بررسی تاثیر اجرای الگوریتم مدیریت درد بر سطح هوشیاری وشدت درد در بیماران با کاهش سطح هوشیاری بستری در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان خاتم الانبیاء زاهدان 1396

بخش مراقبت های ویژه

مقدمه و بیان مسئله تحقیق (مشتمل بر مرور تحقیقات گذشته داخلی وخارجی مرتبط با موضوع با ذکر منابع

درد که به عنوان پنجمین علامت حیاتی شناخته می شود (1) یک تجربه ناخوشایند حسی و عاطفی، به دنبال یک آسیب واقعی یا بالقوه بافتی است(2). مطالعات مختلف نشان می دهندکه  45 تا 82 درصد از بیماران بستری در بخش مراقبتهای ویژه، درجات مختلفی از درد را متحمل می شوند (3). معمولا در این بخشها بیماران به دلایلی مانند انجام جراحی، تروما یا بیماری، در حالت استراحت و یا با انجام مراقبتهای روتین بخش، درد را تجربه می کنند (4).

درد به عنوان یک عامل استرس زا در بیماران بخش مراقبت های ویژه به شمار می رود (5). درد با افزایش سطح کاتکولامینهای اندوژنوس و هورمونهای مترشحه منجر به تغییرات فیزیولوژیک و به تبع آن موجب ناپایداری همودینامیک در بیماران می گردد (6). همچنین باعث بروز واکنشهای مختلفی مانند تغییر در سرعت و عمق تنفس، افزایش نیازهای قلبی، انقباض عضلات اسکلتی، اسپاسم عضلانی (7)، سرکوب سیستم ایمنی و کاتابولیسم مداوم می شود (8).

با توجه به اثرات و پیامدهای منفی و ناخوشایند درد، مدیریت درد بخش مهمی از مراقبتهای پرستاری مخصوصا در بخش های مراقبت های ویژه که بیماران قادر به توصیف و بیان درد نیستند، می باشد (9). ارزیابی، مدیریت و تسکین موثر درد بیماران نه تنها موجب راحتی جسمی بیمار می شود، بلکه موجب ارتقاء کیفیت زندگی، برگشت سریع به زندگی روزمره و کاهش مدت اقامت در بیمارستان و همچنین کاهش هزینه های وی  می شود (10, 11).

مدیریت و کنترل درد مزایای زیادی دارد که یکی از این موارد پیشگیری از عوارض احتمالی به دنبال بروز درد می باشد. پژوهش های زیادی ناکافی بودن مدیریت درد را نشان می دهد. حتی با وجود تحقیقات در دهه های اخیر و وجود ضد دردهای موثر و در دسترس، هنوز تعداد زیادی از بیماران درد خفیف تا شدید را تجربه می کنند (12). دربررسی تورو در سال 2004 در مورد کفایت مدیریت درد، در افراد مبتلا به کانسر مشخص گردید که درد در 70 درصد بیماران به طور کافی مدیریت و درمان نمی شود (13).

همچنین اکثر بیماران پس از ترخیص اظهار می کنند که دردشان طی بستری در واحد مراقبت ویژه به طور کافی بررسی و مدیریت نشده است. اثرات بالینی منفی در پی مدیریت ناموثر درد شامل ترومبوز عروق وریدی، آمبولی ریه، انفارکتوس میوکارد، پنومونی، التیام ضعیف زخم و بی خوابی  می باشد (14). مدیریت نامطلوب درد باعث افزایش روزهای اقامت در بیمارستان، بستری مجدد، نارضایتی بیماران از مراقبت های بهداشتی، افزایش هزینه های مراقبت بهداشتی و در نهایت ناخوشی و مرگ و میر این گروه از بیماران می گردد (15, 16).

یکی از ابعاد اصلی مراقبت های پرستاری که بسیار مهم می باشد این است که ارزیابی و کنترل درد به صورت مکرر و معمول باید صورت بگیرد اما این ارزیابی همیشه انجام نمی شود (4). بر این اساس وجود ابزار سنجش درد معتبر و در دسترس در بخش های مراقبت ویژه توصیه می شود (17)، اما بخش قابل توجهی از پرستاران از آن استفاده نمی کنند.(4). دلایل عدم انجام ارزیابی و مدیریت کافی درد شامل ناکافی بودن سطح دانش پرستاران، تصورات غلط در مورد سنجش درد، مقاومت در برابر استفاده از ابزار معتبر، افزایش حجم کار پرستاری، ناپایداری همودینامیک بیماران و عدم برقراری ارتباط در برخی بیماران می باشد (18). چرخه معیوب درد می تواند نهایتاً موجب عدم اطمینان بیمار در توانایی و انگیزه تیم درمانی برای تسکین درد شود (11).

مدیریت مناسب درد بستگی به بررسی سیستماتیک و صحیح درد جهت راهنمایی در تصمیم گیری برای تیتر کردن در صورت نیاز ضد دردها و تجویز داروهای مسکن دارد (19). در این میان استفاده از روش یا راهکاری جهت ارزیابی و مدیریت مناسب درد مهم و ضروری می باشد. یکی از این روش ها استفاده از پروتوکل ها یا آلگوریتم های مدیریت درد می باشد. الگوریتم مدیریت درد در سال 1990 توسعه یافت. این آلگوریتم رویکردی جامع جهت استفاده از ابزار سنجش درد و ارزیابی درد می باشد و نقش موثری در هدایت پزشکان و پرستاران ICU برای مدیریت درد بیمار بر اساس یافته های حاصل از ارزیابی دارد (20).

این الگوریتم شامل لیستی از شاخص های رفتاری و فیزیولوژیکی است که باعث درک واستنباط پرستار در مورد شدت درد بیمار خواهد شد. سپس پرستار با توجه به شدت درد در مورد استفاده از مسکن تصمیم گیری می کند. در برخی مطالعات از مطالعات قبلی این الگوریتم برای بیمارانی که قادر به گزارش وضعیت خود بودند استفاده شده است (16, 20). و کاربرد آن برای بیماران  ICU   که اکثرا قادر به ارتباط کلامی نیستند امری پیچیده می باشد (21).

طبق بررسی های انجام شده، تاکنون مطالعاتی در خصوص درد و مدیریت آن انجام گرفته است که در اکثر موارد نشان دهنده موفقیت کم پرستاران در مدیریت درد بیماران می باشد. روس و همکاران (2012) به بررسی عملکرد پرستاران شاغل در بخش مراقبتهای ویژه در بررسی و کنترل درد بیماران بستری در بخش پرداختند و گزارش کردند که پرستاران تمایل زیادی به استفاده از ابزارهای بررسی کننده سطح درد در بیمارانی که قادر به صحبت کردن نیستند، نداشتند و اطلاعات کمی در رابطه با دستورالعملها و راهنماهای جدید کنترل و مدیریت درد داشتند که این موضوع می تواند بر عملکرد آنها در کنترل درد بیماران تأثیر منفی داشته باشد (2).

Sesslerو همکاران  مطالعه ای در مورد ارزیابی و کنترل ضد دردها انجام دادند، آنها به این نتیجه رسیدند که35 تا 55 % پرستاران، درد را کم تر از اندازه ی واقعی آن تخمین می زنند و 64 درصد از بیماران هیچ دارویی قبل و حین رویه های دردناک دریافت نمی کنند (22).

رفیعی و همکاران (۲۰۱۳) به بررسی کاربرد دستورالعمل کنترل درد و آرامسازی توسط پرستاران در بخش مراقبتهای ویژه بر سطح درد و آرامسازی بیماران معتاد بستری در این بخش پرداختند؛ ایشان در پژوهش خود از ابزارهایی مثل معیار آرامسازی ریچموند و ابزار بررسی کننده رفتاری درد استفاده کردند و گزارش نمودند که مدیریت درد بیماران توسط پرستاران با استفاده از دستورالعملهای مناسب، به خوبی صورت می پذیرد (23).

نوقابی و همکاران (1391)در مطالعه ای تأثیر بکارگیری ابزار مشاهده ای بررسی درد  ( CPOT) در بیماران  با کاهش سطح هوشیاری بر عملکرد پرستاران در ثبت و ارزیابی مجدد درد را مورد بررسی قرار دادند.  یافته ها نشان داد که ابزار مشاهده ای بررسی درد می تواند حساسیت پرستاران را نسبت به وجود درد در بیماران غیر هوشیار افزایش دهد و پرستار را وادار به بررسی مجدد درد پس از انجام اقدامات تسکینی کند. اما این ابزار رغبتی را در پرستاران جهت مستندسازی فرایند مدیریت و تسکین درد به وجود نیاورده است (24).

