مقایسه سطح سرمی هموسیستئین در بیماران قلبی عروقی بستری شده و سالم مراجعه کننده به بیمارستان علی بن ابی طالب (ع) زاهدان ،1396

توسعه شهرنشینی صنعتی شدن وکنترل بیماری های واگیردار همراه با تغییر ساختار سنی جامعه به سمت پیر شدن جمعیت جهان را در معرض بیماری های مهم غیر واگیر همچون بیماری های قلبی عروقی، دیابت،  سرطان و عوامل خطرساز آنها قرار داده است در این بین بیماری های قلبی عروقی از اهمیت بالاییبرخوردارند(1).بیماری های قلبی عروقی می توانند انواع گوناگونی داشته باشند که می توان از آن جمله به بیماری های ایسکمیک قلب (IHD) ، سکته ها (stroke) ، بیماری های عروق محیطی (peripheral vascular disease) ، نارسایی قلب (heart failure) ، بیماری های روماتیسمی قلب (rheumatic heart disease) ، بیماری های مادرزادی قلب (congenital heart disease) ، بیماری های عروق کرونر قلب (coronary heart disease) ، بیماری های التهابی قلب (inflammatory heart disease) ، بیماری های فشاری قلب (hypertensive heart disease)  نام برد که هر کدام نیز زیر مجموعه ای را شامل می شوند(2).بیماری های قلبی-عروقی بعنوان یک مشکل سلامتیعمومی مهم در بیشتر کشورهای جهان مطرح می باشند.

سازمان جهانی بهداشت در سال 2011 این بیماری را بعنوان مهمترین عامل ناتوانی و مرگ در سراسر جهان معرفی نمود و گزارش کرد هر ساله در سراسر جهان حدود 3/17 میلیون نفر به دنبال بیماری های قلبی عروقی جان خود را از دست می دهند که 80 درصد از این میزان مرگ در کشورهای در حال توسعه با سطح درآمد متوسط و ضعیف اتفاق می افتد و تا سال 2030 این رقم به حدود 6/23 میلیون نفر می رسد. همچنین سالانه حداقل پانزده میلیون مرگ ناشی از بیماریهای قلبی عروقی در جهان اتفاق افتاده است که این میزان، سی درصد از کـلمرگ و میرها بوده است همچنین این بیمـاری سـالانه باعـث مرگ و میر پانصد هزار تن در ایالات متحده می شود که ایـن رقـم بیش از مرگ و میر ناشی از سرطانها، تصـادفات و دیابـت در ایـن کشوراست مطالعات نشان داده که شیوع بیماری قلبی عروقی به ترتیب در سانتیگو (2/32درصد)، سائوپائولو (8/19درصد)، بریجستون (1.11 درصد) و مکزیکوسیتی (0/10درصد) است .پژوهش ها نشان می دهند که اولین و شایعترین علت مرگ در کشور ایران به عنوان یک کشور در حال توسعه، بیماری های قلبی و عروقی می باشندو برطبق آمار هر ماه بین 900 تا 1200 نفر در شهر تهران بهدلیل بیماری قلبی فوت می کنند همچنین پژوهشهای انجام شده در ایران، شیوع بیماریهای قلبی عروقی را 2/32 درصـد و همچنین سابقه دیابت، هیپرتانسیون و مصرف سیگار به ترتیـب 38 درصد ، 32 درصد و 40 درصد گزارش کردند از لحاظ اقتصادی هزینه درمانی این بیماران سنگین بوده بطوری که در سال 1378 در حدود 500 میلیارد تومان برای درمان این بیماران هزینه شده اسـت.بیماری قلبـی عروقی میتواند باعث افزایش مرگ و میـر، نـاتوانی، پـایین آمـدن کیفیت زندگی، تحمیل هزینههـای سـنگین و مشـکلات اجتمـاعی فراوانی شود از لحاظ اقتصادی هزینههای مرتبط با این بیماری در حدود چهارصد میلیارد دلار تخمین زده شده است در کشـور انگلستان نیز برای بیماریهای عروق کرونر در حـدود 6/1 میلیـارد پوند در سال و هزینه مراقبتهای بیمارستانی این بیماری 55 درصد از کل هزینه ها را تشکیل می دهند (3،4).

