بررسی فراوانی نارسایی آدرنال در کودکان مبتلا به بتا تالاسمی ماژور مراجعه کننده به بیمارستان حضرت علی اصغر (ع) در سال 1396

تالاسمی یکی از شایعترین بیماری های مونوژنیک  در ایران و همچنین بسیاری از کشورهای شرق خاورمیانه به حساب می آید. این بیماری یکی از شایعترین بیماری های ارثی در ایران می باشد.  و همچنین در بیش از 60 کشور جهان گزارش شده است. در حال حاضر سیستان و بلوچستان با حدود 3000 نفر بیمار تالاسمی بالاترین نرخ این بیماری را در منطقه ی نیمه گرمسیری جنوب شرق ایران داراست. (1).

بتا- تالاسمی نوعی بیماری خونی است که در آن به علت بروز نوعی جهش ژنتیکی ، سنتز زنجیره بتای هموگلوبین متوقف شده و یا شدیدا کاهش می یابد. در افراد مبتلا توانایی تشکیل گلبولهای قرمز کاهش یافته و این افراد در تمام طول عمر نیاز به دریافت خون دارند (2). از جمله عوارض آن، دریافت مکرر خون ، تجمع زیاد آهن در بدن و نیاز به مصرف داروهائی برای کاهش دادن آهن اضافی در بدن می باشد (3و4).  علی رغم اقدامات انجام شده، یکی از مشکلات بیماران مبتلا به بتا - تالاسمی تجمع آهن اضافی در بافت های مختلف بدن و برو ز اختلال زودرس در ارگانهای مختلف بدن از قبیل قلب، کبد، ریه، کلیه و سیستم درون ریز می باشد (5-9).

اصولا تجمع آهن اضافی ، تشکیل  رادیکالهای آزاد و بحران اکسیداسیون را در بدن تشدید می نماید و در نها یت منجر به پراکسیداسیون لیپیدها، تغییر در ساختار و عملکرد پروتئین ها و حضور ضایعات وسیعی در ارگان های مختلف بدن می شود (10-12).

از اختلالات اندوکرین شایع در این بیماران ، می توان به کوتاهی قد به علت کمبود هورمون رشد و اختلال بلوغ به دو شکل هایپوگنادیسم اولیه (درگیری گنادها) و هایپوگنادیسم ثانویه (درگیری هیپوفیز یا هیپوتالاموس) ، دیابت (از نوع وابسته به انسولین به علت تخریب سلول های بتای پانکراس، هایپوتیروئیدیسم و هایپوپاراتیروئیدیسم و اختلال در تحمل گلوکز ، اشاره نمود (13-16).

اختلال عملکرد آدرنال ، در بیماران بتا تالاسمی ماژور گزارش شده است که این اختلال به رسوب آهن در غدد آدرنال نسبت داده می شود (17 و 18). در برخی مطالعات ، پس از بررسی کورتیزول پایه سرم، آندروژن ها، سطح رنین آلدوسترون، ذخیره آدرنال (ترشح کورتیزول بعد از تحریک توسط ACTH) ، مشاهده گردیده که فعالیت آدرنال در سطح نرمالی بوده (19-21 ) و یا به صورت نسبی کاهش داشته (17و 18 و 22-24) که می تواند همراه با افزایش (18 و 24) یا کاهش(17 و22)  ACTH باشد.

همچنین در برخی مطالعات توسط اتوپسی مشخص گردیده است که رسوب آهن در غدد آدرنال بیشتر در ناحیه گلومرولوزا رخ می دهد که محل تولید مینرالوکورتیکوئید ها می باشد. همچنین به صورت نادری در ناحیه فاسیکولاریس نیز که محل تولید کورتیزول است دیده شده است (25-27).

علائم کلی نارسایی آدرنوکورتیکال ، شامل ضعف و خستگی ، آنورکسی، درد شکم، هایپوتنشن ارتواستاتیک، تمایل به مصرف نمک، هایپرپیگمنتاسیون پوست می باشد. در ارزیابی تشخیصی این اختلال ، ظرفیت کورتکس آدرنال در پاسخ به کورتیکوتروپین سنجیده می شود . در روش استاندارد تست کورتکوتروپین (standard short corticotropin test)، سطح کورتیزول قبل و 30  و60 دقیقه بعد از تزریق وریدی 250 میکروگرم کوزینتروپین سنجیده می شود. افزایش سطح سرمی کورتیزول تا حد 500 نانومول بر لیتر(18 میکروگرم بر دسی لیتر) ، بیانگر فعالیت نرمال آدرنال می باشد. پاسخ آدرنال به کورتیکوتروپین اگزوژن ، در اکثر موارد اختلالات ثانویه آدرنال ، مختل می باشد (28).

در این زمینه مطالعات مختلفی به انجام رسیده است. چندین مطالعه فراوانی معنی دار نارسایی آدرنال را با دامنه ای بین 18 تا 45 درصد در میان بیماران تالاسمی گزارش کرده اند (29).

در مطالعه ای که توسط Elsedfy و همکاران در مصر انجام گردید و در سال 2011 منتشر شد، 45 بیمار مبتلا به بتا تالاسمی ماژور از نظر نارسایی آدرنال مورد بررسی قرار گرفتند. در این مطالعه پاسخ آندروژن های آدرنال و همچنین کورتیزول ، توسط تست ACTH با دوز 250 میکرو گرم سنجیده شد. محدوده سنی این بیماران 12 تا 20 سال بود .  همه بیماران 250 میکرو گرم کوزینتروپین (cosyntropin)  در زمان صبح قبل از انجام ترانسفیوژن دریافت کردند . نمونه خون بیماران قبل از تزریق و همچنین 60 دقیقه بعد از تزریق جهت بررسی کورتیزول توتال ، دهیدرواپی اندروسترون (DHEA) بررسی شد . براساس نتایج این مطالعه مشاهده گردید که نارسایی آدرنال در 15.5 درصد بیماران وجود داشت . اندروژن های آدرنال نیز کاهش معناداری را نشان داد. از نظر شاخص های انتروپومتریک و آزمایشگاهی ، تفاوت معنی داری میان بیماران با نارسایی آدرنال در مقایسه با بیماران بدون نارسایی آدرنال یافت نشد (29).

در یک مطالعه که توسط Ong و همکاران در سال 2008 در Penang انجام شد و در آن به بررسی عوارض اندوکرین در 25 بیمار تالاسمی وابسته به خون پرداخته شد ، مشاهده گردید که شیوع برخی از انواع اختلالات درون ریز شامل کوتاهی قد 36 % ، هایپوگنادیسم 44 % ، دیابت 8 % ، اختلالات منس 53.4 % و هایپوکورتیزولیسم 4 % بود. در این مطالعه  68 درصد از بیماران شرکت کننده ، بیش از یک اختلال غددی داشتند (30).

همچنین در یک مطالعه داخلی که توسط کرمی فر و همکاران در سال 2003 در شیراز انجام گرفت ، 150 بیمار تالاسمی وابسته به تزریق خون مورد بررسی قرار گرفتند. دامنه سنی بیماران بین 10 تا 22 سال بود . در این مطالعه وضعیت عملکرد تیروئید، پاراتیروئید، پانکراس و آدرنال در بیماران مورد ارزیابی قرار گرفت.  براساس نتایج این مطالعه شیوع اختلالات غدد داخلی در این بیماران به این صورت بود : هایپوتیروئیدیسم اولیه 6 % ، هایپوپاراتیروئیدیسم 7.3 % ، دیابت تیپ یک 7.3 %  و نارسایی آدرنال یک نفر (31).

