مقایسه ی بی دردی بعد ازعمل ترکیب سوفنتانیل و پاراستامول با ترکیب کتورولاک و پاراستامول در اعمال جراحی پروستاتکتومی باز

پروستاتکتومی باز یک روش موثر وبادوام جهت کنترل علایم مشاهده شده با BPH است در اصل برای بیمارانی که پروستات بزرگ دارند در کشورهای با دسترسی به تکنولوژی محدود است بکار میرود پس دانستن جزییات این روش مهم است . ریسک خونریزی و سایر عوارض این عمل به طور واضح بستگی به جراح و مرکزی دارد که در آن جراحی انجام می شود. عوارض آن شامل درد محل عمل سوزش و انسداد محل سوند ،اختلال عملکرد جنسی و ترومبوز ورید عمقی است.(1)

کنترل درد بعد از عمل پروستاتکتومی مقوله  بسیار مهمی است بدین ترتیب که نشان داده شده است کنترل ضعیف درد بعد از انجام جراحی میتواند منجر به سندرم درد مزمن شود و به این ترتیب موربیدیتی بعد از عمل افزایش میابد و کیفیت زندگی پایین خواهد بود (2)

استفاده از بیهوشی اسپاینال به عنوان روش بیحسی ناحیه ای جهت انجام اعمال جراحی متنوع خصوصا جراحی های قسمت تحتانی شکم و اندام تحتانی مطرح میباشد و به دلایل مختلف از جمله نیاز به هوشیاری در بیمار ،وجود بیماری کشنده مانند بیماری شدید تنفسی، درخواست خود بیمار، وجود راه هوایی دشوار که ریسک بیهوشی عمومی را افزایش میدهد، عدم نیاز به بی دردی مخدری حین عمل ،اندیکاسیون پیدا میکند(3،4)

برای درد بعد از عمل بیماران از ترکیب داروها به طور وسیع استفاده میشود. کتورولاک یک NSAID است که متعلق به خانواده هتروسیکلیک استیک اسید میباشد که اثرات بی دردی و اندکی اثرات ضد التهابی دارد واعمال اثر خود را با مهار سنتز پروستاگلندین ها انجام میدهد  از مهارکننده غیر انتخابی cox میباشد که به این ترتیب سبب مهار سنتز پروستاگلندین میشود، شکل شیمیایی کتورولاک به قرار زیر است :

  (5، 6)

کتورولاک درسال 1990 جهت تسکین درد بعد از عمل بکار رفت و عوارضی مانند نارسایی کلیه ومرگ نیز دیده شد، ولی با این وجود به عنوان یک مسکن با اثر تسکینی کافی همچنان استفاده می شود(7).

اوپیویید نارکوتیک ها به طور اضافی جهت کنترل درد حاد بعد از عمل بکار میروند اما بعلت عوارض جانبی همراه دانشمندان به دنبال ترکیباتی با کمترین اثر جانبی هستند(7).

پاراستامول یک داروی بی دردی شناخته شده در کنترل درد مادر میباشد که هم اثرات سنتال و نیز پریفرال دارد که از طریق  گیرنده های N-methyl-D-aspartate  اعمال اثر کرده و مسیر COX2 را مهار میکند(8، 9)

سوفنتانیل مخدری است که از سایر مخدر ها به علت شروع اثر سیع و قدرت بی دردی مجزا میباشد برای مثال درمقایسه با فنتانیل، سوفنتانیل داخل رگی 5 الی 10 برابر قوی تر است(10،11) ودر فضای اکسترا دورال 3 الی 5 برابر (11، 12). این توانایی به علت محلولیت در چربی بالا و توانایی عبور از سد خونی مغزی می باشد، در واقع سوفنتانیل یا آنالژزیک قویتر نسبت به هر اوپیویید به کار برده شده ی دیگر میباشد (13)

هدف اصلی در اداره درد بعد ازعمل کاهش دوز داروها به جهت عوارض جانبی و ایجاد بی دردی کافی است، به این ترتیب به نظر میرسد باید به دنبال ترکیبی از چند دارو با دوز کمتر بود که درمقایسه با دوز بالاتری از تک دارو عوارض کمتری داشته باشد(14).

اداره درد حاد بعد از عمل یک جز بحرانی در مراقبت درد است که برای کاهش موربیدیتی بعد از عمل و میزان رضایتمندی بالاتر بیماران کاربرد دارد. IV-PCA  با اوپیویید و NSAID یک روش شایع به کار رفته برای اداره درد حاد بعد از عمل است (15).

پمپ Patient-controlled analgesia(PCA) یکی از روش های مدیریت کنترل درد میباشد که بیمار میتواند براساس برنامه انفوزیون از پیش تعیین شده در پمپ ها به مدیریت درد خود بپردازدو دوز های بولوس از دارو را نیز دریافت کند، میزان انفوزیون دارو بوسیله ی پمپ را میتوان بر اساس درد بیمار تنظیم کرد به این ترتیب از مسایلی قبیل اوردوز دارویی یا دریافت ناکافی بی دردی جلوگیی کرد(16).

بررسی مقالات قبلی:

 مطالعه آقای jebaraj در سال 2013 در ارتباط با تاثیرات پاراستامول در کاهش میزان استفاده از اوپیوئیدها پس از عمل در جراحی های ارتوپدی صورت گرفته است. از آنجایی که استفاده از اوپیوئیدها بخصوص در سنین بالا با عوارض جانبی بسیاری همراه است از پاراستامول بصورت وریدی در جهت کاهش استفاده از اوپیوئیدها و کاهش موثرتر درد استفاده می شود. در یک مطالعه مروری انجام شده مشخص شد که در چهار تحقیق مشابه پاراستامول توانسته میزان مصرف اوپیوئیدها را کاهش دهد. این محققان اعلام کردند زمانیکه پاراستامول با دوز 2 گرم بصورت وریدی توسط بیمار دریافت می شود کاهش 46 درصدی در مصرف مورفین دیده می شود(17).

درمطالعه آقای choudhuriو uppal در سال 2011 اثرات آنالژزیک پس از عمل پاراستامول به همراه فنتانیل با اثرات آنالژزیک فنتانیل به تنهایی در کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک مورد بررسی و ارزیابی قرار گرفت. محققان در این مطالعه 80 بیمار که تحت عمل لاپاراسکوپی کوله سیستکتومی قرار داشتند را در دو گروه قرار دادند. یکی از گروهها پاراستامول را دقیقا قبل از جراحی دریافت می کردند. هر دو گروه فنتانیل را در حین جراحی و دیکلوفناک را پس از جراحی هر 8 ساعت بمدت 24 ساعت دریافت کرده و ارزیابی کاهش درد پس از عمل از طریق VAS و میزان مصرف فنتانیل صورت می گرفت. نتایج این مطالعه نشان داد که میانگین VAS  در گروه دریافت کننده ی پاراستامول و علاوه بر این مصرف فنتانیل در 24 ساعت اول پس از جراحی در این گروه پایین تر بوده است. در گروه دریافت کننده ی پاراستامول زمان لازم جهت دریافت اولین دوز آنالژزیک پس ازعمل بطور معنی داری افزایش یافته است. این محققان نشان دادند که استفاده وریدی پیش از عمل پاراستامول با آنالژزیای موفق و کاهش مصرف اوپیویید ها پس از عمل  لاپاروسکوپیک کوله سیستکتومی همراه است. (18)

 Dong و همکاران در سال 2017 طی مطالعه بالینی کنترل شده ای به بررسی اثرات آنالژزیک Dexmedetomidine همراه با sufentanil  پس از عمل  توراکوتومی پرداختند. 97 بیمار مورد بررسی قرار گرفتند. هر دو گروه سوفنتانیل را جهت آنالژزیای داخلی  وریدی دریافت کردند و گروه بیمار Dexmedetomidine  را  نیز در کنار سوفنتانیل دریافت کردند. وضعیت همودینامیک، VAS در زمان استراحت و سرفه، PONV(postoperative nausea and vomiting) ، Ramsay sedation score (RSS)   را در ساعتهای معین پس از عمل مورد ارزیابی قرار گرفت. نتایج این مطالعه نشان داد که در گروهی که از Dexmedetomidine   همراه با سوفنتانیل استفاده شده بود، میزان درد در زمان استراحت و سرفه در طی 48 ساعت پس از عمل به میزان معنی داری کمتر بود (P < 0.001).  علاوه بر این میزان PONV سه برابر  در مقایسه با گروه کنترل(سوفنتانیل به تنهایی) کاهش یافت. این محققان نشان دادند که ترکیب Dexmedetomidine   و sufentanil  در ایجاد بی دردی پس از توراکوتومی باعث بهبود کنترل درد و کاهش میزان استفاده از سوفنتانیل شده علاوه بر اینکه رضایت پس از عمل بیمار در این گروه در مقایسه با گروه سوفنتانیل قابل توجه است(19).

