ارزیابی مورفولوژیک و رادیوگرافیک پالپ چمبر مولر اول مندیبل

آگاهی از آناتومی داخلی دندان در درمانهای اندودنتیک نقش بسزایی دارد. یکی از علل عدم موفقیت، شناخت ناکافی از آناتومی پالپ می باشد که موجب بروز اشتباهاتی در تشخیص و طرح درمان می شود. مطالعات in-vitro روی مورفولوژی کانال دندانها مانند بررسی مستقیم دندان به کمک رنگ، برش دندان، تهیه اسکن از دندان و یا بررسی سه بعدی آن توسط برنامه های کامپیوتری(1و2)  و کاربرد وسایل پیشرفته مانند میکروسکوپ دندانپزشکی(3)، حین تهیه حفره دسترسی احتمال از دست دادن کانال اضافی در دندانها حین درمان را کاهش می دهد. بنابراین قبل از اقدام به درمان کانال ریشه، کسب آگاهی کافی از چگونگی مورفولوژی پالپ چمبر و کانال در هر دندان برای دندانپزشک الزامی است.

درمان ریشه بر خلاف سایر درمانهای دندانپزشکی با دید غیرمستقیم انجام می شود و رادیوگرافی هم یک وسیله کمکی در تشخیص است. بنابراین برای موفقیت در درمان کانال ریشه، دندانپزشک باید از احتمال تنوع در شکل کانال ریشه آگاه باشد و نه تنها آناتومی طبیعی پالپ بلکه انواع تغییرات احتمالی را نیز باید شناخت(4).

حفره پالپ حفره مرکزی دندان است که اطراف آن غیر از فورامن اپیکال توسط عاج احاطه شده است. حفره پاپ را می توان به قسمت تاجی یا اتاقک پالپ (pulp chamber) و قسمت ریشه ایی یا کانال ریشه تقسیم کرد(5). در دندانهای قدامی پالپ به تدریج به کانال ریشه می پیوندد و بین آن دو مرز کاملا مشخصی وجود ندارد. در دندانهای چندریشه ایی حفره پالپ از یک اتاقک منفرد پالپ و کانالهای که تعداد آنها می تواند از یک تا چند کانال متغیر باشد تشکیل می شود(6). سقف اتاقک پالپ از عاجی تشکیل شده است که قسمت اکلوزال یا انسیزال اتاقک پالپ را می پوشاند. شاخک پالپی نیز زائده ایی از اتاقک پالپ است که درست در زیر یک کاسپ یا لوب تکاملی (developmental lobe) قرار دارد (این اصطلاح عموما به زائده ای از خود پالپ اطلاق می شود که درست در زیر یک کاسپ قرار دارد)(7). در دندانهای چند ریشه ای کف پالپ با سقف آن تقریبا موازی است و از عاجی تشکیل می شود که طوق دندان را تشکیل می دهد(8).

تحقیقات متعددی روی شناخت آناتومی داخلی دندانها در کشورهای مختلف انجام گردیده، ویژگیهای نژادی ممکن است در شکل آناتومی داخلی دندان تأثیر گذار باشد(7و6).

Bodrumlu و همکاران (2013) در دندان مولر دوم فک پایین بیماران ترکیه ایی نشان دادند که اندازه های متوسط ​​پالپ در افراد کمتر از 30 سال و بالای 30 سال تفاوت معنی داری داشت. تفاوت معنی داری در فاصله بین نوک کاسپ لینگوال با سقف پالپ وجود دارد، این فاصله در بین زنان و مردان نیز اختلاف دارد(9).  

Khojastepour و همکاران (2008) بیان کردند که ابعاد اتاقک پالپ دندان در فک بالا و دندان مولر اول با سن کاهش می یابد (10).

Velmurugan و همکاران (2008) در بررسی مورفولوژی مولر اول مندیبل در جمعیت هندی سقف پالپ در 96 درصد از افراد اتصال بین سمان و مینای پالپ CEJ را نشان داد(11).

OI و همکاران (2004) با استفاده از توموگرافی کامپیوتری (CT) نشان دادند که عرض مزیو دیستال و ارتفاع حفره پالپ در دندان مولر اول فک پایین با سن کاهش می یابد (12).

آشفته یزدی و حسنی (1384) در بررسی که در شهر تهران بر روی دندانهای مولر اول فک بالا انجام دادند نشان دادند که نمای کف حفره دسترسی را در 1/58% ذوزنقه، نمای مثلث 5/30%، نمای متوازی الاضلاع 8/4%، بیضی 9/2%، ذوزنقه معکوس 8/3% می باشد(13).

با توجه به اینکه آناتومی داخلی مولر اول فک پایین دارای پیچیدگی های خاص خود می باشد و همچنین یکی از بیشترین دندانهای خلفی درمان شده نیز همین دندان می باشد از طرفی در موارد متعددی در کلینیک مشاهده می شود که موقعیت پالپ چمبر در حد CEJ در مرکز دندان نبوده که گاهاً تهیه حفره دسترسی با مشکلاتی همراه می شود لذا به همین دلیل در این مطالعه سعی خواهد شد با انجام بررسی میکروسکوپی و رادیوگرافی بر روی آناتومی داخلی اتاقک پالپ مولر اول مندیبل در جمعیت جنوب شرق، تصویر دقیقتری از وضعیت آن نشان داده شود.