در یک مطالعه دیگر که در این زمینه توسط وحیدی و همکاران در سال 1387 در کرمان انجام گرفت ، 340 بیمار تالاسمی ماژور مورد بررسی قرار گرفتند. افرادی که کمتر از 8 بار در سال خون دریافت می کردند از مطالعه حذف شدند. بر اساس نتایج این مطالعه ، در میان بیماران 3.5% هیپوتیروئید بودند اما هیچ موردی از هیپوتیروئیدی در افراد زیر پانزده سال یافت نشد و 8.5% از افراد مبتلا به عارضه هیپوپاراتیروئیدی بودند. شایع ترین عارضه یافت شده در میان تمامی بیماران اختلال گنادی بود که بیشترین تعداد (80.6%) در محدوده سنی بالای 25 سال بودند و در کل 29.7% جمعیت مبتلا به هیپوگنادیسم بودند. هیچ موردی از اختلال کلیوی یا اختلال آدرنال وجود نداشت. شیوع عوارض قلبی 9.1% بود و 2.3% افراد اختلال کبدی داشتند که سن افراد مبتلا بالای 15 سال بود (32).

در یک مطالعه ی دیگر که در بیمارستانی در بانکوک تایلند انجام شد،در این مطالعه 85 کودک مبتلا به Hb/E بتاتالاسمی که در محدوده ی سنی 9 تا 14 سال بودند را مورد مطالعه قرار دادند.

این بیماران حداقل دو سال در بخش کودکان بیمارستان سیربرج بانکوک مورد پیگیری قرار گرفتند، 49% از کودکان وابسته به ترانسفوزیون خون بودند و هر 3 هفته یکبار به طور منظم خون دریافت میکردند،43 کودک (51%) نیاز به انتقال منظم خون نداشتند،در این مطالعه نارسایی بیش از حد آدرنال در 50% (21/42) و 53/5% (23/43) در کودکان مبتلا به تالاسمی ماژور Bو HBE/b غیر وابسته به ترانسفوزیون گزارش شد.(33)

در مطالعه ای که توسط مهدی نجات و همکاران انجام شد،99 بیمار مبتلا  به تالاسمی ماژور وابسته به انتقال خون و 98% از افراد سالم به عنوان گروه کنترل اعلام شدند، که بیماران در طی 1 سال تحت پیگیری منظم در کلینیک اطفال مجتمع پزشکی سلمانیه قرار گرفتند که میانگین کورتیزول سرم و هورمون پاراتیروئید در بیماران مبتلا به بتا تالاسمی به طور قابل توجهی از گروه کنترل پایین تر بود.(34)

در مطالعه ای که توسط نیپانان و همکاران انجام شد،بیماران در محدوده ی سنی 2تا 18 سال مورد بررسی قرار گرفتند و تست تحریکی ACTH بعد از اندازه گیری کورتیزول 8 صبح بیماران انجام شد، در این مطالعه آزمون تحریک ACTH در 25 بیمار انجام شد که نتایج غیرطبیعی در 10 مورد یافت شد.(35)

در مطالعه ای دیگر که در دانشگاه ماهیدول بانکوک انجام شد،کودکانی که مبتلا به تالاسمی ماژور بودند و هر 4-5 هفته یکبار به صورت منظم خون دریافت میکردند مورد مطالعه قرار گرفتند،100 بیمار وارد مطالعه شدند،100 بیمار وارد مگالعه شدند،56 نفر تالاسمی ماژور بودند و 44نفر از آنها کودکان سالم بودند،سطح پایه ی کورتیزول در بیماران تالاسمی به طور ناچیزی بیشتر از کنترل بود در حالیکه سطح بالای کورتیزول پس از تست کوزینتروپین در بیماران در مقایسه با گروه شاهد کمتر بود، که در نهایت عدم ابتلا به نارسایی آدرنال در 30 نفر از 56 بیمار نشان داده شده است.(36)

در مطالعه ای دیگر که توسط کان هوآنگ و همکاران انجام شد،به صورت یک مطالعه ی آینده نگر در بیمارستان کودکان لس آنجلس انجام شد،در این مطالعه 18 نفر وارد مطالعه شدند که در محدوده ی سنی 7 تا 43 سال بودند.نه نفر از 11 نفر(مرد) معادل (92%) افراد مبتلا به نارسایی آدرنال در مقایسه با (زن)2 نفر از 7 نفر(29%)بودند.(37)

از این رو ، با توجه به عدم انجام چنین مطالعه ای در این استان ، و از طرفی اهمیت اختلالات درون ریز از قبیل نارسایی آدرنال در بیماران بتا تالاسمی ماژور ، بر آن شدیم تا این مطالعه را با هدف تعیین فراوانی نارسایی آدرنال در کودکان مبتلا به بتا تالاسمی ماژور مراجعه کننده به بیمارستان علی اصغر (ع) در سال 1396 به انجام برسانیم.

• سطح سرمی کورتیزول توتال پایه درکودکان مبتلا به بتا تالاسمی ماژور مراجعه کننده به بیمارستان علی اصغر (ع) زاهدان در سال 1396 چقدر است ؟
•       سطح سرمی کورتیزول 30 دقیقه بعد از تحریک در کودکان مبتلا به بتا تالاسمی ماژور مراجعه کننده به بیمارستان علی اصغر (ع) زاهدان در سال 1396 چقدر است ؟
•       سطح سرمی کورتیزول 60 دقیقه بعد از تحریک در کودکان مبتلا به بتا تالاسمی ماژور مراجعه کننده به بیمارستان علی اصغر (ع) زاهدان در سال 1396 چقدر است ؟

•       فراوانی نارسایی آدرنال در کودکان مبتلا به بتا تالاسمی ماژور مراجعه کننده به بیمارستان علی اصغر (ع) زاهدان در سال 1396 چقدر است؟

تعیین فراوانی نارسایی آدرنال در کودکان مبتلا به بتا تالاسمی ماژور مراجعه کننده به بیمارستان علی اصغر (ع) در سال 1396

• تعیین سطح سرمی کورتیزول توتال کودکان بالای 15 سال مبتلا به بتا تالاسمی ماژور مراجعه کننده به بیمارستان علی اصغر (ع) زاهدان در سال 1396
• تعیین سطح سرمی کورتیزول 30 دقیقه بعد از تحریک در کودکان مبتلا به بتا تالاسمی ماژور مراجعه کننده به بیمارستان علی اصغر (ع) زاهدان در سال1396
• تعیین سطح سرمی کورتیزول 60 دقیقه بعد از تحریک در کودکان مبتلا به بتا تالاسمی ماژور مراجعه کننده به بیمارستان علی اصغر (ع) زاهدان در سال1396

دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

بیمارستان  حضرت علی اصغر(ع) زاهدان

-

توصیفی (مقطعی)

کودکان مبتلا به بتا تالاسمی ماژور با سن بالای 15 سال مراجعه کننده به بخش تالاسمی بیمارستان علی اصغر (ع)

فرمول زیر برای محاسبه ی حجم نمونه استفاده شده است:

N= Z2*p*q/d2

اگر:

Z=1.96, P= 0.155 , q= 0.845 and d=0.1

(Nakavachara P, Viprakasit V. Adrenal insufficiency is prevalent in HbE/β‐thalassaemia paediatric patients irrespective of their clinical severity and transfusion requirement. Clinical  endocrinology. 2013 Dec 1;79(6):776-83).