رحیمیان و همکاران(1392) به بررسی عملکرد پرستاران در مورد وضعیت کنترل درد بیماران پس از اعمال جراحی شکمی در شیراز پرداختند. طبق یافته های این مطالعه، در مجموع، مدیریت درد پرستاران مناسب نبوده است. بر اساس نتایج آنها جهت ارتقاء کیفیت کنترل درد در مراکز درمانی، به پرستاران آموزش دیده و دارای اختیارات کافی در زمینه تجویز مسکن نیاز است (25).

دهنو علویان و محمد پور(1393) در مطالعه ای به مقایسه دیدگاه پزشکان و پرستاران در مورد موانع مدیریت درد در بیمارستانهای آموزشی شهرستان گناباد پرداختند.  نتایج نشان داد که شرکت کنندگان در مطالعه موانع مربوط به مددجو را به عنوان مهمترین مانع مدیریت درد می دانند. شناخت موانع مدیریت درد بر غلبه بر این موانع کمک نموده و از سویی ضروری است که بر اهمیت ارائه اطلاعات به بیماران به عنوان قسمتی از مدیریت کنترل درد تاکید گردد(26).

نتایج مطالعات قبلی نشان می دهد که مدیریت و کنترل درد به ویژه در بیماران با کاهش سطح هوشیاری که قادر به بیان درد نیستند، به خوبی و با موفقیت انجام نمی شود. بنابراین بکارگیری و تاکید بر استفاده از یک الگوریتم مدیریت درد که مستلزم استفاده از ابزارهای سنجش درد معتبر و بر اساس روشی مشخص و منظم برای بیمارانی که قادر به گزارش وضعیت شان نمی باشند ضروری می باشد.

سنجش و مدیریت درد در بیماران اینتوبه و یا تحت ونتیلاتور که عمدتا دچار کاهش سطح هوشیاری بوده و در بخش های مراقبت ویزه بستری هستند، کاری دشوار است و ممکن است از طرف پرستاران و پزشکان نیز کمتر مورد توجه  قرار گیرد. وجود لوله تراشه، لوله تراکئوستومی و دریافت آرامبخش ها و اتصال به ونتیلاتور، برقراری ارتباط با بیماران را جهت پایش درد دشوار می سازد، لذا این موضوع موجب شده که اکثر بیمارانی که متحمل درد می شوند قادر به بیان آن نباشند (27, 28). با توجه به مشکلات مذکور  وجود مقیاس های رفتاری سنجش درد در این بیماران ضرورت پیدا نی کند که از این مقیاسها می توان به به مقیاس رفتاری FLACC ( به طور رایجتر جهت پایش درد در نوزادان) و BPSو NVPSو COPT جهت پایش درد بیماران درد بیماران بدحال بستری در بخش های مراقبت وِیژه که قادر به برقراری ارتباط نمی باشند، اشاره نمود(29).

در مطالعه ای که در سال 2006 بر روی بیماران دچار کاهش سطح هوشیاری و تحت تهویه مکانیکی انجام شد،  از مقیاس BPS در حین دو اقدام درمانی دردتاک و فاقد درد ( به ترتیب تغییر وضعیت و مراقبت از چشم ها) صورت گرفت، نتایج حاکی از آن بود که در تغییر وضعیت، بیماران دارای درد متوسط تا شدید اما در مراقبت از چشمها فاقد درد بودند(30).

در مطالعه ای که در سال 1392 توسط کیخا و همکاران بر روی بیماران تحت تهویه مکایکی انجام شد نتایج نشان داد که استفاده از دستور العمل  کنترل درد  و آرامسازی، می تواند به شکل قابل توجهی سبب بهبود کنترل درد و همچنین آرامسازی بهتر در بیماران بخشهای مراقبت های وِیژه شود(31).

شهریاری و همکاران( 1393) به بررسی تاثیر یک برنامه مدیریت درد بر کنترل درد بیماران بستری در بخشهای مراقبت ویژه بیمارستان الزهرا اصفهان پرداختند. نتایج نشان داد که میانگین نمره شدت درد در گروه کنترل به نسبت گروه آزمون بعد از مداخله، بعد از مرحله اول، بیشتر بوده است .یافته های این مطالعه نشان داد که با بکارگیری برنامه مدیریت درد، میتوان درد اینگونه بیماران را به طور مناسبی کنترل کرد(32).

مطالعات محدودی در مورد ثبت، بررسی و ارزیابی مجدد درد در بخشهای مراقبت ویژه انجام یافته است(33). مطالعاتی که تاکنون انجام شده است بیشتر در راستای تعیین تاثیر مداخلات دارویی و غیرداروئی بر شدت درد بوده است و کمتر به استفاده از پروتوکل های مدیریت درد به ویژه در بیماران با کاهش سطح هوشیاری پرداخته است. طی بررسی های انجام شده در بخشهای مراقبت ویژه در کشور خودمان اغلب تصمیم گیری برای مدیریت درد براساس تغییرات علایم حیاتی بیمار و اظهار نظرهای شخصی صورت می گیرد و اغلب تجویز مسکن ها طبق آنچه که پزشک دستور داده و نه نیاز واقعی بیماران، انجام می شود و به دنبال آن ارزیابی مجدد صورت نگرفته و در این مورد دستورالعمل خاصی در بخشها وجود ندارد، همچنین در مواردی که اندازه گیری انجام شود اطلاعات به طور سیستماتیک ثبت نمی گردد و معمولا به دلیل ترس از ایجاد عوارض و اعتیاد بیمار، داروی کمتری نسبت به آنچه که دستور داده می شود، به کار می رود. مجموع موارد فوق خطر مدیریت، کنترل و تسکین نامناسب درد در این بیماران را به دنبال دارد که زمینه ساز بروز پیامدهای منفی و ناخوشایند جسمی و روحی درد می باشد. بنابراین استفاده از یک الگوریتم مدیریت درد ممکن است مفید و موثر می باشد. الگوریتم های مبتنی بر شواهد می تواند برای بهبود مدیریت درد در بخش های مراقبت های ویژه مورد استفاده قرار بگیرد(34).

در حال حاضر در بخش های ای سی یو جهت کاهش درد بیماران از داروهای ضد درد به طور روتین استفاده میگردد، بدون اینکه درد بیمار سنجیده شود. چرا که با سنجش درد میتوان میزان دارو را کاهش یا افزایش داد. افزایش مصرف داروهای تسکین دهنده درد عوارض خاص خودش را دارد همانطور که کاهش آن نیز باعث افزایش درد بیمارن وعواقب و طولانی شدن سیربیماری می شود.

کاربرد یک الگوریتم مدیریت درد با استفاده از ابزار سنجش درد غیر کلامی جهت کنترل بهتر درد در بیماران با کاهش سطح هوشیاری، با این دیدگاه که استفاده کمتر از داروهای خواب آور، مدت اقامت و عوارض ناشی از افزایش اقامت بیماران در بخش مراقبت های ویژه و هزینه های بستری و دارویی و درمانی را کمتر می کند، می تواند مفید باشد.

با توجه به مطالبی که در خصوص مدیریت ناکافی درد به ویژه در بیماران با کاهش سطح هوشیاری، عوارض و پیامدهای منفی درد و عدم استفاده پرستاران از روش های مدیریت و کنترل درد ذکر شد(2, 7, 8, 14). و مشاهده اینکه در بخش های مراقبت های ویژه پرستاران از رویکرد جامعی جهت مدیریت و کنترل درد بیماران استفاده نمی کنند، این مطالعه با هدف تعیین تاثیر اجرای آلگوریتم مدیریت درد بر سطح هوشیاری و شدت درد در بیماران با کاهش سطح هوشیاری بستری در بخش مرقبت های ویژه بیمارستان های آموزشی زاهدان در سال 1396 انجام خواهد شد.

مروری بر مطالعات

مطالعات مختلفی در زمینه بررسی درد و مدیریت درد در ابعاد مختلف صورت گرفته که در اینجا به اختصار به برخی از آنها خواهیم پرداخت. جستجوی مطالعات با استفاده از کلیدواژه های فارسی مدیریت درد، ابزار سنجش درد، بخش مراقبت ویژه، سطح هوشیاری و کلیدواژه های انگلیسی Pain management, critical care, pain management algoritm در پایگاه های اطلاعاتی مجلات ایرانی(magiran)  مقالات علوم پزشکی ایران (iran Medex)، ثبت اطلاعات پایان نامه ایران(irandoc) و همچنیط از پایگاه های الکترونیکی جهاد دانشگاهی (sid) و Medline ، Google ، Scholar Google ، Science direct  انجام شد و پس از بررسی مقالات در نهایت مقالاتی که بیشترین ارتباط را با موضوع پژوهش داشتند انتخاب شده که در ذیل به اختصار به آنها پرداخته می شود.