عوامل خطر زیادی در ارتباط با بیماریهای قلبی عروقی مطرح میباشند. عوامل خطر ماژور شامل سن، جنس، شغل، سطح تحصیلات، درامد، سابقه خانوادگی بیماریهای قلبی، فشار خون بالا، دیابت، کلسترول بالا، سیگار، هیپرلیپیدمی، چاقی، ژنتیک، فقدان فعالیت فیزیکی و رژیم غذایی میباشند.عوامل دیگری در ارتباط با بیماریهای قلبی عروقی مطرح هستند که تحت عنوان عوامل خطر جدید یافرعی شناخته شدند و در سالهای اخیر مورد توجه پژوهشگران و دانشمندان قرار گرفتند. مطالعات زیادی در خصوص این عوامل، مکانیسم بیماریزایی، متابولیسم و در نهایت ارتباط آنها با بیماریهای قلبی صورت گرفتند.از جمله این مطالعات میتوان به مطالعه Cantinو همکاران در آمریکا، مطالعهIsoو همکاران در ژاپن و سایر مطالعات صورت گرفته در ایران اشاره نمود. عوامل خطر جدید شامل هموسیستئین، تروپونین، فیبرینوژن، فعالیت پلاسمایی فاکتور هفت، لیپوپروتئین(a)،آپولیپوپروتئینها، سطح بالای مس سرم و  سطح پایین روی سرم و ...  میباشند(5،6).در گذشته برای تشخیص CVD از LDH (لاکتات دهیدزوژناز) ، CK(کراتین کیناز) و ایزوآنزیم های آنها استفاده می شد (7). البته در حال حاضر ایزوآنزیمCK-MB به عنوان بهترین شاخص بیوشیمیایی در تشخیص سکته ی قلبی به کار می رود (8).مطالعات بالینی نشان داده اند که در اثر آسیب عضله قلب اجزای درون سلولی از جمله آنزیم قلبی CK ، میوگلوبین (MB) و ایزوآنزیم آن (CK-MB) و تروپونین I در خون آزاد می شوند.(9).روش های تشخیصی در بیماری های قلبی عروقی می تواند از طریق پرسشنامه های فردی شامل  تاریخچه خانوادگی بیمار، سن ، جنس وسنجش فشار خون و تعیینBMI انجام شود.از جمله روش های بالینی هم می توان الکترو کاردیوگرافی که اغلب به عنوان آزمون اولیه در تشخیص و ارزیابی بیماری های قلبی عروقی استفاده می شود، پرفیوژن میوکارد (myocardial perfusion) که تست دقیق تری هم محسوب می شود، آنژیوگرافی عروق کرونر (coronary angiography)،  اکوکاردیوگرافی و همچنین معاینه بیمار که می تواند دارای تاکیکاردی و فشار خون بالا باشد را نام برد.روش های نوینی که امروزه بیشتر مورد توجه قرار گرفته اند نیز اندازه گیری و استفاده از شاخص های قلبی است که کمک با ارزشی را در تشخیص اولیه و همچنین شروع درمان فراهم می کند. این شاخص ها شامل تروپونین، هموسیستئین، لپتین،CK-MB  و ... می باشند. (10)

هموسیستئین مشتقی از یک اسید آمینه سولفور دار  به نام متیونین است که فولات و ویتامین B12 و ویتامین B6 عناصر ضروری در ساخت آن می باشند ومقادیر طبیعی آن بین 5 الی 15 میکرومول در لیتر است که مورد نیاز متابولیسم پروتئین میباشد. افزایش مقادیر هموسیستئین در خون تحت عنوان هیپرهموسیستئینمیا شناخته می شود که عوارض متعددی از قبیل آترواسکلروز، ترومبوز وریدی، تشدید رشد سلولهای عضلات صاف عروقی و مهار رشد سلولهای اندوتلیال را به عهده دارد .از مکانیسمهای احتمالی که برای پاتولوژی هموسیستئین مطرح است به اختلالات اندوتلیال، اثرات سیتوتوکسیک، کاهش رهایی نیتریک اکسید، افزایش تولید ROS ،تحریک اکسیداسیونLDLتحریک تکثیر سلولهای عضله صاف و اختلالات پلاکتی می توان اشاره کرد.علت10 درصد از بیماریهای عروق کرونر در جوامع عادی را به هموسیستئین نسبت دادند و هیپرهموسیستئینمی در 25 درصد بیماران مبتلا به عروق کرونر گزارش گردیده است. در مطالعات اخیر به ارتباط بین هموسیستئین و ابتلا به بیماریهای عروق کرونر اشاره گردیده است که بر اساس این تحقیقات هموسیستئین در افراد زیر 50 سال بدون در نظر گرفتن سایر عوامل خطر، یک عامل خطر مستقل تلقی میگردد.در بالغین افزایش 5 µmol|Lدر سطح توتال هموسیستئین ، با افزایش 50 درصدی ریسک سکته و 30 درصدی بیماریهای ایسکمیک مرتبط است. هیپرهموسیتئینمیا حتی در کودکان نیز به عنوان یک عامل خطر مستقل در پیشبینی سکته، آترواسکلروز و بیماریهای قلبی شناخته شده است (5،11،12،13).

در مطالعه ای توصیفی که بر روی 382 نفر سالمند با هدف بررسی عوامل خطرزای بیماریهای قلبی عروقی در سالمنداندادههای پژوهش بوسیله پرسشنامه پژوهشگر ساخته مشتمل بر برخی از عوامل خطرزا، همچنین اندازهگیری قد و وزن (شاخص توده بدنی)، فشارخون، چربی خون و قند خون ناشتا جمعآوری شدنتایج حاصل ازاین پژوهش نشان داد که عوامل خطرزای بیماریهای قلبی عروقی شیوع قابل توجهی دارند و شیوع این عوامل در مردان نسبت به زنان بیشتر است. از این رو بکارگیری آموزش افراد، غربالگری و کنترل عوامل خطرزا توصیه میشود(3)

