بررسی دلایل عدم تمایل به کار پرستاران در بخش مراقبت ویژه

در واحدهای بیمارستانی چون بخشهای ویژه که بار کاری زیاد و در عین حال حساسیت و دقت فراوانی لازم است، نیروهای انگیزشی در ادامه فعالیت آنها و ارائه کار دقیق و با کیفیت بسیار تعیین کننده است .کارکنان بخشهای ویژه افراد ورزیده ای هستند که علاوه بردارا بودن دانش کافی در مراقبت از بیمار باید دارای مهارتهای بالینی و شخصیتی خاص باشند و در عین حال نیروهای انگیزش کافی داشته باشند تا بتوانند کار خود را بخوبی انجام دهند. تصمیم گیری سریع، موقعیت های غیر قابل پیش بینی و پرخطر، کمبود کنترل و چارچوب سازمانی محدود و بیماران بد حال از جمله شرایطی هستند که اگرنیروهای انگیزش کافی وجود نداشته باشد به سرعت سبب خستگی، افزایش خطا، ترک خدمت و یا کاهش کیفیت خدمات می شود(1)جابه جایی و کمبود پرستاران در بخش ویژه یک مسئله مهم و مورد توجه در کل جهان است .چیزی که از آن به عنوان تمایل به ترک کار یاد می شود و دانستن علل این مسئله ضروری است از آن جهت که می توان عللی که می تواند باعث ماندگاری آنها در بخش می شود را پیدا کرد(2)جابه جای و کمبود پرستار یکی از مشکلات مهم هر سازمان بهداشتی (3)و موثر در افزایش هزینه ها (4)و کاهش کیفیت مراقبت است (5)وقتی پرستاران بخش را ترک می کنند کیفیت مراقبت پرستاری به علت از دست دادن تخصص نیروی با تجربه کاهش می یابد.باضافه پرستاران تازه کار ممکن است تعهد لازم به سازمان را نداشته باشند یا تخصص و توانایی لازم را نداشته باشند(6) و در صورت  ترک از کار یک  نیرو با تجربه سازمان با افزایش هزینه ناشی از آن رو به رو خواهد شد(7)نکته قابل توجه این است که سازمان های مراقبت سلامت در همه قسمت ها با کمبود پرستار یا جابه جایی نیرو مواجه نیستند و این مسئله محدود به بخش های خاصی مثل بخش مراقبت ویژه و اتاق عمل است  مطالعات نشان داده که جابه جایی در بخش مراقبت ویژه 26 درصد است که رتبه بیشترین جابه جایی را به خود اختصاص داده است (6)همچنین بخش مراقبت ویژه اورژانس نیز با این مشکل روبه رو است . این در حالی است که در این دو بخش بیشترین نیاز به تجربه و مهارت پرستار دارند(8)تمایل به ترک با فرایند زنجیر وار تمایل به ترک بخش ، تمایل به ترک بیمارستان و تمایل به ترک حرفه تعریف می شود  (9)، و تمایل به هریک از موارد بالا تعریف تمایل به ترک پرستاران است اگرچه همیشه ممکن است تمایل به ترک با عمل ترک همراه نباشد ولی در همه موارد ترک کار افراد قبل از انجام عمل ترک  با این احساسات روبه رو بوده اند(10)عوامل زیادی می توانند منجر به تمایل به ترک شوند ولی یکی از مهمترین عوامل ذکر شده رضایت شغلی است مطالعات متعددی در گذشته گزارش کردند که عوامل متعدد در ایجاد رضایت و عدم رضایت شغلی موثرند مثل فعالیت های روزانه هر فرد و مشخصات فردی ، بار کاری، فرصت های شغلی ، تمایل به استقلال کاری،فرصت های آموزشی ،ارزیابی مناسب سیستم اداری محل کار از کار فرد،میزان دریافت حقوق و مزایا مناسب با کار ، مشخصات فیزیکی فردی و تسهیلات رفاهی محل کار (9, 11) همچنین گزارش شده است که تنش زیاد موجود در محیط بخش مراقبت های ویژه منجر به ایجاد فرسودگی شغلی می شود و اکثر پرستاران بخش ویژه از روابط خود با پزشکان و مسئولین بیمارستان ابراز ناخرسندی می کردند که به عنوان یک عامل موثر در ایجاد فرسودگی شغلی بود و همچنین از محیط کاری خود نیز ابراز نارضایتی می کردند که ارتباط معناداری با میزان فرسودگی شغلی داشت همچنین بین جنس پرستاران با فرسودگی شغلی ارتباط معناداری وجود داشت که پرستاران زن فرسودگی شغلی بیشتری را تجربه می کردند(12)هچنین گزارش شده که مشخصات فردی مثل جنس (10, 13)و سن و سطح تحصیلات(14) و نوع سازمان و نوع بخش محل کار نیز در تمایل به ترک یا ماندن موثر هستند(15)با توجه به مطالعات گذشته که در ایران انجام شده که فقط میزان رضایت و فرسودگی شغلی بررسی شده است ولی دلایل عدم تمایل به کار کردن بررسی نشده لذا این مطالعه با هدف بررسی دلایل عدم تمایل پرستاران برای کار کردن در بخش ویژه انجام خواهد شد