1. دهنو علویان و محمد پور(1393) در پژوهشی به مقایسه دیدگاه پزشکان و پرستاران در مورد موانع مدیریت درد در بیمارستا نهای آموزشی شهرستان گناباد پرداختند. این مطالعه توصیفی- تحلیلی با شرکت 135 پزشک و پرستار به روش سرشماری در بیمارستان های آموزشی شهرستان گناباد در سال 1391 انجام شد. ابزار گردآوری داده ها، پرسشنامه در دو بخش (ویژگیهای دموگرافیک و 44 سوال مربوط به موانع در چهار حیطه سازمان، پرستار، مددجو و پزشک) تنظیم شد. داده ها با استفاده از نر مافزار SPSS و آزمون های آماری مجذور کای، آزمون تی مستقل و من ویتنی در سطح معنی داری 05 / P>0 تجزیه و تحلیل شدند. نتایج نشان داد که شرکت کنندگان در مطالعه موانع مربوط به مددجو را به عنوان مهمترین مانع مدیریت درد می دانند. شناخت موانع مدیریت درد بر غلبه بر این موانع کمک نموده و از سویی ضروری است که بر اهمیت ارائه اطلاعات به بیماران به عنوان قسمتی از مدیریت کنترل درد تاکید گردد(26).
2. عزیزی نژاد روشن و همکاران(1394) مطالعه ای جهت بررسی جامع در زمینه پرستاری مدیریت درد در بخشهای کودکان و ارائه راهکارهای کاربردی انجام دادند. اطلاعات با استفاده از بانکهای اطلاعاتی مثل مجلات ایرانی(magiran)  مقالات علوم پزشکی ایران (iran Medex)، ثبت اطلاعات پایان نامه ایران(irandoc) و همچنیط از پایگاه های الکترونیکی جهاد دانشگاهی (sid) و پایگاههای خارجی Medline ، Google ، Scholar Google ، Science direct و با کلید واژه های pain management ، pediatric ، Nurse ، barriers ، Hospital مورد بررسی قرار گرفت ویرای جستجو از سایتهای داخلی از معادل فارسی آنها استفاده شد. از 4064 عنوان بدست آمده و نهایتا 51 مقاله مرتبط با موضوع تحقیق و طی سالهای 1994-2015 وارد بررسی شد. هشت حیطه چالشی در مورد مدیریت درد کودکان شناسایی شدند این حیطه ها عبارتند از: دانش تئوریکی محدود و مهارت ناکافی  پرستاران، نگرش و باورهای پرستاران، موانع سازمانی، ویژگیهای مربوط به کودکان، ارتباطات غیر تعاملی حرفه ای، نامشخص بودن نقش پرستاران در امر مدیریت درد، مشارکت ندادن کودک و یا والدین در فرآیند مدیریت درد و کمبود الگو های بومی در زمینه مدیریت درد کودکان از آن جمله می باشد. با مشخص شدن چالشهای پرستاری مربوطه و ارایه راهکارهای کاربردی مثل اصلاح ساختار سازمانی، امید است بتوان گامهای موثری در جهت رفع موانع برداشت(35).

3. شیرازی و همکاران(1394) پژوهشی تحت عنوان' تبیین فرآیند مدیریت درد مزمن در سالمندان: یک مطالعه گراندد تئوری' با هدف تبیین فرآیند مدیریت درد مزمن در سالمندان انجام دادند. مشارکت کنندگان 62 نفر شامل 30 سالمند مبتلا به درد مزمن - بهداشتی- درمانی شهر اهواز در سال 1392-1393 که فقدان اختلالات شناختی آنها از طریق آزمون کوتاه وضعیت شناختی تعیین شده بود، 3 نفر ازهمراهان آنها و 29 نفر از اعضای گروه درمانی بودند. جمع آوری داده ها از طریق مصاحبه نیمه ساختار یافته فردی، مشاهده و ثبت یادداشت های در عرصه انجام گرفت. داده ها بر اساس رویکرد اشتراوس و کوربین مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند.تحلیل داده ها نشان داد 'حمایت همه جانبه' به عنوان یک عامل مهم و تسهیل کننده در فرآیند مدیریت درد مزمن در سالمندان است ک ه شامل چهار زیرطبقه 'بودن در کنار خانواده' ، 'کار تیمی' ، 'درمان هدفمند' و 'حمایت اجتماعی' بود. در کل نتایج نشان داد مدیریت درد مزمن در سالمندان بدون دریافت کمک و حمایت از طرف عوامل مختلفی که در این زمینه نقش دارند انجامپذیر نخواهد بود. بدین جهت، شناسایی و توجه به عوامل مهم در مدیریت این نوع درد از جمله 'حمایت همه جانبه' به عنوان یک عامل تسهیل کننده جهت مدیریت مؤثر درد مزمن در سالمندان، میتواند مفید باشد(36).
4. شهریاری و همکاران(1393) به بررسی تاثیر برنامه مدیریت درد بر کنترل درد بیماران با کاهش سطح هوشیاری بستری در بخشهای مراقبت ویژه بیمارستان الزهرا اصفهان پرداختند. پژوهش به صورت یک کارآزمایی بالینی دو گروهی قبل و بعد و به صورت مرحله به مرحله است. در این مطالعه 50 بیمار بستری در بخش مراقبتهای ویژه به روش نمونه گیری آسان انتخاب و به طور تصادفی در دو گروه قرار گرفتند. برنامه مدیریت درد به مدت 48 ساعت یا تا زمانیکه سطح هوشیاری بیمار مقیاس گلاسکو کما( به بالاتر از) 8 برسد، اجرا شد. برای گروه کنترل، اقدامات روتین بخش انجام شد و برای گروه مورد، نمره شدت درد آنها با استفاده از ابزار مقیاس درد غیر کلامی تعیین، و بعد براساس نمره محاسبه شده، مسکن انتخابی )مورفین یا فنتانیل( برای آنها طبق برنامه انفوزیون شد. در هر دو گروه با استفاده از ابزار مقیاس درد غیر کلامی، نمرات شدت درد، قبل و بعد از اقدام درمانی ثبت شد. اطلاعات با نر مافزار SPSS ویرایش 16 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. برای تجزیه و تحلیل داده ها، آزمو نهای تی مستقل، مجذور کای و آنالیز واریانس با اندازه های تکراری مورد استفاده قرار گرفت. نتایج نشان داد که میانگین نمره شدت درد در گروه کنترل به نسبت گروه آزمون بعد از مداخله، بعد از مرحله اول، بیشتر بود هاست و میانگین تغییر نمرات شدت درد در گروه آزمون با استفاده از آزمون تی مستقل بطور معنی داری کمتر از گروه کنترل می باشد. یافته های این مطالعه نشان داد که با به کارگیری برنامه مدیریت درد، میتوان درد اینگونه بیماران را بطور مناسبی کنترل کرد.(32).
5. نوقابی و همکاران (1391) در مطالعه ای تحت عنوان 'تأثیر به کارگیری ابزار مشاهدهای بررسی درد CPOTدر بیماران با کاهش سطح هوشیاری بر عملکرد پرستاران در ثبت و ارزیابی مجدد درد' انجام دادند. مطالعه نیمه تجربی با طراحی قبل و بعد، 106 پرستار شاغل در بخشهای مراقبتهای ویژه عمومی بیمارستا نهای منتخب وابسته به دانشگاه علوم پزشکی تهران در سال 1390 به روش نمونه گیری آسان انتخاب و مورد مطالعه قرار گرفتند. ابتدا عملکرد پرستاران در زمینه ثبت وجود درد در پرونده، ثبت اقدامات تسکینی و میزان بررسی مجدد درد بیماران با کاهش سطح هوشیاری سه بار با استفاده از چک لیست پژوهشگر ساخته به  دنبال رویه ساکشن و تغییر حالت، مورد بررسی قرار گرفت. سپس نحوه به کارگیری ابزار مشاهده ای درد به صورت انفرادی در یک جلسه یک ساعته به پرستاران آموزش داده شد. یک هفته پس از مداخله، عملکرد پرستاران آموزش دیده مجدداً در همان زمینه ها ارزیابی شد. یافته ها نشان داد که به کارگیری ابزار مشاهد های بررسی درد منجر به بهبود عملکرد پرستاران در زمینه های ثبت وجود درد در بیمار و ثبت اقدامات تسکینی انجام شده مربوط به درد در پرونده نشد. اما عملکرد پرستاران در مورد ارزیابی مجدد درد بیماران پس از انجام اقدامات تسکینی قبل و بعد از مداخله اختلاف آماری معناداری نشان دا د. به این معنی که عملکرد پرستاران بعد از مداخله در این زمینه بهتر شد.ابزار مشاهده ای بررسی درد میتواند حساسیت پرستاران را نسبت به وجود درد در بیماران غیر هوشیار افزایش دهد و پرستار را وادار به بررسی مجدد درد پس از انجام اقدامات تسکینی کند. اما این ابزار رغبتی را در پرستاران جهت مستندسازی فرایند تسکین درد به وجود نیاورد(24).
6. محمد نبی رحیمیان و همکاران (1392) پژوهشی با هدف ارزیابی مدیریت درد پرستاران در مراکز آموزشی درمانی وابسته به دانشگاه علوم پزشکی شیراز در سال 1391 انجام دادند. در این مطالعه مقطعی، نمونه گیری به روش آسان، حجم نمونه 100 بیمار، پیگیری و ارزیابی درد هر بیمار 6 ساعت بود. جهت ارزیابی درد از مقیاس دیداری درد استفاده شد. فرم جمع آوری اطلاعات شامل مشخصات فردی، جدول ثبت نبض و فشارخون و مقیاس دیداری درد بیمار در شش ساعت متوالی، سوالاتی در رابطه با عملکرد پرستاران که از بیمار پرسیده شد، اطلاعات ثبت شده در برگه دستورات جراح برای مصرف مسکن درصورت نیاز است. طبق یافته های این مطالعه، در مجموع، مدیریت درد پرستاران مناسب نبوده است.  به نظر می رسد جهت ارتقاء کیفیت کنترل درد در این مرکز درمانی، به پرستاران آموزش دیده و دارای اختیارات کافی در زمینه تجویز مسکن نیاز است(25).
7. روس و همکاران (2012) به بررسی عملکرد پرستاران شاغل در بخش مراقبتهای ویژه در بررسی و کنترل درد بیماران بستری در بخش پرداختند؛ آنان گزارش کردند که پرستاران تمایل زیادی به استفاده از ابزارهای بررسی کننده سطح درد در بیمارانی که قادر به صحبت کردن نیستند، نداشتند و اطلاعات کمی در رابطه با دستورالعملها و راهنماهای جدید کنترل داشتند که این موضوع میتواند بر عملکرد آنها در کنترل درد بیماران تأثیر منقی داشته باشد(2).

