تاثیر برنامه خود مراقبتی مبتنی بر الگوی اورم بر اضطراب و کیفیت خواب زنان مبتلا به سرطان پستان تحت شیمی درمانی در بیمارستان های علوم پزشکی زاهدان 1396

امروزه سرطان پستان مهمترین عامل نگران کننده سلامت زنان است زیرا شایع ترین نوع سرطان و بعد از سرطان ریه دومین عامل مرگ و میر ناشی از سرطان در میان زنان است.(1) سالانه 38/1میلیون مورد جدید ابتلا به این بیماری در جهان تشخیص داده می شود که  حدود 23%کل سرطان ها را شامل می شود.(2)پیش بینی می شود موارد جدید تا سال 2020میلادی به حدود10-15میلیون نفر برسد.(3).در آمریکا حدود12%زنان یعنی از هر 8 زن1نفر در طول زندگی به این بیماری مبتلا می شود.(4)در ایران نیز سرطان پستان شایعترین بدخیمی در بین زنان بوده و حدود 32%سرطان های زنان را به خود اختصاص داده است.(5)شایع ترین سن ابتلا در زنان ایرانی47سالگی و یک دهه پایین تر از کشور های  توسعه یافته است. در حال حاضر حدود40000نفر مبتلا به این بیماری در کشور زندگی می کنند.(6)با افزایش جمعیت مسن و امید به زندگی بالاتر نسبت به قبل انتظار می رود در آینده موارد بیشتری از سرطان در ایران پیدا شود.(7)افزایش شیوع سرطان در سال های اخیر و اثرات آن بر ابعاد مختلف جسمی ، روانی واجتماعی زندگی بشر سبب شده است که سرطان به عنوان مشکل عمده بهداشتی قرن شناخته شود.(8)سرطان پستان به عنوان یک بیماری مزمن دارای عوارض روان شناختی ازجمله افسردگی و اضطراب می باشد که مرتبط با نگرانی از مرگ و عود بیماری ، اختلال در تصور بدن،تغییرات در احساس زنانگی و فعالیت جنسی است.(9)همچنین تشخیص و درمان سرطان سبب اختلال در الگوی خواب ،فعالیت  واحساس خستگی ،اضطراب علایم جسمانی و روان شناختی،مشارکت اجتماعی و انجام وظایف فردی می شوداین عوارض کیفیت زندگی بیماران را دستخوش تغییرات می کند.(10)با توجه به تاثیر درمان های نوین در افزایش طول عمر بیماران،مسایل روان شناختی مبتلایان  نیازمند توجه بیشتری می باشد(11)چون که تشخیص  و درمان سرطان پستان تجربه ای همراه با استرس و اضطراب می باشد.زنان مبتلا با درمان های مثل شیمی درمانی ، رادیوتراپی و عمل جراحی و عوارض جانبی ناخوشایند مثل ریزش مو،حالت تهوع و مشکلات جنسی مواجه می شوند.درمان های طولانی توانایی زنان را در برقراری نقش اجتماعی یا به عنوان زن خانه دار یا شاغل مورد تهدید قرار می دهد. سطح بالای استرس تاثیر منفی طولانی مدت بر خود باوری زنان داردکه نهایتا تاثیر نامطلوبی بر عملکرد خانوادگی،نقش زناشویی و نیز سطح کیفی زندگی آنان دارد.(12)پیشرفت درمان ها در زنده ماندن طولانی مدت و کنترل بهتر بیماری و درمان عوارض مرتبط با بیماری نشان داده است، که تعداد زیادی از بیماران مبتلا به سرطان هستند که برای آنها شیمی درمانی به تنهایی یا این که در ترکیب با پرتو درمانی و جراحی ارائه می شود.و با این حال اکثر بیماران طیف وسیعی از علایم و عوارض جانبی مانند تهوع ،استفراغ ،درد،بی خوابی،بی اشتهایی،و خستگی مواجه می شوند.(13)در ایران اکثر بیماران مبتلا به سرطان پستان جوان بوده و در مراحل دیررس بیماری مراجعه می کنند و سیستم ارجاع سازمان یافته ای در آن ها وجود ندارد.(14)وآغاز این بیماری بسیار شایع شروع یک دوره پرفشار برای زنان مبتلا است که در صورت بی توجهی به وضعیت روانی آنها ممکن است به از دست دادن احساس کنترل،درماندگی ،افسردگی، و اضطراب منجر شود.وچه بسا این عوارض روانشناختی از طریق تاثیر منفی بر ادامه روند درمان و پیگیری های پس از آن بقای این بیماران را تهدید کند .(15)و نیزاضطراب رایج ترین پاسخ به تشخیص سرطان بوده و فرد زمانی دچار اضطراب  می شود که خطر و تهدید سرطان را فراتر از امکانات خود برای مقابله با آن تلقی می کند.(16) شیوع اضطراب در بیماران مبتلا به سرطان پستان از 35تا 65 درصد گزارش شده است و به عنوان شایع ترین عارضه در این بیماران معرفی شده است شدت اضطراب متفاوت می باشد و در اغلب موارد اضطراب در حد متوسط یا شدید گزارش شده است.در یک مطالعه19درصد بیماران اضطراب شدید و77درصد آنها اضطراب در حد متوسط و25درصد اضطراب خفیف داشتندو نیز شیوع اضطراب در بیماران مبتلا به سرطان پستان را بیشتر از سایر سرطان های زنان دانسته اند (17)از این رو آموزش برخی راهکارهای مناسب به این بیماران برای مقابله با تجربه ی بیماری و فایق آمدن بر ابعاد آسیب شناسانه ی ناشی از دورهای تشخیص،درمان و پیگیری ضروری است(18) و از طرف دیگر پژوهش ها نشان داده اختلال خواب هم یکی از شایع ترین مشکلات بالینی در بیماران مبتلابه انواع مختلف سرطان است.(91)شیوع این اختلالات در بیماران مبتلا به سرطان تقریبا 3برابر جمعیت عمومی است.(20)بیش نیمی از بیماران مبتلا به سرطان از اختلالات خواب رنج می برند. مطالعه خرمی راد و همکاران در قم نشان داد 50درصد بیماران مبتلا به سرطان پستان کیفیت خواب نامطلوب داشتند(21) و نتایج مطالعات دیگر گویای این است که44-48درصد کل نسخه بیماران مبتلا به سرطان مربوط به داروهای خواب آور بوده(22)اختلال خواب بیماران سرطانی می تواند ناشی از عوارض جانبی مانند تهوع ،استفراغ،گرگرفتگی در طی دوره های جراحی،شیمی درمانی،پرتودرمانی،درد،خستگی و حتی مسایل روان شناختی مانند اضطراب،افسردگی،ترس و اختلالات سازگاری باشد و بیماران را با مشکلات زیادی مواجه می سازد. اختلالات خواب باعث کاهش پیگیری درمان و افزایش خطر مرگ،افت کیفیت زندگی،اختلال در کارکرد سیستم ایمنی و اختلال در عملکرد شناختی و اجتماعی و باعث تشدید مشکلات روان شناختی،رفتاری و فیزیکی ناشی از سرطان در بیماران سرطانی شود(23)خواب کافی برای  رشد و تکامل ،عملکرد مطلوب و بقا ضروری است.واین مسئله می تواند برای افراد مبتلا به بیماری های خاص و مبتلایان به سرطان از اهمیت بیشتری نیز برخوردار باشد.چرا که افراد در زمان بیماری به خواب بیشتری نیاز دارندو خواب بیشتر باعث سازماندهی بهتر،تسهیل فعالیت های ایمنی بدن و کمک به ترمیم بافت های آسیب  دیده می شود.(24)

