تعیین ارزش تشخیصی روش PCR ادراری بعنوان روش کمکی در تشخیص سل فعال ریوی

سل از قدیمی ترین و شایع ترین بیماری های عفونی انسان است که به عنوان یکی از بزرگترین علل مرگ ومیر انسانها در طول تاریخ شناخته می شود . امروزه علی رغم دسترسی به داروهای موثر و وسایل تشخیصی مجهز کماکان بر شمار مبتلایان به این بیماری افزوده می شود و هر ساله انسان های بیشتری نسبت به سالهای گذشته به سوی مرگ می روند . تاکنون یک سوم جمعیت جهان(2 میلیارد نفر) به میکروب سل آلوده شده اند و سالانه 9 میلیون مورد جدید سل بروز می کند. 90 % موارد سل متعلق به کشورهای در حال توسعه است؛ یعنی کشورهایی که 75 % موارد بیماری در آنها به فعال ترین گروه سنی از نظر اقتصادی (یعنی 15 تا 54 سالگی) تعلق دارد . آلودگی همزمان به ویروس ایدز خطر ابتلا به بیماری سل را به طور معنا داری افزایش می دهد.(۱)

بیماری سل حتی از ایدز نیز رعب انگیز تر است، زیرا از راه تنفس منتقل می شود و در حال حاضر در بین بیماری های میکروبی ، شایعترین عامل کشنده بالغین در تمام دنیا می باشد(حتی بیشتر از ایدز و مالاریا) بطوری که در سال 1993 میلادی، سازمان بهداشت جهانی[1] از آن تحت عنوان یک اورژانس بهداشتی جهانی یادکرد. همچنین با پیدایش و انتشار باسیل های مقاوم به چند دارو این احتمال وجود دارد که سل مجددا به یک بیماری غیر قابل درمان تبدیل کرد.(۲)

براساس گزارش سازمان بهداشت جهانی در سال 2010، شیوع سل در ایران 17 در هزار و بروز آن 13 در هزار می باشد.(۳)

بروز بیماری سل در ایران از 142 مورد در یکصد هزار نفر جمعیت در سال 1342 به 24/14 در یکصد هزار نفر جمعیت در سال 1389 کاهش یافته است . از تعداد 10639 مورد مبتلا به سل گزارش شده کشور در سال 1389، 50 % موارد را زنان بیمار و 13 % موارد را بیماران افغانی تشکیل می دهند و بیشترین میزان بروز سل مربوط به گروه سنی ۶۵ سال به بالا بوده است که این حاکی از موفقعیت چشمگیر کشور در کنترل بیماری است. در میان استانها سیستان و بلوچستان و گلستان بیشترین میزانهای بروز و شیوع را در کشور دارا هستند.(۴)

همسایگی ایران با دو کشور افغانستان و پاکستان که در زمره 22 کشور دارای بیشترین بار بیماری در دنیا هستند و همچنین عراق( با بحران های چند ساله اخیر آن) و کشورهای تازه استقلال یافته شمال کشور( با شیوع بالای سل مقاوم به چند دارو) ضرورت توجه بیش از پیش ما را به تشخیص سریع و درمان این بیماری متذکر می کند.

رنگ آمیزی اسمیر و کشت نمونه خلط قدم اول در بررسی بیمار مشکوک به سل ریوی محسوب می شوند، اما همه بیماران قادر به تولید نمونه مناسب بررسی خلط نیستند و در مواردی تعداد باسیل دفع شده در خلط بیمار برای قابل مشاهده شدن در اسمیر زیل- نیلسن اسمیر خلط کافی نیست ( کمتر از 10.000 باسیل در هر میلی لیتر خلط). همچنین، مایکوباکتریوم توبرکلوزیس ارگانیسمی با رشد آهسته است که کشت آن در محیط لونشتاین- جانسون( به عنوان روش استاندارد طلایی تشخیص) به 3 تا 8 هفته زمان نیاز دارد و استفاده از تکنیک های مدرن کشت نمونه های بالینی در محیط BACTEC ، این زمان را تنها به 9 تا 16 روز کاهش می دهد. رنگ آمیزی فلوئورسنت نمونه های بالینی از دیگر روشهای استاندارد تشخیص است. وقت گیر بودن این روش ها(3 تا 8 هفته برای کشت)، و در مواردی دقت پایین آنها ( بویژه در روش های رنگ آمیزی که نتیجه کاملا وابسته به فرد میباشد) مطرح کننده نیاز به روشهای سریعتر و دقیقتراست. بعلاوه با شیوع عفونت HIV استفاده گسترده از استروئیدها و سایر داروهای سرکوب کننده ایمنی و افزایش تعداد گیرندگان پیوند و نقص ایمنی حاصل از این بیماری ها و روش های درمانی، موارد سل ریوی اسمیر منفی و سل خارج ریوی افزایش یافته است و نسبت قابل توجهی از این بیماران در زمان پرزانتاسیون بسیار بدحال بوده، بیماری در آنان به سرعت پیشرفت می کند.(۵)

با توجه به سیر بیماری در این افراد و لزوم ایزولاسیون سریعتر و حتی طولانی تر این بیماران ، لازم است تشخیص قطعی بیماری در زمان کوتاهی داده شده، درمان مناسب آن به سرعت آغاز گردد. چرا که شروع زودرس درمان در این گروه نه تنها نجات دهنده حیات آنان است، که از سرایت بیماری به اطرافیان آنان و پرسنل مراقبت کننده جلوگیری می نماید.

