مراکز پژوهشی و دانشگاه ها

پریودنتیت یک بیماری التهابی است که بر بافت حمایت کننده ی دندان اثر می گذارد.این روند به تدریج باعث تخریب اتصالات بافت همبند و استخوان آلوئولار می شود. ¹

سیگار ریسک فاکتور مهمی برای بیماری های پریودنتال است به طوری که افراد سیگاری 2 تا 14 بار بیش از افراد غیرسیگاری دچار پریودنتیت می شوند.^2و3و4

سیگار کشیدن طولانی و سنگین می تواند خونریزی لثه ای را کاهش دهد و سپس پوشاندن علائم کلینیکی خونریزی ناشی از پروبینگ ( اغلب توسط دندانپزشکان برای بررسی سلامت پریودنتال استفاده می شود) می گردد. این مسئله باعث عدم تشخیص یا شکست در تشخیص پریودنتیت در مراحل ابتدایی می شود.^5و6

ماتریکس متالوپروتئیناز ها، خانواده ای بزرگ از پروتئاز ها هستند که که نه تنها در تکامل فیزیولوژیک و بازسازی بافت ها، بلکه در روند پاتولوژیک تخریب بافتی نقش دارند.^7و8 در وضعیت سلامتی، لیگامان پریودنتال توسط مهارکننده های بافتی ماتریکس متالوپروتئینازها در برابر حمله ی پروتئولیتیک ماتریکس متالوپروتئینازها محافظت می کنند. در پرودنتیت مزمن TIMPها برای مهار سطح بیشتر MMPها ناکافی هستند. به علاوه، تحریک و فعالسازی سلول های التهابی نظیر لنفوسیت ها و نوتروفیل ها، تغییر در تعدیل کننده های ایمنی و ترشح پروتئاز های التهابی رخ می دهد. ^1و9

MMPهای انسانی گروهی از 23 آنزیم اندوپپتیدازی هستند که از نظر ساختاری مرتبط اما از نظر ژنتیکی متفاوت هستند و اتصالات داخلی پپتیدها در پروتئین ها را از بین می برند. ^10و1 این گرو ه ها شامل، کلاژناز (MMPs 1, 8, 13(، ژلاتیناز) (MMPs 2, 9، استروملیسین(MMPs 3, 10,11)، و MMPهای غشایی هستند.

MMP-8 (کلاژناز2) از طریق تمایز گرانولوسیت ها در مغز استخوان سنتز شده و در گرانول های خاصی از نوتروفیل های در گردش ذخیره می شوند.^10و12هرچند از منابع دیگری مانند سلول های اپی تلیالی سالکولار، فیبروبلاست های لیگامان پریودنتال، مونوسیت ها/ماکروفاژها، و پلاسماسل ها نیز ترشح می شود .^8و13به عنوان یک پیش آنزیم نهفته در مایع شیار لثه پاکت های کم عمق وجود دارد و در پاکت های عمیق به شکل فعال درمی آید.^8و14

MMP-9، ژلاتینازی که بیشتر توسط نوتروفیل ها ترشح می شود و توانایی غیرمتمایز کردن کلاژن های دناتوره ی میان شبکه ای، لامینین،الاستین، فیبرونکتین، و همچنین کلاژن های نوع IV و نوع VII را دارد.^8و15

MMP-8 و MMP-9 در طول دوره ی پریودنتیت فعال و پیشرونده در مایع شیار لثه به صورت قابل توجه، افزایش می یابند. ^8و16

مطالعات زیادی نشان داده اند که ماتریکس متالوپروتئینازهای خارج سلولی، به خصوصMMP-8 و MMP-9 ممکن است نقش مهمی در تخریب بافت پریودنتال داشته باشند .^17و18 به صورت نرمال پاسخ التهابی یک روند خود محدود شونده و تعادلی بین MMP ها و مهارکننده های بافتی MMP ها (TIMPS) است.^4و19 مدارک قوی وجود دارد که بیان نامناسب یا طولانی MMPها با شروع و پیشرفت بیماری های مهم زیادی از جمله پریودنتیت در ارتباط است.^4و20

