مطالعه روایات شناسی تجربه زنان از واقعه قریب به مرگ در بارداری و زایمان، 1396

مرگ و میر مادران یکی از جد ی ترین مشکلات حوزه سلامت می باشد (1)که ارتباط بسیار قوی با کیفیت مراقبتها دارد(2). سالانه 287000  مادر در دنیا بر اثر عوارض قابل اجتناب بارداری و زایمان جان خود را از دست می دهند(3) . آمارها نشان می دهد 99 درصد مرگهای مادری در کشورهای در حال توسعه  اتفاق می افتد. در سال2015 ، شاخص مرگ مادر در کشورهای توسعه یافته و در حال توسعه ، به ترتیب  12و 239 مورد به ازای صد هزار تولد زنده گزارش شده است.(4و5).

بر اساس اهداف توسعه هزاره سوم سازمان جهانی بهداشت ،می بایست نسبت مرگ و میر مادران در کشورها تا سال 2015 میلادی 75 درصد نسبت به سال 1990 کاهش پیدا می کرد (6). این آمار در ایران بر اساس آخرین گزارش این  سازمان ، روند رو به کاهشی  داشته است بطوریکه این شاخص از 123 در سال 1990 به 25 مورد در صد هزار تولد زنده در سال 2015 کاهش یافته است(7و8) آمارها نشان می دهد ایران  با حدود 80 درصد کاهش از جمله کشورهای موفق در دستیابی به اهداف توسعه هزاره سوم می باشد(9).

    وزارت بهداشت و درمان ایران در راستای کاهش مرگ و میر مادران ،برنامه های عملیاتی متعددی را اجرایی نموده که یکی از استراتژی های این وزارتخانه تشویق مادران  برای زایمان در بیمارستان و افزایش پوشش زایمان های بهداشتی  بوده است(10) بر اساس آخرین گزارش وزارت بهداشت و درمان ایران، بیش از 80 درصد مرگهای مادری دربیمارستان ها اتفاق می افتد که به ازای هر مرگ حدود 20 زن دچار عوارض مادری می شوند که یک چهارم از این عوارض شدید[1] هستند. خونریزی شدید ، عفونت و اختلالات فشار خون در دوران بارداری و زایمان ازمهمترین عوارض شدید بارداری می باشد(4)  .

تقابل پیچیده درمان نامناسب  و مراقبت های غیر استاندارد در عوارض  بارداری و زایمان و فقدان حمایت های لازم در طی  این دوره حیاتی  مشکل جدی در سرتاسر دنیاست  که می تواند بر پیامدهای مادری تاثیر نامناسب گذاشته ودر نهایت مسبب بیش از 80٪ ازمرگ و میر مادران و نوزادان  می باشد . از طرف دیگرمراقبت های موثر و با کیفیت برای پیشگیری و مدیریت عوارض در طی دوره بحرانی زایمان و بلافاصله بعد از زایمان تاثیر مهمی بر کاهش مرگ و میر مادران دارد. کیفیت مراقبت ها (با مفهوم ارائه کار درست در زمان مناسب و برای فرد مناسب )، بازتابی از ساختار های فیزیکی ،منابع انسانی ماهر ونحوه مدیریت عوارض زایمانی می باشد که نیازمند استفاده مناسب از مداخلات موثر کلینیکی و غیرکلینیکی، تقویت زیرساخت های سلامت و حداکثرمهارت های نیروی انسانی می باشد. این مداخلات نهایتا منجر به بهبود پیامدهای زایمانی و تجربه مثبت زن و ارائه دهندگان خدمت از زایمان خواهد شد. مهمترین مداخلات زایمانی ضروری شامل مدیریت پراکلامپسی -اکلامپسی و عوارض آن ،مدیریت خونریزی بعد از زایمان ومدیریت عفونت ها می باشد که اقدامات پیشگیرانه از این عوارض نیازمند مراقبت های با کیفیت تخصصی در دوره بحرانی زایمان و بلافاصله پس از آن توسط نیروهای انسانی ماهر می باشد.(11و12و13 و14و15)

  در سال  2011سازمان جهانی بهداشت رویکرد مادران نزدیک به مرگ را برای ارزیابی کیفیت مراقبت ها در عوارض شدید بارداری و زایمان ارائه داد(16و17). در این رویکرد، مادران نزدیک به مرگ به مادرانی اطلاق می شود که در اثر عوارض بارداری و زایمان (تا محدوده زمانی 42 روز بعد از ختم بارداری)، تا نزدیک مرگ رفته­اند اما زنده مانده اند.(18و19) .در تمامی مراکز زایمانی، مادران نزدیک به مرگ فاکتورهای محیطی و پاتولوژیک مشابهی را تجربه می کنند در حالیکه بعضی از این بیماران به سمت مرگ سیر می کنند و گروه دیگر از مرگ نجات می یابند. با ارزیابی هر دو گروه می توان از مراقبت های انجام شده ویا فقدان مداخلات ضروری برای مقابله با این عوارض درس گرفت(21،20 ،5). با اجرای این رویکرد می توان نقاط ضعف و قوت ارائه خدمات زایمانی و سیستم ارجاع را شناسایی  کرد وبا مداخلات کلینیکی ضروری و رسیدگی به کمبودها و کاستی ها در جهت بهبود کیفیت مراقبت های مامایی و بهبود پیامدهای بارداری و زایمان برنامه ریزی نمود(22و23و24).