1-آیا بین سن و عدم تمایل به کار کردن در بخش ویژه ارتباط وجود دارد

2-آیا بین جنس و عدم تمایل به کار کردن در بخش ویژه ارتباط وجود دارد

3-آیا بین سابقه خدمت و عدم تمایل به کار کردن در بخش ویژه ارتباط وجود دارد

4-آیا بین سابقه خدمت در بخش ویژه و عدم تمایل به کار کردن در بخش ویژه ارتباط وجود دارد

5-آیا بین نوبت کاری و عدم تمایل به کار کردن در بخش ویژه ارتباط وجود دارد

6-آیا بین سطح تحصیلات و عدم تمایل به کار کردن در بخش ویژه ارتباط وجود دارد

7-آیا بین نوع بخش ویژه محل خدمت و عدم تمایل به کار کردن در بخش ویژه ارتباط وجود دارد

8-آیا بین نمره کسب شده از پرسشنامه رضایت شغلی هرزبرگ با عدم تمایل به کار کردن در بخش ویژه ارتباط وجود دارد

9-آیا بین سوء مدیریت سرپرستار با عدم تمایل به کار کردن در بخش ویژه ارتباط وجود دارد

10-آیا بین ارتباط سوء مدیریت سازمانی با عدم تمایل به کار کردن در بخش ویژه ارتباط وجود دارد

11- آیا بین مشکلات مربوط به مراقبت بیماران در بخش ویژه با عدم تمایل به کار کردن در بخش ویژه ارتباط وجود دارد

تبیین علل عدم تمایل به کار پرستاران در بخش مراقبت های ویژه

1-بررسی ارتباط بین سن و عدم تمایل به کار کردن در بخش ویژه

2-بررسی ارتباط بین جنس و عدم تمایل به کار کردن در بخش ویژه

3-بررسی ارتباط بین سابقه خدمت و عدم تمایل به کار کردن در بخش ویژه

4-بررسی ارتباط بین سابقه خدمت در بخش ویژه و عدم تمایل به کار کردن در بخش ویژه

5-بررسی ارتباط بین نوبت کاری و عدم تمایل به کار کردن در بخش ویژه

6-بررسی ارتباط بین سطح تحصیلات و عدم تمایل به کار کردن در بخش ویژه

7-بررسی ارتباط بین نوع بخش ویژه محل خدمت و عدم تمایل به کار کردن در بخش ویژه

8-بررسی ارتباط بین نمره کسب شده از پرسشنامه رضایت شغلی هرزبرگ با عدم تمایل به کار کردن در بخش ویژه

9-بررسی ارتباط بین سوء مدیریت سرپرستار با عدم تمایل به کار کردن در بخش ویژه

10-بررسی بین ارتباط سوء مدیریت سازمانی با عدم تمایل به کار کردن در بخش ویژه

11- بررسی ارتباط بین مشکلات مربوط به مراقبت بیماران در بخش ویژه با عدم تمایل به کار کردن در بخش ویژه

کلیه بیمارستان ها و مراکز آموزشی و دانشگاه های علوم پزشکی کشور

تحلیلی مقطعی

پرستاران شاغل و ترک خدمت کرده بخش مراقبت های ویژه

حجم نمونه با توجه به مطالعات گذشته 120 نفر در نظر گرفته شد(12)

نمونه گیری به روش سرشماری انجام خواهد شد.

