بررسی ضخامت پره لامینار عصب بینایی در بیماران با درگیری یک طرفه نوریت رتروبولبار

نوریت اپتیک التهاب عصب اپتیک می باشد.و اغلب به صورت افت دید  ظاهر میشود.و شایعترین علت اپتیک نوروپاتی در افراد زیر پنجاه سال مراجعه کننده به جنرال افتالمولوژیست میباشد.نوریت اپتیک بر اساس شواهد فوندوسکوپی به دو فورم قدامی(پاپیلیت)وخلفی (رتروبولبار)تقسیم بندی میشود.در نوع قدامی در معاینه سر عصب متورم میشود.ودر فورم رتروبولبار ظاهر دیسک نرمال به نظر میرسدوبه اصطلاح نه بیمار چیزی می بیندونه پزشک.علت شایع رتروبولبار اپتیک نوروپاتی در ارتباط با ضایعات دمیلیناسیون می باشد.وسایر علل زمینه ای با شیوع کمتر می تواند ناشی از التهاب ،تروما،ایسکمی ،انفیلتراسیون واختلالات فشارنده عصب بینایی باشد(1-2).نوریت اپتیک رتروبولبار در 65 درصد موارد نوریت اپتیک رخ می دهد.و علت شایع آن اختلالات ایزوله یا دمیاینه کننده عصب بینایی بوده و سایر علل با شیوع کمتر ناشی از بیماریهای اتوایمیون و عفونت می باشد.نوریت اپتیک رتروبولبار  تیپیکال ،به صورت یک کاهش دید یک طرفه تحت حاد که طی چند روز ایجاد می شود ظاهر می شود (3-4-5).و اغلب در افراد جوان 15 تا 50 سال (3-6-7)و زنان (77 درصد) (3-6-5)ایجاد میشود و با درد اطراف چشم که با حرکت چشم تشدید میشود (8)همراه است.مارکوس گان مثبت وحساسیت کنتراست و دید رنگ بخصوص قرمز نیز مختل میشود.اختلال دید میتواند از یک تاری دید خفیف تا کاهش شدید حدت بینایی متغیر باشد.در مطالعات انجام شده اختلال دید در10 درصد 20/20 در 30 درصد 50/20 تا 200/20 بوده و در 35 درصد نیز کمتر از 200/20 دید داشتند(7).پیش اگهی بهبود دید خوب است.اختلال دید طی یک تا دو هفته شروع به بهبود میکند اما بهبود کامل دید میتواند 5تا6 ماه طول بکشد.براساس مطالعات انجام شده در95 درصد بیماران دیدی بهتر از 10/5 و در69 درصد انها دید 20/20 پیدا میکنند(9)و بر اساس مطالعه Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT) نیز بعد از پیگیری 15 ساله 92 درصد بیمارا ن مبتلا به نوریت اپتیک دارای بهبود حدت بینایی به 40/20 یا بهتر بودند و 3 درصد دارای دید نهایی 200/20 یا بدتر بودند(10). OCT یک تکنیک تصویر برداری غیرتهاجمی جدید می باشد که میتوان با ان اسیب اکسونی سر عصب را ارزیابی کرد.درچندین مطالعه از دست رفتن اکسونال اطراف سر عصب وشبکیه و ارتباط ان با عملکرد بینایی در بیماران با MS که سابقه ایی از نوریت اپتیک یک طرفه داشتند  مورد بررسی قرار گرفته است(11-12-13-14-9).در این مطالعه هدف این است در بیمارانی که بهبود دید ضعیفی به دنبال نوریت اپتیک رتروبولبار پیدا میکنند ضخامت ناحیه لامینا کریبروزای سر عصب اپتیک چشم درگیر مورد برسی قرار گرفته شود.

1. ضخامت پره لامینار در OCT در چشم درگیر در زمان شروع درگیری غیر طبیعی است.
2. ضخامت پره لامینار در OCT  در چشم درگیر در زمان شروع درگیری نرمال است
3. ضخامت پره لامینار در OCT  در چشم درگیر در زمان 6 ماه بعد از درگیری با زمان شروع درگیری متفاوت است
4. ضخامت پره لامینار درOCT   در چشم نرمال مقابل در زمان شروع درگیری نسبت به چشم درگیر متفاوت است
5. ضخامت پره لامینار در OCT در چشم نرمال مقابل در زمان شروع درگیری مشابه چشم درگیر است
6. ضخامت پره لامینار در OCT  در چشم نرمال مقابل در زمان 6 ماه بعد از درگیری با زمان شروع درگیری متفاوت است
7. ضخامت پره لامینار در OCT در چشم درگیر در بیماری که بهبود دید کامل پیدا میکند نرمال است
8. ضخامت پره لامینار در OCT  در چشم درگیر در بیماری که بهبود دید ضعیف پیدا میکند غیر نرمال است