بررسی کیفیت مراقبت های بیمارستانی( به عنوان زیر مجموعه سیستم های بهداشتی و درمانی )در عوارض شدید مادری که منجر به مرگ می گردند، نقش حیاتی درشناسایی نقاط ضعف و ارائه خدمات با کیفیت  دارد ومی تواند منابع اطلاعاتی ارزشمندی برای درک مجموعه ایی از شرایط قابل پیشگیری در اختیار بگذارد و گامی بزرگ در جهت  شناسایی مشکلات موجود و نهایتا ارتقاء کیفیت مراقبتها درسطوح وسیع تر باشد (12و25و26). سازمان جهانی بهداشت، کیفیت را با 'میزانی که خدمات مراقبتی-بهداشتی ارائه شده به افراد و مردم پیامدهای مطلوب سلامتی را بهبود می بخشند'، تعریف می کند. در این میان عنوان شده است که خدمات باید با بیمار- محور باشند، یعنی مراقبت ها باید ترجیحات و ارزوهای استفاده کنندگان از خدمات و فرهنگ جوامع آنها را مد نظر داشته باشند'. بنا بر تعریف ارائه شئه کیفیت مراقبت ها در دو بعد: خدمات ارائه شده  (عملکرد مبتنی بر شواهد، سیستم ارجاع کارامد...) و تجربه مراقبت (ارتباط موثر، احترام و کرامت، حمایت روحی) اندازه گیری می شود ( 27(.

در این میان تحقیقات روایات شناسی در جستجوی راهی برای درک و سپس ارائه تجربیات زندگی واقعی از طریق داستانهای مشارکت کنندگان در تحقیق است. رویکرد روایات شناسی به ما اجازه توصیف غنی از این تجربیات و جستجوی معانی که مشارکت کنندگان از تجربیاتشان استنتاج می کنند، را می دهد، و به مشارکت کنندگان اجازه داده می شود تا از تجربیات خود بدون محدودیت اعمال شده از خارج (در مالعات کمی) صحبت کنند. با ارائه یافته های  روایات، محقق می تواند به لایه های گرانبهایی از اطلاعات که امکان یک درک عمیق از دیدگاه مشارکت کنندگان را فراهم می آورد، دستیابی پیدا کند ( 30و28). بنابر این راهی برای ارتقا دانش در باره مراقبت های پرستاری شناخته شده است (29 ریجنو 2014)

بر اساس گزارش اداره سلامت مادران وزارت بهداشت ،درمان و آموزش پزشکی ایران در سال های1390-1394 ،استان سیستان و بلوچستان با 45.46 مرگ مادربه ازای  صد هزارتولد زنده، ازنظرارائه مراقبتهای مادری و در مقایسه با میانگین کشوری ، ازوضعیت مطلوبی برخوردارنمی باشد(30) .مروری بر مطالعات بیانگر این است که  هیچگونه اطلاعاتی در زمینه عوارض شدید مادری تا امروزدر این استان منتشر نشده است. بنابراین، پژوهشگر برآن شد تا در امتداد یک مطالعه کمی که در حال اجرا می باشد با انجام مطالعه ای با عنوان ' مطالعه روایات شناسی ادراک زنان از تجربه قریب به مرگ در بارداری و زایمان، در زنان بستری  دربیمارستان علی ابن ابیطالب شهر زاهدان،1396 '،  به بررسی کیفیت مراقبت ها در عوارض شدید بارداری و زایمان(در یک بیمارستان سطح سه) از دیدگاه  مادران بپردازد.

مروری بر مطالعات

مرور بر متون با کلید واژه های Near-miss و narrative و  و childbirth care انجام شد، به دلیل محدودیت مقالات در این زمینه و به خصوص در ایران ابتدا مقالات کمی (که مخصوصا تنها مقالات منتشر شده در ایران) است ارائه و سپس 3 مقاله خارجی روایت شناسی در رابطه با موارد قریب به مرگ در مراقبت های زایمانی توضیح داده می شود.

مطالعه لطفی و همکاران (2016) با عنوان ارزیابی کیفیت مراقبت ها با رویکرد مادران نزدیک به مرگ در 13 بیمارستان دولتی و خصوصی استان البرز انجام شده است.این مطالعه از نوع توصیفی –مقطعی بوده  که دادها بر اساس معیارها سازمان جهانی  بهداشت   برای شناسایی مادران نزدیک به مرگ جمع آوری شده است.38715 زایمان مورد بررسی قرار گرفت که 38663 مورد تولد زنده ،419 مورد دچار عوارض شدید بارداری که بالقوه شرایط تهدید کننده حیات داشتند،199 مورد پیامد شدید بارداری که 192 مورد مادران نزدیک به مرگ و7 مورد مرگ مادر گزارش شده است.

