مقایسه اثر لیزر دیود nm940 و انتی بیوتیگ سه گانه روی ژن های مقاوم به ماینوسایکلین , Tet S , Tet O ) (Tet Q در انتروکوک فکالیس جدا شده از عفونت های اولیه کانال ریشه

دانشکده دندانپزشکی

  هدف  از درمان ریشه، از بین بردن باکتری‌های سیستم کانال و مهیا کردن محیطی مناسب برای بهبود  بافت پری‌اپیکال است. (1) نقش میکروارگانیسم‌ها در ایجاد و تداوم بیماری‌های پالپ و پری‌اپیکال توسط مطالعات انسانی و حیوانی فراوان به خوبی نشان داده شده‌است. (2)

میکروارگانیسم ها در کانال‌های عفونی و بافت‌های پری‌رادیکولر، توانایی تهاجم و جای گرفتن در عمق عاج و سمنتوم اطراف ریشه‌ی دندان را دارند. عفونت کانال ریشه، 'پلی میکروبیال' و متشکل از هر دو نوع باکتری هوازی و بی هوازی می‌باشد. یک مطالعه تعداد گونه‌های باکتریایی دخیل در عفونت کانال ریشه را تا 600 گونه گزارش کرده است.(3) علیرغم اینکه نمی‌توان از یک عامل اتیولوژیکِ صرف در ایجاد عفونت اولیه یا ثانویه ی اندودونتیک نام برد، اما شواهدی وجود دارد که از ارتباط انتروکوک(Sedgley, 2006 #351) و به ویژه گونه‌ی انتروکوک فکالیس با هر دو عفونت اولیه و ثانویه‌ی اندودونتیک پشتیبانی می‌کند(4, 5).

Entrococcous faecalis یک باکتری گرم مثبت و بی‌هوازی اختیاری است که که گرچه این گونه سهم کوچکی در فلور میکروبی کانال ریشه‌ با عفونت اولیه اندودونتیک دارد اما در عفونت‌های اندودونتیک ثانویه و مقاوم نقش مهمی را ایفا می‍کند. (2) در کانال ریشه‌ی دندان‌هایی که درمان ناموفق دارند نُه برابر بیشتر از کانال ریشه باعفونت اولیه است. (6)

این میکروارگانیسم دارای قابلیت نفوذ بالا به داخل توبول های عاجی و مقاومت به داروهای داخل کانال است (7) و نیز توانایی بالایی برای بقای منفرد در کانال ریشه بدون پشتیبانی سایر باکتری‌ها دارد(8). علیرغم انچه ذکر شد، برخی مطالعات با استفاده از روشِ جدید آنالیز PCR به این نتیجه رسیده‌اند که فراوانی E.faecalis در کانال با پالپ عفونی و کانال با درمان ناموفق اندودونتیک، تفاوتی ندارند.(9) اهمیت و تاثیرگذاری انتروکوک فکالیس بر نتیجه‌ی درمان اندودونتیک، به کارگیری روش‌هایی برای از بین بردن این میکروارگانیسم در طی و یعد از درمان کانال ریشه را به چالشی برای متخصص اندودونتیک بدل ساخته است. (10)

   با توجه به طبیعت پیچیده‌ی عفونت کانال ریشه، بعید به نظر می‌رسد که یک ماده‌ی ضد میکروبی به تنهایی بتواند به نحوی موثر کانال را استریل کند و یک ماده‌ی ترکیبی با احتمال بیشتری قادر به از بین بردن فلور متنوع کانال ریشه خواهد بود. ماده‌ای که جهت استفاده‌ی دارویی در داخل کانال ریشه در برابر پاتوژن‌های سیستم کانال ریشه ( و از جمله E.faecalis) به‌کار می‌رود، 'خمیر انتی‌بیوتیک سه گانه'(Triple antibiotic paste) است.(11, 12) این ترکیب حاوی سه آنتی بیوتیک مترونیدازول (Metronidazole)، سیپروفلوکساسین( Ciprofloxacin) و ماینوسیکلین (Minocycline) است . مطالعه‌ای در سال 2005 نشان می‌دهد که این ترکیب آنتی بیوتیک قادر به از بین بردن 99% E.faecalis موجود در کانال ریشه در طی 7 روز است (13). Adl و همکاران نیز در مطالعه‌ی خود به این نتیجه رسیدند که خمیر Triple antibiotic همراه با کلرهگزیدین 2% یا نرمال سالین در برابر E.faecalisبسیار موثر است و به عنوان داروی داخل کانال قدرتی بیشتر از کلسیم هیدروکساید دارد.(14)