در مطالعه ای که توسط خسروی و همکاران بر روی 100 نفر (40 نفر مورد بیماری قلبی بستری و 60 نفر شاهد سالم ) با هدف بررسی میزان هموسیستئین و لیپوپروتئین در بیماران قلبی بستری در بیمارستان شهید مصطفی خمینی در شهر ایلام و مقایسه آن با افراد گروه شاهد انجام شداین نتیجه حاصل شد که بین افزایش سطح هموسیستئین و افزایش سن ارتباط معنیداری وجود دارد و از آن جا که سن بالا، خود برای بیماریهای قلبی فاکتور مساعد کنندهای است بنابراین این ریسک فاکتور نقش مؤثری در افزایش احتمال ابتلای به بیماریهای قلبی مورد تأیید قرار میدهد(5).در مطالعه ی دیگری که توسط نباتچیان و همکاران بر روی 100 بیمار مبتلا به عوارض عروق کرونر با هدف تعیین شاخص های بیوشیمیایی در افراد مبتلا به بیماری عروق کرونر انجام شد یافته های بدست آمده نشان داد که سنجش تروپونین در کنار CK_MB می تواند روش مناسبی برای تشخیص پیشرفت سکته میوکارد باشد لذا می تواند به عنوان ابزار تشخیصی جهت بیماری عروق کرونر مطرح شوند(10).همچنین در مطالعه Sung Woo Kwon که بر روی 5839 بیمار قلبی و عروقی انجام شد این نتیجه حاصل شد که سطح هموسیستئین بالا با پیش آگهی بدتری برای بیماری های قلبی و عروقی همراه است(13).در این تحقیق در نظر است با مقایسه سطح سرمی هوموسیستئین در بیماران قلبی عروقی و سالم بستری شده و سالم مراجعه کننده به بیمارستان علی بن ابی طالب (ع) زاهدان اطلاعاتی اخذ شده که بر اساس ارزش بالینی آن بتوان اقداماتی در جهت کاهش بیماری های قلبی عروقی و ارتقای سلامتی آنان ارایه نمود.

1.مقدار هموسیستئین خون بیماران قلبی و عروقی و افراد سالم چقدر است؟

2.مقدار CK_MB خون بیماران قلبی و عروقی و افراد سالم چقدر است؟

3.مقدار لیپید پروفایل شامل تری گلیسرسد ،کلسترول ،LDL و HDL خون بیماران قلبی و عروقی و افراد سالم چقدر است؟

مقایسه سطح سرمی هموسیستئین در بیماران قلبی عروقی بستری شده و سالم مراجعه کننده به بیمارستان علی بن ابی طالب (ع) زاهدان ،1396

*تعیین و مقایسه سطح سرمی هموسیستئین در گروههای مورد و شاهد

*تعیین و مقایسه سطح سرمی CK-MBدر گروههای مورد و شاهد

*تعیین سطح سرمی لیپید پروفایل شامل تری گلیسرید ،کلسترول ،LDL و HDLدر گروههای مورد و شاهد

ضمنا سن ، جنس ،سطح تحصیلات ،شغل ،وزن ، قد ، شاخص توده بدن و سایر مشخصات دموگرافیکی در دو گروه ثبت می گردد.

دانشگاه علوم پزشکی زاهدان ، بیمارستان علی ابن ابیطالب(ع) زاهدان

Cardiovascular disease (CVD):بیماری های قلبی عروقی می باشد که به هرگونه عامل که دستگاه گردش خون را تحت تاثیر قرار دهد اشاره داردکه شامل بیماری های قلبی بیماری های عروقی مغز وکلیه و بیماری های شریانی می شود.(3)

هموسیستئین:مشتقی از یک اسید آمینه ی سولفور دار به نام متیونین است که به عنوان یکی از عوامل خطر جدید در ارتباط با بیماری های قلبی عروقی محسوب می شود.(5).

توصیفی _ تحلیلی ( مورد_شاهدی)

کلیه بیماران بستری شده در بخش قلب و عروق بیمارستان علی بن ابی طالب (ع) زاهدان در سال 1396

 بر اساس تشخیص پزشک کاردیواوژیست بیمارانی که دارای درد سینه ،اکوکاردیوگرام غیر طبیعی و   CK_MBبالا می باشند به شکل افراد گروه مورد انتخاب شده و وارد مطالعه می شوند و همچنین افرادی که همانند گروه مورد به لحاظ سنی و جنسی و سایر مشخصات دموگرافیکی مشابه بوده اند ولی فاقد بیماری قلبی و علایم فوق  میباشند  و پزشک متخصص تایید مینماید  به عنوان گروه شاهد انتخاب خواهند شد و کسانی که هیچ کدام از مشخصات و علایم فوق را ندارند از مطالعه خارج می شوند.

با توجه به مطالعه مشابه (12) تعداد تقریبی 40 نفر در گروه مورد و 40 نفر در گروه شاهد به شکل در دسترس بودن انتخاب خواهند شد.

بر اساس معیار های ورود به مطالعه و تشخیص کاردیولوژیست بیمارانی که دارای درد سینه ،اکوکاردیوگرام غیر طبیعی و CK_MB غیرطبیعی می باشند به شکل افراد گروه مورد انتخاب شده و همچنین افرادی که همانند گروه مورد به لحاظ سنی و جنسی و سایر مشخصات دموگرافیکی مشابه بوده اند ولی فاقد بیماری قلبی و عروقی بودند و پزشک متخصص تایید مینمود به همان تعداد به شکل گروه شاهد انتخاب خواهند شد.همچنین بیماران مبتلا به سندرم PCOS ( سندرم پلی کیستیک تخمدان) که هموسیستئن به عنوان عامل خطر زا در این بیماران نیز در نظر گرفته میشود از مطالعه خارج میشوند.

کلیه داده ها در پرسشنامه مشخصات فردی و نتایج آزمایشگاهی (پیوست1) ثبت شده و سپس در نرم افزار مربوطه اسخراج می گردد.