نسبت مادران نزدیک به مرگ 4.97 مورد در 1000 تولد زنده ،شیوع پیامدهای شدید بارداری5.15 در1000 تولد زنده ،شاخص پیامدهای شدید بارداری در 12 ساعت اول پذیرش 3.52 درصد ، درصد پیامد شدید بارداری در12 ساعت اول بستری نسبت به کل موارد پیامد شدید بارداری 99.5 درصد ومیزان بستری در بخش مراقبت های ویژه در میان زنان با پیامدهای شدید بارداری 72.7 درصد گزارش شده بود.اختلالات فشارخون شایعترین عارضه شدید بارداری بود.اختلال عملکرد قلبی-عروقی و اختلال عملکرد تنفسی بیشترین شیوع را به ترتیب در مادران نزدیک به مرگ و مادران فوت شده داشته است.(2)

مطالعه نادری و همکاران (2015)در جنوب ایران با هدف بررسی شیوع و فاکتورهای وابسته به عوارض شدید مادری  انجام شد.در این مطالعه همه زنانی که برای ختم بارداری به 8 بیمارستان تعیین شده مرجعه کرده بودند بعلاوه زنانی که تا 42 روز بعد ختم بارداری پذیرش شده بودند وارد مطالعه شدند. در این مطالعه 501 مورد مادر نزدیک به مرگ  در 19908 تولد زنده رخ داده بود.نسبت مادران نزدیک به مرگ 25.2 در 1000 تولد زنده گزارش شده است.پراکلامپسی شدید با 27.3 درصد ،حاملگی نابجا 18.4 درصد و جفت سر راهی با 16.2 درصد شایعترین علل شرایط نزدیک به مرگ مادران بوده است.سن مادر ،تحصیلات و حاملگی اول از عوامل پیش بینی کننده ، گزارش شده است.(31) .

مطالعه سینگ ا^[i]بها¹(2016)  باهدف شناسایی مسیرهایی که منجر به عوارض شدید بارداری و مرگ مادرمی شود، در هند انجام شد   ، مادران نزدیک به مرگ را براساس معیارهای سازمان جهانی  بهداشت   شناسایی و مورد بررسی قرار داده است.از 13895 تولد زنده ،211 مادر نزدیک به مرگ  و 102 مورد مرگ مادر گزارش شد.نسبت مادران نزدیک به مرگ به مادران فوت شده 2 به 1 بود.در این مطالعه نیز اختلالات فشارخون و خونریزی در بارداری شایعترین عوارض شدید بارداری بود.(32).

سوزا[2] و همکاران در مطالعه ای در سال 2009 در برزیل به بررسی 'سندرم در حال ظهور مادران قریب به مرگ: روایات زنانی که تقریب طی بارداری و زایمان مردند' پرداخت. هدف این مطالعه بررسی تجارب زنان در رابطه با بار[3] مشکلات شدید مادری بود. این مطالعه بر اساس روایات 30 زن بود که از مشکلات شدید زنده زنده باقی مانده بودند و کسانی که در بخش مراقبت های شدید یک بیمارستان عمومی در شهر کمپیناس برزیل پذیرش شده بودند. مصاحبه ها قبل از ترخیص زنان از بیمارستان به کمک یک پرسشنامه نیمه ساختار یافته انجام شد. مصاحبه ها ضبط و سپس پیاده شد و تجزیه و تحلیل به روش تیماتیک[4]  انجام شد. دو تم اصلی استخراج شد ه اولی مربوط به تجربه زنان از بیماری و دومی مربوط به تجربه از مراقبت بود. مجموعه پیچیده-ای از واکنش ها در این زنان مشاهده شد که نشان دهنده وقوع اختلالات حاد مربوط به استرس است (26).

مطالعه­ای توسط گودوی[5] با عنوان 'پیامد قریب به مرگ و درک زنان از مراقبت های دریافت شده در واحد مراقبت ویژه' در سال 2008 دربرزیل انجام داد. هدف از این مطالعه گزارش پیامدهای قریب به مرگ بر زندگی زنانی بود که از ان واقعه زنده ماندند و ادرا ک زنان از مراقبت دریافتی طی واقعه قریب به مرگ در واحد مراقبت های ویژه بود. این یک مطالعه کیفی با استفاده از مصاحبه تاریخ شفاهی با 13 زن بود که از بخش مراقبت های ویژه ترخیص شده بودند. انتروپولوژی پزشکی به عنوان چهار­چوب  مفهومی مطالعه مورد استفاده قرار گرفت. نتایج نشان داد زنانی که تجربه قریب به مرگ داشتند، رنج و پیامدهایی مثل نازایی، نشانه های افسردگی و فقدان چشم انداز را گزارش می کردند. سایر زنان قادر به تطابق و از سر گیری زندگی خود بودند. خیلی از زنان از مراقبت هایی دریافتی، غفلت/سهل انگاری و یا بی کفایتی متخصصین مراقبت های سلامتی در ی واقعه قریب به مرگ  شاکی بودند (33).

مطالعه ای توسط کندی[6]  و همکاران (2004) با عنوان 'چشم انداز مراقبت برای زنان: یک مطالعه روایت شناسی از عملکرد مامایی' در کالیفرنیای آمریکا انجام شد. هدف از این مطالعه گسترش دانش در مورد فرایند­ها و یامدهای مراقبت­های مامایی بود. تجزیه و تحلیل روایت شناسانه برای تفسیر داستان­های ماماها برای نشان دادن عملکرد آنان و تجربیات دریافت کنندگان خدمات مامایی  مورد استفاده قرار گرفت. یک نمونه گیری هدفمند از 14 ماما و 4 دریافت کننده خدمت انجام شد. سه تم اصلی استخراج شد: 1. ارتباط ماما با زن، 2. هماهنگی و موزون بودن محیط مراقبتی، 3. پیامدهای مراقبت/ تحت عنوان 'سفر زندگی' برای زن و ماما. یافته ها از دیدگاه درمانی در جغرافیای فرهنگی و تحقیقات قبلی در باره عملکرد مامایی توصیف شدند. چالش ان است تا همراهی بین فرایند مراقبت های توصیف شده در این روایات با پیامدهای کوتاه مدت و بلند مدت در رابطه با سلامت زن و خانواده اش تایید شود. این ورای اندازه گیری های معمول مورد استفاده در تحقیقات در مورد مراقبت های سلامتی است و نشان می دهد که چگونه مراقبت عرضه، اندازه گیری و ارزیابی می شود (34).