ماینوسیکلین که جزیی از ترکیب انتی بیوتیک سه گانه است  ، یک تتراسایکلین نسل دوم و نیمه سنتتیک است که بواسطه ویژگی های آنتی بیوتیکی علیه باکتری های گرم مثبت و گرم منفی بیش از 30 سال در عرصه درمانی مورد استفاده قرار گرفته است.در سال های اخیر، نشان داده شده است که آنتی بیوتیک های تتراسایکلین می توانند علاوه بر نقش ضد میکروبی، عملکرد های بیولوژیک دیگری را از جمله نقش های پیش التهابی و ضد آپوپتوتیک، و نیز مهار پروتئولیز، آنژیوژنز و متاستاز را نیز داشته باشند. یافته های اخیر بویژه در مورد ماینوسیکلین بیانگر نقش این آنتی بیوتیک در تعدیل پاسخ های التهابی در بیماری هایی همچون درماتیت، پریودونتیت، آترواسکلروزیس و نیز بیماری های اتوایمیون مانند آرتریت روماتوئید بوده است.علاوه بر این، مطالعات بالینی بیانگر توانایی ماینوسیکلین در مهار رشد سلول های بدخیم و نیز تکثیر ویروس نقص ایمنی اکتسابی (HIV) بوده است. مکانیسم های عملکردی متعددی برای ماینوسیکلین پیشنهاد شده است. از جمله عملکرد های آنتی اکسیدان، خاصیت چلاتوری کلسیم، و فعالسازی آنزیم های پیش التهابی مانند نیتریک اکسید سنتاز و  ماتریکس متالوپروتئیناز ها مورد مطالعه قرار گرفته اند. با این وجود، درک پتانسیل های بالقوه این آنتی بیوتیک نیازمند مطالعات گسترده تری ست (15).

   اما یک مانعِ مهم در مقابلِ اثرگذاریِ آنتی بیوتیک ها، به وجود آمدنِ مقاومتِ باکتریایی در برابرِ آنهاست. مطالعات نشان می دهند که میکروبیوتای دهانی به عنوان یک مخزن برای بسیاری از ژن های مقاومت به آنتی بیوتیک ها (از جمله آنتی بیوتیک های رایج مثل بتالاکتام ها، تتراسیکلین ها و ماکرولید ها) عمل می کند.(16, 17) این موضوعی نگران کننده است زیرا این  انتی بیوتیک ها به صورت گسترده برای درمان عفونت های دهانی و از جمله عفونت های با منشا اندودونتیک تجویز می شوند(18)

یکی از مکانیسم های مقاومت ژنی به خانواده تتراسایکلین از طریق Ribosomal protection proteins  (PRR)  است که  پروتئین های سیتوپلاسمی هستند که از ریبوزوم در مقابل عمل تتراسایکلین و ماینوسایکلین و داکسی سایکلین محافظت می کنند. بر اساس اطلاعات 6 کلاس از ژن Tet  کدکننده RPP مربوط به تتراسایکلین و ماینوسایکلین ، بر اساس روش DNA-DNA Hybridization در چندین گونه مهم از نظر کلینیکی مانند                                                 

Bacteroides, Campylobacter, Clostridium,Enterococcus, Gardnerella, Haemophilus, Listeria, Mycoplasma, Neisseria, Staphylococcus, Streptococcus

یلفت شده است که شامل: tet(o) و tet(Q) و tet(s) و tet(M) و tet(L) و tet(W) می باشد (19)