تعیین ضخامت پره لامینارعصب بینایی در بیماران با درگیری یک طرفه نوریت رتروبولبار 

1. مقایسه ضخامت پره لامینار چشم درگیر با چشم سالم مقابل در زمان شروع بیماری  و 6 ماه بعد 
2. مقایسه ضخامت پره لامینار در دو گروه چشم درگیر با دید بهبود یافته کامل و گروه با بهبود ناقص دید
3. مقایسه ضخامت پره لامینار دو چشم در زمان شروع بیماری با 6 ماه بعد از شروع درگیری

مرکز فوق تخصصی چشم پزشکی الزهرا (س)

:التهاب عصب بیناییoptic neuritis

multiple sclerosis : یک بیماری التهابی است که در آن غلاف‌های میلین سلول‌های عصبی در مغز و نخاع آسیب می‌بینند

: optical coherence tomography

مقطع نگاری همدوسی نوری نوعی روش مقطع نگاری در پزشکی است که تصاویری سه بعدی با رزولوشن در حد میکرومتر از  بافت بیولوژیکی بدست می‌آورد و اصول کار آن بر اساس تداخل سنجی نوری استوار می باشد.

: (Cross-sectional) روش مقطعی

بیماران مراجعه کننده به مرکز چشم پزشکی الزهرا (س) مبتلا به

نوریت اپتیک رتروبولبار تیپیکال:

کاهش دید یک طرفه تحت حاد

معاینه فوندوسکوپی نرمال

سن 15 تا 50 سال

کاهش حساسیت کنتراست و دید رنگ مختل

حرکات چشمی دردناک در چشم درگیر

مارکوس گان مثبت چشم درگیر

معیارهای خروج:

سن کمتر از 15 و بالای 50 سال

درگیری دو طرفه

تورم سر عصب بینایی

سابقه ای از بدخیمی لوکمی داشته باشد

سابقه قبلی نوریت اپتیک در چشم درگیر

سابقه قبلی نوروپاتی ایسکمیک یا تروماتیک یا توکسیک عصب اپتیک

وجود اختلالات سگمان قدامی موثر بر عملکرد بینایی

تومور مغزی

سابقه گلوکوم 

1. با توجه به فراوانی کم بیماری و بر اساس مطالعات قبلی و نظراستاد راهنما تعداد 20 بیمار انتخاب خواهند شد

بیمارنی که با تشخیص نوریت رتروبولبار یک طرفه بستری و تحت درمان پالس متیل پردنیزولون قرار میگیرند وارد مطالعه میشوند.

نتایج دموگرافیک و بالینی که در پرونده کلینیکی بیمار ثبت میگردد.ونتایج بدست امده از OCT سر عصب که توسط دستگاه cirrus HD-OCT  صورت میگیرد.

نمونه ها از بین بیمارانی که با تشخیص نوریت اپتیک در بیمارستان چشم پزشکی الزهرا (س) بستری میشوند و معیارهای ورود به مطالعه را دارند اتنخاب خواهند شد. از نمونه ها فرم رضایت آگاهانه شرکت در طرح اخذ میگردد.  درطی مدت بستری به صورت روزانه دید دو چشم بیمار توسط چارت تعیین حدت بینایی از نوع اسنل E  چارت با 11 ردیف از حرف E از فاصله 6 متری اندازه گیری شده و در پرونده ثبت میگردد.برای تمام بیماران در روز سوم بستری ارزیابی ضخامت ناحیه پره لامینار کریبروزا سر عصب بینایی هر دو چشم بوسیله دستگاه  Cirrus SD- OCT(Carl Zeiss) توسط یک نفر متخصص صورت می پذیرد.اندازه گیری ضخامت پره لامینار سر عصب بینایی به این صورت است که  سر عصب بینایی به صورت افقی  تنها در مرکز آن با مد EDI  اسکن میشود .سپس دراین B_scan  فاصله بین سطح قدامی عصب اپتیک تا حاشیه قدامی لامینا کریبروزا (ناحیه هیپررفلکتیو) در سه نقطه اندازه گیری میشود: یکی در فرورفته ترین ناحیه سطح قدامی لامیناکریبروزا و دو نقطه دیگر در فاصله 100 و 200 میکرونی سمت تمپورال نقطه با بیشترین فرورفتگی . در نتیجه سه مقدار از ضخامت پره لامینار بدست می اید که میانگین انها محاسبه و به عنوان ضخامت پره لامینار استفاده خواهد شد.تمامی بیماران 6 ماه بعد از شروع بیماری مجددا تحت ارزیابی قرار گرفته و دید اصلاح شده انها ثبت میشود و ضخامت پره لامینار نیز مجددا اندازه گیری خواهد شد.