مطالعه دیگری توسط هینتون[7]  و همکاران (2014) با عنوان 'تجربه کیفیت مراقبت از زن با عوارض مادری نزدیک به مرگ در بریتانیا ' انجام شد. مصاحبه با زنان و همسران انان در باره تجربشان از مشکلات شدید  حاملگی انجام شد. در مدت مراقبت، زنان مثال های در باره ی مراقبت خوب که سبب بهبود آنان شده بود زدند. جاهایی بود ه زنان احساس می کردند که کیفیت مراقبت می تواند بهبود یابد، برای مثال در فاصله انتقال از مراقبت های روتین به سطوح بالاتر و یا از بیمارستان به سطح جامعه. حمایت طولانی مدت و مشاوره مخصوصا ارزشمند شمرده می شد و هنوز به شکل فراگیر وجود ندارد (35). 

-

مطالعه ادراک زنان از تجربه قریب به مرگ در هنگام زایمان در زنان بستری  دربیمارستان علی ابن ابیطالب شهر زاهدان، 1396

سوالات پژوهش:

- توصیف زنان از تجربه واقعه قریب به مرگ جیست

2.  ادراک زنان از مراقبت های دریافتی در واقعه قریب به مرگ چیست

-

تعریف واژه های تخصصی

مادران نزدیک به مرگ (MMM)Maternal near-miss:

تعریف نظری :منظور زنانی است که به علت عوارض بارداری ، زایمان و تا 42 روز پس از ختم بارداری تا نزدیکی مرگ رفته اما نجات یافته اند (5)

تعریف عملی :مادرانی که حداقل یکی از شرایط اختلال عملکرد ارگان را مطابق فرم شماره 3 داشته باشد.

مرگ مادری Maternal death(MD):

تعریف نظری: مرگ هنگام بارداری تا 42 روز پس از ختم بارداری ، صرف نظر از مدت و محل بارداری به هرعلتی مرتبط با حاملگی ، تشدید شده دربارداری یا به علت مراقبت های ارائه شده طی آن اما نه به علت حادثه یا تصادف (5)

تعریف عملی: عدم وجود نشانه های حیات و تائید متخصص بیهوشی در بیمار، هنگام بارداری تا 42 روز پس از ختم بارداری ، صرف نظر از مدت و محل بارداری به هرعلتی مرتبط با حاملگی ، تشدید شده دربارداری یا به علت مراقبت های ارائه شده طی آن اما نه به علت حادثه یا تصادف.

پیامد شدید مادری (Severe maternal outcome):

تعریف نظری :  اشاره به یک وضعیت تهدید کننده حیات (مانند اختلال عملکرد اعضای بدن ) دارد و تمام موارد مرگ ومیر مادران و موارد نزدیک به مرگ مادران دراین دسته قرار دارند .(5)

تعریف عملی:مجموع مادران نزدیک به مرگ را به عنوان پیامد شدید شناخته می شود.

کیفی- روایت شناسی

- همه زنان باردار بستری در بیمارستان امام علی  شهر زاهدان زایمان کنند که برای آنان تشخیص قریب به مرگ بر اساس تعریف

سازمان جهانی بهداشت گذاشته می شود

مشخصات جامعه مورد مطالعه :

1. زنانی که به علت عوارض دوران  بارداری، زایمان و تا 42 روز بعد از زایمان، تشخیص قریب به مرگ برای آنان داده شود ( در بخش مراقبت های ویژه بستری شوند و در زمان نمونه گیری از بیمارستان ترخیص شده باشند).
2. توانایی گویش به زبان فارسی داشته باشند
3. توانایی برقراری ارتباط و بیان روایت در جمع را داشته باشند

مبتنی برهدف ( purposeful smapling)، کلیه زنانی که  دچار عوارض شدید بارداری و زایمان  شده و بر اساس معیارهای سازمان جهانی بهداشت (end organ damage)  به عنوان قریب به مرگ دسته بندی شده اما زنده مانده اند، مخصوصا' زنانی که در بخش مراقبت های ویژه بستری شده باشند تا طیف کاملی از مراقبت ها را تجربه کرده باشند.

نمونه گیری  به صورت (theoretical sampling) ادامه  پیدا خواهد کرد تا  زمانی که پژوهشگر به درک عمیق و کاملی از تجربه مادران از واقعه قریب به مرگ برسد هیچ داده جدیدی بدست نیاید، و به کلیه سئوالاتی که در ذهن پژو هشگر شکل می گیرد پاسخ داده شود. سپس نمونه گیری متوقف خواهد شد.

