بررسی تاثیر پوزیشن جنینی بر وضعیت خواب وبیداری نوزادان نارس بستری در بخش NICUبیمارستان علی ابن ابی طالب زاهدان در سال 1396

یکی از شاخص های مهم بهداشتی هر کشور میزان مرگ و میر نوزادان است(1).نوزاد نارس، نوزاد زنده متولد شده ای است که زیر 37 هفته کامل حاملگی(زیر 259 روز بعد از تاریخ اخرین قاعدگی) به دنیا آمده باشد(2) براساس آمار جهانی 60 تا 80 درصد موارد مرگ و میر نوزادی که با ناهنجاریهای مادرزادی همراه نیست ،ناشی از نارس بودن نوزاد است(2).

نارسی نوزادان از مهمترین شاخصهای سلامتی هر جامعه بوده و بقاء نوزادان ارتباط مستقیمی با سن حاملگی و وزن هنگام تولد نوزاد دارد بخش عمده ی نوزادان نارس، مبتلا به کم وزنی هستند که شانس عوارض و مرگ و میر دوران نوزادی را افزایش می دهد(1). علی رغم پیشرفت های قابل توجهی که در شناسایی علل ایجاد کننده نارسی نوزاد صورت گرفته است، متأسفانه میزان تولد نوزادان نارس رو به افزایش است(3). با بروز 9 درصدی تولد،برآورد می گردد که سالانه حدودا 13 میلیون نوزاد نارس در سراسر جهان متولد می شوند(4).(4). بر طبق آمار رسمی اعلام شده از وزارت بهداشت و درمان در سال 1394 دوازده درصد نوزادان زودتر از موعد مقرر، پا به جهان گذاشته اند و هم چنین نشان می دهد در 18 استان کشور، عامل 'نارسی و کم وزنی' علت اول و موثرترین دلیل مرگ و میر نوزادان است(5) .

نوزادان نارس جنین هایی با سیستم عصبی بی نهایت آسیب پذیر هستند که سریع ترین دوره تکامل مغز را در محیط خارج رحمی سپری می کنند(5). بیشترین میزان رشد و تکامل دستگاه عصبی مرکزی در سه ماهه سوم جنینی صورت می گیرد(2) .با توجه به اینکه با تولد زودتر ازموعد،به ناچار تکامل دستگاه فوق در خارج از رحم ودر NICU^[1]ادامه می یابد و رشد وتکامل این دستگاه می تواند تحت تاثیر محیط قرارگیرد (6).

امروزه با پیشرفت علم وفن آوری در زمینه شناسایی زود هنگام مشکلات نوزادان نارس و مداخله به موقع شانس بقای آنها افزایش یافته است (8) و (9). بطوری که از سال 1980تاکنون میزان مرگ ومیر نوزادان 40% کاهش یافته است.اکثر نوزادان نارس وخصوصا با وزن بسیار کم بعلت مشکلات مختلف ناشی از نارسی مانند مشکلات تنفسی،تغذیه ای، حفظ درجه حرارت بدن،زردی ومشکلات دیگر در هفته ها تا ماه های اول تولد مجبور به بستری در بخش مراقبت ویژه نوزادان هستند(7). نوزاد نارس بعلت محدودیت های فیزیولوژیکی که برای ادامه حیات دارند بسیار آسیب پذیر می باشند(8). به موازات افزایش بقای نوزادان نارس وکم وزن میزان آسیبهای تکاملی در حال افزایش است اختلال در تکامل وعملکرد شناختی و مشکلات حسی عصبی در بسیاری از شیرخواران نارس دیده می شود(9). تحقیقات بی شماری عامل این مشکلات را تاثیر محیطNICU بر دستگاه عصبی مرکزی این گروه می داند . (9)نوزادان دارای ویژگی های روانی و آناتومیکی هستند که ضعف سیستمیک آنها مطرح کننده عدم بلوغ سیستم عصبی، تنفسی می باشد.عواملی  مانند نارسی شدید، وزن کم هنگام تولد، شرایط پری ناتال، می تواند منجر به  طولانی شدن مدت  بستری در بیمارستان، جدایی زودرس بین مادر ونوزاد شود و در دراز مدت، اختلالات عاطفی، محدود شدن تفکر انتزاعی و مشکلات شناختی را به وجودآورد (12).

در این راستا مطالعات نشان داده اند که شرایط فیزیکی محیطNICU ومحرکات حسی نامناسب نظیر نورهای مداوم وبا شدت زیاد،صداهای نامانوس و بالاتراز آستانه تحمل نوزاد،سروصدا و بوق هشدار دهنده دستگاه ها(10). پروسیجر های تهاجمی و دستکاری بیش از حد(11) و بسیاری از فاکتور های بالینی از جمله بیماری مزمن ریه،آپنه و برادیکاردی های مکرر، نارسی، زردی، مشکلات تغذیه ای باعث مشکلات فیزیولوژیکی وحرکتی در طول اقامت در NICU می شودهم چنین اختلال تعداد ضربان قلب، تغییر رنگ پوست، هیپوکسی، کاهش اشباع اکسیژن خون شریانی حملات آپنه وافزایش نیاز به تهویه مکانیکی و تکامل حسی غیر طبیعی، ازدست دادن شنوایی ومشکلات زبانی گفتاری(12) تحریک پذیری و گریه، افزایش فشارفونتانل قدامی، افزایش فعالیت سیستم حرکتی(13) عدم تحمل تغذیه وبه تاخیر افتادن وزن گیری نوزاد(14). از جمله موارد نامطلوب بدنبال استرس بوده که باعث افزایش طول مدت بستری در بیمارستان وافزایش هزینه های ناشی از بستری(15) و بدنبال آن تاثیر منفی بر روابط نوزاد به والدین (16)دارد .

مطالعات متعدد بیان داشته است که انجام مداخلات بالینی خاص برای کاهش استرس نوزادان بستری در  NICUبایستی در اولویت های مراقبتی قرار بگیرد(17). دراین راستا برنامه ای بنام مراقبت حمایت تکاملی 2(NIDCAP) به عنوان مکمل مراقبت های درمانی را می توان مطرح نمود. فراهم کردن محیط مشابه با شرایط رحم برای نوزاد مهم ترین تدابیر پیشنهاد شده جهت کاهش استرس نوزاد می باشد تا دستگاه عصبی مرکزی بتواند پیام های همگون و مشابه با شرایط درون رحم دریافت کند (20) .مداخلات تکاملی به طور اختصاصی نسبت به سطح تکامل و تحمل هر نوزاد تنظیم می شود. اگر نوزاد کمتر از ۳۳ هفتگی به دنیا آمده باشد تحریک سبب فعالیت های ناهماهنگی مانند کشش ناگهانی اندام ها، خمیدگی بیش از حد و بی نظمی علائم حیاتی می شود و باید برای آنها تحریکات محیطی به حداقل برسد. دستکاری آنها باید با حرکات آرام و کنترل شده ودر حیطه مراقبت تکاملی انجام بگیرد. پنج حیطه ی مهم در مراقبت تکاملی شامل کنترل محیط از نظر صدا و نور، کنترل درد، پوزیشن دادن، مراقبت از خواب نوزاد ومرافبت خانواده محوراست مهمترین حیطه مراقبت تکاملی مراقبت از خواب نوزاد است(18).

تحقیقات جدید نشان می دهد که خواب نقش مهمی در تکامل مغز دارد(19) زیرا نوزادان بستری در بخش مراقبت ویژه نوزادان در مرحله رشد سریع مغز قرار دارند وتوجه به مراقبت از خواب نوزادان در بخش مراقبت ویژه نوزادان در بهبود کیفیت مراقبت از این نوزادان حساس، بسیار مهم است. همان طور که بیان شد تکامل خواب یکی مهمترین جنبه های تکاملی سیستم عصبی مرکزی است . (20)در جنین انسان، تمایز حالات خواب از هفته 27سن داخل رحمی شروع می شود و به سه مرحله خواب( Active Sleep) خواب فعال، (Quiet Sleep: QS) آرام (Indeterminate Sleep): (IS) و خواب نامشخص تمایز می یابد. یک دوره خواب کامل بین 25 تا 30 هفته جنینی شکل می گیرد مانند بسیاری از گونه ها درانسان نیز در مدت زمان تکامل اولیه مغز تا زمان ترم (زمان تولد جنین انسان) خواب فعال درصد بیشتری اززمان خواب را به خود اختصاص می دهد (21) مطالعات نشان داده اند که بلوغ وضعیت های خواب و بیداری نوزادان نارس وابسته به نوسان بین دو وضعیت خواب عمیق وبیداری آرام است (22) . به طوری که گفته می شود در وضعیت خواب سبک فعالیت های حرکتی انرژی بر، احتمال وجود آپنه (23) (15) کاهش بکارگیری عضله دیافراگم و شکم در هنگام تنفس، در نتیجه کاهش پاسخ های تهویه ای (24) فعال تر بودن فعالیت سیستم سمپاتیک نسبت به پاراسمپاتیک و به دنبال آن بیش تر و نامنظم تربودن سرعت تنفس، ضربان قلب و فشار خون(25) و اختلال در تنظیم دمایی (26) وجود دارد در مقابل، در وضعیت خواب عمیق تکامل ساختار های پیچیده، سیستم عصبی مرکزی(27) پردازش اطلاعات کسب شده در بیداری(28) افزایش تسلط نوزاد بر محرکات زیاد محیطی(27) و متعاقبا کاهش استرس(29) افزایش وزن گیری نوزاد(30) به دلیل افزایش سنتز پروتئین و آزاد سازی هورمون رشد(31)(15) ومنظم تر و عمیق تر بودن تنفس های نوزاد اتفاق می افتد(25). همچنین در وضعیت بیداری فعال، نوزاد نارس نسبت به محیط بسیار واکنش پذیر بوده (32) و به سرعت دچار استرس می شود وارتباط کمی با محیط برقرار می کند(33) اما در وضعیت بیداری آرام فعالیت حرکتی حداقل و تعدیل شده ای وجود داشته و نوزادان بیشترین میزان انرژی خود را صرف برقراری تعامل با محیط ودریافت اطلاعات سپری می کنند همچنین در این وضعیت تعاملات اجتماعی شکل گرفته و فرایند های شناختی نوزادان نیزتکامل می یابد(34).

خواب یکی از پدیده های مهم آفرینش و نشانه ای ازحکمت خداوندی است. همه موجودات زنده برای تجدید نیرو جهت ادامه زندگی نیاز به استراحت دارند(35).خواب، یک سوم زمان زندگی ما را به خود اختصاص می دهد(36) همچنین بیشترین زمان زندگی جنین در داخل رحم و بیشترین زمان زندگی نوزاد بیرون از رحم مادر در خواب سپری می شود.

