترکتومی انتخاب و به صورت بلوک تصادفی به دو گروه 30 نفری دریافت کننده ممانتین (A) یا دارو نما (B)  تقسیم می شوند وهمگن سازی بر اساس سن بیماران انجام میشود. بیماران قبل از جراحی توسط متخصص بیهوشی ویزیت شده و پس از دادن توضیحات شفاهی و اخذ رضایت نامه کتبی جهت شرکت در طرح آماده می شوند. به یک گروه20 میلیگرم ممانتین خوراکی و به گروه دیگر دارونما(باشکل فیزیکی مشابه ممانتین) یک ساعت قبل ازعمل داده خواهد شد. برای تهیه دارونما به کمک دکتر داروساز کپسول های مشابه ممانتین ساخت شرکت کیمیدارو تهیه شده و با نشاسته پر میگردد .

روش نمونه برداری به صورت بلوک تصادفی بوده به طوری که فقط پزشک مسئول توزیع دارو نام آن را می داند و خود بیمار و نیز پزشک دیگری که پس از عمل نمره درد و نمره آرام بخشی را ثبت میکنند از نوع داروی دریافتی بی خبر هستند.

 سپس بیماران پیش داروی فنتانیل به میزان 2  میکروگرم بر کیلوگرم و میدازولام به میزان 012/0 میلی گرم بر کیلوگرم دریافت کرده و القای بیهوشی با پروپوفول به میزان 5/1 میلی گرم بر کیلوگرم و سپس آتراکوریم 5/0 میلی گرم بر کیلوگرم انجام خواهد شد. در طول عمل بیمار با دوز نگهدارنده  100 میکروگرم بر کیلوگرم  در دقیقه پروپوفول و1/0 میکروگرم بر کیلوگرم  در دقیقه رمیفنتانیل نگهداری می شود.

در پایان عمل، بعداز ریورس و خارج کردن لوله تراشه بیمار به ریکاوری متقل شده وسپس هر 12 ساعت ، همه بیماران 1گرم پاراستامول  داخل وریدی بصورت انفوزیون در مدت 20 دقیقه دریافت می کنند.در صورت داشتن درد متوسط یا بالاتر )مقیاس آنالوگ بصری درد= Visual Analogue Scale (VAS)  3 و بالاتر(  مقدار 4 میلی گرم مورفین به صورت وریدی داده می شود که با توجه به اثرکوتاه مدت آن تاثیری در میزان درد محاسبه شده در نوبت بعدی نداشته و نمره درد بیمار (VAS) طبق روال سابق بررسی میشود.

نمره درد بیمار (VAS)  ، نمره آرام بخشی(sedation score)  ، بروزعوارض جانبی مثل تهوع و استفراغ و مقدار کل دوز مصرفی مخدر علاوه بر پاراستامول  در ساعات 0 ( ریکاوری ) ، 6 ، 12 ، 24 ، 36 و 48 توسط فردی که نسبت به دریافت دارو blind  است سنجیده شده ودر فرم های از پیش طراحی شده ثبت خواهد شد.

نمره درد بر اساس(VAS)   ارزیابی شده است ، به طوریکه براساس نمایش خط کش مدرج به بیمار ، صفر معادل عدم وجود درد و 10  معادل بیشترین درد قابل تصور برای بیمار می باشد .نمره آرامبخشی صفر تا 5 طبقه (sedation score)  به صورت زیر طبقه بندی می شود : 0 )بیقرار ، 1)آرام ، 2) خواب آلود ، 3) گیج ولی با پاسخ به دستورات کلامی ، 4) بدون پاسخ به دستورات کلامی ، 5) بدون پاسخ به تحریکات دردناک . مقیاس اندازه گیری میزان تهوع واستفراغ به صورت : 1)بدون تهوع واستفراغ ، 2) تهوع خفیف بی نیاز به دارو ، 3) تهوع نیازمند دارو ، 4) تهوع بی پاسخ به داروی ضد تهوع ، طبقه بندی شده و سپس این اطلاعات ثبت میگردد.