پس از تایید بیماری قلبی و عروقی توسط پزشک متخصص بر اساس معیار های گفته شده و بستری شدن بیمار مشخصات فردی و سایر اطلاعات مربوطه توسط پرسشنامه جمع آوری می شود و در مرحله بعد بیماران از نظر متغیرهای مورد بررسی در این مطالعه ارزیابی شده و اطلاعات مربوط به هر بیمار در چک لیست ثبت اطلاعات مربوط به هر بیمار وارد می گردد.بر اساس اهداف تحقیق و مشخص شدن نمونه ها بیمارانی که در بخش های   ICU و POST CCU  بستری شده بودند مراجعه وبر اساسروش روتین اخذ خون که جهت انجام آزمایشات و پیگیری درمان آنها انجام می شود جهت انجام اهداف تحقیق که شامل آزمایشات به شرح ذیل می باشد استفاده می گردد :

برای هر یک از افراد شرکت کننده در مطالعه ، پرسشنامه مربوط به ارزیابی های تن سنجی تکمیل میگردد.مشخصات آنتروپومتری شامل اندازه گیری وزن (با دقت 100 گرم ) ، قد (با دقت 0.5 سانتی متر ) ، در وضعیت ناشتا با حداقل پوشش بدون کفش با استفاده از  ترازوی دیجیتالی سکا و متر نواری انجام میشود.نمایه توده بدنی و نسبت دور کمر به باسن افراد مورد مطالعه محاسبه خواهد شد.

شاخص های بیوشیمیایی و آنزیماتیک و لیپید پروفایل ها  شامل: TG سرم توسط دستگاه H-1 ، کلسترول سرم با روش آنزیماتیک End point (10) ،LDL-C و HDL-C    با ارزیابی کلیرانس آنزیماتیک توسط دستگاه Hitachi 902(10)،CKو-MB  به روش الایزابا استفاده از کیت CK-MB  (روش ایمونولوژیک  DGKC) Iو هموسیستین با کیت استاندارد  و به روش الیزااندازه گیری میشوند (2و5)(ضمیمه 1).

معیارهای افراد مورد مطالعه در تحقیق شامل بیماران قلبی و عروقی مراجعه کننده و بستری شده در بخش های تخصصی بیمارستان شامل ICU , Post -CCU می باشد اطلاعات عمومی شامل سن و جنس و شغل و درآمد و سطح تحصیلات و بعد خانوار در فرم مربوطه ثبت میشود به علاوه توسط همکاران پرسشگر سایر سنجش های آنتروپومتریک مانند قد و وزن  در حالت ناشتا و حداقل پوشش انجام خواهد گرفت

بر اساس تشخیص پزشک کاردیولوژیست بیمارانی که دارای درد سینه ،اکوکاردیوگرام غیر طبیعی و   CK_MBبالا می باشند به شکل افراد گروه مورد انتخاب شده همچنین افرادی که همانند گروه مورد به لحاظ سنی و جنسی و سایر مشخصات دموگرافیکی مشابه هستند ولی فاقد بیماری قلبی و علایم فوق  میباشند  و پزشک متخصص تایید مینماید  به عنوان گروه شاهد انتخاب خواهند شد.لازم بذکر است کلیه معاینات بالینی و سنجش های آنتروپومتریک و نیز شاخص های بیوشیمیایی و آنزیماتیک تعیین خواهد شد و با گروه بیمار نتایج مقایسه و تجزیه و تحلیل میگردد.

با استفاده از نرم افزار SPSS:18و آمار توصیفی و تحلیلی داده ها آنالیز میشود.با استفاده از نرم افزار (version 18:SPSSباامار توصیفی (میانگین ، انحراف معیار ، تعداد ، درصد ، مینیمم و ماکزیمم متغیرها تعیین می گردد.همچنین از آزمون های تحلیلی جهت ارتباط بین متغیر های فوق استفاده می شود.P<0.05 به عنوان تفاوت معنی دار متغیر های مورد مطالعه بین دو گروه در نظر گرفته می شود.

با توجه به اینکه از نمونه های مورد مطالعه  بایستی خون اخذ شود لذا باید بر اساس اهداف تحقیق و توجیه بیماران در خصوص ارزش آزمایشات و اینکه یافته های فوق می تواند در جهت ارزیابی روند درمان و بهبودی آنان موثر باشد انجام میگردد. مضاف بر اینکه نمونه خون اخذ شده خارج از برنامه آزمایشات روتین بیمارستانی و بخش بستری شده بیمار نبوده و اطلاعات لازم توسط پزشک متخصص مربوطه(کاردیولوژیست) برای بیمار ارائه می شود لذا با توجه با آیین نامه کمیته اخلاق بندهای  .....  در خصوص حق و حقوق بیمار رعایت خواهد شد ضمنا فرم رضایت نامه اخلاقی پیوست می باشد (ضمیمه 2).

این تحقیق مطابق بندهای مشروحه زیر راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران می باشد.

براساس راهنمای عمومی اخلاق در پژوهشهای علوم پزشکیدارای آزمودنی انسانی  در جمهوری اسلامی ایران ، کدهای زیر رعایت می گردند.

1-هدف اصلی هر پژوهش‌باید ارتقای سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.

2-در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها درطولوبعدازاجرایپژوهش، برتمامیمصالح دیگر اولویتدارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزمایی‌های بالینی  بر روی بیماران یا داوطلب‌های سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.

3-پژوهش بر انسانفقط در صورتی توجیه‌پذیر است که منافع بالقوه‌ی آن برای هر فرد آزمودنی بیش‌تر از خطرهای  آن باشد. در پژوهش‌های دارای ماهیت غیر درمانی، سطح آسیبی که آزمودنی در معرض آن قرار می‌گیرد نباید بیش‌تر از آن‌چه باشد که مردم عادی در زندگی روزمره‌ی خود با آن مواجه می‌شوند. حصول اطمینان ازاین امر برعهده‌ی طراحان، مجریان و همکاران پژوهش و تمامی شوراهای بررسی یا پایش‌کننده‌ی پژوهش از جمله کمیته‌ی اخلاق در پژوهش‌ است.