در یک کارآزمایی بالینی دو سوکور کنترل شده که توسط  Cattabriga و همکاران در سال 2007 انجام شد از پاراستامول وریدی بعنوان درمان کمکی در جهت کنترل درد پس از اعمال جراحی قلبی استفاده شد.  در این بیماران از ترامادول به عنوان داروی آنالژزیک اصلی استفاده گردید. 113 بیمار وارد مطالعه شدند که 56 نفر پاراستامول را دریافت کرده و در باقیمانده از دارونما استفاده گردید. از پاراستامول به میزان 1 گرم 15 دقیقه قبل از پایان جراحی و سپس هر 6 ساعت بمدت 72 استفاده گردید. VAS در زمان استراحت و تنفس عمیق مورد ارزیابی قرار گرفت. زمانی که VAS بالای 3 ارزیابی می شد از 2 الی 5 میلی گرم مورفین بصورت وریدی استفاده می شد. نتایج نشان داد که بیمارانی که پاراستامول دریافت کرده بودند در ساعتهای 12، 18 و 24 پس ار عمل درد کمتری در زمان استراحت دارند. علاوه بر این نیاز به مورفین در گروه پاراستامول کمتر از گروه شاهد بود(48 میلی گرم در برابر 97 میلی گرم) هر چند این تفاوت معنی دار نبود. ایشان نشان دادند که در اعمال جراحی قلب استفاده از پاراستامول بعنوان درمان کمکی در کنار ترامادول به عنوان داروی اصلی آنالژزیک به طور موثری در کاهش درد ناشی از عمل موثر است(20).

در مطالعه ی آقای Lee و همکارانش در سال 2010  که به مقایسه اثرات آنالژزیک پاراستامول، کتورولاک و پاراستامول به همراه مورفین پرداختند.  بدین ترتیب که 80 بیمار انتخابی در چهار گروه مختلف قرار گرفته بطوریکه گروه کنترل نرمال سالین و گروههای بیمار پاراستامول(1 گرم)، کتورولاک(30 میلی گرم) و پاراستامول و مورفین( 700 میلی گرم و 3 میلی گرم به ترتیب) 30 دقیقه قبل از پایان جراحی بطور وریدی دریافت کردند. در مواردی که درد تسکین پیدا نمی کرد از پتیدین هیدروکلراید(25 میلی گرم) استفاده می شد. از VAS جهت ارزیابی میزان درد در بیمار استفاده می شد. نتایج این مطالعه بدین صورت بود که VAS در نیم و یک ساعت پس از عمل در گروه های بیمار به میزان معنی داری پایین تر از گروه کنترل بود. علاوه بر این نیاز بیماران به پتیدین در این بیماران نیم و یکساعت پس از عمل در این گروهها بطور معنی داری کمتر از گروه نرمال سالین بود. بین گروههای بیمار مورد مطالعه تفاوت معنی داری وجود نداشت. این مطالعه نشان داد جهت کاهش استفاده از NSAID ها در کنترل درد پس از عمل می توان از پاراستامول بعنوان یک جایگزین مناسب بهره برد بخصوص زمانی که استفاده از ضد التهاب های غیر استروئیدی منع مصرف دارند. (21)

در مطالعه ای که Kit Baley  و همکارانش در سال 2014 بر روی اطفال انجام دادند، جهت بی دردی بعد از عمل از پاراستامول و کتورولاک استفاده کردند ونشان دادند کتورولاک تایم ترخیص راکوتاه نکرد با اینحال استفاده از اوپیوم اضافی و عوارض ناشی از آن را کم کرد ولی از نظر اقتصادی مقرون به صرفه نبود (22).  در مطالعه دکتر عالمیان و همکاران در سال 2013 مقایسه اثر پاراستامول و مورفین در اعمال لاپاروتومی انجام گرفت که نشان داده شد پاراستامول به تنهایی در کنترل درد بعد از عمل کفایت نمی کند در عین حال اثرات جانبی مورفین را نیز نداشت، همچنین پیشنهاد شد که از ترکیب پاراستامول و کتورولاک استفاده شود، همچنین پیشنهاد به بررسی ترکیب پاراستامول و مورفین به شکل انفوزیون در کنترل درد حاد بعد از اعمال جراحی ماژور در افرادی که مستعد عوارض مورفین به تنهایی هستند ، کرده است.(23 )

در مطالعه انجام شده توسط Nair  و Rajshekha در سال 2011 نشان داده شد که در کسانی که پاراستامول اورال را به تنهایی دریافت کرده بودند تنها 26% بیماران کاهش درد داشتند(24).

 در مطالعه انجام شده توسط دکتر حسنی و همکارانش در سال 2015 بر مقایسه اثر بی دردی پاراستامول به تنهایی و در ترکیب با سوفنتانیل در اعمال جراحی کرانیوتومی، نشان داده شد که پاراستامول IV به تنهایی ضعیف ترین پاسخ بی دردی را دارد و با اضافه کردن سوفنتانیل به آن همودینامیک بیمار پایدار تر است و اثرات بیدردی همراه با سدیشن بوده بدون اینکه بیماران افت هوشیاری پیدا کنند و یا سبب دپرس تنفسی شود و این تحقیق نشان داد بهترین ترکیب بی دردی بعد از عمل در بیماران تحت کرانیوتومی ، ترکیب پاراستامول با سوفنانیل است(27).

و درمطالعه ی آقای rahimi و  vender در سال 2006 که روی 27 بیمار انجام شد ویک گروه NSAID (COX2-I ) و گروه دیگر نارکوتیک دریافت کردند نشان داده شد گروه دریافت کننده NSAID  نیاز کمتری به نارکوتیک داشتند و VAS کمتری را تجربه کرده بودند (25)

همچنین Matheiesen  و همکارانش در سال 2009 نشان دادند اضافه کردن پرگابالین و دگزامتازون به پاراستامول سبب نشد که نیاز به مورفین اضافی در مقایسه با پاراستامول به تنهایی، کم شود(26).

بطور خلاصه کنترل درد بعد از عمل پروستاتکتومی مقوله  بسیار مهمی است بدین ترتیب که نشان داده شده است کنترل ضعیف درد بعد از انجام جراحی میتواند منجر به سندرم درد مزمن شود و به این ترتیب موربیدیتی بعد از عمل افزایش میابد و کیفیت زندگی پایین خواهد بود (1) در تحقیقات مختلف اثر پاراستامول در بی دردی بعد از عمل بررسی گردیده و  ونشان داده شده که اثر بی دردی آن ناکافی بوده و نیاز به اضافه کردن داروی دیگر وجود دارد. همچنین پیشنهاد گردیده  که اضافه کردن کتورولاک به پاراستامول می تواند نیاز به بی دردی اضافه( به صورت مخدر) را کاهش دهد و همچنین عوارض دارویی حاصل مخدر را بکاهد ولی بعلت عوارض NSAID استفاده محدود است (23) همچنین در جای دیگر مطرح شده است که اضافه کردن سوفنتانیل به پاراستامول در بیمارانیکه  تحت کرانیوتومی قرار گرفته اند  تغییرات همودینامیک و عوارض حاصله از مخدر را می کاهد(27).

به این ترتیب برآن شدیم اثر این دو ترکیب را در بی دردی بعد از عمل پروستاتکتومی باز سنجیده و مقایسه کنیم تا روشنگر راهی باشد جهت یافتن راهی بهتر در کاهش درد و بدنبال آن کاهش موربیدیتی در این افراد.