8. Sessler  و همکاران  مطالعه ای در مورد ارزیابی و کنترل ضد دردها انجام دادند ،بیان کردند که 35 تا 55 % پرستاران، درد را کم تر از اندازه ی واقعی آن تخمین می زنند و 64 درصد از بیماران هیچ دارویی قبل و حین رویه های دردناک دریافت نمی کنند(22).
9. علی اکبر کیخا و همکاران(1392) پژوهشی با هدف به کارگیری دستورالعمل کنترل درد بر سطح درد و آرامش بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه انجام دادند. این پژوهش نیمه تجربی بر روی هشتاد بیمار تحت تهویه مکانیکی، بستری در بخشهای مراقبتهای ویژه بیمارستان خاتم الانبیاءِ زاهدان در سال 1391 انجام پذیرفت. بیماران به صورت تصادفی در دو گروه شاهد و مداخله تقسیم شدند.کنترل درد و آرامسازی در بیماران گروه مداخله با استفاده از دستورالعمل کنترل درد و آرامسازی، انجام پذیرفت .در گروه شاهد، کنترل درد و آرام سازی به روش معمول بخش و بدون استفاده از دستورالعمل انجام پذیرفت. به منظور جمع آوری داده ها از مقیاس رفتاری بررسی درد و معیار آرامسازی ریچموند استفاده شد. شدت درد بیمارانی که درد آنها با استفاده از دستورالعمل، مورد بررسی و درمان قرار گرفته بود به شکل معناداری از بیمارانی که دردشان به روش معمول تسکین یافته بود، کمتر بود. همچنین سطح آرامش بیماران گروه مداخله در مقایسه با بیماران گروه کنترل به نمره ایده آل معیار ریچموند نزدیک تر بود. اختلاف در میزان آرامسازی بیماران نیز بین دو گروه از نظر آماری اختلاف معناداری را نشان داد . نتایج پژوهش نشان داد که استفاده از دستورالعمل کنترل درد و آرامسازی، میتواند به شکل قابل توجهی سبب بهبود کنترل درد و همچنین آرامسازی بهتردر بیماران بستری در بخشهای مراقبتهای ویژه شود.(31).

جمع بندی مطالعات انجام شده

بررسی مطالعات قبلی نشان داد که موانع مربوط به مددجو به عنوان مهمترین مانع مدیریت درد مطرح می باشد (26) و مدیریت درد سالمندان بدون حمایت و کمک تیم مراقبتی امکان پذیر نخواهد بود (36)، نتایج مطالعه دیگری مطرح کننده اثربخشی برنامه مدیریت درد بر کنترل درد بیماران با کاهش سطح هوشیاری بود (32). از طرفی به کارگیری دستورالعملهای کنترل درد بر سطح درد و آرامش بیماران بستری به شکل قابل توجهی سبب بهبود کنترل درد و همچنین آرامسازی بهتردر بیماران بستری در بخشهای مراقبتهای ویژه شده بود (31). در مطالعه دیگری نتایج نشان داد که مدیریت درد بیماران توسط پرستاران با استفاده از دستورالعملهای مناسب، به خوبی صورت می پذیرد (23). اما  نتایج متناقضی در پژوهشی دیگر که به بررسی عملکرد پرستاران در مورد وضعیت کنترل درد بیماران پس از اعمال جراحی شکمی پرداخته بود، نشان داد که مدیریت درد توسط پرستاران مناسب نبوده است (24)

با توجه به مطالبی که در خصوص مدیریت ناکافی درد به ویژه در بیماران با کاهش سطح هوشیاری، عوارض و پیامدهای منفی درد و همچنین نتایج ضد و نقیض مطالعات قبلی در خصوص کنترل درد بیان شد (2, 7, 8, 14) و مشاهده اینکه در بخش های مراقبت های ویژه پرستاران از رویکرد جامعی جهت مدیریت و کنترل درد بیماران استفاده نمی کنند، این مطالعه با هدف تعیین تاثیر اجرای آلگوریتم مدیریت درد بر سطح هوشیاری و شدت درد و طول مدت تهویه مکانیکی در بیماران با کاهش سطح هوشیاری بستری در بخش مرقبت های ویژه بیمارستان خاتم الانبیاء زاهدان در سال 1396 انجام خواهد شد.

ارزیابی شدت درد وشناسایی به موقع درد در بیماران با کاهش سطح هوشیاری 

در کلیه بخش های بستری بیمارستان ها برای بیماران با کاهش سطح هوشیاری

1. فرضیات پژوهش:
2. میانگین تغییرات نمره شدت درد بیماران در گروه مداخله نسبت به گروه کنترل متفاوت است.
3. میانگین  تغییرات نمره سطح هوشیاری بیماران در گروه مداخله نسبت به گروه کنترل متفاوت است.

4.  

تعیین تاثیر اجرای آلگوریتم مدیریت درد بر سطح هوشیاری و شدت درد در بیماران با کاهش سطح هوشیاری بستری در بخش مرقبت های ویژه

1. اهداف اختصاصی:
   1. مقایسه میانگین تغییرات نمره سطح هوشیاری بیماران در دو گروه مداخله و کنترل
   2. مقایسه میانگین تغییرات نمره شدت درد بیماران در دو گروه مداخله و کنترل

2.  