Tet(S):  ابتدا در Listeria Monocytogenes  و اخیرا در انواع انتروکوک ها گزارش شده  و به طور کلی این ژن در حفره دهان شیوع کمی دارد(20) بنا بر گزارش مطالعه ای در سال 2012 عنوان شد که از بین 13 نوع  انتروکوک حامل ژن tet(s) 5 عدد آن ها  انتروکوک فکالیس بودند و مقاومت به ماینوسایکلین در 92% انتروکوک ها یافت شد(21)

Tet(Q):  از شایع ترین ژن های مقاومت تتراسایکلین در بین باکتری های گرم مثبت بی هوازی است و برای اولین بار نیز در همین باکتری ها مشخص شد(22).همچنین در یک مطالعه سیستماتیک عنوان شد که شیوع این ژن در نمونه های جدا شده از کانال ریشه بین 10-0% است(23).

Tet(O) : در مطالعات قبلی روی توزیع ژن های )  Tet(O) , Tet(Qشیوع این ژن ها در حفره دهان به ترتیب 9.5% و 10.5% گزارش شد (24). در مطالعه ای دیگر که در سال 2011 انجام شد نشان داده شد که tet(o) در 27.52% ضایعات  پوسیدگی در کودکان در مقایسه با 3.67% در گروه بدون پوسیدگی یافت شد(17).

با افزایش میزان پاتوژنهای مقاوم به آنتی بیوتیک در سراسر جهان نیاز به استراتژی هایی از جمله لیرز که قادر به غیر فعال کردن بیوفیلم با کاهش پتانسیل ایجاد مقاومت است ، می باشد.

از طرفی یک مطالعه نشان داد  که زمانی که از لیزر دیود به عنوان  یک درمان کمکی استفاده میشود قادر به حدف باکتری فکالیس تا 97.56%  است(25)

از لیزر diode با توان بالا ، جهت ضدعفونی نواحی غیر قابل دسترس ریشه استفاده می شود . لیزر توان بالا دارای قدرت نفوذ بالاتری به داخل توبول های عاجی در مقایسه با محلول های شست وشو دهنده می باشد _{(26) .}امروزه این لیزر به خاطر عمق نفوذ بالا به داخل توبول های عاجی ، اثرات ضد میکروبی ،قیمت و ابعاد مناسب دستگاه محبوبیت زیادی دارد(27) و (28)

علیرغم  استفاده ی گسترده از خمیر ترکیبی انتی بیوتیک در درمان های اندودنتیک  مطالعه ای که به صورت خاص وجود ژن های مقاوم به ماینوسایکلین(Tet Q , Tet S , Tet O ) را در میکروارگانیسم های موجود در کانال ریشه عفونی و تاثیر لیزر روی این ژنها را بررسی کند در دسترس نمی باشد.

مطالعه ی حاضر مقایسه اثر لیزر دیود 940 نانومتر و انتی بیوتیک سه گانه بر روی ژنهای مقاوم به ماینوسایکلین Tet Q , Tet S , Tet O) )در انتروکوک فکالیس جدا شده از  عفونت های اولیه کانال ریشه در سال 1396، می پردازد.
 

مطب خصوصی

مطب خصوصی

ازمایشی-پژوهشی

مراکز درمانی

1. توزیع فراوانی انتروکوک فکالیس و  ژن‌های مقاوم به ماینوسایکلین(Tet Q , Tet S , Tet O)) در کانال های ریشه عفونی قبل از مداخله چه میزان است؟
2. توزیع فراوانی انتروکوک فکالیس و  ژن‌های مقاوم به ماینوسایکلین(Tet Q , Tet S , Tet O)) در کانال  های آماده شده پس از مداخله با لیزر چقدر است؟
3. توزیع فراوانی انتروکوک فکالیس و  ژن‌های مقاوم به ماینوسایکلین(Tet Q , Tet S , Tet O)) در کانال  های آماده شده پس از مداخله با Triple چقدر است؟
4. توزیع  فراوانی  انتروکوک فکالیس و  ژن‌های مقاوم به ماینوسایکلین(Tet Q , Tet S , Tet O)) در کانال  های آماده شده پس  از مداخله با لیزر و Triple چقدر است؟
5. میزان شیوع انتروکوک فکالیس و  ژن‌های مقاوم به ماینوسایکلین(Tet Q , Tet S , Tet O)) بین نمونه های بدست آمده از گروه های مختلف قبل و بعد از مداخله چه تفاوتی  وجود دارد؟