در پایان مطالعه ، داده ها وارد نرم افزار SPSS ورژن 14 شده ، سپس آماره های توصیفی (میانگین ، درصد ، انحراف معیار ) محاسبه گردیده و بر اساس اهداف مطالعه ، از آزمون های تحلیلی آزمون t  مستقل و آزمون کای دو و آزمون های آنالیز واریانس با داد های تکراری استفاده می گردد . سطح معی داری 0.05 در نظر گرفته خواهد شد و در پایان نتایج به صورت جدول و نمودار ارائه میگردد.

کد های اخلاقی   1 ، 2 ، 3  ، 4 ، 5  ، 6 ، 7 ، 8 ، 10 ، 11 ، 12 ، 13 ، 14 ، 15 ، 16 ، 17 ، 19 ، 20 ، 21 ، 22 ، 23 ، 24 ، 25 ، 26 ، 27 ، 28 ، 29 ، 30 ، 31 از دفترچه عمومی پژوهش های دارای آزمودنی  رعایت میشود . همچنین کدهای 1 ، 2 ، 3  ، 4 ، 5  ، 6 ، 7 ، 8 ، 10 ، 11 ، 12 ، 13 ، 14 ، 15 ، 16 ، 17 ، 19  فصل اول و کدهای 1 ، 2 ، 3  ، 4 ، 5  ، 6 ، 7 ، 8 ، 10 ، 11 ، 12  فصل دوم و کدهای 1 ، 2 ، 3   فصل سوم و کدهای 1 ، 2 ، 3  ، 4 ، 5  فصل چهارم از راهنمای اخلاق در کارآزمایی های بالینی رعایت می گردند.

عدم همکاری  بیماران : توضیح درباره مزایا و فواید شرکت در مطالعه

در این مطالعه ، تنها بیمارانی که تحت عمل جراحی هیسترکتومی قرار داشتند بررسی شدند، بنابراین برای بررسی بهتر اثر ممانتین در کنترل درد، انجام مطالعات دیگری در بیماران تحت اعمال جراحی مختلف توصیه میشود.

در این مطالعه، تنها یک میزان واحد از ممانتین به بیماران داده شد. اینکه آیا افزایش میزان و یا تجویز مقادیر منقسم در زمانهای مختلف اثرات بهتری در کنترل درد دارد، نیاز به انجام مطالعات بیشتر (با تعداد گروههای دریافتکننده مقادیر متفاوت ممانتین) دارد.

ممانتین ، درد حاد ، هیسترکتومی   

1. Poupak Rahimzadeh, Farnad Imani, SeyedHamidReza Faiz, AmirMohammad Mohsenpour,

Aliakbar Nasiri : The effect of premedication with oral memantine on pain control after orthopedic surgery .  Anesthesiology and Pain Official Journal of ISRAPM Summer 2013, Vol 3, No 4

2. Miller, RD. Anesthesia. 5th ed. Philadelphia: W.B.Saunder, 2005;1623-9

3. Wu CT, Yu JC, Liu ST. Preincisional dextromethorphan treatment for postoperative pain management after upper abdominal surgery. World J Surg 2000; 24: 512–7.

4. Farnoush Farzi,1 Bahram Naderi Nabi,1 Ali Mirmansouri,1,et al ;  Postoperative Pain After Abdominal Hysterectomy: A Randomized, Double-Blind, Controlled Trial Comparing the Effects of Tramadol and Gabapentin as Premedication ;   Anesth Pain Med. 2016 February; 6(1): e32360

5. Pandey D, Sehgal K, Saxena A, Hebbar S, Nambiar J, Bhat RG. An audit of indications, complications, and justification of hys­terectomies at a teaching hospital in India. Int J Reprod Med. 2014;2014:279273. doi: 10.1155/2014/279273. [PubMed: 25763395]