و نیز این که اغلب اوقات تشخیص سرطان با بحران عظیمی همراه است که بیمار وخانواده اش به طور ناگهانی وارد صحنه وسیع  ناشناخته های بیماری می شوند.و چنانچه آموزش ها و حمایت های لازم را  از سیستم های مراقبت بهداشتی دریافت نکنند در پذیرفتن این نقش نا آشنا دچار سردرگمی می شوند.(25)مطالعات نشان می دهند اگر بیماران اطلاع کافی در موردبیماری، مراقبت ها و مراحل مختلف تشخیص ،درمان،وعوارض درمان ها نداشته باشند ممکن است در روند درمان شان مشکلاتی بروز نماید (26)ونیزمطالعات در مورد کیفیت زندگی افرادی که نقش مراقبت از عضو مبتلا به سرطان را در خانواده خود ایفا می کنند نشان می دهند که سرطان بر روی  ابعاد جسمی ،اجتماعی،روانی،اقتصادی زندگی آن ها اثرات بارزی دارد از جمله آن که بسیاری از افرادی که مراقبت از فرد مبتلا به سرطان را در خانواده خود بر عهده داشته اند از خستگی اختلالات خواب یا بی خوابی شاکی بودند .خانواده می تواند در درمان سرطان به طور موثری به بیمار کمک  کرده و او را در مشکلات ایجاد شده یا قابل پیش بینی همراهی کند.(27)  امروزه درمان سرطان اغلب در مراکز سرپایی انجام می شود ،بنابراین بسیاری از این بیماران باید نشانه های بیماری و عوارض جانبی درمان را خود در منزل اداره کرده و نشانه های دیسترس را کاهش داده و سطح عملکردی و کیفیت زندگی خود را ارتقاء بخشند(28)بیمارانی که شیمی درمانی سرپایی دریافت می کنند نیاز به اقداماتی فعال جهت کنترل عوارض ناشی از درمان دارند در فضای فعلی سیستم های  بهداشتی درمانی،از افراد انتظار می رود که نقش فعالی در مراقبت از خود به عهده گیرند،برای پذیرش این نقش لازم است که افراد اطلاعات کافی دریافت کنند تا مهارت های لازم جهت انجام تصمیم گیری های مناسب در قبال وضعیت سلامت خود به دست آورند(29).ارائه برنامه های آموزشی به بیماران مبتلا به سرطان می تواند موجب دستیابی به نتایج مطلوب درمانی مانند کاهش اضطراب ،افسردگی ،خستگی ،درد ،تهوع و اختلالات خواب گردد.(30) پرستاران به عنوان مهمترین عضو تیم درمان نقش مهمی در مراقبت از مبتلایان به سرطان  تحت درمان بر عهده دارند و جهت آموزش و حمایت روحی آنان به دلیل تماس طولانی مدت از موقعیت مناسبی بر خوردارند.(31) پرستاران به منظور ارتقاء کیفیت زندگی بیماران،و حفظ سلامتی و کمک به مددجویان خود در جهت سازگاری با اثرات بیماری،می توانند انجام فعالیت های خود مراقبتی را برای آنان فراهم نمایند(32)ارتقاء خود مراقبتی می تواند به عنوان یک هدف پرستاری به بیماران در جهت عدم وابستگی و اجتناب از بستری شدن های مکرر بیمارستانی و کاهش هزینه های سرسام آور کمک نماید(33)

ونیزخود مراقبتی در ارتقای کیفیت زندگی موثر است و با پیگیری آن می توان از عوارض حاد و مزمن بیماری پیشگیری کرد و یا بروز آن را به تعویق انداخت(34)و همچنین کنترل بسیاری از عوارض بیماریهای مزمن از طریق رفتارهای خودمراقبتی امکان پذیر است. این رفتارها بر ارزیابی و کنترل علایم بیماری، پذیرش رژیم درمانی، حفظ شیوه زندگی سالم،کنترل تاثیر بیماری برعملکرد روزانه، عواطف و روابط اجتماعی تاکید دارند (35)در این راستا الگوهای پرستاری ،دستور العمل با ارزشی برای بیان ساختار مراقبت های  پرستاری حرفه ای هستند و می توانند راه گشای پرستاران در بررسی ،تدابیر و ارزشیابی مراقبت پرستاری باشند.(36)دورتی اورم اولین صاحب نظری است که الگوی پرستاری مراقبت از خود را ارئه کرد.در این الگو بر اساس وضعیت و نیاز های بیماران در هنگام انحراف از سلامت و نقش پرستار سه نوع سیستم مراقبتی طراحی شده است.سیستم پرستاری جبرانی کامل –سیستم جبرانی نسبی-سیستم حمایتی آموزشی.(37)در الگوی اورم، برانگیختن توان خودمراقبتی بیماران و جلب مشارکت آنان در روند مراقبت از خود از اهمیت خاصی برخورداراست. تحقیقات انجام شده در زمینه خود مراقبتی مبتنی بر الگوی اورم در بیماران مبتلا به سرطان اندک بوده و تنها به بررسی کمیت و کیفیت رفتارهای خود مراقبتی آنان توجه شده است، در حالی که به ارتقاء توانایی خود مراقبتی این بیماران کمتر پرداخته شده است(38)پرستاران می توانند با آموزش بر مبناالگوی خود مراقبتی اورم،وظیفه خود مراقبتی را به خود این بیماران واگذار  نمایند تا از طرفی با افزایش توان خود مراقبتی در این بیمارن هزینه های درمان و بستری شدن های مکرر کمتر شود واز سوی دیگر هم کیفیت زندگی آنها بهبود یابد.(39 ) و نیزبیمارانی که چگونگی درمان و مراقبت عوارض جانبی شیمی درمانی را یاد می گیرند عزت نفس خود را تقویت نموده و سلامتی خود را در حیطه های جسمی و روانی بهبود می بخشند و بهبود توانایی های بیماران در انجام دادن رفتارهای خود مراقبتی و کاهش سطح اضطراب آنان ،می تواند کیفیت زندگی بیماران را افزایش دهد(40)علیمحمدی و همکاران(2001) در مطالعه ی تاثیر خود مراقبتی اورم بر کیفیت زندگی بیماران M.Sنشان دادن که برنامه خود مراقبتی باعث رضایت بیشتراز بهداشت فردی،رضایت بیشتر از وضعیت خواب و استراحت و بر آورد کلی مناسب از سلامت عمومی شده است و  باعث افزایش عملکرد شناختی وافزایش اعتماد به نفس ،بهبود بیماراز نظر روانی و خلقی و کاهش اضطراب  و احساس ترس و در نهایت ارتقاء کیفیت زندگی می گردد41)) کامل (KAMEL)و همکاران در مقاله خود هم به این نکته اشاره می کنند که کمبود آگاهی در مورد رفتارهای مرتبط با خود مراقبتی،اطلاعات نادرست و یا عدم درک صحیح از برنامه های درمانی یکی از جنبه های مهم عدم تمکین و پیروی از برنامه درمانی توصیه شده است.(42) گلچینی و همکاران نشان دادند که اجرای برنامه خود مراقبتی اورم تاثیر مثبتی بر کیفیت زندگی بیماران لوسمی گذاشته است و شرکت دادن بیمار در امر مراقبت باعث دستیابی به نتایج بهتر کیفیت زندگی شده و از ترک ادامه درمان توسط بیمار خواهد کاست.(43)با توجه به نیازهای حمایتی آموزشی زنان مبتلا به سرطان پستان وخانواده آن ها و ارتقاء کیفیت زندگی خصوصا در جهت ارتقاء سلامت جسمی و روانی آنان و از آنجا که نوع نگرش بیمار و خانواده نسبت به بیماری و اختلالات عاطفی ناشی از آن تاثیر ویژه ای در امر مراقبت از بیمار داردواین که امروزه بسیاری از دولت ها و تصمیم گیرندگان در سطح کلان جامعه، ارتقاء کیفیت زندگی و متعاقب آن ارتقاء سلامت را جزء لاینفک توسعه اجتماعی و اقتصادی می دانند و با توجه به این مهم که در بین سرطان های شایع در کشور سرطان پستان در زنان جامه ما از شایع ترین سرطان ها می باشد بنابراین توجه ویژه به این گروه از بیماران از اهمیت خاص برخوردار است از طرفی دیگر زنان به عنوان محور خانواده مسلمأ سلامت و شرایط روحی و روانی آنها بر روی اعضای خانواده بسیار تاثیر گذار است.زمانی این افراد قادر خواهند بود که از عهده نقش خود به عنوان همسر ،مادر و ...برآیند که مراقبت از خود را برعهده گرفته و استقلال خود را حفظ نمایند بنابراین برای ارتقاء شرایط زندگی این افراد و خانواده هایشان که مستمرأ درگیر مسایل مربوط به بیماری می شوند  افزایش توان و شرایط خود مراقبتی ضروری به نظر می رسد تا به پویایی فرد و  خانواده کمک شود.نتیجتأ آموزش برخی راهکارهای مناسب به این بیماران بر مبنا الگوی خود مراقبتی اورم برای مقابله با تجربه ی بیماری و فایق آمدن بر ابعاد آسیب شناسانه ی ناشی از دورهای تشخیص،درمان و پیگیری ضروری است . با توجه به اینکه آموزش  خودمراقبتی مبتنی بر الگوی اورم یک روش غیر دارویی، غیرتهاجمی و کم هزینه در کنترل مشکلات جسمی و روانشناختی بوده و به راحتی قابل آموزش به بیمار و خانواده از طریق پرستار می باشد. پژوهشگر بر آن شد تا به بررسی تاثیرآموزش مبتنی بر مدل خود مراقبتی اورم براضطراب و کیفیت خواب بیماران مبتلا به سرطان پستان بپردازد.