مقایسه اثر لیزر دیود 940 نانومتر و انتی بیوتیک سه گانه روی ژن های مقاوم به ماینوسایکلین (tet0 , tet S , tet Q) در انتروکوک فکالیس جداشده از عفونت اولیه کانال ریشه

مطب خصوصی

مطب خصوصی

1- تعیین توزیع فراوانی انتروکوک فکالیس و  ژن‌های مقاوم به ماینوسایکلین(Tet Q , Tet S , Tet O)) در گروههای مورد مطالعه قبل از مداخله
2- تعیین توزیع فراوانی انتروکوک فکالیس و  ژن‌های مقاوم به ماینوسایکلین(Tet Q , Tet S , Tet O)) در گروههای مورد مطالعه پس از مداخله با لیزر
3- تعیین توزیع فراوانی انتروکوک فکالیس و  ژن‌های مقاوم به ماینوسایکلین(Tet Q , Tet S , Tet O)) در گروههای مورد مطالعه  پس از مداخله با Triple

4- تعیین توزیع فراوانی انتروکوک فکالیس و  ژن‌های مقاوم به ماینوسایکلین(Tet Q , Tet S , Tet O)) در گروههای مورد مطالعه  پس از مداخله با لیزر و  triple

5-مقایسه شیوع انتروکوک فکالیس و  ژن‌های مقاوم به ماینوسایکلین(tet O . tet Q , tet S) در بین گروه های مورد مطالعه قبل و پس از مداخله

مراکز درمانی خصوصی

مراکز درمانی دولتی

دانشجویان، محققان و اساتید حوزه‌های اندودونتیکس و میکروبیولوژی

مطب خصوصی

مطب خصوصی

داروی کانال ریشه: موادی که داخل کانال ریشه دندان با هدف ضدعفونی و کاهش میکروب ها گذاشته می شود.

 ژنی : واحد مولکولی وراثت از یک ارگانیسم زنده می باشد.

مقاومت انتی بیوتیکی: از مکانیسم های دفاعی باکتری ها علیه انتی بیوتیک ها است.

لیزر: ابزاری است که نور را به صورت پرتوهای موازی بسیار باریکی که طول موج مشخصی دارند ساطع می‌کند و به عنوان درمان جانبی در ضدعفونی کانال  ریشه مورد استفاده قرار می گیرد.

مراکز درمانی دولتی و 

مطب خصوصی

clinical trial

معیارهای ورود:
- بیمار ان با رنج سنی 60-15 سال که به بخش اندودونتیکس دانشکده دنداتپزشکی زاهدان مراجعه کردند و پس از انجام تست های وایتالیتی، تشخیص 'پالپ نکروزه' ،  برای دندان آنها گذاشته شود در حالیکه می توانند ضایعه پری اپیکال ، تورم، درد خودبخود ، حساسیت به دق  و فیستول داشته باشند یا نداشته باشند.

- بیماران با دندان هایی با اپکس بسته که پالپ دندان در ارتباط با حفره‌ی دهان نباشد.

- بیماران با دندان های بدون درمان اندو قبلی ، تحلیل ریشه و کلسیفیکاسیون و بدون پاکت پریودنتال بیش از 5 میلی متر

- بیمار در طی سه ماه گذشته در بیمارستان بستری نشده و آنتی بیوتیک مصرف نکرده باشند.
- دندان مورد نظر تحت درمان اندو قرار نگرفته باشد
معیارهای خروج:
- عدم وجود پالپ نکروزه پس از ورود به پالپ چمبر و کانال ریشه یا نکروز ناشی از تروما
-  عدمِ امکانِ ایزولاسیون دندان و آلودگیِ محیط درمان توسط بزاق

- بارداری

-مخدوش شدن سیل کرونالی

- بیمارانی که در ضمن درمان، مصرف داروهای مخدوش کننده مطالعه داشته باشند.