6. Imani F, Rahimzadeh P. Gabapentinoids: gabapentin and pre­gabalin for postoperative pain management. Anesth Pain Med. 2012;2(2):52–3. doi: 10.5812/aapm.7743. [PubMed: 24223337]

7. Rawal N, Berggren L. Organization of acute pain services: a low-cost model. Pain. 1994;57(1):117–23. [PubMed: 8065788]

8. Ong CKS, Lirk P, Seymour RA. The efficacy of preemptive analgesia for acute postoperative pain management: A metaanalysis. Anesth Analg 2005;100:757-73 .

9. Møiniche S, Kehlet H, Dahl JB. A qualitative and quantitative systematic review of preemptive analgesia for postoperative pain relief. Anesthesiology 2002;96:725-41.

10. Woolf CJ, Mannion RJ. Neuropathic pain: etiology, symptoms, mechanisms, and management. Lancet 1999; 353: 1959–64.

11. Schwartzman RJ, Grothusen J, Kiefer RT, Rohr P. Neuropathic central pain: epidemiology, etiology, and treatment options. Arch Neurol 2001; 58: 1547-50.

12. Hackworth RJ, Tokarz KA, Fowler IM, Wallace SC, Stedje-Larsen ET. Profound pain reduction after induction of memantine treatment in two patients with severe phantom limb pain. Anesth Analg 2008;107(4):1377-9.

13. Ulku Emik, Yusuf Unal, Mustafa Arslan∗, Cengiz Bekir Demirel ; The effects of memantine on recovery, cognitivefunctions, and pain after propofol anesthesia ; January 2012 ; Department of Anesthesiology and Reanimation, School of Medicine, Gazi University, Ankara, Turkey

14. Morel V, Joly D, Villatte C, Dubray C, Durando X, Daulhac L, et al. (2016) Memantine before Mastectomy Prevents Post-Surgery Pain: A Randomized, Blinded Clinical Trial in Surgical Patients. PLoS ONE 11(4): e0152741. doi:10.1371/ journal.pone.0152741

15. Schley M, Topfner S, Wiech K, Schaller HE, Konrad CJ, Schmelz M, et al. Continuous brachial

plexus blockade in combination with the NMDA receptor antagonist memantine prevents phantom

pain in acute traumatic upper limb amputees. Eur J Pain 2007;11(3):299-308

16. Nikolajsen L, Gottrup H, Kristensen AG, Jensen TS. Memantine (a N-methyl-d-aspartate receptor

antagonist) in the treatment of neuropathic pain after amputation or surgery: a randomized, double-blinded, cross-over study. Anesth Analg 2000;91:960-6.

با توجه به اهمیت کاهش درد در بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار می گیرند ، و از طرفی با در نظر گرفتن عوارض داروهای مخدر مورد استفاده برای تسکین درد بعد از عمل ،  این مطالعه را با هدف ارزیابی اثر ممانتین به عنوان یکی از نمونه های خوراکی بر روی درد حاد بعد از عمل هیسترکتومی به انجام میرسانیم .

ندارد

بررسی میزان درد بیمار پس از عمل و تلاش جهت کاهش آن

ندارد

جبران عوارض احتمالی روش درمانی جدید به عهده مجری یا مجریان طرح تحقیقاتی می باشد

هزینه اقدام درمانی انجام شده به عهده مجری یا مجریان طرح خواهد بود و بیمار هزینه ای را پرداخت نخواهد کرد.

ندارد

نتایج آزمایشها و روشهای به کار رفته به اطلاع بیمار خواهد رسید و این نتایج بصورت کاملاً محرمانه و صرفاً جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت بیماری وی در چارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند.

دانشگاه علوم پزشکی زاهدان – بیمارستان علی بن ابیطالب (ع)-

کرسی بیهوشی -05433295571

شرکت من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان  که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.