کاربرد اقدامات دارویی برحسب میزان وشدت درد در بیمارن در بخشهای ویژه

-

- تعریف واژه های تخصصی:

درد:

درد یک احساس  ناخوشایند حسی همراه با تخریب بافتی است و در اغلب بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه وجود دارد و علل متعددی برای آن مطرح شده که باعث افزایش فعالیت سیستم نوراتدوکربن و تون سمپاتیک همراه با تندی ضربان قلب، افزایش نیاز میوکارد به اکسیژن، سرکوب سیستم ایمنی ، افزایش انعقاد پذیری، افزایش کاتابولیسم و محدودیت های حرکتی و در نتیجه مشکلات ریوی و تاخیر خروج از تخت در بیمار می شود(37-39) انجمن بین المللی درد، درد را به عنوان  یک تجربه ناخوشایند حسی و عاطفی بدنبال آسیب بالقوه و بالفعل بافتی بیان می کند(40).

تعریف عملی درد:

منظور از درد در مطالعه حاضر، نمره ایی است که بر اساس مقیاس رفتاری درد  BPS به شدت درد هر بیمار تعلق می گیرد و مجموع حداقل امتیاز کسب شده3 و حداکثر آن 12 می باشد.

 این ابزار جهت بررسی درد در بیماران بدحال  بستری در بخش های مراقبت ویژه که قادر به برقراری ارتباط نمی باشند. این مقیاس شامل 3 قسمت اصلی بوده که هر قسمت نیز از 1 تا 4 امتیازدهی می شود و هر بخش آن شامل حالات چهره، سازگاری با ونتیلاتور و پذیرش آن و حرکت اندام فوقانی است. هر چه نمره کسب شده در هر قسمت بالاتر باشد نشان دهنده سطوح بالاتری از ناراحتی و درد است. نمره BPS  می تواند از 3( محدوده بدون درد) تا 12( بیشترین درد) متغیر باشد

تعریف نظری مدیریت درد

شامل مجموعه ای از ارتباطات و فرآیندهای پیچیده است که با مشارکت گروهی و تداوم در ارائه مراقبتها حاصل می شود. اقدامات انجام شده در مدیریت درد باید مبتنی بر شواهد بوده و به صورت یک فرآیند استاندارد و مبتنی بر نیازهای بیمار، ارائه گردد. در همین زمینه، همکاری متقابل اعضای گروه بهداشتی درمانی در فرآیند برنامه ریزی مراقبتها، ضروری می باشد (41).

تعریف عملی مدیریت درد:

منظور از مدیریت درد در این مطالعه استفاده از آلگوریتم مدیریت درد می باشد که برای بیماران گروه مداخله به مدت یک روز در سه شیفت کاری صبح بین ساعت 8 تا 10 صبح، در شیفت عصر بین ساعت3 تا 5 بعد از ظهر و در شیفت شب بین ساعت 10 تا12 شب توسط پژوهشگر اجرا می شود.

تعریف نظری سطح هوشیاری:

هوشیاری یعنی آگاهی داشتن به جهان بیرونی یا درونی فرد و سطح هوشیاری بر حسب وضعیت بیداری بیمار و واکنش او به محرک ها تعریف می شود. بیماری که سطح هوشیاری طبیعی دارد بیدار است و قادر به موقعیت سنجی است. هوشیاری غیرعادی با طیف پیوسته ای از یک خواب آلودگی خفیف تا حالتی که غیرقابل بیدار شدن و غیرواکنشگر است (کما) تظاهر می کند(42). سطح هوشیاری عبارت است از وضعیت آگاهی نسبی بیمار از خویشتن و محیط که از کاملا بیدار تا اغما متغیر است(43).

تعریف عملی سطح هوشیاری:

منظور از سطح هوشیاری در این مطالعه نمره ای است که بیمار بر اساس مقیاس کمای گلاسکو (GCS) که در هر شیفت دو بار قبل و بعد از مداخله و در یک روز اندازه گیری می شود، کسب می کند

این پژوهش یک مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی است

جامعه مطالعه بیماران اینتوبه تحت تهویه مکانیکی با کاهش سطح هوشیاری بستری در بخش مراقبت های ویژه می باشند که معیارهای ورود به مطالعه را داشته باشند.

معیارهای ورود به مطالعه:  1- 24 ساعت اول پذیرش در ICU باشد. 2-عدم ابتلا به پلژی،3- سطح هوشیاری بیماران بر اساس معیار کمای گلاسکو بین5 تا8 باشد ، 4-سن65- 18 سال 5- شروع انفوزیون سدیشن 6-بیمار اختلالات عصبی عضلانی و حسی- حرکتی نداشته باشد یا داروی فلج کننده دریافت نکند ،7- عدم ابتلا به دردهای مزمن در دیگر نقاط بدن مانند میگرن و کمردرد8- نداشتن اعتیاد به مواد مخدر ،الکل 9- اولین سابقه بستری بیمار در ICU باشد، 10 عدم ابتلا به دیابت  11- داروی فنتانیل 2 میکروگرم به ازای وزن و میدازولام 0/05 میلی گرم به ازای وزن دریافت نماید.

 معیارهای خروج از مطالعه: 1-هوشیار شدن و خروج لوله تراشه در طول مطالعه، 2-انتقال به اتاق عمل برای انجام عمل جراحی ،3- دریافت داروی شل کننده عضلانی در مدت بستری و در طول مطالعه،4- انتقال بیمار به بخش یا بیمارستان دیگر ، 5-فوت بیمار، 6- عدم تغییر دوز داروی بیمار توسط پزشک به هر دلیل

حجم نمونه و روش محاسبه آن:

حجم نمونه بر اساس مطالعه شهریاری و همکاران(32).و فرمول

n = (Z_1-α/2+Z_1-β)²(S²₁  +S²₂)/(X₁-X₂)²

x̄₁= 1/12                       x̄₂= 1/84                      S₁= 1/35                     S₂= 0/94

Z _1-β = 0/85                             Z _1-α/2 = 1/96   

محاسبه گردید. طبق فرمول عدد بدست آمده 42 بود که برای اطمینان بیشتر و به علت احتمال ریزش نمونه 45 در نظر گرفته شد که مجموعا 90 بیمار برای دو گروه به عنوان حجم نمونه در نظر گرفته خواهد شد. 

روش نمونه گیری : نمونه گیری ابتدا به صورت در دسترس و بر مبنای معیارهای ورود به مطالعه انجام خواهد شد و سپس بیماران بر اساس روش بلوک های جایگشتی به دو گروه مداخله و کنترل به صورت تصادفی تخصیص خواهند یافت.

گروه مداخله     A

گروه کنترل   B  

به عنوان مثال

AABB  ABAB   BABA   BBAA .....

نفر اول=A    2=A    3=B     4=B          5=A    6=B     7=A    8=B و ....

روش و ابزار جمع آوری داده ها

ابزار گردآوری اطلاعات در این تحقیق شامل پرسشنامه مشخصات دموگرافیک (مشخصات فردی و مشخصات مربوط به بیماری) و ابزار رفتاری  سنجش درد(BPS)  می باشد.

ابزار مورد استفاده جهت بررسی درد در بیمار، مقیاس رفتاری درد یا BPS  ^[1]  است که جهت پایش درد بیماران بدحال بستری در بخشهای مراقبت ویژه که قادر به برقراری ارتباط نمی باشند استفاده می شود.  این مقیاس شامل 3 قسمت اصلی بوده که هر قسمت نیز از 1 تا 4 امتیازدهی می شود .مجموع حداقل امتیاز کسب شده از سه قسمت، 3 و حداکثر، 12 میباشد.  هر بخش آن شامل حالت چهره، سازگاری با ونتیلاتور و حرکت اندام فوقانی است. هرچه نمره کسب شده در هر قسمت بالاتر باشد نشان دهنده سطوح بالاتری از ناراحتی و درد است. نمره BPS  می تواند از 3  (محدوده بدون درد)  تا 12 (بیشترین درد) متغیر باشد.روایی و پایایی این مقیاس در چند مطالعه معتبر تائید شده است(26, 33, 44).

طی مطالعات انجام شده پایایی درونی این ابزار(α = 0.94), Cronbach) بیان شده است(41) .در مطالعه حاضر نیز برای ارزیابی پایایی ابزار سنجش درد  از آلفا کرونباخ استفاده خواهد شد.  

بخش اول: سوالات مربوط به متغیرهای جمعیتی(دموگرافیک)

گروه: ...........................

• مشخصات فردی:

1. جنس: مرد           زن   
2. سن: ................

