مقایسه تاثیر انواع تحریکات الکتریکی عصبی از طریق پوست بر شدت درد بعد از عمل جراحی در بیماران ارتوپدی بستری در بیمارستان خاتم الانبیا زاهدان

درد،در تعریف به عنوان یک تجربه حسی-روانی ناخوشایند که به صورت بالقوه یا در صورت آسیب بافتی واقعی ایجاد می شود که همواره به عنوان یک چالش برای ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی تلقی می گردد(1).به گزارش سازمان بهداشت جهانی(WHO)،20%از جمعیت بدون هیچ دلیلی از درد رنج می برند.33% از آن ها نمی توانند به طور مستقل زندگی کنند.در ایالت متحده آمریکا،هزینه های ناشی از درد 79میلیارد دلار است(2).بیماران ترومای اندام شدت بالایی از درد های استخوان وبافت نرم را تجربه می کنند.در این راستا حدود 50درصد از این بیماران بستری در بیمارستان درد متوسط تا شدید را گزارش می کنند.(3).بیماران ارتوپدی در همه ی سنین وشرایط شکایت اصلی آن ها درد می باشد(4).شایع ترین عامل ایجاد کننده مشکلات ارتوپدی تصادفات جاده ای می باشد(5).در ایران از سال 2006تا سال 2014 تصادفات به 2571364 نفر رسیده است(6).بنابر این نیاز به عمل جراحی ارتوپدی به میزان قابل توجهی افزایش یافته است(7).که به نوبه خود یکی از دردناک ترین اعمال جراحی محسوب می شود(8).در پژوهش هایی که در سال 2014 توسط دکتر سلیمان ها و همکاران در گیلان انجام گرفت از 2582 بیمار بستری دربیمارستان پورسینا به علت تصادف 66.5% از آن ها با عوارض ناشی از شکستگی بوده است(7).همچنین در تحقیقات مشابه در تایوان در سال 2014 از653386نفر بستری به علت تصادف 29.6%از آنها مشکل شکستگی ذکر شده است(9).

شکستگی به صورت کامل یا ناقص در تمامیت استخوان تعریف می شود.اگر نیروی وارد بر استخوان بیشتر از میزان تحملش باشد،شکستگی ایجاد می شود(10).درد آسیب های ارتوپدی معمولا به صورت یک تیر کشیدن عمیق توصیف می شود که ماهیت خسته کننده ای دارد که به فعالیت مربوط نمی شودو با بی حرکت کردن عضو تخفیف می یابد.بنابراین درد، دربیماران ارتوپدی باید بادقت مدیریت شود(11).

در سال1995انجمن درد آمریکا مراقبان بهداشتی را به ارزیابی درد به عنوان پنجمین آیتم علایم حیاتی تشویق کرد. به طوری که همزمان با کنترل علایم حیاتی ، درد بیمار نیز بررسی گردد که در این صورت می توان از وجود درد وافزایش آن مطلع شد. پرستار به عنوان رکن اساسی برای ارزیابی درد وبرطرف کردن آن به عنوان نیاز بیمار باید مهارت های لازم را دارا باشد(11).گزارش خود بیمار معیار واستاندارد اساسی برای ارزیابی وجود درد وشدت آن می باشد12)).تسکین درد بر روی یک طیف در نظر گرفته می شود که هدف اساسی آن تجویز یک ضد درد موثر و بی خطر می باشد(11).

هنگامی که درد کاهش پیدا نکند ،می تواند روی سیستم قلبی-عروقی،ریوی ،دستگاه گوارش،غدد درون ریز،سیستم ایمنی اختلال ایجاد کند.بنابر این تسکین درد برای رفاه حال بیمار ضروری می باشد)13).غالبا درد به دلیل نگرانی در مورد عوارض جانبی و وابستگی به مخدر وعدم مهارت مراقبان بهداشتی برای ارزیابی درد ودرمان مناسب،باقی می ماند(14).روش های مختلفی اعم از دارویی و غیر دارویی برای کنترل ومهار درد وجود دارد(15).در درمان دارویی بیشتر از داروهای مخدر (مورفین،پتدین و...)استفاده می شود که عوارضی چون تهوع،استفراغ،دپرسیون تنفسی وکاهش فشار خون دارد.داروهای ضد التهاب (NSAID)وداروهای ضد افسردگی وهم چنین داروهای استروئیدی از جمله داروهایی هستند که برای کنترل درد به کار می روند که هر کدام عوارض خاص خود را دارند(61).برای جلوگیری از عوارض دارویی وآسیب های ناشی از آنها می توان از روش های تسکین درد غیر دارویی مثل ماساژدرمانی، سرما یا گرما درمانی،انحراف فکروغیره استفاده کرد(16).تحریک عصب از راه پوست (TENS) Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation نیز یک روش غیردارویی می باشد که همواره در توان بخشی وکاهش درد کاربرد دارد(17)امروزه تحریک عصب از راه پوست به سه روش استاندارد درمانی که شامل سه موارد زیر می باشد مورد استفاده قرارمی گیرد

1) TENSمعمول یا مرسوم( high TENS):به این روش TENSبا فرکانس بالا که جریان فرکانس

HZ(60-100) وشدت کم MA(10-30)استفاده می شود(22).

2)نوع TENSآکوپانچر :به این نوع روش TENSبا فرکانس پایین

(LOW TENS)نیز می گویند.از جریان با فرکانسHZ (1-5) و با شدت

MA(20-50) تا حد آستانه تحمل بیمار استفاده می شود(23).