اولین بار تعریف خواب و بیداری توسط Gesell و Amatruda در سال 1941 ارائه شد(8). خواب مثل تغذیه برای بقاء نوزاد لازم و ضروری می باشد. (37)لازم به ذکر است که تکامل صحیح وضعیت های خواب وبیداری اهمیت بسزایی برای نوزادان نارس دارد زیرا دروضعیت های خواب و بیداری ، سیستم عصبی مرکزی تکامل می یابد.هچنین تکامل عملکرد های شناختی، آکادمیک و اجتماعی،رفتار، توجه، سیستم ایمنی، سلامتی و کیفیت کلی زندگی همگی تحت تاثیر کیفیت و کمیت خواب قرار می گیرند. بهبود رشد فیزیکی نوزادان نیز مرهون خواب است (38). فرضیه جدیدی که اخیرا ارائه شده بر نقش خواب درشکل پذیری مغزتوانایی مغز در تغییر ساختار و عملکرد خود بر اساس اطلاعات ژنتیک و تغییرات محیط تاکید دارد. (20) نوزادان برای تکامل سیستم های حسی عصبی، تکامل ساختاری هیپوکامپ(مرکز یادگیری)،( پل مغز، ساقه مغز و مغز میانی به خواب نیاز دارند(37). خواب، بخصوص خواب فعال در دوره نوزادی(نوزادترم و نارس) برای تکامل و عملکرد مغز و شکل گیری سیناپس ها مهم است (22). تحریکات درون زا که درزمان خواب فعال رخ می دهد به تکامل سیستم های مختلف حسی عصبی مانند: حس لامسه، حس شنوایی و (Vestibular) حس دهلیز گوش داخلی تعادلی حس بینایی کمک می کند(37) تاثیر های مهم خواب فعال  بر تکامل سیستم بینایی نوزادان است(20) زیرا سیستم بینایی از آخرین حواسی است که در دوره نوزادی تکامل می یابد.مسیرهای بینایی در سیستم عصبی مرکزی طی سنین نوزادی حدود 39 تا 40 هفتگی تکامل پیدا می کنند(22) یعنی در سنینی که بیشترین مدت زمان زندگی درخواب سپری می شود.از سوی دیگر تکامل فعالیت عصب بینایی به منابع آندوژن و اگزوژن(تجربیات دیداری) نیاز دارد. مرحله خواب فعال به عنوان منبع آندوژن در تکامل مسیرهای عصب بینایی نقش دارد(39).ارزش و اهمیت خواب آرام نیز برای تکامل مغزشناخته شده است؛ بطوریکه پردازش تجربیات زمان بیداری توسط هیپوکامپ، در مرحله خواب آرام روی می دهد(40). خواب فعال نیز بعد از خواب آرام نقش مهمی در پردازش حافظه دارد (41) در طول خواب آرام ترشح هورمون های مختلف مانند: ملاتونین وهورمون رشد افزایش پیدا می کند؛ علاوه بر این در طول خواب آرام تولید پروتئین ها افزایش و تجزیه پروتئین هاکاهش می یابد و منجر به نقش مهم خواب آرام درترمیم بافت های بدن و بهبود عملکرد بدن می شود(42).امروزه نقش خواب در تنظیم دمای بدن، ذخیره سازی انرژی و پاک شدن مواد سمی از نورون ها نیز ثابت شده است .برای تامین نیاز خواب نوزادان مشاهده حالات خواب و بیداری در نوزادان نارس و نوازدان ترم بیمار اهمیت پیدا می کند؛ زیرا ارائه مراقبت از نوزادانی که در حالت خواب هستند باعث ایجاد استرس در نوزادان می شود و استرس نیز منجر به صرف انرژی و تغییرات فیزیولوژیک و تکاملی خواهد شد.بسیاری ازمطالعات نشان داده است که اختلال در وضعیت های خواب وبیداری نوزادان نارس عوارض متعددی را بر جای می گذارد (22) که شامل کاهش توده مغز (43) کاهش آستانه درد (44) افزایش حساسیت نسبت به بیماری ها (26) (27) اختلال در تکامل اولیه ی حس ها، اختلالات هوشیاری، نقایص شناختی، اختلالات فیزیولوژیک (46) اختلال درتکامل روانی – اجتماعی افزایش شانس تشخیص اختلال کم توجهی(47) وسندرم مرگ ناگهانی کودک می شود (48)نتایج مطالعه باستانی و همکارانش نشان داد که وضعیت خواب وبیداری نوزادان نارس در NICU دروضعیت نامطلوب قرار دارد(49).

.عوامل متعددی بر تکامل و مدت زمان دوره خواب و بیداری موثر است؛ از آن جمله: نارس و یا ترم بودن نوزاد و نوع جنسیت نوزاد می باشد بطوریکه مدت زمان خواب فعال نوزادان پسر کمتر از نوزادان دختراست(48). نوزادانی که دچار صدمات عصبی به صورت خونریزی اطراف بطن مغز شده اند دوره های خواب و بیداری کوتاهتری دارند و هر چه میزان وسعت خونریزی بیشتر باشد مدت زمان دوره های خواب و بیداری کوتاه تر است(49) .الگوی خواب در نوزادان دچار تشنج نیز غیرطبیعی است؛ علت احتمالی آن غیرطبیعی بودن شبکه عصبی مغز و پدیده انعطاف پذیری مغزبا توجه به اهمیتی که خواب در تکامل و عملکرد مغز دارد، می توان براحتی تصور کرد که در محیط شلوغ بخش مراقبت ویژه نوزادان چندین بار درشبانه روز، خواب نوزادان با عوامل محیطی و یا روشهای مراقبتی و درمانی مختل می شود(37). اگرچه مراقبت از نوزاد در بخش مراقبت ویژه نوزادان بسیار ضروری است اما اگر سازمان یافته نباشد، می تواند باعث اختلال خواب نوزادان شود . (50)

تماس پوستی و لمس پوست نوزادان هنگام ارائه مراقبت پرستاری و پزشکی از عوامل ایجاد اختلال خواب نوزادان است(8) نور و صدای موجود در بخش مراقبت ویژه نوزادان نیز از عوامل شناخته شده در ایجاداختلال خواب نوزادان نارس و ترم می باشد(37). نورمداوم ممکن است باعث اختلال در سیکل خواب و بیداری شود؛همچنین لامپ های روشن ممکن است هنگام باز شدن چشم های نوزاد و نگاه به اطراف باعث آزار نوزاد شودسر و صدای ناگهانی و بلند منجر به اختلالات رفتاری از جمله اختلال خواب و حالت های مثل از جا پریدن، برانگیختگی حرکتی و گریه می شود درد و خواب نیز دو پدیده هستند که با هم در ارتباط اند نوزادان در بخش مراقبت ویژه نوزادان به طور مکرر روش های دردناک را تجربه می کنند و درد می تواند باعث ایجاد اختلال خواب در نوزادان شود وپیامد های آن شامل ازبین رفتن سیکل خواب نوزاد واز بین رفتن خود تنظیمی نوزاد است (32, 37, 51).

مداخلاتی که باعث افزایش زمان خواب نوزادان می شود عبارتند ازوضعیت دادن به نوزاد به طوری که وضعیت خواباندن نوزاد به پهلو باعث افرایش زمان خواب آرام می شود (37) یا پوزیشن جنینی باعث افزایش خواب وکاهش استرس نوزاد می شود(44). مراقبت های سازمان یافته( خوشه ای) تماس پوست با پوست مراقبت کانگروییKMC^[2] نوزادانی که در طول روز3 بار ماساژ داده می شوند در رفتار، استرس کمتری را نشان می دهند(52) .موزیک تراپی هم روی استرس وخواب نوزادان موثر است (53, 54). تغییرات روحیEEG  در نوزادانی که ماساژداده شده اند در طول خواب فعال قوی تر بوده است (55) .از دیگر مداخلاتی که ممکن است دربخش های مراقبت ویژه نوزادان به آن توجه زیادی نمی شود استفاده از مکیدن غیرتغذیه ای است که باعث افزایش خواب  آرام نوزادان می شود . (56) همان طور که بیان شد ازعوامل مزاحم خواب نوزادان نور و سر و صدای بخش مراقبت ویژه نوزادان می باشد؛ بنابراین بهبود شرایط محیط بخش مراقبت ویژه نوزادان از نظر نور و صدا دربهبود خواب نوزادان موثر است. مراقبت نوزادان بخصوص نوزادان نارس در نور کم باعث پیشرفت بیشتر در الگوهای خواب و بیداری می شود (57).

یکی از مداخلات تکاملی زود هنگام در بخش نوزادان که باعث بهبود خواب می شود وضعیت دادن به نوزاد است.نوزادان نارس تون ماهیچه ای ضعیفی دارند زیرا به دلیل تولد زودرس به بسیاری از مراحل مهم تکامل تون ماهیچه ای و فلکشن فیزیولوژیک دست نیافته اند در نتیجه دست ها از بدن دور شده وبه شکل wدر می آیند وبا دور شدن پاها از هم به شکل پاهای قورباغه درمی آیند و نمی توانند به وضعیت مطلوب دست پیدا کنند واز خود محافطت کنند وبه خواب مناسب وراحتی دست پیدا کنند اگر به آنها وضعیت مناسب داده شود احساس امنیت می کنند وبهتر می خوابند واین مهم بر عهده پرستار است هدف از پوزیشن دادن نه فقط قرار دادن نوزاد در وضعیت فلکشن بلکه جلوگیری از وضعیت غیر قرینه ای است واین چرخش اندام ها به خارج میتواند باعث ناتوانی در خزیدن راه رفتن وسایر مهارت های حرکتی شود (43).در مطالعه ویتزمن تحت عنوان اهمیت پوزیشن بر خواب نوزادان نزدیک ترم (37-34) نشان داده شد که وضعیت دادن به نوزاد باعث بهبود رشد وتکامل ،جلوگیری از اسپاسم غیر عادی عضلا ت، کاهش مصرف انرژی، کاهش استرس وافزایش خود ارامی نوزاد می شود(43).

حفظ حالت بدن در وضعیت جنینی یا خم شده بهترین حالت برای نوزاد نارس است .در رحم دست ها وپاها خم شده ونزدیک هم قرار می گیرد وسر در خط وسط ودر وضعیت خنثی قرار می گیرد،رحم به عنوان یک دیواره حرکات راست کننده تنه و اندام ها را کنترل کرده وبه حفظ وضعیت جنینی کمک می کند لذا نگهداری وحفظ این وضعیت پس از تولد نوزاد نارس ضروری است (58).ولی در بخش های بستری اجرا نمی شود.

