بررسی پرداخت های غیررسمی و عوامل موثر بر آن در بیمارستان های عمومی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در سال 1395

امروزه نظام های سلامت، نه تنها مسئول ارتقای سلامت افرادند، بلکه موظفند از آنها در برابر هزینه های مالی بیماری و ناخوشی، محافظت نمایند. یکی از چالشهایی که دولتها با آن مواجه اند، کاهش بار پرداخت های مستقیم از جیب افراد برای مراقبت سلامت، از طریق تامین یارانه، و گسترش برنامه های پیش‌پرداخت می باشد (1). پرداخت مستقیم از جیب ضعیف ترین و ناعادلانه ترین شیوه پرداخت برای مراقبت سلامت می باشد. این شیوه از هر دو دیدگاه محافظت در برابر خطر و عدالت، بدترین شکل ممکن تامین مالی تلقی شده و بیشترین مواجهه را با خطرات مالی کمرشکن برای افراد در پی دارد (2).

از دیدگاه اقتصادی، پرداختهای غیررسمی شکلی از تامین مالی مستقیم از جیب محسوب می شوند، چرا که تأثیرات مشابهی بر روی تقاضا و بار تأمین مالی در مقایسه با پرداختهای قانونی مصرف کنندگان می گذارند (4-3). پرداخت های غیررسمی در بسیاری از کشورهای در حال توسعه و کشورهای در حال گذار، یک منبع عمده تامین مالی خدمات مراقبت سلامت و یک مانع جدی و اساسی در راه اصلاح نظام سلامت محسوب می شود (6-5).

پرداخت های غیررسمی پرداخت هایی هستند که به ارایه دهندگان سلامت برای ارایه خدماتی که برای بیمار بایستی بدون هزینه باشد صورت می گیرد (8-7). شکل های متفاوت پرداخت های غیررسمی به صورت زیر است: 1- نقدی: بیشتر پرداخت ها به صورت نقدی صورت می گیرد؛ 2- هدایا: به شکل گل، شیرینی یا لوح تقدیر یا از این اشکال. البته این نوع پرداخت در مقایسه با پرداخت نقدی، بیشتر داوطلبانه بوده و با انگیزه تشکر و قدردانی از کارکنان شکل می گیرد؛ 3- کالا یا تعهد به خدمت: این مورد می تواند غذا، پتو، بانداژ، سرنگ و لوازم پزشکی باشد یا فرد در ازای دریافت خدمت متعهد به ارایه خدمت خاصی به ارایه دهندگان مراقبت سلامت گردد (9 و 4).

پرداختهای غیررسمی با عناوین دیگری چون پول‌های زیرمیزی، پول‌های سیاه، پول‌های خاکستری، پول چایی، پرداخت‌های غیر اداری، پرداخت‌های فساد آمیز و...  نیز شناخته می شوند (2).

پرداخت های غیررسمی برای مراقبت های سلامت می تواند به عنوان یک استراتژی برای مقابله با کمبود منابع و عملکرد ضعیف در هر دو طرف عرضه و تقاضا باشد. در طرف تقاضا، بیماران ممکن است پرداخت غیررسمی را به منظور به جلو انداختن نوبت، دریافت خدمات بهتر و با کیفیت بالاتر، دسترسی راحت تر به خدمات، مراقبت بیشتر و ایجاد رابطه با پزشکان یا کارکنان دیگر سلامت به منظور تضمین پاسخ به موقع کارکنان در صورت نیاز به خدمات در آینده انجام دهند. از طرف دیگر، ارایه کنندگان در طرف عرضه، ممکن است پرداخت غیررسمی را به منظور جبران حقوق کم و پاسخ به نیاز مالی (5 و 10) و یا به منظور دستیابی به درآمد مورد نظر و ایده‌آل طلب کنند. البته پرداخت های غیررسمی عمدتا به دلیل مشکلات عرضه است و با توجه به این که عوامل موثر بر عرضه شامل بودجه کم سازمان های ارایه دهنده خدمات سلامت و حقوق پایین کارکنان می باشد؛ پرداخت های غیررسمی به عنوان یک ابزار جمع‌آوری بودجه اضافی برای سازمان های سلامت به طور کلی، و به پزشکان به طور خاص عمل می کند (9).

این پرداخت ها می توانند اثرات منفی متعددی به دنبال داشته باشند. از جمله می توان به کاهش عدالت در سلامت، کاهش دسترسی و استفاده از خدمات سلامت، ناامیدی در جامعه بخصوص برای افراد بی‌بضاعت، کاهش انگیزه در ارائه کنندگان خدمت برای ارائه خدمات باکیفیت، از دست دادن اعتماد به نفس و احساس بندگی در کارکنان سلامت، فساد در بخش سلامت، ارائه اطلاعات نادرست در مورد میزان هزینه های بیماری و افزایش میزان سهم بیمار از این هزینه ها اشاره نمود. در نتیجه وجود پرداخت های غیررسمی ممکن است با ایجاد اطلاعات نادرست درباره هزینه واقعی، به تصمیمات و سیاستگذاری های نادرست و درنتیجه اختلال در کارایی و اصلاحات در نظام سلامت منجر شود (13-11).