در مطالعه ای که در سال 2016 توسط Gupta و همکاران جهت بررسی تاثیر سیگار کشیدن بر میزان MMP-8 و پارامترهای پریودنتال بر روی نمونه های بزاق 60 بیمار که به سه گروه شامل سالم و غیرسیگاری(I)، غیرسیگاری و مبتلا به پریودنتیت (II)، سیگاری و مبتلا به پریودنتیت (III) تقسیم شدند با استفاده از روش ELISA انجام شد، محققان بیشترین میزان MMP-8 را در گروه III و به ترتیب در گروه های II و I مشاهده کردند. این مطالعه پیشنهاد می کند MMP-8 در تخریب پریودنتال وابسته به کشیدن سیگار دخالت دارد. همچنین، سیگار موجب تأثیر مخرب بر پاسخ ایمنی شده و می تواند پاتوژنسیته ی بیماری را تحت تأثیر قرار دهد; در نتیجه سیگار موجب افزایش شدت تخریب در بیماری پریودنتال می شود.¹⁰

Dayanand و همکاران در سال 2014 بر روی 60 مورد انجام شد افراد، به سه گروه سیگاری و مبتلا به پریودنتیت (A)، غیر سیگاری و مبتلا به پریودنتیت (B) و سالم از نظر پریودنتال (C) تقسیم شدند و تجمع MMP-8 و MMP-9 در GCF آنها به کمک روش ELISA اندازه گیری شد، تفاوت MMP-9 بین گروه های A ، B و C از لحاظ آماری قابل توجه بوده در حالی که تفاوت تجمع MMP-8 در گروه A و B قابل ملاحظه نبود. این مطالعه نشان داد MMP-9 به طور قابل ملاحظه ای در ارتباط با افزایش تخریب پریودنتال در میان افراد سیگاری است.⁸

Balwant و همکاران در سال 2010 مطالعه ای بر تجمع 9 و MMPs-8 در مایع شیار لثه که در 10 فرد مبتلا به پریودنتیت و 10 فرد بدون بیماری پریودنتال به وسیله ی آزمون ELISA اندازه گیری شد، میزان MMP-8 و MMP-9 در افراد مبتلا به پریودنتیت به طور قابل ملاحظه در مقایسه با افراد سالم از نظر پریودنتال افزایش نشان داد.¹

Chen و همکاران در سال 2000 مطالعه ای بر روی میزان MMP-8 و فعالیت الاستاز در GCF در بیماران مبتلا به پریودنتیت مزمن قبل و بعد از درمان جرم گیری و تسطیح ریشه انجام دادند. نمونه ها توسط آزمون ایمونوفلورمتری و برای اندازه گیری فعالیت الاستاز با یک لایه ی فلوروژنیک آنالیز شد، نتایج کاهش پارامترها و آنزیم های GCF به طور واضحی بعد از درمان نشان داد. همچنین میزان MMP-8 و فعالیت الاستاز کلی در ارتباط با شاخص های لثه ای و خونریزی بود. تنها MMP-8 کاهش واضحی بعد از درمان نشان داده و همچنین در ارتباط با شاخص های لثه ای و خونریزی بود. نتیجه گیری محققان این بود که آزمون اندازه گیری MMP-8 در مقایسه با آزمون اندازه گیری فعالیت الاستاز، راحت و اختصاصی است و نیز برای مانیتور کردن وضعیت پریودنتال مناسب است. ²¹

نقش سیگار به عنوان یک ریسک فاکتور اساسی در پریودنتیت مزمن ثابت شده می باشد. بروز فاکتورهای ماتریکس متالوپروتئیناز 8 و 9 نیز در پریودنتیت مزمن افزایش می یابد. در این بررسی تاثیر سیگار بر روی میزان بروز این فاکتورها در بیماران مبتلا به پریودنتیت بررسی خواهد شد. از آنجا که جمع آوری نمونه از طریق مایع شیار لثه، غیر تهاجمی می باشد و مستقیما از خون منشا می گیرد به عنوان یک مارکر تشخیصی غیرتهاجمی کمک کننده می باشد.