علاوه بر این، با در نظر گرفتن مواردی که بدست اوردن نمونه جهت اسمیر و کشت مستلزم انجام اقدامات تهاجمی است( سل ریوی اسمیر منفی) و یا شرایطی که امکان دستیابی به نمونه تشخیصی کمتر است( نظیر سل منتشر) و یا وضعیت بالینی بیمار اجازه انجام روش های تهاجمی را نمی دهد( نظیر بیماران دچار کاهش سطح هوشیاری)، بهره مندی از یک روش آسان وسریع که نیاز به روش های خاص یا تهاجمی نمونه گیری نداشته ، در عین حال دقت تشخیصی قابل قبولی داشته باشد ضروری به نظر می رسد.

در سال های اخیر تشخیص مولکولی به روش های تقویت اسیدهای نوکلئیک[2]، که تحت عنوان واکنش زنجیره ای پلیمراز[3] شناخته می شوند، و روش های تغییر یافته آن در آزمایشگاه های مجهز راه اندازی شده و جایگزین روش های قدیمی شده است . هدف اصلی این روش ها تعیین یک قطعه DNA اختصاصی در ارگانیسم های مختلف می باشد که به روش PCR تکثیر یافته و به عنوان محصول PCR مورد شناسایی قرار می گیرد .این روش ها قادر به شناسایی تعداد بسیار اندک میکروارگانیسم ( کمتر از 10 میکروارگانیسم، در مقایسه با  به عنوان مثال حداقل 10.000 میکروارگانیسم برای مثبت شدن اسمیر خلط) در نمونه های بالینی می باشد.(۵)

مزیت دیگر این روش آماده شدن سریع نتایج آن ، طی چند ساعت ( در مقایسه با چند روز تا چند هفته برای اسمیر و کشت نمونه های تنفسی مشکوک به عفونت سل) است. حساسیت PCR کمتر از کشت است  و هزینه انجام آن نیز بالاست. در مورد نمونه های تنفسی، حساسیت این روشها حد واسط رنگ آمیزی اسید فاست و کشت می باشد؛ بطوری که در مورد نمونه های اسمیر مثبت حساسیت و ویژگی آن به 95 % می رسد، درحالیکه این مقادیر برای موارد اسمیر منفی به ترتیب 40 تا 77 درصد و بیش از 95 % است.(۵)

با توجه به نکات ذکر شده و در نظر گرفتن این واقعیت که گرفتن نمونه ادرار از بیماران یک روش بدون خطر است و به طور معمول برای تمام افراد بستری شده انجام می شود، می تواند وسیله تشخیصی مناسبی برای بیماران مشکوک به سل نیز باشد . هدف از این مطالعه بررسی ارزش PCR ادرار به عنوان روش کمکی در تشخیص سل فعال ریوی است .

در دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی مطالعه ای تحت عنوان بررسی ارزش PCR در تشخیص سل در نمونه های ادرار انجام شد. در این مطالعه آزمون های تشخیصی کلیه نمونه های ادرار که از سال 1377 تا 1383 برای آنها PCR انجام شده بود مورد بررسی قرار گرفت . در نهایت جواب کشت و اسمیر مستقیم نمونه ها با نتیجه PCR آنها مقایسه گردید. از مجموع 509 نمونه ، در 2 مورد هر سه آزمون کشت و اسمیر و PCR مثبت بود. در 5 مورد کشت و اسمیر مثبت و PCR منفی بود . در دو نمونه اسمیر منفی و دو آزمون دیگر مثبت بود . در 4 مورد فقط کشت مثبت بود. در 4 مورد فقط اسمیر و در 19 نمونه تنها PCR مثبت شد. روش PCR در مقایسه با دو روش دیگر، حساسیت 31 % ارزش اخباری مثبت 31 % ، ویژگی 96 % ، ارزش اخباری 96 % داشت. آنها نتیجه گرفتند که با توجه به حساسیت پایین PCR نمونه های ادراری ، این روش برای مشخص کردن بیماران کاربرد چندانی نخواهد داشت. لیکن برای تعیین سلامت افراد سالم و بررسی سیر درمان  با در نظر گرفتن ویژگی بالای آزمون قابل استناد خواهد بود.(۶)

ولی در این مطالعه مشخص نشده است که چه تعداد از بیماران سل ریوی داشتند . در حالی که در مطالعه ما فقط بیماران سل ریوی مورد بررسی قرار گرفتند.

درسال 1998 م . در کشور ایتالیا در دانشگاه ساساری 13 فرد که با HIV آلوده شده بودند و سل فعال داشتند و به روش میکروبیولوژی تشخیص سل قطعی شده بود و 10 فرد مبتلا به ایدز که درگیری مایکوباکتری غیر توبرکلوزی داشتند و 53 فرد ایدزی که شواهد درگیری مایکوباکتری نداشتند و 80 فرد سالم از نظر PCR سل مورد بررسی قرار گرفت. در افراد سالم نتیجه PCR منفی بود . بیماران ایدزی با سل فعال همه مثبت بودند. آنها نتیجه گرفتند که PCR ادرار در افراد مبتلا به HIV که سل فعال دارند روش تشخیصی مفید است.