شواهد ناشی از مطالعات انجام شده، رشد روز افزونی را در پرداخت های غیررسمی در تمام نقاط جهان بویژه کشورهای فقیر با درآمد پایین و نیز در کشورهای با اقتصاد در حال گذار (13) و از جمله کشورهای اروپای مرکزی و شرقی و کشورهای آسیای میانه (14) را نشان می دهد. محدوده فراوانیِ پرداخت های غیررسمی بسیار گسترده بوده و از دو درصد در پرو تا 96 درصد در پاکستان، متغیر است (7). بخش عمده ای از بیماران در بلغارستان (43 درصد)، لهستان (46 درصد)، ترکمنستان (50 درصد) و تاجیکستان (70 درصد) مجبور به پرداخت های غیررسمی برای خدماتی هستند که از لحاظ قانونی رایگان می‌باشند (15). همچنین مطالعه انجام شده در ایران در سال 1391 نشان می دهد که هر بیمار به صورت میانگین 60 هزار تومان به عنوان پرداخت غیر رسمی به کارکنان بیمارستان پرداخت می کند که پزشکان بیشترین سهم از درسافتی این وجه را داشه اند(16). 

نیل به دستیابی به تامین مالی عادلانه و از بین بردن ریسک مواجه خانوارها با مخارج کمرشکن سلامت تبدیل به چالش مهمی برای نظام های سلامت در سراسر دنیا شده است. در ایران، برنامه کاهش میزان پرداختی بیماران بستری در بیمارستان های وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در قالب مجموعه برنامه های تحول نظام سلامت از تاریخ ۱۵ اردیبهشت ماه ۱۳۹۳ لازم الاجرا گردیده است. ماندگاری پزشکان عمومی و متخصص در مناطق محروم و کمتر توسعه یافته کشور، یکی از بسته های خدمتی طرح تحول نظام سلامت است. هدف از اجرای این بسته، حذف پرداخت های غیررسمی در مناطق محروم و افزایش دسترسی مردم به خدمات تخصصی و عمومی از طریق افزایش میزان دریافتی پزشکان شاغل در این مناطق است تا بیماران مناطق محروم بتوانند کلیه خدمات درمانی مورد نیاز خود را از نزدیکترین مکان محل سکونت خود دریافت کنند. لذا به منظور مطالعه اثرات مداخلات طرح تحول سلامت، انجام بررسی جهت برآورد میزان پرداخت های غیررسمی و عوامل موثر بر آن در نظام سلامت کشور بعد از اجرای طرح تحول نظام سلامت ضروری به نظر میرسد و می تواند گامی مفید در ارتقاء مدیریت کارآمد نظام سلامت ایران باشد. همچنین با توجه به این که در کشورمان اطلاعات جامعی در مورد میزان پرداخت های غیررسمی وجود ندارد و مطالعه ای کامل در این زمینه صورت نگرفته است، ما در این مطالعه بر آن شده‌ایم تا برآوردی صحیح از حجم و میزان پرداخت های غیررسمی و بررسی عوامل موثر بر آن در بیمارستان های شهر زاهدان ارایه دهیم تا از اطلاعات آن در جهت کمک به سیاست‌گذاری های صحیح در راستای بهبود عدالت و پیشگیری از هزینه های کمرشکن و اصلاح روش پرداخت در نظام سلامت کشور استفاده شود.

• میزان پرداخت های غیررسمی به کارکنان بیمارستان به تفکیک پزشک، پرستار و سایر کارکنان در بیمارستان های مورد مطالعه در سال 1396 چقدر است؟
• میزان پرداخت های غیررسمی به کارکنان بیمارستان به تفکیک بیماران جراحی شده و غیر جراحی شده چگونه است؟
• میزان پرداخت های غیررسمی به کارکنان بیمارستان به تفکیک نوع پرداخت غیررسمی چقدر است؟
• میزان پرداخت های غیررسمی به کارکنان بیمارستان به تفکیک داوطلبانه و غیرداوطلبانه بودن پرداخت ها چقدر است؟
• انگیزه پرداخت های غیررسمی در افرادی که پرداخت های غیررسمی داشته اند به چه دلیل است؟
• بین پرداخت های غیررسمی با خصوصیات دموگرافیک بیمار و سرپرست خانوار (سن، جنس، وضعیت تاهل، تحصیلات) رابطه وجود دارد.
• بین پرداخت های غیررسمی با سکونت در شهر و یا در روستا رابطه وجود دارد.
• بین پرداخت های غیررسمی با مدت اقامت در بیمارستان رابطه وجود دارد.
• بین پرداخت های غیررسمی با وضعیت بیمه بیمار (پوشش بیمه و نوع بیمه) رابطه وجود دارد.
• بین پرداخت های غیررسمی با بخش ارایه خدمت در بیمارستان رابطه وجود دارد.
• بین پرداخت های غیررسمی با نوع تخصص پزشکان رابطه وجود دارد.
• بین پرداخت های غیررسمی با نوع بیمارستان رابطه وجود دارد.
• بین پرداخت های غیررسمی با نوع اقدام درمانی انجام گرفته برای بیمار رابطه وجود دارد.