مبتنی برهدف ( purposeful smapling)، کلیه زنانی که  دچار عوارض شدید بارداری و زایمان  شده و بر اساس معیارهای سازمان جهانی بهداشت (end organ damage)  به عنوان قریب به مرگ دسته بندی شده اما زنده مانده اند، مخصوصا' زنانی که در بخش مراقبت های ویژه بستری شده باشند تا طیف کاملی از مراقبت ها را تجربه کرده باشند.

نمونه گیری  به صورت (theoretical sampling) ادامه  پیدا خواهد کرد تا  زمانی که پژوهشگر به درک عمیق و کاملی از تجربه مادران از واقعه قریب به مرگ برسد هیچ داده جدیدی بدست نیاید، و به کلیه سئوالاتی که در ذهن پژو هشگر شکل می گیرد پاسخ داده شود. سپس نمونه گیری متوقف خواهد شد.

: مادران نزدیک به مرگ  بر اساس دستور العمل سازمان جهانی بهداشت (پیوست شماره) تشخیص قریب برای آنها گذاشته شود، از بخش مراقبت های ویژه ترخیص شده باشند یا طی 6 ماه گذشته از بیمارستان ترخیص شده باشند، در مطالعه مشارکت داده خواهند شد. پس از کسب رضایت (شفاهی) مادر،  داده ها با استفاده ازمصاحبه عمیق با استفاده از راهنمایی مصاحبه جمع آوری خواهد شد.  

در مصاحبه روایی از فرد مطلع خواسته می شود، سرگذشت موضوع مورد نظر را که خود در آن شرکت داشته فی البداهه روایت کند... پرسشگر فرد مطلع را وا می دارد تا موضوع مورد نظر را در قالب داستان به هم پیوسته ای از رویدادها از ابتدا تا به انتهای آن بازگو کند. بنابر این سه مرحله باید مد نظر قرار بگیرد

1. مرحله سئوالات مولد روایت generative narrative questions

1.1 لطفا برای من داستان/ به من  در باره -اینکه در بارداری و زایمان تا پای مرگ رفتید و برگشتید، -  را بگوئید/ تعریف کنید. بهترین راه این است که از ابتدای بارداریتان شروع کنید -و در صورتیکه لازم دانید از وقایع قبل از بارداریتان- شروع کنید. همه آن چیزهایی را که تا به امروز برایتان رخ داده است به ترتیب تعریف کنید.هر چقدر وقت بخواهید دارید. لطفا جزئیات را فراموش نکنید، چون هر چیزی که از نظر شما مهم باشد برای من هم مهم و جالب توجه است.

1.2 در این مرحله مصاحبه گر نقش شنونده فعال را بازی خواهد رد و با نشانه هایی (همچون بله گفتن و نشانه های غیر کلامی- هوم، بله، می فهمم) نشان خواهد داد که با داستان روایت شده و دیدگاه راوی همدلی دارد

( برای حفظ کیفیت داده ها مصاحبه گر سعی می کند تا به هیچ وجه این روایت را قطع نکند یا بیان ان را با مانع روبرو نکند. بنابر این سئوالاتی همچون 'راجع به چه کسی صحبت می کنید' یا سئوالات جهت دهنده 'به شل دیگری نمی شد این مسئله را حل کرد؟' یا سئوالات ارزیابی کننده 'چه فکر بکری'پرسیده نخواهد شد.)

1.3 ممکن است، برای سئوالات بعدی یادداشت برداشت شود به نحویکه به جریان روایت اسیبی وارد نکند

2. مرحله کندوکاو و پرس و جوی بیشتر در روایت

زمانی که مادر به آنجا رسید که ( 'فکر می کنم که همه چیز را در باره این مسئله گفته ام'/ یا 'امیدوارم چیز بدرد بخوری از حرف های من نصیب شما شده باشد:)

2.1 اول سئوالات 'ایا این همه چیزی بود که می خواستی برای من بگویی؟'/ یا 'چیز دیگری هم هست که بخواهی برای من تعریف کنی؟'

مرحله بعدی با پرسش و پاسخ در رابطه با آن بخش هایی از داستان که به اندازه کافی شرح و بس داده نشده اند دو باره مطرح می شوند یا با استفاده از سئوال مولد دیگری بخش های مبهم داستان را  دنبال می کنید.

- سئوالات اصلی  (وقایع ذکر شده در داستات و موضوعاتی که پروژه تحقیق) با استفاده از کلمات راوی برسید.

مثلا ' قبلا گفتید......من درست متوجه نشدم که..... لطفا این بخش را بیشتر توضیح بدهید.

- بعد چه اتفاقی افتاد؟

نکته:

- از سئوالات چرایی (why) نپرسید. فقط سئوالاتی در رابطه با وقایع بپرسید: چه اتفاقی قبل/ حین/ بعد افتاد؟

- مستقیما در باره نگرش و دیدگاه ها  و یا دلایل نپرسید چرا که دعوت به توجیه کردن(دلیل اوردن) می کند فقط شاهد باشید که خودبخود رخ بدهند

-  تناقضات نپرسید.

تا این مرحله با رضایت مادر مصاحبه ضبط خواهد شد. و سپس ضبط به ایان خواهد رسید و نتیجه کفتمان با مادر نوشته خواهد شد.