• 3-وضعیت تاهل:     مجرد     متاهل     مطلقه     فوت همسر 
• 4- سابقه اعتیاد به الکل و مواد مخدر    بلی        خیر

روش اجرای طرح

مطالعه حاضر پس از کسب مجوز از کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی و مسئولین بیمارستان های زاهدان انجام خواهد شد. پژوهش حاضر یک کارآزمایی بالینی دو گروهی است که بر روی  بیماران اینتوبه و با کاهش سطح هوشیاری که قادر به برقراری ارتباط کلامی نمی باشند، انجام خواهد شد. جامعه مورد پژوهش بیماران اینتوبه با کاهش سطح هوشیاری تحت تهویه مکانیکی دربخش مراقبت های ویژه بیمارستان خاتم زاهدان (1396) می باشند . بیماران به روش نمونه گیری غیر تصادفی و در دسترس و با توجه معیارهای ورود انتخاب و سپس با استفاده از تخصیص تصادفی با بلوک های جایگشتی در دو گروه اجرای آلگوریتم مدیریت درد و گروه کنترل قرار خواهند گرفت.

در گروه مداخله، آلگوریتم مدیریت درد در سه شیفت در یک روز اجرا خواهد شد. پژوهشگر علاوه بر اینکه خود مسئول اجرای آلگوریتم می باشد آن را برای پرستاران بخش نیز معرفی کرده و کاربرد آن را آموزش می دهد. نمره شدت درد بیماران با استفاده از مقیاس رفتاری سنجش درد (BPS)  3 بار قبل از اجرای آلگوریتم (در هر شیفت یک بار آلگوریتم اجرا می شود) و 3 بار هم پس از اتمام آن اندازه گیری و ثبت خواهد شد. همچنین سطح هوشیاری بیماران در هر شیفت قبل و بعد از مداخله با استفاده از مقیاس GCS اندازه گیری و ثبت خواهد شدپ. روش اجرای الگوریتم مدیریت درد بدین گونه است که پژوهشگر بیماران را در سه شیفت کاری صبح بین ساعت 8 تا 10 صبح و در شیفت عصر بین ساعت3 تا 5 بعد از ظهر و در شیفت شب بین ساعت 10 تا12 شب مورد ارزیابی قرار می دهد.

 ابزار BPS به منظور  ارزیابی درد در بیماران تحت تهویه مکانیکی (که قادر به توصیف شرایط شان نیستند ) مورد استفاده قرار می گیرد. ابزار BPS شامل سه قسمت حالت چهره، اندام های فوقانی و سازگاری به ونتیلاتور می باشد که نمره هر قسمت  بین 1 تا 4 می باشد که  مجموع نمره این سه ناحیه در کمترین حالت بر اساس مقیاس گلاسکو معیارها 3 و در بیشترین حالت 12 می باشد ( مقیاس گلاسکو معیاری است برای تعیین عمق و مدت و همچنین شدت افت هوشیاری در افراد بالای ۵ سال.این مقیاس معمولاً در آسیب‌های مغزی، اورژانس‌ها و سایر موارد مختل کننده هوشیاری به کار می‌رود. معمولاً در شرایطی که این معیار کمتر از ۸ باشد انتوباسیون توصیه می‌شود).

روش اجرای پژوهش بدین صورت است که پژوهشگر ابتدا بیمارانی را که واجد معیارهای ورود به پژوهش هستند با نمونه گیری غیرتصادفی وارد مطالعه کرده و با استفاده از روش بلوک های جایگشتی به صورت تصادفی در دو گروه مداخله و کنترل تخصیص می دهد. سپس در گروه مداخله در سه شیفت کاری صبح بین ساعت 10-8 وشیفت عصر بین ساعت 5-3بعداز ظهر وشیفت شب بین ساعت 12-10 شب  آلگوریتم مدیریت درد اجرا خواهد شد و درد بیمار مورد ارزیابی قرا رمی گیرد. در این الگوریتم دونوع ابزار برای بیمارانی که قادر به صحبت هستند وبیمارانی که قادر به تکلم نمیباشند و به دستگاه ونتیلاتور وصل ودچار کاهش سطح هوشیاری می باشند مورد استفاده قرار می گیرد. ، البته با توجه به اینکه جامعه این مطالعه بیماران با کاهش سطح هوشیاری می باشند، بر اساس آلگوریتم از ابزار BPS استفاده می شود.

روش اجرای آلگوریتم: در مطالعه حاضر با توجه به اینکه بیماران تحت تهویه مکانیکی هستند و درجاتی از کاهش سطح هوشیاری خواهند داشت، پژوهشگر براساس الگوریتم مدیریت درد وبا استفاده از ابزار BPS درد بیمار را اندازه گیری و ثبت می کند. درصورتی که نمره BPSبین 5-3 ثبت شوداین سوال مطرح می شود  که آیا میتوان اقدامات درمانی تسکین دهنده درد را کاهش داد یا نه؟

در صورتی که با مشورت با پزشک معالج، اقدامات  تسکین دهنده درد کم شود 15دقیقه بعداز دریافت انفوزیون وریدی مسکن  و یا 30 دقیقه بعداز سایر اقدامات تسکین دهنده درد، ارزیابی مجدد درد انجام خواهد شد. در صورتی که اقدامات تسکین دهنده  درد کاهش نیابد، و به همان روش قبلی ادامه یابد ارزیابی مجدد در شیفت بعدی و یا اگر به تغییر نمره درد شک کنیم در فاصله زمانی زودتر از شیفت بعد انجام خواهد شد. همچنین در این آلگوریتم در صورتی که نمره شدت درد اندازه گیری شده در مرحله اول براساس ابزار BPSبیشتراز 5 باشد، افزایش اقدامات تسکین دهنده  درد با اطلاع و مشورت پزشک بیهوشی  انجام خواهد شد.  و بررسی مجدد  درد 15دقیقه بعداز انفوزیون وریدی ویا 30دقیقه پس از سایر اقدامات تسکینی انجام خواهد شد.

بر اساس آلگوریتمی که شرح داده شد، در گروه مداخله  برنامه مدیریت درد به مدت 24 ساعت ، اجرا خواهد شد. برای گروه کنترل، اقدامات روتین بخش در خصوص تسکین، ارزیابی و کنترل درد انجام می شود.

روش تحلیل و توصیف داده‌ها(نمونه‌ای از جدول توخالی ضمیمه شود و روش های آماری مورد استفاده به طور کامل توضیح داده شود):

به منظور تحلیل داده های گردآوری شده از  نرم افزار SPSS 21 استفاده می شود برای توصیف داده ها، از آمار توصیفی شامل میانگین، انحراف معیار و فراوانی استفاده می شود. همچنین برای تحلیل داده ها از آزمون ها یt مستقل، تی زوجی و مجذور کای و آزمون آنالیز واریانس اندازه های تکراری مورد استفاده خواهد شد. در صورت نرمال نبودن داده ها، از آزمون ناپارامتری معادل استفاده خواهد شد.  در همه تحلیل ها سطح معناداری 05/0 مد نظر خواهد بود.

راهنمای اخلاقی پژوهش بر گروه‌های آسیب‌پذیر در جمهوری اسلامی ایران 1392

فصل اول: کلیات

2- افراد آسیب‌پذیر باید در تمامی مراحل طراحی و اجرا و گزارش پژوهش مورد حفاظت ویژه قرار بگیرند.

3- طراحی و اجرای پژوهش باید به‌گونه‌ای باشد که کرامت انسانی، احترام و تمامیت جسمانی و روانی این شرکت کنندگان رعایت و حفاظت شود.

فصل ششم: بیماران اورژانس

3- پژوهشگر باید در اولین فرصت ممکن، نحوه و مدت مداخله‌ی پژوهشی را برای بیمار یا سرپرست قانونی وی توضیح داده، از وی رضایت آگاهانه اخذ کند.

4- در طراحی و اجرای پژوهش باید تمامی تمهیدات و ملاحظات لازم در نظر گرفته شود تا انجام پژوهش خلل یا وقفه‌ای در روند مراقبت‌های پزشکی آزمودنی ایجاد نکند.