- عدم تمایل بیمار برای شرکت در مطالعه

مطب خصوصی

مطابق با مطالعات مشابه صورت گرفته توسط Rocas  و همکاران(29) در سال 2012 و نیز مطالعه دیگر او در سال 2013(30)،  تعداد00 1نمونه بدست امده از کانال های نکروزه ، در مطالعه وارد خواهند شد.

به روش نمونه گیری غیر احتمالی آسان انجام خواهد شد، به طوری که نمونه گیری از کانال ریشه دندان به وسیله ی متخصص در کلینیک دندانپزشکی انجام می پذیرد.

در این مطالعه برای جمع آوری اطلاعات مربوط به بیماران، از مصاحبه و اطلاعات مندرج در پرونده و جهت بررسی ژنی، از پروسه های آزمایشگاهی استفاده خواهد شد.

در این مطالعه نمونه ی میکروبی از بیماران مراجعه کننده به بخش اندودونتیکس دانشکده دندانپزشکی زاهدان پس از تشخیصِ دندان با پالپ نکروزه(عفونی) و بعد از پرکردن فرم رضایت آگاهانه جمع‌آوری خواهد شد. بیماران می‌بایست از لحاظ سیستمیک سالم بوده و نیز در 3 ماه گذشته آنتی بیوتیک مصرف نکرده باشند. خانم‌های باردار و بیماران با بیماری پریودونتال فعال و نیز دندان هایی که امکان ایزولاسیون ندارند یا اپکسِ ریشه ی انها بسته نشده باشد، در مطالعه وارد نخواهند شد.

روش نمونه گیری و درمان:

پس از اخذ رضایت نامه از بیماران و انجام بی حسی  با لیدوکائین و اپی نفرین  80000/1 هر گونه پوسیدگی ، پلاک و جرم و ترمیم قبلی از دندان حذف شده و رابردم بر روی دندان قرار خواهد گرفت و سپس برای به حداقل رسیدن آلودگی میکروبی به ترتیب H2O2 30% برای 30s و سپس با هیپوکلریت 2.5% برای  برای 30s دیگر ضدعفونی می شود . سپس از محلول سدیم تیوسولفات 0.5% برای غیرفعال سازی بقایای هیپوکلریت سدیم استفاده می شود_.  کنترل استریلیتی تاج دندانها به وسیله PCR وبا استفاده از پرایمرهای یونیورسال برای ژن 16SrRNAباکتریال انجام خواهد شد.

سپس حفره اکسس با فرز فیشور بلنداستریل دیگری  با کمک توربین با اسپری آب  استریل و هوا تهیه خواهد شد. طول کارکرد با استفاده از رادیوگرافی تا 1 میلی متر کوتاه تر از فورامن اپیکال توسط آپکس لوکیتور تعیین شده و به وسیله رادیوگرافی تایید خواهد شد.

 مقدارِ کمی محلولی سالینِ استریل  توسط سرنگ 27-G  داخلِ کانال ریخته خواهد شد. H-File شماره 15 (Dentsply/Maillefer, Ballaigues,Switzerland) و دو کُن کاغذی استریل (Paper point) شماره 20 تا طول کارکرد به داخلِ کانال وارد خواهد شد  و حرکتِ آرامی  در داخل کانال خواهند داشت تا محتویاتِ کانال را جذب کنند. هر کُنِ کاغذی حداقل 30 ثانیه در کانال نگه داشته خواهد شد(s1) در دندان های چند ریشه، نمونه از بزرگترین کانال برداشته خواهد شد. آنگاه فایل و دو کُن کاغذی به تیوب حاوی بافر Tris-EDTA(TE) وارد و سریعاً به یخچال با دمای -20 درجه سانتیگراد منتقل خواهند شد و سپس به آزمایشگاه انتقال داده خواهند شد.

آماده سازی کانال با تکنیک Crown down به کمک وسایل دستی و روتاری(prptaper   Dentsply/Maillefer ) انجام خواهد شد به طوریکه قطر ناحیه اپیکال ریشه در دندان های تک ریشه و بزرگترین کانال دندان های چند ریشه ، معادل فایل F3 باشد. سپس نمونه مشابه با مرحله قبل از کانال تهیه خواهد شد. بعد از این مرحله کانالها به طور تصادفی 3 گروه تقسیم شدند.