پرسشنامه مورد استفاده شامل چهار قسمت است قسمت اول مشخصات دموگرافیک و قسمت دوم پرسشنامه رضایت شغلی هرزبرگ و قسمت سوم پرسشنامه بررسی تمایل به ترک و قسمت چهارم پرسشنامه بررسی علل ترک خواهد بود که هر کدام به تفصیل در زیر توضیح داده خواهد شد

جهت بررسی رضایت شغلی از پرسشنامه رضایت شغلی هرزبرگ استفاده خواهد شد .

 پرسشنامه'رضایت شغلی' “ Job Satisfaction” که    Paule Spector آن رادر سال 1985 در دانشگاه فلوریدای جنوبی تدوین کرد، شامل 36 عبارت مثبت و منفی است که شامل نگرش فرد نسبت به حرفه خود می باشد. این پرسشنامه رضایت شغلی را در رابطه با شاخص های درآمد، امکان پیشرفت در کار، رده های بالاتر، تسهیلات جانبی، پاداش های احتمالی، شرایط محیط کار، همکاران، ماهیت کار و ارتباطات موجود درمحیط کار بررسی می کند .هر یک از شاخص ها با چهار عبارت سنجیده می شود. پاسخ هر آزمودنی به هر عبارت در دامنه لیکرت 6 درجه ای 'کاملا' مخالفم' تا 'کاملا موافقم' مشخص می شود. نمره رضایت هر آزمون در دامنه 36 تا 216 قرار می گیرد. ضریب آلفای کرونباخ آن در نسخه اصلی از 60/0 برای خرده مقیاس تا 91/0 برای کل مقیاس متغیر بوده و پایایی بازآزمایی روی نمونه 43 نفری به فاصله 18 ماه از 37/0 تا 74/0 متغیر بوده است(16). در ایران ضریب آلفای کرونباخ از 68/0 تا 92/0 و پایایی بازآزمایی از 58/0 تا 88/0 متغیر بود(17). روایی محتوای پرسشنامه 'رضایت شغلی' “Job Satisfaction” پس از ترجمه دراختیار 10 نفر از متخصصان و مدرسین داخل و خارج از دانشگاه علوم پزشکی زاهدان قرار گرفت و پیشنهادات اصلاحی در آن اعمال شد. پایایی آن در مطالعه حاضر با ضریب آلفای کرونباخ 62/0 تا 88/0 و پایایی باز آزمایی بین 71/0 تا 85/0 متغیر بود.

همکار گرامی پرسشنامه زیر جهت ارزیابی بررسی علل تمایل به ترک شما از بخش مراقبت های ویژه طراحی شده است و اطلاعات آن جهت یک طرح تحقیقاتی مورد استفاده قرار خواهد گرفت در تمام مراحل تحقیق محرمانگی اطلاعات حفظ خواهد شد و در هیچ یک از مراحل نامی از شما برده نخواهد شد لطفا اطلاعات خواسته شده را با صداقت و دقت تکمیل بفرماید.