به عنوان مطالعات basic قابل استفاده در مطالعات کاربردی

1. میزان MMP-8  افراد مبتلا به پریودنتیت مزمن  سیگاری و غیر سیگاری و گروه کنترل متفاوت است.
2. میزان MMP-9  افراد مبتلا به پریودنتیت مزمن  سیگاری و غیر سیگاری و گروه کنترل متفاوت است.
3. میزان PI افراد مبتلا به پریودنتیت مزمن سیگاری و غیر سیگاری و گروه کنترل متفاوت است.
4. میزان SBI افراد مبتلا به پریودنتیت مزمن سیگاری و غیر سیگاری و گروه کنترل متفاوت است.
5. میزان PPD افراد مبتلا به پریودنتیت مزمن سیگاری و غیر سیگاری و گروه کنترل متفاوت است.

تعیین ماتریکس متالوپروتئیناز 8 و 9 درمایع شیار لثه مبتلایان به پریودنتیت مزمن سیگاری و غیرسیگاری

1. مقایسه سطح MMP-8 مایع شیار لثه در افراد سیگاری و غیر سیگاری مبتلا به پریودنتیت مزمن و گروه کنترل
2. مقایسه سطح MMP-9 مایع شیار لثه در افراد سیگاری و غیر سیگاری مبتلا به پریودنتیت مزمن و گروه کنترل
3. مقایسه میزان متوسط PI در افراد سیگاری و غیر سیگاری مبتلا به پریودنتیت مزمن و گروه کنترل
4. مقایسه میزان متوسط SBI در افراد سیگاری و غیر سیگاری مبتلا به پریودنتیت مزمن و گروه کنترل
5. مقایسه میزان متوسط PPD در افراد سیگاری و غیر سیگاری مبتلا به پریودنتیت مزمن و گروه کنترل

مراکز پژوهشی و درمانی

MMPs: ماتریکس متالوپروتئیناز ها، خانواده ای بزرگ از پروتئاز ها هستند. MMP-8 یک کلاژناز است که در حالت سلامت به طورت نهفته در پاکت های کم عمق وجود دارد و در پاکت های عمیق به فرم فعال تبدیل می شود. MMP-9 یک ژلاتیناز است که به طورت عمده توسط نوتروفیل ها ترشح شده و توانایی دناتوره کردن کلاژن ها، کلاژن، لامینین، الاستین و فیبرونکتین را داراست. ⁸

پریودنتیت: یک بیماری التهابی است که بر بافت حمایت کننده ی دندان اثر دارد.

Plaque Index (PI): شاخصی برای برآورد وضعیت بهداشت دهان به کمک مشاهده میزان تجمع پلاک باکتریال در نزدیکی شیار لثه می باشد.²² در اینجا میانگینی از وضعیت PI فرد مورد استفاده قرار خواهد گرفت.

Sulcular bleeding Index (SBI): شاخصی از التهاب لثه است. از طریق اندازه گیری خونریزی به کمک پروب پریودنتال در چهار بخش دندان انجام می شود، شامل 5 درجه می باشد (درجه های ذکر شده در بند ب-11)

Bleeding on probing (BOP): نشانه ای از التهاب در اپیتلیوم و بافت همبند لثه که از طریق بررسی خونریزی از سالکوس لثه در پی پروبینگ و بعد از گذشت 30 ثانیه تعیین می شود.

Pocket Probing depth (PPD): فاصله ی مارجین آزاد لثه تا قاعده پاکت که به کمک پروب Williams اندازه گیری می شود.

Clinical attachment level: سطح چسبندگی اتصالات لثه که در صورت تحلیل مارجین لثه از طریق اضافه کردن عمق پروب به فاصله ی CEJ تا مارجین لثه اندازه گیری می شود.²⁴

کراس سکشنال، توصیفی-تحلیلی

بیماران مراجعه کننده به بخش پریودنتیکس دانشکده دندانپزشکی زاهدان

معیارهای ورود:

گروه A : افراد دارای سلامت سیستمیک سیگار روزانه که به مدت 5 سال روزانه 1 یک پاکت سیگار مصرف کرده باشند مبتلا به پریودنتیت مزمن متوسط تا شدید( برای مثال حداقل یک یا دو ناحیه اینترپروگزیمال از دست رفتن اتصالات بیش از 4 میلی متر یا تعداد دو یا بیشتر ناحیه اینترپروگزیمال با عمق پاکت بیش از 5 میلی متر، که بر روی همان دندان نباشد)، حضور حداقل 20 دندان(بدون دندان های مولر سوم) که دندان های مولر اول و دوم در همه ی کودرانت ها حاضر باشند.