بررسی متون

آژ و همکاران(1391) در مطالعه ای تحت عنوان تاثیر آموزش در زمینه درمان و مراقبت های رایج سرطان پستان بر کیفیت زندگی بیماران مبتلا به سرطان پستان مراجعه کننده به درمانگاه انکولوژی بیمارستان کوثر که روی 45 نفر مددجو که ماستکتومی شده و جهت شیمی در مانی مراجعه کرده بودند با همراهان آنان که تحت مشاوره و آموزش در زمینه درمان و مراقبت های رایج سرطان پستان پس از جراحی و شیمی درمانی یا رادیوتراپی طی 4جلسه قرار گرفتند .ابزار جمع آوری پرسشنامه کیفیت زندگی در بیماران سرطان (Eortc QLQBr- 23)و((Eortc QLQc-30می باشد. و پرسشنامه محقق ساخته ارزیابی  و آگاهی و نگرش همراهان مددجویان بود. از آمار تحلیلی pair t test وسطح معنی داری p=./05در نظر گرفته شد.که نشان داد مداخله تاثیر قابل ملاحظه ای بر کیفیت زندگی زنان نداشت.(44)

بختیاری وهمکاران(1390) در مطالعه ای تحت عنوان بررسی تاثیر آموزش مراقبت از خود بر سلامت روان زنان مبتلا به سرطان پستان کاندید  شیمی درمانی  مراجعه کننده به انستیتو کانسر بیمارستان امام خمینی تهران که یک مطالعه نیمه تجربی روی 60بیماری که به طور تصادفی تدریجی به صورت تک گروهی انتخاب شده بودند انجام گرفت .در مرحله اول اطلاعات با استفاده از پرسشنامه دموگرافیک و پرسشنامه استاندارد  سلامت روان (GHQ-28) جمع آوری شد.سپس برنامه خود مراقبتی به صورت انفرادی به مدت یک جلسه 60 دقیقه ای و ارائه کتابچه اجرا گردید.مرحله دوم پژوهش سه هفته بعد از آموزش مراقبت از خود انجام شدو نتایج نشان داد بین میانگین امتیازات کسب شده  در حیطه های مختلف سلامت روان واحدهای مورد پژوهش ،قبل و بعد از آموزش ،اختلاف آماری و معنا داری  وجود دارد .آزمون تی زوجی  نیز نشان دهنده افزایش میزان سلامت روان نمونه ها بعد از آموزش نسیت به قبل از آموزش می باشد.( p<./05)(45)

صالحی و همکاران(1392) در مطالعه ای تحت عنوان بررسی تاثیر مراقبت های حمایتی آموزشی پرستاران بر کیفیت زندگی بیماران مبتلا به سرطان پستان مراجعه کننده جهت رادیوتراپی به بیمارستان سید الشهدای اصفهان  ، که پژوهش یک مطالعه نیمه تجربی از نوع قبل و بعد روی  45نفرازبیماران بود که نمونه ها به صورت دسترس و غیر تصادفی انتخاب شدند .ابزار مورد استفاده پرسشنامه های اطلاعات دموگرافیک و کیفیت زندگی وابسته به موسسه بک من بودکه در دو مرحله قبل و بعد از اجرای 8جلسه آموزشی 45 دقیقه ای که در روز 4شنبه هر هفته در سالن رادیوتراپی بیمارستان برگزار می گردید. وتجزیه و تحلیل  داده ها نیز با کمک نرم افزار  SPSS  با استفاده از شاخص های توصیفی (فراوانی-درصد-میانگین-انحراف معیار ) و تحلیلی(تی زوجی)در سطح معنی داری  صورت گرفت نتایج آزمون  تی زوجی،امتیاز افراد در 4بعد کیفیت زندگی قبل و بعد از مداخله در هر 4 بعد کیفیت زندگی –میانگین امتیاز افراد بعد از مداخله نسبت به قبل از مداخله افزایش یافته بود اما این اختلاف تنها در دو بعد سلامت جسمی و روانی (P<./001) معنی دار  شناخته شده است.همچنین در خصوص  بعد کلی کیفیت زندگی قبل و بعد از مداخله افزایش مشاهده شد.(46)

کریمی و همکاران(1395) در مطالعه ای تحت عنوان تاثیر برنامه خود مراقبتی مبتنی بر الگوی اورم بر بهبود توان خود مراقبتی بیماران مبتلا بر به سرطان دستگاه گوارش که روی 70بیمار مبتلا به به سرطان کولورکتال  مراجعه کنده به بیمارستان امام رضا کرمانشاه ، که روش نمونه گیری در این پژوهش نمونه  گیری در دسترس بود و ابزارهای پژوهش شامل پرسشنامه جمعیت شناختی ،پرسشنامه پژوهشگر ساخته بررسی توان خود مراقبتی بودند.پس از گرد آوری اطلاعات لازم ،برنامه مراقبتی بر اساس الگوی خود مراقبتی اورم برای بررسی آگاهی ،مهارت و توان خود مراقبتی در  دو گروه آزمون و کنترل انجام شد و پس از دو ماه مداخله  مجددا میزان توان خود مراقبتی  در بیماران اندازه گیری شد.میزان آگاهی،مهارت و توان خود مراقبتی در بیماران قبل از انجام  مداخله در حد متوسط و پایین قرار داشت و همچنینی تفاوت آماری معنا داری را نشان نداد(P>./05). اما بعد از انجام مداخله موارد ذکر شده به مقدارمتوسط رسید(P<./05).آزمون ویلکاکسون نشان دهنده موثر بودن اجرای الگوی اورم در این بیماران بود.(P=./001)  (74)

خزایی پول وهمکاران(1389) در مطالعه تحت عنوان اثر آموزش خود مراقبتی بر کیفیت زندگی بیماران مبتلا به سرطان مری در تهران که این پژوهش شاهددار تصادفی از نوع قبل وبعد،روی 105بیمار مبتلا به سرطان مری با سابقه جراحی که تحت شیمی درمانی بودند به صورت تصادفی ساده انتخاب و به دو گروه مورد(55نفر)و شاهد(50نفر)تقسیم شدند.در مرحله بعدبه هردو گروه پرسشنامه های مربوطه جهت ارزیابی خصوصیات فردی و کیفیت زندگی داده شد.سپس گروه مورد در زمان بستری  بر اساس برنامه طراحی شده آموزش در جلسات حضور می یافتند این جلسات به صورت 4جلسه یک ساعته برگزار می شود. و پس از اتمام جلسات ،مطالب آموزشی به صورت دفترچه در اختیار بیماران قرار داده می شود سپس به مدت 2ماه به آنان فرصت داده می شد تا مهارت های جدید را در زندگی روز مره به کار گیرندپس از مدت مذکور پرسشنامه توسط هر دو گروه تکمیل گردد.ابزار جمع آوری داده ها پرسشنامه های اطلاعات دموگرافیک و استاندارد کیفیت زندگی که خود شامل پرسشنامه عمومی بیماران سرطانیEORTC QLQ=C30 و پرسشنامه اختصاصی سرطان مریEORTCQLQ-OES18  است.میانگین کیفیت زندگی قبل از مداخله در گروه شاهد± 30/2  189/49و در گروه آزمون  196/01±39/7 بود و آزمون tزوجی اختلاف معنا داری را قبل از مداخله در دو گروه نشان نداد) P=./682 (    

کیفیت زندگی به طور قابل ملاحضه ای در گروه آزمون بعد از مداخله بهبود یافت ولی در گروه شاهد نشان دادP=./001) (میانگین نمره کیفیت زندگی بعد از مداخله در گروه آزمون± 38/2 5/223در گروه شاهد179/22±22/7به دست آمد که نشان دهنده افزایش میانگین نمره کیفیت زندگی آزمون نسبت به شاهد بعد از مداخله و موثر بودن آموزش است(P=./002)(48)

امت رضا و همکاران (1392)در مطالعه ای تحت عنوان بررسی تاثیر برنامه آموزش خود مراقبتی بر اساس الگوی خود مراقبتی اورم بر کیفیت زندگی بیماران  مبتلا به میگرن ،که روی 42 بیمار مبتلا به میگرن مراجعه کننده به مرکز طب سنتی یکی از درمانگاه های اطراف شهر تهران که با روش نمونه گیری در دسترس انتخاب شده بودند و به صورت یک گروهی قبل و بعد مورد بررسی قرار گرفتند .ابزار گرد آوری اطلاعات شامل پرسشنامه اطلاعات جمعیت شناختی و ابزار پژوهش ساخته کیفیت زندگی بیماران مبتلا به میگرن بود . برنامه آموزش  خود مراقبتی بر اساس الگوی  خود مراقبتی اورم طی 4جلسه دو ساعتی بر اساس نیاز های خود مراقبتی اجرا شد . کیفیت زندگی در دو مرحله قبل از آموزش  و 8 هفته بعد از پایان جلسات آموزشی سنجیده شد. داده ها با استفاده از نرم افزار SPSSنسخه 14 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.میانگین نمره عملکردهای وضعیت سلامت در بعد های جسمانی و روانی بعد از آموزش  نسبت به قبل از آموزش افزایش یافته بود که این اختلاف از نظر آمار ی معنی دار بود (P=./001)به علاوه ،بین میانگین نمره کیفیت کلی زندگی بعد از آموزش نسبت  به قبل از آن تفاوت معنا دار آماری  وجود داشت.(P=./049)  (49)