سن :                              جنس:                          سطح تحصیلات :                     سابقه کار:

سابقه کار در بخش ویژه:                              نوع بخش ویژه محل کار:                شیفت زمان خدمت:

جهت بررسی تمایل به ترک از یک پرسشنامه 5 سوالی استفاده خواهد شد که چهار سوال این پرسشنامه بر اساس مقیاس لیکرت نمره 1 تا 5 از هر سوال دریافت خواهد کرد  و سوال پنجم تمایل کلی به ترک را می سنجد و شامل 5 پاسخ است . نمره 5-11یعنی تمایل کم به تر ک ، نمره 12-17 یعنی در مورد ترک مطمئن نیستم و 17-25 هم یعنی تمایل زیاد به ترک

این پرسشنامه ها قبلا در مطالعات متعددی استفاده شده و روایی و پایایی آن تایید شده است(18)

همکار گرامی این پرسشنامه جهت بررسی علل عدم تمایل شما برای کار کردن در بخش ویژه طراحی شده است لطفا نزدیکترین پاسخ سوال که  نظر شما را به سوال تعیین می کند علامت بزنید

این پرسشنامه توسط پژوهشگران طراحی شده و روایی آن از طریق روایی محتوا توسط 8 نفر از اساتید مرتبط تایید شده و جهت پایایی آن از پس از تست ری تست با آلفای کرونباخ 88/0 پایایی مناسبی داشت.نمرات این پرسشنامه شامل 23 سوال می باشد که 6 سوال آن مربوط به  اشکال در نحوه مدیریت بخش توسط مسئول بخش مراقبت ویژه ، 10 سوال آن مربوط به اختلال در عملکرد مدیریت سیستم درمانی و 7 سوال آن مربوط به مشکلات مراقبتی بیماران در بخش ویژه می باشد که با استفاد از مقیاس لیکرت 6 نمره ازاصلا تا خیلی زیاد سنجیده می شود .نمره پرسشنامه از 23 تا 138 متغیر بوده که کسب نمره 23 تا 69 از این پرسشنامه نشان دهنده مدیریت مناسب بخش ویژه توسط متولیان امر و کسب نمره بین 70 تا 96 یعنی مدیریت قابل قبول بخش ویژه توسط متولیان و کسب نمره 97 تا 138 نشان دهنده مدیریت نامناسب بخش ویژه می باشد.

ابتدا طرح به معاونت پژوهشی ارائه و پس از تصویب در معاونت محترم پژوهشی و کسب مجوزهای لازم و ارائه مجوزها به بیمارستان های مربوطه و هماهنگی با مدیریت بیمارستان پرسنل پرستاری بخش های مراقبت ویژه (در حال خدمت و ترک خدمت کرده ) شناسایی و به روش سرشماری وارد مطالعه می شوند و در صورت رضایت پس از توضیح کامل در مورد نحوه و دلیل انجام تحقیق در صورت رضایت پرسشنامه در اختیار آنها قرار می گیرد

جهت بررسی دادهای کیفی از میانگین درصد و انحراف معیار استفاده خواهد شد و جهت بررسی ارتباط بین رضایت  شغلی و علل آنان با تمایل به ترک از ضریب همبستگی پیرسون استفاده خواهد شد

کد 10 دفترچه عمومی اخلاق در علوم پزشکی داردای آزمودنی های انسانی- هر پژوهشی باید بر اساس و منطبق بر یک طرحنامه (پروپوزال) به انجام برسد. در کارآزماییهای بالینی باید علاوه بر طرح نامه، دستورالعمل (پروتکل) نیز تهیه و ارائه شود. طرحنامه و دستورالعمل باید شامل تمامی اجزای ضروری باشد. از جمله بخش ملاحظات اخلاقی، اطلاعات مربوط به بودجه، حمایت کنندهها، وابستگیهای سازمانی، موارد تعارض منافع بالقوهی دیگر، مشوقهای شرکت کنندگان، پیش بینی درمان و یا جبران خسارت افراد آسیب دیده در پژوهش .در مواردی که لازم است رضایتنامه ی آگاهانه به صورت کتبی اخذ شود، فرم رضایتنامه باید تدوین و به طرحنامه پیوست شده باشد. پیش از تصویب یا تأیید طرحنامه از سوی کمیته ی مستقل اخلاق در پژوهش، نباید اجرای پژوهش شروع شود.