تعیین میزان پرداخت های غیررسمی و عوامل موثر بر آن در بیمارستان های شهر زاهدان در سال 1395

• تعیین فراوانی پرداخت های غیررسمی به کارکنان بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان  در سال 1396
• تعیین میزان پرداخت های غیررسمی به کارکنان بیمارستان های آموزشی زاهدان به تفکیک پزشک، پرستار و سایر کارکنان در سال 1396
• تعیین میزان پرداخت های غیررسمی به کارکنان بیمارستان های آموزشی زاهدان به تفکیک بیماران جراحی شده و غیر جراحی شده در سال 1396
• تعیین میزان پرداخت های غیررسمی به کارکنان بیمارستان های آموزشی زاهدان به تفکیک نوع پرداخت غیررسمی در سال 1396
• تعیین میزان پرداخت های غیررسمی به کارکنان بیمارستان های آموزشی زاهدان به تفکیک داوطلبانه و غیرداوطلبانه بودن پرداخت ها در سال 1396
• تعیین انگیزه پرداخت های غیررسمی در افرادی که پرداخت های غیررسمی داشته اند  در سال 1396
• تعیین فراوانی پرداخت های غیر رسمی به تفکیک داوطلبانه و غیر داوطلبانه بودن در بیمارستان های مورد مطالعه در سال 1396
• تعیین رابطه پرداخت های غیررسمی با خصوصیات دموگرافیک بیمار و سرپرست خانوار (سن، جنس، وضعیت تاهل، تحصیلات) در سال 1396
• تعیین رابطه پرداخت های غیررسمی با سکونت در شهر و یا در روستا  در سال 1396
• تعیین رابطه پرداخت های غیررسمی با مدت اقامت در بیمارستان  در سال 1396
• تعیین رابطه پرداخت های غیررسمی با وضعیت بیمه بیمار (پوشش بیمه و نوع بیمه)  در سال 1396
• تعیین رابطه پرداخت های غیررسمی با بخش ارایه خدمت در بیمارستان در سال 1396
• تعیین رابطه پرداخت های غیررسمی با نوع تخصص پزشکان در بیمارستان های آموزشی زاهدان در سال 1396
• تعیین رابطه پرداخت های غیررسمی با نوع بیمارستان  در سال 1396
• تعیین رابطه پرداخت های غیررسمی با نوع اقدام درمانی انجام گرفته برای بیمار در بیمارستان های آموزشی زاهدان در سال 1396

• وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
• دانشگاه علوم پزشکی زاهدان
• بیمارستان های شهر زاهدان

سلامت (Health): برخورداری از رفاه و آسایش کامل جسمی، روانی و اجتماعی و نه صرفا فقدان بیماری و معلولیت.

تامین مالی مراقیت های سلامت (Health care financing): عبارت است از رویکردهایی برای جریان انداختن، تجهیز و بسیج کردن اعتبارات برای مراقبت های سلامت.

پرداخت مستقیم از جیب (Out-of-pocket): کل ارزش پولی برای دریافت خدمات بهداشتی-درمانی که توسط افراد جامعه در یک دوره زمانی معین پرداخت می شود.

پرداخت های غیررسمی (Informal payments): پرداخت های غیررسمی سلامت بخشی از پرداخت های مستقیم از جیب است که به افراد یا سازمان ارایه دهنده سلامت به صورت نقدی یا غیرنقدی، پرداخت می شود و این پرداخت ها خارج از کانال های پرداخت رسمی شکل می گیرند.

پژوهش حاضر، یک مطالعه توصیفی تحلیلی می باشد که در آن پرداخت غیررسمی در بیمارستان های شهر زاهدان به صورت مقطعی مورد بررسی قرار خواهد گرفت.

جامعه آماری این پژوهش شامل کلیه بیماران ترخیصی در یک ماه از سال 1396 از بیمارستان های شهر زاهدان می باشد. در شهر زاهدان 6 بیمارستان دولتی مشغول به ارائه خدمت می باشند که از بین آنها دو بیمارستان علی ابن ابی طالب و خاتم الانبیا به عنوان بیمارستان عمومی بوده و تنوع بیماران در آن گوناگون بوده و وارد مطالعه خواهند شد.

معیار ورود در این مطالعه بستری بودن افراد و معیار خروج نیز عدم تمایل افراد و یا خانواده بیمار در پاسخگویی در این مطالعه می باشد

نتایج مطالعه مشابه قبلی انجام شده در بیمارستان های شهر ارومیه نشان می دهد که حدود 30 درصد از افراد مراجعه کننده به بیمارستان ها پرداخت‌های غیر رسمی داشتند (16). با توجه به فرمول زیر، نمونه ای به حجم 336 نفر، با اعتماد 95 درصد و اشتباهی کمتر از 5 درصد انتخاب خواهد شد.