مسعودی و همکاران(1388) در مطالعه ای تحت عنوان تاثیر برنامه آموزش خود مراقبتی مبتنی بر الگوی اورم بر ابعاد روحی کیفیت زندگی بیماران مبتلا به بیماری ام اس که روی70بیمار عضو انجمن ام اس ایران شهر تهران در دو گروه آزمون  و شاهد انجام شد. 8جلسه برنامه آموزشی بر اساس نیازهای آموزشی بیماران مبتنی بر الگوی اورم طراحی کرده بودند که طی دو هفته اجرا گردید و با استفاده از چک لیست های خود گزارش دهی میزان به کار گیری برنامه پیگیری و اندازه گیری گیری گردید،سپس سه ماه بعد از اجرای برنامه پس آزمون انجام شد و داده ها با استفاده  از  آزمون های آماری کای دو  و تی زوجی مستقل مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند.آزمون تی مستقل  اختلاف معنا داری در ابعاد روحی کیفیت زندگی بیماران گروه آزمون و شاهد قبل از مداخله نشان نداده.همین آزمون اختلاف معنا داری در دو گروه بعد از اجرای  مداخله نشان داد(P=./001).آزمون تی زوجی تفاوت معنا داری در جهت افزایش در ابعاد روحی کیفیت زندگی  بیماران گروه آزمون بعد  از مداخله نشان داد (P=./001) در حالی که این آزمون تفاوت معنا داری در ابعاد روحی کیفیت زندگی بیماران گروه شاهد نشان نداد.(50)

صلواتی و همکاران(1391) در مقاله ای تحت عنوان تاثیر آموزش مبتنی بر الگوی خود مراقبتی اورم بر توان خود مراقبتی بیماران دارای دفیبریلاتور قلبی قابل کشت که یک مطالعه کار آزمایی بالینی با شرکت 66 بیمار قلبی دارای دفیبریلاتور قلبی قابل کشت در بیمارستان قلب و عروق شهید رجایی شهر تهران بود.که طی 4جلسه آموزشی بر اساس نیازهای آموزشی بیماران مبتنی بر الگوی اورم در طول یک ماه اجرا گردید توان خود مراقبتی بیماران گروه آزمون و کنترل قبل و بعد از اجرای برنامه توسط چک لیست های خود گزارش دهی ارزیابی شد. و داده ها با استفاده از نرم افزارSPSSو آزمون های آماری استنباطی(کای دو-تی-تی زوجی ) تجزیه و تحلیل شدند.بین نمرات شرکت کنندگان دو گروه قبل از مداخله در زمینه آگاهی از خود مراقبتی تمایل  به خود مراقبتی –مهارت خود مراقبتی و توان خود مراقبتی تفاوت آماری معنا داری وجود نداشت(P>./05)اما بعد ازمداخله در میانگین آگاهی از خود مراقبتی (P<./0001)تفاوت آماری معنا داری بین دو گروه مشاهده گردید.(51)

ویلیامز و همکارانش(2004)در مطالعه ای تحت عنوان تاثیر آموزش در کنترل عوارض جانبی شیمی درمانی در زنان مبتلا سرطان پستان تحت شیمی  درمانی در آمریکا که روی 72 بیمار مراجعه کننده جهت شیمی درمانی ،ه به طور تصادفی 33نفر در گروه کنترل و 38نفر در گروه مداخله قرار داشتند نشان دادندکه بیمارانی که چگونگی درمان و مراقبت عوارض جانبی شیمی درمانی را یاد می گیرند ،عزت نفس خود را تقویت نموده و سلامت خود در حیطه های جسمی و روانی بهبود می بخشد.بهبود توانایی بیماران در انجام دادن رفتارهای خود مراقبتی و کاهش سطح اضطراب آنان می تواند کیفیت زندگی بیماران را افزایش دهد.(52)

آراندا و همکاران 2011 نشان دادند که با اجرای برنامه آموزش از طریق ارائه اطلاعات خودمراقبتی،مشاوره آموزشی و پیگیری تلفنی برخی از عوارض جانبی شیمی درمانی از جمله میزان بروز و شدت تهوع واستفراغ واضطراب بیمار را به طور قابل ملاحضه ای کاهش می دهد.(53)

کوماتسو وهمکاران 2012در مطالعه خود اجرای برنامه برنامه خود مراقبتی از طریق ارائه یک بسته آموزشی شامل(اطلاعات پایه راجع به شیمی درمانی،عوارض جانبی و مهارت های حل  مشکل)ونظارت بر روند پیشرفت بیمار تحت شیمی درمانی در استفاده از بسته آموزشی در مقابله با عوارض ناشی از شیمی درمانی را پیشنهاد کردند.برنامه آموزش چهره به چهره و پیگیری از طریق تلفن درباره بیمارانی که ریسک بیشتری به افسردگی و اضطراب  دارند از مداخلات موثر برای مقابله محسوب می شوند.(54)

لرنزو(lorenzo)و همکاران 2004 با بررسی بیماران سرطانی تازه تشخیص داده شده بعد از دریافت اولین دوره شیمی ،نشان داد که استفاده از روش های سخنرانی،بسته های نوشتاری همانند کتابچه  ونیز استفاده از فیلم های ویدوئی باعث بهبود کیفیت زندگی این بیماران نسبت به گروه کنترل،قبل از شیمی درمانی دوره بعدی گردیده است.(55)

نقدکلی:در این مطالعات به صورت کلی کیفیت زندگی بررسی شده و به کیفیت خواب و اضطراب بیماران توجه نشده است ونیز پیگیری های لازم بعد از پایان مداخله جهت حصول اطمینان ازاجرای آموزش داده شده انجام نشده است.

میانگین نمره اضطراب بیماران بعد  از مداخله در دو گروه  متفاوت است.

میانگین نمره کیفیت خواب بیماران  بعد از مداخله در دو گروه  متفاوت است.

تعیین تاثیر برنامه  خود مراقبتی مبتنی بر الگوی اورم بر اضطراب وکیفیت خواب زنان مبتلا به سرطان پستان تحت شیمی درمانی

1-تعیین و مقایسه میانگین نمره اضطراب زنان مبتلا به سرطان پستان قبل و بعد مداخله در گروه مداخله و کنترل

2-تعیین و مقایسه میانگین نمره کیفیت خواب زنان مبتلا به سرطان پستان قبل و بعد مداخله در گروه مداخله و کنترل

کلیه موسسات و سازمان های وابسته به علوم پزشکی

خود مراقبتی (تعریف نظری):طبق تعریف اورم یک عملکرد تنظیمی آموخته شده در انسان است که که مبتنی بر توانایی افراد جهت انجام اعمال خود مراقبتی بر روی خودشان می باشد.( 56)

خود مراقبتی فعالیت هایی است که انسان ها به طور فردی برای وجود خود آن را تشخیص و انجام می دهند تا به این وسیله حیات و تندرستی خود را حفظ کنند و به طور دائم احساس خوب بودن داشته باشند. (57)

خود مراقبتی (تعریف عملی):منظور اجرای خود مراقبتی بر اساس الگوی استاندارد اورم (  orem)می باشد.

برگزاری 3جلسه ی آموزشی 25-30دقیقه  براساس پرتکل استاندارد آموزش به بیماران و با تاکید بر خود مراقبتی اورم هفتگی و به صورت انفرادی به بیمار در بخش قبل از شروع شیمی درمانی

اضطراب  (تعریف نظری): اضطراب یک احساس ناخوشایند ذهنی ، بیم ، ناراحتی ، تنش و دلواپسی مبهم است که با یک یا چند علامت جسمی همر اه می باشد. و همچنین یک احساس فراگیر از نگرانی و وحشت است که منشاء این نگرانی ، از یک فکر یا خواسته ی واپس زده شکل می گیرد.(85)

اضطراب یک احساس مبهم،  ناخوشایند و ناراحت کننده است که با واکنش های خودکار بدن همراه است ، منبع آن اغلب  نامشخص و نامعین است  ، و با احساس تشویش و نگرانی که در اثر انتظار خطر ایجاد می شود همراه می باشد.این حالت ها  علائم هشدار دهنده است برای فرد که بتوان با خطرات و تهدیدات مواجهه شود. ( 59)

اضطراب (تعریف عملی): نمره ای که بیمار در پرسشنامه استاندارد سنجش اضطراب اشپیل برگر  به دست می آورد

کیفیت خواب(تعریف نظری)حالتی توأم با آسایش و آرامش که بر اثر از کار بازماندن حواس ظاهر در انسان و حیوان پدید آید(فرهنگ فارسی معین)

کیفیت خواب(تعریف عملی):نمره ای که بیمار در پرسشنامه کیفیت خواب پیترزبورگ (PQSI)به دست می آورد.

مطالعه نیمه تجربی  با طرح پیش آزمون – پس آزمون

جامعه مورد مطالعه کلیه زنان مبتلا به سرطان پستان که به  بیمارستان های تابع علوم پزشکی شهر زاهدان در سال 1396جهت کموتراپی مراجعه نمایند و شرایط ورود را دارا، می­باشند.

 معیارهای ورود به مطالعه

-شروع اولین دوره شیمی درمانی

- سن بالای 18 سال داشته باشد.

- قادر به به برقراری ارتباط و همکاری باشد

- عدم وجود متاستاز

-عدم وجود بیماری اعصاب و روان شناخته شده و مصرف دارو های اعصاب و روان

-کسب نمره کیفیت خواب 5 یا بیشتر از پرسشنامه کیفیت خواب پیترزبورگ

-کسب نمره اضطراب در محدوده  32تا75(اضطراب متوسط به پایین-اضطراب متوسط به بالا-اضطراب شدید-اضطراب نسبتا شدید)

-داشتن حداقل سواد خواندن و نوشتن

معیارهای خروج از مطالعه

- یک جلسه غیبت از جلسات آموزشی

- متاستاز بیماری

- فوت بیمار

حجم نمونه با استفاده از فرمول تعیین حجم نمونه و با توجه به مطالعه کریمی و همکاران2016(47)و حدود اطمینان95درصد و توان آزمون 80درصد در هر گروه حدود 32 نفر بر آورد گردید. به منظور افزایش اطمینان و در نظر گرفتن ریزش احتمالی در هر گروه 35نفر و در مجموع 70نفرتعیین گردید.

