بررسی تاثیر برنامه پیشگیری از هیپوترمی بر درجه حرارت مرکزی و لرز زنان تحت عمل جراحی سزارین در بیمارستان علی بن ابیطالب (ع) زاهدان ،1396.

1. مقدمه و بیان مسئله تحقیق:

به طور طبیعی دمای مرکزی بدن، به صورت دقیق توسط مکانیسم های دفاعی کنترل می شوند(1). درجه حرارت بدن که معمولاً بین 5/36 تا 5/37 درجه سانتی گراد می باشد نتیجه تعادل بین تولید دما ( محصول متابولیسم بدن و فعالیت عضلانی) و اتلاف دما ( از طریق انتقال دما، هدایت، تابش، تعریق و تبخیر) است (2).  برای حفظ این تعادل، اطلاعات دریافتی از سنسورهای دمای موجود در بافت های عمقی و پوست توسط مغز پردازش می شود. یک مفهوم کلی در مورد دمای بدن این است که برای حفاظت ارگان های مهم بدن دمای مرکزی بدن در محدوده ی ذکر شده حفظ می شود، اما دمای محیط بدن می تواند 2 تا 4 درجه سانتی گراد خنک تر از دمای مرکزی بدن باشد(3).

هیپوترمی بعد از عمل جراحی عارضه شایع و جدی بیهوشی و جراحی است و با بسیاری از عوارض جانبی بعد از عمل همراهی می کند(4). هیپوترمی غیر عمدی بعد از عمل جراحی ( افت دمای مرکزی بدن به زیر 36 درجه سانتی گراد) پدیده ای است که می تواند نتیجه ی سرکوب مکانیسم مرکزی تنظیم درجه حرارت بدن ناشی از داروهای بیهوشی و آرام بخش ها باشد(5). عوامل خطر آفرین زیادی در کاهش دمای بدن حین عمل دخیل هستند که عبارتند از : قرار گرفتن طولانی مدت سطوح وسیعی از پوست و اندام های داخلی بدن در طول عمل جراحی در معرض هوای سرد اتاق عمل، نوع جراحی (باز کردن سینه، شکم یا لگن)، پایین بودن درجه حرارت محیط اتاق عمل، انفوزیون حجم زیادی از مایعات داخل وریدی سرد، شستشوی محل عمل جراحی، تنفس گاز سرد و خشک و دمیدن هوای خنک به داخل حفرات بدن، طول مدت بیهوشی، وزن کم بیمار، جنس مونث، (2،5،6،7). در اوایل بیهوشی به سرعت دمای بدن کاهش می یابد که این موضوع به دلیل تاثیر داروها بر مهار پاسخ عادی عروق به سرما می باشد؛ عروق خونی محیطی منقبض نشده، لذا افزایش خون در عروق محیطی باعث افزایش از دست دادن حرارت می شود؛ این مهم منجر به توزیع گرما از محفظه ی مرکزی بدن به محیط بدن و در نتیجه کاهش دمای مرکزی بدن می شود(2). شیوع هیپوترمی غیر عمدی و ناخواسته در بیماران تحت عمل جراحی از 50٪ تا 90٪ گزارش شده است(8).  مطالعات نشان داده اند که 60% از بیماران در زمان ریکاوری و 20% از بیماران جراحی هنگام ورود به بخش هایپوترم بوده اند.(9). نتایج مطالعات در دهه اخیر هم نشان می دهند بیش از 46% بیماران جراحی که تحت جراحی شکمی قرار می گیرند در حین جراحی هیپوترم بوده اند و یک سوم آن ها در هنگام ورود به ریکاوری هنوز هیپوترم هستند(10).

 لرز[1] یک عارضه بسیار مهم هیپوترمی است که با الگوهای مختلفی از فعالیت‌های عضلانی، در حدود ۴۰ تا ۶۰ درصد از بیهوشی‌های سبک روی می‌دهد(11). در مورد اتیولوژی لرز پس از عمل هنوز اتفاق نظر وجود ندارد. اما، عللی مثل سنین جوانی و پایین بودن دمای مرکزی بدن، رفلکس های نخاعی مهارنشده، درد، رهاسازی مواد تب زا و آلکالوز تنفسی، به عنوان مجموعه ای از ریسک فاکتورها و فاکتورهای اتیولوژیک مطرح است. لرز در واقع یک واکنش حرکتی ترمور مانند است که براساس تعریف لرز به انقباضات ریتمیک عضلانی بافرکانس 8-4 هرتز گفته می شود. لرز عمدتا بدلیل هیپوترمی ناشی از جراحی یا مایع درمانی حین عمل جراحی است. در اصل علت اصلی این لرز هنوز ناشناخته است ولی عمدتاً بدلیل هیپوترمی ناشی از اختلال در ترمورگولیشن به دلیل داروهای بیهوشی است. گیرنده های حرارتی نخاعی در تمام پرندگان و پستانداران وجود دارد. تحریک این گیرنده ها در حیوانات آزمایشگاهی سبب ایجاد لرز شده است. تحریک این گیرنده ها در انسان نیز بوسیله ایجاد پاسخ ترمورگولاتوری سبب ایجاد لرز می شود. لرز علاوه بر افزایش مصرف اکسیژن باعث هیپوکسی، افزایش تولید دی اکسید کربن، افزایش فشارخون، افزایش فشار داخل جمجمه ای و افزایش فشار داخل چشم و تشدید درد ناحیه عمل و باز شدن بخیه های بیمار می شود(12).

هیپوترمی بعد از عمل علاوه بر لرز ممکن است بسیاری از اثرات فیزیولوژیکی ناخواسته را بدنبال داشته باشد که با عوارض بعد از عمل همراه می شوند(8). عوارض هیپوترمی علاوه بر لرز عبارتند از: ایسکمی قلبی، اختلالات پلاکتی و انعقادی، مستعد شدن زخم های جراحی به عفونت، کاهش متابولیسم داروهای بیهوشی از جمله شل کننده های عضلانی، طولانی شدن مدت بستری بیمار، می شود. بسیاری از بیماران هیپوترمی که پس از عمل دچار لرز می شوند، ناراحتی خود از احساس سرمای پس از بیهوشی را به عنوان یکی از بدترین تجارب جراحی خود به یاد می آورند. هیپوترمی طول اثر داروهای استنشاقی و داخل وریدی و همچنین مدت زمان اثر داروهای عصبی و عضلانی را افزایش می دهد(2،13،14).

هیپوترمی خفیف درجه حرارت مرکزی بین 35 تا 36 در نظرگرفته می شود(15). هیپوترمی خفیف بطور قابل توجهی، از دست دادن خون بعد از عمل و افزایش نیاز به تزریق خون آلوژنیک را افزایش می دهد.  هیپوترمی خفیف مرکزی در حد 9/1 درجه سانتیگرادی بروز عفونت زخم جراحی در رزکسیون روده بزرگ را سه برابر می کند و 20% طول مدت بستری را افزایش می دهد؛ همچنین بر عملکرد دفاعی سیستم ایمنی، تولید آنتی بادی و واسطه های ایمنی سلولی و همچنین در دسترس بودن اکسیژن در بافت محیطی زخم تاثیر منفی می گذارد. علاوه بر این هیپوترمی خفیف بروز حوادث نامطلوب قلبی بعد از جراحی را در حد سه برابر افزایش می دهد(2). هیپوترمی باعث مهار ترشح انسولین از پانکراس و همچنین مقاومت سلول در برابر انسولین را افزایش می دهد. در نتیجه ی کاهش ترشح انسولین و مقاومت سلول ها به انسولین حاضر، سطح قند خون افزایش می یابد و خطر هیپرگلیسمی افزایش می یابد(16). هیپوترمی خفیف به طور قابل توجهی در افزایش هزینه های مراقبت از بیمار تاثیر گذار است، لذا نیاز است که از بروزش جلوگیری شود(2). بیمارانی که بیشتر مستعد ابتلا به هیپوترمی غیر عمدی هستند عبارتند از: افراد مسن و کودکان، بیماران مونث، بیماران مبتلا به خطر بیشتر بیهوشی (درجه 3 تا 4)، بیماران دچار کاشکسی، سوختگی و  بیماران مبتلا به نارسایی غدد آدرنال و کم کاری تیروئید(17).

سزارین، یکی از شایع ترین اعمال جراحی است که کــﻪ امروزه ﺑــﺎ آمارهای بالایی انجام می شود میزان آن از 5/4 درصد در تمام زایمان ها از سال 1970 به 8/31 درصد در سال 2007 افزایش یافته است(18،19). سازمان همکاری اقتصادی و توسعه OECD[2] که مقر آن در پاریس است به عنوان باشگاه کشورهای ثروتمند، مرکز پژوهشی، موسسه نظارتی و دانشگاه غیر آکادمیک میزان زایمان از طریق سزارین را در کشورهای پیشرفته به این طریق بیان کرده است: ترکیه: 4/50%  ، مکزیک: 2/45% ،  ایتالیا: 1/36%  ،  کره: 0/36% ، آمریکا: 5/32% ،(20).