گروه 1: : بعد از آماده سازی کانال ، شست و شو با نرمال سالین انجام خواهد شد و کانالها با پیپر پوینت خشک شده و لیزر diode 940 nm با تیپ 200µm  در داخل کانال تا 1mm اپکس قرار میگیرد سپس با یک حرکت دایره ای و تابش ممتد با سرعت   2mm ̸s  به سمت اوریفیس خارج می شود.  پس از تابش لیزر به مدت  20 s ، بافت دندانی برای 10s استراحت میکند . تابش لیزر برای 3 بار تکرار میشود. پارامترهای فیزیکی لیزر ،λ=940nm  و  power=2W  خواهند بود. سپس مقدارِ کمی محلولی سالینِ استریل  توسط سرنگ  27-G  داخلِ کانال ریخته  شده و نمونه گیری مشابه مرحله قبل انجام می شود(s2).

گروه2: بعد از آماده سازی کامل شست و شو با نرمال سالین ،کانالها با پیپر پوینت خشک شده و در داخل کانال ها triple antibiotic  قرار داده می شود.حفره دسترسی با cavit پانسمان و.بیمار یک هفته بعد مراجعه می کند . بعد از تزریق بی حسی و بستن رابردم و ضدعفونی محیط کار مانند روش قبل ،پانسمان با فرز فیشور الماسی برداشته می شود محتویات داخل کانال با استفاده از نرمال سالین شسته می شود و دو کن کاغذی استریل برای برداشت نمونه میکروبی وارد کانال میشود و به تیوب حاوی بافر Tris-EDTA(TE) وارد و سریعاً به یخچال با دمای -20 درجه سانتیگراد منتقل و سپس به آزمایشگاه انتقال داده خواهند شد(s3).  دندانها با تکنیک تراکم لترالی با استفاده از گوتا پرکا و سیلر AH26 پر میشوند.بعد از گذاشتن پانسمان موقت،بیمار جهت ترمیم دندان به بخش ترمیمی ارجاع داده خواهد شد.

گروه3: بعد از آماده سازی  کانال و تاباندن لیزر به داخل کانال ها triple antibiotic  قرار داده می شود و حفره دسترسی با cavitپانسمان می شود.نمونه گیری مانند گروه های قبل، بعد از یک هفته انجام خواهد شد. (s4)

پس از نمونه گیری نمونه ها جهت کشت و ایزولاسیون انتروکوکوس فکالیس به آزمایشگاه ارسال می شود نمونه های تشخیص داده شده توسط روشهای مولکولی با استفاده از پرایمرهای اختصاصی تایید می شوند و نمونه های تایید شده مقاومت آنتی بیوتیک آنها با استفاده از پرایمر خاص بررسی می شود.

پس از جمع آوری داده ها ، نتایج حاصله را در نرم افزار spss(ورژن 22.0.0)  وارد شده و یافته ها با استفاده از روش آماری واریانس(ANOVA) یا تست  Kruskal-wallis  آنالیز خواهند شد.

میزان شیوع ژنهای مقاوم در انتروکوک فکالیس

براساس 'راهنمای اخلاق کارازمایی های بالینی در جمهوری اسلامی ایران

در پژوهش های علوم پزشکی دارای کارآزمایی بالینی '  فصل 1کدهای1و2و3و4و5.و9و12وفصل2کدهای1و2و3و5و8و9و11 وفصل 4 کد1و2
نیز با توجه به برداشت نمونه از بدن بیمار و براساس 'راهنمای اخلاقی پژوهش بر روی عضو و  بافت انسانی' بندهای 1و2و4 و 8 مورد دقت قرار خواهند گرفت.