4-مواردی از قبیل سرعت، سهولت کار، راحتی پژوهشگر، هزینه‌ی پایین‌تر و/ یا صرفاًعملی بودن آن به هیچ وجه نباید موجب قرار دادن آزمودنی درمعرض خطر یا زیان افزوده یا تحمیل هر گونه محدودیت اختیار اضافی به وی شود.

5-قبل از آغاز هر پژوهش پزشکی، باید اقدامات  اولیه جهت به حداقل رساندن زیان احتمالی وارده به آزمودنی‌ها و تامین سلامت آن‌ها انجام گیرد.

6-در کارآزمایی های بالینی دوسوکور  که آزمودنی از ماهیت دارویی یا مداخله‌ای که برای وی تجویزشده بی‌اطلاع است، پژوهشگر باید تدابیر لازم جهت کمک‌رسانی به آزمودنی در صورتلزوم و در شرایط اضطراری را تدارک ببیند.

7-اگر در حین اجرای پژوهش مشخص شود که خطرات شرکت در این پژوهش برای آزمودنی‌ها بیش از فواید بالقوه‌ی آن است، باید آن پژوهش بلافاصله متوقف شود.

10-هر پژوهشی باید بر اساس و منطبق بر یک طرح‌نامه (پروپوزال) به انجام برسد. در کارآزمایی‌های بالینی باید علاوه بر طرح نامه، دستورالعمل (پروتکل) نیز تهیه و ارائه شود. طرح‌نامه و دستورالعمل باید شامل تمامی اجزای ضروری باشد. از جمله بخش ملاحظات اخلاقی، اطلاعات مربوط به بودجه، حمایت کننده‌ها، وابستگی‌های سازمانی، موارد تعارض منافع بالقوه‌ی دیگر، مشوق‌های شرکت کنندگان، پیش بینی درمان و یا جبران خسارت افراد آسیب دیده در پژوهش .در مواردی که لازم است رضایت‌نامه‌ی آگاهانه به‌صورت کتبی اخذ شود، فرم رضایت‌نامه باید تدوین و به طرح‌نامه پیوست شده باشد. پیش از تصویب یا تأیید طرح‌نامه از سوی کمیته‌ی مستقل اخلاق در پژوهش، نباید اجرای پژوهش شروع شود.

11-کمیته‌ی اخلاق در پژوهش علاوه بر بررسی و تصویب طرح‌نامه و دستورالعمل، این حق را دارد که طرح‌‌ها را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد. اطلاعات و مدارکی که برای پایش از سوی کمیته‌ی اخلاق درخواست می‌شود، باید از سوی پژوهشگران در اختیار این کمیته گذاشته شود.

12-انتخاب آزمودنی‌های بالقوه از میان جمعیت بیماران یا هر گروه جمعیتی دیگر، باید منصفانه باشد، به‌نحوی که توزیع بارها (خطرات یا هزینه‌ها) و منافع شرکت در پژوهش، در آن جمعیت و کل جامعه، تبعیض‌آمیز نباشد.

13-کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می‌شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه‌ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف‌نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته‌ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

14-اگر در طول اجرای پژوهش تغییری در نحوه اجرای پژوهش داده شود یا اطلاعات جدیدی به دست آید که احتمال داشته باشد که بر تصمیم آزمودنی مبنی بر ادامه‌ی شرکت در پژوهش تاثیر گذار باشد، باید موضوع به اطلاع کمیته‌ی اخلاق رسانده شود و در صورت موافقت کمیته با ادامه‌ی پژوهش، مراتب به اطلاع آزمودنی رسانده شود و رضایت آگاهانه مجددا اخذ گردد.

15- پژوهشگر باید از آگاهانه بودن رضایت اخذشده اطمینان حاصل کند. برای این منظور، در تمامی پژوهش‌های پزشکی، اعم ازدرمانی و غیردرمانی، پژوهشگر موظف است فرد در نظر گرفته شده به‌عنوان آزمودنی را از تمامی اطلاعاتی که می‌توانند در تصمیم‌گیری او مؤثر باشند، به‌نحو مناسبی آگاه سازد. این اطلاعات مشتملند بر: عنوان و اهداف پژوهش، طول مدت پژوهش، روشی که قرار است به‌کار گرفته شود (شامل احتمال تخصیص تصادفی به گروه‌مورد یا شاهد)، منابع تأمین بودجه، هر گونه تعارض منافع احتمالی، وابستگی  سازمانی پژوهشگر، و فواید و زیان‌هایی که انتظار می‌رود مطالعه در بر داشته باشد. هم‌چنین، هر آزمودنی باید بداند که می‌تواند هر لحظه که بخواهد از مطالعه خارج شود وباید درباره‌ی خطرات و زیان‌های بالقوه‌ی ناشی از ترک زودرس پژوهش آگاه و پشتیبانیشود. پژوهشگر هم‌چنینباید به تمامی سؤالات و دغدغه‌های این افراد، با حوصله و دقت پاسخ بدهد. این مواردباید در رضایت‌نامه‌ی آگاهانه منعکس شود.

16-پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنیمی‌شود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. هم‌چنین، در پژوهش‌هایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی  داشته باشد، دلایل این شیوه‌ی جذب آزمودنی، باید توسط کمیته‌ی اخلاق  تأیید شود، در این مواردشخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.