در ایـران نیز آمارها نشان می دهد کــﻪ درصد سزارین 3 برابر استاندارد جهانی  (15% زایمان ها) و حتی  26 تا 60% زایﻤﺎن ﻫا می باشد(21). بنا بر توصیه سازمان بهداشت جهانی می بایست حداکثر 15% از تولد ها به روش سزارین انجام شوند، اما شیوع عمل سزارین در بسیاری کشورها بیش از این مقدار است. در ایران نیز گرایش زیادی به تولد نوزاد به روش سزارین وجود دارد. بر اساس تحقیقات موجود، 4/45 درصد زایمان ها در ایران به روش سزارین انجام میشود(22).

رئیس انجمن مامایی ایران در این زمینه بیان می نماید: متوسط آمار سزارین در دنیا بین 15 تا 25 درصد است در حالیکه این رقم در ایران بیش از 46 درصد رسیده. آمار سزارین در برخی استان ها مانند اصفهان به بالای 62 درصد رسیده است(23). یک بررسی از واحد زنان و زایمان نشان داد که 50% بیماران سزارین انتخابی دچار هیپوترمی در بدو ورود به اتاق ریکاوری شدند(24). مطالعه دبیر و همکارانش نشان داد که بین بیماران تحت سزارین اورژانسی و غیر اورژانسی تفاوتی از لحاظ لرز وجود ندارد به طوری که 8/21% از بیماران تحت سزارین اورژانسی و 17% از بیماران تحت سزارین غیر اورژانسی دچار لرز شدند(25). قرار گرفتن زنان باردار تحت بیهوشی برای انجام سزارین به علت اثر داروهای بیهوشی بر عروق، ساز و کارهای تنظیم حرارت بدن، باز شدن شکم، خیس شدن پوشش های جراحی با خون و مایع آمنیوتیک، آن ها را در معرض افت درجه حرارت بدن و لرز بیشتری قرار می دهد(26). در بیماران گروه سزارین اثرات نامطلوب ممکن است فراتر از هیپوترمی و لرز منفی گسترش یابد و ممکن است تغذیه نوزاد را نیز تحت تاثیر قرار دهد. نتایج مطالعات نشان می دهد که هیپوترمی می تواند امتیاز آپگار را تحت تاثیر قرار دهد. نتایج مطالعات نشان داده دمای نوزاد متاثر از دمای بدن مادر است و هیپوترم شدن مادر موجب ایجاد هیپوترمی در نوزاد می شود(27).

نتایج مطالعه ی دکتر پارسا نشان داد دمای مرکزی و محیطی زنان تحت عمل سزارین بعد از تزریق سریع سرم رینگر با درجه حرارت اتاق، به طور معنی داری کاهش می یابد(28). نتایج مطالعه ی فالیس[3] و همکاران، بوتیک[4] و همکاران نشان داد مادران تحت بیهوشی اسپاینال در طول عمل جراحی دچار هایپوترمی خفیف می شوند(15و29). همچنین مطالعه وولناف[5] و همکاران نشان داد 32% بیماران دریافت کننده ی مایعات با دمای اتاق هیپوترمی را تجربه می کنند(30).

در مطالعه یانتور[6] و همکاران افت واضحی در دمای مرکزی مادران در حین عمل جراحی بین دو گروه اپیدورال و بیهوشی عمومی وجود نداشت(31). براساس نتایج مطالعه عباسی و همکاران دو روش بیهوشی اسپاینال و عمومی  بر میزان درجه حرارت مرکزی مادر در حین عمل جراحی سزارین تاثیری ندارد(32). اختلال تنظیم درجه حرارت بدن در حین بیهوشی عمومی از یک الگوی خاص تبعیت می کند، به این شکل که آستانه پاسخ به گرما فقط مختصری بالا می رود، در حالی که آستانه پاسخ به سرما مشخصاً کاهش می یابد، به این معنی که مکانیسم های تنظیم کننده درجه حرارت، در حین بیهوشی به سرما و هیپوترمی دیرتر از گرما پاسخ می دهند، در نتیجه بروز هیپوترمی عارضه ای شایع در حین بیهوشی عمومی می باشد. در بیهوشی اسپاینال و اپیدورال آستانه فعال شدن مکانیسم های دفاعی انقباض عروق و لرز کاهش می یابد و اگر چه الگوی اختلال ایجاد شده مشابه بیهوشی عمومی است، ولی شدت آن کمتر است. به نظر می رسد اختلال تنظیم درجه حرارت در حین بیهوشی چه به روش عمومی و چه به روش های موضعی بیشتر مربوط به پاسخ های مرکزی باشد، اگرچه سیستم های محیطی تنظیم کننده دمای بدن نیز در این فرآیند دخالت دارند(1). هیپوترمی ایجاد شده در بلوک های نوروآگزیال به سطح بلوک بستگی دارد و چون در سزارین به سطح بالاتری از بلوک نیازاست، لذا احتمال بروز هیپوترمی و متعاقب آن لرز در مادر بیشتر است(30). اما نتایج مطالعه دبیر و همکاران نشان داد بیماران تحت بیهوشی با دو روش بیهوشی عمومی و نخاعی به یک اندازه دچار کاهش دمای مرکزی و لرز می شوند(25). موسسه ملی UK[7] بر اساس نتایج تحقیقات اخیر، گرم کردن بیماران سزارین انتخابی را به یک عنوان یک استاندارد مراقبت، اعلام کرده است(33). نتایج مطالعه هارپر[8] و همکاران نشان داد که همه بیماران تحت سزارین (CS) با بی حسی ستون فقرات و یا بیهوشی اپیدورال باید حین عمل گرم نگه داشته شوند(34).

 تشخیص هیپوترمی بیماران بعد از عمل جراحی توسط پرستاران برای مدیریت امن از بیماران ضروری است(35). در سال 1998، ASPAN[9]یک راهنمای بالینی برای پیشگیری از هیپوترمی ناخواسته بعد از عمل طراحی کرد(36).گرم نگه داشتن بیمار و مداخلات پرستاری برای گرم کردن مجدد[10] فعال به طور قابل توجهی می تواند به فاز بهبودی بعد از عمل بیماران کمک کند. پرستاران نقش کلیدی در بررسی سریع، پاسخ فوری و مداخله مناسب برای کاهش عوارض هیپوترمی دارند(35). امروزه راه حل های مختلف دارویی و غیردارویی جهت پیشگیری از هیپوترمی و لرز، ابداع و مورد استفاده قرار گرفته است که گرم نگه داشتن بیمار قبل، حین و بعد از عمل و جلوگیری از سرد شدن اتاق عمل نیز یکی از مهم ترین روش های غیر دارویی است که انجامش توسط پرستاران امکان پذیر است(37).

با کمک روش هایی که سبب کاهش دفع گرما از پوست، کاهش تبخیر از محل برش جراحی و کاهش هدایت سرما ( ندادن مایعات وریدی سرد) می شود، می توان از کاهش دمای بدن حین عمل پیشگیری کرد.  از جمله روش های  غیر دارویی به کار گرفته شده در مطالعات مختلف، می توان به گرم و مرطوب کردن راه هوایی(39،38)، گرم کردن پوست با استفاده از پوشش های گرم (40)، استفاده از سیستم آب در گردش و هوای فشرده(37،40) و انفوزیون مایعات وریدی گرم و شستشوی گرم (38،41،42) اشاره کرد.

از آن جا که حمایت بیمار یکی از نقش های پرستاران است و در اتاق عمل و اتاق ریکاوری این مهم بر عهده پرستاران اتاق عمل و بیهوشی قرار دارد(43)، بنابراین لزوم کاربرد راهکارهایی برای پیشگیری از هیپوترمی و لرز ضرورت دارد. پرستاران نیاز به آگاهی در باره ی درجه حرارت بدن و چگونگی پاسخ بدن در زمانی که درجه حرارت بدن در حال سقوط است دارند. پیشگیری همیشه بهتر از درمان است. بنابراین پرستاران باید از استراتژی های پیشگیری ساده اما موثر برای هیپوترمی آگاه باشند و این ها را با یک روش مناسب به بیمارانی که بیشتر در معرض خطر هستند مرتبط کنند و استراتژی هایی مورد استفاده قرار گیرد که دمای مرکزی را به تدریج به حد طبیعی بازگرداند(44). پژوهشگران با بررسی متون پرستاری اتاق عمل و هوشبری و دستورالعمل های توصیه شده توسط انجمن پرستاران هوشبری آمریکا برای پیشگیری از هیپوترمی ناخواسته بعد از اعمال جراحی، تصمیم گرفتند با انجام 'برنامه پیشگیری از هیپوترمی بعد از عمل جراحی' که شامل سه مراقبت پرستاری کم هزینه و بدون عارضه می باشد تلاش نمایند تا از میزان و شدت بروز هیپوترمی بعد از جراحی و متعاقب آن لرز پیشگیری نمایند و در جهت افزایش سلامتی و آسایش بیماران و جلوگیری از بروز عوارض ناشی از هیپوترمی قدمی کوچک بردارند. لذا در برنامه ی فوق سه مداخله شامل استفاده از محلول پرپ گرم، انفوزیون مایعات تزریقی گرم و بستر گرم شده برای بستری شدن بیمار بعد از اتمام جراحی انجام خواهد شد.