روش نمونه‌گیری، نمونه‌گیری تصادفی ساده متناسب با حجم خواهد بود که در دو مرحله صورت خواهد گرفت. ابتدا لیست ترخیص بیماران شامل اطلاعات نام و نام خانوادگی، بخش بستری و شماره تلفن تماس از بیمارستان ها دریافت و کدگذاری خواهد شد. سپس به تعداد مورد نیاز و متناسب با جمعیت ترخیص شدگان هر یک از بیمارستان ها، افراد نمونه را به روش تصادفی ساده انتخاب می کنیم. با توجه به اینکه داده ها از طریق تماس تلفنی جمع آوری خواهد شد و این انتظار می رود که همه افراد پاسخگو نباشند، به صورت تصادفی و با توجه به کدهای اختصاص داده شده تعداد 500 نمونه انتخاب خواهد شد تا حجم نمونه هدف (336 بیمار) بدست آید.

این مطالعه از نظر هدف پژوهش به روش پیمایشی انجام خواهد گرفت. مطالعه پیمایشی، روشی برای بدست آوردن اطلاعاتی درباره دیدگاهها، باورها، نظرات، رفتارها، انگیزه ها یا مشخصات گروهی از اعضای یک جامعه است. این روش داده های خود را معمولا از طریق پرسشنامه گردآوری می کند. از آنجاییکه جمع آوری اطلاعات می بایستی پس از ترخیص بیمار از بیمارستان صورت بگیرد، احتمال پاسخ به پرسشنامه و ارسال آن توسط بیمار و یا خانواده‌اش پس از ترخیص با توجه به شرایط بیماران و خانواده هایشان و شرایط فرهنگی کشورمان بسیار اندک تخمین زده می‌شود، بدین علت به منظور امکان ارتباط آزادانه و بهتر با بیماران و خانواده هایشان، رفع سوالات آنها درمورد سوالات پرسشنامه، نوشتن پاسخ ها در صورت نداشتن سواد، کاهش ایجاد مزاحمت برای خانواده ها، امکان تکمیل کردن پرسشنامه برای همه افراد بدون درنظر گرفتن شهر محل سکونتشان و ... از مصاحبه تلفنی (مانند اغلب مطالعات انجام شده در سایر کشورها) به عنوان روش گردآوری اطلاعات استفاده خواهد شد. پس از شناسایی حجم نمونه پژوهشگران از طریق تلفن با نمونه ها تماس برقرار کرده و سئوالات پرسشنامه را از انها پرسیده و پس از کسب جواب سئوالات پرسشنامه را تکمیل خواهند کرد. در این مرحله به افراد این اطمینان خاطر داده خواهد شد که اطلاعات کسب شده از انها صرفا برای این پژوهش مورد استفاده قرار خواهد گرفت و نام و اطلاعات هویتی انها مورد استفاده قرار نخواهد گرفت. 

ابزار گردآوری داده در این پژوهش، پرسشنامه استاندارد می باشد. پرسشنامه استاندارد مورد استفاده از مطالعات مشابه برگرفته شده است که در بیمارستان های شهر تهران و ارومیه انجام گرفته و روایی و پایایی آن تایید شده بود (18-17). این پرسشنامه شامل 40 سوال و در 6 بخش تهیه و تنظیم گردیده است.

بخش اول شامل 12 سوال می باشد. سوال اول درمورد مشخصات بیمارستان بوده که توسط پژوهشگر تکمیل می گردد، 3 سوال در ارتباط با بیمه بیمار، 7 سوال درمورد محل سکونت، ارایه خدمت در بیمارستان و مبلغ پرداختی به بیمارستان بوده و 1 سوال در ارتباط با پرداخت یا عدم پرداخت غیررسمی می باشد.

بخش دوم  به وسیله کسانی تکمیل می شود که پرداخت غیررسمی به پزشکان داشتند؛ که شامل 6 سوال بوده که نوع تخصص پزشک، زمان پرداخت، مبلغ پرداخت نقدی، نوع پرداخت غیرنقدی و مبلغ تقریبی آن (تومان)، داوطلبانه یا اجباری (درخواست شده) پرداخت و انگیزه پرداخت غیررسمی به پزشکان را مورد بررسی قرار می دهد.

بخش سوم را کسانی تکمیل می کنند که پرداخت غیررسمی به پرستار داشته اند و شامل 4 سوال، که مبلغ پرداخت نقدی، نوع پرداخت غیرنقدی و مبلغ تقریبی آن (تومان)، داوطلبانه یا اجباری (درخواست شده) پرداخت و انگیزه پرداخت غیررسمی به پرستار را مورد بررسی قرار می دهد.

بخش چهارم را کسانی تکمیل می کنند که پرداخت غیررسمی به سایر پرسنل بیمارستان داشته اند و شامل 5 سوال، که شغل فرد دریافت کننده، مبلغ پرداخت نقدی، نوع پرداخت غیرنقدی و مبلغ تقریبی آن (تومان)، داوطلبانه یا اجباری (درخواست شده) پرداخت و انگیزه پرداخت غیررسمی به سایر پرسنل را مورد بررسی قرار می دهد.