17-پژوهشگر ارشد مسؤول مستقیم ارائه‌ی اطلاعات کافی و به زبان قابل فهم برای آزمودنی، اطمینان از درک اطلاعات ارائه شده، و اخذ رضایت آگاهانه است. در مواردی که بنا به‌دلیلی، نظیر زیاد بودن تعداد آزمودنی‌ها، این اطلاع‌رسانی از طریق شخص دیگری انجام می‌گیرد، این پژوهشگر ارشد است که مسؤول انتخاب فردی آگاه و مناسب برای این کار و حصول اطمینان از تأمین شرایط مذکور در این بند است.

18-در پژوهش‌هایی که از مواد بدنی (شامل بافت‌ها و مایعات بدن انسان)  یا داده‌هایی استفاده می‌شود که هویت صاحبان آن‌ها معلوم یا قابل کشف و ردیابی است، باید برای جمع‌آوری، تحلیل، ذخیره‎سازی و /یا استفاده‌ی مجدد از آن‌ها رضایت آگاهانه گرفته شود. در مواردی که اخذ رضایت غیرممکن باشد یا اعتبار پژوهش را خدشه‌دار کند، می‌توان در صورت بررسی مورد و تصویب کمیته‌ی اخلاق ، از داده‌ها یا مواد بدنی ذخیره شده، بدون اخذ رضایت آگاهانه استفاده کرد.

19-عدم قبول شرکت در پژوهش، یا ادامه ندادن به همکاری، نباید هیچ‌گونه تأثیری بر خدمات درمانی که در همان مؤسسه – نظیر بیمارستان – به فرد ارائه می‌شود، داشته باشد. این موضوع باید در فرایند اخذ رضایت آگاهانه، به آزمودنی اطلاع داده شود.

20-در مواردی که آگاه کردن آزمودنی درباره‌ی جنبه‌ای از پژوهش باعثکاهش اعتبار پژوهش می شود، ضرورت اطلاع‌رسانی ناکامل از طرف پژوهشگر باید توسطکمیته‌ی اخلاق تأیید شود. بعد از رفع عامل این محدودیت، باید اطلاع‌رسانی کامل به آزمودنی انجام گیرد.

24-اگر در حین اجرای پژوهش، آزمودنی دارای ظرفیت، ظرفیت خود را از دست بدهد یا آزمودنی فاقد ظرفیت، واجد ظرفیت شود، باید با توجه به تغییر حاصله، رضایت آگاهانه برای ادامه‌ی پژوهش از سرپرست قانونی یا خود فرد اخذ شود. 

25-پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداریو حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

26-هر نوع آسیب یا خسارت ناشی از شرکت در پژوهشباید بر طبق قوانین مصوب جبران خسارت شود. این امر باید در هنگام طراحی پژوهش لحاظ شده باشد. نحوه‌ی تحقق این امر ترجیحاً به‌صورت پوشش بیمه‌ای نامشروط باشد.

27-در پایان پژوهش، هر فردی که به‌عنوان آزمودنی به آن مطالعه وارد شده است، این حق را دارد که درباره‌ی نتایج مطالعه آگاه شود و از مداخلات یا روش‌هایی که سودمندی‌شان در آن مطالعه نشان داده شده است، بهره‌مند شود.

28-پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.

29-نحوه‌ی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنی‌ها و مؤسسه‌ی حمایت کننده‌ی  پژوهش باشد.

30-گزارش‌ها و مقالات حاصل از پژوهش‌هایی که مفاد این راهنما را نقض کرده‌اند، نباید برای انتشار پذیرفته شوند.

31-روش پژوهش نباید با ارزش‌های احتماعی، فرهنگی و دینی  جامعه درتناقض باشد.

راهنمای اخلاقی پژوهش بر روی عضو و بافت انسانی در جمهوری اسلامی ایران

راهنمای عمومی

1- پژوهشگر باید به این امر مهم توجه داشته باشد که بافت‌ها و اعضای مورد استفاده، دارای منشأ انسانی‌اند و کرامت انسانی اقتضا می‌کند که جمع‌آوری، نگه‌داری، استفاده و نابودسازی آن‌ها توأم با رعایت ملاحظات و شؤون مرتبط باشد.

2- از اجزای بدنی دارای منشأ انسانی باید تنها در پژوهش‌هایی استفاده شود که اهداف ارزشمندی را در راستای مبارزه با بیماری‌ها و ارتقای سلامت انسان‌ها دنبال می‌کنند.

3- تمامی پژوهش‌ها بر روی عضو و بافت انسانی، پیش از اجرا، باید مورد تأیید کمیته‌ی اخلاق در پژوهش مرتبط قرار گیرد. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش حق دارد که در تمامی مراحل پژوهش بر آن نظارت داشته باشد. پژوهشگران باید در این زمینه با کمیته‌ی اخلاق در پژوهش همکاری کنند.

4- رضایت آگاهانه‌ی فرد دهنده‌ی عضو یا بافت، یا جانشین قانونی او، شرط اساسی در تأیید اخلاقی هر پژوهش بر روی عضو و بافت انسانی است. رضایت‌نامه باید با رعایت تمامی اصول مرتبط تهیه و هنگام ارسال طرح‌نامه برای تصویب، به آن پیوست شده باشد.