گروه B : افراد دارای سلامت سیستمیک، عدم سابقه ی کشیدن سیگار، مبتلا به پریودنتیت مزمن متوسط تا شدید ( برای مثال حداقل یک یا دو ناحیه اینترپروگزیمال از دست رفتن اتصالات بیش از 4 میلی متر یا تعداد دو یا بیشتر ناحیه اینترپروگزیمال با عمق پاکت بیش از 5 میلی متر، که بر روی همان دندان نباشد)، حضور حداقل 20 دندان(بدون دندان های مولر سوم) که دندان های مولر اول و دوم در همه ی کودرانت ها حاضر باشند.

گروه C : سلامت سیستمیک و پریودنتال بدون نشانه ای از التهاب.

معیارهای خروج :

زنان شیرده و باردار، بیماران با نارسایی های حاد و مزمن، بیماران تحت هرگونه دارودرمانی طی 3 ماه گذشته، بیماران تحت آنتی بیوتیک تراپی طی 6 ماه گذشته، بیماران تحت درمان پریودنتال یا درمان ارتودنسی.¹⁰

حجم نمونه بر اساس مطالعات قبلی (مطالعه رفرنس شماره 8 و 10)20 نفر برای هر گروه (جمعاً 60 نفر) در نظر گرفته شد.

انتخاب نمونه ها به روش آسان و در دسترس انجام می شود، به این صورت که تمام افراد(18 تا 45 سال) ⁸ به بخش پریودنتیکس دانشکده دندانپزشکی مراجعه می کنند، براساس (معیارهای ذکر شده در بند 2-ج) انتخاب خواهند شد و سپس افرادی که دارای معیارهای خروج می باشند از مطالعه حذف می گردند تا زمانیکه حجم نمونه به تعداد 20 نفر برای هر گروه کامل گردد.

.

 فرم اطلاعاتی

60 فرد از میان مراجعه کنندگان به بخش پریو دانشکده دندانپزشکی زاهدان انتخاب می شوند. رضایت نامه آگاهانه از تمام افراد شرکت کننده کسب خواهد شد. نمونه ها براساس وضعیت کشیدن سیگار و پارامترهای پریودنتال به سه گروه تقسیم خواهند شد- گروه A (سیگاری مبتلا به پریودنتیت مزمن متوسط تا شدید)، گروه B (غیرسیگاری و مبتلا به پریودنتیت)، گروه C (غیرسیگاری و لثه سالم از نظر کلینیکی) که هر گروه شامل 20 نفر است. وضعیت دهان و دندان علاوه بر تاریخچه ی پزشکی بیماران مشخص خواهد شد. وضعیت پریودنتال تمام بیماران با اندازه گیری plaque index (PI)، sulcular bleeding index (SBI) ، bleeding on probing (BOP)، عمق پروب پاکت و clinical attachment level بررسی خواهد شد.

1 تا 4 ناحیه به صورت تصادفی برای جمع آوری GCF انتخاب می شوند. بعد از حذف پلاک بالای لثه به وکورت دندان مورد نظر با رول پنبه ایزوله خواهد شد( روندی برای تهیه GCF عاری از آلودگی). خشک کردن ناحیه شیار لثه لازم است. یک کن کاغذی در عمق پاکت(در سه ناحیه مزیال، میدل و دیستال) دندان قرار خواهد گرفت و به مدت 30 ثانیه در آنجا خواهد ماند.کن های کاغذی آغشته شده به بزاق یا خون از رده خارج خواهند شد. سپس در میکروتیوب استریل حاوی 300 میکرولیتر محلول Saline 9% Phosphate-Buffered قرار خواهند گرفت. تیوب ها به مدت یک ساعت درون یخ خواهند ماند و بعد از انتقال به آزمایشگاه در دمای 70- درجه نگه داری خواهند شد. نمونه های جمع آوری شده به کمک روشELISA سطح MMP-8 و MMP-9 در GCF بیماران مشخص خواهد شد.

بیمار پس از نمونه گیری، جهت ادامه درمان راهنمایی شده و در صورت لزوم درمان توسط دانشجوی دندانپزشکی انجام خواهد شد.