1. میزان شدت درد پس از عمل حاصل از پمپ درد حاوی کتورولاک و پاراستامول در پروستاتکتومی باز چقدر است ؟
2. میزان شدت درد پس از عمل حاصل از پمپ درد حاوی سوفنتانیل و پاراستامول در پروستاتکتومی باز چقدر است؟
3. میزان  شدت درد پس از عمل حاصل از پمپ درد حاوی کتورولاک و پاراستامول با پمپ درد حاوی سوفنتانیل و پاراستامول در پروستاتکتومی باز  با یکدیگر متفاوت است
4. میزان آرامبخشی بیماران با بی دردی پس از عمل حاصل از پمپ درد حاوی کتورولاک و پاراستامول در پروستاتکتومی باز چقدر است ؟
5. میزان آرامبخشی بیماران با بی دردی پس از عمل حاصل از پمپ درد حاوی سوفنتانیل و پاراستامول در پروستاتکتومی باز چقدر است؟
6. میزان آرامبخشی بیماران با بی دردی پس از عمل حاصل از پمپ درد حاوی کتورولاک و پاراستامول با پمپ درد حاوی سوفنتانیل و پاراستامول در پروستاتکتومی باز  با یکدیگر متفاوت است
7. میزان رضایتمندی بیماران با بی دردی پس از عمل حاصل از پمپ درد حاوی کتورولاک و پاراستامول در پروستاتکتومی باز چقدر است ؟
8. میزان رضایتمندی بیماران با بی دردی پس از عمل حاصل ازپمپ درد حاوی سوفنتانیل و پاراستامول در پروستاتکتومی باز چقدر است؟
9. میزان رضایتمندی بیماران با بی دردی پس از عمل حاصل از پمپ درد حاوی کتورولاک و پاراستامول با پمپ درد حاوی سوفنتانیل و پاراستامول در پروستاتکتومی باز  با یکدیگر متفاوت است

مقایسه ی بی دردی بعد ازعمل ترکیب سوفنتانیل و پاراستامول با ترکیب کتورولاک و پاراستامول در اعمال جراحی پروستاتکتومی باز

1. تعیین میزان شدت درد پس از عمل حاصل از پمپ درد حاوی کتورولاک و پاراستامول در پروستاتکتومی باز
2. تعیین میزان شدت درد پس از عمل حاصل از پمپ درد حاوی سوفنتانیل و پاراستامول در پروستاتکتومی باز
3. مقایسه میزان  شدت درد پس از عمل حاصل از پمپ درد حاوی کتورولاک و پاراستامول با پمپ درد حاوی سوفنتانیل و پاراستامول در پروستاتکتومی باز
4. تعیین میزان رضایتمندی بیماران با بی دردی پس از عمل حاصل ازپمپ درد حاوی کتورولاک و پاراستامول در پروستاتکتومی باز
5. تعیین میزان رضایتمندی بیماران با بی دردی پس از عمل حاصل ازپمپ درد حاوی سوفنتانیل و پاراستامول در پروستاتکتومی باز
6. مقایسه میزان رضایتمندی بیماران با بی دردی پس از عمل حاصل از پمپ درد حاوی کتورولاک و پاراستامول با پمپ درد حاوی سوفنتانیل و پاراستامول در پروستاتکتومی باز
7. تعیین میزان آرامبخشی با بی دردی پس از عمل حاصل ازپمپ درد حاوی کتورولاک و پاراستامول در پروستاتکتومی باز
8. تعیین میزان آرامبخشی بیماران با بی دردی پس از عمل حاصل ازپمپ درد حاوی سوفنتانیل و پاراستامول در پروستاتکتومی باز
9. مقایسه میزان آرامبخشی بیماران با بی دردی پس از عمل حاصل از پمپ درد حاوی کتورولاک و پاراستامول با پمپ درد حاوی سوفنتانیل و پاراستامول در پروستاتکتومی باز

دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

1.VAS: Visual Analog Scale , میزان شدت درد از صفر به عنوان بدون درد تا 10 که شدید ترین دردیست که بیمار میتواند تصور کند

2.PONV: postoperative nausea and vomiting، تهوع و استفراغ بعد از عمل

3.Ramsay sedation scale:میزان آرامبخشی

0-کاملا شل ، غیر قابل ارزیابی

1-بیدار

2-مختصرا آرام و در حال تسکین

3-بطور متوسط آرام و پیروی از دستورات ساده

4-عمیقا آرام وپاسخ به تحریکات معمول و غیر دردناک

5- عمیقا آرام با پاسخ به تحریک دردناک

6- عمیقا آرام و بدن پاسخ به تحریک دردناک

کارآزمایی بالینی دو سو کور

معیار های ورود: کلیه بیماران کاندید عمل پروستاتکتومی باز مراجعه کننده به بیمارستان علی ابن ابیطالب (ع) زاهدان

معیارهای خروج از مطالعه :

1. بیمارانی که داروی مسکن ،مخدر و یا داروهای روانپزشکی مصرف میکنند
2. بیماران با نارسایی و یا بیماری های کلیوی
3. بیماران با بیماری های کبدی
4. مشکلات گوارشی
5. بیماران با حساسیت دارویی به مخدر، کتورلاک، پاراستامول
6. بیماران با منع بیهوشی اسپاینال
7. بیهوشی عمومی
8. شکست بیهوشی نخاعی و تبدیل به بیهوشی عمومی
9. دپرس تنفسی در حین دریافت پمپ درد
10. عدم رضایت از شرکت در مطالعه
11. خارش شدید در صورتی که نیاز به تزریق آنتی هیستامین باشد

با توجه به نتایج مقاله ( Comparison the effects of Paracetamol with Sufentanil Infusion on Postoperative Pain Control after Craniotomy in Patients with Brain Tumor Ebrahim Hassani, Alireza Mahoori, Shahryar Sane, ArashTolumehr ) که در آن میانکین درد در گروه سوفنتانیل 1.7 با انحراف معیار 0.1 و در گروه پاراستامول 3.2 با انحراف معیار 0.1 بوده با استفاده از فرمول حجم نمونه   و در نظر گرفتن خطای نوع یک  وα =0.05 و 95%= β تعدادبسیار کمی نمونه از هر گروه لازم است ولی برای اینکه داده های از توزیع نرمال تبعیت کند حداقل حجم نمونه 30 بیمار در هر گروه در نظر گرفته می شود

انتخاب و اختصاص نمونه ها به هر یک از گروههای درمانی به روش بلوک بندی تصادفی انجام می شود. به این ترتیب که با توجه به حجم نمونه تعیین شده که 60 نفر (30نفر مورد و30نفر کنترل) بود تعداد 6 بلوک (10نفره) مشخص خواهدشد. که به تعدادمساوی در هر بلوک کارت هایی از گروه مورد و شاهد قرار می گیرند، سپس کارتی از داخل بلوک اول انتخاب می شود، برای بیمار بعدی نیز از همان بلوک کارتی انتخاب می شود، بنابراین با انجام هر بلوک 10 بیمار که بصورت مساوی به هر یک از گروهها اختصاص پیدا می کند مشخص می شوند. فرد تجویز کننده دارو و بیمار از نوع داروی تجویزی اطلاعی نخواهند داشت.

داده ها با استفاده از پرسشنامه و معاینه بالینی و نتایج دستگاهی جمع اوری و در فرم اطلاعاتی ثبت خواهد شد.

به این مطالعه 60 بیمار که کاندید عمل جراحی پروستاتکتومی باز هستند بعد از اخذ رضایت آگاهانه وارد خواهند شد و تحت بیهوشی اسپاینال با نیدل 24 و تزریق اینتراتکال محلول بوپواکایین 5/0درصد به میزان 5/12 میلی گرم ساخت شرکت آسترزنکای فرانسه و با برش عرضی (در همه ی بیماان مشابه ) و توسط یک متخصص اورولوژی تحت پروستاتکتومی قرار میگیرند.سپس بیماران به صورت تصادفی به دوگروه 30 تایی تقسیم می شوند. نمونه گیری به روش تصادفی بلوک بندی شده با بلوک های چهارتایی انجام خواهد شد.

 بیماران  گروه اول(گروه کتورولاک)  mg/kg١ کتورولاک از شرکت اکسیرهمراه با  mg/kg٣٥ پاراستامول از شرکت کوبل دارو تا حجم 100 سی سی نرمال سالین توسط  پمپ درد (١٠٠سی سی )از شرکت پویان تجهیز دریافت می کنند.