(Accordance with the study conducted by Nakavachara P the prevalence considered as 0.155. for more accurate and high cost of instruments,  the difference was considered as d= 0.1. and with the above values for the mentioned formulae, sample sized calculated equal to 50.32 and after rounding we considered 50 children).

حدود 50 نفر از افراد بالای 15 سال مبتلا به تالاسمی ماژور که معیارهای خروج ذکر شده را نداشته باشند مورد بررسی قرار می گیرند.

نمونه گیری آسان و در دسترس

- فرم جمع آوری اطلاعات (در پیوست ضمیمه شده است)

این یک مطالعه مقطعی است. جامعه مورد مطالعه شامل 50 نفر از کودکان بالای سن 15 سال مبتلا به بتا تالاسمی ماژور مراجعه کننده به کلینیک اطفال بیمارستان علی اصغر (ع) خواهد بود. نمونه گیری بصورت آسان و در دسترس صورت خواهد گرفت ، سپس شرایط مطالعه برای بیماران توضیح داده شده و در صورت تمایل و تکمیل فرم رضایت نامه آگاهانه ، و دارا بودن معیارهای مطالعه ، وارد مطالعه می شوند.

در ابتدای مطالعه ، اطلاعات دموگرافیک بیماران شامل سن بالای 15سال ثبت می گردد. قبل از انجام ترانسفیوژن در ساعت 8 صبح از بیماران 5 سی سی نمونه خون قبل از تزریق دارو جمع آوری می گردد. سپس به همه بیماران 250 میکرو گرم کوزینتروپین (cosyntropin)  (در زمان صبح) به صورت وریدی دریافت می کنند. مجددا  30 و60 دقیقه بعد از تزریق ، نمونه گیری  انجام میگیرد . نمونه ها جهت سنجش  کورتیزول توتال و کورتیزول بعد از تحریک با کوزینتروپین به آزمایشگاه بیمارستان ارسال می گردند.

نمونه های سرمی در لوله های مخصوص وارد دستگاه می شوند و با دستگاه ElectroChemiLuminescence(ECL) سانتریفیوژ می شود .و بر اساس مقادیر داده شده سطح کورتیزول ارزیابی می گردد.

در نارسایی اولیه آدرنال چه به شکل اکتسابی چه به شکل مادرزادی کورتکس آدرنال،ضایعه جلوی ساخت کورتیزول و در اکثر موارد آلدوسترون را می گیرد.

بیماری اکتسابی نارسایی اولیه آدرنال تحت عنوان بیماری آدیسون نام می گیرد.اختلال در عملکرد هیپوتالاموس و بخش قدامی هیپوفیز می تواند مسبب کمبود کورتیکوتروپین (ACTH) و به دنبال آن کاهش عملکرد کورتکس غده آدرنال گردد که اصطلاحا به آن نارسایی ثانویه غده آدرنال می گویند.

از علل ارثی شامل:نقایص مادرزادی ساخت استرویید، هیپوپلازی مادرزادی آدرنال،آدرنولکودیستروفی،کمبود فامیلیال گلوکوکورتیکوییدها،پلی اندوکرینوپاتی خودایمنی تیپ 1

و از علل اکتسابی: بیماری آدیسون خودایمنی،عفونت ها ، داروها و خونریزی به درون غدد آدرنال اشاره کرد.

نارسایی اولیه آدرنال به کمبود کورتیزول و اغلب کمبود آلدوسترون منجر می شود.علایم و نشانه های نارسایی آدرنال در شرایط عملکرد طبیعی این هورمون ها به راحتی قابل درک است.

تظاهر غالب نارسایی آدرنال هیپوگلیسمی است.این تظاهر اغلب با کتوزیس همراه است که در نتیجه تلاش بدن به منظور استفاده از اسیدهای چرب به عنوان منبع سوخت جایگزین اتفاق می افتد،این وضعیت با بی اشتهایی ،تهوع،استفراغ تشدید می شود و همه این موارد به طور شایع رخ می دهد.

کمبود کورتیزول برون ده قلب و تون عروقی را کاهش می دهد،به علاوه کاتکول آمین ها مثل اپی نفرین در غیاب کورتیزول اثر اینوتروپیک و تنگ کنندگی عروقشان کاهش می یابد.این مشکلات ابتدا به صورت کاهش فشار خون ارتوستاتیک در بچه های بزرگتر خود را نشان می دهد و می تواند مسبب یک شوک آشکار در هر سنی شود.

قطعی ترین تست برای تشخیص نارسایی آدرنال اندازه گیری سطح سرمی کورتیزول قبل و بعد از دریافت ACTH است که سطح پایه پایین است و بعد از دریافت ACTH نیز افزایش نمی یابد.

گاها سطح پایه طبیعی بعد از دریافت ACTH بالا نمیرود که مطرح کننده فقدان ذخیره آدرنوکورتیکال است.سطح اولیه پایین که پاسخ قابل توجهی به ACTH می دهد مطرح کننده نارسایی ثانویه آدرنال است.به طور معمول این تست به شکل اندازه گیری سطوح سرمی کورتیزول قبل و 30 و 60 دقیقه بعد از دادن 250 میکروگرم کوزینتروپین با انفوزیون سریع داخل وریدی انجام می شود.

در پایان مطالعه اطلاعات جمع آوری شده وارد نرم افزار آماری  SPSS ورژن 19 می گردند.

داده ها وارد نرم افزار آماری SPSS ورژن 19 می شوند. سپس از نظر آماره های توصیفی (میانگین، انحراف معیار، فراوانی و درصد) مورد بررسی قرار می گیرند. 

در پایان نتایج در قالب جداول و نمودار ارائه می گردند.

- ملاحظات اخلاقی: ( در صورت لزوم فرم رضایت آگاهانه ضمیمه گردد. درج کدهای اخلاقی منطبق با کدهای مصوب حفاظت از آزمودنی در پژوهش های علوم پزشکی الزامی است.)

براساس راهنمای عمومی اخلاق در پژوهشهای علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی  در جمهوری اسلامی ایران ، کدهای زیر رعایت می گردند.