کافو آیولا [4] و همکارانش در ناکازاکی در سال 2002 میلادی از 63 بیمار سرپایی مبتلا به سل ریوی که با کشت مثبت تشخیص داده شده بودند و 63 مرد سالم 50 میلی لیتر ادرار صبحگاهی گرفتند و مورد بررسی از نظر PCR سل قرار دادند . آنها دو روش PCR ( روش سشی[5] و روش گیتوئی[6]) را با هم مقایسه کردند. در روش سشی حساسیت ۲۸.۶٪ (۱۸.۳۶) و ویژگی ۹۸.۴٪ (۶۲.۶۳) بود و در روش گیتویی حساسیت 6/55 % (63/35) و ویژگی 4/98 % (63/62) بود . از 63 بیمار 50 بیمار سرولوژی HIV مثبت داشتند و حساسیت روش گیتوئی در این افراد بیشتر از روش سشی بود. نتایج بررسی آنها چنین بود: هیچ کدام از روشهای فوق به اندازه کافی برای تشخیص سل ریوی حساس نیستند . آنها نیز پیشنهاد مطالعات گسترده تری در مورد این موضوع کردند.(۷)

در بورکینوفاسو ادرار سه گروه از بیماران را از نظر PCR سل مورد بررسی قرار گرفت . گروه اول بیمارانی که سل ریوی آنها با روش میکروبیولوژی ثابت شده بود. گروه دوم بیمارانی که سل ریوی آنها به روش غیر از میکروبیولوژی شناخته شده بود ( مثل علائم بالینی و عکس قفسه صدری) و اسمیر خلط در آنها منفی بود. وگروه سوم بیمارانی که سل خارج ریوی داشتند. حساسیت آزمون در گروهی که از نظر میکروبیولوژی مثبت بودند، 5/40 % (217/88) بود و در گروه میکروبیولوژی منفی 7/66 %(30/20) و در گروه سل خارج ریوی 1/57 % (84/48) بود. ویژگی آزمون 2/98 % بود. افرادی که HIV داشتند با افرادی که HIV نداشتند اختلاف داشتند. آنها نتیجه گرفتند که این آزمون به طور روتین روش مناسب برای تشخیص موارد جدید سل نیست .ولی در مواردی که روش باکتریولوژی و علائم بالینی به نفع توبرکلوز نباشد مفید است.(۸)

روبلو وهمکاران در سال 2006 میلادی در مطالعه ای 57 بیمار (43 مبتلا به سل قطعی و 14 با تشخیص احتمالی سل) و 26 مورد شاهد را بررسی کردند .از بیماران در زمان تشخیص به روش میکروبیولوژیک و 3 ، 6 ، 9  و 12 ماه بعد، نمونه های خون و ادرار گرفته شد . در 11(19 %) نفر از 57 بیمار کشت ها مثبت شدند در حالی که در 24(42 %) نفر از 57 نفر PCR مثبت شد(8) .

نمونه های ادرار حساسیت تشخیصی PCR خون را 10 % افزایش داده بودند .PCR خون و یا ادرار در 41 % از بیماران مبتلا به سل ریوی و در 36 % از بیماران مبتلا به سل خارج ریوی، و در 50 % از بیماران مبتلا به سل منتشر مثبت بود. PCR سل هنوز هم در 5  تا از 13 بیماران مبتلا به سل پس از 1 یا چند ماه پس از درمان ضد سل، مثبت بود. آنها نتیجه گرفتند که با بررسی نمونه های بیشتری حساسیت PCR بیشتر می شود.(۹)

در شهر روم از ایتالیا، 43 بیماری که کشت خلط آنها از نظر مایکوباکتریوم مثبت بود و 10 بیمار ریوی که مبتلا به سل نبودند و 13 فرد سالم را مورد مطالعه قرار گرفت . از هر کدام 50 میلی لیتر ادرار گرفته شد و از نظر PCR مایکوباکتریوم توبرکلوزیس بررسی شدند .از 43 بیمار سل ریوی 34(79 %) بیمار PCR ادرارشان مثبت بود ودر گروه شاهد هیچکدام PCR ادرار مثبت نداشتند . آنها نتیجه گرفتند که قطعات DNA میکروب سل می تواند در ادرار فرد مبتلا به سل فعال ریوی قابل اندازه گیری باشد.(۱۰)

در هندوستان از تاریخ ژولی 2005 تا ژوان 2006،PCR توبرکلوز روی نمونه ادراری در 81 بیمار مشکوک به سل فعال ریوی و 112 فردی که به عنوان گروه کنترل انتخاب شده بودند مورد بررسی قرار گرفت . بر روی نمونه های خلط اسمیر و کشت ( به دو روش 45 L-J و BACTECTM 960) و PCR انجام شد . همچنین سه روز متوالی نمونه ادرار صبحگاهی برای انجام PCR توبرکلوز جمع آوری شد. بر روی ادرار سه اقدام انجام شد :1- تهیه اسمیر2- تهیه کشت (به روش BACTEC TM MGIT960) 3- PCR. از 81 بیمار مشکوک به سل ریوی، 46 بیمار کشت خلط مثبت بود . 12 بیمار کشت ادرار نیز برای توبرکلوز مثبت شده بود. PCR ادرار در 26 (52 %) نفر از 46 بیماری که کشت خلط مثبت بود مثبت شده بود. از ۳۵ بیماری که کشت خلط منفی بود نیز ۱۰(۲۸.۶٪) مورد PCR ادرار مثبت شده بود. در ۱۷ بیمار از ۳۵ بیماری که کشت و اسمیر خلط منفی بود و فقط بر اساس علائم بالینی و گرافی قفسه صدری تشخیص سل ریوی داده شده بود نیز PCR سل مثبت بود. در گروه شاهد کشت ادرار و PCR ادرار مثبت نشد. آنها نتیجه گرفتند که کشت و PCR ادرار برای موارد مشکوک سل ریوی فعال مخصوصا درمواردیکه گرفتن خلط مشکل است میتواند مفید باشد.(۱۱)

حساسیت تست PCR ادراری در تشخیص بیماری سل فعال ریوی در مقایسه با کشت خلط مثبت چقدر است؟

ویژگی  تست PCR ادراری در تشخیص بیماری سل فعال ریوی در مقایسه با کشت خلط مثبت چقدر است؟

ارزش اخباری مثبت  تست PCR ادراری در تشخیص بیماری سل فعال ریوی در مقایسه با کشت خلط مثبت چقدر است؟

ارزش اخباری منفی  تست PCR ادراری در تشخیص بیماری سل فعال ریوی در مقایسه با کشت خلط مثبت چقدر است؟.