الف) یافتن تعداد نمونه‌های مورد نظر که با معیارهای ورود و خروج مطالعه تطابق داشته باشند
ب) هزینه ی بالای انجام مراحل PCRسعی خواهد شد تا زمان بیشتری جهت یافتن مواردی که تمام معیارهای ورود و خروج مطالعه را دارند صرف شود که با توجه به تعداد زیاد مراجعین به کلینیک دانشکده دندانپزشکی، یافتن تعدادِ مشخص شده ی بیماران، ممکن خواهد بود.
با کاستن از هزینه های دیگر، و با توجه به بودجه پیش بینی شده، بررسی ژن های مورد نظر ممکن خواهد بود

داروی کانال ریشه_ ژن- مقاومت انتی بیوتیکی-لیزر دیود
root canal medicaments-Antibiotic  resistance- gene -diode lasers

1.            Siqueira JF. Endodontic infections: concepts, paradigms, and perspectives. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology. 2002;94(3):281-93.

2.            Sundqvist G. Ecology of the root canal flora. Journal of Endodontics. 1992;18(9):427-30.

3.            Özok A, Persoon I, Huse S, Keijser B, Wesselink P, Crielaard W, et al. Ecology of the microbiome of the infected root canal system: a comparison between apical and coronal root segments. International endodontic journal. 2012;45(6):530-41.

4.            Sedgley C, Nagel A, Dahlén G, Reit C, Molander A. Real-time quantitative polymerase chain reaction and culture analyses of Enterococcus faecalis in root canals. Journal of endodontics. 2006;32(3):173-7.

5.            Peciuliene V, Balciuniene I, Eriksen HM, Haapasalo M. Isolation of Enterococcus faecalis in previously root-filled canals in a Lithuanian population. Journal of endodontics. 2000;26(10):593-5.

6.            Rôças IN, Siqueira JF, Santos KR. Association of Enterococcus faecalis with different forms of periradicular diseases. Journal of endodontics. 2004;30(5):315-20.

7.            Ørstavik D, Haapasalo M. Disinfection by endodontic irrigants and dressings of experimentally infected dentinal tubules. Dental Traumatology. 1990;6(4):142-9.

8.            FABRICIUS L, DAHLÉN G, HOLM SE, MÖLLER AJ. Influence of combinations of oral bacteria on periapical tissues of monkeys. European Journal of Oral Sciences. 1982;90(3):200-6.

9.            Gomes BP, Pinheiro ET, Sousa EL, Jacinto RC, Zaia AA, Ferraz CCR, et al. Enterococcus faecalis in dental root canals detected by culture and by polymerase chain reaction analysis. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology. 2006;102(2):247-53.

10.          Stuart CH, Schwartz SA, Beeson TJ, Owatz CB. Enterococcus faecalis: its role in root canal treatment failure and current concepts in retreatment. Journal of endodontics. 2006;32(2):93-8.

11.          Windley W, Teixeira F, Levin L, Sigurdsson A, Trope M. Disinfection of immature teeth with a triple antibiotic paste. Journal of endodontics. 2005;31(6):439-43.

12.          Alam T, Nakazawa F, Nakajo K, Uematsu H, Hoshino E. Susceptibility of Enterococcus faecalis to a Combination of Antibacterial Drugs (3Mix) in vitro. Journal of Oral Biosciences. 2005;47(4):315-20.

13.          Madhubala MM, Srinivasan N, Ahamed S. Comparative evaluation of propolis and triantibiotic mixture as an intracanal medicament against Enterococcus faecalis. Journal of endodontics. 2011;37(9):1287-9.

14.          Adl A, Shojaee NS, Motamedifar M. A comparison between the antimicrobial effects of triple antibiotic paste and calcium hydroxide against Entrococcus faecalis. Iranian endodontic journal. 2012;7(3):149.

15.          Garrido‐Mesa N, Zarzuelo A, Galvez J. Minocycline: far beyond an antibiotic. British journal of pharmacology. 2013;169(2):337-52.

16.          Kim S-M, Kim HC, Lee S-WS. Characterization of antibiotic resistance determinants in oral biofilms. The Journal of Microbiology. 2011;49(4):595-602.

17.          Kouidhi B, Zmantar T, Hentati H, Najjari F, Mahdouni K, Bakhrouf A. Molecular investigation of macrolide and Tetracycline resistances in oral bacteria isolated from Tunisian children. Archives of oral biology. 2011;56(2):127-35.

18.          Baumgartner JC, Smith JR. Systemic antibiotics in endodontic infections. Endodontic Microbiology 1st edn Ames, IA: Wiley-Blackwell. 2009:225-41.