راهنمای اخلاقی کارآزمایی‌های بالینی در جمهوری اسلامی ایران1392

فصل اول: ارزیابی سود و زیان

1. کارآزمایی‌های بالینی باید کاملاً در چارچوب یک طرح‌نامه و دستورالعمل مکتوب طراحی و اجرا شوند. طرحنامه و دستورالعمل کارآزمایی بالینی باید دربردارنده‌ی بخش ملاحظات اخلاقی، هم‌چنین اطلاعات مربوط به بودجه‌ی پژوهش، حامیان پژوهش، وابستگی حرفه‌ای، بیان هرگونه تعارض منافع احتمالی و تمهیدات مورد نظر برای ترغیب مشارکت افراد در مطالعه باشد.
2. شروع اجرای کارآزمایی منوط به بررسی و تأیید طرح‌نامه و دستورالعمل آن توسط کمیته‌ی اخلاق در پژوهش است. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش حق پایش کارآزمایی‌های در حال اجرا را دارد. پژوهشگر موظف است که اطلاعات مورد نیاز برای پایش را در اختیار کمیته قرار دهد.
3. پژوهشگر موظف است که در طول اجرای پژوهش، هرگونه حادثه یا عارضه‌ی نامطلوب جدی قابل انتساب به پژوهش را در اولین زمان ممکن، به کمیته‌ی اخلاق در پژوهش و سایر مراجع قانونی ذی‌ربط گزارش دهد.
4. تمامی اقدامات احتیاطی لازم جهت حفظ حریم خصوصی آزمودنی‌‌ها، محرمانه ماندن اطلاعات مربوط به ایشان و هم‌چنین کاهش تأثیر نامطلوب مطالعه بر سلامت جسمی و روانی آزمودنی‌ها باید به‌عمل آید.

فصل دوم: رضایت آگاهانه

1. اخذ رضایت آگاهانه برای کارآزمایی بالینی باید همواره به‌صورت کتبی باشد. فرم رضایت‌نامه باید دربردارنده‌ی تمامی اطلاعات لازم برای تصمیم‌گیری فرد جهت شرکت یا عدم شرکت در پژوهش – شامل اطلاعاتی که در بندهای بعدی این راهنما ذکر شده اند – باشد.
2.  فرم رضایت آگاهانه باید توسط پژوهشگر ارشد - یا عضو دیگری از تیم پژوهشی که آگاهی و توانایی لازم را دارد، به‌عنوان نماینده‌ی پژوهشگر ارشد - و آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او امضا شود. این فرم باید حداقل در دو نسخه تهیه شود که یک نسخه‌ی آن به آزمودنی تحویل داده می‌شود و نسخه‌ی دیگر باید توسط پژوهشگر نگه‌داری شود.
3.  در مواردی که فرد به هر دلیلی قادر به خواندن فرم رضایت‌نامه‌ی مکتوب نباشد، باید فرد ثالثی که دارای تعارض منافع نباشد، مندرجات فرم را به زبان قابل فهم برای آزمودنی توضیح داده، به پرسش‌های او پاسخ دهد. در این حالت، فرم باید علاوه بر امضای پژوهشگر و امضا یا اثر انگشت آزمودنی، واجد امضای فرد ثالث پیش‌گفته نیز باشد
4.  هنگام ارسال طرح‌نامه برای بررسی توسط کمیته‌ی اخلاق، فرم رضایت‌نامه‌ای که قرار است به آزمودنی‌ها ارائه شود، باید به طرح‌نامه پیوست باشد. بررسی اخلاقی طرح‌نامه‌ی کارآزمایی بالینی بدون بررسی و ارزیابی فرم رضایت آگاهانه‌ی آن معتبر نخواهد بود.
5.  برای اخذ رضایت، اطلاعات باید به زبانی ارائه شود که برای آزمودنی قابل فهم باشد. آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او باید فرصت کافی برای پرس‌وجو در مورد جزییات کارآزمایی را داشته باشند. باید به‌طور مشخص اعلام شود که کارآزمایی یک فرایند پژوهشی است که مشارکت در آن داوطلبانه است و عدم قبول شرکت یا خارج شدن از کارآزمایی در هر زمانی، مراقبت از نمونه، حقوق و سلامت وی را تحت تأثیر قرار نخواهد داد.
6. در زمان اخذ رضایت، باید احتیاط شود که آزمودنی‌ها رضایت خود را تحت محذوریت و به‌علت وابستگی درمانی، اداری و. . . نداده باشند. در مواردی که این احتمال وجود دارد، رضایت‌آگاهانه باید توسط فرد دیگری که اطلاع کافی از مطالعه دارد و در عین حال چنین رابطه‌ای با آزمودنی ندارد، کسب شود.
7.  شروع و تداوم شرکت آزمودنی در پژوهش باید آزادانه باشد. از همین رو، هیچ‌‌یک از اعضای تیم پژوهش نباید آزمودنی‌ها را برای ادامه‌ی مشارکت در مطالعه مورد اجبار، تطمیع، اغوا، تهدید و/ یا تحت محذوریت قرار دهند.
8. 17-11.محرمانه‌بودن اطلاعات شخصی آزمودنی‌ها و تصریح به انتشار نتایج به‌صورت آماری و به‌نحوی که اطلاعات فردی فاش نشود

   راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی

9. هدف اصلی هر پژوهش‌باید ارتقای سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.
10. در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزمایی‌های بالینی  بر روی بیماران یا داوطلب‌های سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.
11. مواردی از قبیل سرعت، سهولت کار، راحتی پژوهشگر، هزینه‌ی پایین‌تر و/ یا صرفاً عملی بودن آن به هیچ وجه نباید موجب قرار دادن آزمودنی در معرض خطر یا زیان افزوده یا تحمیل هر گونه محدودیت اختیار اضافی به وی شود.
12. هر پژوهشی باید بر اساس و منطبق بر یک طرح‌نامه (پروپوزال) به انجام برسد. در کارآزمایی‌های بالینی باید علاوه بر طرح نامه، دستورالعمل (پروتکل) نیز تهیه و ارائه شود. طرح‌نامه و دستورالعمل باید شامل تمامی اجزای ضروری باشد. از جمله بخش ملاحظات اخلاقی، اطلاعات مربوط به بودجه، حمایت کننده‌ها، وابستگی‌های سازمانی، موارد تعارض منافع بالقوه‌ی دیگر، مشوق‌های شرکت کنندگان، پیش بینی درمان و یا جبران خسارت افراد آسیب دیده در پژوهش .در مواردی که لازم است رضایت‌نامه‌ی آگاهانه به‌صورت کتبی اخذ شود، فرم رضایت‌نامه باید تدوین و به طرح‌نامه پیوست شده باشد. پیش از تصویب یا تأیید طرح‌نامه از سوی کمیته‌ی مستقل اخلاق در پژوهش، نباید اجرای پژوهش شروع شود
13. کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می‌شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه‌ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف‌نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته‌ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.
14. پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.
15. روش پژوهش نباید با ارزش‌های احتماعی، فرهنگی و دینی  جامعه در تناقض باشد.

16.  

----

جستجوی مطالعات با استفاده از کلیدواژه های فارسی مدیریت درد، ابزار سنجش درد، بخش مراقبت ویژه، سطح هوشیاری و کلیدواژه های انگلیسی Pain management, critical care, pain management algoritm

/1.            Brunner LS, Smeltzer SCC, Bare BG, Hinkle JL, Cheever KH. Brunner & Suddarth's textbook of medical-surgical nursing: Lippincott Williams & Wilkins; 2010.

2.            Rose L, Smith O, Gélinas C, Haslam L, Dale C, Luk E, et al. Critical care nurses’ pain assessment and management practices: a survey in Canada. American Journal of Critical Care. 2012;21(4):251-9.

3.            K P. Sedation in the ICU. Pain in the ICU:How to Measure and treat it, Programme and Abstract of the Society of Critical Care Medicine. Critical Care Medicine. 2007.

4.            Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gélinas C, Dasta JF, et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit: executive summary. Am J Health Syst Pharm. 2013;70(1):53-8.

5.            Urden LD, Stacy KM, Lough ME. Critical care nursing: Mosby/Elsevier; 2010;chapter9:130-149.

6.            Klein DG, Dumpe M, Katz E, Bena J. Pain assessment in the intensive care unit: Development and psychometric testing of the nonverbal pain assessment tool. Heart & Lung: The Journal of Acute and Critical Care. 2010;39(6):521-8.

7.            Puntillo KA, Morris AB, Thompson CL, Stanik-Hutt J, White CA, Wild LR. Pain behaviors observed during six common procedures: results from Thunder Project II. Critical care medicine. 2004;32(2):421-7.

8.            Chanques G, Jaber S, Barbotte E, Violet S, Sebbane M, Perrigault P-F, et al. Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit. Critical care medicine. 2006;34(6):1691-9.

9.            Clark L. Pain management in the pediatric population. Critical care nursing clinics of North America. 2011;23(2):291-301.