1. هدف اصلی هر پژوهش‌باید ارتقای سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.
2. در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزمایی‌های بالینی  بر روی بیماران یا داوطلب‌های سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.
3. پژوهش بر انسان فقط در صورتی توجیه‌پذیر است که منافع بالقوه‌ی آن برای هر فرد آزمودنی بیش‌تر از خطرهای  آن باشد. در پژوهش‌های دارای ماهیت غیر درمانی، سطح آسیبی که آزمودنی در معرض آن قرار می‌گیرد نباید بیش‌تر از آن‌چه باشد که مردم عادی در زندگی روزمره‌ی خود با آن مواجه می‌شوند. حصول اطمینان از این امر برعهده‌ی طراحان، مجریان و همکاران پژوهش و تمامی شوراهای بررسی یا پایش‌کننده‌ی پژوهش از جمله کمیته‌ی اخلاق در پژوهش‌ است.
4. مواردی از قبیل سرعت، سهولت کار، راحتی پژوهشگر، هزینه‌ی پایین‌تر و/ یا صرفاً عملی بودن آن به هیچ وجه نباید موجب قرار دادن آزمودنی در معرض خطر یا زیان افزوده یا تحمیل هر گونه محدودیت اختیار اضافی به وی شود.
5. قبل از آغاز هر پژوهش پزشکی ، باید اقدامات  اولیه جهت به حداقل رساندن زیان احتمالی وارده به آزمودنی‌ها و تامین سلامت آن‌ها انجام گیرد.
6. در کارآزمایی های بالینی دوسوکور  که آزمودنی از ماهیت دارویی یا مداخله‌ای که برای وی تجویز شده بی‌اطلاع است، پژوهشگر باید تدابیر لازم جهت کمک‌رسانی به آزمودنی در صورت لزوم و در شرایط اضطراری را تدارک ببیند.
7. اگر در حین اجرای پژوهش مشخص شود که خطرات شرکت در این پژوهش برای آزمودنی‌ها بیش از فواید بالقوه‌ی آن است، باید آن پژوهش بلافاصله متوقف شود.
8. طراحی و اجرای پژوهش‌هایی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرند، باید منطبق با اصول علمی پذیرفته شده بر اساس دانش روز و مبتنی بر مرور کامل منابع علمی موجود و پژوهش‌های قبلی آزمایشگاهی، و  در صورت لزوم،  حیوانی مناسب باشد. مطالعات حیوانی باید با رعایت کامل اصول اخلاقی کار با حیوانات آزمایشگاهی انجام شوند.
9. در پژوهش‌های پزشکی که ممکن است به محیط زیست آسیب برسانند، باید احتیاط‌های لازم در جهت حفظ و نگهداری و عدم آسیب رسانی به محیط ریست انجام گیرد.
10. هر پژوهشی باید بر اساس و منطبق بر یک طرح‌نامه (پروپوزال) به انجام برسد. در کارآزمایی‌های بالینی باید علاوه بر طرح نامه، دستورالعمل (پروتکل) نیز تهیه و ارائه شود. طرح‌نامه و دستورالعمل باید شامل تمامی اجزای ضروری باشد. از جمله بخش ملاحظات اخلاقی، اطلاعات مربوط به بودجه، حمایت کننده‌ها، وابستگی‌های سازمانی، موارد تعارض منافع بالقوه‌ی دیگر، مشوق‌های شرکت کنندگان، پیش بینی درمان و یا جبران خسارت افراد آسیب دیده در پژوهش .در مواردی که لازم است رضایت‌نامه‌ی آگاهانه به‌صورت کتبی اخذ شود، فرم رضایت‌نامه باید تدوین و به طرح‌نامه پیوست شده باشد. پیش از تصویب یا تأیید طرح‌نامه از سوی کمیته‌ی مستقل اخلاق در پژوهش، نباید اجرای پژوهش شروع شود.
11. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش علاوه بر بررسی و تصویب طرح‌نامه و دستورالعمل، این حق را دارد که طرح‌‌ها را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد. اطلاعات و مدارکی که برای پایش از سوی کمیته‌ی اخلاق درخواست می‌شود، باید از سوی پژوهشگران در اختیار این کمیته گذاشته شود.    
12. انتخاب آزمودنی‌های بالقوه از میان جمعیت بیماران یا هر گروه جمعیتی دیگر، باید منصفانه باشد، به‌نحوی که توزیع بارها (خطرات یا هزینه‌ها) و منافع شرکت در پژوهش، در آن جمعیت و کل جامعه، تبعیض‌آمیز نباشد.
13. کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می‌شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه‌ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف‌نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته‌ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.
14. اگر در طول اجرای پژوهش تغییری در نحوه اجرای پژوهش داده شود یا اطلاعات جدیدی به دست آید که احتمال داشته باشد که بر تصمیم آزمودنی مبنی بر ادامه‌ی شرکت در پژوهش تاثیر گذار باشد، باید موضوع به اطلاع کمیته‌ی اخلاق رسانده شود و در صورت موافقت کمیته با ادامه‌ی پژوهش، مراتب به اطلاع آزمودنی رسانده شود و رضایت آگاهانه مجددا اخذ گردد.
15. پژوهشگر باید از آگاهانه بودن رضایت اخذشده اطمینان حاصل کند. برای این منظور، در تمامی پژوهش‌های پزشکی، اعم از درمانی و غیردرمانی، پژوهشگر موظف است فرد در نظر گرفته شده به‌عنوان آزمودنی را از تمامی اطلاعاتی که می‌توانند در تصمیم‌گیری او مؤثر باشند، به‌نحو مناسبی آگاه سازد. این اطلاعات مشتملند بر: عنوان و اهداف پژوهش، طول مدت پژوهش، روشی که قرار است به‌کار گرفته شود (شامل احتمال تخصیص تصادفی به گروه‌مورد یا شاهد)، منابع تأمین بودجه، هر گونه تعارض منافع احتمالی، وابستگی  سازمانی پژوهشگر، و فواید و زیان‌هایی که انتظار می‌رود مطالعه در بر داشته باشد. هم‌چنین، هر آزمودنی باید بداند که می‌تواند هر لحظه که بخواهد از مطالعه خارج شود و باید درباره‌ی خطرات و زیان‌های بالقوه‌ی ناشی از ترک زودرس پژوهش آگاه و پشتیبانی شود. پژوهشگر هم‌چنین باید به تمامی سؤالات و دغدغه‌های این افراد، با حوصله و دقت پاسخ بدهد. این موارد باید در رضایت‌نامه‌ی آگاهانه منعکس شود.
16. پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی می‌شود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. هم‌چنین، در پژوهش‌هایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی  داشته باشد، دلایل این شیوه‌ی جذب آزمودنی، باید توسط کمیته‌ی اخلاق  تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.
17. پژوهشگر ارشد مسؤول مستقیم ارائه‌ی اطلاعات کافی و به زبان قابل فهم برای آزمودنی ، اطمینان از درک اطلاعات ارائه شده، و اخذ رضایت آگاهانه است. در مواردی که بنا به‌دلیلی، نظیر زیاد بودن تعداد آزمودنی‌ها، این اطلاع‌رسانی از طریق شخص دیگری انجام می‌گیرد، این پژوهشگر ارشد است که مسؤول انتخاب فردی آگاه و مناسب برای این کار و حصول اطمینان از تأمین شرایط مذکور در این بند است.
18. در پژوهش‌هایی که از مواد بدنی (شامل بافت‌ها و مایعات بدن انسان)  یا داده‌هایی استفاده می‌شود که هویت صاحبان آن‌ها معلوم یا قابل کشف و ردیابی است، باید برای جمع‌آوری، تحلیل، ذخیره‎سازی و /یا استفاده‌ی مجدد از آن‌ها رضایت آگاهانه گرفته شود. در مواردی که اخذ رضایت غیرممکن باشد یا اعتبار پژوهش را خدشه‌دار کند، می‌توان در صورت بررسی مورد و تصویب کمیته‌ی اخلاق ، از داده‌ها یا مواد بدنی ذخیره شده، بدون اخذ رضایت آگاهانه استفاده کرد.
19. عدم قبول شرکت در پژوهش، یا ادامه ندادن به همکاری، نباید هیچ‌گونه تأثیری بر خدمات درمانی که در همان مؤسسه – نظیر بیمارستان – به فرد ارائه می‌شود، داشته باشد. این موضوع باید در فرایند اخذ رضایت آگاهانه، به آزمودنی اطلاع داده شود.
20. در مواردی که آگاه کردن آزمودنی درباره‌ی جنبه‌ای از پژوهش باعث کاهش اعتبار پژوهش می شود، ضرورت اطلاع‌رسانی ناکامل از طرف پژوهشگر باید توسط کمیته‌ی اخلاق تأیید شود. بعد از رفع عامل این محدودیت، باید اطلاع‌رسانی کامل به آزمودنی انجام گیرد.
21. برخی از افراد یا گروه‌هایی از مردم، نظیر ناتوانان ذهنی، کودکان، جنین و نوزاد، بیماران اورژانسی، یا زندانیان‌که ممکن است به‌عنوان آزمودنی در پژوهش شرکت کنند، نمی‌توانند برای دادن رضایت، آگاهی یا آزادی لازم را داشته باشند. این افراد یا گروه‌ها آسیب‌پذیر دانسته می‌شوند و باید مورد حفاظت ویژه قرار گیرند.
22. از گروه‌های آسیب‌پذیر هیچ‌گاه نباید (به دلایلی چون سهولت دسترسی ) به عناون آزمودنی ترجیحی استفاده شود. پژوهش پزشکی با استفاده از گروه‌ها یا جوامع آسیب‌پذیر تنها در صورتی موجه است که با هدف پاسخگویی به نیازهای سلامت و اولویت‌های همان گروه یا جامعه طراحی و اجرا شود و احتمال معقولی وجود داشته باشد که همان گروه یا جامعه از نتایج آن پژوهش سود خواهد برد.
23. در پژوهش بر روی گروه‌های آسیب‌پذیر، وظیفه‌ی اخذ رضایت آگاهانه مرتفع نمی‌شود. در مورد افرادی که سرپرست قانونی دارند، پژوهشگر موظف است که علاوه بر اخذ رضایت آگاهانه از سرپرست قانونی، متناسب با ظرفیت خود فرد، از وی رضایت آگاهانه اخذ کند. در هر حال، باید به امتناع این افراد از شرکت در پژوهش احترام گذاشته شود.
24. اگر در حین اجرای پژوهش، آزمودنی دارای ظرفیت، ظرفیت خود را از دست بدهد یا آزمودنی فاقد ظرفیت، واجد ظرفیت شود، باید با توجه به تغییر حاصله، رضایت آگاهانه برای ادامه‌ی پژوهش از سرپرست قانونی یا خود فرد اخذ شود. 
25. پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.
26. هر نوع آسیب یا خسارت ناشی از شرکت در پژوهش باید بر طبق قوانین مصوب جبران خسارت شود. این امر باید در هنگام طراحی پژوهش لحاظ شده باشد. نحوه‌ی تحقق این امر ترجیحاً به‌صورت پوشش بیمه‌ای نامشروط باشد.
27. در پایان پژوهش، هر فردی که به‌عنوان آزمودنی به آن مطالعه وارد شده است، این حق را دارد که درباره‌ی نتایج مطالعه آگاه شود و از مداخلات یا روش‌هایی که سودمندی‌شان در آن مطالعه نشان داده شده است، بهره‌مند شود.
28. پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.
29. نحوه‌ی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنی‌ها و مؤسسه‌ی حمایت کننده‌ی  پژوهش باشد.
30. گزارش‌ها و مقالات حاصل از پژوهش‌هایی که مفاد این راهنما را نقض کرده‌اند، نباید برای انتشار پذیرفته شوند.
31.                روش پژوهش نباید با ارزش‌های احتماعی، فرهنگی و دینی  جامعه در تناقض باشد.