برای توصیف داده ها از جداول، نمودارها و شاخص‌های مرکزی (میانگین) و پراکندگی (انحراف معیار) استفاده خواهد شد. و برای تحلیل داده ها از آزمون های آماری و نرم افزار SPSS استفاده خواهد شد. برای مقایسه‌ی شاخص‌ها بین سه گروه مورد مطالعه در صورت نرمال بودن توزیع داده ها از آزمون پارامتری آنالیز واریانس یک طرفه[1] و آزمون تعقیبی توکی[2] و در غیر این صورت از آزمون ناپارامتری کروسکال والیس[3] و آرمون من ویتنی[4] (جهت مقایسه دو به دو بین گروه‌ها) استفاده خواهد شد و 05/0 P< معنی دار در نظر گرفته خواهد شد.

جدول مقایسه‌ی میانگین شاخص‌ها ، MMP8 و MMP9 بین سه گروه مورد مطالعه

براساس راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران:

کدهای: 2،4، 8، 10، 11، 12 ،13، 15، 16، 18، 19، 25 ،26، 27، 28، 29، 31

همچنین براساس راهنمای اخلاق در پژوهش بر عضو بافت انسانی در جمهوری اسلامی ایران:

کدهای 1، 2، 3، 4، 5، 6، 7، 8، 9، 10، 11، 12 رعایت خواهد شد.

عدم تولید کیت های آزمایشگاهی در داخل و عدم امکان واردات محدودیت موجود و

تولید علم و صنعت کیت ها در ایران راه حل آن است.

پریودنتیت مزمن، مایع شیار لثه، ماتریکس متالوپروتئیناز8 ، ماتریکس متالوپروتئناز 9

Chronic periodontitis, gingival crevicular fluid, Matrix Metalloproteinases-8, Matrix Metalloproteinases-9

1-Balwant R, Jasdeep K, Rajnish J, Suresh C.A. Levels of gingival crevicular metalloprotenases-8 and 9 in periodontitis. Saudi Dent J 2010; 22(3):129-131.

2- Ah M.K., Johnson G.K, Kaldahl W.B, Patil K.D, Kalkwarf K.L. The effect of smoking on the response to periodontal therapy. J. Clin. Periodontol1994; 21: 91-97

3- Bergstrom J, Eliasson, S, Dock J. Exposure to tobacco smoking and periodontal healthJ. Clin. Periodontol2000; 27: 61–68.

4-Liu K.Z, Hynes A, Man A, Alsagheer A, Singer D.L, Scott D.A. Increased local matrix metalloproteinase-8 expression in the periodontal connective tissues of smokers with periodontal disease. BBA Mulcular Basis of disease 2006; 1762(8): 775-780.

5- mullally H.B. The Influence of Tobacco Smoking on the Onset of Periodontitis in Young Persons. Queen's University of Belfast2004; 2(1): 6.

6-Pöllänen MT, Salonen JI, Uitto V-J. Structure and function of the tooth-epithelial interface in health and disease. Periodontology 2000. 2003; 31:12–31.

7- Sorsa T, Tjäderhane L, Salo T. Matrix metalloproteinases (MMPs) in oral diseases. Oral Dis. 2004; 10(6):311–8.

8-Dayanand J.V, Sangeetha S, Prakash P.S.G, Sai P.K. assessment of matrix metalloproteinases-8 and 9 in gingival crevicular fluid of smokers and non-smokers with chronic periodontitis using ELISA. J Int Oral Health 2014 Nov-Dec; 6(6):67-71.

9- Ingman T, Sorsa T, Michaelis J, Konttinen Y.T, Matrix metalloproteinases-1, -3, and -8 in adult periodontitis in situ. An immunohistochemical study. Ann. NY Acad. Sci. 1994; 732: 459–461.

10-Gupta N., Gupta N.V., Goyal L, Moin S., Khan S., Gupta A. and Garg S. The influence of smoking on the levels of matrix metalloproteinase-8 and periodontal parameters in smoker and nonsmoker patients with chronic periodontitis: A clinicobiochemical study. J Oral Craniofac Res.2016 Nov; 6(1): 39-43

11- Uitto V.J., Suomalainen K., Sorsa T. Salivary collagenase. Origin, characteristics and relationship to periodontal health. J Periodontal Res. 1990;25:135–142.