10.          A P, A P. Fandumental of nursisng.8 ed. Tehran: salemi; 2013:595-6

11.          Eghbali ME, Kardan R, Abazari P. Patients' viewpoints concerning post-surgical pain management. Iranian Journal of Nursing and Midwifery Research. 2010;11(2).

12.          N R, Ahmadi F, Mohammadi E, Nejad K, A AM. Pain Management: Patient Perspective. Iran J Nurse. 2007;20(52):7-20.

13.          Okuyama T, Wang XS, Akechi T, Mendoza TR, Hosaka T, Cleeland CS, et al. Adequacy of cancer pain management in a Japanese Cancer Hospital. Japanese journal of clinical oncology. 2004;34(1):37-42.

14.          Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesthesia & Analgesia. 2003;97(2):534-40.

15.          Tufano R, Puntillo F, Draisci G, Pasetto A, Pietropaoli P, Pinto G, et al. ITalian

16.          Shannon K, Bucknall T. Pain assessment in critical care: what have we learnt from research. Intensive and critical care nursing. 2003;19(3):154-62.

17.          Payen J-F, Chanques G, Mantz J, Hercule C, Auriant I, Leguillou J-L, et al. Current Practices in Sedation and Analgesia for Mechanically Ventilated Critically Ill PatientsA Prospective Multicenter Patient-based Study. The Journal of the American Society of Anesthesiologists. 2007;106(4):687-95.

18.          Rose L, Haslam L, Dale C, Knechtel L, Fraser M, Pinto R, et al. Survey of assessment and management of pain for critically ill adults. Intensive and Critical Care Nursing. 2011;27(3):121-8.

19.          Kwekkeboom KL, Herr K. Assessment of pain in the critically ill. Critical care nursing clinics of North America. 2001;13(2):181-94.

20.          Puntillo KA, Stannard D, Miaskowski C, Kehrle K, Gleeson S. Use of a pain assessment and intervention notation (PAIN) tool in critical care nursing practice: nurses' evaluations. Heart & Lung: The Journal of Acute and Critical Care. 2002;31(4):303-14.

21.          Cade CH. Clinical tools for the assessment of pain in sedated critically ill adults. Nursing in critical care. 2008;13(6):288-97.

22.          Sessler CN, Grap MJ, Ramsay MA. Evaluating and monitoring analgesia and sedation in the intensive care unit. Critical Care. 2008;12(3):S2.

23.          Rafiei H, Ahmadinejad M, Amiri M, Abdar ME. Effect of nursing implemented sedation and pain protocol on the level of sedation, pain and amount of sedative and analgesic drugs use among opium addicted critically ill patients. Asian Journal of Nursing Education and Research. 2013;3(1):5.

24.          Asadi Noghabi A, Gholizadeh Gerdrodbari M, Zolfaghari M, Mehran A. Effect of Application of Critical-Care Pain Observation Tool in Patients with Decreased Level of Consciousness on Performance of Nurses in Documentation and Reassessment of Pain  Journal of medical sciences University of Tahran. 2012;18(3):54-65.

25.          Rahimiyan M, Beigi N, Habibi H, Ghasem nejad N, Sahmeddini M. Assessment of nurses’ attitude towards pain control in patients after elective abdominal surgery: A study in training centers - hospitals affiliated to Shiraz University of Medical Sciences in 2012 Journal  of Anesthesiology and Pain official Journal of ISRAPM (JAP) 2014;4(2):52-9.

26.          Dehnoalian A, Mohamapur A. Barriers to pain management: Comparing the Viewpoints between physicians and nurses. JAP. 2014;4(4):49-56.

27.          Sheehy SB, Newberry L, LM C. Emergency Nurses Association. SHeehy’s manual of emergency care. USA, St. Louis: Elsevier; 2005.

28.          Herr K, S D. Tools for Assessment of Pain in Nonverbal Older Adults with Dementia: A Stateof- the-Science Review. J Pain Symptom Manage. 2006;31(2):170-91.

29.          SAFARI M, SEDIGHI L, FALLAHI NG, RAHIMI BF, SOLTANIAN AR, NIKOO SM. The effectiveness of behavioral pain scale in the pain assessment of patients with low level of consciousness.JAP. 2012;3(1):1-22.

30.          Young J, Siffleet J, Nikoletti S, Shaw T. Use of a Behavioural Pain Scale to assess pain in ventilated, unconscious and/or sedated patients. Intensive and Critical Care Nursing. 2006;22(1):32-9.

31.          akbar Keykha A, Abbaszadeh A, Enayati H, Borhani F, Rafiei H, Hoseini BMK. Applying the instruction of pain control and sedation of the patients hospitalized in intensive care unit. Iran J Crit Care Nurs2013. 2013;6(4):249-58.

32.          Shahriari M, Golshan A, Alimohammadi N, Abbasi S. The effect of a pain management program on on pain management in patients with decreased level of consciousness admitted in Al-Zahra hospital ICUs: A clinical trial. JAP. 2014;5(1):23-45.

33.          Wells N, Pasero C, McCaffery M. Improving the quality of care through pain assessment and management. 2008.

34.          Coyne P, Lyckholm L, Bobb B, Blaney-Brouse D, Harrington S, Yanni L. Managing pain with algorithms: an opportunity for improvement? Or: the development and utilization of algorithms to manage acute pain. Pain Management Nursing. 2013;14(4):e185-e8.

35.          Aziznejadroshan P, Alhani F, Mohammadi E. Challenges and Practical Solutions for Pain Management Nursing in Pediatric Wards. J Babol Univ Med Sci. 2015;17(12):57-64.

36.          Shirazi M, Manoochehri H, Zagheri T, Zayeri F, Alipour V. Explaining of chronic pain management process in older people:(a grounded theory study). Medical Surgical Nursing Journal. 2015;4(4):1-11.

37.          Fink M AE, Vincent J, kochaneik L. Text Book of critical care fink. USA: Elsevier; 2005.

38.          PL M. The ICU book. USA: Lipincott Williams &Wilkins; 2007.

39.          RD M. Miller’s anesthesia. USA. : Nataha Andjelkovic; 2009.

40.          Barr J, Fraser G L, Puntillo K, Ely E W Gélinas C, Dasta J F, al e. Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Critical Care Medicine. 2013;41(1):263-306.

41.          Aïssaoui Y, Zeggwagh AA, Zekraoui A, Abidi K, Abouqal R. Validation of a behavioral pain scale in critically ill, sedated, and mechanically ventilated patients. Anesthesia & Analgesia. 2005;101(5):1470-6.

42.          Aminoff MJ. Clinical neurology. 9 ed. Tehran: Arjomand pulication; 2015.

43.          Kasper D, Hauser E, Jameson L, Fauci A, Longo D, Loscalzo J. Harrison's principlesof internal medicine, nervous system disease. 9 ed. Tehran: Arjomand publication; 2015

44.          Ahlers SJ, van der Veen AM, van Dijk M, Tibboel D, Knibbe CA. The use of the Behavioral Pain Scale to assess pain in conscious sedated patients. Anesthesia & Analgesia. 2010;110(1):127-33

بررسی تاثیر اجرای الگوریتم مدیریت درد بر سطح هوشیاری وشدت درد دربیماران با کاهش سطح هوشیاری بستری در بخش مراقبتهای ویژه بیمارستانهای آموزشی زاهدان سال1396

ندارد

ارزیابی شدت درد وشناسایی به موقع درد در بیماران با کاهش سطح هوشیاری وکاربرد اقدامات دارویی برحسب میزان وشدت درد در بیمارن در بخشهای ویژه

ندارد

ندارد

این طرح برای شما هزینه ای ندارد و کلیه هزینه ها به عهده پژوهشگر میباشد

ندارد

کلیه اطلاعات شما بطور محرمانه باقی خواهند ماند

زاهدان :میدان مشاهیر , دانشکده پرستاری و مامایی زاهدان , تلفن تماس :05433430059 

همکاری با طرح اجباری نیست واختیاری است

به دلیل کاهش سطح هوشیاری بیماران در این طرح از همراه بیمار اخذ رضایت آگاهانه انجام میگیرد.وهمراه از شرکت در طرح رضایت خود را با آگاهی انجام میدهد

سوالات مربوط به متغیرهای جمعیتی(دموگرافیک)

گروه: ...........................

• مشخصات فردی:

1. جنس: مرد           زن   
2. سن: ................

بخش دوم : اطلاعات مربوط به بیماری:

• بیماری زمینه ای( بیماری که منجر به پذیرش در ICU شده است) ------------