پوزیشن دادن همچنین روی بدست آوردن مهارت هایی مثل تغذیه وتوانایی ارتباط نوزاد با مراقبین موثر است(59). حداقل کوشش حرفه ای در بخش NICUاین است که تلاش کنیم از چندین روش این پوزیشن جمع شده را در نوزاد ایجاد کنیم قنداق کردن یا پیچیدن نوزاد در پتو می تواند یک نست یا آشیانه ایجاد کند (46). قنداق کردن نتیجه مثبتی برای مراقبت تکاملی نوزاد دارد ورفلکس از جا پریدن را کاهش می دهید وخواب نوزاد را بهبود می بخشد وباعث خود آرامی در طول جابجایی نوزاد می شود واسترس را کاهش می دهد     . (60)

بنابراین وضعیت خواباندن نوزادان در بهبود خواب آنها موثراست (50). انواع پوزیشن های درمانی مثل خواباندن نوزاد در خط وسط وخمیده برای بهبود وراحتی خواب نوزاد وجلوگیری از تاخیر تکاملی نوزاد استفاده می شود(51)و(61) موقعی که ما پوزیشن راحت (جنینی) فراهم می کنیم وبعد آنها را ارزیابی ومشاهده می کنیم آنها ارامش بیشتری پیدا می کنند ،به طور مثال وضعیت خواباندن نوزادان به پهلو باعث افزایش زمان خواب آرام می شود (56).حفظ نوزاد به حالت وضعیت جنینی خمیده بودن اندام ها و تنه باعث خود ارامی نوزاد می شود.(42) .پوزیشن به شکم خوابیده (پرون) برای نوزادان با مشکلات تنفسی مفید است وباعث بهبود تهویه وافزایش حجم باقیمانده ریه میشود،تخلیه معده زودتر انجام می شود وخواب نوزاد بهبود می یابد (49). این پوزیشن برای نوزادانی که کتتر نافی دارند استفاده نمی شود.در پوزیشن پهلو یا جنینی چرخش شانه ها ولگن کاهش می یابد ونوزاد راحتتر به حالت جنینی در می آید، نوزاد می تواند دست های خود را نگه دارد ،صورت خود را جستجو کند وبه خود تنظیمی دست یابد. (62)نتایج مطالعات نشان داده که پوزیشن پرون(به شکم) باعث بهبود خواب نوزاد نارس می شود ولی گزارش هایی مبنی بر سندرم مرگ ناگهانی حین این پوزیشن داده شده است (51). نوزادان در پوزیشن پرون بهتر می خوابند وآپنه انسدادی کمتری دارند (31) (37).

با توجه به افزایش تعداد تولدهای پیش از موعد و بستری شدن طولانی مدت متعاقب این مسئله، توجه به مراقبت هایی که این رویه را کوتاه کند و در عین حال بی ضرر و از نظر اقتصادی مقرون به صرفه باشد و امکان پیاده کردن آن در بخش وجود داشته باشد ضروری است، همچنین ارتباط خواب نوزادان با پیامدهای بلند مدت و کیفیت زندگی نوزادان در آینده، اهمیت نقش پرستاران در حمایت و بهبود خواب نوزادان بستری در بخش مراقبت ویژه نوزادان را روشن می کند. نوزادان بستری در بخش مراقبت ویژه نوزادان بخصوص نوزادان نارس در دوره رشد سریع مغز قرار دارند و ارتباط تنگاتنگی بین خواب نوزادان و تکامل مغزشان وجود دارد؛ بنابراین باید در بخش های مراقبت از نوزادان به مراقبت از خواب نوزادان توجه بیشتری شود. البته باید به رفتارهای هر نوزاد توجه ویژه ای داشت که مهمترین رفتار هر نوزاد خواب نوزاد است و تلاش تمام مراقبین بخصوص پرستاران نوزادان که بیشترین ارتباط را با نوزادان دارند باید در جهت بهبود و افزایش مدت زمان خواب نوزادان باشند و این امر مهم بر عهده پرستار می باشداین پژوهش با هدف بررسی تاثیر پوزیشن جنینی بروضعیت خواب - بیداری نوزادان نارس انجام خواهد شد.این پژوهش با هدف بررسی تاثیر پوزیشن جنینی بروضعیت خواب - بیداری نوزادان نارس انجام خواهد شد.

این پژوهش با هدف بررسی تاثیر پوزیشن جنینی بروضعیت خواب -بیداری نوزادان نارس انجام خواهد شد. باتوجه به اینکه طبق مطالعه Lindaو همکارانش این مداخله در اتاق های تک نفره انجام شده وسیکل روشنایی وتاریکی در بخش انجام می شده وسطح صدای بخش مرتبا کنترل می شده انجام شده است ودر این شرایط با مداخله پوزیشن خواب نوزاد بهبود یافته است ولازم است پس لازم است این مطالعه در بخش های کشور ما مخصوصا بخش NICUبیمارستان امام علی زاهدان که در روی هر تخت 3نوزاد قرار می گیرد وسطح صدای بخش خیلی بالاتر از استاندارد می باشد ومراقبت تکاملی هم انجام نمی شودونورهای مستقیم بخش وفتوتراپی های نوزادان مجاور مرتبا به چشم نوزاد می تابد وخواب نوزاد را مختل می کند انجام شودتا تاثیر مداخله در ایران مشخص شوداز طرفی دیگر مداخله پوزیشن جنینی بدون ضرر، آسان، ارزان، مقرون به صرفه و در دسترس است که با آموزش به پرستاران بر بالین نوزاد، می توان در بخش های مراقبت ویژه نوزادان از آن استفاده نمود ، در این پژوهش با استفاده از پارچه های موجود در بخش می توان یک پوزیشن مطلوب وارامش بخش در نوزاد به وجود اورد که تداعی کننده محیط رحم برای نوزاد باشد ونهایتا به خود ارامی نوزاد منجر می شودواین مورد اقتصادی بودن ان هم از مزیت های دیگر ان است که با توجه به محروم بودن این استان قابل اجرا است ودر نهایت باتوجه به شرایط محیطی بخش های NICایران نسبت به سایر موارد موجود در برنامه مراقبت تکاملی مثل مدیریت درد وکنترل محیط از نظر صدا و نور قابل اجرا تر می باشد.

مروری بر مطالعات :

به جهت بررسی متون مرتبط با موضوع پژوهش، جستجو با کلید واژه های انگلیسی شامل  sleep,position fetal position  pron position- ، Developmental supportive care ،Preterm  infant  و…در بانک های اطلاعاتی  Science direct، Ovid ، Pubmed ، ProQuest، IranDoc، SID ،  magiran، Iranmedex،  Scopus  انجام شد و مقالات مرتبط مورد بررسی قرار گرفت.

سپس مقالاتی که بیشترین تناسب و ارتباط با موضوع مورد پژوهش داشتند انتخاب شده که در اینجا به معرفی آنها می پردازیم.

مطالعات Marty و همکاران در سال 2015 تحت عنوان پوزیشن راحت cp^[1] خواب نوزادان نارس با تغذیه سخت را بهبود می دهد که روی 25 نوزاد نارس (38-31) که به صورت کراس اور انجام شد دراین مطالعه نوزادانی که آپنه داشتند یا مشکلات خواب وتراکئوستومی نداشتند نوزادان تهویه مکانیکی نمی شدند ومشکلات ارتوپدی نداشتند وداروی آرام بخش هم استفاده نمی کردند  خواب نوزادان با پلی سمفوگرافی و مشاهده رفتار نوزاد با دوربین فیلم برداری اندازه گیری شد هر دو مداخله یعنی هم پوزیشن پرون هم جنینی برای هر دو گروه انجام شد و پارامتر هایی مانند خواب آرام، خواب فعال و زمان بیداری اندازه گیری شد بعد از جمع اوری داده ها ومحاسبه با spssنتایج نشان داد زمان کل خواب در پوزیشن جنینی بیشتر از پوزیشن استاندارد بود ولی تفاوتی در خواب عمیق و فعال وخواب بینابینی (خواب الودگی)مشاهده نشد از این مطالعه در روش کار ومعیارهای ورود وخروج استفاده خواهد شد(44). این مداخله در اتاق های تک نفره و روی نوزادان با مشکلات تغذیه ای انجام شده ولی مطالعه حاضر در شرایط بخش های کشور ایران و روی نوزادان نارس بدون مشکلات تغذیه ای انجام خواهد شدهمچنین این مداخله در شیفت شب انجام شده و مطالعه حاضر در شیفت عصر انجام خواهد شد.

مطالعه ای در سال 2015توسط Lindaو همکارانش تحت عنوان تفاوت های مشاهده رفتاری تاثیر یک مداخله در بهبود خواب نوازدان نارس که به صورت کارآزمایی بالینی وبه روش کراس اور روی 25 نوزاد نارس بستری در Nicu سطح 3 که در سن جنینی 38.5-31.5 بودند انجام شد معیارهای ورود به این مطالعه شامل عدم وجود مشکلات اورتوپدی،عدم صرف داروهای آرام بخش ،عدم تهویه مکایکی ،ضد درد ، عدم وجود آنومالی در راه هوایی وآنومالی های قلبی ویا هر شرایطی که خواب نوزاد را مختل کند در این مطالعه کیفیت خواب نوزادان نارس با ابزار خواب وبیداری دکتر Alsاندازه گیری شد نوزادان مورد مطالعه در شیفت صبح وعصر در دو پوزیشن سوپاین و جنینی توسط یک پرستار آموزش دیده قرار می گرفتند و کیفیت خواب آنها با پلی سمفوگرافی و مشاهده رفتار اندازه گیری شد نتایج پلی سمفوگرافی نشان داد که زمان بیداری در پوزیشن جنینی کمتر بود وزمان خواب فعال و ارام هم در پوزیشن جنینی بیشتر بود نتایج مشاهده رفتارنشان داد که انواع بیداری و اشفتگی در پوزیشن جنینی کمتر بود ولی خواب عمیق وفعال تفاوت زیادی در دو پوزیشن مشاهده نشد این مطالعه در روش کار ومعیارهای ورود وخروج استفاده خواهد شد (54). این مداخله در اتاق های تک نفره و روی نوزادان با مشکلات جراحی اجراشده ولی مطالعه حاضر در شرایط بخش های کشور ایران و روی نوزادان نارس بدون مشکلات جراحی انجام خواهد شد همچنین در این مطالعه ازدو روش پلی سمفوگرافی ومشاهده رفتار استفاده شده ولی در مطالعه حاضر فقط از روش مشاهده رفتار استفاده خواهد شد.

مطالعات  Cori zarem تحت عنوان درک پرستاران وفیزیوتراپ ها از پوزیشن دهی در بخش مراقبت های نوزادان نارس بستری درNICU در سال 2013به صورت کارآزمایی بالینی از 242 پرستار و16 فیزیوتراپ صورت گرفت در این مطالعه از دو پرسشنامه استفاده شد پرسشنامه اول شامل 5 سوال که موافقت ویا مخالفت پرستاران را نشان می داد وپرسشنامه دوم شامل 16 سوال که آگاهی پرستاران از  روش های پوزیشن دهی را بررسی می کرد نتایج نشان داد که99/0 پرستاران معتقد بودند که وضعیت دهی برای نوزاد مفید است ولی 62/0 پرستاران و86/ 0فیزیوتراپ ها در روش های وضعیت دهی اختلاف داشتند 44/0 پرستاران و57/0 فیزیوتراپ ها معتقد بودند که وضعیت دهی در نوزاد آسان است فیزیوتراپ ها گزارش کرده بودند که ساک خواب نمی تواند به خوبی نوزاد نارس را نگه دارد و پرستاران گزارش کرده بودند که نوزادان در وضعیت های قدیمی خوب نمی خوابند از این مطالعه در مورد وضعیت دهی در نوزاد نارس استفاده خواهد شد(53).