راهنمای اخلاقی پژوهش بر گروههای آسیب پذیر

در جمهوری اسلامی ایران

فصل اول: کلیات

1-در پژوهشهای علوم پزشکی نباید از افراد آسیب پذیر به عنوان آزمودنی ترجیحی استفاده شود و تنها در صورتی باید از این افراد در پژوهش استفاده شود که  دلیل موجهی برای آن وجود داشته باشد0

2-افراد آسیب پذیر باید در تمامی مراحل طراحی و اجرا و گزارش پژوهش مورد حفاظت ویژه قرار بگیرند.

3-طراحی و اجرای پژوهش باید بهگونهای باشد که کرامت انسانی، احترام و تمامیت جسمانی و روانی این شرکت کنندگان رعایت و حفاظت شود

4-در صورت ضرورتِ استفاده از افراد آسیب پذیر در پژوهش، باید تا حد ممکن افرادی به عنوان آزمودنی انتخاب شوند که درجات کمتری از آسیب پذیری را دارا باشند.

5-در پژوهشهای غیر درمانی تنها در صورتی باید از افراد آسیب پذیر استفاده شود که نتایج پژوهش برای خود شرکت کننده یا سایر افرادی که به همان گروه آسیب پذیر تعلق دارند مفید باشد و خطر پژوهش برای هر شرکت کننده بیش از حد متعارف در زندگی روزمره نباشد.

6-در پژوهشهای درمانی تنها در صورتی باید از افراد آسیب پذیر استفاده شود که نسبت فایده به زیان مورد انتظار برای خود آزمودنی به گونه ای باشد که انجام پژوهش را مبتنی بر منافع شخص آزمودنی توجیه کند.

7-داشتن تصمیم گیرندهی جایگزین، ضرورت اخذ رضایت آگاهانه از خود آزمودنی را مرتفع نمیکند. در مورد افرادی که تصمیم گیرنده ی جایگزین (اعم از سرپرست قانونی) دارند، باید تا حد ممکن از خود فرد هم رضایت آگاهانه و آزادانه اخذ شود.

8- امتناع فرد از قبول یا ادامه ی شرکت در مطالعه را باید جدی گرفت و به آن احترام گذاشت.

فصل دوم: نوزادان و کودکان

            1-در این راهنما دورهی نوزادی از بدو تولد تا پایان 28 روزگی در نظر گرفته میشود. دوره ی کودکی نیز به سنینی اطلاق می شود که پس از نوزادی آغاز و تا پایان 18 سالگی ادامه می یابد. همچنین، سرپرست قانونی به ولی، قیم، یا فرد بزرگسال دیگری اطلاق میشود که بر طبق قانون، سرپرستی کودک را بر عهده دارد.

2-هدف از پژوهش باید پیشبرد دانش در رابطه با سلامت نوزادان و کودکان یا ارتقای سلامت و مراقبت از این گروه باشد.

3-در نوزادان باید رضایت کتبی هم از پدر و هم از مادر نوزاد گرفته شود. در صورت عدم دسترسی به آنها یا فقدان ظرفیت تصمیم گیری درهریک از والدین، رضایت از یکی از آنها کفایت میکند. در صورت عدم دسترسی یا فقدان ظرفیت در هر دو والد، رضایت سرپرست قانونی واجد صلاحیت برای انجام پژوهشهای درمانی لازم است، اما در پژوهشهای غیردرمانی انجام پژوهشها در چنین شرایطی ممنوع است.

:کودکان از نظر دارا بودن ظرفیت برای دادن رضایت به سه گروه سنی تقسیم میشوند 4-

زیر 7 سال، 7 تا 15 سال، و بالای 15سال.