کد 11 دفترچه عمومی اخلاق در علوم پزشکی دارای آزمودنی های انسانی - کمیته ی اخلاق در پژوهش علاوه بر بررسی و تصویب طرحنامه و دستورالعمل، این حق را دارد که طرحها را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد. اطلاعات و مدارکی که برای پایش از سوی کمیته ی اخلاق درخواست میشود، باید از سوی پژوهشگران در اختیار این کمیته گذاشته شود.

-کد 13 دفترچه عمومی اخلاق در علوم پزشکی دارای آزمودنی های انسانی کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرفنظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

کد 14 دفترچه عمومی اخلاق در علوم پزشکی داردای آزمودنی های انسانی اگر در طول اجرای پژوهش تغییری در نحوه اجرای پژوهش داده شود یا اطلاعات جدیدی به دست آید که احتمال داشته باشد که بر تصمیم آزمودنی مبنی بر ادامه ی شرکت در پژوهش تاثیر گذار باشد، باید موضوع به اطلاع کمیته ی اخلاق رسانده شود و در صورت موافقت کمیته با ادامه ی پژوهش، مراتب به اطلاع آزمودنی رسانده شود و رضایت آگاهانه مجددا اخذ گردد.

کد 15 دفترچه عمومی اخلاق در علوم پزشکی داردای آزمودنی های انسانی- پژوهشگر باید از آگاهانه بودن رضایت اخذشده اطمینان حاصل کند. برای این منظور، در تمامی پژوهشهای پزشکی، اعم از درمانی و غیردرمانی، پژوهشگر موظف است فرد در نظر گرفته شده به عنوان آزمودنی را از تمامی اطلاعاتی که میتوانند در تصمیم گیری او مؤثر باشند، به نحو مناسبی آگاه سازد. این اطلاعات مشتملند بر: عنوان و اهداف پژوهش، طول مدت پژوهش، روشی که قرار است به کار گرفته شود (شامل احتمال تخصیص تصادفی به گروه مورد یا شاهد)، منابع تأمین بودجه، هر گونه تعارض منافع احتمالی، وابستگی سازمانی پژوهشگر، و فواید و زیانهایی که انتظار میرود مطالعه در بر داشته باشد. همچنین، هر آزمودنی باید بداند که میتواند هر لحظه که بخواهد از مطالعه خارج شود و باید دربارهی خطرات و زیانهای بالقوهی ناشی از ترک زودرس پژوهش آگاه و پشتیبانی شود. پژوهشگر همچنین باید به تمامی سؤالات و دغدغه های این افراد، با حوصله و دقت پاسخ بدهد. این موارد باید در رضایتنامه ی آگاهانه منعکس شود.

کد 17 دفترچه عمومی اخلاق در علوم پزشکی دارای آزمودنی های انسانی - پژوهشگر ارشد مسؤول مستقیم ارائه ی اطلاعات کافی و به زبان قابل فهم برای آزمودنی ، اطمینان از درک اطلاعات ارائه شده، و اخذ رضایت آگاهانه است. در مواردی که بنا به دلیلی، نظیر زیاد بودن تعداد آزمودنیها، این اطلاع رسانی از طریق شخص دیگری انجام می گیرد، این پژوهشگر ارشد است که مسؤول انتخاب فردی آگاه و مناسب برای این کار و حصول اطمینان از تأمین شرایط مذکور در این بند است.

کد 25 دفترچه عمومی اخلاق در علوم پزشکی دارای آزمودنی های انسانی - پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنیها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. همچنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنیها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار دادهها یا اطلاعات به دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد. .

کد 27 دفترچه عمومی اخلاق در علوم پزشکی دارای آزمودنی های انسانی - در پایان پژوهش، هر فردی که به عنوان آزمودنی به آن مطالعه وارد شده است، این حق را دارد که درباره ی نتایج مطالعه آگاه شود و از مداخلات یا روشهایی که سودمندیشان در آن مطالعه نشان داده شده است، بهره مند شود.

کد 28 دفترچه عمومی اخلاق در علوم پزشکی داردای آزمودنی های انسانی - پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهشهای خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته هایی که از نظر حمایت کننده ی پژوهش مطلوب نیست، بپذیرند.