3)نوع BURST:به این روش ،نوع PULSEDنیز می گویند.در این روش 1-2دسته پالس الکتریکی در ثانیه با فرکانس در حدود 100هرتز و شدت جریان کم به اطراف نواحی دردناک فرستاده می شود(24).این روش برای ترویج مصرف کمتر از مخدرها برای کنترل درد، مورد استفاده قرار می گیرد(19).که به راحتی قابل استفاده کم هزینه وایمن  می باشد و عوارض جانبی ندارد (18).یکی از کاربرد های  تحریک عصب از راه پوستدر  اختلالات اسکلتی _عضلانی می باشد.در این روش پالس های الکتریکی از طریق الکترودهای سطحی با شدت ،فرکانس ومدت زمان مختلف به سطح پوست ارسال می شود وبا افزایش مخدر های درون زا،گاما بوتیریک اسید(GABA)،استیل کولین،نورآدرنالین درد را کنترل می کند(20).دامنه شدت پالس دستگاه بین 0تا60میلی آمپر،مدت زمان پالس  50تا 400میکرو ثانیه وفرکانس آن 1 تا200  هرتز می باشد .تفاوت TENSدر تکنیک های مختلفی است که با توجه به این سه پارامتر تغییر می یابد(21). مطالعات متعددی روی اثرگذاری تحریک الکتریکی عصب از راه پوست صورت گرفته است  اما نتایج آن ها ضد ونقیض می باشد. بر طبق مطالعات مروری کلایون وهمکاران (2011) در  زمینه اثر بخشی تحریک عصب از راه پوست انجام شد. 43مقاله دراین  رابطه با روش های مختلفTENS مورد برسی قرار گرفت،  نتیجه بدین صورت شد  که با توجه به پژوهش ها انجام شده، هنوز نتایج متناقضی بر اثرات ضد دردی تحریک  الکتریکی از راه پوست با پارامترهای مختلف  از جمله فرکانس وشدت ودامنه وجود دارد(,20، 26).به نظر می رسد مطالعاتی که چنین متغیرهایی را پوشش دهد مورد نیاز است. هدف ما در این مطالعه مقایسه تاثیر  انواع تحریکات الکتریکی عصبی از طریق پوست بر شدت درد بعد از عمل جراحی در بیماران ارتوپدی بستری در بیمارستان خاتم الانبیا زاهدان می باشد.

مروری بر متون:

1)در پژوهشی که توسط (Nilgun Kavrut Oztur,)وهمکاران ( 2016 )تحت عنوان مقایسه تحریک الکتریکی عصب از راه پوست و بلوک پارااسترنال روی مدیریت درد در بیماران بعد از عمل جراحی قلب باز در کشور ترکیه انجام داده اند. 120نفر که سن 18تا 60 سال داشته اند وتحت عمل قلب باز از بای پس عروق کرونر و جراحی باز دریچه قلب قرار گرفته اند وارد مطالعه شدند. به سه گروه بلوک پارااسترنال ،گروه TENSوگروه کنترل تقسیم شدند.در گروه پارااسترنال بلوک پارااسترنال با تزریق لیدوکایین به همراه پمپ PCAودر گروه TENSتحریک الکتریکی با فرکانس 100HZ به همراه پمپ PCA و در گروه کنترل فقط پمپ PCA بوده است در طول مداخله تمام شرایط استفاده از داروهای مسکن یکسان بوده است.در نهایت پژوهشگران به این نتیجه رسیده اند بلوک پارااسترنال موثرتر از سایر روش ها بوده است(25).

2)  Pitanguiوهمکاران(2014) مطالعه ای تحت عنوان اثر بخشی high tens,low tensدر تسکین درد بعد از اپی زیاتومی که در برزیل انجام شد. 32 نفر در سه گروه low tens,high tens ,وپلاسبو قرار گرفتند.در گروه high tens 12نفر 30دقیقه تحت تاثیر تحریک الکتریکی 100هرتز،گروه low tens 12 نفر تحت تاثیر فرکانس 5هرتز،در گروه پلاسبو نیز 30 دقیقه دستگاه بدون روشن شدن به بیمار متصل بوده است.بعد از تجزیه وتحلیل داده ها به این نتیجه رسیده اند که high tens,low tensدر کنترل درد اپی زیاتومی موثر است(18).

3)عسگری وهمکاران (1387)در مطالعه ای تحت عنوان تاثیر انواع تحریکات عصب از راه پوست بر شدت درد مرتبط با ورود کاتتر داخل وریدی (آنژیوکت)صورت گرفت.این مطالعه از نوع کار آزمایی بالینی که روی 80 نفر از بیماران بستری در سمنان انجام شد.در این مطالعه شدت درد مرتبط با ورود آنژیوکت در چهار حالت بدون استفاده از tens،با استفاده از tens با فرکانس بالا(high tens)100هرتز،با استفاده از فرکانس پایین low tens ) 5 هرتز و burst(با فرکانس امواج 100هرتز و فرکانس دسته 2)مورد بررسی و مقایسه قرار گرفت .نتیجه بدین گونه شد که تاثیر high tens در کاهش درد حین وارد نمودن آنژیوکت موثر است (31).