3. مرحله سنجش­گری balancing phase یا مرحله نتیجه گیری( concluding talk)  

هدف از این بخش تفسیر نظری آنچه رخ داده و سنجش داستان است. یا تقلیل معنای کل به مخرج مشترک ان. و مصاحبه شونده حکم متخصص و نظریه پرداز در باره خود را پیدا می کند.  بحث های مورد علاقه اغلب به صورت صحبت های کوتاه انجام می شوند. این مرحله برای تفسیر داده ها و تفسیر زمینه­ ای  داستان راوی، مهم می باشند. و مطالب باید در

در اینجا ابتدا سئوالات چگونگی |(how) رسیده خواهند شد و سپس برای تکمیل آنها سوالات چرایی (why)  مطرح که هدف شان دستیابی به تبیین است ( 36)

مثلا:

تمامی مصاحبه ها توسط یک نفر پژوهشگرزن  (که در زمینه مصاحبه  کیفی تجربه دارد ) در منزل مادر یا یک اتاق مجزا انجام خواهد شد. روایات مادران ضبط شده و پیاده می شود. کد گذاری توسط محقق (ماما ودکتری بهداشت باروری که در زمینه مطالعات کیفی کار کرده) بلافاصله پس از هر مصاحبه  انجام خواهد شد و کدها توسط  یک نفر انتروپولوژیست (و مدرس روش های کیفی- روایت شناسی) چک خواهد شد.. جهت صحت داده ها معانی استخراج شده به تائید مادران خواهد رسید

چندین گونه تجزیه و تحلیل داده های حاصل از روایت وجود دارد. در این مالعه ما از تجزیه و تحلیل با استفاده از روش Thematic استفاده خواهیم کرد. در این روش تاکید بر محتوی متن (چه گفته می شود تا چگونه گفته می شود) است. همانطور که در تئوری گراندد انجام می شود، محقق داستانها/ روایات را جمع کرده و به شکل استقرایی (inductive)  گروههای مفهومی را از داده ها استخراج می کند. گام های مورد استفاده در این روش عبارتند از: 1. اشنا شدن محقق با داده ها (از پیاده کردن مصاحبه ها وطریق خواندن و بازخواندن داده ها و یادداشت های انجام شده در مصاحبه ها)، 2. ایجاد کدهای اولیه (ایجاد لیست اولیه از آنچه که در داده ها وجود دارد و آنچه در باره آنها جالب است)، 3. جستجوی تم ها (بعد از انکه به همه داده ها کد داده شد و لیست ولانی از کدهای متفاوت در داده ها ایجاد شد. کدهای مربوط ومناسب زیر تم های بل القوه طبقه بندی خواهند شد)، 4. مرور کدها (وقتی مجموعه­ای از تم­ها شکل گرفت، در این مرحله مشخص خواهد شد که برخی از تم ها واقعا تم نیستند – داده کافی برای حمایت از انها وجود ندارد. یا برخی از آنها در یکدیگر ادغام خواهند شد )، 5. تعریف و نامگذاری تم ها (برای هر تم باید یک آنالیز به جزئیات نوشته شود و داستانی را که هر تم بیان می کند باید مشخص شود و باید مشخص گردد که چگونه این تم در داستان کلی که شما در باره داده ها می گویید، در رابه با سئوال یا سئوالات تحقیق گنجانده می شود. باید اطمینان یابید که بین تم ها همپوشانی وجود ندارد. همچنین مشخص خواهد شد که ایا درون تم زیر تم وجود دارد یا خیر. که این امر برای توصیف سلسله معانی درون داده ها ضروری است)، 6. اماده کردن گزارش (2006)

راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های دارای آزمودنی انسانی 92

2-در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزمایی‌های بالینی بر روی بیماران یا داوطلب‌های سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.

13- کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می‌شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه‌ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف‌نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته‌ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

 16- پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی می‌شود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. هم‌چنین، در پژوهش‌هایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی داشته باشد، دلایل این شیوه‌ی جذب آزمودنی، باید توسط کمیته‌ی اخلاق تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند

25-پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

28-پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش مطلوب نیست، بپذیرند.

1. - از محدودیت های اجرای طرح، حال عمومی بد بیماران است که پژوهشگر تا زمان ترخیص مادر از بخش مراقبت های وِیژه صبر خواهد کرد. و مادرانی را که تا 6 ماه قبل با تشخیص قریب به مرگ از بیمارستان مرخص شده اند را وارد مطالعه خواهد کرد.

- مادران بلوچ ، گویش بلوچی دارند، که بالغ بر 90% مادران جوان توانایی صحبت به زبان فارسی را دارند. بنابر این مادرانی انتخاب خواهند شد که بتوانند به راحتی فارسی صحبت کنند

1.Bustreo F, Say L, Koblinsky M, Pullum TW, Temmerman M, Pablos-Méndez A. Ending preventable maternal deaths: the time is now. Lancet Glob Health 2013;1(4): 176-7

2. Ghazivakili Z1, Lotfi R2, Kabir K3, Norouzi Nia R4, Rajabi Naeeni M1.. Maternal near miss approach to evaluate quality of care in Alborz . .Midwifery. 2016 ;41:118-124.