گروه دوم(گروه سوفنتانیل) نیز تحت بی دردی توسط سوفنتانیل به میزان mcg/kg1/0 از شرکت دارویی ابوریحان همراه با  mg/kg٣٥ پاراستامول  از شرکت کوبل دارو تا حجم 100 سی سی نرمال سالین توسط پمپ درد(١٠٠سی سی )ازشرکت پویان تجهیز قرار می گیرند.

 سپس بیماران 4، 8، 12، 24، 36و 48 ساعت پس از عمل مورد مصاحبه قرار گرفته و براساس معیارVAS میزان دردارزیابی میشودودرفرمهای طراحی شده ثبت میگردد.

 علاوه براین میزان نیاز به داروی بی دردی اضافه درساعات کنترل درد بررسی شده بطوریکه اگر معیار vasدراین ساعات بیشتر از 3 باشد داروی مپریدین به مقدار 25 میلی گرم عضلانی به بیمارداده میشود.

سطح رضایت مندی بیماراز میزان بی دردی دریافتی نیز سنجیده میشودکه به صورت (عدم رضایت- متوسط-خوب – عالی) درفرم طراحی شده ثبت میگردد.

میزان آرامبخشی حاصل از داروهای بی دردی نیز بااستفاده از نمره آرامبخشی Ramssay (0 تا 6)مورد ارزیابی قرار گرفته ودرم فرم های طراحی شده ثبت میگردد.

بیماران در صورت داشتن عوارض دارویی و بعد از عمل پس از ثبت در فرم طراحی شده تحت درمان قرار میگیرند.

در صورت داشتن تهوع، استفراغ با 4 میلی گرم داروی اوندانسترون وریدی درمان میشوند.

در صورت خارش داشتن باداروی کلرفنیرامین 4 میلیگرم عضلانی درمان میشود.

درصورت تضعیف تنفس بیمار حمایت تنفسی میشودواکسیژن به میزان 5-7 لیتر در ساعت با ماسک دریافت میکند.

در صورت داشتن خونریزی گوارشی از داروی پنتوپرازول 40 میلی گرم دوبار در روز استفاده میشود.

توصیف داده ها با استفاده از آمار توصیفی شامل فراوانی درصد، میانگین و انحراف معیار انجام خواهد شد . جهت مقایسه میانگین درد بین دو گروه از آزمون T مستقل و برای مقایسه آن در زمان های مختلف در هر گروه از ازمون انالیز واریانس با یک داده تکراری و بین دو گروه با دو داده تکراری استفاده خواهد شد. جهت مقایسه فراوانی عوارض بین دو گروه از آزمون کای اسکوئر استفاده خواهد شد. سطح معنی داری کمتر از پنج صدم در نظر گرفته می شود.

راهنمای اخلاقی کارآزمایی‌های بالینی در جمهوری اسلامی ایران

فصل اول: ارزیابی سود و زیان

1. کارآزمایی‌های بالینی باید کاملاً در چارچوب یک طرح‌نامه و دستورالعمل مکتوب طراحی و اجرا شوند. طرحنامه و دستورالعمل کارآزمایی بالینی باید دربردارنده‌ی بخش ملاحظات اخلاقی، هم‌چنین اطلاعات مربوط به بودجه‌ی پژوهش، حامیان پژوهش، وابستگی حرفه‌ای، بیان هرگونه تعارض منافع احتمالی و تمهیدات مورد نظر برای ترغیب مشارکت افراد در مطالعه باشد.
2. شروع اجرای کارآزمایی منوط به بررسی و تأیید طرح‌نامه و دستورالعمل آن توسط کمیته‌ی اخلاق در پژوهش است. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش حق پایش کارآزمایی‌های در حال اجرا را دارد. پژوهشگر موظف است که اطلاعات مورد نیاز برای پایش را در اختیار کمیته قرار دهد.
3. پژوهشگر موظف است که در طول اجرای پژوهش، هرگونه حادثه یا عارضه‌ی نامطلوب جدی قابل انتساب به پژوهش را در اولین زمان ممکن، به کمیته‌ی اخلاق در پژوهش و سایر مراجع قانونی ذی‌ربط گزارش دهد.
4. کمیته‌ی اخلاق مسؤولیت دایمی نظارت بر اجرای اخلاقی پژوهش را بر عهده دارد، لذا پژوهشگر ارشد باید این کمیته را در مورد تمامی تغییرات دستورالعمل مطالعه و هر حادثه‌ی نامناسب جدی در طول مطالعه آگاه سازد. هم‌چنین، هر اطلاعات جدیدی که ممکن است امنیت آزمودنی یا اجرای مطالعه را تحت تأثیر قرار دهد را باید به اطلاع این کمیته برساند.
5. کارآزمایی بالینی باید تنها توسط افراد دارای مجوز حرفه‌ای مرتبط و ذی‌صلاح از نظر علمی انجام گیرد.
6. انجام کارآزمایی بالینی تنها زمانی قابل توجیه‌ است که جامعه‌ای که افراد تحت مطالعه به آن تعلق دارند بتوانند از نتایج آن پژوهش سود ببرند.
7. تمامی اقدامات احتیاطی لازم جهت حفظ حریم خصوصی آزمودنی‌‌ها، محرمانه ماندن اطلاعات مربوط به ایشان و هم‌چنین کاهش تأثیر نامطلوب مطالعه بر سلامت جسمی و روانی آزمودنی‌ها باید به‌عمل آید.
8. در مرحله‌ی طراحی مطالعه، باید نحوه‌ی پی‌گیری آزمودنی‌ها پس از اتمام مطالعه تعیین شود و در صورت لزوم، برای دسترسی آن‌ها به بهترین روش پیش‌گیری، تشخیص، درمان یا سایر مراقبت‌های مناسب، تمهیدات لازم درنظر گرفته شود. دسترسی لزوماً به معنی فراهم آوردن خدمات رایگان نیست.
9. در صورت وقوع عوارض یا حوادث نامطلوب قابل انتساب به پژوهش، در حین و پس از مطالعه، پژوهشگر باید اقدامات درمانی و مراقبتی مناسب را برای آزمودنی، بدون تحمیل هزینه به وی، فراهم آورد. تمهیدات مالی برای انجام این تعهد، نظیر بیمه کردن پژوهش، باید در هنگام طراحی مطالعه در نظر گرفته شده باشد.
10. اگر در حین یا بعد از انجام پژوهش، وجود بیماری یا وضعیت مرتبط با سلامت خاصی در آزمودنی تشخیص داده شد، پژوهشگر یا مؤسسه‌ی حامی باید در صورت آزمودنی، وی را از این موضوع آگاه کند.
11. کلیه‌ی اطلاعات کارآزمایی بالینی باید به‌گونه‌ای ثبت، به‌کارگیری و ذخیره شود که امکان شناسایی، گزارش و تفسیر دقیق آن‌ها فراهم باشد.
12. هرگونه پرداخت مالی به آزمودنی باید تنها در محدوده‌ی بازپرداخت هزینه‌های تحمیل‌شده به وی در اثر شرکت در پژوهش و قدردانی از او باشد. باید از هرگونه پرداخت غیرمتعارف - که احتمال داشته باشد که آزادی فرد برای قبول یا تداوم مشارکت در پژوهش را خدشه‌دار کند - خودداری شود.
13. هیچ مداخله‌ای که هنوز بر اساس پزشکی مبتنی بر شواهد تأیید نشده است، نباید به دلایلی نظیر گیاهی یا سنتی بودن از طی تمامی مراحل استاندارد آزمون و کارآزمایی مستثنی شمرده شود.
14. در صورتی‌که مداخله‌ی دارویی در مطالعه مد نظر باشد و داروی مورد نظر در فهرست دارویی کشور وجود نداشته یا به ثبت نرسیده باشد، فرایند صدور مجوز انجام مطالعه‌ی بالینی و هم‌چنین واردات و ترخیص داروی تحقیقاتی مورد استفاده در کارآزمایی بالینی تابع مقررات و ضوابط مربوطه و به‌عهده‌ی سازمان غذا و دارو است.