تعیین ارزش تشخیصی روش PCR ادراری بعنوان روش کمکی در تشخیص سل فعال ریوی ه کشت خلط مثبت

تعیین حساسیت PCR ادراری در سل فعال ریوی در مقایسه با کشت خلط

تعیین ویژگی PCR ادراری در سل فعال ریوی در مقایسه با کشت خلط

تعیین ارزش اخباری مثبت PCR ادراری در سل فعال ریوی در مقایسه با کشت خلط

تعیین ارزش اخباری منفی PCR ادراری در سل فعال ریوی در مقایسه با کشت خلط

دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

غربالگری/مقطعی

باتوجه به ارزشمند بودن PLR (ثبت درست نمایی مثبت در این مطالعه) و با درنظر گرفتن حساسیت ۳۱٪ و ویژگی ۹۶٪ مقدار P1= SE,P2=1-SP درنظر گرفته شده و n1=n2 فرض میشود. بنابراین با درنظرگرفتن PLR ارزشمند بیشتر از ۲۰؛ مقدار  حجم نمونه ۴۲ نفر بدست میاید؛ یعنی ۴۲ نفر کشت مثبت و ۴۲ نفر کشت منفی باید مورد بررسی قرار گیرد.

 حجم براساس مطالعات قبلی و اصول اماری تعیین شده است و دراینجا منظور از 42 نفر کشت منفی همان گروه سالم میباشد.

راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی

1. هدف اصلی هر پژوهش‌باید ارتقای سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.
2. در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزمایی‌های بالینی بر روی بیماران یا داوطلب‌های سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.
3. پژوهش بر انسان فقط در صورتی توجیه‌پذیر است که منافع بالقوه‌ی آن برای هر فرد آزمودنی بیش‌تر از خطرهای آن باشد. در پژوهش‌های دارای ماهیت غیر درمانی، سطح آسیبی که آزمودنی در معرض آن قرار می‌گیرد نباید بیش‌تر از آن‌چه باشد که مردم عادی در زندگی روزمره‌ی خود با آن مواجه می‌شوند. حصول اطمینان از این امر برعهده‌ی طراحان، مجریان و همکاران پژوهش و تمامی شوراهای بررسی یا پایش‌کننده‌ی پژوهش از جمله کمیته‌ی اخلاق در پژوهش‌ است.
4. مواردی از قبیل سرعت، سهولت کار، راحتی پژوهشگر، هزینه‌ی پایین‌تر و/ یا صرفاً عملی بودن آن به هیچ وجه نباید موجب قرار دادن آزمودنی در معرض خطر یا زیان افزوده یا تحمیل هر گونه محدودیت اختیار اضافی به وی شود.
5. قبل از آغاز هر پژوهش پزشکی ، باید اقدامات اولیه جهت به حداقل رساندن زیان احتمالی وارده به آزمودنی‌ها و تامین سلامت آن‌ها انجام گیرد.
6. در کارآزمایی های بالینی دوسوکور که آزمودنی از ماهیت دارویی یا مداخله‌ای که برای وی تجویز شده بی‌اطلاع است، پژوهشگر باید تدابیر لازم جهت کمک‌رسانی به آزمودنی در صورت لزوم و در شرایط اضطراری را تدارک ببیند.
7. اگر در حین اجرای پژوهش مشخص شود که خطرات شرکت در این پژوهش برای آزمودنی‌ها بیش از فواید بالقوه‌ی آن است، باید آن پژوهش بلافاصله متوقف شود.
8. طراحی و اجرای پژوهش‌هایی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرند، باید منطبق با اصول علمی پذیرفته شده بر اساس دانش روز و مبتنی بر مرور کامل منابع علمی موجود و پژوهش‌های قبلی آزمایشگاهی، و در صورت لزوم، حیوانی مناسب باشد. مطالعات حیوانی باید با رعایت کامل اصول اخلاقی کار با حیوانات آزمایشگاهی انجام شوند.
9. در پژوهش‌های پزشکی که ممکن است به محیط زیست آسیب برسانند، باید احتیاط‌های لازم در جهت حفظ و نگهداری و عدم آسیب رسانی به محیط ریست انجام گیرد.
10. هر پژوهشی باید بر اساس و منطبق بر یک طرح‌نامه (پروپوزال) به انجام برسد. در کارآزمایی‌های بالینی باید علاوه بر طرح نامه، دستورالعمل (پروتکل) نیز تهیه و ارائه شود. طرح‌نامه و دستورالعمل باید شامل تمامی اجزای ضروری باشد. از جمله بخش ملاحظات اخلاقی، اطلاعات مربوط به بودجه، حمایت کننده‌ها، وابستگی‌های سازمانی، موارد تعارض منافع بالقوه‌ی دیگر، مشوق‌های شرکت کنندگان، پیش بینی درمان و یا جبران خسارت افراد آسیب دیده در پژوهش .در مواردی که لازم است رضایت‌نامه‌ی آگاهانه به‌صورت کتبی اخذ شود، فرم رضایت‌نامه باید تدوین و به طرح‌نامه پیوست شده باشد. پیش از تصویب یا تأیید طرح‌نامه از سوی کمیته‌ی مستقل اخلاق در پژوهش، نباید اجرای پژوهش شروع شود.
11. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش علاوه بر بررسی و تصویب طرح‌نامه و دستورالعمل، این حق را دارد که طرح‌‌ها را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد. اطلاعات و مدارکی که برای پایش از سوی کمیته‌ی اخلاق درخواست می‌شود، باید از سوی پژوهشگران در اختیار این کمیته گذاشته شود.
12. انتخاب آزمودنی‌های بالقوه از میان جمعیت بیماران یا هر گروه جمعیتی دیگر، باید منصفانه باشد، به‌نحوی که توزیع بارها (خطرات یا هزینه‌ها) و منافع شرکت در پژوهش، در آن جمعیت و کل جامعه، تبعیض‌آمیز نباشد.
13. کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می‌شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه‌ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف‌نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته‌ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.
14. اگر در طول اجرای پژوهش تغییری در نحوه اجرای پژوهش داده شود یا اطلاعات جدیدی به دست آید که احتمال داشته باشد که بر تصمیم آزمودنی مبنی بر ادامه‌ی شرکت در پژوهش تاثیر گذار باشد، باید موضوع به اطلاع کمیته‌ی اخلاق رسانده شود و در صورت موافقت کمیته با ادامه‌ی پژوهش، مراتب به اطلاع آزمودنی رسانده شود و رضایت آگاهانه مجددا اخذ گردد.
15. پژوهشگر باید از آگاهانه بودن رضایت اخذشده اطمینان حاصل کند. برای این منظور، در تمامی پژوهش‌های پزشکی، اعم از درمانی و غیردرمانی، پژوهشگر موظف است فرد در نظر گرفته شده به‌عنوان آزمودنی را از تمامی اطلاعاتی که می‌توانند در تصمیم‌گیری او مؤثر باشند، به‌نحو مناسبی آگاه سازد. این اطلاعات مشتملند بر: عنوان و اهداف پژوهش، طول مدت پژوهش، روشی که قرار است به‌کار گرفته شود (شامل احتمال تخصیص تصادفی به گروه‌مورد یا شاهد)، منابع تأمین بودجه، هر گونه تعارض منافع احتمالی، وابستگی سازمانی پژوهشگر، و فواید و زیان‌هایی که انتظار می‌رود مطالعه در بر داشته باشد. هم‌چنین، هر آزمودنی باید بداند که می‌تواند هر لحظه که بخواهد از مطالعه خارج شود و باید درباره‌ی خطرات و زیان‌های بالقوه‌ی ناشی از ترک زودرس پژوهش آگاه و پشتیبانی شود. پژوهشگر هم‌چنین باید به تمامی سؤالات و دغدغه‌های این افراد، با حوصله و دقت پاسخ بدهد. این موارد باید در رضایت‌نامه‌ی آگاهانه منعکس شود.
16. پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی می‌شود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. هم‌چنین، در پژوهش‌هایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی داشته باشد، دلایل این شیوه‌ی جذب آزمودنی، باید توسط کمیته‌ی اخلاق تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.
17. پژوهشگر ارشد مسؤول مستقیم ارائه‌ی اطلاعات کافی و به زبان قابل فهم برای آزمودنی ، اطمینان از درک اطلاعات ارائه شده، و اخذ رضایت آگاهانه است. در مواردی که بنا به‌دلیلی، نظیر زیاد بودن تعداد آزمودنی‌ها، این اطلاع‌رسانی از طریق شخص دیگری انجام می‌گیرد، این پژوهشگر ارشد است که مسؤول انتخاب فردی آگاه و مناسب برای این کار و حصول اطمینان از تأمین شرایط مذکور در این بند است.
18. در پژوهش‌هایی که از مواد بدنی (شامل بافت‌ها و مایعات بدن انسان) یا داده‌هایی استفاده می‌شود که هویت صاحبان آن‌ها معلوم یا قابل کشف و ردیابی است، باید برای جمع‌آوری، تحلیل، ذخیره‎سازی و /یا استفاده‌ی مجدد از آن‌ها رضایت آگاهانه گرفته شود. در مواردی که اخذ رضایت غیرممکن باشد یا اعتبار پژوهش را خدشه‌دار کند، می‌توان در صورت بررسی مورد و تصویب کمیته‌ی اخلاق ، از داده‌ها یا مواد بدنی ذخیره شده، بدون اخذ رضایت آگاهانه استفاده کرد.
19. عدم قبول شرکت در پژوهش، یا ادامه ندادن به همکاری، نباید هیچ‌گونه تأثیری بر خدمات درمانی که در همان مؤسسه – نظیر بیمارستان – به فرد ارائه می‌شود، داشته باشد. این موضوع باید در فرایند اخذ رضایت آگاهانه، به آزمودنی اطلاع داده شود.
20. در مواردی که آگاه کردن آزمودنی درباره‌ی جنبه‌ای از پژوهش باعث کاهش اعتبار پژوهش می شود، ضرورت اطلاع‌رسانی ناکامل از طرف پژوهشگر باید توسط کمیته‌ی اخلاق تأیید شود. بعد از رفع عامل این محدودیت، باید اطلاع‌رسانی کامل به آزمودنی انجام گیرد.
21. برخی از افراد یا گروه‌هایی از مردم، نظیر ناتوانان ذهنی، کودکان، جنین و نوزاد، بیماران اورژانسی، یا زندانیان‌که ممکن است به‌عنوان آزمودنی در پژوهش شرکت کنند، نمی‌توانند برای دادن رضایت، آگاهی یا آزادی لازم را داشته باشند. این افراد یا گروه‌ها آسیب‌پذیر دانسته می‌شوند و باید مورد حفاظت ویژه قرار گیرند.
22. از گروه‌های آسیب‌پذیر هیچ‌گاه نباید (به دلایلی چون سهولت دسترسی ) به عناون آزمودنی ترجیحی استفاده شود. پژوهش پزشکی با استفاده از گروه‌ها یا جوامع آسیب‌پذیر تنها در صورتی موجه است که با هدف پاسخگویی به نیازهای سلامت و اولویت‌های همان گروه یا جامعه طراحی و اجرا شود و احتمال معقولی وجود داشته باشد که همان گروه یا جامعه از نتایج آن پژوهش سود خواهد برد.
23. در پژوهش بر روی گروه‌های آسیب‌پذیر، وظیفه‌ی اخذ رضایت آگاهانه مرتفع نمی‌شود. در مورد افرادی که سرپرست قانونی دارند، پژوهشگر موظف است که علاوه بر اخذ رضایت آگاهانه از سرپرست قانونی، متناسب با ظرفیت خود فرد، از وی رضایت آگاهانه اخذ کند. در هر حال، باید به امتناع این افراد از شرکت در پژوهش احترام گذاشته شود.
24. اگر در حین اجرای پژوهش، آزمودنی دارای ظرفیت، ظرفیت خود را از دست بدهد یا آزمودنی فاقد ظرفیت، واجد ظرفیت شود، باید با توجه به تغییر حاصله، رضایت آگاهانه برای ادامه‌ی پژوهش از سرپرست قانونی یا خود فرد اخذ شود.
25. پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.
26. هر نوع آسیب یا خسارت ناشی از شرکت در پژوهش باید بر طبق قوانین مصوب جبران خسارت شود. این امر باید در هنگام طراحی پژوهش لحاظ شده باشد. نحوه‌ی تحقق این امر ترجیحاً به‌صورت پوشش بیمه‌ای نامشروط باشد.
27. در پایان پژوهش، هر فردی که به‌عنوان آزمودنی به آن مطالعه وارد شده است، این حق را دارد که درباره‌ی نتایج مطالعه آگاه شود و از مداخلات یا روش‌هایی که سودمندی‌شان در آن مطالعه نشان داده شده است، بهره‌مند شود.
28. پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش مطلوب نیست، بپذیرند.
29. نحوه‌ی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنی‌ها و مؤسسه‌ی حمایت کننده‌ی پژوهش باشد.
30. گزارش‌ها و مقالات حاصل از پژوهش‌هایی که مفاد این راهنما را نقض کرده‌اند، نباید برای انتشار پذیرفته شوند.
31. روش پژوهش نباید با ارزش‌های احتماعی، فرهنگی و دینی جامعه در تناقض باشد.

راهنمای اخلاقی پژوهش بر روی عضو و بافت انسانی

در جمهوری اسلامی ایران

1- در تمامی مواردی که عضو یا بافت جسد انسان به منظور انجام پژوهش مورد استفاده قرار می‌گیرد، باید ارزش علمی، ضرورت انجام مطالعه و تمهیدات اندیشیده شده برای رعایت کرامت متوفی و حقوق بازماندگان – از جمله اخذ رضایت آگاهانه‌ی متناسب – در طرح‌نامه منعکس شده و به تأیید کمیته‌ی اخلاق در پژوهش رسیده باشد.

2- شیوه و شرایط اخذ رضایت برای استفاده‌ی پژوهشی از جسد، همانند اخذ رضایت برای استفاده‌ی درمانی است. بدین ترتیب که رضایت آگاهانه‌ی وراث قانونی متوفی برای برداشت و استفاده از اعضاء و بافت‌ها ضروری است. چنان‌چه شخص در زمان حیات خود از به‌کار بردن اعضاء و بافت‌هایش برای پژوهش‌ ناراضی باشد، وارث او نمی‌تواند به این کار رضایت دهد.

3- در صورتی که از اجزاء فرد دچار مرگ مغزی برای پژوهش استفاده شود باید تمامی شرایط و موارد قانونی و آیین‌نامه‌ی اجرایی مرگ مغزی و نیز پروتکل ت‍أیید مرگ مغزی، مورد لحاظ قرار گیرد.

4- قطع حمایت قلبی- تنفسی از فرد دچار مرگ مغزی، نباید صرفاً با هدف استفاده‌ی پژوهشی از اجزای بدن او انجام گیرد. بلکه هرگونه برداشت عضو یا بافت از بدن این افراد باید پس از قطعی شدن مرگ قلبی- تنفسی یا پس از اهدای اعضای حیاتی با هدف استفاده‌ی درمانی باشد.

5- نگه‌داری اجزای بدنی افراد فوت شده در زیست‌بانک‌ها باید با کسب رضایت آگاهانه از وراث او باشد. این اجزا باید تنها برای همان اهدافی مورد استفاده قرار گیرند که در رضایت‌نامه مشخص شده است. وراث حق دارند که هر وقت بخواهند خواهان خارج شدن اجزای بدنی فرد متوفی از زیست‌بانک شوند.

6- اجزای بدنی مورد استفاده در پژوهش باید پس از پایان استفاده، با رعایت موازین شرعی – یا منطبق با موازین و آیین‌های دینی مورد اعتقاد متوفی – امحاء یا دفن شود.

2- دفترچه عضو و بافت

1- پژوهشگر باید به این امر مهم توجه داشته باشد که بافت‌ها و اعضای مورد استفاده، دارای منشأ انسانی‌اند و کرامت انسانی اقتضا می‌کند که جمع‌آوری، نگه‌داری، استفاده و نابودسازی آن‌ها توأم با رعایت ملاحظات و شؤون مرتبط باشد.

2- از اجزای بدنی دارای منشأ انسانی باید تنها در پژوهش‌هایی استفاده شود که اهداف ارزشمندی را در راستای مبارزه با بیماری‌ها و ارتقای سلامت انسان‌ها دنبال می‌کنند.

3- تمامی پژوهش‌ها بر روی عضو و بافت انسانی، پیش از اجرا، باید مورد تأیید کمیته‌ی اخلاق در پژوهش مرتبط قرار گیرد. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش حق دارد که در تمامی مراحل پژوهش بر آن نظارت داشته باشد. پژوهشگران باید در این زمینه با کمیته‌ی اخلاق در پژوهش همکاری کنند.

4- رضایت آگاهانه‌ی فرد دهنده‌ی عضو یا بافت، یا جانشین قانونی او، شرط اساسی در تأیید اخلاقی هر پژوهش بر روی عضو و بافت انسانی است. رضایت‌نامه باید با رعایت تمامی اصول مرتبط تهیه و هنگام ارسال طرح‌نامه برای تصویب، به آن پیوست شده باشد.

5- در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه از دهنده‌ی نمونه‌ی ذخیره‌شده یا جانشین قانونی او امکان‌پذیر نباشد، به‌شرط وجود رضایت کلی اولیه بر استفاده‌ی پژوهشی، در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق در پژوهش می‌توان از آن نمونه برای پژوهش استفاده کرد. در چنین مواردی باید از نمونه‌هایی استفاده شود که به ‌نحو برگشت‌ناپذیر بی‌نام ‌شده باشد. ‌

6- تمامی اطلاعاتی که از صاحبان عضو یا بافت مورد پژوهش، جمع‌آوری و ثبت می‌شود، راز حرفه‌ای تلقی می‌‌شود؛ از این ‌رو، تمامی اصول و ملاحظات مربوط به رازداری و حفظ حریم شخصی، باید در مورد آن‌ها مراعات شود.

7- مرکز انجام دهنده‌ی پژوهش بر روی عضو و بافت باید مهارت و امکانات لازم برای حفظ رازداری را داشته باشد؛ در غیر این صورت، اطلاعات باید به شکل بی‌نام و غیرقابل ردیابی ثبت و ذخیره شود.

8- پژوهشگر باید از اعضاء و بافت‌هایی که به منظور پژوهش در اختیار او قرار می‌گیرد استفاده‌ی بهینه کرده، از هدر رفتن آن‌ها جلوگیری کند

9- پژوهشگر موظف است که تمهیدات لازم ایمنی، از جمله آزمون‌های غربالگری و وسایل محافظت‌کننده را برای جلوگیری از انتقال آلودگی از اجزای بدنی مورد استفاده به هر فرد دیگر، اعم از پژوهشگران، آزمودنی‌ها یا سایر افرادی که در فرایند پژوهش با این مواد سروکار خواهند داشت، پیش‌بینی و تأمین کند.

10- پژوهش بر روی عضو و بافت ممکن است به ایجاد روش‌ها و محصولاتی منجر شود که به استفاده‌ی تجاری از آن‌ها بینجامد. حقوق مالکیت معنوی نتایج حاصل از این‌گونه پژوهش‌ها باید مورد تأیید و حمایت قرار گیرد. احتمال استفاده‌ی تجاری از نتایج پژوهش و اشخاصی که احتمالاً از آن منتفع خواهند شد باید در رضایت‌نامه‌آورده شود.

11- زمان، نحوه و میزان اطلاع آزمودنی‌ها از نتایج پژوهش باید در رضایت‌نامه آورده شود. در هر حال، آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او باید به تمامی اطلاعاتی که در طول پژوهش درباره‌ی او به‌دست می‌آید، دسترسی داشته باشد.

12- در صورت کمبود بافت یا عضو، باید استفاده‌های درمانی بر استفاده‌های پژوهشی اولویت داده شود.

-

سل ریوی؛ مایکوباکتریوم توبرکلوزیس؛ تشخیص؛ ادرار؛ کشت؛ اسمیر؛- PCR

1. کمیته فنی کشوری مبارزه با سل؛ راهنمای کشوری مبارزه با سل؛ ویرایش دوم؛ تهران. مرکز مدیریت بیماریهای وزارت بهداشت درمان و اموزش پزشکی؛ ۱۳۸۹

2. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programs, 3rd ed. Geneva World Health Organization, 2003 (WHO/CDS/TB/2003.313).

3. WHO Report 2011: Global tuberculosis control. Available at: Http://www.who.int/mediacenter/factsheets/fs104/en/

4. Iran_global_tb_map: http//www.cdc.hbi.ir

5. Barnes PF. Rapid diagnostic tests for tuberculosis-progress but not gold standard. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:1497-1498.

6. Mohammadi Forouzan, Jaberi Ansary SH, Varahram M, Sheykh Maryam, Karimi Shirin, Farnia P. Value of urine PCR in diagnosis of tuberculosis journal of Islamic azad university of medical sciences, Volume 18, Number1, Spring 87, Pages 17 to 20.

7. Kafwabulula M, Ahmed K, Nagatake T,Gotoh J, Mitarai S, Oizumi K, Zumia A. Evaluation of PCR-based methods for the diagnosis of tuberculosis by identification of mycobacterial DNA in urine samples. INT J TUBERCLUNG DIS 2002 IUATLD 6(8):732-737.

8. Torrea G, Van de Perre P, Ouedraogo M, Zougba A, Sawadogo A, Dingtoumda B, Diallo B, Defer MC, Sombie I, Zanetti S, Sechi LA. Pcr-based detection of the mycobacterium tuberculosis complex in urine of HIV-infected and uninfected pulmonary and extrapulmonary tuberculosis patients in Burkina Faso. J Med Microbial. 2005 Jan;54(Pt1):39-44

9. Rebollo MJ, San Juan Garrido R, Folgueira D, Palenque E, Diaz-Pedroche C, Lumbreras C , Aguado JM. Blood and urine samples as useful sources for the direct detection of tuberculosis by polymerase chain reaction. Diagn Microbiol Infect Dis. 2006 Oct; 56(2):141-6. Epub 2006 May 15.

10. Cannas A, Goletti D, Girardi E, Chiacchio T, Calvo L, Cuzzi G, Piacentini M, Melkonyan H, Umansky SR, Lauria FN, Ippolito G, Tomei LD. Mycobacterium tuberculosis DNA detection in soluble fraction of urine from pulmonary tuberculosis patients. Int J Tubere Lung Dis. 2008 Feb;12(2):146-51.

11. Gopinath K, Singh S. Urine as an adjunct specimen for the diagnosis of active pulmonary tuberculosis. Int J Infect Dis. 2009 May;13(3):374-9. Epub 2008 Nov 5.

سل از قدیمی ترین و شایع ترین بیماری های عفونی انسان است که به عنوان یکی از بزرگترین علل مرگ ومیر انسانها در طول تاریخ شناخته می شود .

در سال های اخیر تشخیص مولکولی به روش های تقویت اسیدهای نوکلئیک[1]، که تحت عنوان واکنش زنجیره ای پلیمراز[2] شناخته می شوند،

مزیت دیگر این روش آماده شدن سریع نتایج آن ، طی چند ساعت ( در مقایسه با چند روز تا چند هفته برای اسمیر و کشت نمونه های تنفسی مشکوک به عفونت سل) است. حساسیت PCR کمتر از کشت است و هزینه انجام آن نیز بالاست. در مورد نمونه های تنفسی، حساسیت این روشها حد واسط رنگ آمیزی اسید فاست و کشت می باشد؛ بطوری که در مورد نمونه های اسمیر مثبت حساسیت و ویژگی آن به 95 % می رسد، درحالیکه این مقادیر برای موارد اسمیر منفی به ترتیب 40 تا 77 درصد و بیش از 95 % است.(۵)

با توجه به نکات ذکر شده و در نظر گرفتن این واقعیت که گرفتن نمونه ادرار از بیماران یک روش بدون خطر است و به طور معمول برای تمام افراد بستری شده انجام می شود، می تواند وسیله تشخیصی مناسبی برای بیماران مشکوک به سل نیز باشد . هدف از این مطالعه بررسی ارزش PCR ادرار به عنوان روش کمکی در تشخیص سل فعال ریوی است .

[1] Rapid Nucleic Acid Amplification Tests (RNAAT)

[2] Polymerase Chain Reaction (PCR)

خونگیری انجام نمیشود.

تشخیص سریعتر و کمتر تهاجمی بیماری سل و شروع سریعتر درمان و پیشگیری فوری تر از انتقال بیماری در بیمارانی که قادر به تولید خلط نیستند و یا اسمیر منفی دارند.

طرح عوارض جانبی ندارد.

-

80850000ریال

روش جایگزین تشخیصی در سل ریوی اسمیر و کشت و PCR خلط میباشد

کلیه اطلاعات بیماران طبق پرسشنامه محفوظ باقی میماند.

درصورت پرسش بیماران از مجری طرح شماره تلفن و اطلاعات کافی جهت برقراری ارتباط با پژوهشگر در اختیار بیماران قرار خواهد گرفت.

هر بیماری که خواستار عدم مشارکت در طرح را داشته باشد از مطالعه کنار گذاشته میشود.

رضایت بیماران طبق فرم اخذ رضایت نامه اگاهانه گرفته میشود.

 فرم رضایت آگاهانه شرکت در طرح تحقیقاتی

پرسشنامه طرح تحقیقاتی:

 تعیین ارزش تشخیصی روش PCR ادرار به عنوان روش کمکی در تشخیص سل فعال ریوی

نام ونام خانوادگی :                                   سن:                        جنس:   مذکر(    )                    مونث(    )                                             

ملیت :   ایرانی(    )                غیر ایرانی (    )           ( در صورتیکه غیر ایرانی هستید در صورت تمایل ذکر کنید اهل کجا هستید.)

وضعیت تأهل: مجرد(    )                                       متأهل(    )                                                 

شغل:

وزن:

سرفه بیش از دو هفته :  دارد(    )                                  ندارد (    )                                                 

تنگی نفس: دارد  (    )                                                ندارد(    )                                                 

خلط : دارد(    )                                                         ندارد(    )                                                 

درد قفسه صدری:دارد(    )                                         ندارد(    )                                                 

خلط خونی: دارد (    )                                               ندارد(    )                                                 

تب : دارد  (    )                                                         ندارد(    )                                                 

کاهش وزن: دارد(    )                                               ندارد(    )                                                  

ضعف: دارد (    )                                                       ندارد(    )                                                 

عرق شبانه : دارد  (    )                                               ندارد(    )                                                 

سابقه تماس با سل: دارد(    )                                     ندارد(    )                                                 

طول مدت علائم قبل از تشخیص:

محل زندگی آفتاب گیر است : می باشد(    )           نمی باشد(    )                                                 

سابقه اعتیاد: دارد (    )           ندارد(    )      ( اگر دارد راه استفاده از آن به چه شکلی است.) خوراکی(    )         استنشاقی(    )                       تزریقی(    )                                                  

سابقه زندان : دارد  (    )                                        ندارد(    )                                                 

سابقه ایدز یا عفونت   HIV: دارد  (    )              ندارد(    )                                                  

سابقه دیابت: دارد(    )                                  ندارد(    )                                                 

سابقه نارسایی کلیه : دارد (    )                              ندارد(    )                                                  

سابقه مصرف داروی کاهنده ایمنی بدن( مثل کورتیکوستروئید): دارد (    )                      ندارد(    )                                                 

شدت مثبت شدن اسمیر خلط:    +  (    )                ++   (    )                             +++ (    )                                                 

نتیجه اسمیر ادرار: منفی(    )                                  مثبت (    )                                                 

نتیجه کشت خلط از نظر مایکوباکتریوم توبرکلوزیس: منفی (    )                     مثبت(    )                                                 

نتیجه PCR توبرکلوزیس در ادرار : منفی(    )                                                  مثبت (    )