3. World Health Organization. Trends in maternal mortality: 1990 to 2010. Geneva:, 2012. Available at: http://whqlibdoc.who.int/ publications/2012/9789241503631_eng.pdf. Accessed 2012 Aug 3)

4. Ministry of Health and Medical Education Department of Health, Office of population health, maternal health, family and school administration. National  maternal  mortality surveillance system.Esfahan

5.World Health Organization. Evaluating the quality of care for severe pregnancy complications: the WHO near-miss approach for maternal health. Geneva: World Health Organization, 2011. Available at: http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241502221_eng. pdf. Accessed 2012 Aug 3)

6.Suzanne Cross a, Jacqueline S, Bell A & Wendy J Graham .What you count is what you target: the implications of maternal death classification for tracking progress towards reducing maternal mortality in developing countries. Bulletin of the World Health Organization 2010;88: 147-153.

7. UNICEF. Islamic Republic of Iran, Statistics 2012. Available at: http://unicef.org/ infobycountry/iran_statistics.html. Accessed 4 Dec 2016

8.World Health Organization. Trends in maternal mortality: 1990 to 2015. Available at: http:// www.who.int/reproductivehealth/publications/monitoring/maternal-mortality2015/en/. Accessed 6 Nov 2016

9.WHO .Trends in maternal mortality: 1990 to 2008.Geneva: World Health Organization.2010.

10.Sandall J, Devane D, Soltani H, Hatem M, Gates S. Improving quality and safety in maternity care: the contribution of midwife-led care. J Mid Womens Heal. 2010;55(3):255–61

11.Tuncalp Ö, Were WM, MacLennan C, Oladapo OT, Gulmezoglu AM, Bahl R, et al, Quality of care for pregnant women and newborns – the WHO vision. Br J Obstet Gynaecol 2015;122:1045–1049

12.Tabatabaei  SM, Behmanesh PourF,  Share Mollashahi S, Sargazi Moakhar Z, Zaboli M.The Quality Gap in the Services Provided by Rural Maternity Units in Southeast of Iran . Health Scope. 2015; 4(4): e25344.

13.World Health Organization. Quality of Care: A Process for Making Strategic Choices in Health Systems. Geneva: WHO, 2006

14.Nansubuga E, Ayiga N, Cheryl A, Moyer. prevalence of maternal near miss and community-based risk factors in Central Uganda. International Jornal of Gynecology and Obstetrics )2016)135 (214-220.

15.Bruce,j..Fundamental elements  of the quality of care :a simple framework .Studies  in Family Planning 1990: 21,61-91.

16.Mohammadi . S, Saleh Gargari. S, Fallahian .M, Källestål. C, Ziaei SH .، Essén .B. Afghan migrants face more suboptimal care than natives: a maternal near-miss audit study at university hospitals in Tehran.  BMC Pregnancy and Childbirth (2017) DOI 10.1186/s12884-017-1239-2.

17.Souza JP, Cecatti JG,. Haddad  SM, Parpinelli MA, Costa ML,  Katz L, , on behalf of the Brazilian Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity Group'et al . The WHO Maternal Near-Miss Approach and the Maternal Severity Index Model (MSI): Tools for Assessing the Management of Severe Maternal Morbidity.PLOS one .212:7(8):e44129.

18. Say L, Souza JP, Pattinson R. WHO working group on Maternal Mortality and Morbidity classifications. Maternal near miss−towards a standard tool for monitoring quality of maternal health care. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009;23(3):287–96.

19.O'Malley EG1, Popivanov P2, Fergus A3, Tan T2, Byrne B3. Maternal near miss: what lies beneath? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016 Apr;199:116-20.

20. Pattinson  RC ,Hall M. Near  misses: a useful  adjunct to maternal death enquiries . British Medical Bulletin, 2003, 67:231-243.

21.Cecatti JG ,et al. Research on sevear  maternal morbidities and near-miss in Brazil: what we have learned .Reproductive Health Matters,2007,15:125-133.

22.De Mucio1.B., Abalos.E., Cuesta.C., Carroli.G., Serruya1.S., Giordano2.D., Martinez1.G., Claudio. G. Sosa1, João Paulo Souza3 and the Latin American Near Miss Group (LANe-MG). Maternal near miss and predictive ability of potentially life-threatening conditions at selected maternity hospitals in Latin America. Reproductive Health (2016) . DOI 10.1186/s12978-016-0250-9.

23.Ministry of Health and Medical Education Department of Health, Office of population health, maternal health, family and school administration.evaluating the quality of care for severe pregnancy complications the WHO near-miss approach for maternal health .Iran.Tehran  : Ministry of Health and Medical Education Department of Health.2016.

24.Tuncalp O, Hindin MJ, Adu-Bonsaffoh K, Adanu RM. Assessment of maternal near-miss and quality of care in a hospital-based study in Accra, Ghana. Int J Gynaecol Obstet. 2013;123(1):58–63.

25. Pattinson RC, Buchmann E, Mantel G, Schoon M, Rees H. Can enquiries into severe acute maternal morbidity act as a surrogate for maternal death enquiries? BJOG 2003;110 (10):889-93.

26.Souza JP, Gulmezoglu AM, Vogel J, Carroli G, Lumbiganon P, Qureshi Z, et al. Moving beyond essential interventions for reduction of maternal mortality (the WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health): a cross-sectional study. Lancet 2013;381:1747–55.

27. Tunçalp O, Hindin MJ, Souza JP, Chou D, Say.The prevalence of maternal near miss: a systematic review. 2012;119(6):653-61. 2015

28. Wang CC, Geale SK. The power of story: Narrative inquiry as a methodology in nursing research. International Journal of Nursing Sciences 2015;2(2): 195-198.