4)عسگری و همکاران (1390) در مطالعه ای با عنوان بررسی تاثیر تحریک عصب از راه پوست بر شدت درد حین وارد نمودن سوزن های عروقی در بیماران همودیالیزی انجام شده است.این مطالعه نیمه تجربی دو سو کور بوده است که روی سی بیمار همو دیالیزی  سمنان صورت گرفت .شدت درد در حین وارد نمودن سوزن های عروقی بررسی شد که بیماران در دو روز متوالی به مدت 30 دقیقه به صورت تصادفی در دو حالت دریافت tensو پلاسبو قرار گرفتند که در گروه tens  

15  نفر تحریکاتی با فرکانس 100هرتز دریافت کردندو در گروه پلاسبو 15نفر فقط دستگاه خاموش به آن ها متصل بوده است.بعد از مداخله با اندازه گیری شدت درد به این نتیجه رسیده اند که tens در کاهش درد هنگام وارد نمودن سوزن های عروقی موثر نمی باشد(32).

5) سیاوشی وهمکاران (1393) در مطالعه ای با عنوان بررسی تاثیر تحریک الکتریکی از طریق پوست(tens) بر شدت درد حین تعویض پانسمان بر روی 60 نفر از بیماران بستری در بخش سوختگی درشهر سبزوار صورت گرفت.بیماران به صورت تصادفی به سه گروه کنترل (20نفر)،گروه آزمون(20نفر)،پلاسبو(20نفر) تقسیم شدند.بیماران دچارسوختگی درجه دو سطحی وعمیق بودند.گروه کنترل قبل از تعویض پانسمان مورفین ،گروه آزمون مورفین وtens و گروه پلاسبو مورفین وtensبه صورت پلاسبو در یافت می کنند وپانسمان شدند. در انتهای پانسمان با استفاده از مقیاس عددی درد بیماران مجدد اندازه گیری شد و به این نتیجه رسیدند که به کارگیری tens به همراه مورفین در کاهش درد بیماران سوختگی حین تعویض پانسمان مؤثر است(27).

6) فیروزه چیان و همکاران(1383) در مطالعه ای تحت عنوان مقایسه تاثیر استنشاق انتونوکس با تحریک عصب از راه پوست بر شدت درد فاز حاد زایمان در زنان مراجعه کننده به زایشگاه مهدیه تهران انجام شد که 60 زن باردار با شرایط ورود به مطالعه به صورت تصادفی در دو گروه tens و انتونوکس قرار گرفته اند. دو گروه از نظر دریافت تحریک زایمان و تعداد حاملگی یکسان بوده اند.30نفر در گروه tens با فرکانس 100هرتزو30 نفر در گروه انتونوکس قرار گرفته اند که طبق نتایج بدست آمده انتونوکس در کنترل درد در فاز حاد زایمان موثرتر از tens است(33).

7) گریس و همکاران (2015) در مطالعه ای تحت عنوان تاثیرات تحریکات الکتریکی از راه پوست بر آستانه درد و عملکرد بیماران با استئوآرتریت زانو 75 نفر از کسانی که استئوآرتریت زانو مبتلا بودند به صورت تصادفی در سه گروه 25نفره high   low tens, tensو پلاسبو قرار گرفتند. در گروه low tens تحریکی با فرکانس 5هرتز،high tensبا فرکانس 100هرتز و پلاسبو که فقط دستگاه بدون اینکه روشن شوددر مدت زمان 40تا 50دقیقه به بیمار متصل گردید .که با توجه به داده ها به این نتیجه رسیده اند که highوlow تنس می تواند باعث افزایش استانه تحمل درد شود ولی پلاسبو معنی دار نبوده است.درد بیمار در حالت استراحت و در طول حرکت به طور مشابه توسط tensفعال و پلاسبو کاهش یافت (34).

8)در پژوهش  گومز و همکاران (2014)تحت عنوان تاثیر فرکانس های مختلف تحریک عصبی روی پوست بر آستانه وشدت درد در افراد جوان مورد بررسی قرار گرفته است.که 20 نفر افراد سالم و جوان به چهار گروه A,B,C,D که در گروهA پلاسبو TENS،گروه B نیزTENS با فرکانس 7هرتز،گروه Cنیز TENSبا فرکانس 25,گروه Dافراد TENS با فرکانس 100هرتز به مدت 30 دقیقه دریافت می کنند و درد قبل از برنامه ،پس از برنامه ،20 دقیقه و60 دقیقه بعد از برنامه بررسی شده است که به این نتیجه رسیده اند با استفاده از فرکانس های 5و7و100 هیچ تغییر قابل ملاحظه ای در آستانه و شدت درد ایجاد نشده است(35).

نقد بر مطالعات:

1. مطالعات در زمینه TENS بسیار وسیع صورت گرفته است.

   2 . با توجه به مطالعات فراوان هنوز تناقض در زمینه اثر بخشی آن وجود دارد.

3. حجم نمونه ها محدود بوده است.