قسمت چهارم شامل 3 سوال بوده و توسط کسانی پاسخ داده می شود که پرداخت غیررسمی را نداشته اند. سوال اول وجود یا عدم وجود درخواست از سوی پزشکان و سایر کارکنان بیمارستان، سوال دوم انگیزه عدم پرداخت درصورت وجود درخواست، و سوال سوم انگیزه عدم پرداخت داوطلبانه را در کسانی که با درخواستی روبرو نبوده اند مورد پرسش قرار می دهد.

بخش ششم شامل 10 سوال می باشد که بایستی همه افراد مورد مطالعه تکمیل کنند. دو سوال اول در ارتباط با کل مبلغ پرداختی برای دریافت مراقبت (رسمی و غیررسمی) و نحوه تامین مالی آن می باشد. سوال بعدی نگرش افراد را درمورد پرداخت غیررسمی که موافق یا مخالف بودن افراد با این پرداخت ها را میسنجد. 7 سوال بعدی به ویژگی های اجتماعی-اقتصادی و جمعیتی خانوار می پردازد. ما عمدا این بخش را در پایان مصاحبه به منظور راحتتر کردن پاسخ دهندگان به قسمت حساس پرسشنامه که در ارتباط با پرداخت های غیررسمی می باشد قرار دادیم.

پژوهش حاضر، یک مطالعه توصیفی تحلیلی می باشد که در آن پرداخت غیررسمی در بیمارستان های عمومی شهر زاهدان به صورت مقطعی مورد بررسی قرار خواهد گرفت. جامعه آماری این پژوهش شامل کلیه بیماران ترخیصی در یک ماه از سال 1395 از دو بیمارستان عمومی شهر زاهدان (حضرت علی ابن ابی طالب و خاتم الانبیا) خواهد بود که  500 نفر بطور تصادفی انتخاب و در یک مصاحبه تلفنی ساختارمند شرکت داده خواهند شد. ابزار گردآوری داده در این پژوهش، پرسشنامه و مصاحبه تلفنی می باشد. پرسشنامه مورد استفاده، پرسشنامه مطالعات مشابه قبلی است که در بیمارستان های شهر تهران و ارومیه انجام گرفته و روایی و پایایی آن تایید شده بود. از نرم افزار SPSS برای آنالیز داده ها و از نرم افزار Eviews برای برآورد مدل های لاجیت و OLS استفاده خواهد شد.

تجزیه و تحلیل داده ها در دو بخش توصیفی و تحلیلی انجام خواهد گرفت:

در بخش توصیفی فراوانی، درصد و میانگین حجم پرداخت غیررسمی به تفکیک متغیرهای مطالعه (نوع بیمارستان، کادر درمانی، نوع پرداخت نقدی و غیرنقدی، تخصص پزشکان، محل سکونت، قومیت، اقدام درمانی، درآمد ماهیانه خانوار، بخش بستری، نحوه تامین مالی، نوع بیمه درمانی پایه، بیمه تکمیلی، جنسیت بیمار و تحصیلات سرپرست خانوار) با استفاده از نرم افزار SPSS برآورد خواهد شد.

در بخش تحلیلی، ابتدا از آزمون های مناسب جهت ارتباط تک متغیره بین پرداخت غیر رسمی و هر کدام از متغیرهای مستقل استفاده خواهد شد. در مرحله بعد برای بدست آوردن عوامل موثر بر وقوع پرداخت های غیررسمی به پزشکان با توجه به اینکه متغیر وابسته  یک متغیر دوسویی (پرداخت و عدم پرداخت) می باشد از مدل رگرسیونی لجستیک (لاجیت) استفاده خواهد شد. تکنیک رگرسیون لجستیک یک تحلیل چند متغیری است که تمام عوامل پیشبینی کننده موجود از یک مسئله را بطور همزمان مورد توجه قرار می دهد. همچنین برای بدست آوردن عوامل موثر بر حجم پرداخت غیررسمی به پزشکان از مدل حداقل مربعات معمولی (OLS) استفاده خواهد شد. برای تخمین هردو مدل مذکور از نرم افزار Eviews استفاده خواهد شد.

• کسب معرفی نامه از کمیته اخلاق دانشگاه و انجام مراحل قانونی لازم برای انجام مطالعه
• هماهنگی لازم با معاونت درمان دانشگاه و اخذ معرفی نامه از آن معاونت جهت دریافت اطلاعات مورد نظر از بیمارستان ها
• جمع آوری اطلاعات توسط پرسشنامه کاملا محرمانه
• رعایت امانت داری و پرهیز از هرگونه گرایش و اعمال نظر در مراحل مختلف انجام پژوهش

راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی
در این مطالعه کد های اخلاقی 1،2،4،10،11،13،14،15،16،25،28 مربوط به بخش general  رعایت خواهد شد.
1_هدف اصلی هر پژوهش باید ارتقاء سلامت انسان ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد. 
2_در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام میگیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزمایی های بالینی  بر روی بیماران یا داوطلب های سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.
4_مواردی از قبیل سرعت، سهولت کار، راحتی پژوهشگر، هزینه ی پایین تر و یا صرفاً عملی بودن آن به هیچ وجه نباید موجب قرار دادن آزمودنی در معرض خطر یا زیان افزوده یا تحمیل هر گونه محدودیت اختیار اضافی به وی شود. 
10_هر پژوهشی باید بر اساس و منطبق بر یک طرحنامه (پروپوزال) به انجام برسد. در کارآزمایی های بالینی باید علاوه بر طرح نامه، دستورالعمل (پروتکل) نیز تهیه و ارائه شود. طرحنامه و دستورالعمل باید شامل تمامی اجزای ضروری باشد. از جمله بخش ملاحظات اخلاقی، اطلاعات مربوط به بودجه، حمایت کننده ها، وابستگی های سازمانی، موارد تعارض منافع بالقوه ی دیگر، مشوق های شرکت کنندگان، پیش بینی درمان و یا جبران خسارت افراد آسیب دیده در پژوهش .در مواردی که لازم است رضایتنامه ی آگاهانه به صورت کتبی اخذ شود، فرم رضایت نامه باید تدوین و به طرحنامه پیوست شده باشد. پیش از تصویب یا تأیید طرحنامه از سوی کمیته ی مستقل اخلاق در پژوهش، نباید اجرای پژوهش شروع شود.
11_کمیته ی اخلاق در پژوهش علاوه بر بررسی و تصویب طرح نامه و دستورالعمل، این حق را دارد که طرح ها را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد. اطلاعات و مدارکی که برای پایش از سوی کمیته ی اخلاق درخواست میشود، باید از سوی پژوهشگران در اختیار این کمیته گذاشته شود. 
13_کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا میشود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانهی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیتهی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیتهی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.
14_اگر در طول اجرای پژوهش تغییری در نحوه اجرای پژوهش داده شود یا اطلاعات جدیدی به دست آید که احتمال داشته باشد که بر تصمیم آزمودنی مبنی بر ادامه ی شرکت در پژوهش تاثیر گذار باشد، باید موضوع به اطلاع کمیته ی اخلاق رسانده شود و در صورت موافقت کمیته با ادامه ی پژوهش، مراتب به اطلاع آزمودنی رسانده شود و رضایت آگاهانه مجددا اخذ گردد.
15_پژوهشگر باید از آگاهانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. برای این منظور، در تمامی پژوهش های پزشکی، اعم از درمانی و غیردرمانی، پژوهشگر موظف است فرد در نظر گرفته شده به عنوان آزمودنی را از تمامی اطلاعاتی که میتوانند در تصمیم گیری او مؤثر باشند، به نحو مناسبی آگاه سازد. این اطلاعات مشتملند بر: عنوان و اهداف پژوهش، طول مدت پژوهش، روشی که قرار است به کار گرفته شود (شامل احتمال تخصیص تصادفی به گروه مورد یا شاهد)، منابع تأمین بودجه، هر گونه تعارض منافع احتمالی، وابستگی  سازمانی پژوهشگر، و فواید و زیان هایی که انتظار میرود مطالعه در بر داشته باشد. همچنین، هر آزمودنی باید بداند که میتواند هر لحظه که بخواهد از مطالعه خارج شود و باید درباره ی خطرات و زیان های بالقوه ی ناشی از ترک زودرس پژوهش آگاه و پشتیبانی شود. پژوهشگر همچنین باید به تمامی سؤالات و دغدغه های این افراد، با حوصله و دقت پاسخ بدهد. این موارد باید در رضایتنامه ی آگاهانه منعکس شود. 
16_پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی میشود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. همچنین، در پژوهش هایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی  داشته باشد، دلایل این شیوه ی جذب آزمودنی، باید توسط کمیته ی اخلاق  تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند. 
25_پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. همچنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده ها یا اطلاعات به دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد. 
28_پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته هایی که از نظر حمایت کننده ی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.
 

• اشتباه یا ناقص بودن تعدادی از شماره های ثبت شده در بیمارستان. در این زمینه سعی خواهد شد بیمار دیگر جایگزین شود
• امکان پذیر نبودن تماس تلفنی با بعضی از بیماران به دلیل در دسترس نبودن شماره مورد نظر یا خاموش بودن موبایل. در این باره سعی خواهد شد در تماس های مجدد بتوان با فرد تماس حاصل شود
• عدم آگاهی احتمالی تعدادی از بیماران درمورد سوالات پرسش نامه مانند تخصص پزشک یا نوع بیمه مکمل و یا سر باز زدن از پاسخگویی. در این زمینه سعی خواهد شد به فرد اطلاعات تکمیلی ارائه شود