1-4-در کودکان زیر 7 سال: باید رضایت کتبی هم از پدر وهم از مادر نوزاد گرفته شود. در صورت عدم دسترسی به یکی از آنها یا فقدان ظرفیت تصمیم گیری درهریک از والدین، رضایت از یکی از آنها کفایت میکند. در صورت عدم دسترسی یا فقدان ظرفیت در هر دو والد، رضایت سرپرست قانونی واجد صلاحیت برای انجام پژوهشهای درمانی لازم است، اما در پژوهشهای غیردرمانی انجام پژوهشها در چنین شرایطی ممنوع است.

2-4-در کودکان 7 تا 15 سال تمام، باید رضایت آگاهانه ی کتبی از سرپرست قانونی گرفته شود. همچنین، باید متناسب با سطح درک و شناخت کودک، موافقت  آگاهانه ی وی نیز اخذ شود. کودک حق دارد که اطلاعات لازم را در حد توانایی فهم خود دریافت کند، نظر خود را بیان کند و تصمیم بگیرد. روشهای مورد استفاده برای ارائهی اطلاعات و اخذ رضایت، باید متناسب با سن و قدرت فهم کودک باشد

3-4-در کودکان بالای 15 سال، رضایت آگاهانهی کتبی باید هم از سرپرست قانونی و هم از کودک اخذ شود

5-در مورد کودکانی که بر طبق نظر مراجع قضایی حکم رشد گرفته اند، اخذ رضایت از خود فرد ضروری و کافی است.

6-اگر سن سرپرست قانونی کمتر از 18 سال باشد، تنها در صورتی می تواند به نیابت از کودک رضایت دهد که ظرفیت تصمیم گیری در ایشان محرز شود.

7-پژوهش بر نوزادان یا کودکان تنها در صورتی باید انجام گیرد که انجام آن پژوهش بر روی سنین بالاتر امکان پذیر نباشد یا توجیه اخلاقی برای انجام آن پژوهش بر روی کودکان وجود داشته باشد.

- 8-از حیث برخی از ملاحظات اخلاق در پژوهش، نوزادان به سه گروه تقسیم میشوند:

1-8-نوزادانی که از قابلیت زنده ماندن برخوردارند.

2-8-نوزادانی که زنده ماندن آنها مورد تردید است.

3-8-نوزادانی که از قابلیت زنده ماندن برخوردار نیستند.

9-در نوزادانی که از قابلیت زنده ماندن برخوردار نیستند یا زنده ماندن آنها مورد تردید است، هر گونه تصمیم گیری در مورد احیا یا عدم احیای قلبی - عروقی نوزاد، استفاده از ونتیلاتور، تداوم یا قطع استفاده از ونتیلاتور باید تنها بر اساس منافع سلامت خود نوزاد انجام گیرد و این تصمیمات تحت تأثیر شرکت احتمالی نوزاد در پژوهش قرار نگیرد.

10-وزادانی که زنده ماندن یا زنده نماندن آنها مشخص نیست (مشکوک از نظر قابلیت احیا شدن) در پژوهش شرکت داده نمیشوند، مگر اینکه اطمینان حاصل شود که :

1-10شرکت نوزاد در پژوهش منجر به افزایش احتمال زنده ماندن او میشود و تمامی خطرات احتمالی در حداقل ممکن هستند.

2-10هدف از پژوهش دستیابی به اطلاعات پزشکی مهم است که از روشهای دیگر قابل دسترسی نیست و هیچگونه خطر بیشتری در نتیجه ی شرکت نوزاد در پژوهش برای وی به وجود نمی آید.

. 11- پژوهشهایی که مستقیماً سودی به کودکان و نوزادان شرکت کننده نرساند، در صورتی که باعث ایجاد منافع برای گروه کودکان و نوزادان شود اخلاقی محسوب میشود. البته با این شرط که ضرری را متوجه آزمودنی ها نکند

. 12- در پژوهشهای درمانی، نسبت فایده به خطرات مورد انتظار برای خود آزمودنی ها باید به گونه ای باشد که انجام پژوهش را بر اساس منافع آزمودنی ها توجیه کند

13-رزیابی خطر باید توسط تمامی افراد درگیر در پژوهش صورت گیرد که شامل سرپرستان قانونی، محققان، متخصصین درگیر، کمیته ی اخلاق در پژوهش و خود کودک (در صورت امکان) میشود.

14-در ارزیابی خطرات ناشی از پژوهش، باید توجه داشت که برخی از مداخله هایی که در بزرگسالان کم خطر به حساب می آیند (مانند خونگیری وریدی)، در مورد کودکان و نوزادان با در نظر گرفتن درد و اضطرابی که تجربه میکنند و اثرات احتمالی آن بر تکامل سیستم عصبی آنها از گروه کم خطر خارج خواهد شد.

15-زمانی که لازم نباشد پژوهش حتماً بر روی گروه سنی خاصی از کودکان انجام شود، کودکان بزرگتر برکودکان کم و سن و سال تر برای شرکت در پژوهش ارجح اند

16-در پژوهشهایی که شامل پرسشگری - اعم از مصاحبه یا تکمیل پرسشنامه - اند، باید توجه داشت که احساس گناه، بدبینی یا نگرانی نامناسب در والدینی که مورد پرسشگری قرار میگیرند ایجاد نشود. برای این منظور، باید توضیحات لازم در ضمن اخذ رضایت آگاهانه ارائه شود.

17-نباید هیچگونه هزینه ی مالی برای شرکت در پژوهش به کودکان یا سرپرست قانونی آنان پرداخت شود ولی هزینه هایی که در نتیجه ی شرکت در پژوهش متحمل شده اند باید پرداخت شود. دادن هدیه های کوچک و فاقد ارزش مالی بالا (مانند بسته کوچک مدادرنگی یا کاغذ رنگی یا میان وعده های ساده) به کودکان شرکت کننده در پژوهش از نظر اخلاقی ایرادی ندارد و تشویق میشود.

18-سرپرستان کودک این حق را دارند که در طی انجام پژوهش کودک خود را همراهی کنند

19-سرپرستان کودک، در صورت تمایل، باید از فرصت کافی برای مشورت با بستگان، مراقبان بهداشتی و مشاورین مستقل در رابطه با شرکت در پژوهش، برخوردار شوند

20-باید به تمامی سؤالات و دغدغه های سرپرستان کودک در طی پژوهش پاسخ مناسب داده شود

21-اخذ رضایت آگاهانه از کودک و سرپرستان او ترجیحاً باید توسط شخص یا اشخاصی انجام گیرد که در تیم درمانی او مشارکت ندارند

 راهنمای عمومی

1- پژوهشگر باید به این امر مهم توجه داشته باشد که بافت‌ها و اعضای مورد استفاده، دارای منشأ انسانی‌اند و کرامت انسانی اقتضا می‌کند که جمع‌آوری، نگه‌داری، استفاده و نابودسازی آن‌ها توأم با رعایت ملاحظات و شؤون مرتبط باشد.

2- از اجزای بدنی دارای منشأ انسانی باید تنها در پژوهش‌هایی استفاده شود که اهداف ارزشمندی را در راستای مبارزه با بیماری‌ها و ارتقای سلامت انسان‌ها دنبال می‌کنند.