4. مطالعاتی که اثرات low tens,high tens,burst  یکجا مورد مقایسه قرار گرفته باشد محدود است و بیشتر دو نوع tens HIGHوLOW tensباهم مقایسه شدند
5. طبق بررسی های کتابخانه ای انجام شده در ایران(google scholar,iran doc,magiran,SID) تنها یک مطالعه در زمینه سه نوع tensانجام شده است(31)                                     

1)میانگین شدت درد دربیماران گروه های low tens,high tens,burstوکنترل پس از مداخله با یکدیگر متفاوت است

 مقایسه تاثیر انواع تحریکات الکتریکی عصبی از طریق پوست بر شدت درد بعد از عمل جراحی در بیماران ارتوپدی

1)تعیین ومقایسه میانگین شدت درد بیماران در گروه های high tens,low tens, burstو کنترل قبل وبعد از مداخله

دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

Transcutaneous electrical nerve stimulationتحریک عصب از راه پوست(tens):

تعریف نظری:

تحریک عصب از راه پوست یک تکنیک غیرتهاجمی جایگزین می باشد که شامل تحریک الکتریکی الیاف با قطرهای بزرگ است که به مهار انتقال تکانه های دردناک بیش از قطرهای کوچک باعث کنترل درد می شود.دستگاه tens از یک واحد باتری قابل حمل و سیم ها وپد الکترود پوستی که در ناحیه درد ناک قرار می گیرد تشکیل شده است.tensتراپی در کاهش درد پس از عمل جراحی وبهبود تحرک موثر گزارش شده است.و از آن به عنوان یک مکمل برای کنترل درد استفاده می کنند.که ممکن است به صورت متناوب یا به صورت دوره ای استفاده شود.اکثر مردم این روش تحریک الکتریکی از را پوست را می توانند تحمل کنند(28)

تعریف عملی:

با استفاده از دستگاه tens دو کاناله مد k615 ،از شرکت پزشکی نوین طب اصفهان تهیه شده است.این دستگاه با تنظیم پارامترهای روی دستگاه(شدت،فرکانس،دامنه) تحریکاتی با پارامترهای متفاوت از طریق پدها که به الکترودهای دستگاه متصل است به سطح پوست بیمار ارسال می کنیم.افراد بالای 18 سال در گروه مداخله قرار می گیرند. گروه high tens فرکانس راروی عددHZ(60-100) وشدت دستگاه را روی MA(10-30) قرار می دهیم.در گروه low tens فرکانس HZ (1-5) و با شدت MA )50_20)تا حد آستانه تحمل بیمار قرار دادده می شود.در گروه BURST-2دسته پالس الکتریکی در ثانیه با فرکانس در حدود 100هرتز و شدت جریان کم به اطراف نواحی دردناک فرستاده می شود. مدت زمان مداخله 30 دقیقه خواهد بود

درد(pain)

تعریف نظری

درد یک مجموعه چند بعدی (جسمی،روانی) که می تواند باعث رنج کشیدن وکاهش کیفیت زندگی افراد شود.درد یکی از دلایل اصلی که مردم بدنبال درمان آن می روند.به طور موثر ارزیابی ومدیریت بیمار با درد است(29)

تعریف عملی:

با استفاده از مقیاس دیداری درد(visual analogue scale)یا همان(vas) مقدار درد را مشخص می کنیم و نمره ای که آزمودنی از مقیاس VASکسب می کند و دامنه آن بین حداقل 0تا حداکثر 10 می باشد

تعریف نظری:

به شاخی از علم پزشکی گفته می شود که شامل درمان بیماری ها و ناهنجاری های مربوط به استخوان ها ومفاصل است(36).

تعریف عملی :

منظور بیماری است که در یک ناحیه شکستگی از اندام دارد.

این پژوهش یک پژوهش از نوع نیمه تجربی  چهارگروهه با طرح پیش آزمون_پس آزمون روی چهار گروه از بیماران بستری در بخش ارتوپدی که شرایط ورود به مطالعه را داشتند انجام خواهد شد

کلیه بیماران بستری در بخش ارتوپدی بیمارستان خاتم الانبیا زاهدان در سال  1396جامعه این مطالعه را تشکیل خواهند داد.

ورود:

• افراد بالای 18سال
•  نداشتن پیس میکر
• عدم اعتیاد به مواد مخدر
• عدم دریافت داروی مسکن یا مخدر 6ساعت قبل از مداخله
• داشتن درد در محل شکستگی
• عدم ابتلا به اگزمای پوستی و حساسیت به پدهای الکترود
• عدم ابتلا به بیماری های زمینه ای
• 24 ساعت از عمل جراحی ارتوپدی گذشته باشد.
• بیمار حامله نباشد.

خروج:عدم تحمل دستگاه حین مداخله ،بروز مشکلات  حاد در حین مطالعه ،ایجاد عارضه در بیمار

حجم نمونه را با استفاده از فرمول حجم نمونه زیر باتوجه به مطالعه سیاوشی وهمکاران در سال2014که به این مطالعه نزدیک است.از بین بیماران واجد شرایط برای گروه های مداخله وشاهد با حدود اطمینان95%وتوان آزمون 80%حجم نمونه در هرگروه 32 نفر اما  با توجه به ریزش افراد در گروه ها ، 40 نفر در هر گروه و در مجموع چهار گروه 160  نفر می باشند.

ابتدا به صورت در دسترس از بین بیماران جراحی ارتوپدی واجد شرایط ورود به مطالعه افراد انتخاب و به صورت تصادفی ساده به گروه های چهارگانه اختصاص خواهد یافت

ابزار جمع آوری داده ها در  این مطالعه فرم مشخصات فردی واطلاعات بیماری برای گرفتن اطلاعات بیمار ومقیاس دیداری درد(VAS)ابزار سنجش وارزیابی درد می باشد.