از آنجایی که جنسیت مونث، از دست دادن خون، دریافت بیهوشی جنرال، عمل جراحی در ناحیه ی شکم و لگن، از عوامل خطر مهم هیپوترمی  و لرز بعد از جراحی هستند و زنان کاندید عمل جراحی سزارین همه ی این عوامل خطر را دارا هستند و علاوه بر سلامت و ایمنی و راحتی خود مادر سلامت و ایمنی جنین (نوزاد) وی نیز در طول پروسیجر جراحی مد نظر می باشد و همچنین بررسی که توسط پژوهشگران بصورت پایلوت در اتاق عمل و اتاق ریکاوری بیمارستان علی بن ابی طالب زاهدان انجام شد، مشخص گردید میزان بروز هیپوترمی و لرز در این بیماران زیاد است و هیچ مداخله ی پرستاری برای پیشگیری از آن انجام نمی شود و تنها مداخله ی تجویز دارو توسط متخصص بیهوشی برای بیمار انجام می شود؛ لذا پژوهشگران تصمیم گرفتند تا با اجرای برنامه ی استاندارد پرستاری پیشگیری از بروز هیپوترمی که بدون خطر ، ایمن و کم هزینه باشد میزان بروز  هیپوترمی و لرز بیماران را  کاهش دهند تا گامی در جهت سلامت و آسایش بیماران برداشته باشند و از عوارض ناخوشایند داروها نیز بدین وسیله کاسته شود. در راستای این هدف مطالعه ی فوق با عنوان ' بررسی تاثیر برنامه پیش گیری از هیپوترمی بر درجه حرارت مرکزی زنان تحت عمل جراحی سزارین در بیمارستان علی بن ابیطالب (ع) زاهدان ،1396 ' طراحی گردید.

بررسی متون:

جهت بررسی متون مرتبط با موضوع پژوهش، جستجو با واژه های فارسی شامل برنامه پیشگیری از هیپوترمی، هیپوترمی، لرز، سزارین  و با کلید واژه های انگلیسیProgram for the prevention of hypothermia, Hypothermia, Shivering,  Cesarean  ؛ در محدوده سال ها1981 تا   2016 و بانک های اطلاعاتی   Iran Medex ,Magiran ،SID ،IranDoc ،ProQuest ،Pubmed ،Ovid, Science direct  انجام شد و مقالات مرتبط مورد بررسی قرار گرفت. سپس مقالاتی که بیشترین تناسب و ارتباط با موضوع مورد پژوهش داشتند انتخاب شده که در مجموع 5 مقاله لاتین و 5  فارسی استفاده شده است که در اینجا ارائه می گردند.

مروری بر مطالعات انجام گرفته در ایران

1. حسن خانی و همکارانش(2007) مطالعه ای تحت عنوان' بررسی تاثیر میزان دمای سرم تزریقی بر وضعیت همودینامیک، لرز بعد از عمل و زمان ریکاوری طی اعمال جراحی ارتوپدی'  انجام دادند. این مطالعه که یک مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی بود روی 60 بیمار داوطلب طی اعمال جراحی ارتوپدی انجام شد که تمامی اعمال جراحی در شیفت صبح و تحت بیهوشی عمومی انجام شد. بیماران  به طور تصادفی به دو گروه بر اساس دمای سرم تزریقی تقسیم شدند. یک گروه سرم گرم (نورموترم) و گروه دیگر سرم در دمای اتاق (هیپوترم) دریافت کردند. گروه نورموترم(مورد) مایعات وریدی را با دمای 37 درجه و از طریق دستگاه گرم کننده سرم دریافت می کردند و گروه هیپوترم (شاهد) مایعات وریدی که در دمای محیط اتاق عمل با دمای 4/24 درجه بود را دریافت می کردند. در طی عمل و بعد از آن تمامی بیماران با یک پوشش پارچه ای پوشانده شدند. ابزار جمع آوری داده ها فرم ثبت اطلاعات بود که ضربان قلب، فشار خون شریانی و دمای پوستی بیماران اندازه گیری و در آن ها ثبت شد. دمای بیماران و بروز لرز، قبل عمل و طی عمل توسط پژوهشگر و پس از عمل توسط پرستار ناآگاه به گروه بیمار، در فواصل معین اندازه گیری و ثبت شد.  نتایج مطالعه نشان داد میانگین دمای پوستی حین عمل و میانگین فشار خون شریانی بعد از عمل در گروه هیپوترم در مقایسه با گروه نورموترم به ترتیب کاهش و افزایش معناداری را نشان داد. میزان بروز لرز و زمان ریکاوری به طور معناداری در گروه نورموترم پایین تر بود. نتایج مطالعه نشان داد گرم کردن سرم تزریقی طی عمل جراحی جهت کاهش میزان تغییرات فشار خون شریانی، دمای بدن، میزان بروز لرز و زمان ریکاوری ضروری است(42).
2. پارسا و همکارانش (2009) مطالعه ای تحت عنوان' اثر انفوزیون سریع مایعات کریستالوئیدی وریدی با دمای اتاق در بروز هیپوترمی خفیف' با هدف بررسی تاثیر تزریق مایعات کریستالوئیدی وریدی نگهداری شده در دمای اتاق عمل بر دمای بدن بیماران انجام دادند. این مطالعه در بیمارستان جواهری تهران بر روی 80 زن باردار که کاندید سزارین الکتیو با بی حسی ناحیه ای بودند انجام گرفت. قبل از بی حسی ابتدا درجه حرارت مرکزی و محیطی بیماران و درجه حرارت محلول کریستالوئیدی آماده تزریق اندازه گیری شد. سپس برای بیماران 10ml/kg محلول رینگر که در درجه حرارت اتاق عمل نگه داری می شد سریعا به مدت 10-15 دقیقه انفوزیون گردید. پس از تزریق سرم، دمای بدن بیماران مجددا اندازه گیری شد. نتایج بدست آمده از این مطالعه نشان داد که تزریق مایعات وریدی با دمای اتاق می تواند باعث افت معنی دار دمای بدن بیماران و بروز هیپوترمی خفیف شود(28).
3. عباسی و همکارانش (2011) مطالعه ی تحت عنوان 'بررسی تاثیر دو روش بیهوشی عمومی و بی حسی نخاعی بر درجه حرارت مرکزی مادر و نوزاد در عمل سزارین' با هدف مقایسه دمای مرکزی مادر و نوزاد در دو روش بیهوشی عمومی و اسپاینال انجام دادند. در این مطالعه 80 زن کاندید عمل جراحی سزارین انتخابی به طور تصادفی در دو گروه 40 نفره بیهوشی عمومی(G) و گروه بیهوشی اسپاینال(S) قرار گرفتند. انتخاب روش بیهوشی به این صورت بود که توسط کامپیوتر اعداد1 تا80 به دو گروه 40تایی تقسیم شدند پاکت با شماره های مزبور تهیه و روش بیهوشی کامپیوتر در پاکت قرار داده شد. قبل از شروع جراحی متخصص بیهوشی پاکت های نامه را باز می کرد و از روش بیهوشی مطلع می گردید. درجه حرارت تیمپان مادر و نوزاد و نمره آپگار و PH خون شریانی بند ناف نوزادان در زمان های تعیین شده توسط پرستار بیهوشی اندازه گیری و در پرسشنامه های مورد نظر ثبت گردید. تمام مایعات دریافتی بیمار در طول عمل جراحی با دمای 37 درجه سانتی گراد بود. نتایج مطالعه نشان داد در طی عمل جراحی در هیچ کدام از دو گروه هیپوترمی دیده نشد و در زمان ریکاوری هیپوترمی خفیف در دو گروه ثبت شد که بین دو گروه تفاوت معناداری وجود نداشت. میانگین درجه حرارت و آپگار دقیقه اول و پنجم نوزادان در دو گروه نیز تفاوت معناداری نداشت. میانگین PH خون  شریانی بند ناف نوزادان در گروه اسپاینال کمتر بود. با توجه به نتایج بدست آمده از مطالعه حاضر، دو روش بیهوشی اسپاینال و عمومی  بر میزان درجه حرارت مرکزی مادر در حین عمل جراحی سزارین تاثیری ندارد(32).
4. بهداد و همکارانش (2012) مطالعه ای تحت عنوان 'بررسی تاثیر تجویز مایعات گرم شده بر درجه حرارت مرکزی مادر در جراحی سزارین' با هدف بررسی تاثیر مایعات گرم بر درجه حرارت مرکزی انجام داد. که این مطالعه کارآزمایی بالینی دو سوکور تصادفی با خطای %5  و توان آزمون 80 درصد بر روی 70 بیمار کاندید جراحی سزارین غیر اورژانس در بیمارستان شهید صدوقی یزد انجام شد. بیماران به طور تصادفی به دو گروه تقسیم شدند و تمام بیماران تحت بی حسی اسپاینال قرار گرفتند. تنها تفاوت دو گروه در دمای مایعات وریدی تجویز شده بود. بیماران گروه مورد مایعات تزریقی که با وارمر تا حد 38 درجه سانتی گراد گرم می شد را دریافت می کردند و در گروه شاهد بیماران مایعات با دمای اتاق را دریافت کردند. ابزار گردآوری داده ها پرسشنامه بود که محقق مسئول جمع آوری اطلاعات مندرج در پرسشنامه بود. دستیار بیهوشی که مسئول تزریق مایعات گرم یا سرد به بیمار بود با محققی که پرسشنامه را تکمیل می کرد متفاوت بود لذا محقق از اینکه بیمار، در کدام گروه مورد مطالعه قرار دارد، اطلاعی نداشت. نتایج مطالعه نشان داد گرم کردن مایعات داخل وریدی در حد 38 درجه از بروز لرز (p=0/01) و هیپوترمی در زمان ریکاوری برای نیم ساعت و یک ساعت بعد از ورود به ریکاوری به ترتیب (p=0/006  و p=0/001 ) جلوگیری می کند(45).
5. عشوندی و همکارانش (2014) مطالعه ای تحت عنوان 'بررسی تاثیر سرم گرم وریدی در پیشگیری از لرز پس از بیهوشی عمومی مادران تحت عمل جراحی سزارین' با هدف بررسی تاثیر سرم گرم در پیش گیری از لرز انجام دادند. این مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی بر روی 62 مادر کاندید سزارین انتخابی تحت بیهوشی عمومی در بیمارستان شهید بهشتی کاشان انجام شد. نمونه ها به دو گروه دریافت کننده سرم گرم و دریافت کننده سرم با دمای اتاق تقسیم شدند. نمونه ها به صورت هدفمند و بر اساس معیارهای ورود انتخاب و به طور تصادفی در یکی از گروه های آزمون (دریافت کننده سرم گرم وریدی 31 نفر) و یا کنترل (دریافت کننده سرم با دمای اتاق 31 نفر) قرار گرفتند. ابزار گرد آوری داده ها فرم ثبت اطلاعات بود که شامل: پرسشنامه مربوط به اطلاعات عمومی بیمار، چک لیست مربوط به داروهای استفاده شده برای بیهوشی، چک لیست ثبت پارامترهای مورد نظر حین عمل جراحی و چک لیست ثبت پارامترهای مورد نظر در اتاق ریکاوری بود. نتایج مطالعه نشان داد میانگین دمای مرکزی مادران در اتاق ریکاوری در گروه آزمون 35/90 ± 0/48 و در گروه شاهد 35/42 ± 0/60 و تفاوت آن ها از نظر آماری معنادار (p<0/05  ) بود. همچنین میزان بروز لرز در گروه آزمون 13% و در گروه کنترل 35% و از نظر آماری تفاوت معنا دار (p<0/05 ) بود. نتیجه گیری نهایی این بود که انفوزیون سرم گرم باعث پیشگیری از افت دمای مرکزی و همچنین کاهش بروز لرز پس از بیهوشی عمومی مادران تحت عمل جراحی سزارین می گردد، لذا استفاده از این روش به عنوان یک اقدام پیشگیرانه توصیه می شود(46).