3- تمامی پژوهش‌ها بر روی عضو و بافت انسانی، پیش از اجرا، باید مورد تأیید کمیته‌ی اخلاق در پژوهش مرتبط قرار گیرد. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش حق دارد که در تمامی مراحل پژوهش بر آن نظارت داشته باشد. پژوهشگران باید در این زمینه با کمیته‌ی اخلاق در پژوهش همکاری کنند.

4- رضایت آگاهانه‌ی فرد دهنده‌ی عضو یا بافت، یا جانشین قانونی او، شرط اساسی در تأیید اخلاقی هر پژوهش بر روی عضو و بافت انسانی است. رضایت‌نامه باید با رعایت تمامی اصول مرتبط تهیه و هنگام ارسال طرح‌نامه برای تصویب، به آن پیوست شده باشد.

5- در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه از دهنده‌ی نمونه‌ی ذخیره‌شده یا جانشین قانونی او امکان‌پذیر نباشد، به‌شرط وجود رضایت کلی اولیه بر استفاده‌ی پژوهشی، در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق در پژوهش می‌توان از آن نمونه برای پژوهش استفاده کرد. در چنین مواردی باید از نمونه‌هایی استفاده شود که به ‌نحو برگشت‌ناپذیر بی‌نام ‌شده باشد. ‌

6- تمامی اطلاعاتی که از صاحبان عضو یا بافت مورد پژوهش، جمع‌آوری و ثبت می‌شود، راز حرفه‌ای تلقی می‌‌شود؛ از این ‌رو، تمامی اصول و ملاحظات مربوط به رازداری و حفظ حریم شخصی، باید در مورد آن‌ها مراعات شود.

7- مرکز انجام دهنده‌ی پژوهش بر روی عضو و بافت باید مهارت و امکانات لازم برای حفظ رازداری را داشته باشد؛ در غیر این صورت، اطلاعات باید به شکل بی‌نام و غیرقابل ردیابی ثبت و ذخیره شود.

8- پژوهشگر باید از اعضاء و بافت‌هایی که به منظور پژوهش در اختیار او قرار می‌گیرد استفاده‌ی بهینه کرده، از هدر رفتن آن‌ها جلوگیری کند

9- پژوهشگر موظف است که تمهیدات لازم ایمنی، از جمله آزمون‌های غربالگری و وسایل محافظت‌کننده را برای جلوگیری از انتقال آلودگی از اجزای بدنی مورد استفاده به هر فرد دیگر، اعم از پژوهشگران، آزمودنی‌ها یا سایر افرادی که در فرایند پژوهش با این مواد سروکار خواهند داشت، پیش‌بینی و تأمین کند.

10- پژوهش بر روی عضو و بافت ممکن است به ایجاد روش‌ها و محصولاتی منجر شود که به استفاده‌ی تجاری از آن‌ها بینجامد. حقوق مالکیت معنوی نتایج حاصل از این‌گونه پژوهش‌ها باید مورد تأیید و حمایت قرار گیرد. احتمال استفاده‌ی تجاری از نتایج پژوهش و اشخاصی که احتمالاً از آن منتفع خواهند شد باید در رضایت‌نامه‌آورده شود.

11- زمان، نحوه و میزان اطلاع آزمودنی‌ها از نتایج پژوهش باید در رضایت‌نامه آورده شود. در هر حال، آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او باید به تمامی اطلاعاتی که در طول پژوهش درباره‌ی او به‌دست می‌آید، دسترسی داشته باشد.

12- در صورت کمبود بافت یا عضو، باید استفاده‌های درمانی بر استفاده‌های پژوهشی اولویت داده شود. 

.

عدم همکاری بیماران : سعی می شود با توضیحات بیشتر در مورد اهمیت اجرای این مطالعه، بدون اجبار و یا اصرار،  رضایت آنها جلب شود .

بتا تالاسمی ماژور، نارسایی آدرنال، کودکان

beta thalassemia major, Adrenal insufficiency, children

ه : منابع و مراجع

1Miri_moghadam E, Naderi M, Izadi S, Mashhadi MA .Causes of new causes of major thalassemia in sistan and balouchestan province in south_east of iran. Iranian J Publ Health Vol.41,No,11,Nov 2012, Pp:67-71.

2. Cohen AR, Galanello R, Pennell DJ, Cunningham MJ, Vichinsky E. Thalassemia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2004:14-34.

3.  Wong C, Richardson DR. Beta-thalassaemia: emergence of new and improved iron chelators for treatment. Int J Biochem Cell Biol 2003;35(7):1144-9.

4.  Giardina PJ, Grady RW. Chelation therapy in beta-thalassemia: an optimistic update. Semin Hematol 2001;38(4):360-6.

5.  Magrì D, Sciomer S, Fedele F, Gualdi G, Casciani E, Pugliese P, et al. Early impairment of myocardial function in young patients with beta-thalassemia major. Eur J Haematol 2008;80(6):515-22.

6.  Argyropoulou MI, Kiortsis DN, Astrakas L, Metafratzi Z, Chalissos N, Efremidis SC. Liver, bone marrow, pancreas and pituitary gland iron overload in young and adult thalassemic patients: a T2 relaxometry study. Eur Radiol 2007;17(12):3025-30.

7.  Toumba M, Sergis A, Kanaris C, Skordis N. Endocrine complications in patients with Thalassaemia Major. Pediatr Endocrinol Rev 2007;5(2):642-8.

8.  Li AM, Chan D, Li CK, Wong E, Chan YL, Fok TF. Respiratory function in patients with thalassaemia major: relation with iron overload. Arch Dis Child 2002;87(4):328-30.

9.  Aldudak B, Karabay Bayazit A, Noyan A, Ozel A, Anarat A, Sasmaz I, et al. Renal function in pediatric patients with beta-thalassemia major. Pediatr Nephrol 2000;15(1-2):109-12.

10.  Cighetti G, Duca L, Bortone L, Sala S, Nava I, Fiorelli G, et al. Oxidative status and malondialdehyde in beta-thalassaemia patients. Eur J Clin Invest 2002;32(1):55-60.

11.  Walter PB, Fung EB, Killilea DW, Jiang Q, Hudes M, Madden J, et al. Oxidative stress and inflammation in iron-overloaded patients with beta-thalassaemia or sickle cell disease. Br J Haematol 2006;135(2):254-63.

12.  Kassab-Chekir A, Laradi S, Ferchichi S, Haj Khelil A, Feki M, Amri F, et al. Oxidant, antioxidant status and metabolic data in patients with beta-thalassemia. Clin Chim Acta 2003;338(1-2):79-86.

13. Moayeri H, Oloomi Z. Prevalence of growth and puberty failure with respect to growth hormone and gonadotropins secretion in betathalassemia major. Arch Iran Med 2006; 9: 329-34.

14. Khalifa AS, Salem M, Mounir E, et al. Abnormal glucosetolerance in Egyptian betathalassemic patients: possible association with genotyping. Pediatr Diabetes 2004; 5: 126-32.

15. Angelopoulos NG, Goula A, Rombopoulos G, et al. Hypoparathyroidism in transfusion dependent patients with beta-thalassemia. J Bone Miner Metab 2006; 24: 138-45.

16. Jyoti S, Hemraj I, Deshmukh CT. Insulin Resistance and beta cell function in chronically transfused Patients of thalassemia Major. Indian Pediatrics 2006; 43: 394-400.