1)فرم مشخصات فردی:

شامل اطلاعات موگرافیک مثل(سن،جنس،تآهل وقومیت)است و اطلاعات بیماری( طول مدت بستری ونوع جراحی ارتوپدی،) وهم چنین مدت زمانی مداخله

ابزار سنجش وارزیابی درد:

ابزار مورد استفاده در بررسی درد در بیمار،مقیاس دیداری درد(VAS) می باشد.این مقیاس به 100-تقسیم شده است. که عدد 0 نشان دهنده ی بی دردی می باشدعدد10شدیدترین درد را بیان می کند .ما بیمارانی را انتخاب خواهیم کرد که درد داشته باشند(10-1)(30)

•روائی وپایایی این ابزار در داخل وخارج کشور تایید شده است. نتایج مطالعه ویلیام سمون و هوگمارد (2005)در ارتباط با این ابزار نشان می دهد که این ابزار دارای روایی و پایایی مناسب بوده و در درمان قابل استفاده است(37). درایران مدانلو و همکاران (2014)نیز روایی و پایی انجام داده است . این ابزار در مطالعات متعددی استفاده شده ومشخص شد که دارای روایی و پایایی مناسب برای اندازه گیری شدت درد است(38).

این مطالعه از نوع کارآزمایی بالینی و به روش نمونه گیری آسان ) در دسترس ( و تخصیص تصادفی ساده به گروه ها(توسط پاکت) و بدون کور سازی می باشد.پس از تعیین حجم

نمونه و با مجوز کتبی از کمیته اخلاق پژوهشگرو کسب اجازه از رییس بخش وهد نرس در بخش ارتوپدی بیمارستان خاتم الانبیا حضور می یابد. بیمارانی که تحت اعمال جراحی ارتوپدی(فیکساسیون وپین گذاری در اندام ها)قرار گرفته اند که درد در ناحیه عمل را گزارش کنند و حداقل 24 ساعت از عمل جراحی آنان گذشته باشد و درد دارند که توسط مقیاس VASقبل از مداخله کنترل می گردد. کسانی که واجد شرایط هستند یعنی کسانی که ابراز درد می کنند صرف نظر از مقداروشدت درد (1-10)وارد مطالعه خواهند شد.در چهارگروه 40نفره به صورت تصادفی جای می گیرند. بدین صورت که 160عدد کارت رنگی در چهار رنگ(زرد،سبز،قرمز،آبی) که هر رنگ معرف یک گروه می باشد ،داخل پاکت های یک شکل قرار داده می شود. قرار گیری پاکت ها به صورت تصادفی است.اولین فردی که در بخش اظهار درد کرد اولین پاکت را برمیداریم اگر رنگ کارت رنگی خارج شده از پاکت قرمز بود گروه HIGH TENSمی باشد.و جریان الکتریکی دستگاه روی فرکانس -100هرتز و شدت 10-30میلی آمپر تنظیم می شود.اگر رنگ آن آبی بود LOW TENSبا فرکانس 5هرتزو شدت 20-50میلی آمپر اعما ل می شود.رنگ سبز نیز بیانگر گروه  BURST است که در ای نوع 1-2دسته پالس الکتریکی با فرکانس 100هرتز و جریان کم به ناحیه دردناک ارسال می شود.اگر رنگ زرد خارج گردید به عنوان گروه کنترل مد نظر قرار می گیرد ومداخله ای روی آن ها صورت نمیگیرد.برای اعمال جریان الکتریکی سه گروه مداخله 10سانتی متر دو طرف ضایعه ابتدا با پنبه والکل تمیز می گردد و پدهای الکترود روی ناحیه قرار میگیرد و در هر سه گروه به مدت 30دقیقه تحت تاثیر جریان الکتریکی قرار می گیرندبرای هر فرد فقط از یک روش TENSاستفاده می شود و یکبار اعمال می شود.با توجه به نمونه گیری در دسترس خواهد بود ومحدودیتی شبانه روزی برای ورود به مطالعه وجود ندارد.  بلافاصله بعد از اتمام مداخله مجدد  از طریق مقیاس VASدرد آنها کنترل می گردد.و با درد قبل از مداخله مقایسه می شود.(لازم به ذکر است کلیه اقدامات مداخله ای این پژوهش زیر نظر پزشک متخصص ارتوپدی انجام خواهد گرفت)

داده پس از جمع آوری و کد گذاری توسط نرم افزار SPSS-21مورد تجزیه وتحلیل قرار خواهند گرفت.ابتدا فراوانی،در صد،میانگین،انحراف معیار،حداقل وحداکثر به کمک آمار توصیفی تعیین می شود. وو در ادامه برای مقایسه میانگین های قبل و بعد در هر گروه از آزمون های Tزوجی استفاده می شود.فراوانی متغیر های کیفی چهار گانه از آزمون کای دو، برای تعیین اثر بخشی مداخله از آزمون ANOVAو ANCOVA و در صورت معناداری در ادامه آزمون های تعقیبی استفاده خواهد شد. در صورت عدم برقراری شرط نرمالیتی داده ها از آزمون معادل یعنی کروسکال والیس استفاده خواهد شد. سطح معنی داری این مطالعه 0.05 مد نظر است.

در این تحقیق اصول اخلاقی زیر رعایت خواهد شد:

راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های دارای آزمودنی انسانی 92

2-در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزمایی‌های بالینی بر روی بیماران یا داوطلب‌های سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.

13- کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می‌شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه‌ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف‌نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته‌ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

16- پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی می‌شود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. هم‌چنین، در پژوهش‌هایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی داشته باشد، دلایل این شیوه‌ی جذب آزمودنی، باید توسط کمیته‌ی اخلاق تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند

25-پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

28-پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش مطلوب نیست، بپذیرند.

راهنمای اخلاقی کارآزمایی‌های بالینی در جمهوری اسلامی ایران1392

فصل اول: ارزیابی سود و زیان

1. کارآزمایی‌های بالینی باید کاملاً در چارچوب یک طرح‌نامه و دستورالعمل مکتوب طراحی و اجرا شوند. طرحنامه و دستورالعمل کارآزمایی بالینی باید دربردارنده‌ی بخش ملاحظات اخلاقی، هم‌چنین اطلاعات مربوط به بودجه‌ی پژوهش، حامیان پژوهش، وابستگی حرفه‌ای، بیان هرگونه تعارض منافع احتمالی و تمهیدات مورد نظر برای ترغیب مشارکت افراد در مطالعه باشد.
2. شروع اجرای کارآزمایی منوط به بررسی و تأیید طرح‌نامه و دستورالعمل آن توسط کمیته‌ی اخلاق در پژوهش است. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش حق پایش کارآزمایی‌های در حال اجرا را دارد. پژوهشگر موظف است که اطلاعات مورد نیاز برای پایش را در اختیار کمیته قرار دهد.
3. پژوهشگر موظف است که در طول اجرای پژوهش، هرگونه حادثه یا عارضه‌ی نامطلوب جدی قابل انتساب به پژوهش را در اولین زمان ممکن، به کمیته‌ی اخلاق در پژوهش و سایر مراجع قانونی ذی‌ربط گزارش دهد.

فصل دوم: رضایت آگاهانه

1. اخذ رضایت آگاهانه برای کارآزمایی بالینی باید همواره به‌صورت کتبی باشد. فرم رضایت‌نامه باید دربردارنده‌ی تمامی اطلاعات لازم برای تصمیم‌گیری فرد جهت شرکت یا عدم شرکت در پژوهش – شامل اطلاعاتی که در بندهای بعدی این راهنما ذکر شده اند – باشد.
2. فرم رضایت آگاهانه باید توسط پژوهشگر ارشد - یا عضو دیگری از تیم پژوهشی که آگاهی و توانایی لازم را دارد، به‌عنوان نماینده‌ی پژوهشگر ارشد - و آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او امضا شود. این فرم باید حداقل در دو نسخه تهیه شود که یک نسخه‌ی آن به آزمودنی تحویل داده می‌شود و نسخه‌ی دیگر باید توسط پژوهشگر نگه‌داری شود.

در مواردی که فرد به هر دلیلی قادر به خواندن فرم رضایت‌نامه‌ی مکتوب نباشد، باید فرد ثالثی که دارای تعارض منافع نباشد،مندرجات فرم را به زبان قابل فهم برای آزمودنی توضیح داده، به پرسش‌های او پاسخ دهد. در این حالت، فرم باید علاوه بر امضای پژوهشگر و امضا یا اثر انگشت آزمودنی، واجد امضای فرد ثالث پیش‌گفته نیز باشد

1. هنگام ارسال طرح‌نامه برای بررسی توسط کمیته‌ی اخلاق، فرم رضایت‌نامه‌ای که قرار است به آزمودنی‌ها ارائه شود، باید به طرح‌نامه پیوست باشد. بررسی اخلاقی طرح‌نامه‌ی کارآزمایی بالینی بدون بررسی و ارزیابی فرم رضایت آگاهانه‌ی آن معتبر نخواهد بود.
2. برای اخذ رضایت، اطلاعات باید به زبانی ارائه شود که برای آزمودنی قابل فهم باشد. آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او باید فرصت کافی برای پرس‌وجو در مورد جزییات کارآزمایی را داشته باشند. باید به‌طور مشخص اعلام شود که کارآزمایی یک فرایند پژوهشی است که مشارکت در آن داوطلبانه است و عدم قبول شرکت یا خارج شدن از کارآزمایی در هر زمانی، مراقبت از نمونه، حقوق و سلامت وی را تحت تأثیر قرار نخواهد داد.

درد پدیده ذهنی بوده ومعیار عینی برای اندازه گیری ان وجود ندارد

راه حل:

برای مشخص کردن درد متکی به جواب بیمار هستیم

  درد(pain),تحریک عصب از راه پوست (tens)  ، جراحی ارتوپدی(orthopedic surgeries

1) Michaelene P. Jansen.,.managing pain in the older adult.new York,springer publishing,2008. page3

2) Ali Cyrus, Mehrdad Moghimi, Abolfazle Jokar, Mohammad Rafeie,Ali Moradi, Parisa Ghasemi, Hanieh Shahamat, and Ali Kabir.model determination of delayed causes of analgesics, KJP, 2014 April; Vol. 27, No. 2: 152-161

  3) Bérubé M, Choinière M, Laflamme YG, Gélinas C. Acute to chronic pain transition in extremity trauma: A narrative review for future preventive interventions (part1). Int J Orthop Trauma Nurs. 2016 Nov;23:47-59. doi: 10.1016.