29.Rejno A, Berg L, Danielson E. The narrative as a way to gain insight into peoples eperiences:one methodological approach. Nordic College of Carring Science 2013; 28: 618-626.

30. Health Bureau of Population, Family and School Office of Maternal Health. Report on performance and achievements of the country's military maternal mortality surveillance.2015.

31. Naderi T, Foroodnia SH,  Omidi  S,Samadani F,Nakhaee N. Incidence and Correlates of Maternal Near Miss in Southeast Iran. Hindawi Publishing Corporation. International Journal of Reproductive Medicine 2015, Article ID 914713, 5 pages http://dx.doi.org/10.1155/2015/914713.

32. Abha S , Chandrashekhar SH , Sonal D. Maternal Near Miss: A Valuable Contribution in Maternal Care. Journal of Obstetrics and Gynecology of India 2016; 66(S1):S217–S222

33.Souza JP,  Cecatti, JG, Parpinelli MA, Krupa F. Osis MJ. An emerging “mmaternal near-miss syndrome”: narratives of women who almost died during pregnancy and childbirth. Birth 2009; 36(2): 149-158.

34. Godoy SR, Gualda DMR, Bergamasco BR, Tsunechiro MA. Repercussions of near miss and womens perception of care received in the critical care unit. Acta Paulista de Enfermagem 2009; 22(2): 162-168.

35. Kennedy, HP, Shannon MT, Chuahorm U, Kravet, MK. The landscape of caring for women: a narrative study of midwifery practice. Journal of Midwifery Womens Health 2004; 49(1):14-23.

36. Hinton L, Locock L, Knight M. Mmaternal critical care: what can we learn from patient experience? A quality study. BMJ 2015; 5(4): e006676. Doi: 10.1136/bmjopen-2014-006678.

37. Flick U. 2006. An introduction to qualitative research. Londone. SAGE Publication.346.

38.Braun V, Clarke, V. Using thematic analysis in psychology. Qualitative Research in Psychology 2006. 3(2): 77-101. Available from:http:,,eprints.uwe.ac.uk/11735.

مطالعه روایات شناسی ادراک زنان از تجربه قریب به مرگ در بارداری و زایمان، در زنان بستری دربیمارستان علی ابن ابیطالب شهر زاهدان، 1396

-

شرکت من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان  که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.

 چک لیست  شماره 1( اطلاعات دموگرافیک و تاریخچه بارداری)اطلاعات دموگرافیک

شماره پرونده: 

 نام بیمار:                                             نام خانوادگی بیمار:

     تاریخ بستری:                         ساعت ورود به بیمارستان:              ساعت بستری:     

 تعداد دفعات بستری در بارداری فعلی:

 تابعیت:      1. ایرانی        2. غیر ایرانی

       سن:               ........ سال 

 تحصیلات:   1.بی سواد            2. ابتدایی        3. راهنمایی           4.    دبیرستان و دیپلم            5. دانشگاهی

  محل سکونت:             1. شهر              2. روستا      

   تاریخپه زایمان فعلی        

نحوه بستری:

1.        با یای خود           2.  از سایر بیمارستانهای شهر زاهدان (سطح3)     3. از بیمارستانهای شهرستان استان 

 4. از تسهیلات زایمانی        5. از پایگاه های زایمان ایمن شهر زاهدان     6. ارجاع از مراکز بهداشتی درمانی

علت اعزام:

وضعیت هوشیاری پذیرش بیماران اعزامی:  1-هوشیار    2-گیج          3- بیهوش         4-در حال تشنج         

علت بستری:

1-    درد های  زایمان      2- مشکلات حین بارداری  ........   -3 مشکلات حین زایمان  ......  4- مشکلات پس از زایمان.........

سن بارداری هنگان پذیرش (هفته)---

تعداد بارداری ---

تعداد سزارینهای قبلی---

وجود بیماریهای زمینه ایی:

                      1-قلبی        2-کبدی        3-کلیوی        4- نورولوژیک        5- هماتولوژیک        6- تیروئید

                     7- اتوایمون                    8-فشار خون مزمن       9-دیابت          10- سرطان              11-  روانی

نوع زایمان:                       1-واژینال                 2-سزارین                         3-واژینال با ابزار

عامل زایمان:                                     1-ماما                     2-رزیدنت                 3- پزشک متخصص زنان

تاریخ و ساعت زایمان/سزارین:

وضعیت نوزاد                   1- مرده                    2-زنده

طول مدت بستری در بیمارستان:.................. روز     

طول مدت بستری در بخش مراقبت های ویژه:........... روز

عوارض زایمان:

      1. بدون عارضه               2. خونریزی           3.پراکلامپسی      4. اکلامپسی     5.  عفونت شدید/ سپسیس   6. پارگی رحم

علت سزارین

       1-  سزارین قبلی           2- زجر جنین              3-پرزانتاسیون غیرطبیعی                        4- عدم پیشرفت(لیبر طول کشیده)

     5- فشار خون بالا               6-  سزارین به درخواست مادر                  7-   عدم تناسب سر با لگن    8-   مشکلات جفت و بند ناف            9- سایر علل

وضعیت مادر در هنگام ترخیص

1- بدون هیچ مشکل                                            2- هیسترکتومی          3- سایر مشکلات  با ذکر نام.....