مطالعهAxilin  در سال 2010 تحت عنوان تاثیر مدیریت درد بر خواب نوزادان نارس که به صورت کارآزمایی بالینی تصادفی انجام شد در این مطالعه 22 نوزاد بالای 31 هفته جنینی بستری در بخش NICU که آنورمالی های مادر زادی و اورتوپدی نداشتند واحتیاج به فشار مثبت بازدمی نداشتند وخونگیری آنها از طریق لانست انجام می شد نوزادان به دو گروه تقسیم می شدند یک گروه داروی ضد درد و گروه دیگر گلوکزدریافت می کردند سپس نوزادان به پهلو درون آنکوباتور قرار می گرفتند و هر سه ساعت توسط یک پرستار آموزش دیده جابجا می شدند نور وسایر عوامل مخرب وتحریک کننده خواب کاهش پیدا می کرد وخواب نوزادان قبل، حین وبعد از مداخله اندازه گیری شد ونتایج نشان داد که در گروه مداخله درد نوزاد کاهش می یافت و خواب نوزاد افزایش می یافت وبعد از مداخله خواب نوزاد افزایش می یافت و استفاده ازگلوکز خوراکی درد نوزاد را کاهش می داد(52(.از این مطالعه در به وجود اوردن شرایط قبل از مداخله استفاده خواهد شد چون خواب ودرد با هم در ارتباط هستند. تاکید این مداخله بیشتر تاثیر پوزیشن جنینی بر درد نوزاد است ولی تاکید مطالعه حاضر بر خواب نوزاد است.

مطالعه ای توسط  Ravimdraدر سال 2015 بر روی 24 نوزاد پره ترم در کانادا تحت عنوان تاثیر پوزیشن پرون و سوپاین بر روی خواب و آپنه نوزادان نارس زیر 33هفته بستری در بخش NICU به صورت کار آزمایی بالینی در طول دو روز ودر دو شیفت صبح وعصر انجام شد نوزادان در دووضعیت پرون وسوپاین قراد می گرفتند وخواب آنها با پلی سمفوگرافی واپنه انها کنترل شد. نتایج نشان داد در پوزیشن پرون نوزادان بیشتر می خوابند و خواب فعال کمتری دارند ولی خواب آرام بیشتر است. در وضعیت سوپاین بیداری بیشتر است و آپنه مرکزی کمتر است ولی آپنه انسدادی بیشتر است.(Ravimdra Y.2015) (31)در پوزیشن پرون خطرسندرم مرگ ناگهانی شیر خوار افزایش می یابد این مداخله در پوزیشن پرون صورت گرفته است که خطر مرگ ناگهانی شیر خوار را دارد ولی مداخله حاضر در پوزیشن جنینی اجرا خواهد شد

در مطالعه ای که توسط Grunau ,در سال 2006 تحت عنوان آیا وضعیت پرون یا سوپاین روی درد نوزادان نارس زیر32 هفته بستری در بخش NICU موثر است؟روی 38نوزاد بین 32-29 بستری در NICU انجام شد نوزادان به صورت تصادفی در دو گروه مداخله (پرون)وکنترل (سوپاین ) قرار گرفتند واندازه گیری درد وخواب وبیداری وفعالیت نوزادان وهمچنین معیارهای فیزیولوژیک مثل ضربان قلب در دو در وضعیت حین خونگیری اندازه گیری شد نتایج نشان داد در دو گروه خواب نوزادان مختل می شد وریت قلب افزایش پیدا می کرد موقع لانست زدن ولی در  پوزیشن پرون نوزادان خواب عمیق تری داشتند و افزایش فعالیت در وضعیت سوپاین بیشتر بود وپوزیشن روی ریت قلب اثر نداشت بنابراین وضعیت پرون باعث کاهش درد در نوزادان نارس می شود ولازم است هنگام مداخلات دردناک مثل خونگیری باید از این مداخله استفاده شود.از این مداخله در روش کار استفاده خواهد شد این مداخله هم در پوزیشن پرون انجام شده ولی مطالعه حاضر در پوزیشن جنینی انجام خواهد شد.

در مطالعه ای که توسط قربانی و همکاران در سال 2013 تحت عنوان مقایسه تا وضعیت ثیر پرون و سوپاین بر روی میزان خواب و ریت قلب و تنفس نوزادان نارس مبتلا به دیسترس تنفسی و بر روی 44 نوزاد 29 تا 34 هفته در بیمارستان الزهرا تبریزانجام شد؛ نتایج تفاوت آماری را در مقایسه دو وضعیت نشان داد و در وضعیت پرون خواب نوزاد بهبود می یابد و ریت قلب و تنفس کاهش می یابد (51). این مطالعه هم در روش کار و معیار های ورود وخروج استفاده خواهد شد مطالعه حاضر این مزیت را دارد که نوزادانی که به دلایل مختلف نمی توانند در پوزیشن پرون بخوابند هم خواب مطلوبداشته باشند تفاوت این مداخله با مداخله حاضر پوزیشن نوزاد می باشدومعیارهای فیزیولوژیک سنجیده نمی شود در این مطالعه از ابزلرخواب برازلتون که قدیمی ومخصوص نوزادان ترم است استفاده شده ولی در مطالعه حاضر از ابزار الس که اختصاصی وجدید است استفاده خواهد شد.

بر اساس مطالعه خانم رجایی وهمکارانش تحت عنوان بررسی وضعیت خواب و بیداری نوزادان نارس بستری در بخش و ارتباط آن با متغیر های دموگرافیک  در سال 1391انجام شد نتایج نشان داده که خواب –بیداری نوزادان نارس در بخش های مراقبت های ویژه مختل است بیشترین خواب مربوط به خواب اشفته وکمترین خواب مربوط به خواب ارام است ودر مورد بیداری  بیشترین بیداری مربوط به بیداری فعال وکمترین بیداری مربوط به بیداری ارام می باشد .از این مطالعه در روش کار وابزار اندازه گیری خواب –بیداری استفاده خواهد شد در این مداخله پوزیشنی برای نوزاد اجرا نشده است و فقط مشخصات دموگرافیک در نطر گرفته شده که قابل کنترل نیستندولی مطالعه حاضر یک مداخله اسان وکاربردی وقابل اجرا است. .(رفرنس باستانی)

 با توجه به  مرور متون و در نظر گرفتن شرایط موجود در بخش های مراقبت ویژه نوزادان، پژوهشگر بیشتر از طرح و روش شناسی این متون استفاده خواهد کردتامشخص شود ایا این مداخله با توجه به شرایط محیطی حاکم بر بخش های NICUتاثیر دارد یا نه.

فراوانی وضعیت خواب عمیق نوزاد نارس در پوزیشن جنینی، قبل ،حین وبعد از مداخله در گروه مداخله متفاوت است

فراوانی وضعیت خواب سبک نوزاد نارس در پوزیشن جنینی، قبل ،حین وبعد از مداخله در گروه مداخله متفاوت است

فراوانی وضعیت خواب الودگی نوزاد نارس در پوزیشن جنینی، قبل ،حین وبعد از مداخله در گروه مداخله متفاوت است

فراوانی وضعیت بیداری ارام نوزاد نارس در پوزیشن جنینی، قبل ،حین وبعد از مداخله در گروه مداخله متفاوت است

فراوانی وضعیت بیداری فعال نوزاد نارس در پوزیشن جنینی، قبل ،حین وبعد از مداخله در گروه مداخله متفاوت است

فراوانی وضعیت گریه نوزاد نارس در پوزیشن جنینی، قبل ،حین وبعد از مداخله د رگروه مداخله متفاوت است

اهداف کاربردی طرح:

چنانچه نتایج حاصل از این تحقیق حاکی از اثرات مثبت و مورد انتظارباشد، پیشنهاد می شود که پوزیشن جنینی در راستای بهبود وضعیت های خواب و بیداری و در نتیجه ان، جلوگیری از عوارض واختلالات عصبی در نوزادان نارس بستری در بخش های NICU، اجرا گردد

تعیین تاثیر  پوزیشن جنینی بروضعیت خواب-بیداری نوزادان نارس بستری در بخش مراقبت های ویژه نوزادان بیمارستان امام علی زاهدان در سال 96

تعیین ومقایسه درصدخواب سبک نوزاد نارس،درطی 20 دقیقه قبل مداخله،حین مداخله ودرطی 20 دقیقه بعدازمداخله

تعیین ومقایسه درصدخواب عمیق نوزاد نارس،درطی 20 دقیقه قبل مداخله،حین مداخله ودرطی 20 دقیقه بعدازمداخله

تعیین ومقایسه درصدخواب الودگی نوزاد نارس،درطی 20 دقیقه قبل مداخله،حین مداخله ودرطی 20 دقیقه بعدازمداخله

تعیین ومقایسه درصدبیداری ارام نوزادنارس،درطی 20 دقیقه قبل مداخله،حین مداخله ودرطی 20 دقیقه  بعدازمداخله

تعیین ومقایسه درصدبیداری فعال نوزادنارس،درطی 20 دقیقه قبل مداخله،حین مداخله ودرطی 20 دقیقه  بعدازمداخله

تعیین ومقایسه درصداشفتگی شدیدو/یاگریه کردن نوزادنارس،درطی 20 دقیقه قبل مداخله،حین مداخله ودرطی 20 دقیقه بعدازمداخله درنوزادان نارس

بخش های مراقبت های ویژه نوزادان

نوزاد نارس(تعریف نظری): نوزاد نارس، نوزاد زنده متولد شده ای است که زیر 37 هفته کامل حاملگی(زیر 259 روز بعد از تاریخ اخرین قاعدگی) به دنیا آمده باشد (Martin,Fanaroff and Walsh, 2011).

نوزاد نارس (تعریف عملی): تعریف عملی منطبق بر تعریف نظری می باشد ضمن اینکه منظور از نوزاد نارس در این مطالعه نوزادی است که سن زمان تولدش بین 32-37 هفته و دارای وزن بالاتر از 1500 گرم باشد.

وضعیت خواب وبیداری(تعریف نظری): وضعیت خواب وبیداری یک خصوصیت رفتاری در حیوانات و انسان ها و در تمامی سنین بوده و به عنوان یک فیلتر در برابر داده های داخلی و محیطی عمل کرده وباعث تعدیل و یا پیشگیری از پاسخ ها رفتاری می شود(Toman,1990).

وضعیت خواب وبیداری(تعریف عملی): منظور از وضعیت خواب وبیداری در این مطالعه، وضعیت خواب وبیداری نوزاد نارس بوده که طبق ابزاربررسی وضعیت خواب و بیداری الس به 6 وضعیت تقسیم می شود که شامل: خواب عمیق، خواب سبک، خواب آلودگی، بیداری آرام، بیداری فعال، گریه کردن می باشد  Als, 1999)).

تعریف پوزیشن)تعریف نظری): استفاده از وسایل وامکانات کمکی (پتو یا ملافه برای ایجاد اشیانه ) برای وضعیت دادن به نوزاد نارس برای احساس راحتی ایجاد شود و از مشکلات حرکتی وعضلانی جلوگیری شود(waitzman 2005).