4) Walsh DM, Howe TE, Johnson MI, Moran F, Sluka KA. Transcutaneous electrical nerve stimulation for acute pain. The Cochrane Library Issue 8.2011

5)Madadi F, Vahid Farahmandi M,  Eajazi A,Daftari Besheli L,  Madadi F, Nasri Lari M.  Epidemiology of adult tibial shaft fractures: A 7-year study in a major referral orthopedic center in Iran. © Med Sci Monit, 2010; 16(5): CR217-221

6) Tavakoli M, Ghadipasha M, Forozesh M.Management of Road Accident Victims in Iran.  J Orthop Spine Trauma. 2015 September; 1(1):e2176.

7)Soleymanha M ; Mobayen M; Asadi K;  Adeli A ; Haghparast-Ghadim-Limudahi Z.  Survey of 2582 Cases of Acute Orthopedic Trauma.  Trauma Mon. 2014 November; 19(4): e16215. DOI: 10.5812

8)Büyükyılmaz F, Non- Pharmacological Intervention in Orthopedic Pain: A Systematic Review. International Journal of Caring Sciences September-December 2014 Volome 7 Issue 3.

9) Ren-Hao Pan,Nien-Tzu Chang,Dachen Chu,Kuo-Fang Hsu,Yuan-Nian Hsu,Jin-Chyr Hsu,Lin-Yu Tseng,Nan-Ping Yang. Epidemiology of Orthopedic Fractures and Other Injuries among Inpatients Admitted due to Traffic Accidents: A 10-Year Nationwide Survey in Taiwan. Hindawi Publishing CorporationeScientific World JournalVolume 2014, Article ID 637872, 7 pages

10)janice.L,hinkel Kerry.H,cheever,brunner&suddarth`s.medical_surgical nursing.nasiri fariba,jameenegar.13^th(2014).pag142

11)janice.L,hinkel,Kerry.H,cheever,brunner&suddarth`s.medical_surgical nursing.14th edition(volume2).american,wolterkluwer,2014,page956

12(janice.L,hinkel,Kerry.H,cheever,brunner&suddarth`s.medical_surgical nursing.14th edition(volume1). american,wolterkluwer,2014,

13) Helena Barbosa    M, Ferreira de Araújo N, Jesus da Silva J, Barbosa Corrêa T,Márcia Moreira T,Vieira Andrade E.  Pain assessment intensity and pain relief in patients post-operative orthopedic surgery.  Esc Anna Nery 2014;18(1):143-147

(14louis Vincent j, Abraham.E ,Frederic. A.moore,Patrick M,kochanek mitchellp,fink.text book of critical care,4th edition volume1,philadephia, wolterkluwer,2011,page1492

15) McCauley M, Stewart C, Kebede B. A survey of healthcare providers’ knowledge and attitudes regarding pain relief in labor for women in Ethiopia. BMC Pregnancy and Childbirth (2017) DOI 10.1186/s12884-017-1237-4

16) Misiołek H, Cettler M, Woroń J, Wordliczek J, JanDobrogowski J, Mayzner-Zawadzka E.  The 2014 guidelines for post-operative pain management.  Anaesthesiology Intensive Therapy 2014, vol. 46, no 4, 221–244 ISSN 1642–5758 DOI: 10.5603

17) sluka KA,bj ordal JM,marchand,rakel BA.what makes transcutaneous electrical nerve stimulation work?making sense of the mixed results in the clinical literature,phys ther 2013,93;1397-402

18) Ana C. R. Pitangui, Rodrigo C. Araújo, Michelle J. S. Bezerra, Camila O. Ribeiro, Ana M. S. Nakano. Low and high-frequency TENS in post-episiotomy pain relief: a randomized, double-blind clinical trial. 2014 Jan-Feb; 18(1):92-98.

19) de Oliveira Gomes A, Caroline Silvestre A, Ferreira da Silva C,Ribeiro Gomes M,Lúcia Bonfleur M, Ricardo Flor Bertolini G. Influence of different frequencies oftranscutaneous electrical nerve stimulation on the threshold and pain intensity in young subjects. einstein. 2014;12(3):318-22, DOI: 1061070

20) Jung J-K , Byun J-S, Choi J-K. Basic Understanding of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation. Journal of Oral Medicine and Pain. 2012;41(4):140-104

21) Banerjee G, Johnson M, Transcutaneous electrical nerve stimulation

(TENS): A potential intervention for pain management in India? Indian Journal of Pain, March 02, 2019, DOI:1064103/0790-03336124070

22) Nasion pour Sh. Pain. 1st ed. Tehran: Tabib. 2004; 179-86 .[Persian]

23(Asgari MR, Bakhtiari AH, Ebrahimian A, Javadifar K. The effect of different types of Transcutaneous electrical nerve stimulations (TENS) on severity of pain related with insertion of intravenous catheter(Angiocut). J Gorgan Uni Med Sci. 2007;

10(4):11-9 .[Persian]

24(Nilgun Kavrut Ozturk “et al” Comparison of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation and Parasternal Block for Postoperative Pain Management after Cardiac Surgery. Hindawi Publishing Corporation Pain Research and Management Volume 2012, Article ID 4221747

26) S. Claydon L, S. Chesterton L, Barlas P, Sim J. Dose-specific Effects of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) on Experimental Pain A Systematic Review. Clin J Pain 2011;29:230–249

27) Mohammad Siavashi, Mousavi Reza Tadinfar, Mahtab Khajeh, Seyed Ehsan Safari, The Effect of using TENS (Transcutaneous ElectricalNerve Stimulation) in pain controlling while washing and

dressing burn injuries. Bimonthly Journal of Sabzevar University of Medical Sciences, Volume 22, Number 4, September & October 2015

28) TAYLOR LILLIS LYNN, Fundamentals of  nursing,wolters Kluwer,8th,2015.page1171-1172

29) lewis,Dirksen,heitkemper,bucher.assessment and managemen of clinical problems.9th,volume1,Elsevier,2014.page114

30) Williamson A, Hoggart B. Pain: a review of three commonly used pain rating scales. J of Clin Nurs.2005; 14(7): 798–804.