پرداخت های غیررسمی، پرداخت های زیرمیزی، بیمارستان

1. WHO. The world health report 2000: health systems: improving performance. World Health Organization, Geneva; 2000.
2. Roberts MJ, Hsiao W, Berman P, Reich MR. Getting health reform right: a guide to improving performance and equity. Oxford University Press. New York; 2004.
3. Thompson S, Massialos E. What are the equity, efficiency, cost containment and choice implications of private health-care funding in western Europe?. WHO Regional Office for Europe’s Health Evidence Network (HEN); 2004.
4. Belli P, Shahriari H. Qualitative study on informal payments for health services in Georgia. HNP Discussion Paper, Washington: World Bank, 2002.
5. Lewis M. Informal payments and the financing of health care in developing and transition countries. Health Affairs. 2007; 26: 984–997.
6. Vian T, Burak L. Beliefs about informal payments in Albania. Oxford University Press; 2006.
7. Lewis M. Who is paying for health care in Eastern Europe and Central Asia? Human Development Sector Unit. Europe and Central Asia Region. The World Bank; 2000.
8. Mæstad O, Mwisongo A. Informal Payments and the Quality of Health Care in Tanzania: Results from Qualitative Research. CMI Working Paper 2007. 2007.
9. Özgen H, Şahin B, Belli P, Tatar M, Berman P. Predictors of Informal Health Payments: The Example from Turkey. J Med Syst. 2010; 34(3): 387-96.
10.  Tomini S, Maarse H. How do patient characteristics influence informal payments for inpatient and outpatient health care in Albania: Results of logit and OLS models using Albanian LSMS 2005. BMC Public Health. 2011; 11:375.
11. Baldwin R, Cave M, Lodge M, Baldwin R, Belli P, Shahrivari H, et al. Qualitative study on informal payments for health service in Georgia. 2003. HNP discussion paper series. Washington, DC: World Bank; 2003.
12.  Gaal P, Evetvits T, Mckee M. Informal payment for health care. Evidence from hunagry. Health Policy. 2006; 77 (1): 86-102.
13.  Gaal P, Belli PC, McKee M, Szócska M. Informal payments for health care: Definitions, distinctions, and dilemmas. Journal of Health Politics, Policy and Law. 2006; 31(2): 251-293.
14. Liaropoulos L, Siskou O, Kaitelidou D, Theodorou M, Katostaras T. Informal payments in public hospitals in Greece. Health Policy. 2008; 87 (1):  72–81.
15. Thompson R, Witter S. Informal payments in transional economies: Implication for health sector reform. Int J Health Plann Mgmt. 2000; 15: 169-187.
16. Khodamoradi A, Rashidian A, Aghlmand S, Arab M, Moini M. Informal Payments and its Related Factors in Urmia Hospitals. Hakim Health Sys Res. 2015; 17(4): 313- 321.
17. Stringhini S, Thomas S, Bidwell P, Mtui T, Mwisongo A. Understanding informal payments in health care: motivation of health workers in Tanzania. Human Resources for Health. 2009; 7: 53.
18. Aboutorabi A, Ghiasipour M, Rezapour A, Pourreza A, Sarabi Asiabar A, Tanoomand A. Factors affecting the informal payments in public and teaching hospitals. Med J Islam Repub Iran. 2016; 30: 315.
19. Vahidi R, Saadati M. Determining the distribution of effective factors on out of pocket payment (formal and informal) in hospitalized cardiac patients of Shahid Madani hospital and its side effects on the patient or companions-Iran-Tabriz 2010. jhosp. 2013; 11(4) :45-52.

اهداف مطالعه به نمونه ها بیان خواهد شد

ندارد

به افراد بیان می شود

ندارد

ندارد

تامین مالی توسط دانشگاه انجام خواهد شد

ندارد

محرمانه بودن اطلاعات رعایت خواهد شد

پاسخگویی به پرسش ها به صورت داوطلبانه خواهد بود

حضور افراد داوطلب در مطالعه به صورت داوطلبانه بوده و افراد هر زمان که بخواهند می توانند از مطالعه خارج شوند

رضایت آگاهانه از افراد کسب می شود

بسمه تعالی

ضمن عرض سلام و آرزوی موفقیت برای شما، پرسشنامه ای که در اختیار دارید به منظور جمع آوری اطلاعات جهت انجام پژوهشی با هدف برآورد میزان پرداخت های غیررسمی و عوامل موثر بر آن در بیمارستان های شهر زاهدان می باشد.

در این پرسشنامه نیازی به ذکر نام و نام خانوادگی نبوده و نظرات شما کاملا محرمانه خواهد ماند و از آنها صرفا برای مقاصد علمی استفاده خواهد شد. پیشاپیش از همکاریتان در این پژوهش، کمال تشکر را داریم.

1-1- نوع بیمارستان:  ......................................

1-2-محل سکونت بیمار:

       زاهدان (منطقه محل سکونت...................)              مراکز سایر استانها           شهرهای کوچک                      روستا 

1-3-آیا بیمه هستید؟         خیر          بلی         

1-4-درصورت داشتن بیمه، نوع بیمه چیست؟

      تامین اجتماعی                         سلامت ایرانیان                       نیروهای مسلح                         کمیته امداد  

     خویش‌فرما                               روستایی                               سایر موارد (بانک، صدا و سیما، نفت و ...)  

1-5-آیا تحت پوشش بیمه تکمیلی هستید؟            خیر               بله     

1-6-نحوه مراجعه به بیمارستان:

      مطب           اورژانس            مراجعه مستقیم به درمانگاه             ارجاع از مراکز درمانی دیگر            پلیس          سایر

1-7- بیمار درکدام بخش بستری بوده است؟  ................................

1-8-مدت اقامت بیمار در بیمارستان:  .................  روز

1-9- آیا بیمار در بیمارستان جراحی شده است؟                     خیر                              بلی

1-10- نوع اقدام درمانی برای بیمار چه بوده است؟ .......................................