تعریف پوزیشن(تعریف عملی) : :(پوزیشن جنینی یاcp) یعنی پشت نوزاد به صورت خمیده وبه شکل حرف انگلیسی C و پاها به صورت خمیده به طرف شکم و دست ها هم  به صورت شل وآزاد در اشیانه ای که از پارچه های ضد حساسیتی که با توجه به سایز نوزاد وبه شکل لانه پرنده به هم وصل می شوند وتوسط محقق آماده خواهد شدقرار می گیرد ودست ها در ناحیه صورت قرار می گیرد به طوری که نوزاد بتواند دست ها را به دهان برده وبه خود ارامی برسد ناحیه قوس کمر نوزاد هم به وسیله پوشک ویا پارچه ای از جنس نست حمایت می شود نست باید طوری درست شود که نوزاد به راحتی دست وپاهای خود را به دیواره نست بزند تاهم عضلاتش قوی شود وهم این دیوارها محیطی مثل دیواره رحم را برای نوزاد تداعی کند وهم حالت خمیده نوزادان ترم برای نوزاد شود (waitzman 2005)

این پژوهش، نیمه تجربی، از نوع کار آزمایی تصادفی سازی شده بالینی تک گروهی می باشد.

جامعه مورد مطالعه: کلیه نوزادان نارس 32 - 37 هفته جنینی بستری در بخش مراقبت های ویژه نوزادان بیمارستان امام علی زاهدان تشکیل خواهند داد.

معیار های ورود شامل:

1-سن جنینی کمتر 37هفته بستری در بخشNicu

2-وزن تولد شیرخوار بین 1500 تا 2500 گرم باشد.

3-رضایت نامه کتبی ازوالدین

4-عدم اعتیاد مادر

5-عدم استفاده از داروهای مخدر ،آرام بخش،سدیتیو

6-عدم چست تیوب وکاتتر نافی

7-عدم وجود ناهنجاری قلبی

8-عدم وجود ناهنجاری در راه تنفسی

9-5-عدم وجود ناهنجاری در ستون فقرات واندامها که مانع پوزیشن دادن می شود.(مثل مننگومیوسل)

11-عدم وجود خونریزی بین بطنی مغز^[1](IVH).

معیار های خروج از طرح شامل:

1-مرگ نوزاد وترخیص زود هنگام نوزادویا هر گونه تغییر ی در وضعیت بالینی نوزاد به وجود اید مثل نیاز به گداشتن چست تیوب وغیره که انجام مداخله میسر نباشد.

باتوجه به اینکه مطالعه مشابهی تاکنون در ایران صورت نگرفته بود، با در نظر گرفتن  p0=50%  و P1=10%   و انتخاب α=5% (ضریب اطمینان 95%) و=0.5  β (توان آزمون 95%) طبق فرمول زیر حجم نمونه باروش پایلوت محاسبه خواهد شد.

P=(p0+p1)/2=(0.5+0.1)/2=0.3

Q = 1 – p         1 – 0.3 = 0.7

n=(2(Z1-α/2+Z1-β)2pq)

/(p0-p1)2

نمونه ها به شیوه دردسترس از بین کلیه نوزادان نارس 32 - 37 هفته جنینی بستری در بخش مراقبت های ویژه نوزادان بیمارستان امام علی زاهدان که شرایط ورود به مطالعه را داشته باشند انتخاب و وارد مطالعه خواهند شد.

گردآوری داده ها با استفاده از پرسشنامه اطلاعات دموگرافیک (نوع زایمان سن بارداری ،وزن تولد واپکار دقیقه 5) ومقیاس رفتاری خواب و بیداری آلس انجام می شود دراین ابزار6وضعیت کلی خواب - بیداری برای نوزاد نارس تعریف شده است که شامل: خواب عمیق، خواب سبک، خواب آلودگی، بیداری آرام، بیداری فعال، گریه کردن و وضعیت انتقالی می باشد. هر کدام از این وضعیت ها براساس خصوصیات رفتاری و فیزیولوژیک خاص خود مانند (نظم تنفس، وجود یا عدم وجود حرکت سریع چشم باز یا بسته بودن چشم ها، تظاهرات صورتی، حرکات بدن، رنگ پوست، حرکات دهانی و …) تعریف می شود. نوزادان هر کدام ازاین وضعیت ها را به دو صورت (الف) و (ب) بروز می دهند. در این ابزار منظور ازنوع Aالگوهای پراکنده وغیر سازماندهی شده خواب و بیداری نوزاد بوده و حاکی از ان است که نوزاد تنش و استرس دارد. و سطحB  سطحی است که در ان نوزاد، خواب و یا بیداری سازمان دهی شده ، قوی وتعدیل شده ای دارد.

روایی ابزار مذکور به روش محتوایی برطبق مطالعه خانم رجایی در سال 1391تحت عنوان بررسی خواب –بیداری نوزاد نارس وارتباط ان با مشخصات دموگرافیک با همکاری 10 نفر ازاعضای هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران و روایی ترجمه توسط یک نفر فوق تخصص نوزادان بررسی شد . جهت تعیین اعتماد علمی ابزار ابتدا پژوهشگر آموزش های لازم را در جهت استفاده از این ابزار، از فرد سازنده ابزار (هیدلیس الس ) ازطریق اینترنت دریافت کرد. سپس پژوهشگر به همراه فرد دیگری که آموزش های لازم را توسط پژوهشگر دیده بود در غالب یک مطالعه پایلوت، با استفاده از این ابزار به بررسی رفتار های خواب و بیداری نوزادان نارس بستری در بخش مراقبت های نوزادان پرداختند پایایی این طرح به این صورت انجام خواهد شد که برای نمونه های پایلوت این مداخله توسط دو پرستار اموزش دیده انجام خواهد شد تا مشخص شود که ایا نتیجه مداخله باارزیابی دو نفر یکی هست یانه.

در این ابزار برای هر کدام از وضعیت های خواب وبیداری ویژگی های رفتاری و فیزیولوژیک خاصی تعریف شده است که شامل:

1-خواب عمیق: وضعیتی است که در ان نوزاد رفتارهایی را از خود نشان می دهد که به دو شکل دیده می شود، نوع پراکنده  و غیر سازمان یافته (A) یا نوع سازمان یافته  و قوی(B) .

نوع A : خواب عمیق پراکنده که همراه با تنفس منظم( تنفس هایی که فواصل بین انها منظم باشد) یا تنفسی که با دستگاه نفس دهنده هماهنگ می باشد است. چشم ها بسته و حرکت چشم زیر پلک های بسته وجود ندارد. ظاهر صورت آرام بوده و در بدن فعالیت حرکتی خود به خود وجود ندارد و به طور بارزی بدن رنگ پریده است.

نوع B : خواب عمیق قوی که اکثراً با تنفس منظم و تعدیل شده همراه است. چشم ها بسته و حرکت چشم زیر پلک های بسته وجود ندارد، صورت ظاهری راحت داشته و بدن فعالیت خود به خودی ندارد. گاهی اوقات استارتل های حرکت ناگهانی و بزرگ  از جا پریدن دست، پا، تنه و یا کل بدن می باشد، منفرد دیده می شود(55(.

2-خواب سبک: وضعیتی است که در آن نوزاد رفتارهایی را از خود بروز می دهد که به دو شکل دیده می شود، نوع پراکنده و غیر سازمان یافته (A) یا نوع سازمان یافته  و قوی (B).

نوع A :خواب سبک پراکنده که چشم ها بسته، ممکن است حرکت سریع چشم زیر پلک های بسته دیده شود. بدن فعالیت حرکتی با دامنه کم به صورت پراکنده و غیر سازمان یافته دارد. تنفس ها نامنظم بوده و تعدادی حرکات دهانی)در این حرکت نوزاد یک و یا چندین بار لب ها و یا فکش را باز و بسته می کند. عمل باز و بسته کردن، معمولاً نرم و در حالت استراحت بوده ولب ها و دهان به سمت جلو جمع می شوند. این حرکات چهره، متفاوت از عمل مکیدن می باشد (و مکیدن) نوزاد دست و یا انگشتان خود، لباس، تخت خواب، انگشت فرد مراقبت دهنده، پستان مادرش، پستانک  و یا سایر چیزهایی که در دسترس دارد  را در دهانش می گذارد و می مکد (ناله کردن، انقباضات صورت، بدن ، دست و پا ومقداری شکلک صورت) حالتی از چهره است که در آن لب ها و چهره در هم جمع شده ابروها در هم گره خورده و یا حالت اخم دارد) دیده می شود وبدن رنگ ضعیفی دارد.

نوع B :خواب سبک قوی همراه با چشمان بسته، ممکن است حرکت سریع چشم زیرپلک های بسته دیده شود. فعالیت حرکتی با سطوح پایین و استارتل های آرام دیده می شود. دامنه حرکات کم بوده و نسبت به نوع A کنترل شده تر است. نوزاد به محرکات داخلی با استارتل های ملایم پاسخ گو است. تنفس ها منظم تر و آرام تر بوده و ممکن است حرکات دهانی و  مکیدن وجود داشته باشد یا نه. گاهی یک یا دو ناله همچنین آه یا لبخندهای غیر مکرر دیده  می شود(55).

3-خواب الودگی: وضعیتی است که در آن نوزاد رفتارهایی را از خود بروز می دهد که به دو شکل دیده می شود، نوع پراکنده  و غیر سازمان یافته (A) یا نوع سازمان یافته و قوی(B).

نوع A : خواب آلودگی  پراکنده، نیمه خواب یا نیمه بیداری؛ چشم ها ممکن است باز یا بسته باشد. به طور مشخصی لرزش پلک ها یا چشمک زدن وجود دارد. در صورتی که چشم ها باز باشد، نگاه شیشه ای و پنهانی دارد. سطح فعالیت متغیر بوده، یا بدون پراکندگی، لحظه به لحظه استارتل دارد با حرکات پراکنده، نق نق کردن و یا همراه با مقداری ایجاد صدا، ناله و شکلک صورت.

نوع B: خواب آلودگی قوی شبیه به نوع A اما ایجاد صدا، ناله و شکلک صورت کمتر وجود دارد (55(.

هدف از برقراری شرایط خواب این است که خواب سازمان یافته ویا بدون استرس را در نوزاد ایجاد کنیم.

4- بیداری ارام: وضعیتی است که در ان نوزاد رفتارهایی را از خود بروز می دهد که به دو شکل دیده می شود، نوع پراکنده  و غیر سازمان یافته (A) یا نوع سازمان یافته  و قوی(B ). نوع  (A) نیز به 2 شکل  دیده می شود: AL و  AH

نوع AL: بیداری پراکنده، نوزاد  پلک می زند، فعالیت حرکتی آرام و در حد حداقل دارد. چشم ها نیمه باز  و یا باز است و نگاهی بی حالت(عروسکی)، کسل و یا دردناکی دارد. ظاهری کم انرژی داشته، ظاهرا به سختی خود را بیدار نگه داشته است  و به دقت به چیزی و یا کسی نگاه می کند.