 روش نمونه گیری به شیوه در دسترس ، و براساس معیارهای ورود می­باشد به این صورت که واحدهای پژوهش گروه مداخله از بیمارستان خاتم الانبیا وگروه کنترل را از بیمارستان علی ابن ابی طالب به تدریج انتخاب خواهند شد.

- روش و ابزار جمع آوری داده ها:

ابزار جمع اوری اطلاعات پرسشنامه ای متشکل از چهار بخش است. بخش اول مشخصات دموگرافیک با سوالاتی در موردسن، وضعیت تاهل،شغل،تعداد فرزندان،سطح تحصیلات،محل سکونت می باشد.

بخش دوم فرم نیاز سنجی اورم

 بخش سوم پرسشنامه کیفیت خواب پیتزبورگ که داری19عبارت است و بخش چهارم پرسشنامه سنجش اضطراب اشپیل برگر که دارای 40عبارت می باشد و اضطراب را در دو حالت آشکار و پنهان می سنجد.

- پرسشنامه کیفیت خواب پیتزبورگ (PSQI):

این پرسشنامه در سال 1989 توسط دکتر بویس و همکارانش در موسسه روانپزشکی پیتسبورگ ساخته شد. این پرسشنامه در اصل دارای 9 گویه است اما چون سوال 5 خود شامل 10 گویه فرعی است بنابراین کل پرسشنامه دارای 19 آیتم است که در یک طیف لیکرت 4 درجه‌ای از 0 تا 3 نمره‌گذاری می‌شود. این پرسشنامه دارای 7 زیرمقیاس است که عبارتند از:

1. کیفیت ذهنی خواب (subjective sleep quality)

2. تأخیر در به خواب رفتن (sleep latency)

3. مدت زمان خواب (sleep duration)

4. میزان بازدهی خواب (habitual sleep efficiency)

5. اختلالات خواب (sleep disturbances)

6. استفاده از داروهای خواب‌آور (use of sleeping medication)

7. اختلالات عملکردی روزانه (daytime dysfunction)

روایی و پایایی :

دکتر بویس و همکاران درسال1989 این پرسشنامه را برای اولین بار ساخته و معرفی کردند انسجام درونی پرسشنامه را با استفاده از آلفای کرونباخ 83/0 به دست آوردند. در نسخه ایرانی این پرسشنامه روایی آن تایید شده است و پایایی 89/0 به دست آمد (شهری­فر، 1388 به نقل از حیدری، احتشام زاده و مرعشی، 1389).(60)

همچنین در پژوهشی دیگر پایایی پرسشنامه به روش آلفای کرونباخ 71/0 و به روش تنصیف 52/0 به دست آمد (حیدری، احتشام زاده و مرعشی، 1389).(61) و در مطالعه حاضر روایی بافرمول آلفای کرونباخ محاسبه خواهد شد.

نمره گذاری پرسشنامه :

برای نمره گذاری پرسشنامه کیفیت خواب پیتزبورگ (PSQI) باید ابتدا به این 19 گویه سه نوع نمره بدهید. سوالات 1 و 3 به یک صورت، سوالات 2 و 4 به یک صورت دیگر و سوالات 5 تا 9 به صورتی دیگر نمره‌گذاری می‌شوند که عبارتند از:

· سوالات 1 و 3: نمره گذاری صورت نمی‌گیرد اما عدد به دست آمده در محاسبه سایر مقیا‌س­ها استفاده می‌شود.

· سوال 2: کمتر از 15 دقیقه (نمره 0)، 16 تا 30 دقیقه (نمره 1)، 31 تا 60 دقیقه (نمره 2)، بیشتر از 60 دقیقه (نمره 3).

· سوال 4: بیشتر از 7 ساعت (نمره 0)، 6 تا 7 ساعت (نمره 1)، 5 تا 6 ساعت (نمره 2) و کمتر از 5 ساعت (نمره 3).

· بقیه سوالات: به هر ماده نمره 0 تا سه بدهید که به این شرح است: گزینه هیچ (نمره 0)، گزینه یک بار در هفته (نمره 1)، گزینه دوبار در هفته (نمره 2)، گزینه سه بار یا بیشتر در هفته (نمره 3).

پس از انجام این کار زیر مقیاس‌ها به این صورت محاسبه می‌گردد:

1. کیفیت ذهنی خواب: نمره سوال 9

2. تأخیر در به خواب رفتن: جمع نمرات سوال 2 و سوال 5.1 که عددی بین 0 تا 6 خواهد بود. سپس باید نمرات را به این صورت تبدیل کنید: نمره 0 (0 می‌گیرد)، نمره 1 تا 2 (1 می‌گیرد)، نمره 3 تا 4 (2 می‌گیرد)، نمره 5 تا 6 (3 می‌گیرد).

3. مدت زمان خواب: پاسخ سوال 4

4. میزان بازدهی خواب: برای به دست آوردن بازدهی خواب ابتدا با تفریق سوال 3 از سوال 1 میزان ماندن در رختخواب را محاسبه کنید. سپس از پاسخ سوال 4 میزان خواب واقعی را به دست آورید. در مرحله بعد ساعت ماندن در رختخواب را تقسیم بر ساعات خواب بودن کرده و در 100 ضرب کنید تا درصد کارایی خواب به دست آید. پس از به دست آوردن درصد به درصد بالاتر از 85 نمره 0، به 75 تا 84 نمره 1، به 65 تا 74 نمره 2 و به کمتر از 65 نمره 3 بدهید.

5. اختلالات خواب: پاسخ سوالات 5.2 تا 5.10 را جمع کرده و به صورت زیر تبدیل کنید: برای نمره صفر (0)، برای نمره 1 تا 9 (نمره 1)، برای نمره 10 تا 18 (نمره 2) و برای نمره 19 تا 27 (نمره 3) بدهید.

6. استفاده از داروهای خواب‌آور: نمره سوال 6

7. اختلالات عملکردی روزانه: جمع نمره سوالات 7 و 8 و سپس به این ترتیب تبدیل نمایید: نمره 0 (نمره 0)، نمره 1 تا 2 (نمره 1)، نمره 3 تا 4 (نمره 2)، نمره 5 تا 6 (نمره 3).

8. نمره کل: جمع نمرات 7 زیرمقیاس که در کل بین 0 تا 21 خواهد بود.

تفسیر نمرات به دست آمده

در هر مقیاس نمره فرد بین 0 تا سه خواهد بود که به صورت زیر تفسیر می‌شوند:

نبود مشکل خواب نمره 0 ،مشکل خواب متوسط نمره1،·مشکل خواب جدی نمره 2 ،مشکل خواب بسیار جدی نمره 3

نکته: کسب نمره کل بالاتر از 5 در کل پرسشنامه به معنی کیفیت خواب ضعیف است (بویس و همکاران، 1989)(62)

پرسشنامه اضطراب آشکار و پنهان اشپیل برگر

این پرسشنامه ابزار استاندارد سنجش اضطراب می باشد . و توسط اشپیل برگر در سال 1983 طراحی  و منتشر شد .این تست دارای چهل عبارت است که این عبارات در دو مقیاس اضطراب آشکار و پنهان ، و هر کدام شامل بیست سوال ، چهار گزینه ای لیکرت می باشد. جهت تعیین میزان اضطراب آشکار و پنهان واحد پژوهش استفاده گردید ، و ویژگی اضطراب را به دو صورت حالت و صفت می سنجد. در پاسخگوئی به مقیاس اضطراب آشکار ، آزمودنی ها باید احساسات خودشان را در لحظه کنونی(در زمان تکمیل فرم ) بیان نمایند. اما  در پاسخگوئی به مقیاس اضطراب پنهان آنها باید احساسات معمول خودرا که در اکثر اوقات دارنداشاره کنند.

 روائی آن توسط کوئیک (2004)(63) و ناظمیان (1387) (64)به تائید رسیده است.

در پژوهش های مختلفی در داخل و خارج این پرسشنامه بکار گرفته شده است (65-66-67-68)در مطالعه ناظمیان(1387) پایائی ابزار با روش آزمون – باز آزمون در بیماران همودیالیزی شهر مشهد با r= 89%)  )، و در مطالعه مهرام بر اساس فرمول آلفای کرونباخ برای مقیاس اضطراب حالت و صفت به ترتیب 91/0 و 90/0 تائید شده است.و در مطالعه حاضر روایی بافرمول آلفای کرونباخ محاسبه خواهد شد.