1-11-مبلغ رسمی پرداختی بیمار به بیمارستان:  ............................................  تومان

1-12-آیا شما یا دیگر اعضای خانواده بیمار، خارج از پرداخت های رسمیِ ثبت شده درصورت‌حساب بیمارستان، پرداخت دیگری به پزشک، پرستار و یا سایر کارکنان بیمارستان داشته اید؟                            خیر                   بلی                                

2- درصورت پاسخ 'بلی'  به سوال 1-12 و پرداخت به پزشک:

2-1-تخصص پزشک معالج چه بود؟ .......................................

2-2-این پرداخت درچه زمانی صورت گرفته است؟   

       پیش از بستری در بیمارستان                               پس از بستری در بیمارستان

2-3-این پرداخت در چه قالبی بوده است؟        هدیه (گل و شیرینی و ...)                       نقدی            کالا           تعهد به کار

2-4-کل مبلغ تقریبی پرداخت غیررسمی به چه میزان بوده است؟   ......................................... تومان.

2-5-آیا پرداخت داوطلبانه بوده است یا به درخواست پزشک صورت گرفته است؟

2-6-انگیزه شما از این پرداخت به پزشک چه بوده است؟ ..........................................

3-درصورت پاسخ 'بلی' به سوال 1-12 و پرداخت به پرستار :

3-1-این پرداخت در چه قالبی بوده است؟       هدیه (گل و شیرینی و ...)            نقدی             کالا            تعهد به کار

3-2-کل مبلغ تقریبی پرداخت غیررسمی به چه میزان بوده است؟ ......................................... تومان.

3-3-آیا پرداخت داوطلبانه بوده است یا به درخواست پرستار صورت گرفته است؟

3-4-انگیزه شما از این پرداخت به پرستار چه بوده است؟ ..........................................

4-درصورت پاسخ 'بلی' به سوال 1-12 و پرداخت به سایر پرسنل بیمارستان :

4-1-فرد دریافت کننده، کدامیک از اعضای بیمارستان بود؟

       خدمه               تصویربرداری              آزمایشگاه        سایر کارکنان تشخیص و درمان             داروخانه     

       مدیریت              پذیرش                      ترخیص              نگهبانی                                سایر کارکنان اداری

4-2-این پرداخت در چه قالبی بوده است؟       هدیه (گل و شیرینی و ...)             نقدی            کالا            تعهد به کار

4-3-کل مبلغ تقریبی پرداخت غیررسمی به چه میزان بوده است؟  ......................................... تومان.

4-4-آیا پرداخت داوطلبانه بوده است یا به درخواست سایر پرسنل بیمارستان صورت گرفته است؟

4-5-انگیزه شما از این پرداخت به سایر پرسنل بیمارستان چه بوده است؟ ..........................................

5-درصورتیکه پرداخت غیر رسمی نداشته اید:

5-1-آیا درخواستی دراین رابطه وجود داشته است :                  خیر                    بلی

5-2-درصورت وجود درخواست، علت عدم پرداخت چه بوده است؟ ...................................................

5-3-درصورت عدم وجود درخواست:

5-3-1- علت عدم پرداخت غیر رسمی ( به صورت داوطلبانه) چه بوده است؟ ................................................

5-3-2- آیا درصورت وجود درخواست، پرداخت میکردید؟                               خیر                   بلی                  

1. ..............................................

6-1-کل مبلغ پرداختی (رسمی و غیررسمی)  برای دریافت مراقبت سلامت در بیمارستان چقدر بوده است؟ ........................................... تومان

6-2-برای پرداخت هزینه های بیمارستان (رسمی و غیررسمی)، خانوار شما از کدام منبع زیر برای پرداخت استفاده کرده است؟

• درآمد جاری هریک از اعضای خانوار                                               خیر                    بلی
• پس انداز                                                                                خیر                    بلی
• گرفتن هزینه از بیمه درمان                                                         خیر                    بلی
• فروش دارایی ها (اتومبیل، طلا و جواهر، ....)                                     خیر                    بلی
• گرفتن قرض و یا وام                                                                  خیر                    بلی
• موسسات و سازمان های خیریه                                                     خیر                    بلی
• سایر راه ها                                                                              خیر                    بلی

6-3-آیا شما با پرداخت های غیررسمی بیماران به کارکنان بیمارستان (پزشک، پرستار و سایر کارکنان) موافقید؟

      خیر                        بلی

6-4-مشخصات فردی بیمار و سرپرست خانواده:

کدهای ستونC:{1-مرد}{2-زن}

کدهای ستون  D:{1= بی‌سواد}{2= دوره ابتدایی}{3= دوره راهنمایی}{4= دوره متوسطه}{5= دانشگاهی }

کدهای ستون E:{1= مجرد}{2= متاهل }{3= سایر (متارکه کرده، طلاق گرفته شده، همسر مرده)}

کدهای ستون  F:{1= بیکار}{2= خانه‌دار}{3= کارگر}{4= کارمند}{5= آزاد}{4= دانشجو/دانش‌آموز}{5= بازنشسته}