نوع AH: نوزاد کاملاً هوشیار، چشم ها بسیار باز بوده، ظاهری وحشت زده، دارای ترس و بسیار تحریک پذیری دارد. ظاهراً به وسیله یک محرک گیر افتاده است. به نظر می رسد که نوزاد به سختی شدت خیرگی اش را از چیزی یا کسی بر می دارد و یا این که تعدیل می کند.  و همچنین ظاهراً نمی تواند از چیزی که به آن خیره شده چشم بردارد.

نوع B: هوشیاری قوی همراه با چشمان روشن و درخشان، چهره بشاش و سر زنده دارد. ظاهراً به منبع محرکات یا کسی با تمرکز توجه می کند  و فعالانه اطلاعات را پردازش می کند. فعالیت حرکتی نوزاد تعدیل شده و حداقل می باشد( Als, 1999).

5-بیداری فعال یا اشفته: وضعیتی است که در ان نوزاد رفتارهایی را از خود بروز می دهد که به دو شکل دیده می شود، نوع پراکنده  و غیر سازمان یافته (A) یا نوع سازمان یافته  و قوی(B ) .

نوع A: آشفتگی فعال  و پراکنده، چشم ها ممکن است باز یا بسته باشد. نوزاد به طور آشکاری بیدار و آشفته است که با حرکاتی آشفته و دیسترس در چهره، شکلک صورت یا دیگر علائم ناراحتی  نمایان می شود. گاهی نق نق هایی باصدا دارد که می تواند به صورت پراکنده یا ممتد باشد.

نوع B: آشفتگی فعال قوی، چشم ها ممکن است باز یا بسته باشد. نوزاد به طور آشکاری بیدار و آشفته بوده و فعالیت حرکتی قابل توجه و تعریف شده ای دارد. نوزاد همچنین به طور آشکاری نق نق می کند اما گریه نمی کند( Als, 1999).

6-اشفتگی شدید و/یا گریه کردن: وضعیتی است که در ان نوزاد رفتارهایی را از خود بروز می دهد که به دو شکل دیده می شود، نوع پراکنده  و غیر سازمان یافته (A) یا نوع سازمان یافته  و قوی(B ).

نوع A: آشفتگی شدید و پراکنده که با چهره گریان و شکلک زیاد صورت نمایان است. صدای گریه یا بسیار شدید یا ضعیف یا اصلاً شنیده نمی شود. شدت آشفتگی بسیار زیاد است.

نوع B: آشفتگی شدید و قوی همراه با گریه ریتمیک، قوی و سرزنده که صدای قوی و بلندی دارد .( Als, 1999)

7-خروج از تداوم وضعیت قبلی: در صورتی که نوزاد دچار یک وقفه تنفسی طولانی شود مثلاً بیشتر از8 ثانیه، این سطح بایستی علامت زده شود که حاکی از آن است که نوزاد خودش را از حالت خواب و بیداری پیوسته خارج کرده است( Als, 1999).

در این ابزار جدولی طراحی شده است که  4ردیف افقی و30 ستون عمودی دارد. در ردیف های افقی 6 وضعیت خواب وبیداری قرار دارد. ستون های عمودی مدت زمان مطالعه را نشان می دهد که این مدت زمان با فواصل 2 دقیقه ای در جدول درج شده است. مشاهده گر هر 2 دقیقه رفتار های نوزاد را می بیند و نوع وضعیت را تشخیص داده و آن را علامت می زند. در این جدول مدت زمانی که یک وضعیت طول می کشد ثبت نمی شود بلکه نوع وضعیتی که نوزاد از خود بروز می دهد علامت زده می شود. یعنی اگر وضعیتی 3 ثانیه طول بکشد و وضعیتی دیگر 10 ثانیه طول بکشد برای  هر دو یک علامت زده می شود. البته هر وضعیت خواب و یا بیداری حداقل باید 2-3 ثانیه طول بکشد تا به عنوان یک وضعیت، شناخته شده و ثبت شود. برای محاسبات اماری داده ها نیز تنها میزان بروز یک وضعیت مد نظر می باشد. سپس درصد بروز هر وضعیت در سه مرحله قبل، حین و بعد از مداخله محاسبه شده و در دو گروه مداخله و کنترل مقایسه می شوند.

خانم HeidelisAls پیشنهاد می کند که برای استفاده از این ابزار بهتر است قبل از اینکه مداخله ای برای نوزاد انجام گیرد رفتار های نوزاد حداکثر به مدت 20 دقیقه مورد مشاهده و ثبت قرار گیرد ، سپس در حین مداخله رفتار ها مشاهده و ثبت گردد و پس از مداخله نیز مجددا برای حداقل 20 دقیقه رفتار های نوزاد مشاهده و ثبت شوند(55).

خوصیات دموگرافیک و سوابق بالینی

کد پرسشنامه:

گروه:  آزمون                        کنترل 

نام و نام خانوادگی:

اطلاعات مربوط به مادر:

نوع زایمان:طبیعی□ سزارین□

اعتیادمادر: دارد□ ندارد□

اطلاعات مربوط به نوزاد نارس:

سن جنینی: ........هفته

وزن بدوتولد ......گرم

چندقلویی: تک قلویی□ دو قلویی□ سه قلویی□ بیشتر□

جنس: مذکر□مونث□

تشخیص بالینی: نارسی□ سندرم دیسترس تنفسی□ محدودیت رشد داخل رحمی□ سایر□

نیاز به احیا بدوتولد: بلی□ خیر□

رتبه تولد: ......

نیاز به تهویه مکانیکی: بلی□ خیر□

نمره آپگار دقیقه اول: .......نمره / آپگار دقیقه پنجم: .......

روش اجرای طرح:

برای انجام این پژوهش، پژوهشگر پس از گرفتن مجوز از دانشکده و کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی زاهدان و ارائه به بیمارستان وبا دادن توضیحات لازم و کسب اجازه، روزانه در بخش مراقبت ویژه نوزادان در بیمارستان مورد نظر مراجعه کرده، و پس از توضیح در مورد هدف پژوهش و همچنین خصوصیات نمونه ها به مسئول بخش، نمونه ها را به صورت مستمر بر اساس معیارهای ورود به مطالعه با استفاده از اطلاعات موجود در پرونده پزشکی و با پرسش از پزشک هر نوزاد انتخاب خواهد کرد. پژوهشگر توضیحات کافی در زمینه مطالعه را به مادران خواهد داد و در صورت تمایل آنان به شرکت در مطالعه، از انها رضایت کتبی خواهد گرفت. نوزادان بستری در بخش نوزادانی که معیار های ورود به مطالعه را داشته باشند و به صورت در دسترس وارد مطالعه خواهند شد . نحوه قرار دادن تصادفی نوزادان، در مرحله بدون پوزیشن جنینی و پوزیشن جنینی بدین نحوخواهد بود که پس از نمونه‌گیری به روش در دسترس، نوزادان انتخاب شده ، همچنین قبل از شروع مطالعه برای دو پوزیشن جهت به حداقل رساندن عوامل مخدوش کننده سیکل روشنایی انجام می شود وسطح صدا کاهش می یابد (با گذاشتن پوشش انکوباتورو توجه به الارم ها وصداهای مزاحم و همچنین انجام مطالعه در شیفت عصر که صداهای مزاحم کمتر است واستفاده از انکوباتور دو جداره).(نوزادان مورد مطالعه به مدت5 ساعت در شیفت عصر تحت مداخله قرار خواهند گرفت.قبل از مداخله  هر گونه اقدام مراقبتی که مورد نیاز نوزاد باشد توسط پرستار بخش انجام می شود از جمله: شیر خوردن( اگر نوزاد نباشدNPO)تعویض دیاپر، گرفتن دارو،وزن کردن ،جابجایی پروپ ها و... . البته به غیر از اقدامات تهاجمی دردناک مثل رگ گیری یا خون گیری درد نوزاد کنترل می شود زیرا درد خواب نوزاد را مختل می کند). سپس پروپ دمایی و لید های مانیتور به نوزاد وصل شده بدین صورت که 2 تا از لید ها زیر بغل ویکی روی ران نوزاد وپروپ دمایی نیز به پشت نوزاد روی ناحیه  کبد وصل می گردد. بدین ترتیب نوزاد از نظر معیار های فیزیولوژیک در طول مطالعه بوسیله مانیتورینگ سعادت مدل B9 مانیتورینگ می شود تا اگر تغییری در شرایط نوزاد به وجود امد که تهدید کننده حیات است از مطالعه خارج شود .(مثلا اپنه نوزاد) سپس پژوهشگر دست های خود را شسته ونوزادان رادر در شیفت عصر  به صورت پوزیشن جنینی (یعنی پشت نوزاد به صورت خمیده وبه شکل حرف انگلیسی C و پاها به صورت خمیده به طرف شکم و دست ها هم  به صورت شل وآزاد در اشیانه ای که از پارچه های ضد حساسیتی که با توجه به سایز نوزاد وبه شکل لانه پرنده به هم وصل می شوند وتوسط محقق اماده خواهد شدقرار خواهد گرفت ودست های نوزاد در ناحیه صورت قرار می گیرد به طوری که نوزاد بتواند دست ها را به دهان برده وبه خود ارامی برسد ناحیه قوس کمر نوزاد هم به وسیله پوشک ویا پارچه ای از جنس نست حمایت می شود نست باید طوری درست شود که نوزاد به راحتی دست وپاهای خود را به دیواره نست بزند تاهم عضلاتش قوی شود وهم این دیوارها محیطی مثل دیواره رحم را برای نوزاد تداعی کند وهم حالت خمیده نوزادان ترم برای نوزاد فراهم شود) به آرامی درون انکوباتوردوجداره ( DTA)خوابانده خواهند شد خواب نوزادان یکبار قبل از مداخله ،یک بار حین و یکبار بعد از مداخله به مدت 20دقیقه به روشی که توضیح داده می شود اندازه گیری خواهد شد از ساعت 2تا 2:20که قبل از مداخله است هیچ مداخله ای صورت نمی گیرد و فقط به مدت 20 دقیقه خواب نوزاد توسط پژوهشگر ثبت خواهد شد برای نوزادان در مرحله مداخله که از ساعت 2:20شروع وتا ساعت 4:30ادامه خواهد داشت، 30 دقیقه ابتدایی به عنوان سطح پایه، از دقیقه 30 تا 50 به عنوان سطح مداخله در نظر گرفته خواهد  شد درطول این 20 دقیقه، پژوهشگر دو دقیقه ای یکبار به مشاهده مستقیم نوزاد پرداخته و نوع وضعیت خواب و بیداری را که نوزاد در آن قرار دارد را تشخیص(هر وضعیت، مجموعه ای از رفتار های مخصوص به خود دارد؛ مثل باز یا بسته شدن چشم، حرکات بدن، شکلک صورت و...) و در جدول مربوط به ابزار علامت می زند و میزان خواب و رفتارهای مربوط به خواب وبیداری توسط ابزار بررسی رفتارهای خواب و بیداری دکتر آلس بررسی می شود  و بعداز دو نیم  ساعت نوزادان مورد مطالعه بعد از کارهای روتین مثل تعویض محل پروپ وتغإیه نوزاد اگر NPO نباشد توسط پرستار آموزش دیده به صورت سوپاین قرارخواهند گرفت به طوری که سر در خط وسط و سر نوزاد به یک طرف ودست ها جمع شده وپشت نوزاد در تماس تخت قرار می گیرد دراین مرحله هیچ مداخله ای صورت نمی گیرد و فقط دادها، هر دو دقیقه یک بار  به مدت 20دقیقه، در چک لیست مشاهده ثبت خواهد شدو مداخله بر اساس مداخله Lindaو همکارانش در سال 2015انجام خواهد شد.