جهت مقایسه میانگین  ضخامت  پره لامینار عصب بینایی بین دو چشم از آزمون T   مستقل  و جهت  مقایسه آن در زمان شروع درگیری با 6 ماه بعد از ان از آزمون T وابسته استفاده می شود. در صورت  عدم برقراری شرایط آزمونهای پارامتریک از آزمون های ناپارامتریک معادل استفاده می شود. سطح معنی داری کمتر از 0/05 در نظر گرفته خواهد شد

از آنجایی که در این مطالعه مداخله خاصی انجام نمی گیردو تصویر برداری های مورد استفاده بدون عارضه و فاقد اشعه ی یونیزان بوده و کاملا ایمن می باشند ، هیچ گونه مسایل مغایر اخلاق پزشکی متوجه بیماران نبوده ،با این حال از تمام نمونه ها پس از اطلاع رسانی کافی در مورد نحوه انجام کار و هدف مطالعه رضایت نامه کتبی آگاهانه جهت شرکت در مطالعه اخذ خواهد شد.به آنها توضیح داده خواهد شد که کلیه ی اطلاعات بالینی مربوط به آنها محرمانه خواهند ماند.. در این مطالعه کدهای زیراز دفترچه راهنمای عمومی اخلاق در پژوهشهای علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران لحاظ  گردید:

کد ۱:هدف اصلی هر پژوهش باید ارتقای سلامت انسان ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.

کد ۲: پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می گیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزمایی های بالینی بر روی بیماران یا داوطلب های سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.
کد ۳:پژوهش بر انسان فقط در صورتی توجیه پذیر است که منافع بالقوه ی آن برای هر فرد آزمودنی بیش تر از خطرهای آن باشد. در پژوهش های دارای ماهیت غیر درمانی، سطح آسیبی که آزمودنی در معرض آن قرار می گیرد نباید بیش تر از آن چه باشد که مردم عادی در زندگی روزمره ی خود با آن مواجه می شوند. حصول اطمینان از این امر برعهده ی طراحان، مجریان و همکاران پژوهش و تمامی شوراهای بررسی یا پایش کننده ی پژوهش از جمله کمیته ی اخلاق در پژوهش است.
کد ۴:مواردی از قبیل سرعت، سهولت کار، راحتی پژوهشگر، هزینه ی پایین تر و/ یا صرفاً عملی بودن آن به هیچ وجه نباید موجب قرار دادن آزمودنی در معرض خطر یا زیان افزوده یا تحمیل هر گونه محدودیت اختیار اضافی به وی شود.
کد ۵:قبل از آغاز هر پژوهش پزشکی ، باید اقدامات اولیه جهت به حداقل رساندن زیان احتمالی وارده به آزمودنی ها و تامین سلامت آن ها انجام گیرد.
کد ۷:اگر در حین اجرای پژوهش مشخص شود که خطرات شرکت در این پژوهش برای آزمودنی ها بیش از فواید بالقوه ی آن است، باید آن پژوهش بلافاصله متوقف شود.
کد ۱۱ :کمیته ی اخلاق در پژوهش علاوه بر بررسی و تصویب طرح نامه و دستورالعمل، این حق را دارد که طرح ها را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد. اطلاعات و مدارکی که برای پایش از سوی کمیته ی اخلاق درخواست می شود، باید از سوی پژوهشگران در اختیار این کمیته گذاشته شود.
کد ۱۲ :انتخاب آزمودنی های بالقوه از میان جمعیت بیماران یا هر گروه جمعیتی دیگر، باید منصفانه باشد، به نحوی که توزیع بارها (خطرات یا هزینه ها) و منافع شرکت در پژوهش، در آن جمعیت و کل جامعه، تبعیض آمیز نباشد.
کد ۱۳ :کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.
کد ۱۴ :اگر در طول اجرای پژوهش تغییری در نحوه اجرای پژوهش داده شود یا اطلاعات جدیدی به دست آید که احتمال داشته باشد که بر تصمیم آزمودنی مبنی بر ادامه ی شرکت در پژوهش تاثیر گذار باشد، باید موضوع به اطلاع کمیته ی اخلاق رسانده شود و در صورت موافقت کمیته با ادامه ی پژوهش، مراتب به اطلاع آزمودنی رسانده شود و رضایت آگاهانه مجددا اخذ گردد.
کد ۱۵ :پژوهشگر باید از آگاهانه بودن رضایت اخذشده اطمینان حاصل کند. برای این منظور، در تمامی پژوهش های پزشکی، اعم از درمانی و غیردرمانی، پژوهشگر موظف است فرد در نظر گرفته شده به عنوان آزمودنی را از تمامی اطلاعاتی که می توانند در تصمیم گیری او مؤثر باشند، به نحو مناسبی آگاه سازد. این اطلاعات مشتملند بر: عنوان و اهداف پژوهش، طول مدت پژوهش، روشی که قرار است به کار گرفته شود (شامل احتمال تخصیص تصادفی به گروه مورد یا شاهد)، منابع تأمین بودجه، هر گونه تعارض منافع احتمالی، وابستگی سازمانی پژوهشگر، و فواید و زیان هایی که انتظار می رود مطالعه در بر داشته باشد. هم چنین، هر آزمودنی باید بداند که می تواند هر لحظه که بخواهداز مطالعه خارج شود و باید درباره ی خطرات و زیان های بالقوه ی ناشی از ترک زودرس پژوهش آگاه و پشتیبانی شود. پژوهشگر هم چنین باید به تمامی سؤالات و دغدغه های این افراد، با حوصله و دقت پاسخ بدهد. این موارد باید در رضایت نامه ی آگاهانه منعکس شود.
کد ۱۶ :پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی می شود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. هم چنین، در پژوهش هایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی داشته باشد، دلایل این شیوه ی جذب آزمودنی، باید توسط کمیته ی اخلاق تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.
کد ۱۷ :پژوهشگر ارشد مسؤول مستقیم ارائه ی اطلاعات کافی و به زبان قابل فهم برای آزمودنی ، اطمینان از درک اطلاعات ارائه شده، و اخذ رضایت آگاهانه است. در مواردی که بنا به دلیلی، نظیر زیاد بودن تعداد آزمودنی ها، این اطلاع رسانی از طریق شخص دیگری انجام می گیرد، این پژوهشگر ارشد است که مسؤول انتخاب فردی آگاه و مناسب برای این کار و حصول اطمینان از تأمین شرایط مذکور در این بند است.
کد ۲۵ :پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار دادهها یا اطلاعات : به دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.کد ۲۷
در پایان پژوهش، هر فردی که به عنوان آزمودنی به آن مطالعه وارد شده است، این حق را دارد که درباره ی نتایج مطالعه آگاه شود و از مداخلات یا روش هایی که سودمندی شان در آن مطالعه نشان داده شده است، بهره مند شود.
کد ۲۸ :پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته هایی که از نظر حمایت کننده ی پژوهش مطلوب نیست، بپذیرند.
کد ۲۹ :نحوه ی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنی ها و مؤسسه ی حمایت کننده ی پژوهش باشد.
کد ۳۰ :گزارش ها و مقالات حاصل از پژوهش هایی که مفاد این راهنما را نقض کرده اند، نباید برای انتشار پذیرفته شوند.۹

عدم مراجعه جهت ویزیت های بعدی از محدودیت های مطالعه میباشد.که با توجیه صحیح بیماران،سعی در رفع آن مینماییم.

retrobulbar optic neuritis

1.Menon V, Saxena R, Misra R, Phuljhele S. Management of optic neuritis. Indian J Ophthalmol 2011; 59(2): 117-22.

2. Voss E, Raab P, Trebst C, Stangel M. Clinical approach to optic neuritis: pitfalls, red flags and differential diagnosis. Ther Adv

Neurol Disord 2011; 4(2): 123-34.

3. Shams PN, Plant GT. Optic neuritis: a review. Int MS J 2009; 16(3): 82-9.

4. Dooley MC, Foroozan R. Optic neuritis. J Ophthalmic Vis Res 2010; 5(3): 182-7

.5. Voss E, Raab P, Trebst C, Stangel M. Clinical approach to optic neuritis: pitfalls, red flags and differential diagnosis. Ther Adv

Neurol Disord 2011; 4(2): 123-34.

 6. Vedula SS, Brodney-Folse S, Gal RL, Beck R. Corticosteroids for treating optic neuritis. Cochrane Database Syst Rev 2007; (1):CD001430.

7. (1991) The clinical profile of optic neuritis. Experience of the Optic Neuritis Treatment Trial. Optic Neuritis Study Group. Arch Ophthalmol 109: 1673-1678.

8. McDonald WI (1983) Doyne lecture. The significance of optic neuritis. Trans Ophthalmol Soc U K 103 : 230-246.

9.Beck RW, Cleary PA, Trobe JD, Kaufman DI, Kupersmith MJ, Paty DW, Brown CH. The effect of corticosteroids for acute optic neuritis on the subsequent development of multiple sclerosis. The Optic Neuritis Study Group. N Engl J Med. 1993;329:1764–9.

10.Rod Foroozan, MD Visual Function 15 Years After Optic Neuritis:A Final Follow-up Report From the Optic Neuritis Treatment Trial Optic Neuritis Study Group Ophthalmology. 2008;115:1079-1082

11. Rebolleda G, Muñoz- Negrete FJ. Protocolos en Neuro- oftalmología. Mesa Redonda. Sociedad Española de Oftalmología. Madrid, 2010. P. 31.

12. Balcer LJ. Clinical practice. Optic neuritis. N Engl J Med 2006; 354(12): 1273-80

13. Plant GT. Optic neuritis and multiple sclerosis. Curr Opin Neurol 2008; 21(1): 16-21.

14.Park SC Enhanced depth imaging optical coherence tomography of deep optic nerve complex structures Ophthalmology. 2012 Jan;119(1):39.doi: 10.1016/j.ophtha.2011.07.012. Epub 2011 Oct 5

15. Costello F, Coupland S, Hodge W, Lorello GR, Koroluk J, Pan YI, Freedman MS, Zackon DH, Kardon RH. Quantifying axonal loss after optic neuritis with optical coherence tomography. Ann Neurol. 2006;59:963–969. doi: 10.1002/ana.20851

16.  Parisi V, Manni G, Spadaro M, Colacino G, Restuccia R, Marchi S, Bucci MG, Pierelli F. Correlation between morphological and functional retinal impairment in multiple sclerosis patients. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1999;40:2520–2527

17..Visual Function 15 Years after Optic Neuritis: A Final Follow-up Report from the Optic Neuritis Treatment Trial

Research Article. Ophthalmology, Volume 115, Issue 6, June 2008, Pages 1079-1082.e5 Optic Neuritis Study Group

18. Andrew P. D. Henderson FRACP , Daniel R. Altmann DPhil, S. Anand Trip PhD, Katherine A. Miszkiel FRCR, Early factors associated with axonal loss after optic neuritis  Annals of Neurology       DOI:10.1002/ana.22554 View issue TOC Volume 70, Issue 6 December 2011

19. Trip SA1, Schlottmann PG, Jones SJ, Altmann DR, Garway-Heath DF, Thompson AJ, Plant GT, Miller DH. Retinal nerve fiber layer axonal loss and visual dysfunction in optic neuritis. Ann Neurol. 2005 Sep;58(3):383-91.

20. Fiona Costello MD,Stuart Coupland PhD,William Hodge D, hD,Gianni R. Lorello BScJeannie KorolukMSW, Quantifying axonal loss after optic neuritis with optical coherence tomography DOI: 10.1002/ana.20851. Annals of Neurology. Volume 59, Issue 6 June 2006 . Pages 963–969

آسیب بینایی ناشی از التهاب در یک یا هر دو چشم را نوریت اپتیک می نامند. این اختلال ممکن است طی شرایط بالینی خاصی از جمله بیماری های دمیلینیزان دستگاه عصبی روی دهد. از شایع ترین بیماری های شناخته شده مرتبط با این پدیده دمیلینیزان، اسکلروز مولتیپل می باشد و در مراتب بعدی سایر علل، از جمله پروسه های خودایمنی، عفونت ها و... است. در
این بیماری آسیب آکسونی در عصب بینایی بصورت نقص در لایه فیبرهای عصبی شبکیه تظاهر می یابد، که توسط دستگاه توموگرافی بواسطه ی انسجام نوری می توان ارزیابی کرد. هدف از انجام این مطالعه ارزیابی کمی ضخامت فیبرهای عصب بینایی منطقه پره لامینار در بیمارانی که بهبود دید ضعیفی داشته اند

شرکت من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم.

ندارد