17. Costin G, Kogut MD, Hyman CB, Ortega JA. Endocrine Abnormalities in Thalassemia Major: Gertrude Costin, MD; Maurice D. Kogut, MD; Carol B. Hyman, MD; Jorge A. Ortega, MD. American Journal of Diseases of Children. 1979 May 1;133(5):497-502.

18. Banani SA, Omrani GH. Cortisol and adrenocorticotropic hormone response to surgical stress (splenectomy) in thalassemic patients. Pediatric surgery international. 2000 Jul 1;16(5-6):400-3.

19. Vannasaeng S, Ploybutr S, Visutkul P, Tandhanand S, Suwanik R, Wasi P. Endocrine function in thalassaemia. Clinical endocrinology. 1981 Feb 1;14(2):165-73.

20. Oerter KE, Kamp GA, Munson PJ, Nienhuis AW, Cassorla FG, Manasco PK. Multiple hormone deficiencies in children with hemochromatosis. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 1993 Feb;76(2):357-61.

21. Masala A, Meloni T, Gallisai D, Alagna S, Rovasio PP, Rassu S, Milia AF. Endocrine functioning in multitransfused prepubertal patients with homozygous β-thalassemia. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 1984 Apr;58(4):667-70.

22. Bisbocci D, Camaschella C, Sperone D, Livorno P, Gambino M, Modina P. Hypothalamic pituitary adrenal function in patients with thalassemia major. Recenti progressi in medicina. 1989 Oct;80(10):551-6.

23. Sklar CA, Lew LQ, Yoon DJ, David R. Adrenal function in thalassemia major following long-term treatment with multiple transfusions and chelation therapy: evidence for dissociation of cortisol and adrenal androgen secretion. American journal of diseases of children. 1987 Mar 1;141(3):327-30.

24. McIntosh N. Endocrinopathy in thalassaemia major. Archives of disease in childhood. 1976 Mar 1;51(3):195-201.

25. McDonald R, Mallory GK. Hemochromatosis and hemosiderosis: study of 211 autopsied cases. AMA Archives of Internal Medicine. 1960 May 1;105(5):686-700.

26. Ellis JT, Schulman I, Smith CH. Generalized siderosis with fibrosis of liver and pancreas in Cooley's (Mediterranean) anemia: with observations on the pathogenesis of the siderosis and fibrosis. The American journal of pathology. 1954 Apr;30(2):287.

27. Jacobs A. Iron overload-Clinical and pathologic aspects. Semin Hematol 1997: 14;89–113.

28. Bornstein SR. Predisposing factors for adrenal insufficiency. New England Journal of Medicine. 2009 May 28;360(22):2328-39.

29. Elsedfy HH, El Kholy M, Tarif R, Hamed A, Elalfy M. Adrenal function in thalassemia major adolescents. Pediatric endocrinology reviews: PER. 2011 Mar;8:295-9.

30. Ong CK, Lim SL, Tan WC, et al. Endocrine complication in transfusion dependent thalassemia in penag hospital. Med J Malaysia 2008; 63: 109-12.

31. Karamifar H, Shahriari M, Sadjadian N. Prevalence of endocrine complications in beta-thalassaemia major in the Islamic Republic of Iran. East Mediterr Health J 2003; 9: 55-60.

32. وحیدی علی اصغر, پرورش سعیده, ترابی نژاد محمدحسین, احمدی اکبر, محمدی رضا. فراوانی عوارض بتا-تالاسمی ماژور در بیماران مراجعه کننده به مرکز بیماری های خاص کرمان طی شش ماهه دوم سال 1387.‎ مجله دانشگاه علوم پزشکی کرمان ، 1390 : 18(4) ; 318.

33. Nakavachara p.Adrenal insufficiency is prevalent in HbE/b-thalassaemia paediatric patients irrespective of their clinical severity and transfusion requirement . Division of Pediatric Clinical  Endocrinology 2013 ; 79;p 776–783

34. Najat M,  Taysir S.  Garadah,  Zuheir H,  Ahmed A,   Das S N. Adrenal gland dysfunction and myocardial Tissue Doppler echocardiographic abnormalities in Patients with Beta Thalassemia Major. International Journal of Medicine 2013 ; 1 (2) (2013):p 14-19

35.Nipapan J,  Vichit S,  Somlak T,  Benjamas T, Yodkwan A,  Darintr S. Aderenal Insufficiency in Patients with Non-Transfusion-Dependent Alpha-Thalassemia. Clin North Am  2014;28:p387-401

36. Sara M,  Masoud Ghanei J,  Zohreh K,  Sezaneh H , Vincenzo D,  Ashraf S, et al. The Frequency of Adrenal Insufficiency in Adolescents and Young Adults with Thalassemia Major versus Thalassemia Intermedia in Iran. Mediterranean Journal of Hematology and Infectious Diseases 2015  January;7:

37. Karen H, Steven  M, Thomas  C,  Mitchell  G, John  W. A significant proportion of thalassemia major patients have adrenal insufficiency detectable on provocative testing. J Pediatr Hematol Oncol 2015 January; 37(1):p 54–59

فرم جمع آوری اطلاعات

میزان 2 سی سی خون از بیمار در هربار خونگیری گرفته می شود ودلیل آن ،این میباشد که قطعی ترین تست برای تشخیص نارسایی آدرنال اندازه گیری سطح سرمی کورتیزول قبل و بعد از دریافت ACTH است که سطح پایه پایین است و بعد از دریافت ACTH نیز افزایش نمی یابد.

گاها سطح پایه طبیعی بعد از دریافت ACTH بالا نمیرود که مطرح کننده فقدان ذخیره آدرنوکورتیکال است.سطح اولیه پایین که پاسخ قابل توجهی به ACTH می دهد مطرح کننده نارسایی ثانویه آدرنال است.به طور معمول این تست به شکل اندازه گیری سطوح سرمی کورتیزول قبل و 30 و 60 دقیقه بعد از دادن 250 میکروگرم کوزینتروپین با انفوزیون سریع داخل وریدی انجام می شود

با توجه به اینکه نارسایی آدرنال در افراد تالاسمی ماژور شایع میباشد و تشخیص آن امری مهم میباشد،همچنین تا کنون بررسی مشابهی در استان سیستان و بلوچستان صورت نگرفته لست

با نوجه به اینکه حجم کورتون وارد شده به بدن با دوز پایین میباشد معمولا عوارض خطرناکی در پی ندارد

با توجه به دوز بسیار پایین نیمه عمر دارو کوتاه میباشد و عوارض احتمالی بسیار ناچیز میباشد.

هزینه بر عهده مجریان طرح بوده و بیمار هزینه ای پرداخت نخواهد کرد

6- جمع هزینه ها:

روش جایگزین استاندارد دیگری وجود ندارد

نتایج آزمایشها و روشهای به کار رفته به اطلاع بیمار خواهد رسید و این نتایج بصورت کاملاً محرمانه و صرفاً جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت بیماری وی در چارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند.

آدرس و شماره تلفن تماس مجری یا مجریان طرح در اختیار بیمارقرار داده میشود تا وی در هر زمانی که مایل بود بتواند پرسشهای خود را در مورد روشهای به کار رفته جهت تشخیص یا درمان وی یا بروز عوارض احتمالی آن روشها مطرح و مشاوره دریافت نماید.

09120833367

دکتر مهدیه سراوانی-بیمارستان امام علی (ع)

شرکت من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.