 جهت تجزیه و تحلیل داده ها از نرم افزار  IBM SPSSنسخه 16 استفاده خواهدشد. به منظور دسته بندی و خلاصه کردن یافته ها از آمار توصیفی شامل جداول توزیع فراوانی مطلق و نسبی و پس از آن برای دسترسی به اهداف ویژه پژوهش از آزمون های آماری تی زوج و فریدمن برای تعیین ارتباط قبل و حین و بعد از مداخله در مراحل مورد مطالعه استفاده خواهد شد.

راهنمای اخلاقی پژوهش بر گروه‌های آسیب‌پذیردر جمهوری اسلامی ایران 1392

فصل دوم: نوزادان و کودکان

1. در این راهنما دوره‌ی نوزادی از بدو تولد تا پایان 28 روزگی در نظر گرفته می‌شود. دوره‌ی کودکی نیز به سنینی اطلاق می شود که پس از نوزادی آغاز و تا پایان 18 سالگی ادامه می‌یابد. هم‌چنین، سرپرست قانونی به ولی، قیم، یا فرد بزرگسال دیگری اطلاق می‌شود که بر طبق قانون، سرپرستی کودک را بر عهده دارد.

2- هدف از پژوهش باید پیشبرد دانش در رابطه با سلامت نوزادان و کودکان یا ارتقای سلامت و مراقبت از این گروه باشد.

8- از حیث برخی از ملاحظات اخلاق در پژوهش، نوزادان به سه گروه تقسیم می‌شوند:

1-8- نوزادانی که از قابلیت زنده ماندن برخوردارند.

2-8- نوزادانی که زنده ماندن آن‌ها مورد تردید است.

3-8- نوزادانی که از قابلیت زنده ماندن برخوردار نیستند.

9- در نوزادانی که از قابلیت زنده ماندن برخوردار نیستند یا زنده‌ماندن آن‌ها مورد تردید است، هر گونه تصمیم‌گیری در مورد احیا یا عدم احیای قلبی - عروقی نوزاد، استفاده از ونتیلاتور، تداوم یا قطع استفاده از ونتیلاتور باید تنها بر اساس منافع سلامت خود نوزاد انجام گیرد و این تصمیمات تحت تأثیر شرکت احتمالی نوزاد در پژوهش قرار نگیرد.

12- در پژوهش‌های درمانی، نسبت فایده به خطرات مورد انتظار برای خود آزمودنی‌ها باید به‌گونه‌ای باشد که انجام پژوهش را بر اساس منافع آزمودنی‌ها توجیه کند.

راهنمای اخلاقی کارآزمایی‌های بالینی در جمهوری اسلامی ایران1392

 فصل اول: ارزیابی سود و زیان

1. کارآزمایی‌های بالینی باید کاملاً در چارچوب یک طرح‌نامه و دستورالعمل مکتوب طراحی و اجرا شوند. طرحنامه و دستورالعمل کارآزمایی بالینی باید دربردارنده‌ی بخش ملاحظات اخلاقی، هم‌چنین اطلاعات مربوط به بودجه‌ی پژوهش، حامیان پژوهش، وابستگی حرفه‌ای، بیان هرگونه تعارض منافع احتمالی و تمهیدات مورد نظر برای ترغیب مشارکت افراد در مطالعه باشد.
2. شروع اجرای کارآزمایی منوط به بررسی و تأیید طرح‌نامه و دستورالعمل آن توسط کمیته‌ی اخلاق در پژوهش است. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش حق پایش کارآزمایی‌های در حال اجرا را دارد. پژوهشگر موظف است که اطلاعات مورد نیاز برای پایش را در اختیار کمیته قرار دهد.
3. پژوهشگر موظف است که در طول اجرای پژوهش، هرگونه حادثه یا عارضه‌ی نامطلوب جدی قابل انتساب به پژوهش را در اولین زمان ممکن، به کمیته‌ی اخلاق در پژوهش و سایر مراجع قانونی ذی‌ربط گزارش دهد.

فصل دوم: رضایت آگاهانه

1. اخذ رضایت آگاهانه برای کارآزمایی بالینی باید همواره به‌صورت کتبی باشد. فرم رضایت‌نامه باید دربردارنده‌ی تمامی اطلاعات لازم برای تصمیم‌گیری فرد جهت شرکت یا عدم شرکت در پژوهش – شامل اطلاعاتی که در بندهای بعدی این راهنما ذکر شده اند – باشد.
2.  فرم رضایت آگاهانه باید توسط پژوهشگر ارشد - یا عضو دیگری از تیم پژوهشی که آگاهی و توانایی لازم را دارد، به‌عنوان نماینده‌ی پژوهشگر ارشد - و آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او امضا شود. این فرم باید حداقل در دو نسخه تهیه شود که یک نسخه‌ی آن به آزمودنی تحویل داده می‌شود و نسخه‌ی دیگر باید توسط پژوهشگر نگه‌داری شود.
3.  در مواردی که فرد به هر دلیلی قادر به خواندن فرم رضایت‌نامه‌ی مکتوب نباشد، باید فرد ثالثی که دارای تعارض منافع نباشد، مندرجات فرم را به زبان قابل فهم برای آزمودنی توضیح داده، به پرسش‌های او پاسخ دهد. در این حالت، فرم باید علاوه بر امضای پژوهشگر و امضا یا اثر انگشت آزمودنی، واجد امضای فرد ثالث پیش‌گفته نیز باشد
4.  هنگام ارسال طرح‌نامه برای بررسی توسط کمیته‌ی اخلاق، فرم رضایت‌نامه‌ای که قرار است به آزمودنی‌ها ارائه شود، باید به طرح‌نامه پیوست باشد. بررسی اخلاقی طرح‌نامه‌ی کارآزمایی بالینی بدون بررسی و ارزیابی فرم رضایت آگاهانه‌ی آن معتبر نخواهد بود.
5.  برای اخذ رضایت، اطلاعات باید به زبانی ارائه شود که برای آزمودنی قابل فهم باشد. آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او باید فرصت کافی برای پرس‌وجو در مورد جزییات کارآزمایی را داشته باشند. باید به‌طور مشخص اعلام شود که کارآزمایی یک فرایند پژوهشی است که مشارکت در آن داوطلبانه است و عدم قبول شرکت یا خارج شدن از کارآزمایی در هر زمانی، مراقبت از نمونه، حقوق و سلامت وی را تحت تأثیر قرار نخواهد داد.

راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های دارای آزمودنی انسانی 92

2-در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزمایی‌های بالینی بر روی بیماران یا داوطلب‌های سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.

13- کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می‌شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه‌ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف‌نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته‌ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

 16- پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی می‌شود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. هم‌چنین، در پژوهش‌هایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی داشته باشد، دلایل این شیوه‌ی جذب آزمودنی، باید توسط کمیته‌ی اخلاق تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند

25-پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

28-پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش مطلوب نیست، بپذیرند.

9- محدودیت های اجرائی طرح و پیش بینی جهت حل آن ها :

محدودیت اول: مطالعه احتمال تاثیر سر  وصدای ناشی از موارد پیش بینی نشده موجود در محیط بر نتایج می باشد که با مطالعه نمونه ها درون انکوباتور و به حداقل رساندن صدای آلارم ها تا حدودی کنترل خواهدشدهمچنین چون مداخله در شیفت عصر انجام می شود صداهای مزاحم کمتر است.

محدودیت دوم:روشنایی ونور های اضافه بخش که با گذاشتن کاور انکوباتورتاحدی کنترل شد

محدودیت سوم :کور نبودن مطالعه است چون در ایران امکان بررسی خواب با الکتروسمفوگرافی وجود ندارد و ممکن است پژوهشگر خطا کند بهتر است با دوربین از خواب نوزاد فیلم برداری شود و دوباره ارزیابی شود.

نوزاد نارس، خواب –بیداری ،پوزیشن جنینی

Preterm neonate,sleep-weak states, fetal position

1.            Zapalo BJ. Assessing the Effect of a Learning Organization on Change in Levels of Developmentally Supportive Care in the Newborn Intensive Care Unit 2006.

2.            SR P. Obstetric management of prematurity. A A, editor. Philadelphia: Mosby; 2002.

3.            Ruiz RJ, Fullerton J, Dudley DJ. The interrelationship of maternal stress, endocrine factors and inflammation on gestational length. Obstetrical & gynecological survey. 2003;58(6):415-28.

4.            Villar J, Merialdi M, Gülmezoglu AM, Abalos E, Carroli G, Kulier R, et al. Characteristics of randomized controlled trials included in systematic reviews of nutritional interventions reporting maternal morbidity, mortality, preterm delivery, intrauterine growth restriction and small for gestational age and birth weight outcomes. The Journal of nutrition. 2003;133(5):1632S-9S.

5.            number of premature infant in Iran: WWW/FA/news/81393068; 1394 [updated 1394.

6.            Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE. Neonatology: management, procedures, on-call problems, diseases, and drugs: McGraw-Hill New York; 2004.

7.            Conrad AL, Richman L, Lindgren S, Nopoulos P. Biological and environmental predictors of behavioral sequelae in children born preterm. Pediatrics. 2010;125(1):e83-e9.

8.            FANAROFF AA. Obsteric management of prematurity. MARTIN RJaF, A.A, editor. philadelphia: mosby; 2010.

9.            VandenBerg KA. Individualized developmental care for high risk newborns in the NICU: a practice guideline. Early human development. 2007;83(7):433-42.

10.          Hack M, Taylor HG, Schluchter M, Andreias L, Drotar D, Klein N. Behavioral outcomes of extremely low birth weight children at age 8 years. Journal of developmental and behavioral pediatrics: JDBP. 2009;30(2):122.

11.          Pediatrics AAo. 4 ed. M.T. Verklan MW, editor. Missuri: SOUNDERS; 2007.

12.          Glass P. The vulnerable neonate and the neonatal intensive care environment. Avery‘s Neonatology: Pathophysiology & Management of the Newborn. 2005:111-29.

13.          Brown G. NICU noise and the preterm infant. Neonatal Network. 2009;28(3):165-73.

14.          Carrier KD, Parkey K, Speed R. TOPIC: IN SUPPORT OF EARLY PRENATAL HEALTHCARE EDUCATION FOR PREGNANT FEMALES. 2010.