12- Ramseier C.A., Kinney J.S., Herr A.E. Identification of pathogen and host-response markers correlated with periodontal disease. J Periodontol. 2009;80:436–446

13-Wahlgren J, Maisi P, Sorsa T, Sutinen M, Tervahartiala T, Pirilä E, et al. Expression and induction of collagenases (MMP-8 and -13) in plasma cells associated with bone-destructive lesions. J Pathol. 2001;194(2):217–24.

14- Uitto VJ, Overall CM, McCulloch C. Proteolytic host cell enzymes in gingival crevice fluid. Periodontol. 2000;31:77–104.

15- Mäkelä M, Salo T, Uitto VJ, Larjava H. Matrix metalloproteinases (MMP-2 and MMP-9) of the oral cavity: Cellular origin and relationship to periodontal status. J Dent Res. 1994;73(8):1397–406.

16- Kinney JS, Ramseier CA, Giannobile WV. Oral fluid-based biomarkers of alveolar bone loss in periodontitis. Ann NY Acad Sci. 2007;1098:230–51.

17-Kumar MS, Vamsi G, Sripriya R, Sehgal PK. Expression of matrix metalloproteinases (MMP-8 and -9) in chronic periodontitis patients with and without diabetes mellitus. J Periodontol. 2006; 77:1803–8.

18-Skurska A, Dolinska E, Pietruska M, Pietruski J.K, Dymicka V, Kemona H, et al. Effect of nonsurgical periodontal treatment in conjunction with eithersystemic administration of amoxicillin and metronidazole or additional photodynamic therapy on the concentration of matrix metalloproteinases 8 and 9 in gingival crevicular fluid in patients with aggressive periodontitis. BMC Ral Health 2015; 15: 63.

19- Pauschinger M, Chandrasekharan K, Schultheiss H.P.Myocardial remodeling in viral heart disease: possible interactions between inflammatory mediators and MMP–TIMP system Heart Fail. Rev. 2004; 9: 21–31.

20- Ingman T, Sorsa T, Michaelis J, Konttinen Y.T.Immunohistochemical study of neutrophil- and fibroblast-type collagenases and stromelysin-1 in adult periodontitis Scand. J. Dent. Res. 1994; 102: 342–349

21- Chen HY, Cox SW, Eley BM, Mäntylä P, Rönkä H, Sorsa T. Matrix metalloproteinase-8 levels and elastase activities in gingival crevicular fluid from chronic adult periodontitis patients. J Clin Periodontol. 2000 May;27(5):366-9.

22-Löe H: The Gingival Index, the Plaque Index and the Retention Index

Systems. J Periodontol 38(Suppl):1967.

23- Muhlemann H.R, Son S. Gingival bleeding-a leading symptom in initial gingivitis. Helvetica odontologica acta. 1971; 15: 107 – 113

24- Newman MG, Takei HH, klakkevold PR. CARRANZA’S CLINICAL PERIODONTOLOGY, 3251 Riverport Lane, St. Louis, Missouri 63043: Saunders, an imprint of Elsevier Inc; 2015, 2012, 2006

بررسی ماتریکس متالوپروتئیناز 8 و 9 درمایع شیار لثه مبتلایان به پریودنتیت مزمن سیگاری و غیرسیگاری

ندارد.

کمک به پژوهشگر جهت بررسی فاکتورهای خاص در مایع موجود در شیار لثه.

هیچ عارضه جانبی ندارد.

جبران عوارض احتمالی روش تشخیصی یا درمانی جدید به عهده مجری یا مجریان طرح تحقیقاتی می باشد.

هزینه به عهده مجری یا مجریان طرح خواهد بود و بیمار هزینه ای را پرداخت نخواهد کرد.

روش جایگزین ندارد.

نتایج آزمایش ها و روش های به کار رفته به اطلاع بیمار خواهد رسید و این نتایج به صورت کاملا محرمانه و صرفا جهت مقلصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت بیماری وی در پارپوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند.

-

شرکت من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.

ضمیمه شماره 1: فرم ثبت اطلاعات

کد فرد شرکت کننده:

سن: ........ سال

جنسیت:

مرد زن

تاریخ:..................

گروه: A B C

میزان مصرف سیگار: (پاکت در سال)

شماره نمونه: