زایمان یک رویداد قابل توجه در زندگی زنان است که هرساله تعداد زیادی از زنان را تحت تاثیر قرار میدهد. حوادث زایمانی استرس زا هستند و برای بسیاری از زنان طیف وسیعی از عوارض زایمان و مداخلات را میتواند  به همراه داشته باشد.(1)عملکرد و اقدامات ماما در این موقعیت بحرانی میتواند نتایج بسیار متفاوتی در پی داشته باشد(2) دوهدف مهم  که در بهبود کیفیت مراقبت های مادری لحاظ شده اند عبارتند از: ایمنی[1] ( به معنی اجتناب از آسیب زدن به بیمار / که به صورت تدارک مراقبت ها[2] تعریف شده است) و دوم ارائه مراقبت ها با محوریت مادر[3] ، که زن محور ارائه مراقبت های محترمانه وپاسخگومیباشد (که به صورت تجربه مراقبت[4]  از ان یاد شده است). در این بخش ارائه مراقبت ها با توجه به منطبق بودن با نیازها ، ترجیحات و ارزش های مادر اندازه گیری می شوند و به عنوان پیامدهای بیمار محور از ان یاد شده وبا اندازه گیری رضایت بیمارمورد ارزیابی قرار می گیرند(3).

بر اساس آخرین تعریف سازمان جهانی بهداشت (2015) ارائه مراقبت ها زایمانی باید در دو بعد مد نظر قرار بگیرند. 1. ارائه صرف مراقبت و 2. آنچه که پیامد تجربه مادر از مراقبت ها نامیده می شود. 

در بخش اول، در حقیقت ارائه مراقبت ها بر اساس مستندات، مدیرت مشکلات و سیستم ارجاع عملکردی به عنوان اقدام کلیدی جهت بهبود پیامد های زایمان شناخته شده است(4-5) . در راستای بخش دوم، طبق اخرین تعریف سازمان جهانی بهداشت بجز ارائه مراقبت، تجربه مراقبت نیز از اجزاء مهم و تفکیک ناپذیر تعریف کیفیت می باشد. تجربه مراقبت حاصل ارتباط موثر، احترام، رعایت شان انسانی و حمایت عاطفی ماما از مادر در جریان ارائه مراقبت ها می باشد (6 ) تحقیقات نشان داده است که نحوه برخورد ماماها از جمله زبان توهین امیز، فقدان محبت نشان دهنده یکی از موانع مهم در ارائه مراقبت های با کیفیت است. بنابراین  تجربه زایمان ( از جمله حفظ حریم خصوصی واحترام به زائو) به عنوان یک فرصت حیاتی جهت به حداقل رساندن ترس زنان و افزایش بهبود کیفیت خدمات زایمانی محسوب می گردد. زنان خدمات زایمانی را زمانی که فاقد فروتنی –تسکین دهندگی یا خوشرویی از سوی ماماها بوده اند به عنوان خدمات بی کیفیت طبقه بندی کرده و از اینگونه خدمات به عنوان تجارب  منفی یاد کرده اند (7). مطالعات نشان داده اند که توجه به نیازها واحتیاجات زنان در ارائه مراقبت ها میتواند نقش بزرگی در طراحی و بهبود کیفیت مراقبت ها داشته باشد. مطالعه انجام شده در ایران نیز نشان داده است که بهبود کیفیت مراقبت های زایمان نه تنها نیازمند افزایش استفاده از دستورالعمل های بالینی بلکه نیازمند افزایش سطح رضایتمندی زنان از تجربه زایمان می باشد (8). نتایج فوق نشان می دهد که مفهوم مادری ایمن باید فراتر از پیشگیری از عوارض و مرگ ومیر مادران که شامل احترام به زنان، احترام به استقلال، عزت، احساسات،  انتخاب ها و ترجیحات مادران (از جمله انتخاب همراه) در حین ارائه مراقبت های زایمانی می باشد  .

مطالعه انجام شده در تانزانیا نشان داده است که امکانات درمانی تنها عامل مرتبط با ارائه مراقبت های مادری بی کیفیت نیستند، بلکه احساس نادیده گرفته شدن یا مورد غفلت واقع شدن، درخواست پول، درمان های تبعیض آمیز، خشونت کلامی، ودر موارد نادر خشونت فیزیکی عوامل مهم دیگری در بی کیفیت دانستن مراقبت های زایمان از سوی مادران بوده اند؛ که خود مسبب اجتناب از تسهیلات زایمانی و زایمان در منزل (توسط فرد غیر متبحر) شدند (9)همچنین تجربه منفی زایمان میتواند در در خواست سزارین در زایمان بعدی موثر باشد؛ علاوه بر این خطر ابتلا به افسردگی بعد زایمان یا در زمان حاملگی بعدی را افزایش میدهد(10).

بنابر این در راستای توصیه سازمان جهانی بهداشت به جای استفاده صرف از مرگ و پیامدهای ناگوار مادری به عنوان شاخص اندازه گیری کیفیت مراقبت های زایمان، پیامدهای بیمار محور(نظارت دقیق بر روند ارائه مراقبت های زایمان/ تجربه زایمان) نیز باید در مد نظر قرار بگیرند.(6-9) رضایت بیمار یک  شاخص مهم در اندازه گیری پیامدهای سلامتی[5] در حوزه مراقبت های بهداشتی-  درمانی و نیز یکی از مهم ترین متغیرهای اندازه گیری کیفیت مراقبت ها در بخش پیامدهای بیمار-محور و تجربه مراقبت های زایمانی می باشد (11). رضایتمندی یه معنای ادراک بیمار از کیفیت  ارائه مراقبت های درمانی و رابطه متقابل بین بیمار و ارائه دهندگان خدمات بهداشتی –درمانی است که براساس میزان تطابق مراقبت ها با انتظارات فرد سنجیده میشود.( 12)  گودمن و همکاران اظهار داشته اند که رضایتمندی از زایمان تحت تاثیر براورده شدن یا نشدن انتظارات مادران حین زایمان قرار میگیرد(11). مورگان و همکاران نیز نشان دادند که برطرف کردن داروئی درد برای تامین رضایتمندی مادر کافی نبوده است (13). یافتن جنبه هایی از خدمات که موجب نارضایتی بیماران از خدمات ارائه شده میشود و سعی در برطرف نمودن آن ها میتواند موثرترین و کم هزینه ترین راه افزایش کیفیت ارائه خدمات باشد.( 14 ) در حقیقت، رضایت مندی برایند مجموعه ای  پیچیده ای از عوامل گوناگونی است که  برای دستیابی به آن باید حقوق افراد در تمام جنبه های مراقبتی در نظر گرفته شود (12). عوامل متعددی با سطح رضایت در ارتباط است. (15) زنانی که تجربه نامطلوب از زایمان دارند ،زایمان فرزندشان را با درد، خشم،ترس و غم و اندوه به خاطر می آورند یا ممکن است بدلیل فراموشی پس از سانحه، چیزی را به یاد نیاورند.عدم رضایت میتواند به افسردگی پس از زایمان منجر شود و نیز نتایجی مانند عدم توانایی برای از سرگیری مقاربت جنسی یا تمایل به سزارین برای زایمان های بعدی را بدنبال داشته باشد. رضایت یک زن از زایمان همچنین برای شاخص رفاه نوزاد،درک مثبت از تجربه زایمان ،احساسات مثبت نسبت به نوزاد و سازگاری او به نقش مادرانگی مهم است. زایمان تروماتیک توانایی زن در شیردهی را تحت تاثیر قرار میدهد و به غفلت و اهمال کودک هدایت میشود.برای کمک به مادر،جهت سازگاری با این تجربه لازم است از او حمایت شود.

مراقبت از مادر و انجام زایمان بدون عارضه بر عهده ماما است.(11) ماما قادر به سرپرستی، مراقبت از زنان در طول بارداری، زایمان و بعد از زایمان است. کیفیت و نحوه مراقبت های مامایی ارائه شده یکی از مسائلی است که تاثیر بسیاری بر نتایج زایمان دارد، در حقیقت عملکرد و اقدامات ماما در این موقعیت بحرانی میتواند نتایج بسیارمتفاوتی در پی داشته باشد .(16) مراقبت حمایتی در طول زایمان برای هرزن جهت به حداکثر رساندن نتایج مثبت روانی در دوره بعد از زایمان لازم است. مطالعات نشان میدهد که حمایت از مادر در طی زایمان ممکن است استرس های حاصل از زایمان را کاهش داده و احساس کنترل را به حداکثر برساند و به طور بالقوه سطح اضطراب یا تروما در دوره بعد از زایمان را کاهش دهد.(1) تحقیقات بیانگر این واقعیت است که پشتیبانی و مراقبت مناسب از مادر در شرایط بحرانی و تنش زای حین زایمان و پس ازآن مخصوصا بر مبنای پس زمینه فرهنگی به وی احساس امنیت و رضایت شدید بخشیده و میتواند در کاهش تنش مادر بسیار موثر باشد.(17)

در این میان، روان درمانی یا مشاوره حمایتی ،به معنی ایجاد رابطه ای با مراجع به عنوان پل یا پشتیبان است که اثرات تسکین دهنده حمایت هیجانی و با ثبات  و دلسوزانه را در درمان بیماران به رسمیت می شناسد. قدمت این روش به عنوان یک نگرش غیر اختصاصی نسبت به بیماری های روانی ،به قبل از روانپزشکی علمی برمیگردد. پایه های آن در درمان اخلاقی قرن هجدهم گذاشته شد است؛ که ارائه خدمات درمانی اخلاقی برای بیماران با تفاهم و مهربانی و در فضایی انسانی و رها از محدودیت های مکانیکی محسوب میشد(18) وینستون(2012) هدف از مشاوره حمایتی را تخفیف نشانه ها ،حفظ و بازیابی یا بهبود عزت نفس بیان می کند. به عبارت دیگراز دیدگاه وینستون، کانون اصلی روان درمانی حمایتی، عزت نفس،عملکرد من و مهارت های انطباقی است(19). اهداف کلی درمان حمایتی ، تخفیف یا تسکین علائم از طریق بازسازی محیطی یا رفتاری در چارچوب روانی موجود است. به عبارت دیگر درمان حمایتی به بیمار کمک میکند سازگاری بهتری با مشکلات پیدا کند و با آسیب های روانی اش راحت تر زندگی کند.این نوع درمان 3هدف تقویت حس واقعیت سنجی ،تقویت من و حفظ سطح معمول عملکرد من را به دنبال دارد.هدف نهایی رواندرمانی حمایتی ،به حداکثر رساندن ظرفیت انطباقی یا تلفیقی مراجع است به طوریکه با تقویت نقاط قوت توانایی بیمار برای مدارا افزایش یافته و آسیب پذیری اش کاهش یابد (18).

در شهر زاهدان دو مرکز زایمان ایمن مشغول ارائه خدمات زایمانی، در راستای اصل ارائه عادلانه خدمات به مادران ساکن در حاشیه شهر زاهدان می باشند. در مطالعات قبلی پوشش مراقبت های این مراکز، از دیدگاه مراقبت های روتین، مدیریت مشکلات و عملکرد سیستم ارجاع به تصویر کشیده شده است. مطالعه  طباطبایی (2015 )  نشان داد که از دیدگاه مادران شکاف عمیقی در کیفیتی مراقبت های ارائه شده در جنبه های همدردی (با 0.64- نمره منفی)، تضمین کیفیت خدمات (با 47.0- نمره منفی)- شامل ارزش ها  و عواطف...- و مسئولیت پذیری (با 45.0- نمره منفی)، و قابلیت امینان مراقبت ها  (با 65.0- نمره منفی) از دیدگاه مادران وجودارد؛ به نحویکه کیفیت مراقبت های ارائه شده کمتر از سطح مورد انتظار مادران بوده و آنان خدمات ارائه شده را مناسب نمی دانستند. (20)

از انجائیکه بخش بزرگی از ادارک مادران از کیفیت مراقبت ها وابسته به کارکرد ماماها و نحوه برخورد آنها ( به عنوان مجریان فرایند های مراقبتی ) می باشد، بنابراین پژوهشگر بر ان شد تا با مطالعه ' تاثیر آموزش مشاوره ی حمایتی به ماماها بر رضایتمندی از زایمان وکیفیت ادراک شده از مراقبت ها در مادران مراجعه کننده به مراکز زایمان ایمن شهر زاهدان ' راهکاری برای بهبود تجربه زایمان-  ارتباط موثر با ماماها و حمایت عاطفی  و احترام به مادر  در تنها مراکز ایمن سطح کشور فراهم آورد.

مروری بر مطالعات:

ابتدا به کمک کلید واژه های quality of health care, parturition, satisfaction,  supportive counseling, در موتورهای جستجوگر همچون google  و سایت هایی همچون Pub med, Elsevier, …. به عمل امد در بین مقالات یافت شده تعدادی از مقالات در این بخش معرفی می گردند.

در مطالعه حمیدیان و همکاران (1389)باعنوان تاثیر کلاس های آمادگی برای زایمان بر مدت بستری و میزان رضایتمندی مادران برروی 170 زن نخست زا که در اراک  انجام شد . گروه مورد در کلاس های آمادگی دوران بارداری به مدت 8 جلسه 2 ساعته که هر دو هفته یکبار برگزار میشد شرکت کرده و تحت آموزش یک مربی مامایی مجرب قرار گرفتند و گروه شاهد نیز تنها مراقبت های معمول مامایی را دریافت کردند.پس از زایمان ،مدت بستری در بیمارستان و میزان رضایتمندی مادران در 2گروه محاسبه شد و با استفاده از روش های آماری مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت و نتایج نشان داد که شرکت مادران باردار در کلاس های آمادگی زایمان هم مدت بستری مادران در بیمارستان را کاهش میدهد و هم میزان رضایت آنان را از تجربه زایمان را می افزاید.(21)

در مطالعه نوبخت و همکاران (1389)با عنوان تاثیر همراه بررضایتمندی –اضطراب و درد زایمان در زنان نخست زا ی مراجعه کننده به بیمارستان هاجر شهر کرد صورت گرفت .تعداد 60 نفر زن نخست زا واجد شرایط انتخاب شدند 30 نفر در گروه آزمون اجازه حضور همراه داشتند  و  اقدامات معمول بخش را دریافت نمودند و 30 نفر هم در گروه شاهد تنها اقدامات معمول بخش را دریافت نمودند .میزان اضطراب –درد-و رضایتمندی با چک لیست های تنظیم شده تا پایان زایمان مورد سنجش قرار گرفت ویافته های مطالعه نشان داد که حمایت فرد همراه حین زایمان به شکل معنی داری باعث کاهش اضطراب اشکار و افزایش رضایت زایمان مادر میشود.(22)

در مطالعه صادقی و همکاران(1392)باعنوان بررسی ارتباط حمایت اجتماعی درک شده در نخستین بارداری با رضایت از زایمان که بر روی 200 زن باردار نخست زا که به مراکز آموزشی درمانی شهید اکبرابادی تهران مراجعه کرده بودند صورت گرفت و از پرسشنامه های مشخصات جمعیت شناختی –ابزار چند بعدی حمایت اجتماعی درک شده و پرسشنامه رضایت از زایمان مکی  استفاده شد.یافته ها نشان داد همبستگی معنی داری میان حمایت اجتماعی درک شده از سوی خانواده و همسر با رضایت از زایمان وجود داشت.(23)

در مطالعه تفضلی و همکاران(1383) با عنوان بررسی تاثیر حمایت حرفه ای مداوم طی مراحل زایمانی بر میزان رضایتمندی زنان نخست بارداراز تجربه زایمان برروی 62زن نخست زا بارداری سالم با حاملگی ترم و جنین سالم که فاقد  استرس در6ماه گذشته بوده وبا همسر خود مشکلی نداشتند وآمادگی خاصی جهت زایمان دریافت نکرده و طی مراحل زایمانی همراه نداشتند درمشهد   انجام شد.در گروه آزمون از بدو پذیرش تا انتهای مرحله 2 آزمودنی ها بر اساس چک لیست تنظیم شده مورد حمایت قرار گرفتند گروه شاهد هیچ گونه حمایت خاصی دریافت نکردند و تنها مراقبت معمول بخش در مورد آنها اجرا شد 24 ساعت بعد از زایمان فرم مصاحبه جهت بررسی میزان رضایتمندی و دیدگاههای مادر نسبت به تجربه زایمان تکمیل گردید. یافته ها نشان داد که در گروه آزمون نسبت به گروه شاهد میزان رضایتمندی مادر از تجربه زایمان بالاتر و رضایت مادر از مراقبت ها بیشتر بود.(24

در مطالعه  مقدسی  و همکاران (1393)با عنوان تاثیر مشاوره حمایتی بر میزان اضطراب زنان در معرض خطر زایمان زودرس که برروی 88 زن (43نفر در گروه مداخله -45نفر در گروه کنترل )که در معرض خطر زایمان زودرس ،بستری در بخش زنان و مامایی شهر کرمان انجام شد. مداخله شامل ارائه یک برنامه مشاوره حمایتی بود که پس از تعیین میزان اضطراب مادران توسط پرسشنامه اضطراب اشپیلبرگر انجام شد .مجددا بس از مداخله میزان اضطراب زنان در هر دو گروه اندازه گیری و اطلاعات با استفاده از داده های آماری تجزیه و تحلیل شد. نتایج نشان داد مشاوره حمایتی نمره اضطراب مادران در معرض خطر زایمان زودرس را به طور چشمگیری کاهش میدهد.(25)

نتایج مروری ب مقالات نشان می دهد که مقاله ای حداقل در ایران در رابطه با تاثیر مشاوره حمایتی بر رضایتمندی و ادراک مادارن از کیفیت مراقبت ها وجود ندارد و با توجه به اهمیت رضایتمندی مادر از مراقبت ها بر سلامت بعدی او بر ان شدیم تا به این امر مهم در تنها مراکز زایمان ایمن شهر زاهدان بپردازیم.

1-میانگین  نمره رضایت  مندی ازایمان در زنان مراجعه کننده به مراکززایمان ایمن مورد مداخله (مشاوره حمایتی) وکنترل، شهر زاهدان متفاوت است

2-میانگین تغییرات نمره کیفیت (ادراک شده از) مراقبت ها در در زنان مراجعه کننده به مراکززایمان ایمن مورد مداخله (مشاوره حمایتی) وکنترل، شهر زاهدان متفاوت است

تعیین تاثیر آموزش مشاوره حمایتی به ماماها ،بر رضایتمندی از زایمان وکیفیت ادراک شده از مراقبت ها در مادران مراجعه کننده به مراکززایمان ایمن شهر زاهدان سال1396 

1-تعیین و مقایسه میانگین  نمره رضایت مندی از زایمان ، در زنان مراجعه کننده  به مراکز زایمان ایمن مورد مداخله (مشاوره حمایتی) وکنترل در شهر زاهدان سال 1396 .

2-تعیین و مقایسه میانگین تغییرات نمره کیفیت (ادراک شده از) مراقبت ها در  زنان مراجعه کننده  به مراکز زایمان ایمن مورد مداخله (مشاوره حمایتی) وکنترل در شهر زاهدان سال 1396 .

-

1کیفیت

تعریف تئوری:

بر اساس تعریف سازمان جهانی بهداشت دو بعد اصلی در کیفیت مراقبت ها وجود دارد:  تدارک مراقبت ها و تجربه مراقبت ها . بنابر این اثر بخشی کیفیت مراقبت ها در دو بعد اثر بخشی مراقبت های بالینی و اثر بخشی روابط بین فردی تعریف می شود (26)

تعریف عملی:

نمره ای که آزمودنی از 22سوال پرسشنامه  کیفیت ادراک شده از مراقبت از دیدگاه مادران دریافت میکند. مراقبت ها را در ابعاد(وضعیت فضای فیزیکی با 4 سئوال، قابلیت اطمینان به مراقبت ها با 5 سئوال، مسئولیت پذیری کارکنان با 4 سئوال، قابلیت تضمین خدمات ارائه شده با 4 سوال و همدلی با 5 سئوال) انئازه گیری می کند. سپس نمره برای کل پرسشنامه و هر بعد جداگانه اندازه گیری می شود.

2.رضایت زایمان

تعریف تئوری:

رضایتمندی یه معنای ادراک بیمار از کیفیت  ارائه مراقبت های درمانی و رابطه متقابل بین بیمار و ارائه دهندگان خدمات بهداشتی –درمانی است که براساس میزان تطابق مراقبت ها با انتظارات فرد سنجیده میشود.(    11  )  

تعریف عملی :

نمره ای که آزمودنی از پرسشنامه  رضایت از زایمان  کسب می کند.(طیف نمره 34-170) این پرسشنامه شامل چند 6 خرده مقیاس است که به اندازه گیری رضایت مادران از خدمات زایمان در شش خرده مقیاس (خود شامل 9 ایتم، ماما با 9 ایتم، همسر 2 مورد ، نوزاد 3 ایتم، پزشک 8 ایتم و رضایت کلی از زایمان 3 آیتم) اندازه گیری می شود. و سپس جمع کلی رضایت مادران و برای خرده مقیاس از دیدگاه مادران اندازه گیری می شود.

در این مطالعه دو خرده مقیاس همسر و پزشک بدلیل عدم حضور در مراکز زایمان ایمن حذف خواهند شد (10 ایتم). سپس نمره 24 ایتم بعدی محاسبه خواهند شد (بنابر این طیف نمره بین 120-24) خواهد بود و نمرات برای هر خرده مقیاس نیز به تفکیک محاسبه خواهد شد.

3. مشاوری حمایتی

تعریف نظری:

مشاوره حمایتی ،به معنی ایجاد رابطه ای با مراجع به عنوان پل یا پشتیبان است که اثرات تسکین دهنده حمایت هیجانی و با ثبات  و دلسوزانه را در درمان بیماران به رسمیت می شناسد و ارائه خدمات درمانی اخلاقی برای بیماران با تفاهم و مهربانی و در فضایی انسانی و رها از محدودیت های مکانیکی محسوب میشد(18) هدف نهایی رواندرمانی حمایتی ،به حداکثر رساندن ظرفیت انطباقی یا تلفیقی مراجع است به طوریکه با تقویت نقاط قوت توانایی بیمار برای مدارا افزایش یافته و آسیب پذیری اش کاهش یابد(18).

تعریف عملی: منظور آموزش های است که ماماها طی هشت جلسه آموزشی به صورت انفرادی یا گروهی  دریافت میکنند. محتوی جلسات در پیوست اورده شده است که شامل: مهارت شروع مشاوره،چارچوب مشاوره- فهمیدن مشکل اصلی مراجع—اخذ تاریخچ، مهارت شروع مشاوره،چارچوب مشاوره- فهمیدن مشکل اصلی مراجع—اخذ تاریخچ، مهارت پرورش اتحاد درمانی ماما- مراجع، مهارت گوش دادن فعال به مراجع، مهارت انعکاس موثر، مهارت انعکاس موثر، مهارت همدلی با مراجع ، مهارت های تقویت اعتماد به خودself-confiidence))-تشویق به اطمینان گذرانیدن پروسه لیبر و زایمان،    مهارت های تقویت تصویر مثبت از خود، مهارت های برقراری حمایت های احساسی برای مراجع در لیبر و زایمان                                                                                                            

 مداخله ای (نیمه تجربی)

جامعه مورد مطالعه(معیارهای ورود و خروج) ذکر شود:

 زنان بارداری که جهت زایمان به دو مراکز زایمان ایمن شهر زاهدان در سال  1396مراجعه میکنند

معیارهای ورود به مطالعه :

 برای ماماها: تمامی ماماهای که در مدت اجرای طرح در مرکز شاغل می باشند ، اموزش خواهند دید.

برای مادران:حاملگی تک قلو

جنین در سونوهای بارداری فاقد ناهنجاری

عدم مصرف مواد مخدر؛

عدم وقوع حادثه تنش زای اخیر برای شرکت کننده مانند فوت اقوام درجه یک ،

عدم وجود بیماری های روانی تشخیص داده شده مانند اسکیزوفرنی  وافسردگی بنا به ادعای مادر

معیارهای خروج از مطالعه :

بیمارانی که به هر دلیلی جهت زایمان به بیمارستان اعزام شده باشند

عدم تمایل به ادامه همکاری

برای تعیین حجم نمونه  بر اساس مطالعه جعفری و همکاران(1391) با هدف مقایسه نمره رضایت در دو گروه از فرمول زیر استفاده شد(27)

با در نظر گرفتن الفای 0.05وبتای 0.2 و با در نظر گرفتن انحراف معیار نمره رضایت در گروه اول برابر 5.52 و با در نظر گرفتن انحراف معیار نمره رضایت در گروه دوم برابر 4.83 و با در نظر گرفتن این نکته که حجم نمونه مورد نظر بتواند  اختلاف 2 نمره ای بین دو گروه را تشخیص دهد تعداد حجم نمونه لازم برای هر گروه 110 نفر براورد شد که جهت افزایش توان ازمون و اعتبار خارجی تعداد 150 نفر در هر دو گروه را مورد بررسی قرار داد.

آسان و در دسترس ،نمونه گیری از بین کلیه مادران مراجعه کننده به پایگاه های زایمان ایمن  با توجه به معیارهای  ورود به مطالعه انجام خواهد شد .

ابزارجمع اوری اطلاعات در این مطالعه پرسشنامه است که شامل  دو قسمت است.

بخش اول:   پرسش نامه  رضایت زایمان مکی

این مقیاس 34 آیتمی که رضایت زایمان را اندازه گیری میکند و شامل 6خرده مقیاس (خود،9آیتم 11-3) ماما(9آیتم 17-19-21-23-25-27-29-31-33) همسر (2آیتم 12-13) نوزاد(3مورد 14-15-16) پزشک (8مورد18-20-22-24-26-28-30-32) و رضایت کلی از زایمان (3مورد 1-2-34) پاسخ دهندگان ابراز رضایت یا نارضایتی خود را در 5 نقطه مقیاس لیکرت  1-بسیار ناراضی 2- ناراضی 3- نه راضی نه ناراضی 4- راضی 5- بسیار راضی  در نظر گرفته میشود.

در این مطالعه دو خرده مقیاس همسر و پزشک بدلیل عدم حضور در مراکز زایمان ایمن حذف خواهند شد (10 ایتم). سپس نمره 24 ایتم بعدی محاسبه خواهند شد (بنابر این طیف نمره بین 120-24) خواهد بود و نمرات برای هر خرده مقیاس نیز به تفکیک محاسبه خواهد شد.

روایی پایایی پرسشنامه توسط مودی و طاووسی  (2016 ) در شهر زاهدان انجام شده است الفا کرونباخ78/0برای کل مقیاس، و برای زیر مقیاس ها از 70/0و86/0برای 5 مولفه و31/0برای مقیاس نوزاد  سنجیده شده است .(28) مجددا آلفای کرونباخ محاسبه خواهد شد.

بخش دوم:پرسشنامه  بررسی کیفیت  خدمات

.

این پرسشنامه از 2 بخش سوالات مربوط به ویژگی های فردی و بخش سوالات مربوط به خدمات تشکیل گردیده است. مقیاس مربوط به ویژگی های فردی شامل 5 سوال  میباشدومقیاس مربوط به سنجش انتظارات و ادراک بیماران ازکیفیت خدمات ارائه شده شامل 22سوال که در 5 مقیاس لیکرت از خیلی بد تا خوب با نمره 5-1 امتیازبندی شده است  که شامل ابعاد پنج گانه کیفیت خدمات 1-فیزیکی و ملموس(  4آیتم درباره تسهیلات و زیر ساخت های ارائه خدمات  )2 – قابلیت اطمینان (  5آیتم درباره توانایی مرکز در ارائه خدمات  )3- پاسخگویی ( 4آیتم درباره تمایل و توانایی کارکنان برای کمک به بیمار   )  4- تضمین (  4 آیتم درباره دانش ،نواضع و شایستگی کارکنان   )5-همدلی ( 5 آیتم درباره توجه شخصی و رعایت ملاحظات فردی در ارائه خدمات به بیمار ) آلفای کرونباخ ان از 0.85 تا0.90 برای ابعاد ادراک و 0.96 برای کل 22 گویه ادراک کیفیت از خدمات و همچنین 0.80 تا 0.85 برای ابعاد انتظار و 0.93 برای کل 22 گویه انتظار از کیفیت خدمات در مطالعه زارعی (29) گزارش شده  و این پرسشنامه توسط طباطبایی و همکاران برای سنجش کیفیت مراقبت ها در پایگاه های شهر زاهدان مورد استفاده قرار گرفته است .(20)

 مطالعه حاضر از نوع مداخله ای (نیمه تجربی) خواهد بود.. این مطالعه در دو مرحله انجام خواهد شد.

1. آموزش ماماها

بعد از کسب مجوز از شورای پژوهش دانشکده ،از بین دو مرکز زایمان ایمن شهر زاهدان،  یک مرکز زایمان ایمن  به عنوان مداخله انتخاب و کلیه ماماهای  آن ، آموزش مشاوره حمایتی را خواهند دید. تعداد جلسات آموزشی 8 جلسه میباشد (جدول شماره ) که ضمن آموزش ماماها جهت تایید آموزش داده شده ، جلسات اموزشی ضبط و به مشاور طرح (دکترای روانشناسی – دکتر فرامرزی) ارسال خواهند شد تا از عملکرد درست پژوهشگر در اموزش ماماها مطمئن شویم و در حقیقت بخشی از این برنامه ضبط شده مربوط به عملکرد ماماها است تا مطمئن شویم که ماماها نیز مطالب را خوب فرا گرفته اند. .بعد از تکمیل جلسات اموزشی به فاصله 14  روز از پایان جلسات اموزشی تکمیل پرسشنامه ها آغاز  خواهد شد. برای تشویق ماماها به شرکت در جلسات هزینه رفت و برگشت آنها داده شده در ضمن کارت هدیه هم داده میشود و کتابچه آموزشی به ماماها تحویل داده میشود. و از ماماها در هر جلسه پذیرایی میشود.

درخصوص پیشنهاد ارائه آموزش مشاوره حمایتی به صورت یک جلسه کارگاه بنا به موارد زیر پذیرفته نمیشود:

1-کسب مهارت ها تدریجی است و نه یکباره و نیاز به تکرار و تمرین زیادی دارد .

2-در این مدل مهارت هایی مثل گوش دادن فعال – اتحاد درمانی – همدلی و.... بایستی در ماما ایجاد شود که نیاز به زمان برای درونی شدن آن میباشد.

3-این مدل ایجاد آگاهی نیست که بتوان در یک جلسه به آن دست یافت.

4-در این مدل ماماها ،در جلسات مداوم به تدریج مهارت ها را در در جلسه بصورت Role playفرا میگیرند.همچنین در طول هفته با مراجعین خود، آن مهارت ها را تمرین میکند تا درونی شود بنابراین حداقل زمان 4 هفته زمانی است که بتوانیم برای تمرین روی یادگیری مدل داشته باشیم.

5-در حقیقت روش آموزش ، جلسات 2 ساعته  دوبار در هفته به مدت 4 هفته است تا فرصت برای تمرین و تکرار و درونی شدن مدل در ماما ایجاد شود و به عبارتی تغییر رفتار(یادگیری مدل) صورت گیرد.

مهارت های مشاوره و مراقبت حمایتی حین زایمان در 8 جلسه به شرح زیر به ماماها آموزش داده خواهد شد:

رفرنس جلسات

18-. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan and Sadock’s Synapsis of Psychiatry. 11.ed Wolters Kluwer2015

19- Winston A, Rosenthal R, Pinsker H. Learning supportive psychotherapy: An Illustrated Guide. 2012.

Book, H.E., 2007. How to Practice Brief Psychodynamic Psychotherapy: The Core-30 Conflictual Relationship Theme Method, 4th ed. American Psychological Association, Washington -

-31-. Akbarzadeh M, Masoudi Z, Zare N, Vaziri F. Comparison of the effects of doula supportive care and acupressure at the BL32 point on the mother’s anxiety level and delivery outcome. Iranian Journal of Nursing and Midwifery Research 2015;

2. اندازه گیری رضایتمندی مادران و ادراک آنان از کیفیت مراقبت ها

پرسشنامه کیفیت مراقبت ها 20( سوال انتظار از کیفیت خدمات) یکبار قبل از زایمان، در بدو ورود مادر به زایشگاه (دیلاتاسیون کمتر از5 سانت که مادر قادر به پاسخگویی  می باشند) توسط پژوهشگر/ یا کمک پژوهشگر پر میشود .که انتظارات مادران  از خدمات مراکز سنجیده خواهند شد.  و بعد از زایمان در اتاق پست پارتوم مجددا پرسشنامه های کیفیت خدمات و رضایت زایمان  تکمیل  میشوند و با تفاضل این دو نمره شکاف کیفیت خدمات انازه گیری می شود. همچنین پرسشنامه رضایت از زایمان یکبار فقط پس از زایمان برای مادران توسط پژوهشگر و یا کارشناس دوره دیده تکمیل خواهد شد.

با توجه به طبیعت این مطالعه امکان کور سازی وجود ندارد. و صرفا یک مرکز زایمان ایمن به عنوان مداخله و یک مرکز به عنوان کنترل استفاده خواهد شد. این دو مرکز در حاشیه شهر زاهدان قرار دارند و تقریبا از بافت فرهنگی- اجتماعی یکسانی برخوردار می باشند.

برای توصیف داده ها از آمار توصیفی شامل شاخص های مرکزی و پراکندگی و همچنین جداول و نمودارهای آماری استفاده خواهد شد. جهت تحلیل داده ها از آزمون های مجذور کای- آزمون Tمستقل  و T زوجی  و در صورت نیاز از آزمون آنالیز کواریانس استفاده خواهد شد . جهت بررسی نرمالیته داده ها از آزمون کولموکروف – اسمیرنف استفاده خواهد شد و در صورت نرمال نبودن متغیرها از معادل های  نان پارامتری شامل آزمون من ویتنی و ویل کاکسون استفاده خواهد شد.

راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های دارای آزمودنی انسانی 92

2-در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزمایی‌های بالینی  بر روی بیماران یا داوطلب‌های سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.

13- در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزمایی‌های بالینی  بر روی بیماران یا داوطلب‌های سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.

16- پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی می‌شود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. هم‌چنین، در پژوهش‌هایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی  داشته باشد، دلایل این شیوه‌ی جذب آزمودنی، باید توسط کمیته‌ی اخلاق  تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند

25-پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

28-پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.

1. مشکل حمل و نقل ماماها جهت  حل این مشکل اگر لازم شد هزینه تردد آنها پرداخت خواهد شد.

2. اگر کلاس ها به صورت گروهی قابلیت اجرا نداشت، برای موراد نادر به صورت تکی هم شده برگزار خواهد شد.

3. برای ایجاد انگیزه، سعی می شود با توافق معاونت محترم بهداشتی به ماماها گواهی داده شود که برای ارتقا سالیانه از آن استفاده کنند

quality of health care, parturition, satisfaction,  supportive counseling, Training

1-Ford, E., & Ayers, S. (2009). Stressful events and support during birth: the effect on anxiety, mood and perceived control. Journal of Anxiety Disorders, 23(2), 260-268.‏

2-Sandall, J. (2014). The contribution of continuity of midwifery care to high quality maternity care. London: The Royal College of Midwives.‏https://www.rcm.org.uk/sites/default/files/Continuity%20of%20Care%20A5%20Web.pdf

3-Sandall, J., Devane, D., Soltani, H., Hatem, M., & Gates, S. (2010). Improving Quality and Safety in Maternity Care: The Contribution of Midwife‐Led Care. Journal of midwifery & women’s health, 55(3), 255-261.

-4 World Health Organization (2017). The prevention and elimination of disrespect and abuse during facility-based childbirth. Available at: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/134588/1/WHO_RHR_14.23_eng.pdf?ua=1&ua=1 4

5-Bohren, M. A., Vogel, J. P., Hunter, E. C., Lutsiv, O., Makh, S. K., Souza, J. P., ... & Javadi, D. (2015). The mistreatment of women during childbirth in health facilities globally: a mixed-methods systematic review. PLoS Medicine, 12(6), e1001847.‏

6- Tunçalp, Ӧ., Were, W. M., MacLennan, C., Oladapo, O. T., Gülmezoglu, A. M., Bahl, R., ... & Temmerman, M. (2015). Quality of care for pregnant women and newborns—the WHO vision. BJOG: an international journal of obstetrics & gynaecology, 122(8), 1045-1049.‏

7-Audo, M. O., Ferguson, A., & Njoroge, P. K. (2005). Quality of health care and its effects in the utilisation of maternal and child health services in Kenya. East African medical journal, 82(11), 547.‏

8-Aghlmand, S., Akbari, F., Lameei, A., Mohammad, K., Small, R., & Arab, M. (2008). Developing evidence-based maternity care in Iran: a quality improvement study. BMC pregnancy and childbirth, 8(1), 20.‏

9-McMahon, S. A., George, A. S., Chebet, J. J., Mosha, I. H., Mpembeni, R. N., & Winch, P. J. (2014). Experiences of and responses to disrespectful maternity care and abuse during childbirth; a qualitative study with women and men in Morogoro Region, Tanzania. BMC pregnancy and childbirth, 14(1), 268.‏

10-Gungor, I., & Beji, N. K. (2007). Effects of fathers’ attendance to labor and delivery on the experience of childbirth in Turkey. Western journal of nursing research, 29(2), 213-231.‏

11-Goodman, P., Mackey, M. C., & Tavakoli, A. S. (2004). Factors related to childbirth satisfaction. Journal of advanced nursing, 46(2), 212-219.‏

12-Sandin-Bojö, A. K., Kvist, L. J., Berg, M., & Wilde Larsson, B. (2011). What is, could be better: Swedish women's perceptions of their intrapartal care during planned vaginal birth. International journal of health care quality assurance, 24(1), 81-95.‏

13-Morgan, B., Bulpitt, C., Clifton, P., & Lewis, P. (1982). Analgesia and satisfaction in childbirth (the Queen Charlotte's 1000 Mother Survey). The Lancet, 320(8302), 808-810.‏

14-Jackson, J. L., Chamberlin, J., & Kroenke, K. (2001). Predictors of patient satisfaction. Social science & medicine, 52(4), 609-620.‏

15-Rijnders, M., Baston, H., Schönbeck, Y., Van Der Pal, K., Prins, M., Green, J., & Buitendijk, S. (2008). Perinatal factors related to negative or positive recall of birth experience in women 3 years postpartum in the Netherlands. Birth, 35(2), 107-116.‏

16-Kashanian, M., Javadi, F., & Haghighi, M. M. (2010). Effect of continuous support during labor on duration of labor and rate of cesarean delivery. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 109(3), 198-200.‏

17-Burt, J., Abel, G., Elmore, N., Campbell, J., Roland, M., Benson, J., & Silverman, J. (2014). Assessing communication quality of consultations in primary care: initial reliability of the Global Consultation Rating Scale, based on the Calgary-Cambridge Guide to the Medical Interview. BMJ open, 4(3), e004339

18-SadockBJ,sadockVA,Kaplan and sadock,s synapsis of Psychiatry.11ed.wolters kluwer,2015.

19-Winston, A., Rosenthal, R. N., & Pinsker, H. (2011). Learning supportive psychotherapy: An illustrated guide. American Psychiatric Pub.‏ London, American Psychiatric Publishing.

20-Tabatabaei, S. M., Pour, F. B., Mollashahi, S. S., Moakhar, Z. S., & Zaboli, M. (2015). The Quality Gap in the Services Provided by Rural Maternity Units in Southeast of Iran. Health Scope, 4(4): e25344

26-Tunçalp, Ӧ., Were, W. M., MacLennan, C., Oladapo, O. T., Gülmezoglu, A. M., Bahl, R., ... & Temmerman, M. (2015). Quality of care for pregnant women and newborns—the WHO vision. BJOG: an international journal of obstetrics & gynaecology, 122(8), 1045-1049

28-Moudi &Tavousi،M-(2016)-Evaluation of Mackey Childbirth Satisfaction Rating Scale in iran:What Are the Psychometric Properties? Nursing and Midwifery, Zahedan University of Medical Sciences, Zahedan, IR Iran 5(2): e29952

29-Zarei Ehsan&-Ghazi Tabatabai Seyed Mahmud)&-Rahimi Forushani Abbas&-Rashidiyan Arash&-Arab Mohammad(2011). Hospital Services Quality From Patients Point Of View: A Cross-Sectional Study In Tehran Private Hospitals. 5 (4) :66-76

30-How to Practice Brief Psychodynamic Psychotherapy: The Core Conflictual Relationship Theme Method, 4th ed. American Psychological Association, Washington, DC, 7–74./Book HE,2007..Lubrosky,&BARRETT,M.S

31--. Akbarzadeh M, Masoudi Z, Zare N, Vaziri F. (2015)Comparison of the effects of doula supportive care and acupressure at the BL32 point on the mother’s anxiety level and delivery outcome. Iranian Journal of Nursing and Midwifery Research 2015. 20(2): 239–246

بررسی تاثیر آموزش مشاوره ی حمایتی به ماما ها بر رضایتمندی از زایمان و کیفییت ادراک شده از مراقبت ها در مادران مراجعه کننده به مراکز زایمان ایمن شهر زاهدان در سال 1396

ندارد

رضایت از زایمان

ندارد

-

نتایج آزمایشها و روشهای به کار رفته به اطلاع بیمار خواهد رسید و این نتایج بصورت کاملاً محرمانه و صرفاً جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت بیماری وی در چارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند.

شرکت من  (ماماها در قسمت مداخله انجام شده بر روی ماماها و مادران در قسمت تکمیل پرسشنامه ها توسط مادران) در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم. در نتیجه دو سری فرم رضایت اگاهانه در این مطالعه تکمیل خواهد شد.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح  (من ماما/ من مادر) موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.

مشخصات ماما

نام :                          نام خانوادگی:

سن: ---/-----/-------

وضعیت اشتغال: 1. قرارداری     2. پیمانی     3. رسمی

سطح تحصیلات:   1. لیسانس        2. فوق دیپلم

سابقه کار:          به سال

قومیت:   فارس  □                         بلوچ   □             زابلی□

وضعیت تاهل:  1. مجرد     2. متاهل

نوع زایمان ماما:    1. سزارین      2. طبیعی     3. هر دو

کد پرسش نامه :   

ساعت زایمان:    صبح      عصر    شب        

مشخصات مادر

سن ......به سال

قومیت   1. بلوچ   2. فارس      3. زابلی 4 . افاغنه

سطح تحصیلات: 1. بی سواد   2. ابتدایی   3. راهنمایی    4. دبیرستان    5. دانشگاهی

آیا شناسنامه دارید   1. بلی     2. خیر

آیا دفترچه بیمه دارید    1. بلی    2. خیر

تعداد زایمان های قبلی  ..... به عدد

محل زایمان های قبلی  1. همین پایگاه    2. پایگاه دیگر   3. بیمارستان

آیا به میل شخصی برای این زایمان به پایگاه برای زایمان مراجعه کرده اید 1. بلی    2. خیر

 دیلاتاسیون سرویکس در بدو ورود به پایگاه...... سانتی متر

طول مدت مرحله اول و دوم و سوم زایمان:       ساعت و دقیقه

طول مدت  اقامت بعد از زایمان جفت :....... ساعت

آیا مداخله ای در طی مراجل زایمان انچام شده است : 1-  خیر      2- اپی

آیا عارضه ای در حین زایمان رخ داده است؟    1- خیر            2- خونریزی