15.          Grunau RE, Whitfield MF, Petrie-Thomas J, Synnes AR, Cepeda IL, Keidar A, et al. Neonatal pain, parenting stress and interaction, in relation to cognitive and motor development at 8 and 18months in preterm infants. Pain. 2009;143(1):138-46.

16.          Verklan MT, Walden M. Core curriculum for neonatal intensive care nursing: Elsevier Health Sciences; 2014.

17.          Kleberg A, Hellström-Westas L, Widström A-M. Mothers’ perception of Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP) as compared to conventional care. Early human development. 2007;83(6):403-11.

18.          Symington AJ, Pinelli J. Developmental care for promoting development and preventing morbidity in preterm infants. The Cochrane Library. 2006.

19.          Als H. Newborn individualized developmental care and assessment program (NIDCAP): new frontier for neonatal and perinatal medicine. Journal of Neonatal-Perinatal Medicine. 2009;2(3):135-47.

20.          Juul SE, Beyer RP, Bammler TK, Farin FM, Gleason CA. Effects of neonatal stress and morphine on murine hippocampal gene expression. Pediatric research. 2011;69(4):285-92.

21.          Graven S. Sleep and brain development. Clinics in perinatology. 2006;33(3):693-706.

22.          Scher MS, Johnson MW, Holditch-Davis D. Cyclicity of neonatal sleep behaviors at 25 to 30 weeks' postconceptional age. Pediatric research. 2005;57(6):879-82.

23.          Boxwell G. Neonatal intensive care nursing: Routledge; 2010.

24.          Doussard-Roosevelt J, Porges SW, McClenny BD. Behavioral sleep states in very low birth weight preterm neonates: relation to neonatal health and vagal maturation. Journal of Pediatric Psychology. 1996;21(6):785-802.

25.          Lehtonen L, Martin RJ, editors. Ontogeny of sleep and awake states in relation to breathing in preterm infants. Seminars in Neonatology; 2004: Elsevier.

26.          Landis CA. Sleep and methods of assessment. Nursing Clinics of North America. 2002;37(4):583-97.

27.          Weinhouse GL, Schwab RJ. Sleep in the critically ill patient. SLEEP-NEW YORK THEN WESTCHESTER-. 2006;29(5):707.

28.          Ludington‐Hoe SM, Swinth JY. Developmental aspects of kangaroo care. Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing. 1996;25(8):691-703.

29.          Euston DR, Tatsuno M, McNaughton BL. Fast-forward playback of recent memory sequences in prefrontal cortex during sleep. science. 2007;318(5853):1147-50.

30.          Ludington-Hoe SM, Morgan K, Abouelfettoh A. A clinical guideline for implementation of kangaroo care with premature infants of 30 or more weeks' postmenstrual age. Advances in Neonatal Care. 2008;8(3):S3-S23.

31.          Begum EA, Bonno M, Ohtani N, Yamashita S, Tanaka S, Yamamoto H, et al. Cerebral oxygenation responses during kangaroo care in low birth weight infants. BMC pediatrics. 2008;8(1):51.

32.          Curzi-Dascalova L, Challamel M-J. Neurophysiological basis of sleep development. LUNG BIOLOGY IN HEALTH AND DISEASE. 2000;147:3-38.

33.          VandenBerg KA. State systems development in high‐risk newborns in the neonatal intensive care unit: Identification and management of sleep, alertness, and crying. The Journal of perinatal & neonatal nursing. 2007;21(2):130-9.

34.          Als H. Manual for the naturalistic observation of newborn behavior (preterm and fullterm infants). Boston: The Children’s Hospital. 1984.

35.          Buckley TM, Schatzberg AF. On the interactions of the hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis and sleep: normal HPA axis activity and circadian rhythm, exemplary sleep disorders. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2005;90(5):3106-14.

36.          MohammadReza R, Saeid R, Fatemeh R, Shahriyar N. The Role of Sleep Functions in Human Health from the Perspective of the Holy Quran. Quran and Medicine. 2011;2011(2, Autumn [En]):30-5.

37.          Benington JH, Heller HC. Restoration of brain energy metabolism as the function of sleep. Progress in neurobiology. 1995;45(4):347-60.

38.          Bertelle V, Sevestre A, Laou-Hap K, Nagahapitiye M, Sizun J. Sleep in the neonatal intensive care unit. The Journal of perinatal & neonatal nursing. 2007;21(2):140-8.

39.          Tikotzky L, De Marcas G, HAR‐TOOV J, Dollberg S, BAR‐HAIM Y, Sadeh A. Sleep and physical growth in infants during the first 6 months. Journal of sleep research. 2010;19(1‐Part‐I):103-10.

40.          Dang-Vu TT, Desseilles M, Peigneux P, Maquet P. A role for sleep in brain plasticity. Pediatric rehabilitation. 2006;9(2):98-118.

41.          Brankačk J, Platt B, Riedel G. Sleep and hippocampus: do we search for the right things? Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry. 2009;33(5):806-12.

42.          Diekelmann S, Born J. The memory function of sleep. Nature Reviews Neuroscience. 2010;11(2):114-26.

43.          McGrath JM. Implementation of Interventions that Support Sleep in the NICU. The Journal of perinatal & neonatal nursing. 2007;21(2):83-5.

44.          Morrissey MJ, Duntley S, Anch A, Nonneman R. Active sleep and its role in the prevention of apoptosis in the developing brain. Medical hypotheses. 2004;62(6):876-9.

45.          Onen SH, Alloui A, Gross A, Eschallier A, Dubray C. The effects of total sleep deprivation, selective sleep interruption and sleep recovery on pain tolerance thresholds in healthy subjects. Journal of sleep research. 2001;10(1):35-42.

46.          Graven SN, Browne JV. Sleep and brain development: the critical role of sleep in fetal and early neonatal brain development. Newborn and Infant Nursing Reviews. 2008;8(4):173-9.

47.          Thunström M. Severe sleep problems in infancy associated with subsequent development of attention‐deficit/hyperactivity disorder at 5.5 years of age. Acta Paediatrica. 2002;91(5):584-92.

48.          Franco P, Seret N, Van Hees JN, Lanquart JP, Groswasser J, Kahn A. Cardiac changes during sleep in sleep-deprived infants. SLEEP-NEW YORK THEN WESTCHESTER-. 2003;26(7):845-50.

49.          Bastani Farideh RN, Amini Elahe, Hamid Haghani, Sara Janmohamadi. Study of sleep and awakening of premature infants admitted to the neonatal intensive care units department (NICU) and its relationship with demographic variables Alborz University of Medical Sciences. 1391;2(1):1-6.

50.          Foreman SW, Thomas KA, Blackburn ST. Individual and gender differences matter in preterm infant state development. Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing. 2008;37(6):657-65.

51.          Scher MS, Steppe DA, Beggarly ME, Salerno DG, Banks DL. Neonatal EEG-sleep disruption mimicking hypoxic-ischemic encephalopathy after intrapartum asphyxia. Sleep medicine. 2002;3(5):411-5.

52.          Messmer PR, Rodriguez S, Adams J, Wells-Gentry J, Washburn K, Zabaleta I, et al. Effect of kangaroo care on sleep time for neonates. Pediatric nursing. 1997;23(4):408-15.

53.          Pin TW, Darrer T, Eldridge B, Galea MP. Motor development from 4 to 8 months corrected age in infants born at or less than 29 weeks’ gestation. Developmental Medicine & Child Neurology. 2009;51(9):739-45.

54.          Hernandez-Reif M, Diego M, Field T. Preterm infants show reduced stress behaviors and activity after 5 days of massage therapy. Infant Behavior and Development. 2007;30(4):557-61.

55.          Standley J. Music therapy research in the NICU: an updated meta-analysis. Neonatal Network. 2012;31(5):311-6.

56.          Loewy J, Stewart K, Dassler A-M, Telsey A, Homel P. The effects of music therapy on vital signs, feeding, and sleep in premature infants. Pediatrics. 2013;131(5):902-18.

57.          Guzzetta A, D’ACUNTO MG, Carotenuto M, Berardi N, Bancale A, Biagioni E, et al. The effects of preterm infant massage on brain electrical activity. Developmental Medicine & Child Neurology. 2011;53(s4):46-51.

58.          Bertelle V, Mabin D, Adrien J, Sizun J. Sleep of preterm neonates under developmental care or regular environmental conditions. Early human development. 2005;81(7):595-600.

59.          Coughlin M, Gibbins S, Hoath S. Core measures for developmentally supportive care in neonatal intensive care units: theory, precedence and practice. Journal of advanced nursing. 2009;65(10):2239-48.

60.          The premature baby charity 2005.

Handle me with care – Supporting your

premature baby’s development. [Internet]. 2005.

61.          Grenier IR, Bigsby R, Vergara ER, Lester BM. Comparison of motor self-regulatory and stress behaviors of preterm infants across body positions. American Journal of Occupational Therapy. 2003;57(3):289-97.

62.          Ferrari F, Bertoncelli N, Gallo C, Roversi MF, Guerra MP, Ranzi A, et al. Posture and movement in healthy preterm infants in supine position in and outside the nest. Archives of Disease in Childhood-Fetal and Neonatal Edition. 2007;92(5):F386-F90.

63.          Kenner C, McGrath J. Developmental care of newborns & infants: A guide for health professionals: Mosby Incorporated; 2004.

64.          Daley HK. Is there a relationship between position and feeding performance in premature infants2002.

خوصیات دموگرافیک و سوابق بالینی

کد پرسشنامه:

گروه:  آزمون                        کنترل 

نام و نام خانوادگی:

نوع زایمان:طبیعی□ سزارین□

اطلاعات مربوط به نوزاد نارس:

سن جنینی: ........هفته

سن تقویمی: .....روز

وزن بدوتولد ......گرم

چندقلویی: تک قلویی□ دو قلویی□ سه قلویی□ بیشتر□

جنس: مذکر□مونث□

نیاز به احیا بدوتولد: بلی□ خیر□

نمره آپگار دقیقه اول: .......نمره / آپگار دقیقه پنجم: .......

روش تحلیل و توصیف داده‌ها (نمونه‌ای از جدول توخالی ضمیمه شود و روشهای آماری مورد استفاده به طور کامل توضیح داده شود).

جدول مقایسه فراوانی خواب عمیق و بیداری آرام قبل و بعد از اجرای پوزیشن در گروه  های مداخله وکنترل

بررسی تاثیر پوزیشن جنینی بر وضعیت خواب وبیداری نوزادان نارس بستری در بخش NICUبیمارستان علی ابن ابی طالب زاهدان در سال 1396

ندارد

ارزان ،راحت ،کاربردیوقابل اجرا

ندارد

ندارد

چنانچه در طرح تحقیقاتی اقدام تشخیصی یا درمانی انجام شود، هزینه به عهده مجری یا مجریان طرح خواهد بود و بیمار هزینه ای را پرداخت نخواهد کرد.

.

نتایج آزمایشها و روشهای به کار رفته به اطلاع بیمار خواهد رسید و این نتایج بصورت کاملاً محرمانه و صرفاً جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت بیماری وی در چارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند.

شرکت من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان  که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.رضایت از ولی یا قیم نوزاد گرفته می شود.