31)Mohammad Reza Asgari , Amir Hooshang Bakhtiary, Abas Ali Ebrahimian, Kahzad Javadifar ,. The effect of different types of Transcutaneous electrical nerve stimulations (TENS) on severity of pain related with insertion of intravenous catheter (Angiocut). J Gorgan Uni Med Sci 2009, 10(4): 11-17

32)Mohammad Reza Asgari, Nahid Houshmand Motlagh, Mohsen Soleimani, Raheb Ghorbani, The effect of electrical stimulation of the nerve through the skin Vascular in hemodialysis patients. Iranian Journal of Critical Care Nursing, Vol 5, No 3, Fall 2012, Pages: 117 – 124.

33)Firouzeh firozeh Chian, Farzaneh pazendeh, Sayedeh afsar sharafi.Comparison of inhalation of a mixture of oxygen and nitrous oxide with transcutaneous electrical nerve stimulation on the severity of pain in the active phase of labor among those referring to Tehran's Mahdieh maternity hospital in 2001. Research in Medicine 2004, 28(4): 269-273

34)Carol Grace T. Vance,et al. Effects of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation on Pain, Pain

Sensitivity, and Function in People With Knee Osteoarthritis:A Randomized Controlled Trial. Phys

Ther. 2012;92:898–910

35)Adriana de Oliveira Gomes, Ana Caroline Silvestre, Cristina Ferreira da Silva, Mariany Ribeiro Gomes Maria Lúcia Bonfleur, Gladson Ricardo Flor Bertolini. Influence of different frequencies of transcutaneous electrical nerve stimulation on the threshold and pain intensity in young subjects. ardim Universitário DOI: 10.1590/S1679-45082014AO3092

36)https://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/?term=orthopaedic+surgery

37)Williamson A, Hoggart B. Pain: a review of three commonly used pain rating scales. J of Clin Nurs.

2005; 14(7): 798–804.

38)Modanloo M, Seyyed Fatemi N, Bastani F, PeyravyH, Behnampoor N, Hesam M, Abdollahi H.Comparison of pain assessment by patients and triage nurses. Iranian J Crit Care Nurs. 2010;4(1):2328.

وظایف تیم تحقیق:

خانم دکتر شریفی:

راهنما در تدوین پایان نامه

آقای دکتر نویدیان:

تجزیه وتحلیل داده ها

مطهره فرشاد فقیه:

تدوین پروپوزال و انجام مداخله

فاطمه خدادادی:

کمک پژوهشگر در جمع آوری نمونه و انجام مداخله

فرم جمع آوری اطلاعات (مشخصات فردی و اطلاعات بیماری):

کد فرم اطلاعاتی:.....

نوع مداخله:...............

طول مدت بستری..........

جنس:  مونث ○     مذکر○

سن:.........سال

وضعیت تآهل:    مجرد ○      متاهل○

قومیت:  بلوچ  ○   فارس ○

نوع عمل جراحی:

فیکساسیون   ○     پین گذاری  ○                        

ابزار سنجش درد:

                                                               مقیاس آنالوگ دیداری(VAS):

                                    قبل و بعد از مداخله توسط بیمار علامت گذاری شده است

بدترین درد                                                                                                بدون درد

         10                                                                                                                                       0                                                                                                                                       

NO PAIN                                                                                                  pain as bad as it

“If used as  graphic rating scale,a 10cm baseline is recommended                                                                         could possibly  be 

“A 10 cm baseline is recommended for VAS scales

مقایسه تاثیر انواع تحریکات الکتریکی عصبی از طریق پوست بر شدت درد بعد از عمل جراحی در بیماران ارتوپدی بستری در بیمارستان خاتم الانبیا زاهدان

تاثیر بخشی تحریک عصب از راه پوست(TENS) بر شدت درد بیماران بعد از اعمال جراحی ارتوپدی و کنترل درد آن ها.

 با توجه به مطالعات قبلی انجام مداخله در اکثر موارد بدون عوارض یا همراه با عوارض جزیی مانند گز گز شدن و احساس گرما و قرمزی سطحی است

با حذف افرادی که در حین مداخله احساس ناراحتی کردند از عوارض پیشگیری می شود

در صورت بروزعوارض درمان عارضه  بر عهده مجری طرح می باشد.

چنانچه در طرح تحقیقاتی اقدام تشخیصی یا درمانی انجام شود، هزینه به عهده مجری یا مجریان طرح خواهد بود و بیمار هزینه ای را پرداخت نخواهد کرد.

نتایج آزمایشها و روشهای به کار رفته به اطلاع بیمار خواهد رسید و این نتایج بصورت کاملاً محرمانه و صرفاً جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت بیماری وی در چارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند.

-شما در صورت هر گونه مشکل می توانید با شماره تلفن     09333515909     تماس بگیرید

شرکت من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان  که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.