ملاک های تفسیری جهت اضطراب آشکار و پنهان بدین شرح هستند :

به هر کدام از عبارات این آزمون براساس پاسخ ارائه شده نمره ای بین 1 تا 4 تخصیص می یابد.در مورد ده عبارت مقیاس اضطراب

آشکار(سوالات 3،4،6،7،9،12،13،14،17،18) و یازده عبارت مقیاس اضطراب پنهان ( 2،4،5،8،9،11،12،15،17،18،20)، به ترتیب گزینه های 'خیلی زیاد' و ' تقریباً همیشه ' نشان دهنده حضور بالائی از اضطراب می باشد و نمره 4 به آنها تعلق می گیرد .

برای نمره گذاری سایر عبارات ،  گزینه های 'خیلی زیاد' و ' تقریباً همیشه ' نشان دهنده عدم وجود اضطراب می باشد. که ده عبارت مقیاس اضطراب آشکار(سوالات 1،2،5،8،10،11،15،16،19،20) و نه عبارت مقیاس اضطراب پنهان(1،3،6،7،10،13،14،16،19) را شامل می شود و نمره یک به آنها تعلق می گیرد. به عبارت دیگر وزن نمره گذاری به جای

4-3-2-1 به صورت 4-3-2-1 می باشد. لذا نمرات هر کدام از دو مقیاس می تواند در دامنه ای بین 20 تا 80 قرار گیرد.

 این پرسشنامه دارای محدویت زمانی جهت تکمیل نبوده ولی بطور تقریبی برای تکمیل هر دو مقیاس به ده دقیقه زمان نیاز می باشد.

پژوهشگر پس از تصویب طرح واخذ مجوز از دانشگاه و انجام هماهنگی های لازم به بخش های شیمی درمانی بیمارستان های امام علی و خاتم الانبیا مراجعه خواهد کردو واحدهای پژوهش گروه مداخله از بیمارستان خاتم الانبیا وگروه کنترل را از بیمارستان علی ابن ابی طالب به تدریج انتخاب خواهد نمود و بعد از توضیح هدف طرح و اخذ رضایت کتبی از بین بیماران واجد شرایط ،افراد به صورت دسترس انتخاب می شوند .قبل مداخله پرسشنامه کیفیت خواب پیترزبورگ و اضطراب اشپیل برگر(که هم اضطراب پنهان وهم آشکار را می سنجد) از دو گروه تکمیل خواهد شد و نمونه هایی که نمره کیفیت خواب 5 به بالا دارندو نمونه هایی که نمره اضطراب بین32تا75کسب نمایند وارد مطالعه می شوند.وگروه کنترل به جز مراقبت های روتین مراقبت خاصی را دریافت نمی کند.ولی در گروه مداخله پس از حضور بیماران ابتدا فرم اطلاعات جمعیت شناختی وفرم بررسی و شناخت اورم تسط بیماران تکمیل خواهد شد.بعد از جمع آوری اطلاعات مربوط به متغییر و تفسیر اطلاعات،نیازهای هر بیمار،میزان توان خود مراقبتی در بیماران(شامل تمایل،آگاهی و مهارت)سنجیده می شود و محدودیت های هر بیمار مشخص می گردد.پس از مرحله بررسی و شناخت،پژوهشگر شایع ترین تشخیص های بیماران را لیست خواهد نمود و بر اساس آن اهداف را مشخص و برنامه مراقبتی را طراحی می نماید.که در این مطالعه تشخیص های پرستاری مربوط به نیازهای انحراف از سلامتی می باشدکه ابتدا پژوهشگر نوع نیاز را مشخص و بر اساس نوع نیاز بیمار،محدودیت ها،کمبود ها ،ناتوانایی ها و توانایی ها،منابع در دسترس و تشخیص پرستاری،اهداف خود را مشخص کرده و در مرحله مداخله ،بر اساس اهداف تعیین شده برنامه های آموزش خود مراقبتی توسط پژوهشگر بر اساس تشخیص های پرستاری شایع که درمرحله بررسی بدست آمده به بیماران مبتلا به سرطان پستان در مورد رفتارهای خود مراقبتی در ارتباط با مشکلات بالقوه وبالفعل بر مبنا پرتکل استاندارد آموزش به بیمار طی 3جلسه ی هفتگی 25-30دقیقه ای غیر گروهی با تاکید بر خود مراقبتی اورم دراتاق مجزایی در بخش که شرایط آموزش مناسب را دارد قبل از شروع شیمی درمانی و به وسیله پرسش و پاسخ وآموزش چهره به چهره و استفاده از پمفلت و کتابچه آموزشی که محتوای علمی مطالب به تایید متخصص انکولوژیست رسیده است آموزش ارائه خواهد شد.کمک پژوهشگر هم در جمع آوری نمونه ها همکاری دارد .

که در جلسه اول : نیاز های بیماران در زمینه خود مراقبتی تشخیص داده می شود و راجع به ماهیت سرطان،شیمی درمانی اهمیت مراقبت از خودعوارض گوارشی (تهوع،استفراغ،اسهال،یبوست، کاهش اشتها ،کاهش وزن،استئوماتیت،موکوزیت)  صحبت می شود.

جلسه دوم : در ارتباط با مفهوم خواب,بهداشت خواب و عوارض پوستی(آلوپسی) و راه حل های پیشنهادی برای کاهش عوارض بر مبنا الگوی  خود مراقبتی اورم

جلسه سوم:  در ارتباط با اضطراب بیمار و تکنیک های کنترل اضطراب مانند ریلاکسیشن، خستگی ،درد و راه حل های پیشنهادی برای بهبود آنها بر مبنا الگوی خود مراقبتی اورم.

در پایان کتابچه آموزشی در اختیار بیمار قرار داده می شود.و با تماس های تلفنی هفتگی طی 6هفته  اجرای برنامه پیگیر می شودو طی این مدت پژوهشگر ازاجرای مسایل آموزش داده شده اطمینان حاصل می نماید. و نیز  به سوالات بیمارطی این مدت با در اختیار گذاشتن شماره تماس پاسخ داده می شود و بعد از مدت مذکور پرسشنامه ها در اختیار دو گروه کنترل و مداخله قرار داده می شود

داده ها پس از جمع آوری و کد گذاری به کمک نرم افزار spssنسخه 21 مورد تجزیه و تحلیل قرار خواهند گرفت.ابتدا نرمالیته دادها به کمک آزمون  شاپیرو ویلک تعیین و در صورت نرمال بودن پس از تعیین فراوانی,درصد،میانگین،انحراف معیار برای مقایسه متغییرهای کمی بین دو گروه از آزمون تی مستقل و برای مقایسه متغییرهای کیفی بین دو گروه از آزمون کای دو استفاده خواهد شد. در صورت عدم نرمال بودن داده ها ازآزمون های معادل یعنی من ویتنی و ویلکاکسون استفاده خواهد شد.سطح معنا داری در این مطالعه 0.05 خواهد بود.

برای آزمون فرضیه اصلی و کنترل اثر پیش آزمون از آزمون آنالیز کوواریانس کمک گرفته خواهد شد

راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های دارای آزمودنی انسانی 92

2-در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزمایی‌های بالینی بر روی بیماران یا داوطلب‌های سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.

13- کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می‌شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه‌ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف‌نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته‌ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

 16- پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی می‌شود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. هم‌چنین، در پژوهش‌هایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی داشته باشد، دلایل این شیوه‌ی جذب آزمودنی، باید توسط کمیته‌ی اخلاق تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند

25-پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

28-پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش مطلوب نیست، بپذیرند.

1. میزان دقت واحد های پژوهش در زمان پاسخگوئی به سولات و وضعیت روانی آنها بر نحوه پاسخگوئی موثر بوده که کنترل کامل آنها میسر نبوده ولی سعی می شود با ایجاد شرایط زمانی یکسان و محیط مناسب این محدودیت بطور نسبی کنترل گردد.
2. ازآنجایی که پژوهشگر شاهد انجام آموزش ها داده شده در منزل  نمی باشد جهت حصول اطمینان از اجرای صحیح مطالب آموزش داده بصورت تلفنی و پرسش و پاسخ پیگیری های لازم بعمل خواهد آمد.

3-عدم کنترل کامل تبادل اطلاعات بین گروه های مداخله و کنترل،که با گرفتن گروه مداخله از یک بیمارستان و گروه کنترل از بیمارستان دیگر کنترل صورت خواهد گرفت

anxiety - sleep quality- Orom self care training - breast cancerبرنامه خود مراقبتی اورم-سرطان پستان-اضطراب –کیفیت خواب

1.kruk j,Aboul-Enein HY.Psychological Stress And The Risk Of  breast Cancer: A Case-Control  Study.Cancer Detection And Prevention ,2004:28(6) :399-408

2. CDC. American Cancer Society Guidelines for the Early Detection of Cancer2012

3- Word Health Organization(WHO). (2008,July). CANCER fact sheet N297. Retrieved November 20,2009, from http://www,WHO.int/mediacentre/ factsheets/fs297/en/index.html

4. Saedi J. ( Brunner & suddarth text book of medical surgical nursing. Gynecologe breastdisease ). Tehran : Boshra, 2008 (in Persian).

5 Iranian Annual of National Cancer Registration Report 2004, ISLAMIC REPUBLIC OF IRAN Ministry of Healthand Medical Education Health Deput, Center for Disease Control NoncommunicableDeputy Cancer Control Office.