فصل دوم: رضایت آگاهانه

1. اخذ رضایت آگاهانه برای کارآزمایی بالینی باید همواره به‌صورت کتبی باشد. فرم رضایت‌نامه باید دربردارنده‌ی تمامی اطلاعات لازم برای تصمیم‌گیری فرد جهت شرکت یا عدم شرکت در پژوهش – شامل اطلاعاتی که در بندهای بعدی این راهنما ذکر شده اند – باشد.
2.  فرم رضایت آگاهانه باید توسط پژوهشگر ارشد - یا عضو دیگری از تیم پژوهشی که آگاهی و توانایی لازم را دارد، به‌عنوان نماینده‌ی پژوهشگر ارشد - و آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او امضا شود. این فرم باید حداقل در دو نسخه تهیه شود که یک نسخه‌ی آن به آزمودنی تحویل داده می‌شود و نسخه‌ی دیگر باید توسط پژوهشگر نگه‌داری شود.
3.  در مواردی که فرد به هر دلیلی قادر به خواندن فرم رضایت‌نامه‌ی مکتوب نباشد، باید فرد ثالثی که دارای تعارض منافع نباشد، مندرجات فرم را به زبان قابل فهم برای آزمودنی توضیح داده، به پرسش‌های او پاسخ دهد. در این حالت، فرم باید علاوه بر امضای پژوهشگر و امضا یا اثر انگشت آزمودنی، واجد امضای فرد ثالث پیش‌گفته نیز باشد
4.  هنگام ارسال طرح‌نامه برای بررسی توسط کمیته‌ی اخلاق، فرم رضایت‌نامه‌ای که قرار است به آزمودنی‌ها ارائه شود، باید به طرح‌نامه پیوست باشد. بررسی اخلاقی طرح‌نامه‌ی کارآزمایی بالینی بدون بررسی و ارزیابی فرم رضایت آگاهانه‌ی آن معتبر نخواهد بود.
5.  برای اخذ رضایت، اطلاعات باید به زبانی ارائه شود که برای آزمودنی قابل فهم باشد. آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او باید فرصت کافی برای پرس‌وجو در مورد جزییات کارآزمایی را داشته باشند. باید به‌طور مشخص اعلام شود که کارآزمایی یک فرایند پژوهشی است که مشارکت در آن داوطلبانه است و عدم قبول شرکت یا خارج شدن از کارآزمایی در هر زمانی، مراقبت از نمونه، حقوق و سلامت وی را تحت تأثیر قرار نخواهد داد.
6.  آزمودنی باید به اطلاعات در مورد بیمه و سایر تمهیدات برای جبران صدمات ناشی از مشارکت در کارآزمایی دسترسی داشته باشد. هم‌چنین، وی باید در مورد درمان‌هایی که در صورت بروز صدمه یا ناتوانی به دنبال شرکت در کارآزمایی، در اختیار وی قرار خواهد گرفت آگاه شود
7.  اخذ رضایت آگاهانه فرایندی است که از آغاز تا پایان ارتباط پژوهشگر-آزمودنی تداوم دارد. هر زمآن‌که اطلاعات جدیدی به‌دست آید که امکان داشته باشد که در تصمیم‌گیری آزمودنی‌ها جهت قبول یا تداوم شرکت در پژ. وهش تأثیرگذار باشد، این اطلاعات باید به‌صورت مکتوب در اختیار آزمودنی‌ها قرار گیرد.
8. در زمان اخذ رضایت، باید احتیاط شود که آزمودنی‌ها رضایت خود را تحت محذوریت و به‌علت وابستگی درمانی، اداری و. . . نداده باشند. در مواردی که این احتمال وجود دارد، رضایت‌آگاهانه باید توسط فرد دیگری که اطلاع کافی از مطالعه دارد و در عین حال چنین رابطه‌ای با آزمودنی ندارد، کسب شود.
9.  شروع و تداوم شرکت آزمودنی در پژوهش باید آزادانه باشد. از همین رو، هیچ‌‌یک از اعضای تیم پژوهش نباید آزمودنی‌ها را برای ادامه‌ی مشارکت در مطالعه مورد اجبار، تطمیع، اغوا، تهدید و/ یا تحت محذوریت قرار دهند.
10.  از آن‌جا که تمامی عوارض و خسارات قابل انتساب به پژوهش برای آزمودنی‌ها باید جبران شود، اخذ برائت ذمه هیچ جایگاهی در کارآزمایی بالینی ندارد و نباید در فرم رضایت آگاهانه گنجانده شود. این امر رضایت آگاهانه‌ی پژوهشی را از رضایت‌نامه‌ی درمانی متمایز می‌کند.
11.  فرم رضایت آگاهانه که برای اخذ رضایت به آزمودنی داده می‌شود، باید دربردارنده‌ی اطلاعات ذیل باشد:

• عنوان کارآزمایی
•  ماهیت پژوهشی کارآزمایی
•  هدف کارآزمایی
• درمان (یا مداخله) در کارآزمایی و احتمال تخصیص تصادفی به هر درمان یا مداخله 
• روش‌های پی‌گیری شامل روش‌های تهاجمی و غیرتهاجمی
• مسؤولیت آزمودنی‌ها
• جنبه‌هایی از کارآزمایی که ماهیت پژوهشی دارد.
• مخاطرات قابل پیش‌بینی کارآزمایی برای آزمودنی‌ها
• منافع مورد انتظار برای شرکت‌کنندگان، چنان‌چه در یک کارآزمایی هیچ‌گونه منافعی پیش‌بینی نمی‌شود باید آزمودنی از آن آگاه باشد.
• در صورت استفاده از دارونما، توضیح معنای آن، احتمال تخصیص به گروه دارونما، و ذکر خطرات و فواید احتمالی در صورت تخصیص به شاخه یا گروه دریافت کننده‌ی دارونما
• روش‌های درمانی جایگزین که ممکن است در دسترس آزمودنی باشد به همراه منافع و خطرات بالقوه‌ی آن‌ها
• عدم تحمیل هزینه به آزمودنی به‌واسطه‌ی مداخلات پژوهشی
• غرامت و درمان صدماتی که در جریان کارآزمایی ممکن است برای فرد ایجاد شود.
• بازپرداخت مخارجی که آزمودنی در اثر شرکت در مطالعه متحمل می‌شود.
• داوطلبانه بودن مشارکت افراد در کارآزمایی و تصریح به این‌که آزمودنی‌ها در هر مرحله از کارآزمایی این حق را دارند که از مطالعه خارج شوند بدون این‌که لازم باشد جریمه یا خسارتی را پرداخت کنند یا درمان معمول ایشان تحت تأثیر قرار گیرد.
• محرمانه‌بودن اطلاعات شخصی آزمودنی‌ها و تصریح به انتشار نتایج به‌صورت آماری و به‌نحوی که اطلاعات فردی فاش نشود.
• اشخاصی که حق دسترسی به اطلاعات آزمودنی را خواهند داشت، از جمله کمیته‌ی اخلاق در پژوهش
• تصریح به این‌که چنان‌چه اطلاعات جدیدی در مورد سلامت افراد یا تأثیرگذار بر تداوم مشارکت آن‌ها در دسترس قرار گیرد، آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او در اولین فرصت در جریان قرار خواهند گرفت.
• نام و شماره‌ی تماس شخص یا اشخاصی که آزمودنی می‌تواند در زمان وقوع عوارض ناخواسته یا برای کسب اطلاعات بیش‌تر با آن‌ها تماس بگیرد.
• پیش‌‌بینی و توصیف شرایطی که در آن شرایط، شرکت فرد در مطالعه ممکن است خاتمه یابد.
• مدت زمان مورد انتظار مشارکت افراد در کارآزمایی
• تعارض منافع احتمالی پژوهشگران و وابستگی‌های حرفه‌ای ایشان

12.  چنان‌چه به هر دلیلی کارآزمایی قبل از موعد مقرر خاتمه یافته یا تعلیق شود، مؤسسه‌ی پژوهشی یا پژوهشگر باید آزمودنی‌را از این موضوع مطلع کند و به او اطمینان دهد که درمان مناسب و پیگیری مورد نیاز برای آن‌ها انجام خواهد شد.