1- اندازه پالپ چمبر در نمونه های رادیو گرافیک چقدر است؟

2- اندازه پالپ چمبر در نمونه های برش خورده از جهت مزیودیستال چقدر است؟

3- اندازه پالپ چمبر در نمونه های برش خورده از CEJ چقدر است؟

4- تعداد و شکل اوریفیس ها و شیارهای رشدی در کف پالپ چمبر چگونه است؟

5- موقعیت پالپ چمبر در کدام ناحیه تاج است؟

ارزیابی مورفولوژیک و رادیوگرافیک پالپ چمبر مولر اول مندیبل

1- تعیین اندازه های پالپ چمبر در نمونه های رادیو گرافیک

2- تعیین اندازه های پالپ چمبر در نمونه های برش خورده از جهت مزیودیستال

3- تعیین اندازه های پالپ چمبر در نمونه های برش خورده از CEJ

4- تعیین تعداد و شکل اوریفیس ها و شیارهای رشدی در کف پالپ چمبر

5- تعیین موقعیت پالپ چمبر

دانشجویان و دندانپزشکان

ارزیابی پالپ چمبر : ارزیابی مستقیم و رادیوگرافیک حفره تاجی پالپ (7)

تحقیق به روش توصیفی، تحلیلی صورت خواهد گرفت.

دندانهای مولر اول مندیبل که از بیماران مراجعه کننده به بخش جراحی دهان و دندان دانشکده دندانپزشکی زاهدان تهیه شده است.

معیارهای ورود:

1- دندانهای سالم و یا با پوسیدگی مختصر بدون ترک و درمان ریشه قبلی و تحلیل

2- داشتن دو ریشه مجزا

معیارهای خروج:

1- کلسیفیکاسیون پالپ چمبر

2- شکست تاج دندان در ضمن مطالعه

جهت تعیین حجم نمونه از نرم افزار Power & sample size و فرمول محاسبه

 n = (Z_1-α/2 + Z_1-β)² ×(s₁² +s₂²) / (μ₁ – μ₂)²

 (برای مطالعات آزمون دو میانگین مربوط به یک صفت ) استفاده شد

با در نظر گرفتن 05/0 α=، توان 80 درصد و انحراف معیار گروه یک 7/0 s₁₌و گروه دو 8/0s₂₌ همچنین اختلاف میانگین گروه یک و دو برابر با 25/0 (اندازه اتاقک پالپ در زنان و مردان مطابق با رفرنس 9) و خطای 10 درصد تعداد 189 دندان برآورد گردید که جهت حصول اطمینان بیشتر تعداد 200 دندان بررسی خواهد شد.

جمع آوری تصادفی و آسان

چک لیست

تعداد 200 دندان مولر اول مندیبل دو ریشه از بیماران 60-30 ساله مراجعه کننده به بخش جراحی دهان و دندان دانشکده دندانپزشکی زاهدان که به دلایلی غیر از پوسیدگی وسیع کشیده شده است و شرایط ورود به مطالعه را داشته باشند مورد بررسی قرار خواهد گرفت.

دندانها پس از کشیده شدن تا انجام مطالعه در ظرف حاوی فرمالین 10 درصد نگهداری خواهند شد. سپس به وسیله اولتراسونیک اسکیلر، بقایای جرم و سایر نسوج نرم و سخت از روی سطح تاج و ریشه دندان کاملاً پاک خواهد شد سپس به مدت یک ساعت در سدیم هیپوکلریت 5/2 درصد قرار داده می شوند سپس از تمام دندانهای مانت شده در جهت مزیودیستال و باکولینگوال به کمک RVG فسفر پلیت Vista scan با 70 KVP رادیوگرافی های دیجیتال تهیه می گردد. در این رادیوگرافی (جدول 2) مداد زیل توسط خط کش نرم افزار vista scan اندازه گیری می شوند(14).

جهت اندازه گیری فواصل به صورت دستی تاج 100 دندان در جهت باکولینگوال به وسیله دیسک به همراه خنک کننده آب و هوا قطع، تا دو قطعه مزیودیستالی بدست آید. سپس فاصله های زیر (جدول 3) به کمک کولیس دیجیتال بر روی هر نمونه دندانی اندازه گیری می گردد.

در 100 دندان باقیمانده تاج این دندانها به کمک دیسک به همراه خنک کننده آب و هوا از حد CEJ قطع و دیواره های پالپ چمبر (جدول 4) به کمک کولیس دیجیتال اندازه گیری شده و این اندازه ها با اندازه های بدست آمده از رادیوگرافی ها مقایسه می گردد.

سپس پالپ چمبر با سدیم هیپوکلریت 50 درصد و سپس EDTA 17 درصد شسته شده و کف پالپ چمبر به کمک میکروسکوپ جراحی اندو از نظر موقعیت، تعداد و شکل اوریفیس ها و شیارهای رشدی مورد ارزیابی قرار می گیرد در نهایت داده های بدست آمده تجزیه و تحلیل آماری خواهند شد.