5- در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه از دهنده‌ی نمونه‌ی ذخیره‌شده یا جانشین قانونی او امکان‌پذیر نباشد، به‌شرط وجود رضایت کلی اولیه بر استفاده‌ی پژوهشی، در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق در پژوهش می‌توان از آن نمونه برای پژوهش استفاده کرد. در چنین مواردی باید از نمونه‌هایی استفاده شود که به ‌نحو برگشت‌ناپذیر بی‌نام ‌شده باشد. ‌

6- تمامی اطلاعاتی که از صاحبان عضو یا بافت مورد پژوهش، جمع‌آوری و ثبت می‌شود، راز حرفه‌ای تلقی می‌‌شود؛ از این ‌رو، تمامی اصول و ملاحظات مربوط به رازداری و حفظ حریم شخصی، باید در مورد آن‌ها مراعات شود.

7- مرکز انجام دهنده‌ی پژوهش بر روی عضو و بافت باید مهارت و امکانات لازم برای حفظ رازداری را داشته باشد؛ در غیر این صورت، اطلاعات باید به شکل بی‌نام و غیرقابل ردیابی ثبت و ذخیره شود.

8- پژوهشگر باید از اعضاء و بافت‌هایی که به منظور پژوهش در اختیار او قرار می‌گیرد استفاده‌ی بهینه کرده، از هدر رفتن آن‌ها جلوگیری کند

9- پژوهشگر موظف است که تمهیدات لازم ایمنی، از جمله آزمون‌های غربالگری و وسایل محافظت‌کننده را برای جلوگیری از انتقال آلودگی از اجزای بدنی مورد استفاده به هر فرد دیگر، اعم از پژوهشگران، آزمودنی‌ها یا سایر افرادی که در فرایند پژوهش با این مواد سروکار خواهند داشت، پیش‌بینی و تأمین کند.

10- پژوهش بر روی عضو و بافت ممکن است به ایجاد روش‌ها و محصولاتی منجر شود که به استفاده‌ی تجاری از آن‌ها بینجامد. حقوق مالکیت معنوی نتایج حاصل از این‌گونه پژوهش‌ها باید مورد تأیید و حمایت قرار گیرد. احتمال استفاده‌ی تجاری از نتایج پژوهش و اشخاصی که احتمالاً از آن منتفع خواهند شد باید در رضایت‌نامه‌آورده شود.

11- زمان، نحوه و میزان اطلاع آزمودنی‌ها از نتایج پژوهش باید در رضایت‌نامه آورده شود. در هر حال، آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او باید به تمامی اطلاعاتی که در طول پژوهش درباره‌ی او به‌دست می‌آید، دسترسی داشته باشد.

12- در صورت کمبود بافت یا عضو، باید استفاده‌های درمانی بر استفاده‌های پژوهشی اولویت داده شود.

فصل 4- زیست‌بانک‌ها

1- ذخیره‌سازی اعضاء، بافت‌ها یا اجزای بدنی با منشأ انسانی باید با اخذ رضایت آگاهانه باشد. در رضایت‌نامه باید نحوه و مدت نگه‌داری و استفاده‌های احتمالی آتی آورده شود.

2- فرد حق دارد هر وقت که بخواهد درخواست کند که نمونه‌هایش از زیست‌بانک خارج شوند. این در صورتی است که هویت دهنده ی نمونه مشخص یا قابل ردیابی باشد.

3- در صورتی که هویت فرد دهنده‌ی نمونه، مشخص یا قابل ردیابی باشد، برای هر پژوهش جدید باید از فرد یا نماینده‌ی قانونی او رضایت آگاهانه گرفته شود.

4- در مورد نمونه‌هایی که هویت دهنده‌ی آن‌ها قابل ردیابی نباشد، می‌توان با استناد به رضایت‌نامه‌ی کلی اولیه، پژوهش‌های جدید را بدون اخذ رضایت‌نامه انجام داد.

5- در استفاده از بافت‌های ذخیره شده در زیست‌بانک‌ها - در صورتی که امکان استفاده‌ی درمانی و پژوهشی وجود داشته باشد - باید اولویت به مصارف درمانی داده شود. در هر حال، انجام پژوهش نباید به میزان و کیفیت استفاده‌های درمانی لطمه‌ای وارد کند.

شرکت بیماران در طرح اختیاری بوده و با هماهنگی پزشک متخصص انجام می شود و هروقت نمونه مورد مطالعه بخواهد می تواند از مطالعه خارج شود. به علاوه هزینه طرح بسیار محدود بوده و بسیاری از آزمایش های تخصصی قابل انجام نیست.