کد 29 دفترچه عمومی اخلاق در علوم پزشکی دارای آزمودنی های انسانی - نحوهی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنیها و مؤسسه ی حمایت کننده ی پژوهش باشد.

کد 30 دفترچه عمومی اخلاق در علوم پزشکی دارای آزمودنی های انسانی - گزارشها و مقالات حاصل از پژوهشهایی که مفاد این راهنما را نقض کرده اند، نباید برای انتشار پذیرفته شوند.

کد 31 دفترچه عمومی اخلاق در علوم پزشکی دارای آزمودنی های انسانی - روش پژوهش نباید با ارزشهای احتماعی، فرهنگی و دینی جامعه در تناقض باشد.

عدم تمایل به کار،پرستاران،بخش مراقبت ویژه

1.            Mahmoudi H, Ebrahimian A, Solymani M, Ebadi A, Hafezi S, Fayzi F, et al. The study of job motivation factors in critical care nurses. Journal of Behavioral Sciences. 2007;1(2):171-8.

2.            Cortese CG. Predictors of critical care nurses’ intention to leave the unit, the hospital, and the nursing profession. Open Journal of Nursing. 2012;2(03):311.

3.            Clarke SP, Aiken LH. Failure to Rescue: Needless deaths are prime examples of the need for more nurses at the bedside. AJN The American Journal of Nursing. 2003;103(1):42-7.

4.            Rivers PA, Tsai K, Munchus G. The financial impacts of the nursing shortage. Journal of health care finance. 2004;31(3):52-64.

5.            Wagner CM. Predicting nursing turnover with catastrophe theory. Journal of advanced nursing. 2010;66(9):2071-84.

6.            Strachota E, Normandin P, O’brien N, Clary M, Krukow B. Reasons registered nurses leave or change employment status. Journal of Nursing Administration. 2003;33(2):111-7.

7.            Jones CB. The costs of nurse turnover, part 2: application of the nursing turnover cost calculation methodology. Journal of Nursing Administration. 2005;35(1):41-9.

8.            Odom J. Nursing shortage: impending doom or challenging opportunity? Journal of Perianesthesia Nursing. 2000;15(5):348-9.

9.            Morrell K. Towards a typology of nursing turnover: the role of shocks in nurses’ decisions to leave. Journal of advanced nursing. 2005;49(3):315-22.

10.          Hasselhorn H, Müller B, Tackenberg P, Hasselhorn H, Mueller B, Tackenberg P. Nursing in Europe: intention to leave the nursing profession. NEXT Scientific Report. 2005:17-24.

11.          Sourdif J. Predictors of nurses’ intent to stay at work in a university health center. Nursing & health sciences. 2004;6(1):59-68.

12.          Sadeghzadeh Nasseri M, Ashktorab T, AtashzadehShoredeh F, Alavi Majd H. Assessment of burnout rate and related factors in selected wards. Journal of Shahid Beheshti School of Nursing & Midwifery. 2015;24(85):8148-.

13.          Barron D, West E. Leaving nursing: an event-history analysis of nurses' careers. Journal of Health Services Research & Policy. 2005;10(3):150-7.

14.          Roberts BJ, Jones C, Lynn M. Job satisfaction of new baccalaureate nurses. Journal of Nursing Administration. 2004;34(9):428-35.

15.          Takase M, Maude P, Manias E. The impact of role discrepancy on nurses’ intention to quit their jobs. Journal of clinical nursing. 2006;15(9):1071-80.

16.          Spector PE. Job satisfaction: Application, assessment, causes, and consequences: Sage publications; 1997.

17.          Habib S, Shirazi M. Job satisfaction and mental health among the employees of a general hospital. Iranian journal of psychiatry and Clinical psychology. 2003;8(4):64-73.

18.          Barrett L, Yates P. Oncology/haematology nurses: a study of job satisfaction, burnout, and intention to leave the specialty. Australian Health Review. 2002;25(3):109-21.