فصل چهارم: پرداخت غرامت

1. هر گونه خسارت وارده به آزمودنی که ناشی از مشارکت او در کارآزمایی باشد، به‌نحوی که اگر فرد وارد مطالعه نمی‌شد چنین اتفاقی برای وی رخ نمی‌داد، باید به‌نحو مناسب جبران شود.
2. در دستورالعمل کارآزمایی و فرم رضایت آگاهانه باید مشخص شود که مسؤول پرداخت غرامت چه فرد یا سازمانی است. در صورت مشخص نشدن این مورد، مجری اصلی کارآزمایی مسؤول جبران خسارت وارده و پرداخت غرامت است.
3. جبران خسارت وارده به آزمودنی در کارآزمایی‌های بالینی در هر صورت باید جبران شود و مشروط به احراز تقصیر پژوهشگر نیست.
4.  موارد زیر مشمول پرداخت غرامت نمی‌شود:

• آسیب‌های جزیی مانند درد یا ناراحتی مختصر یا قابل درمان
• هنگامی که فرآورده یا داروی مورد مطالعه نتواند اثر مورد انتظار را داشته باشد.
•  در حین مصرف دارونما، بیماری رو به وخامت گذارد.
•  آسیبی که در اثر تقصیر خود بیمار رخ داده باشد.
•  فاز ۴ کارآزمایی بالینی

5.  در مواردی که در مورد لزوم یا نحوه‌ی جبران خسارت، میان آزمودنی و پژوهشگر اختلاف نظر وجود داشته باشد، موضوع به کمیته‌ی اخلاق در پژوهش تأییدکننده‌ی مطالعه ارجاع شده و در کمیته تصمیم‌گیری می‌شود.

راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های علوم پزشکی

دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران

1392

مقدمه

در طبابت باید از پزشکی مبتنی بر شواهد استفاده شود. این شواهد از راه پژوهش به‌دست می‌آیند. بنابراین پیشرفت دانش پزشکی بر پژوهش مبتنی است.  بخش بزرگی از پژوهش‌ها برای رسیدن به نتایج معتبر، در نهایت باید بر روی انسان به انجام برسند.

راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران، دربردارنده‌ی اصول و مقررات اخلاقی‎ است که تمامی پژوهشگرانی که اقدام به پژوهش بر روی آزمودنی‌های انسانی (که شامل داده‌ها یا مواد بدنی به‌دست آمده از انسان‌ها نیز می‌شود) می‌کنند، و تمامی مدیران پژوهشی و کمیته‌های اخلاق در پژوهش کشور، باید آن را مبنا و راهنمای عملکرد خود قرار دهند و تمامی تلاش خود را برای تضمین رعایت حداکثری آن در عملکرد پژوهشی خود - و تا جای ممکن دیگر پژوهشگران - به عمل آورند. این راهنما بر اساس اصول اخلاقی، به‌ویژه کرامت انسانی، مبانییی و ارزش‌های اسلامی و ملی تدوین یافته است. تقدم و تأخر بندهای این راهنما، بر اساس اهمیت نیست. این راهنما باید به‌صورت یک کل واحد دیده شود و هیچ‌کدام از بندهای آن نباید بدون توجه کافی به مقدمه و سایر بندهای مرتبط تفسیر شود. هر پژوهشگر باید علاوه بر این راهنما، از دیگر قوانین و راهنماهای مرتبط که از سوی مراجع رسمی ابلاغ شده‌اند مانند راهنماهای اختصاصی اخلاق در پژوهش کشور  آگاهی داشته باشد و آن‌ها را رعایت کند.

1- هدف اصلی هر پژوهش‌باید ارتقای سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.

2- در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزمایی‌های بالینی  بر روی بیماران یا داوطلب‌های سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.

3- پژوهش بر انسان فقط در صورتی توجیه‌پذیر است که منافع بالقوه‌ی آن برای هر فرد آزمودنی بیش‌تر از خطرهای  آن باشد. در پژوهش‌های دارای ماهیت غیر درمانی، سطح آسیبی که آزمودنی در معرض آن قرار می‌گیرد نباید بیش‌تر از آن‌چه باشد که مردم عادی در زندگی روزمره‌ی خود با آن مواجه می‌شوند. حصول اطمینان از این امر برعهده‌ی طراحان، مجریان و همکاران پژوهش و تمامی شوراهای بررسی یا پایش‌کننده‌ی پژوهش از جمله کمیته‌ی اخلاق در پژوهش‌ است.

4- مواردی از قبیل سرعت، سهولت کار، راحتی پژوهشگر، هزینه‌ی پایین‌تر و/ یا صرفاً عملی بودن آن به هیچ وجه نباید موجب قرار دادن آزمودنی در معرض خطر یا زیان افزوده یا تحمیل هر گونه محدودیت اختیار اضافی به وی شود.

5- قبل از آغاز هر پژوهش پزشکی ، باید اقدامات  اولیه جهت به حداقل رساندن زیان احتمالی وارده به آزمودنی‌ها و تامین سلامت آن‌ها انجام گیرد.

6- در کارآزمایی های بالینی دوسوکور  که آزمودنی از ماهیت دارویی یا مداخله‌ای که برای وی تجویز شده بی‌اطلاع است، پژوهشگر باید تدابیر لازم جهت کمک‌رسانی به آزمودنی در صورت لزوم و در شرایط اضطراری را تدارک ببیند.

7- اگر در حین اجرای پژوهش مشخص شود که خطرات شرکت در این پژوهش برای آزمودنی‌ها بیش از فواید بالقوه‌ی آن است، باید آن پژوهش بلافاصله متوقف شود.

8- طراحی و اجرای پژوهش‌هایی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرند، باید منطبق با اصول علمی پذیرفته شده بر اساس دانش روز و مبتنی بر مرور کامل منابع علمی موجود و پژوهش‌های قبلی آزمایشگاهی، و  در صورت لزوم،  حیوانی مناسب باشد. مطالعات حیوانی باید با رعایت کامل اصول اخلاقی کار با حیوانات آزمایشگاهی انجام شوند.

9- در پژوهش‌های پزشکی که ممکن است به محیط زیست آسیب برسانند، باید احتیاط‌های لازم در جهت حفظ و نگهداری و عدم آسیب رسانی به محیط ریست انجام گیرد.

10- هر پژوهشی باید بر اساس و منطبق بر یک طرح‌نامه (پروپوزال) به انجام برسد. در کارآزمایی‌های بالینی باید علاوه بر طرح نامه، دستورالعمل (پروتکل) نیز تهیه و ارائه شود. طرح‌نامه و دستورالعمل باید شامل تمامی اجزای ضروری باشد. از جمله بخش ملاحظات اخلاقی، اطلاعات مربوط به بودجه، حمایت کننده‌ها، وابستگی‌های سازمانی، موارد تعارض منافع بالقوه‌ی دیگر، مشوق‌های شرکت کنندگان، پیش بینی درمان و یا جبران خسارت افراد آسیب دیده در پژوهش .در مواردی که لازم است رضایت‌نامه‌ی آگاهانه به‌صورت کتبی اخذ شود، فرم رضایت‌نامه باید تدوین و به طرح‌نامه پیوست شده باشد. پیش از تصویب یا تأیید طرح‌نامه از سوی کمیته‌ی مستقل اخلاق در پژوهش، نباید اجرای پژوهش شروع شود.

11- کمیته‌ی اخلاق در پژوهش علاوه بر بررسی و تصویب طرح‌نامه و دستورالعمل، این حق را دارد که طرح‌‌ها را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد. اطلاعات و مدارکی که برای پایش از سوی کمیته‌ی اخلاق درخواست می‌شود، باید از سوی پژوهشگران در اختیار این کمیته گذاشته شود.

12- انتخاب آزمودنی‌های بالقوه از میان جمعیت بیماران یا هر گروه جمعیتی دیگر، باید منصفانه باشد، به‌نحوی که توزیع بارها (خطرات یا هزینه‌ها) و منافع شرکت در پژوهش، در آن جمعیت و کل جامعه، تبعیض‌آمیز نباشد.

13- کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می‌شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه‌ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف‌نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته‌ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

14- اگر در طول اجرای پژوهش تغییری در نحوه اجرای پژوهش داده شود یا اطلاعات جدیدی به دست آید که احتمال داشته باشد که بر تصمیم آزمودنی مبنی بر ادامه‌ی شرکت در پژوهش تاثیر گذار باشد، باید موضوع به اطلاع کمیته‌ی اخلاق رسانده شود و در صورت موافقت کمیته با ادامه‌ی پژوهش، مراتب به اطلاع آزمودنی رسانده شود و رضایت آگاهانه مجددا اخذ گردد.