بیماری های قلبی_عروقی ، هموسیستئین

Cardiovascular disease ,homocysteine

1. محتشم امیری زهرا, برزیگر انوش, صالحی وحدتی مریم. 'بررسی عوامل خطر عمده بیماری های قلبی و عروقی در پزشکان استان گیلان )1386(.' 184-189.‎
2. Westermann, Dirk, Johannes Tobias Neumann, Nils Arne Sörensen, and Stefan Blankenberg. 'High-sensitivity assays for troponin in patients with cardiac disease.' Nature Reviews Cardiology (2017):34-40
3. شمسی, افضل, عبادی ، عباس . 'عوامل خطرزای بیماری‌های قلبی عروقی در سالمندان.' مجله پرستاری مراقبت ویژه 4 (2011): 189-1944.‎
4. شمسی, افضل, پیله ورزاده, مطهره, عبادی. بررسی عوامل خطرزای بیماری های قلبی عروقی در سالمندان مقیم خانه های سالمندان تهران. فصلنامه مدیریت ارتقای سلامت. )2012(;1(4):32-42.‎
5. افرا خسروی, هادی پیمان, کورش سایه میری, کورش ساکی, رضا رنجبر. بررسی ارتباط بین سطح سرمی هموسیستئین و لیپوپروتئین (a) با ابتلا به بیماری‌های قلبی. تحقیقات نظام سلامت.(2012);62(2).‎
6. Masana, L., Ros, E., Sudano, I., Angoulvant, D., & lifestyle expert working group. Is there a role for lifestyle changes in cardiovascular prevention? What, when and how?. Atherosclerosis Supplements, (2017) 26, 2-15.
7. Lott JA, Stang JM. Serum enzymes and isoenzymes in the diagnosis and differential diagnosis of myocardial ischemia and necrosis. ClinChem 1980;26:1241–50..
8. نباتچیانفریبا،عین اللهی ناهید،دشتی نسرین وهمکاران. شاخصهای تروپونین I،لپتین و MBـCK در مبتلایان به بیماری عروق کرونر. مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی قزوین،بهار 1389،سال چهاردهم،شماره 1،صفحات 49 تا 54.
9. نورالهی حمزه،محمودی سیامک،آقابلوری زاده محمد.طراحی آشکار سازی نوری کوانتومی مادون قرمزجهت تشخیص طب پراکندگی رامان ارتقاء یافته ی سطحی انزیم تروپونین I.مقاله پژوهشی لیزر پزشکی؛1390،دوره ی 8،شماره ی 4،صفحات 32 تا 38.
10. Nabatchian, F., N. Einollahi, N. Dashti, F. Sarraf-Nejad, and A. Kazemi-Khaledi. 'Biochemical markers Troponin I, Leptin and CK-MB in coronary artery diseases.' (2010): 12-17.
11. Mahalle, N., Kulkarni, M. V., Garg, M. K., &Naik, S. S. Vitamin B12 deficiency and hyperhomocysteinemia as correlates of cardiovascular risk factors in Indian subjects with coronary artery disease. Journal of cardiology, . (2013) 61(4), 289-294.
12. Hassan, Ahmed, TomotakaDohi, Katsumi Miyauchi, Manabu Ogita, Makoto Kurano, RyunosukeOhkawa, Kazuhiro Nakamura et al. 'Prognostic impact of homocysteine levels and homocysteinethiolactonase activity on long-term clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary intervention.' Journal of cardiology 69, no. 6 (2017): 830-835.
13. Kwon, Sung Woo, Jong-Youn Kim, Young JuSuh, DaeHyung Lee, Young Won Yoon, Byoung Kwon Lee, Young-Hak Jung et al. 'Prognostic value of elevated homocysteine levels in Korean patients with coronary artery disease: a propensity score matched analysis.' Korean circulation journal 46, no. 2 (2016): 154-160.

14.حاجی مرادی بهزاد, بهرامی غلامرضا, کیانی امیر, کازرانی هاشم, مولودی عبدالرسول, رای علیرضا،سبزی فریدون. بررسی سطح هموسیستئین در بیماران مبتلا به بیماری ایسکمیک قلبی زودرس.مجله پژوهشی حکیم،زمستان (1385):31-37

در این پژوهش  از  بین بیماران قلبی و عروقی بستری شده در بیمارستان علی ابن ابی طالب (ع) دردو گروه مورد و شاهد بر اساس معیار های ورود و خروج مطالعه نمونه ها را انتخاب می کنیم و از آن ها 5سی سی خون وریدی گرفته و با توجه به نتیجه آزمایش ها ی بعمل آمده دو گروه مقایسه خواهند شد

بر اساس نظر پزشک متخصص قلب 5 سی سی خون که در معاینه بالینی و روتین بیمار می باشد با رضایت او انجام می شود.

نتایج حاصل از یافته ها ی آزمایشگاهی را می توان در جهت درمان و پایش سلامتی بیمار به کار برد.

شرکت در تحقیق اجباری نبوده و با حمایت پزشک و رضایت بیماربدون ضرر و زیان برای او اجرا میشود

این تحقیق عوارض نداشته و اگر مشکلاتی ایجاد شود نمونه مورد مطالعه مجازاست از تحقیق خارج شود.

هزینه تحقیق از طریق معاونت فناوری و تحقیقات دانشگاه علوم پزشکی زاهدان تعیین می گردد.

این تحقیق مطابق پروتکل اخلاقی دانشگاه و براساس روش های روتین بیمارستانی که در جهت تشخیص و درمان بیمار به کار گرفته می شود اجرا خواهد شد.

مطابق پروتکل اخلاقی  پژوهش تمام اطلاعات اعم از دموگرافیک ، آزمایشگاهی و بالینی به شکل محرمانه و کد دار آنالیز خواهدشد و حقوق بیمار رادر نظر خواهد گرفت.

آدرس : دانشگاه علوم پزشکی زاهدان خوابگاه یاس

شرکت من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان  که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.

فرم ضمیمه 1

دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

پرسشنامه طرح تحقیقاتی مقایسه سطح سرمی هموسیستئین ،تروپونین و بعضی از عوامل خطرزا در بیماران قلبی عروقی بستری شده و سالم مراجعه کننده به بیمارستان علی بن ابی طالب (ع) زاهدان ،1396

پرشسنامه مشخصات فردی ، شاخص های بیوشیمیایی ، آنزیماتیک و آنتروپومتریک

نام و نام خانوادگی ................................................      کد: ..............

سن: (سال)...................       جنس:1- مر د      2- زن.......................  سطح تحصیلات : ...................     شغل:............................

بعد خانوار (نفر) :............................                      سابقه بیماری قلبی : 1-دارد        2- ندارد

                                                                                                   نام پرسشگر:

 تاریخ:

دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

معاونت پژوهشی

فرم رضایت آگاهانه شرکت در طرح تحقیقاتی