اطلاعات و داده ها پس از جمع آوری وارد نرم افزار SPSS نسخه ی 20 خواهند شد. جهت توصیف داده ها از فراوانی و درصد، جداول و نمودارهای توصیف داده ها و برای مقایسه ابعاد پالپ چمبر از آزمون تی تست (توزیع نرمال داده­ها) و یا من ویتنی (عدم توزیع نرمال داده­ها) استفاده خواهد شد.

مقایسه ابعاد پالپ چمبر در روشهای اندازه گیری از آنالیز واریانس آنوا (توزیع نرمال داده­ها) و یا کروسکال والیس (عدم توزیع نرمال داده­ها) استفاده خواهد شد.

تحلیل وتوصیف داده ها

کد های 1،2،3،4،5،7،8،9،10،11،12،13،14،15،16،17،18،19،20،21،22

23،24،25،26،27،28،29،30،31

از دفترچه راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران و کدهای 1، 2، 3، 4، 6، 7، 8، 9، 10، 11 و 12 از کدهای راهنمای عمومی دفترچه اخلاقی – پژوهش بر روی عضو و بافت انسانی  رعایت می گردد .

پیدا کردن نمونه ها با شرایط ورود به مطالعه

اتاقک پالپ، مولر اول مندیبل، آناتومی

Pulp Chamber- Mandible First molar, Anatomy

1. Lyroudia K, Mikrogeorgis G, Bakaloudi P, Kechagias E, Nikolaidis N, Pitas L. Virtual endodontics: threedimensional tooth volume representations and their pulp cavity access. J Endod 2002; 28(8): 599-602.
2. Vertucci FJ, Anthony RL. A scanning electron microscopic investigation of accessory foramina in the furcation and pulp chamber floor of molar teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986; 62(3): 319-26.
3. De Carvalho MC, Zuolo ML. Orifice locating with a microscope. J Endod 2000; 26(9): 532-4.
4. Ash MM, Nelson SJ. Wheeler's Dental Anatomy, physiology and Occlusion. 8 th ed. Philadelphia:Saunders 2003.
5. Garg N, Garg A. Textbook of Endodontics. JP Medical Ltd; 2013
6. Pitt Ford TR, Mitchell PJ. Problems in Endodontic Treatment. In: Pitt Ford TR, editor. Harty's Endodontics in Clinical Practice. New York: Wright; 2004. p. 241-6. 
7. Chandler NP, Pitt Ford TR, Monteith BD. Coronal pulp size in molars: A study of bitewing radiographs. Int Endod J 2003;36:757-63
8. Irish JD, Scott GR. A Companion to Dental Anthropology. John Wiley & Sons; 2015.
9. Bodrumlu E, Cicek E, Dundar C. Age and sex-related differences of pulp chamber size in mandibular second molars. Indian J Dent Res 2013; 24: 742-4.
10. Khojastepour L, Rahimizadeh N, Khayat A, Morphologic Measurements of Anatomic Landmarks in Pulp Chambers of Human First Molars: A Study of Bitewing Radiographs, Iran Endod J. 2008 winter; 2(4): 147–151.
11. Velmurugan N, Venkateshbabu N, Abarajithan M, Kandaswamy D. Evaluation of the pulp chamber size of human maxillary first molars: An institution based in vitro study. Indian J Dent Res 2008; 19: 92-4.
12. Oi T, Saka H, Ide Y. Three dimensional observation of pulp cavities in the maxillary first premolar tooth using micro-CT. Int Endod J. 2004; 37: 46-51.
13. آشفته یزدی ک، حسنی ن، بررسی آناتومی داخلی دندان مولر اول فک بالا، مجله دندانپزشکی جامعه اسلامی دندانپزشکان، دوره 17 ، ویژه نامه اندو – پریو ،  1384
14. Allan S. Deutsch, Barry Lee Musikant, Morphological Measurements of Anatomic Landmarks in Human Maxillary and Mandibular Molar Pulp Chambers, JOURNAL OF ENDODONTICS 2004; 30(6): 388.

تعیین آناتومی و مورفولوژی پالپ چمبر در درمان های اندودنتیک از اهمیت بالایی برخوردار بوده و ارزیابی متغیر و رادیوگرافیک پالپ چمبر نیز می تواند تغییرات نژادی در جهت مورد مطالعه را تا حدودی نشان دهد.

ندارد.

استفاده از دندانهای کشیده شده از مزیت این مطالعه می باشد.

ندارد.

ندارد.

برای بیمار هزینه ای در بر ندارد

ندارد.

تمامی اطلاعات بیمار محرمانه باقی می ماند

مجری موظف است پاسخگوی کلیه پرسش ها باشد. 

شرکت من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.

ضمیمه شماره یک: فرم ثبت اطلاعات

جدول 1: ثبت داده های رادیوگرافیک

جدول 2: ثبت داده های برش باکولینگوال

جدول 3: ثبت داده ها برش از CEJ و ارزیابی میکروسکپی