15- پژوهشگر باید از آگاهانه بودن رضایت اخذشده اطمینان حاصل کند. برای این منظور، در تمامی پژوهش‌های پزشکی، اعم از درمانی و غیردرمانی، پژوهشگر موظف است فرد در نظر گرفته شده به‌عنوان آزمودنی را از تمامی اطلاعاتی که می‌توانند در تصمیم‌گیری او مؤثر باشند، به‌نحو مناسبی آگاه سازد. این اطلاعات مشتملند بر: عنوان و اهداف پژوهش، طول مدت پژوهش، روشی که قرار است به‌کار گرفته شود (شامل احتمال تخصیص تصادفی به گروه‌مورد یا شاهد)، منابع تأمین بودجه، هر گونه تعارض منافع احتمالی، وابستگی  سازمانی پژوهشگر، و فواید و زیان‌هایی که انتظار می‌رود مطالعه در بر داشته باشد. هم‌چنین، هر آزمودنی باید بداند که می‌تواند هر لحظه که بخواهد از مطالعه خارج شود و باید درباره‌ی خطرات و زیان‌های بالقوه‌ی ناشی از ترک زودرس پژوهش آگاه و پشتیبانیشود. پژوهشگر هم‌چنین باید به تمامی سؤالات و دغدغه‌های این افراد، با حوصله و دقت پاسخ بدهد. این موارد باید در رضایت‌نامه‌ی آگاهانه منعکس شود.

16- پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی می‌شود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. هم‌چنین، در پژوهش‌هایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی  داشته باشد، دلایل این شیوه‌ی جذب آزمودنی، باید توسط کمیته‌ی اخلاق  تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.

17- پژوهشگر ارشد مسؤول مستقیم ارائه‌ی اطلاعات کافی و به زبان قابل فهم برای آزمودنی ، اطمینان از درک اطلاعات ارائه شده، و اخذ رضایت آگاهانه است. در مواردی که بنا به‌دلیلی، نظیر زیاد بودن تعداد آزمودنی‌ها، این اطلاع‌رسانی از طریق شخص دیگری انجام می‌گیرد، این پژوهشگر ارشد است که مسؤول انتخاب فردی آگاه و مناسب برای این کار و حصول اطمینان از تأمین شرایط مذکور در این بند است.

18- در پژوهش‌هایی که از مواد بدنی (شامل بافت‌ها و مایعات بدن انسان)  یا داده‌هایی استفاده می‌شود که هویت صاحبان آن‌ها معلوم یا قابل کشف و ردیابی است، باید برای جمع‌آوری، تحلیل، ذخیره‎سازی و /یا استفاده‌ی مجدد از آن‌ها رضایت آگاهانه گرفته شود. در مواردی که اخذ رضایت غیرممکن باشد یا اعتبار پژوهش را خدشه‌دار کند، می‌توان در صورت بررسی مورد و تصویب کمیته‌ی اخلاق ، از داده‌ها یا مواد بدنی ذخیره شده، بدون اخذ رضایت آگاهانه استفاده کرد.

19- عدم قبول شرکت در پژوهش، یا ادامه ندادن به همکاری، نباید هیچ‌گونه تأثیری بر خدمات درمانی که در همان مؤسسه – نظیر بیمارستان – به فرد ارائه می‌شود، داشته باشد. این موضوع باید در فرایند اخذ رضایت آگاهانه، به آزمودنی اطلاع داده شود.

20- در مواردی که آگاه کردن آزمودنی درباره‌ی جنبه‌ای از پژوهش باعثکاهش اعتبار پژوهش می شود، ضرورت اطلاع‌رسانی ناکامل از طرف پژوهشگر باید توسط کمیته‌ی اخلاق تأیید شود. بعد از رفع عامل این محدودیت، باید اطلاع‌رسانی کامل به آزمودنی انجام گیرد.

21- برخی از افراد یا گروه‌هایی از مردم، نظیر ناتوانان ذهنی، کودکان، جنین و نوزاد، بیماران اورژانسی، یا زندانیان‌که ممکن است به‌عنوان آزمودنی در پژوهش شرکت کنند، نمی‌توانند برای دادن رضایت، آگاهی یا آزادی لازم را داشته باشند. این افراد یا گروه‌ها آسیب‌پذیر دانسته می‌شوند و باید مورد حفاظت ویژه قرار گیرند.

22- از گروه‌های آسیب‌پذیر هیچ‌گاه نباید (به دلایلی چون سهولت دسترسی ) به عناون آزمودنی ترجیحی استفاده شود. پژوهش پزشکی با استفاده از گروه‌ها یا جوامع آسیب‌پذیر تنها در صورتی موجه است که با هدف پاسخگویی به نیازهای سلامت و اولویت‌های همان گروه یا جامعه طراحی و اجرا شود و احتمال معقولی وجود داشته باشد که همان گروه یا جامعه از نتایج آن پژوهش سود خواهد برد.

23- در پژوهش بر روی گروه‌های آسیب‌پذیر، وظیفه‌ی اخذ رضایت آگاهانه مرتفع نمی‌شود. در مورد افرادی که سرپرست قانونی دارند، پژوهشگر موظف است که علاوه بر اخذ رضایت آگاهانه از سرپرست قانونی، متناسب با ظرفیت خود فرد، از وی رضایت آگاهانه اخذ کند. در هر حال، باید به امتناع این افراد از شرکت در پژوهش احترام گذاشته شود.

24- اگر در حین اجرای پژوهش، آزمودنی دارای ظرفیت، ظرفیت خود را از دست بدهد یا آزمودنی فاقد ظرفیت، واجد ظرفیت شود، باید با توجه به تغییر حاصله، رضایت آگاهانه برای ادامه‌ی پژوهش از سرپرست قانونی یا خود فرد اخذ شود.

25- پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

26- هر نوع آسیب یا خسارت ناشی از شرکت در پژوهش باید بر طبق قوانین مصوب جبران خسارت شود. این امر باید در هنگام طراحی پژوهش لحاظ شده باشد. نحوه‌ی تحقق این امر ترجیحاً به‌صورت پوشش بیمه‌ای نامشروط باشد.

27- در پایان پژوهش، هر فردی که به‌عنوان آزمودنی به آن مطالعه وارد شده است، این حق را دارد که درباره‌ی نتایج مطالعه آگاه شود و از مداخلات یا روش‌هایی که سودمندی‌شان در آن مطالعه نشان داده شده است، بهره‌مند شود.

28- پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود –باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.

29- نحوه‌ی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنی‌ها و مؤسسه‌ی حمایت کننده‌ی  پژوهش باشد.

30- گزارش‌ها و مقالات حاصل از پژوهش‌هایی که مفاد این راهنما را نقض کرده‌اند، نباید برای انتشار پذیرفته شوند.

31- روش پژوهش نباید با ارزش‌های احتماعی، فرهنگی و دینی  جامعه در تناقض باشد.

عدم همکاری بیماران پیش بینی میشود این مهم با دادن پاره ای توضیحات برطرف شود،

ممکن است همراهان بیمار از داروهای بیدردی محلی استفاده کنند ، که به بیمار توصیه می شود جهت جلوگیری از عوارض داویی و نهایتا مخدوش کردن نتایج ، اکیدا از مصرف آنها خودداری کرده و در صورت درد داشتن با پرسنل پرستاری در میان بگذارند.

 ممکن است پرسنل پرستاری پمپ درد بیمار را بعد از 24 ساعت  آف کنند که میتوان در پرونده بیمار دستور اکید جهت آف نکردن آن درج کرد،

  از آنجا که به صورت روتین در بخش های بستری برای درد بیماران از شیاف دیکلوفناک استفاده می شود و در تحقیق ما در صورت نیاز به بی دردی اضافه از پتدین استفاده میشود، استفاده از شیاف میتواند نتایج را مخدوش کند، که پیش بینی می شود بتوان با نگارش دستوراتی مبنی بر منع شیاف دیکلوفناک جهت بیماران انتخاب شده در پرونده ایشان از این اتفاق جلوگیری کرد.