مروری بر مطالعات انجام گرفته در سایر کشورها

1- فالیس و همکارانش (2006) مطالعه ایی تحت عنوان 'سرانجام مادر و نوزاد در نتیجه گرم شدن مادر در طول سزارین' با هدف مقایسه دو روش گرم شدن مادر در زایمان سزارین اسپاینال انجام دادند. این مطالعه در دو بیمارستان مراقبت حاد در مرکز کانادا انجام شد. در این مطالعه 62 زن تحت سزارین به دو گروه مداخله (32 نفر) و کنترل (30 نفر) تقسیم شدند. گروه اول با پتو های گرم کننده با هوای فشرده[1] و گروه دوم با پتو های کتانی پوشانده شدند. درجه حرارت، میزان لرز، آسایش حرارتی و شدت درد مادران و برای نوزادان؛ درجه حرارت مقعدی و آپگار در بدو تولد، 1 و 5 دقیقه پس از تولد اندازه گیری و در فرم های جمع آوری اطلاعات ثبت شد. نتایج مطالعه نشان داد متغیرهای درجه حرارت، لرز و درد در دو گروه مادران از تفاوت معنی داری برخوردار نبود و نوزادان دو گروه نیز از نظر هر یک از متغیرهای مورد اندازه گیری با هم تفاوت معنی داری نداشتند. نتایج مطالعه نشان داد یک هایپوترمی خفیف در هر دو گروه ایجاد شده بود؛ لذا استفاده از پتو های کتانی گرم کننده برای این بیماران توصیه شد(15).

1. ولناف و همکارانش(2009) مطالعه ای تحت عنوان 'گرم کردن مایعات حین عمل در سزارین های الکتیو'       انجام دادند. در این مطالعه  75 زن تحت عمل سزارین انتخابی به صورت تصادفی برای دریافت مایعات وریدی حین عمل در سه گروه دریافت کننده مایعات با دمای اتاق و دریافت کننده مایعات گرم شده در کابینه های گرم کننده و گروه دریافت کننده مایعات گرم شده با استفاده از دستگاه Hot Line قرار گرفتند. گروه دمای اتاق؛ مایعات با دمای اتاق، گروه کابینه مایعات با دمای 45 درجه و گروه  Hot Line مایعات با دمای 42 درجه دریافت کردند. ابزار گردآوری داده ها چک لیست ثبت اطلاعات بود و دمای بیماران در زمان های مشخص شده اندازه گیری و ثبت شد.  نتایج مطالعه نشان داد که بیشتر زنانی (32%) که سرما را احساس کردند در گروه مایعات با دمای اتاق قرار داشتند. زنان گروه کابینه 12% و زنان گروه Hot Line  4% سرما را احساس کردند(p=0/02 ) و اما لرز در سه گروه تفاوت معنا داری نداشت. نتایج مطالعه نشان داد مایعات با دمای 45 درجه می تواند میزان آپگار نوزادان را بالا ببرد و هیپوترمی و عوارض ناشی از آن را کم کند، ولی روی لرز مادران اثری ندارد. در این مطالعه نشان داده شد که گرم کردن مایعات وریدی در محفظه های گرم کننده به همان اندازه ی گرم کردن مایعات وریدی با دستگاه گرم کننده Hot Line ، موثر بوده است. همچنین افزایش دمای مایعات تجویزی تا حد 41 و 45 درجه تاثیر بیشتری در افزایش درجه حرارت مرکزی مادر داشته است. بنابراین استفاده از مایعات پیش گرم کارآمد و ارزان تر است.(30).
2. کانچی یوکایاما و همکارانش(2009) مطالعه ای تحت عنوان 'تاثیر تجویز مایعات داخل وریدی و پیش گرم بر میزان بروز هیپوترمی در افراد تحت جراحی سزارین اسپاینال' انجام دادند. که در این مطالعه 30 خانم تحت سزارین انتخابی با روش بی حسی نخاعی انتخاب شدند. بیماران به دو گروه تقسیم شدند. در طی عمل جراحی گروه مورد (15 نفر) مایعات با درجه حرارت 41 درجه و گروه شاهد(15 نفر) مایعات با درجه حرارت اتاق دریافت کردند. دمای مرکزی بیماران از طریق پرده تیمپان و دمای محیطی از طریق پوست و نوک انگشتان در زمان های تعیین شده اندازه گیری و در پرسشنامه های مخصوص جمع آوری اطلاعات ثبت شد و همچنین دمای رکتال نوزادان، آپگار و PH خون شریانی بند ناف نوزادان اندازه گیری و ثبت شدند. نتایج این مطالعه نشان داد که درجه حرارت مرکزی به طور معناداری در گروهی که مایعات با درجه حرارت 41 درجه دریافت کردند از زمان زایمان تا 45 دقیقه بعد از آن بالاتر بوده است. همچنین آپگار نوزاد در دقیقه اول و PH خون شریانی بند ناف نیز در گروه دریافت کننده مایعات گرم شده به طور معنا داری بالاتر بود(47).
3. XU HX و همکارانش (2010) مطالعه ای تحت عنوان 'پیشگیری از هیپوترمی توسط تزریق مایع گرم در طول جراحی شکم' با هدف بررسی اثر مایعات گرم در حفظ دمای مرکزی نرمال انجام دادند. این مطالعه توسط جامعه متخصصان بیهوشی آمریکا بر روی 30 نفر از بیماران بالغ که برای عمل جراحی شکم نیاز به بیهوشی عمومی داشتند انجام شد. بیماران به دو گروه مورد (دریافت مایعات با دمای 37 درجه) و گروه شاهد (دریافت مایعات با دمای اتاق) تقسیم شدند. دمای مرکزی بیماران در زمان های تعیین شده توسط پرستار بیهوشی اندازه گیری و در فرم های جمع آوری اطلاعات ثبت شد. لرز بیماران در اتاق ریکاوری توسط یک ناظر ماهر( متخصص بیهوشی، پزشک یا پرستار) مورد بررسی و ثبت گردید. نتایج مطالعه نشان داد دمای مرکزی در طول 3 ساعت اولیه در گروه شاهد به 3/0±5/35 کاهش یافت که در پایان بیهوشی ثابت شد، ولی در گروه مورد دمای مرکزی در طول 60 دقیقه اول کاهش داشت که در پایان بیهوشی به  3/0±9/36 افزایش یافت. همچنین بر اساس نتایج بدست آمده در گروه شاهد 8 نفر از بیماران دچار لرز شدند در صورتی که در گروه مورد هیچ یک از بیماران دچار لرز نشدند. بر اساس نتایج بدست آمده از این مطالعه تجویز مایعات گرم شده در حد 37 درجه در جراحی های شکمی باعث کاهش هیپوترمی و همچنین نگه داشتن دمای بدن در محدوده ی طبیعی و پیشگیری از بروز لرز و کاهش عوارض ناشی از هیپوترمی می شود(48).
4. چاکلدر و همکارانش(2014) مطالعه ای تحت عنوان 'اثرات تشک مقاومتی گرم کننده در طول جراحی سزارین' با هدف بررسی اینکه آیا تشک مقاومتی گرم کننده[2] می تواند بروز هیپوترمی ناخواسته بعد از عمل در بیماران تحت سزارین انتخابی را کاهش دهد؟ انجام دادند. این مطالعه در بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی برایتون و ساسکس انگلستان انجام شد. طی این مطالعه 116 زن تحت سزارین به صورت تصادفی و بر اساس معیارهای ورود وارد مطالعه شدند سپس شرکت کنندگان به طور تصادفی به دو گروهA (نداشتن تشک) و گروه B(دارای تشک گرم کننده) تقسیم شدند. گروه A مراقبت های معمول اتاق عمل را دریافت کردند و برای گروه B در طی عمل علاوه بر مراقبت های معمول از تشک گرم کننده استفاده شد و دمای بیماران به طور غیر تهاجمی در زمان های مشخص شده در اتاق عمل و اتاق ریکاوری اندازه گیری شد. در این مطالعه علاوه بر دمای مرکزی، لرز بعد از عمل، شدت لرز و نیاز به درمان، کل حجم خون از دست رفته، افت هموگلوبین، نیاز به ترانسفوزیون خون، سلامت فوری نوزاد و طول مدت بستری ثبت شد. ابزار جمع آوری داده ها چک لیست ثبت اطلاعات بود و محققی که مسئول جمع آوری داده ها بود از اینکه کدام بیمار در کدام گروه قرار دارد، اطلاعی نداشت. نتایج مطالعه نشان داد تشک مقاومتی گرم کننده، بروز هیپوترمی ناخواسته بعد از عمل را کاهش می دهد(P=0/043). و به میزان کمی از سقوط هموگلوبین بیمار نیز جلوگیری می کند(0/007). ولی بر میزان بروز لرز بیماران تاثیری نداشت(0/79).در پایان پیشنهاد شد از تشک مقاومتی گرم کننده در طول سزارین استفاده شود(49).