 

6.According to state cancer registries in 1388. Ministry of Health and Education Pzshky.mrkz for Disease Control, Department of noncommunicable diseases, cancer run..Tehran2009:1(1)1-68[in Persian]

7. Deshields T, Tibbs T, Fan MY, Taylor M. Differences in patterns of depression after treatment for breast cancer. Psychooncology 2006; 15:398-406.

8. Poorkiani M, Hazrati M, Abbaszadeh A, Jafari P, Sadeghi M, Dejbakhsh T,

MohammadianPanah M. Does a rehabilitation program improve quality of life?

In breast cancer patients. Payesh 2010; 9(1):61،8

 

9.Reich M, Lesur A, Perdrizet- Chevallier C. Depression, quality of life and breast cancer: A review of the literature. Breast Cancer Research and Treatment 2008; 110:9-17.

10 .Palmer, N. R. A., Tooze, J. A., Turner, A., Xu, J. & Avis, N. E.. 'African American prostate cancer survivors’ treatment decision،making and quality of life'. Patient Education and Counseling (2013): 90, 61–68.

11. Porter LS, Clayton MF, Belyea M. Predicting negative mood state and personal growth in African American and White long-term breast cancer survivors. Ann Behav Med 2006; 31:195-204.

 

12. Hayati F, Shahsavari A, Mahmodi M. relation psychic convenience with individual factors of patients with breast cancer in hospitals of Tehran University of Medical Science.Journal of Iran breast diseases. 2009.2(1):23،28. [  inPersian]

 

13. Henry DH, Viswanathan HN, Elkin EP,Traina S, Wade S, Cella D. Symptoms and treatment burden associated with cancer treatment: results from a cross،sectional national survey in the US. Support Care Cancer 2008;16: 791،801.

 

14Montazeri A, Haghighat S, Vahdani M, Jarvandi S,Harirchi I. Evaluation of a national breast cancer information service: the Iranian experience. Support Care Cancer 1999; 7: 154،7.

 

15.Traeger L, Greer  JA, Fernandez،Robles, C., Temel, J.S., & Pirl , W.F Evidence،based treatment of anxiety in patients with cancer. Journal of Clinical Oncology.2012:30(11)1197-1205.

 

16.Kernan WD, Lepore SJ. Searching for and making meaning after breast cancer:  Prevalence, patterns, and negative affect. Soc Sci Med. 2009;68(6):1176–82.

17. Alacacioglu A, Yavuzsen T, Dirioz M, Yilmaz USnoj Z, Licina M, Pregelj P. Depression and anxiety in Slovenian female cancer patients. Psychiatr Danub 2008; 20(2): 157-61

18.Yarbro, C.H., Frogge, M.H., Goodman, M.,Gronewald, S. Cancer Nursing. 5th ed. Jones and Bartlett Publishers.2000:738-750

 

19، Chen ML, Yub CT, Yang CH. Sleep disturbances and quality of life in lung cancer patients undergoing chemotherapy. Lung Cancer 2008:62, 391—400.

 

20،Williams SA, Schreier AM. Sleep disturbances and quality of life in lung cancer patients undergoing chemotherapy. Lung Cancer 2008: 62, 391—400.

21Noroozi M. Quality of sleep and related factors in Breast Cancer Patients Receiving Chemotherapy in Qom. Iranin journal of breast disease2012:4(4) 51-60

22 Chen ML, Yub CT, Yang CH. Sleep disturbances and quality of life in lung cancer patients undergoing chemotherapy. Lung Cancer 2008:62, 391—400.      

23Harvey AG, Mackay JS, Abram S. Cognitive،behavioral therapy for refractory cases. American Psychological Association 2010; 34: 277-295.

 

24Walker AJ, Pongsing Y, Nail L, Pedhiwala N, Leo M, Price J, Lee K, Duff VG. Sleep–Wake Patterns of School،Age Children and Adolescents Before Diagnosis and During Induction Chemotherapy for Acute Lymphocytic Leukemia. Journal of Pediatric Nursing 2011.

 

25. Glajchen M. The emerging role and needs of family caregivers in cancer care. J  Support Oncology 2004; 2 (2): 145-155.

 

26. Yun YH, Lee MK, Chang YJ, You CH & et al. The life،sustaining treatments among cancer patients at end of life and the caregivers’ experience and perspectives. Supportive Care of Cancer 2010; 18(21):89-96.

 

27.Edwards, B., & Ung, L. (2002). Quality of life Instruments for caregivers of patients with cancer. Journal of Cancer Nursing, 25(5), 342-349.

 

28. Treacy JT, Mayer DK. Perspectives on cancer patient education. Semin Oncol Nurs. 2000; 16(1): 47-56.

29Nolan J, Nolan M, Booth A. Developing the nurse's role in patient education: rehabilitation as a case example. Int J Nurs Stud. 2001; 38(2): 163-173.

30. Godino C, Jodar L, Duran A, Martinez I, Schiaffino A. Nursing education as an intervention to decreasefatigue perception in oncology patients. Eur J Oncol Nurs. 2006;10(2):150-155.

31. Agha barari M, Ahmadi F, Mohammadi I, Hajizadeh E, Varvarani A. Physical, mental, and psychosocial quality of life in women with breast cancer undergoing chemotherapy. Iran J Nurs Res. 2007; 1 (3): 55-56. (Persian)

32. Solari A. Physical Rehabilitation has a positive effect on disability in multiple sclerosis patients. Neurology . 1999;52 (1): 57-62.

33. Kristen L; Easton. Gerontological Rehabilitation nursing. W.B saunders company 1999;3(2):265

34Morowatisharifabad M, Rouhani Tonekaboni N. [Perceived self-efficacy in selfcarebehaviors among diabetic patients referring to Yazd Diabetes Research Center]. J of Birjand University of Medical Sciences 2009;15(4):91-100.(Persian)

35Mohammad Hassani MR, Farahani B, Zohour AR,Panahi Azar SH. Self-care ability based on Orem’stheory in individuals with coronary artery disease.Iranian Journal of Critical Care Nursing. 2010; 3(2):87-91. [Persian]:

 

36. Kaur S, Behera D, Gupta D, VermaS K. Evaluation of a ‘Supportive Educative Intervention’ on self-care in patients with bronchial asthma. Nurs and Mid Res J. 2009; 5 (20): 124-132.

37 Masodi R, Mohammadi E, Ahmadi F, Hasanpour A. The Effect of self-care program education based on orem’s theory on mental aspect of quality of life in multiple sclerosis patients [M.S thesis].Tehran: Tarbiat Modares University; 2010.

38Susan A, Schreier A. The Effect of Education in Managing Side Effects in Women Receiving Chemotherapy for Treatment of Breast Cancer. Oncol Nurs Forum. 2004; 31 (1): 43.

39.Mohammad Hassani MR, Farahani B, Zohour AR, Sh. PA. [Self-care ability based on Orem’s theory in individuals with coronary arterydisease]. J Crit Care Nurs. 2010;3(2):15-6.

.40.Williams SA, Schreir AM. The effect of education in managing side effects in women receiving chemotherapy for treatment of breast cancer. Oncol Nurs Forum 2004; 31(1):E16-23.

 

41.alimohamadi N, pahlavan zade S, soltani M H, hasanzade A. Effect of Self-care on Quality of Life of Multiple Sclerosis Patients.. J Shahrekord Univ Med Sci. 2001; 3 (2) :79-86. [in Persian]

 

42.Kamel NM, Badawy YA, El-Zeiny NA, Merdan IA. Sociodemographic determinantsof management behaviour of diabetic patients Part II. Diabetics' knowledge of the disease and their management behaviour. East Mediterr Health J 1999;5(5):974-983

43.Golchin M, Shabanloei R, Asvadi I, Eivazi Ziaei J, Nikanfar A, Dolatkhah R. Effects of Self Care Program on Quality of Life in Patients with Acute Leukemia Receiving Chemotherapy . ZJRMS. 2008; 10 (3):27-35 [in Persian]

 

44.Ajh N,Javade A,Mahmodbaboye M,Rezaei F,Honardar A.The effect of education on common medical treatment on quality of life of patients with breast cancer. Journal of breast disease Iran. 2012; 5 (2 and 3): 60-70[in Persian]

45 Bakhtiari M, Fesharaki M, islamy M,kosha S,.Effect of self care education on mental health of breast cancer women undergoing chemotherapy in cancer Institute of Tehran. Iranian Quarterly Journal of Breast Diseases2011;2(2)24-29

46. Salehi Sh, Tajvidi M, Ghasemi V, Raee Z. Investigating the effect of nurses’ supportive and educative care on the quality of life in breast cancer patients referred for radiotherapy in Seyedoshohada hospitals in Isfahan. Journal of Clinical Nursing and Midwifery. 2016;5(2): 9-18.

 

47.Karimi S, Vanaki Z, Bashiri H . The effect of Orem self-care ability of patients with colorectal cancer. Scientific Journal of Hamadan Nursing & Midwifery Faculty. 2016; 24 (2) :105-112[in Persian].

 

48.Khazaeipool M, Pasha N. The effect of self care education in Quality of life in esophagus cancer patients. ZJRMS. 2010; 12 (4) :54-5. [in Persian].

 

49.Omatreza S, Moshtagh Eshgh Z, Eshagh M, Hekmatafshar M, Naieni M. Effect of educational program based on 'Orem Self Care Model' on quality of life in patients with migraine. JHPM. 2014; 3 (1) :7-13.[in Persian]

50.Masoodi R, Mohammadi E, Nabavi S, Ahmadi F. The effect of Orem based self-care program on physical quality of life in multiple sclerosis patients. J Shahrekord Univ Med Sci. 2008; 10 (2) :21-29

51. Oshvandi Kh, Keshmiri Kh, Salavati M, Emkanjoo Z, Musavi S. [Effectiveness of Education based on Orem’s Self-Care Model in Self-Care Activity of Patients with Implantable Cardioverter Defibrillators]. Hayat, Journal of School of Nursing and Midwifery, Tehran University of Medical Sciences. 2013; 19(3): 47-55. (Persian)

 

52. Williams SA, Schreir AM. The effect of education in managing side effects in women receiving chemotherapy for treatment of breast cancer. Oncol Nurs Forum 2004;31(1):E16-23.

53- randa S, Jefford M, Yates P, Gough K, Seymour J, Francis P, etal. Impact of a novel nurse-led pre chemotherapy education intervention [Chemo Ed] on patient distress, symptom burden, and treatment-related information and support needs: results from a randomised, controlled trial. Ann Oncol. 2011; 1-10.

54- Komatsu H, Hayashi N, Suzuki K, Yagasaki K, Iioka Y, NeumannJ, et.al. Guided Self-Help for Prevention of Depression andAnxiety in Women with Breast Cancer. ISRN Nurs. 2012: 1-8.

55-Lorenzo F, Ballatori E, Di Costanzo F, Giacalone A, Ruggeri B,Tirelli U. Improving information to Italian cancer patients: results of a randomized study. Ann Oncol. 2004 May; 15 (5): 721-725.

 

56. Dehghan Nayeri N, Jalalinia F. Theorems and Nursing Theories. 1st ed. Tehran: Boshra Publication;2004. p. 74[Book in Persian].

57.Memarian R. The Use of Nursing Concepts and Theories. Second Edition. Tehran: Tarbiat Modares University of Science Research Center; 2000.P.195 [Book in Persian].

58.Koshan M. Summary of Mental Health Nursing courses . Tehran:Andisheh  rafi.2006:77-86.  [Book in Persian]

59.Taonzand M. Nursing diagnoses in psychiatric nursing care plans and psychotropic medications : 5 th ed,[Translated by] The Members of the Faculty of Nursing and Midwifery, Tehran University of Medical Sciences . Tehran: Abnoos. 2007:134-137. [book in  Persian] 

60.Ehteshamzadeh P , Marashi M .The relationship between insomnia severity, sleep quality, sleepiness, mental health and academic performance in adolescents Ahwaz. new findings in psychology2010;5(2).27-38[in  Persian] 

61.Heidari AR , Ehteshamzadeh P, Marashi M.The relationship between insomnia severity, sleep quality, sleepiness and impaired mental health and academic performance of girls. Women and Culture1389; 1, (4) ; 65-76[in  Persian] 

 

62.Buysse, D. J., Reynolds Iii, C. F., Monk, T. H., Berman, S. R., & Kupfer, D. J. The Pittsburgh sleep quality index: A new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Research,1989: 28(2), 193-21

63. Quek KF, Low WY, Razack AH, Loh CS, Chua CB. Reliability and validity of the Spielberger State-Trait Anxiety Inventory (STAI) among urological patients: a Malaysian study. Med J Malaysia. 2004; 59(2):258-67.

64. Nazemian F, Ghafari F, Porghaznin T. Evaluation of depression and anxiety in hemodialysis patients. Medical J of Mashhad. 2008; 3(51):171-6. [Persian]

65.Nikbakht Nasrabadi A, Taghavi Larijani T, Mahmoudi M, Taghlili F.A comparative study of the effect of Benson’s relaxation technique and Zekr (rosary) on the anxiety level of patients awaiting abdominal surgery. Hayat 2004; 10(4): 29-37 [ in Persian].

66.Mokhtari Noori J, Sirati Nir m M , Sadeghi Shermeh M ,Ghabari Z , Haji Amini Z , Tayyebi A , Javadinasab M. Effect of foot reflexology massage and Bensone relaxation on anxiety. Journal of Behavioral Sciences . 3 (2) ; Summer 2009; 165-159. [ In Persian].

67. Kanani M. The Comparison of the effect of Lavender and Orange essential aromatherapy on anxiety of patients undergoing hemodialysis. MSc Thesis, faculty of Nursing and Midwifery, Mashhad; 2009. [Persian]

68.Gonzales EA, Ledesma RJ, McAllister DJ, Perry SM, Dyer CA, Maye JP. Effect of guided imagery on postoperative outcomes in patients undergoing same-day surgicalprocedures a randomized single blind study. AANA J. 2010; 78(3):181-8.

پرسشنامه کیفیت خواب پیتزبورگ (PSQI)

• تحصیلات: ........ تعداد فرزندان: ................. شغل:.........

وضعیت تاهل:متاهل .... مجرد .... سن:....

بیماری زمینه ای: دیابت .... فشارخون بالا .... چربی خون .... سایر اختلالات ....

سوالات زیر به عادات معمولی خواب شما در طی ماه گذشته مربوط می شود. لطفا سوالات زیر را به دقت خوانده و گزینه مناسب که مناسب با وضعیت شما می باشد را انتخاب نمایید.

در طی ماه گذشته:

1-معمولاً شب ها چه ساعتی می خوابید؟

2-از زمانی که به رختخواب می روید، چقدر(به دقیقه) طول می کشد تا خوابتان ببرد؟

3-معمولا صبح ها چه ساعتی از خواب بیدار می شوید؟

4-میزان خواب واقعی شما در شب چند ساعت است؟

با تشکر – پیروز و موفق باشید

پرسشنامه اضطراب اسپیلبرگر (صفتی و حالتی)

پرسشنامه خودسنجی مربوط به اضطراب صفتی

یکسری از جملاتی را که مردم برای شرح و توصیف خودشان به کار می برند در ذیل آورده شده است که احساس کلی و عمومی شما را نشان می دهد. هر یک از جملات را بخوانید و سپس خانه مناسب را که احساس کلی شما را بهتر توصیف می کند علامت بزنید . (لطفاً مدت زمان زیادی روی هر جمله صرف نکنید.)

پرسشنامه خودسنجی مربوط به اضطراب وضعی

یکسری از جملاتی را که مردم برای شرح و توصیف خودشان به کار می برند در ذیل آورده شده است که احساس شما را در این لحظه نشان می دهد، هر یک از جملات را بخوانید و سپس خانه مناسب را که احساس فعلی شما را بهتر توصیف می کند علامت بزنید.

این پژوهش به منظور بررسی تاثیر آموزش مبتنی بر مدل خود مراقبتی اورم برمیزان اضطراب و کیفیت خواب بیماران مبتلا به سرطان مراجعه کننده جهت شیمی درمانی و با هدف ارائه شیوه ای برای بهبود سلامت و کاهش میزان اضطراب وافزایش کیفیت خواب ،خود مراقبتی و استقلال طراحی شده است. درصورت تمایل به شرکت در مطالعه، اطلاعاتی در مورد مشخصات فردی و میزان و اضطراب و کیفیت خواب شما پرسیده می­شود. درصورت داشتن شرایط ورود به مطالعه، شما در یکی از دو گروه مطالعه شامل: شرکت در جلسات آموزش مبتنی بر مدل خود مراقبتی و عدم شرکت درجلسات آموزشی وارد می شوید. پس از آموزشات لازم در زمینه تکمیل فرم ها، پرسشنامه اضطراب اشپیل برگروپرسشنامه کیفیت خواب پیترزبورگ، از شما خواسته می شود این ابزار ها را در قبل از مداخله،دو ماه بعد از مداخله تکمیل نمایید. چند ماه بعد، نتایج این پژوهش به صورت کلی در دانشکده پرستاری و مامایی  زاهدان در اختیار علاقه مندان قرار می گیرد

..................

در صورت موثر بودن جلسات آموزشی  بر کاهش میزان اضطراب وافزایش کیفیت خواب می توانیم شیوه ای ارزان، بی خطر و همگانی برای ارتقاء سلامت و کیفیت زندگی بیماران ارائه دهیم.

 این تحقیق خطری برای شما ندارد 

......................

. این مطالعه هیچ هزینه ای برای شما در بر نخواهد داشت 

...................

کلیه اطلاعات محرمانه خواهد بود و نتایج بدون ذکر نام و به صورت کلی ارائه خواهد شد.

شماره تلفن پژوهشگر 09150422247 می­باشد؛ در صورت نیاز میتوانید با این شماره تلفن تماس بگیرید و سوالات خود را مطرح نمایید

شرکت من در تحقیق کاملاً اختیاری است وآزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان مایل بودم پاسخ­دهی به سوالات را ادامه نخواهم داد.