سوفنتانیل- پاراستامول - کتورولاک- پروستاتکتومی

 Paracetamol- Sufentanil- ketorolac- prostatectomy

1. Oranusi CK, Nwofor A, Oranusi IO. Complication rates of open transvesical prostatectomy according to the Clavien-Dindo classification system. Niger J Clin Pract. 2012;15:34-7.
2. Anil Gupta, M.D., F.R.C.A., Ph.D.;et al.'Postoperative Analgesia after Radical Retropubic Prostatectomy: A Double-blind Comparison between Low Thoracic Epidural and Patient-controlled Intravenous Analgesia' :Anesthesiology 10 2006, Vol.105, 784-793. Doi
3. Borwn DL. Spinal, Epidural and Caudal Anesthesia. In: Miller RD, editor. Miller's Anesthesia. 6th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2005. p. 1653-83.
4. Hyderally H. Complications of Spinal Anesthesia. Mt Sinai J Med 2002 Jan-Mar;69(1-2):55-6.
5. Tripathi KD. Essentials of medical pharmacology. 5. New Delhi: Jaypee brothers Medical Publishers; 2003.
6. Satoskar RS, Bhandarkar SD, Ainapure SS. Pharmacology and pharmacotherapeutics. 17. Mumbai: Popular Prakashan; 2001.
7. Wall PD. The Prevention of Postoperative Pain. Pain 1988;33(3):289-90
8. Bannwarth B, Pehourcq F. Pharmacological rationale for the clinical use of paracetamol: Pharmakinetic and pharmadynamic issues. Drugs. 2003;63:2–5. 11.
9. Day RO, Graham GG, Whelton A. The position of paracetamol in the world of analgesics. Am J Ther. 2000;7:51–4. [PubMed]
10. Wilhelm W, Kreuer S. The place for short-acting opioids: special emphasis on remifentanil. Crit Care. 2008;12(Suppl 3):S5. [PMC free article] [PubMed]
11. Maciejewski D. Sufentanil in anaesthesiology and intensive therapy. Anaesthesiol Intensive Ther. 2012;44:35–41. [PubMed]
12. Lötsch J. Pharmacokinetic-pharmacodynamic modeling of opioids. J Pain Symptom Manage. 2005;29(5 Suppl):S90–103. [PubMed]
13. Do Keun Kim, M.D 'Comparison of the Effects of Sufentanil and Fentanyl Intravenous Patient Controlled Analgesia after Lumbar Fusion'.  J Korean Neurosurg Soc. 2017 Jan; 60(1): 54–59. Published online 2016 Dec 29. doi:  10.3340/jkns.2016.0707.007, PMCID: PMC5223752
14. Kehlet H, Dahl JB. The value of 'multimodal' or 'balanced analgesia' in postoperative pain treatment. Anesth Analg 1993; 77: 1048-56.
15. Eriksson H, Korttila K. Recovery profile after desflurane with or without ondansetron compared with propofol in patients undergoing outpatient gynecological laparoscopy. Anesth Analg 1996; 82:
16.  Zeidan A, Mazoit JX, Ali Abdullah M, Maaliki H, Ghattas T, Saifan A. Median effective dose (ED(5)(0)) of paracetamol and morphine for postoperative pain: a study of interaction. Br J Anaesth. 2014;112(1):118–23. doi: 10.1093/bja/aet306. [PubMed] [Cross Ref]
17. Jebaraj, B., et al. (2013). 'Intravenous paracetamol reduces postoperative opioid consumption after orthopedic surgery: a systematic review of clinical trials.' Pain research and treatment 2013.
18. Choudhuri, A. H. and R. Uppal (2011). 'A comparison between intravenous paracetamol plus fentanyl and intravenous fentanyl alone for postoperative analgesia during laparoscopic cholecystectomy.' Anesthesia: Essays and Researches 5(2): 196.
19. Dong, C.-S., et al. (2017). 'Effect of Dexmedetomidine combined with sufentanil for post-thoracotomy intravenous analgesia: a randomized, controlled clinical study.' BMC anesthesiology 17(1): 33.
20. Cattabriga, I., et al. (2007). 'Intravenous paracetamol as adjunctive treatment for postoperative pain after cardiac surgery: a double blind randomized controlled trial.' European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 32(3): 527-531.
21. Lee, S. Y., et al. (2010). 'The effects of paracetamol, ketorolac, and paracetamol plus morphine on pain control after thyroidectomy.' The Korean journal of pain 23(2): 124-130.
22. Kit Baley, CRNA,et al.  Intravenous Acetaminophen and Intravenous Ketorolac for Management of Pediatric Surgical Pain: A Literature Review AANA Journal  February 2014  Vol. 82, No. 1
23. Mahzad Alimian ;et al. 'Analgesic Effects of Paracetamol and Morphine After Elective Laparotomy Surgeries'  June 13, 2013; Revised: August 3, 2013; Accepted: August 10, 2013
24. Nair S, Rajshekhar V. Evaluation of pain following supratentorial craniotomy. Br J Neurosurg 2011;25:100-3.
25. Rahimi SY, Vender JR, Macomson SD, French A, Smith JR, Alleyne CH Jr. Postoperative pain management after craniotomy: Evaluation and cost analysis. Neurosurgery 2006;59:852-7
26. Mathiesen O, Rasmussen ML, Dierking G, Lech K, Hilsted KL, Fomsgaard JS, et al. Pregabalin and dexamethasone in combination with paracetamol for postoperative pain control after abdominal hysterectomy. A randomized clinical trial. Acta Anaesthesiol Scand. 2009;53(2):227–35.
27. Ebrahim Hassani, et al. 'Comparison the effects of Paracetamol with Sufentanil Infusion on Postoperative Pain Control after Craniotomy in Patients with Brain Tumor'  Department of Anesthesiology, Urmia University of Medical Sciences, Urmia, Iran March 2015 DOI: 10.4103/2277-9175.152610

دو ترکیب دارویی شامل (پاراستامول + کتورولاک) و (پاراستامول + سوفنتانیل) جهت بی دردی بعد از عمل پروستاتکتومی ، به صورت پمپ درد استفاده خواهد شد که هر دو ترکیب اثر بی دردی اثبات شده ای دارند و در این تحقیق قرار است میزان بی دردی ایجاد شده را بسنجیم تا بدانیم کدام یک قویتر و با عوارض کمتری میباشد.

خونگیری انجام نخواهد شد.

در صورت قبول همکاری شما تعیین خواهد شد کدام ترکیب بی دردی بیشتر و عوارض کمتری خواهد داشت.

هر دو ترکیب عوارض دارویی مخصوص به خود دارد و عوارضی که ممکن است بوجود بیاید شامل تهوع، استفراغ، خارش، تضعیف تنفس،  خونریزی گوارشی، سرگیجه وآرامبخشی خواهد بود

در صورت بروز تهوع ، استفراغ داروی ضد تهوع دریافت خواهید کرد، در صورت تضعیف تنفس حمایت تفسی خواهید شد، در صورت خونریزی گوارشی درمان آنتی اسید دریافت میکنید، و در صورتی که درد شما کاهش نیابد و یا از کیفیت پمپ درد راضی نباشید از پتدین که یک داروی مسکن مخدری معمول است استفاده خواهد شد.

در صورت شرکت در مطالعه هزینه بیدردی بوسیله ی پمپ درد به عهده مجری طرح خواهد بود و شما هزینه ای را پرداخت نخواهید کرد.

در صورت عدم شرکت در این مطالعه در صورت وجود درد و هر زمانی که درد داشتید به دستور جراح مربوطه برای شما از شیاف دیکلوفناک استفاده خواهد شد

نتایج روشهای به کار رفته به اطلاع شما خواهد رسید و این نتایج بصورت کاملاً محرمانه و صرفاً جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت بیماری شما در چارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند.

شما در هر زمانی که مایل بودید میتوانید پرسشهای خود را در مورد روشهای به کار رفته جهت تشخیص یا درمان و یا بروز عوارض احتمالی آن روشها با شماره زیر مطرح و مشاوره دریافت نمایید.

دکتر شاداب جعفری زاده:  09368728124

شرکت من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان  که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.