جمع بندی و نقد کلی مطالعات مروری بر متون: بر اساس نتایج مطالعات انجام شده در سایر کشورها و ایران، این نتیجه گیری را می توان کرد که اکثریت بیماران تحت اعمال جراحی بزرگ، دچار هیپوترمی و متعاقباً لرز ناشی از آن می شوند که می تواند برای بیماران عارضه داشته باشد. همچنین نتایج مطالعات انجام شده در زنان باردار که تحت عمل جراحی سزارین قرار گرفتند، حاکی از این مطلب است که این گروه از بیماران نسبت به سایر افرادی که تحت عمل جراحی قرار می گیرند به دلیل وضعیت فیزیولوژیک خاص دوران بارداری و از دست دادن حجم بیشتری از خون، بیشتر دچار هیپوترمی و لرز ناشی از آن می شوند که علاوه بر خطرناک بودن برای خود مادر، نوزاد وی نیز از بروز عارضه و مشکل مصون نخواهد بود.  مداخلات پرستاری پیشگیری از هیپوترمی بعد از جراحی؛ ایمن، کم هزینه و موثر هستند ولی به دلیل اینکه این مداخلات پرستاری در زمان مناسب انجام نمی شوند، بیمارانی که دچار هیپوترمی و لرز شده اند توسط متخصصین بیهوشی با تزریق دارو تحت درمان قرار می گیرند که تزریق دارو نیز بدون عارضه و خطر نمی باشد. اکثر مطالعات حاضر تنها در زمینه انفوزیون مایعات وریدی پیش گرم انجام شده اند و تاثیر انفوزیون مایعات وریدی پیش گرم و مایعات وریدی با دمای اتاق با هم بررسی شده اند و مطالعات کم تری در زمینه تاثیر پرپ با محلول گرم و استفاده از تخت ریکاوری انجام شده است. لذا در این مطالعه پژوهشگران قصد دارند با اجرای مراقبت های پرستاری بدون خطر ، ایمن و کم هزینه از قبیل انفوزیون مایعات گرم، پرپ با محلول ضدعفونی کننده ی گرم و تخت ریکاوری؛ میزان بروز هیپوترمی و لرز  ناخواسته ی بعد از عمل جراحی را بررسی کنند تا در صورت رسیدن به نتیجه ی مطلوب، اجرای این برنامه ی مراقبت پرستاری به اتاق های عمل جراحی خصوصاً در اعمالی که میزان بروز این عارضه بیشتر است (کودکان، سالمندان، زنان، اعمال جراحی طولانی و ... ) پیشنهاد شود.  

از این رو مطالعه ی حاضر با هدف اجرای برنامه ی مراقبتی که کاملا پرستاری است برای کاهش بروز هیپوترمی و متعاقب آن کاهش عوارض ناشی از آن، در زنان باردار کاندید جراحی اورژانسی و الکتیو سزارین با بیهوشی اسپاینال طراحی گردید( بر اساس بررسی پژوهشگران در جامعه ی مورد هدف حدود 70% جراحی های سزارین به روش اسپاینال انجام می شود).

1.  فراوانی بروز هیپوترمی در زنان تحت عمل جراحی سزارین با بیهوشی اسپاینال در گروه مداخله و گروه کنترل پس از اجرای برنامه پیشگیری از هایپوترمی متفاوت است.
2.  فراوانی بروز لرز در زنان تحت عمل جراحی سزارین با بیهوشی اسپاینال درگروه مداخله و گروه کنترل پس از اجرای برنامه پیشگیری از هایپوترمی متفاوت است.

تعیین تاثیر برنامه پیش گیری از هیپوترمی بر درجه حرارت مرکزی و لرز زنان تحت عمل جراحی سزارین در بیمارستان علی بن ابیطالب (ع) زاهدان ،1396.

1. تعیین و مقایسه فراوانی بروز هیپوترمی در زنان تحت عمل جراحی سزارین با بیهوشی اسپاینال در گروه مداخله و کنترل قبل، حین و پس از جراحی
2. تعیین و مقایسه فراوانی بروز لرز در زنان تحت عمل جراحی سزارین با بیهوشی اسپاینال در گروه مداخله و کنترل قبل، حین و پس از جراحی

بیمارستان های دارای اتاق عمل، مراکز درمانی و آموزشی

تعریف نظری هیپوترمی: به کاهش دمای مرکزی بدن کمتر از 36 درجه سانتی گراد، هیپوترمی گفته می شود(5 ،50).

تعریف عملی هیپوترمی: هر گاه درجه حرارت مرکزی بدن بیمار که توسط ترمومتر پرده تمپان کنترل خواهد شد، دمای کمتر از 36 درجه سانتی گراد را نشان دهد.

تعریف نظری لرز:  لرز در واقع یک واکنش حرکتی ترمور مانند است که بر اساس تعریف لرز به انقباضات ریتمیک عضلانی با فرکانس 8-4 هرتز گفته می شود(12). لرز پس از عمل در اکثر موارد در اثر اختلال در تنظیم حرارت بدن و بدنبال هیپوترمی رخ می دهد(51). لرز پس از  بیهوشی حرکات و انقباضات عضلانی غیر ارادی هستند که بیمار قادر به کنترل آنها نمی باشد . به سادگی قابل مشاهده و تشخیص بوده و در صورت درمان نشدن ممکن است دقایق طولانی یا حتی ساعت ها پس از اتمام عمل نیز ادامه یابد(52).

تعریف عملی لرز: در مطالعه ی حاضر بروز لرز پس از عمل بر اساس تقسیم بندی Grossleyبررسی خواهد شد. درجه 1 = بدون لرز، درجه 2= لرز خفیف (راست شدن موها، سیانوز محیطی بدون لرزش قابل رویت)، درجه 3 =لرز متوسط (لرزش عضلانی قابل رویت در یک گروه از عضلات)، درجه 4 = لرز شدید (لرزش عضلانی در تمام عضلات بدن) (53).

تعریف نظری برنامه پیشگیری از هیپوترمی: در سال 1998، ASPANیک راهنمای بالینی(افزایش دمای اتاق، مایعات داخل وریدی گرم، گرم و مرطوب کردن گازهای بی حس کننده، استفاده از سیستم اجباری گرم کننده هوا و....) برای پیشگیری از هیپوترمی ناخواسته بعد از عمل طراحی کرد(36).

تعریف عملی برنامه پیشگیری از هیپوترمی: پرپ محل عمل با محلول ضدعفونی  کننده پوست (بتادین) که تا دمای 32 درجه سانتی گراد گرم شده است، انفوزیون مایعات تزریقی استریل که با  وارمر در حد دمای 32 درجه تا  37  درجه سانتی گراد گرم شده است و بستری کردن بیمار در تخت آماده  شده ی ریکاوری(post surgery bed)

نیمه تجربی 

کلیه زنانی که در زمان انجام مطالعه برای انجام عمل جراحی سزارین اورژانسی یا سزارین برنامه ریزی شده در اتاق عمل بیمارستان علی بن ابی طالب (ع) دانشگاه علوم پزشکی زاهدان تحت عمل جراحی سزارین با بیهوشی اسپاینال قرار بگیرند و معیارهای ورود به مطالعه را دارا باشند؛ جامعه ی پژوهش این مطالعه را تشکیل خواهند داد.

معیارهای ورود به مطالعه:

1. بیهوشی اسپاینال
2. عدم دریافت کورتیکواسترویید
3.  عدم دریافت ضد دردهای غیراستروییدی و سولفات منیزیوم
4.  نداشتن بیماری زمینه ای (تیروئید، دیابت، بیماری های قلبی عروقی و  پرفشاری خون مزمن و پره اکلامپسی)
5. ختم حاملگی در زمان ترم (37  تا 42 هفته)
6. عدم حضور تب، اعتیاد، پارگی کیسه آمنیوتیک، پلی هیدروآمنیوس و الیگوهیدروآمنیوس
7. نداشتن منعی برای کنترل دمای بدن از طریق پرده تیمپان

معیارهای خروج از مطالعه :

1.  وقوع هر وضعیتی که روند طبیعی بیهوشی و جراحی بیمار را تحت تاثیر قرار دهد
2.  دریافت خون حین جراحی
3.  افت معنی دار فشار خون حین جراحی (افت فشارخون به اندازه 20% نسبت به قبل از بیهوشی)
4. طولانی شدن زمان جراحی (بیشتر از یک ساعت)

1. حجم نمونه بر اساس میزان بروز لرز در مطالعه بهداد و همکاران (2012)، با حدود  اطمینان 95% و توان آزمون 90% و بر اساس فرمول زیر در هر گروه تعداد 42 نفر محاسبه گردید که با در نظر گرفتن ریزش احتمالی و اطمینان بیشتر در هر گروه 46 نفر و در مجموع 92 نفر تعیین گردید.

لرز در گروه دریافت کننده مایعات گرم:                           = 0/99 q_{1                      0/01} = p₁

لرز در گروه دریافت کننده مایعات با دمای اتاق:                  0/8 q₂ =    p₂ =0/2               

توان آزمون: 90%                 حدود اطمینان:95%                                                                           

روش نمونه گیری به صورت در دسترس و بر مبنای معیارهای ورود به مطالعه از بین بیماران کاندید جراحی سزارین اسپاینال انجام می شود. روش نمونه گیری به روش در دسترس خواهد بود. ابتدا نمونه گیری گروه کنترل انجام خواهد شد و پس از کامل شدن نمونه گیری گروه کنترل، بیماران دارای معیارهای ورود به مطالعه انتخاب و پس از توضیح مطالعه و اخذ رضایت نامه آگاهانه در گروه مداخله قرار خواهند گرفت و مداخلات لازم انجام و داده ها جمع آوری خواهد شد.

ابزار گردآوری داده ها فرم ثبت اطلاعات خواهد بود شامل: پرسشنامه مربوط به اطلاعات فردی بیمار، اطلاعات مربوط به نوع عمل جراحی و بیهوشی بیمار و چک لیست ثبت پارامترهای مورد نظر در اتاق ریکاوری. در مطالعه ی حاضر بروز لرز پس از عمل بر اساس تقسیم بندی Grossleyبررسی خواهد شد. درجه 1 = بدون لرز، درجه 2= لرز خفیف (راست شدن موها، سیانوز محیطی بدون لرزش قابل رویت)، درجه 3 =لرز متوسط (لرزش عضلانی قابل رویت در یک گروه از عضلات)، درجه 4 = لرز شدید (لرزش عضلانی در تمام عضلات بدن) (53).

فرم ثبت اطلاعات بر اساس منابع معتبر علمی، مطالعات مشابه و نظرخواهی از اساتید بیهوشی و اتاق عمل تهیه خواهد شد. روایی علمی فرم ثبت اطلاعات به روش روایی محتوا و با تایید اعضای هیأت علمی صاحب نظر دانشگاه به دست خواهد آمد. پایایی دستگاه ها و مانیتورینگ به وسیله دقت، کالیبراسیون و حساسیت آن ها حاصل خواهد شد.

پس از تایید و تصویب پروپوزال توسط معاونت تحقیقات و فن آوری و کمیته اخلاق  دانشگاه و دانشکده، پژوهشگر با معرفی نامه به بیمارستان علی بن ابی طالب (ع) زاهدان مراجعه و پس از معرفی خود به ریاست اتاق عمل و سرپرستار بخش و ارائه توضیحات لازم در خصوص چگونگی انجام طرح تحقیقاتی، شروع به انجام مطالعه و جمع آوری داده ها خواهد کرد. پژوهشگر با توضیح اهداف پژوهش و اطمینان دادن به بیماران و کسب رضایت آگاهانه از آنها، مداخلات لازم را تحت نظر مشاور محترم طرح، جناب آقای دکتر شاکری متخصص بیهوشی انجام خواهد داد.

در این مطالعه ی نیمه تجربی 92 زن کاندید عمل جراحی سزارین (اورژانسی و الکتیو) که در اتاق عمل بیمارستان علی بن ابی طالب(ع) زاهدان به روش بیهوشی اسپاینال تحت عمل جراحی قرار خواهند گرفت، بصورت هدفمند انتخاب و وارد مطالعه خواهند شد. ابتدا 46 بیمار کاندید سزارین که دارای معیارهای ورود به مطالعه باشند انتخاب و وارد گروه کنترل خواهد شد. در گروه کنترل بیماران مطابق روتین، مراقبت های معمول اتاق عمل شامل پرپ، درپ و انفوزیون مایعات با دمای اتاق عمل را دریافت خواهند کرد و بعد از اتمام جراحی به اتاق ریکاوری منتقل و در تخت های ریکاوری با پوشش پتو بستری خواهند شد. دمای مرکزی، فشارخون، نبض و درصد اشباع اکسیژن خون شریانی، 7 نوبت شامل موارد زیر اندازه گیری خواهد شد: قبل از شروع بیهوشی، پس از القاء بیهوشی و قبل از شروع جراحی، 30 دقیقه بعد از شروع جراحی، پس از اتمام جراحی، بدو ورود به ریکاوری، 5/0 ساعت و 1 ساعت بعد از انتقال بیمار به ریکاوری. در مورد این گروه از بیماران اطلاعات لازم بر اساس ابزار جمع آوری داده ها بدون انجام مداخله ی خاصی در فرم ثبت اطلاعات، وارد خواهد شد. پس از تکمیل حجم نمونه ی گروه کنترل، 46 مادر باردار واجد معیارهای ورود به مطالعه برای گروه مداخله انتخاب خواهند شد. قبل از شروع کار اهداف و روش کار برای افراد توضیح داده خواهد شد و از آنان رضایت کتبی اخذ خواهد گردید. زنان گروه مداخله به محض ورود به اتاق عمل و قرار گرفتن روی تخت جراحی، با محلول ضدعفونی کننده ی گرم شده تا دمای 32 درجه سانتی گراد پرپ و نهایتاً درپ خواهند شد. انفوزیون مایعات تزریقی با محلول تجویزی پزشک (در دستگاه گرم کننده بن ماری سرولوژی سیرکولاسیون دار تا  دمای 38 تا 40 درجه سانتی گراد گرم شده) شروع خواهد شد. پس از اتمام جراحی بیماران از تخت عمل به تخت ریکاوری (که به روش تخت بعد از عمل در ریکاوری از قبل آماده شده است) منتقل خواهند شد. بدین صورت که نیم ساعت قبل از انتقال بیمار به ریکاوری، تخت بعد از عمل به روش استاندارد آماده خواهد شد و دو الی سه کیف آبگرم در تخت گذاشته خواهد شد تا تخت بیمار با دمای مناسب از بیمار استقبال کند. این بیماران نیز مشابه بیماران گروه کنترل، در 7 نوبت مورد بررسی قرار خواهند گرفت بدین صورت که دمای مرکزی، فشارخون، نبض و درصد اشباع اکسیژن خون شریانی؛ قبل از شروع بیهوشی، پس از القاء بیهوشی و قبل از شروع جراحی، 30 دقیقه بعد از شروع جراحی، پس از اتمام جراحی، بدو ورود به ریکاوری، 5/0 ساعت و 1 ساعت بعد از انتقال بیمار به ریکاوری کنترل خواهد شد.

درجه حرارت تیمپان بیماران توسط ترمومتر پرده تیمپان (مارک ریشتر آلمان) اندازه گیری خواهد شد بدین صورت که بعد از کنترل گوش بیمار از نظر موارد منع انجام اندازه گیری دما از طریق گوش، در صورت لزوم قسمت خارجی کانال گوش بیمار تمیز شده؛ سپس بعد از گذاشتن پوشش یک بار مصرف روی پروپ ترمومتر و بالا و به عقب کشیدن لاله گوش بیمار، پروپ را وارد گوش خارجی کرده و دمای بیمار کنترل  و ثبت خواهد شد. پارامترهای همودینامیک نیز با دستگاه مانیتورینگ بیهوشی (Saadat Alborz B9 ( اندازه گیری خواهند شد. برای بررسی بروز لرز پس از عمل از معیار Grossleyاستفاده خواهد شد. درجه 1 = بدون لرز، درجه 2= لرز خفیف (راست شدن موها، سیانوز محیطی بدون لرزش قابل رویت)، درجه 3 =لرز متوسط (لرزش عضلانی قابل رویت در یک گروه از عضلات)، درجه 4 = لرز شدید (لرزش عضلانی در تمام عضلات بدن) (53).

بروز لرز در بیماران توسط کارشناس بیهوشی با تجربه کاری 3 سال به بالا مورد بررسی قرار خواهد گرفت. در ضمن دما و رطوبت اتاق عمل و اتاق ریکاوری و راهروهای بخش اتاق عمل در زمان انجام مطالعه بوسیله دماسنج و رطوبت سنج (.... ) محیط بررسی و در محدوده ی استاندارد اتاق های عمل حفظ خواهد شد.

اطلاعات پس از جمع آوری وارد نرم افزار SPSS خواهد شد. از آمار توصیفی میانگین، فراوانی، انحراف معیار، درصد برای توصیف داده ها استفاده خواهد شد. در ادامه برای مقایسه متغیرهای کمی و کیفی دموگرافیک بین گروه ها، بترتیب از آزمون های تی مستقل و کای دو و برای تعیین اثربخشی مداخله  از آزمون آنالیزواریانس با اندازه های تکراری استفاده خواهد شد. در صورت عدم نرمال بودن داده ها از آزمون های معادل استفاده می شود. سطح معناداری در این مطالعه 5/0 خواهد بود. برای کنترل متغیرهای مخدوش کننده کمی مانند سن و طول مدت عمل در صورت معنادار بودن بین دو گروه، از روش تحلیل کوواریانس استفاده می شود. برای برخی متغیرهای کیفی دیگر از تحلیل به تفکیک متغیر استفاده می گردد.

راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های دارای آزمودنی انسانی 92

2-در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزمایی‌های بالینی بر روی بیماران یا داوطلب‌های سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.

13- کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می‌شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه‌ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف‌نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته‌ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

 16- پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی می‌شود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. هم‌چنین، در پژوهش‌هایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی داشته باشد، دلایل این شیوه‌ی جذب آزمودنی، باید توسط کمیته‌ی اخلاق تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند

25-پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

28-پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش مطلوب نیست، بپذیرند.

عدم ثبات میزان دما و رطوبت اتاق عمل و اتاق ریکاوری  برای همه ی بیماران در طول زمانی که جمع آوری داده ها صورت خواهد گرفت که سعی خواهد شد با دماسنج و رطوبت سنج مورد تایید و استاندارد، دما و رطوبت اتاق عمل و اتاق ریکاوری اندازه گیری و ثبت شود تا بعد از اتمام کار در زمان تجزیه و تحلیل داده ها بتوان بر اساس آن نتیجه گیری کرد و وقوع عوارض نادر جراحی و بیهوشی برای بیمار از جمله مشکلاتی است که در صورت وقوع، بیمار دیگری دارای معیارهای ورود به مطالعه انتخاب و جایگزین خواهد شد.

برنامه پیشگیری از هیپوترمی، درجه حرارت مرکزی، لرز، سزارین

hypothermia prevention program, Core temperature , Shivering, cesarean section

1. Sessler DI. Temperature monitoring and perioperative thermoregulation. Anesthesiology. 2008; 109 (2):318-338.

2. Reynolds L, Beckmann J, Kurz A.Perioperative complications of hypothermia.Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2008 Dec; 22(4):645-57.
3. Alderson P, Campbell G, Smith AF, Warttig S, Nicholson A, Lewis SR. Thermal insulation for preventing inadvertent perioperative hypothermia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue6. Art. No.:CD009908. DOI: 10.1002/14651858.CD009908.pub2.
4. Al-Qahtani AS, Messahel FM. Benchmarking inadvertent perioperative hypothermia guidelines with the National Institute for Health and Clinical Excellence. Saudi Medical Journal 2011; 32(1):27–31. [PUBMED: 21212912]
5. Madrid E, Urrútia G, Roqué i Figuls M, Pardo-Hernandez H, Campos JM, Paniagua P, Maestre L, Alonso-Coello P. Active body surface warming systems for preventing complications caused by inadvertent perioperative hypothermia in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr 21; 4:CD009016. Doi: 10.1002/14651858.CD009016.pub2.
6. Campbell G¹, Alderson P, Smith AF, Warttig S. Warming of intravenous and irrigation fluids for preventing inadvertent perioperative hypothermia. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 13 ;( 4):CD009891. Doi: 10.1002/14651858.CD009891.pub2.
7. Kiekkas P, Poulopoulou M, Papahatzi A, Souleles P. Effects of hypothermia and shivering on standard PACU monitoring of patients. AANA J. 2005 Feb; 73(1): 47-53.
8. Moola S, Lockwood C. Effectiveness of strategies for the management and/or prevention of hypothermia within the adult perioperative environment. Int J Evid Based Healthc. 2011; 9(4):337-45.

9.       Vaughan MS, Vaughan RW, Cork RC. Postoperative hypothermia in adults: relationship of age, anesthesia, and shivering to rewarming. Anesth Analg 1981;60(10):746-51.

10.     Hedrick TL, Heckman JA, Smith RL, Sawyer RG, Friel CM, Foley EF. Efficacy of protocol implementation on incidence of wound infection in colorectal operations. J Am Coll Surg 2007; 205(3):432-8.

11.    Hosseinzadeh H, Eidi M, Kolahdouzan KH, Pessianian I, Dadashzadeh S. The effect of preoperative hydrocortisone on the rate and severity of post anesthesia shivering.  Pharmaceutical Sciences, autumn (2005) 33-37.

12.    Alfonsi P. Postanaesthetic shivering. Epidemiology, Pathophysiology and approaches to prevention and management. Minerva Anestesiol 2003 may; 69(5):438-42.

13.   Melling AC, Ali B, Scott EM, Leaper DJ. Effects of preoperative warming on the incidence of wound infection after clean surgery: a randomised controlled trial. Lancet 2001; 358(9285):876-880. 

14.    Widman J, Hammarqvist F, Sellden E. Amino acid infusion induces thermogenesis and reduces blood loss during hip arthroplasty under spinal anesthesia. Anesth Analg 2002; 95(6):1757-1762. 

15.   Fallis WM, Hamelin K, Symonds J, Wang X. Maternal and newborn outcomes related to maternal warming during cesarean delivery. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2006; 35(3):324-331.

16.    Oshvandi KH, Hasan Shiri F, Safari M, Fazel MR, Salavati M, Hassan Tehrani T. Effect of Pre-Warmed Intravenous Fluid Therapy on Prevention of Postoperative Shivering after Caesarean Section. Faculty of Nursing and Midwifery, Tehran University of Medical Sciences (Hayat).2011; 17(4):5-15.  

17.  Sessler D. Complications and treatment of mild hypothermia. Anesthesiology 2001; 95:531–43. [PUBMED: 9148354]

18.    Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ. Births: preliminary data for 2007. Natl Vital Stat Rep 2009 March 18; 57(12):1-18.

19.    MacDorman MF, Menacker F, Declercq E. Cesarean birth in the United States: epidemiology, trends, and outcomes. Clin Perinatol 2008 Jun; 35(2):293-307. 3

20.        The rate of cesarean in Iran and industrialized countries + charts, Islamic Revolution Cultural News. Recovery of address www.farhangnews.ir/content/179958. 1.12.1394. (Persian)

21.    Mohammadpourasl A, Asgharian P, Rostami F, Azizi A, Akbari H. [Investigating the choice of delivery method type and it's related factors in pregnant women in Maragheh]. Knowledge & Health. 2009; 4(1): 36-39. (Persian)

22.     Eleven percent decreases Caesarean section delivery Advisor to the Minister for Women's Affairs and Family .Recovery of address http://zananenaft.mop.ir/portal/home/news/42635/42707/150194.  19/8/95. (Persian)

23.   The average Cesarean rates of the country, News of the east. Recovery of address http://www.mashreghnews.ir/306840. 1393/2/14. 22:42. (Persian)

24.   Petsas A, Vollmer H, Barnes R. Perioperative warming in caesarean sections. Anaesthesia 2009; 64:9212.

25. Dabir Sh, Parsa T, Radpay B. The Incidence of Postanesthesia Shivering and Clinical Relevant Factors in Women in Javaheri Hospital in Tehran. J Mazand Univ Med Sci 2010; 20(78): 42-48 (Persian).

26. Andrzejowski J, Hoyle J, Eapen G, Turnbull D. Effect of prewarming on post-induction core temperature and the incidence of inadvertent perioperative hypothermia in patients undergoing general anaesthesia. Br J Anaesth. 2008 Nov; 101(5): 627-31.

27.   Horn EP, Schroeder F, Gottschalk A, Sessler DI, Hiltmeyer N, Standl T, et al. Active warming during cesarean delivery. Anesth Analg 2002; 94:409-14

28.  Parsa T, Dabir Sh, Radpay B.A. The effect of rapid infusion of crystalloid IV fluids at room temperature in the incidence of mild hypothermia, 2009; 31(67); 18 - 25. (Persian)

29.  Butwick AJ, Lipman SS, Carvalho B. Intraoperative forced air-warming during cesarean delivery under spinal anesthesia does not prevent maternal hypothermia. Anesth Analg. 2007 Nov; 105(5):1413-9.

30.  Woolnough M, Allam J, Hemingway C, Cox M, Yentis SM. Intra-operative fluid warming in elective caesarean section: a blinded randomised controlled trial. Int J Obstet Anesth. 2009 Oct; 18(4):346-51.

31.  Yentur EA, Topcu I, Ekici Z, Ozturk T, Keles GT, Civi. The effect of epidural and general anesthesia on newborn rectal temperature. 2009 Sep; ۴(٩):869- Braz J Med Biol Re.٧. at elective cesarean section

32.  Abbasi H.R, Ayatollah V, Behdad Sh, Zare H, Trzjany M, Heyranizadeh N. The effect of general anesthesia and spinal anesthesia for cesarean delivery on maternal and neonatal the core temperature. Journal of Anesthesiology and Pain Fall 2011; 5 (2) (Persian)

33. Woolnough MJ, Hemingway C, Allam J, Cox M, Yentis M. Warming of patients during caesarean section: a telephone survey. Anaesthesia 2009; 64:50–3.

34.  Harper CM, Alexander R. Hypothermia and spinal anaesthesia. Anaesthesia 2006; 61:612.

35.   Fikkert JA. Postoperative Responses to Hypothermia: Nursing Considerations. Chapter Cardiac Surgery.1992.PP: 117-125.

36. Pikus E , Hooper VD. Postoperative rewarming: are there alternatives to warm hospital blankets. J Perianesth Nurs. 2010; 25(1):11-23.

37.  Kranke P, Eberhart LH, Roewer N, Tramer MR. Postoperative shivering in children: a review on pharmacologic prevention and treatment. Paediatr Drugs. 2003; 5(6): 373-83.

38. Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL. Miller's anesthesia. 7th ed. New York: Churchill Livingstone; 2010.

39. Hoseinkhan Z, Behzadi M. [Morphine, Pethidine and Fentanyl in postoperative shivering control: a randomized clinical trial]. Tehran University Medical Journal. 2007; 64(12): 57-63. (Persian)

40. Movassaghi Gh. R, Palideh H. [Comparison between anti-shivering effects of Meperidine and Methadone]. The Razi Journal of Medical Sciences. 2002; 9(28): 107-112. (Persian)

41. Bhattacharya PK, Jain RK, Agarwal RC. Post anesthesia shivering (PAS): A review. Indian J. Anaesth. 2003; 47(2): 88-93.

42. Hasankhani H, Mohhammadi E, Nighizade MM, Moazzami F, Mokhtari M. The Effects of Warming Intravenous Fluid on Perioperative Hemodynamic Status, Postoperative Shivering and Recovery in Orthopedic Surgery. Shiraz E-Medical Journal. 2004 Jul; 5(3).

43. Andrzejowski J, Hoyle J, Eapen G, Turnbull D. Effect of prewarming on post-induction core temperature and the incidence of inadvertent perioperative hypothermia in patients undergoing general anaesthesia. Br J Anaesth. 2008 Nov; 101(5): 627-31.

44. Farley A, McLafferty E. Nursing management of the patient with hypothermia. Nursing Standard. 2008; 22(17):43-46.

45. Behdad Sh, Abdollahi M.H, Ayatollah V, Hajiesmaeili M.R, Molanouri H, Heyranizadeh N. The effect of heating liquids on the temperatures central mother cesarean section delivery. Journal of Anesthesiology and Pain Summer 2012; 8 (2).(Persian)

46. Oshvandi Kh, Hasan Shiri F, Reza M, Safari M, Ravari A. The effect of pre-warmed intravenous fluids on prevention of intraoperative hypothermia in cesarean section. Iran J Nurs Midiwifery Res.2014 Jan-Feb;19(1):64-69. (Persian)

47. Yokoyama K, Suzuki M, Shimada Y, Matsushima T, Bito H, Sakamoto A. Effect of administration of pre-warmed intravenous fluids on the frequency of hypothermia following spinal anesthesia for Cesarean delivery. J Clin Anesth 2009; 21(4):242-8.

48. Xu HX, You ZJ, Zhang H, Li Z. Prevention of hypothermia by infusion of warm fluid during abdominal surgery. J Perianesth Nurs 2010; 25(6):366-70.

49. Chakladar A, Dixon MJ, Crook D, Harper CM. The effects of a resistive warming mattress during caesarean section: a randomised, controlled trial. International Journal of Obstetric Anesthesia (2014) 23, 309–316.

50. Hoedemaekers CW, Ezzahti M, Gerritsen A, et al. Comparison of cooling methods to induce and maintain normo-and hypothermia in intensive care unit patients: a prospective intervention study. Crit Care 2007;11(4): R91. 

51. Diaz M, Becker DE. Thermoregulation and clinical considerations during sedation and general anesthesia. Anesth Prog. 2010; 57(1):25-32.

52. De Witte J, Sessler DI. Perioperative shivering; physiology and pharmacology. Anesthesiology 2002; 96(2): 467-484.

53. Crossley AW. Six months of shivering in a district general hospital. Anaesthesia. 1992; 47(10): 845-8.

در این مطالعه پژوهشگران قصد دارند میزان بروز هیپوترمی و لرز  ناخواسته ی بعد از جراحی را با اجرای یک برنامه ی پرستاری بدون خطر ، ایمن و کم هزینه بررسی کنند

--

از مزایای این طرح پیش گیری از هایپوترمی و لرز پس از عمل  و بالطبع کاهش عوارض ناشی از هیپوترمی میباشد.

 انجام این طرح هیچ عارضه ی جانبی ندارد

هزینه های انجام طرح بر عهده خود محقق می باشد و هیچ هزینه ای برای بیمار نخواهد داشت

نتایج بصورت کاملاً محرمانه و صرفاً جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت بیماری وی در چارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند.

شرکت شما در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهید بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان  که مایل بودید بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری شما ایجاد شود ازپژوهش مذکور خارج شوید

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.

ابزار جمع آوری داده ها:

کد بیمار:

1. سن:        سال
2. سن حاملگی مادران (هفته)
3. نوع سزارین:    برنامه ریزی شده (الکتیو) □             اورژانسی    □
4. داروی اینداکشن بیهوشی:
5. داروی نگهدارنده بیهوشی:
6. نوع محلول تزریقی:
7. حجم محلول تزریقی:
8. دمای محلول تزریقی:                          سانتی گراد
9. ترانسفوزیون خون و فراورده های خونی:  خیر:   □             بله:   □         نوع  و حجم فراورده ی خون:
10. داروی تزریقی برای برگشت دادن شلی عضلات:
11. دمای مرکزی بیمار قبل از شروع پرپ قبل از عمل جراحی و قبل از القای بیهوشی:                    سانتی گراد
12. دمای مرکزی بیمار پس از القای بیهوشی و قبل از شروع جراحی:                           سانتی گراد
13. دمای مرکزی  بیمار 30 دقیقه بعد از شروع جراحی:                             سانتی گراد
14. دمای مرکزی  بیمار پس از اتمام جراحی:                          سانتی گراد
15. دمای مرکزی بیمار زمان ورود به ریکاوری:                30 دقیقه بعد:                        60 دقیقه بعد:
16. وجود لرز (ترمور و انقباضات عضلانی غیر ارادی):

درجه 1 = بدون لرز                    □

درجه 2= لرز خفیف (راست شدن موها، سیانوز محیطی بدون لرزش قابل رویت)                      □

درجه 3 =لرز متوسط (لرزش عضلانی قابل رویت در یک گروه از عضلات)                       □

درجه 4 = لرز شدید (لرزش عضلانی در تمام عضلات بدن)                                   □

17. درجه حرارت نوزاد:
18. متغیرهای همودینامیک مادر شامل:  

فشار خون سیستولی:                          

فشار خون دیاستولی:                                      

 نبض:                 

 تنفس:            

درصد اشباع اکسیژنی خون شریانی(SPO₂):

19. دمای محلول پرپ:           □□ سانتی گراد
20. طول مدت جراحی:            دقیقه          ساعت
21. توصیف احساس بیمار و میزان رضایتمندی بیمار از مداخله ی انجام شده :       ..............................................         
22. زمان بیدار شدن بیمار:           ساعت بعد از بیهوشی
23. در صورت ایجاد لرز آیا برای درمان آن دارویی استفاده شد؟     بلی            خیر                        اگر بلی چه دارویی تجویز شد؟