19.          Clermont D, Chesneau O, De Cespédès G, Horaud T. New tetracycline resistance determinants coding for ribosomal protection in streptococci and nucleotide sequence of tet (T) isolated from Streptococcus pyogenes A498. Antimicrobial agents and chemotherapy. 1997;41(1):112-6.

20.          Ciric L, Brouwer MS, Mullany P, Roberts AP. Minocycline resistance in an oral Streptococcus infantis isolate is encoded by tet (S) on a novel small, low copy number plasmid. FEMS microbiology letters. 2014;353(2):106-15.

21.          Novais C, Freitas AR, Silveira E, Baquero F, Peixe L, Roberts AP, et al. Different genetic supports for the tet (S) gene in enterococci. Antimicrobial agents and chemotherapy. 2012:AAC. 00758-12.

22.          Scott KP, Melville CM, Barbosa TM, Flint HJ. Occurrence of the new tetracycline resistance gene tet (W) in bacteria from the human gut. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2000;44(3):775-7.

23.          Moraes LC, Só MVR, Dal Pizzol TdS, Ferreira MBC, Montagner F. Distribution of genes related to antimicrobial resistance in different oral environments: a systematic review. Journal of endodontics. 2015;41(4):434-41.

24.          Villedieu A, Diaz-Torres M, Hunt N, McNab R, Spratt D, Wilson M, et al. Prevalence of tetracycline resistance genes in oral bacteria. Antimicrobial agents and chemotherapy. 2003;47(3):878-82.

25.          Ashofteh K, Sohrabi K, Iranparvar K, Chiniforush N. In vitro comparison of the antibacterial effect of three intracanal irrigants and diode laser on root canals infected with Enterococcus faecalis. Iranian journal of microbiology. 2014;6(1):26-30.

26.          Preethee T, Kandaswamy D, Arathi G, Hannah R. Bactericidal effect of the 908 nm diode laser on Enterococcus faecalis in infected root canals. Journal of Conservative Dentistry. 2012;15(1):46.

27.          GUTKNECHT N, VAN GOGSWAARDT D, CONRADS G, APEL C, SCHUBERT C, LAMPERT F. Diode laser radiation and its bactericidal effect in root canal wall dentin. Journal of clinical laser medicine & surgery. 2000;18(2):57-60.

28.          Moritz A, Gutknecht N, Goharkhay K, Schoop U, Wernisch J, Sperr W. In vitro irradiation of infected root canals with a diode laser: results of microbiologic, infrared spectrometric, and stain penetration examinations. Quintessence International. 1997;28(3).

29.          Rôças IN, Siqueira JF. Antibiotic resistance genes in anaerobic bacteria isolated from primary dental root canal infections. Anaerobe. 2012;18(6):576-80.

30.          Rôças IN, Siqueira JF. Detection of antibiotic resistance genes in samples from acute and chronic endodontic infections and after treatment. Archives of oral biology. 2013;58(9):1123-8.

هدف از انجام این مطالعه اینست که تعداد باکتری های کانال ریشه  را بعد از بکار بردن چند درمان مختلف مقایسه کنیم

ندارد

نتایج این مطالعه به ما کمک خواهد کرد که بجای استفاده از دارو که دارای عوارض زیاد است و زمان بیشتری میبرد ما بتوانیم درمان بیماران را در یک جلسه انجام دهیم

ندارد

ندارد

انجام این درمان اضافی برای بیماران هزینه ای در بر نخواهد داشت

ندارد

نتایج آزمایشها و روشهای به کار رفته به اطلاع بیمار خواهد رسید و این نتایج بصورت کاملاً محرمانه و صرفاً جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت بیماری وی در چارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند.

آدرس و شماره تلفن تماس مجری یا مجریان طرح در اختیار بیمارقرار داده میشود تا وی در هر زمانی که مایل بود بتواند پرسشهای خود را در مورد روشهای به کار رفته جهت تشخیص یا درمان وی یا بروز عوارض احتمالی آن روشها مطرح و مشاوره دریافت نماید.

شرکت بیمار در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهد بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان  که مایل بود بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شود

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام