بررسی تاثیر آلودگی زدایی دهانی حلقی با آنتی بیوتیک های موضعی بر بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور در بیماران ترومایی در بخش های مراقبت های ویژه بیمارستان خاتم الانبیاء زاهدان در سال 1396

جهت به کار گیری در مراقبت از بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه

بیماران بستری در بخش مراقبت ویژه نه تنها به علت بیماری وخیمشان در معرض خطر مرگ هستند بلکه از سوی فرآیندهای ثانویه از قبیل عفونت های بیمارستانی نیز مورد تهدید قرار می گیرند. علی رغم معرفی آنتی بیوتیک های وسیع الطیف جدید، عفونت بیمارستانی همچنان به عنوان یک مشکل باقی مانده است. مشخص شده که بستری شدن به تنهایی بیمار را به عفونت مستعد نمیکند، بلکه بیمار بستری، یک میزبان برای میکروب ها است که دچار تغییر شده و نسبت به عفونت حساسیت فراوان پیدا کرده است. دو علت عمده برای حساسیت بیشتر بیماران بستری به عفونت را توصیف شده است؛ یکی شرایطی مثل لکوپنی و درمان سرکوب ایمنی که مکانیزم های دفاعی سلولی یا هورمونی در مقابل عفونت را دچار نقصان میکند؛ و علت دیگر شرایطی مانند کتترهای ادراری و عروقی، زخم های جراحی و سوختگی و تراکئوستومی است که به موانع دفاعی مکانیکی آسیب میرساند (1).

پنومونی دومین عفونت بیمارستانی شایع در بیماران ویژه است که 27% از همه این بیماران را تحت تاثیر قرار میدهد. 86 درصد از پنومونی های بیمارستانی مرتبط با تهویه مکانیکی است و پنومونی وابسته به ونتیلاتور VAP ^[1] نامیده میشود(2). طبق تعریف، پنومونی در بیش از 48 ساعت اول بعد از لوله گذاری داخل تراشه ای، پنومونی وابسته به ونتیلاتور است(3). مرگ و میر ناشی از پنومونی وابسته به ونتیلاتور بین 0 تا 50 درصد در مطالعات گوناگون بیان شده است(2). مطالعات اخیر تخمین می زند پنومونی وابسته به ونتیلاتور روز های بستری در بیمارستان را 11.5 تا 13.1 روز و روز های تهویه مکانیکی را 7.6 تا 11.5 روز در مقایسه با بیماران مشابه بدون پنومونی وابسته به ونتیلاتور ، طولانی تر میکند. هزینه های اضافی در رابطه با پنومونی وابسته به ونتیلاتور برای هر بیمار حدود 40 هزار دلار تخمین زده شده است. در حال حاضر شایعترین پاتوژن های جدا شده از بیماران پنومونی وابسته به ونتیلاتور ، استافیلوکک مقاوم به متی سیلین(15%( سدومونا ها (14%) انتروباکتر (3%) اشرشیاکولی ( 3%) آسینتوباکتر ( 2%) است. سدومونا آئروژینوزا شایعترین پاتوژن گرم منفی در پنومونی وابسته به ونتیلاتور است(3, 4). تشخیص پنومونی وابسته به ونتیلاتور نیازمند حساسیت بالای بالینی و معاینات بالینی و رادیولوژیک و انجام آنالیزهای میکروبیولوژی بر روی ترشحات تنفسی است(2).

عوامل خطر پنومونی وابسته به ونتیلاتور به سه دسته تقسیم شده اند؛ اول عوامل مرتبط با میزبان از قبیل سن بالا ، وضعیت بدنی، بی حرکتی ، بیماری زمینه ای، تغذیه و سطح هوشیاری ، دومین دسته عوامل مرتبط با وسایل از قبیل لوله و مدت زمان اینتوباسیون، مسیر دستگاه تهویه و لوله های بینی معدی است و سومین دسته عوامل مرتبط با کارکنان مثل عدم رعایت بهداشت دست و استفاده نکردن از دستکش می باشد(5). آسپیراسیون ، اینتوباسیون به علت کاهش سطح هوشیاری یا ایست قلبی تنفسی ، احیای قلبی ریوی ، لوله گذاری اورژانسی و معیار کمای گلاسکو GCS[2] کمتر از 9 از عوامل مهم ایجاد پنومونی وابسته به ونتیلاتور در 48 ساعت اول لوله گذاری هستند. در این میان احیای قلبی ریوی و سداسیون مداوم جز علل بارز ایجاد پنومونی وابسته به ونتیلاتور در نظر گرفته میشوند و در مقابل سابقه مصرف آنتی بیوتیک یک عامل محافظت کننده محسوب میگردد(6). علاوه بر عوامل خطر اولیه موثر در آسپیراسیون ترشحات حلق دهانی در بیماران اینتوبه ، بیماران ترومایی در معرض عوامل خطر غیر قابل تعدیل متعددی هستند. از جمله این عوامل آسپیراسیون در سیستم پیش بیمارستانی ، سختی لوله گذاری فوری در سیستم پیش بیمارستانی، نیاز به تزریق خون در 48 ساعت اول جهت جبران حجم اتلاف شده در هموراژی، آسیب شدید مغزی و عدم توانایی تحرک زودرس ناشی از جراحت می باشد. میچتی و همکاران در 2016 طی پژوهشی به بررسی ارتباط 4 فاکتور مشارکت کننده در افزایش احتمال بروز آسپیراسیون به علت عدم بالا آوردن سر تخت در بیماران ترومایی پرداختند. در این مطالعه ارتباط بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور با فاکتور های شکم باز ، آسیب طناب نخاعی ، شکستگی ستون فقرات و جراحی ستون فقرات به همراه عوامل غیر قابل تعدیل شامل آسپیراسیون پیش بیمارستانی ، سختی لوله گذاری فوری ، نیاز به تزریق خون اورژانسی ، آسیب شدید مغزی و تحرک دیررس ، مورد بررسی قرار گرفت. در نهایت نتیجه گیری شد که از نظر آماری بروز VAP در این بیماران، نشان دهنده خطر بالاتر پنومونی ناشی از ونتیلاتور در بیماران ترومایی با فاکتور های غیر قابل تعدیل فوق، نیست(7)

شرایط محیط زیست باکتری های حلق دهانی بیماران ویژه دچار تغییرات قابل توجهی میشود که می تواند منجر به پنومونی وابسته به ونتیلاتور و دیگر عفونت ها و در نهایت مرگ شود(8). عفونت های اگزوژن ناشی از میکروارگانیزم هایی است که در فلور خود بیمار بدحال وجود ندارد اما به صورت مستقیم به راه های هوایی تحتانی و جریان خون یا زخم و مثانه بیمار وارد شده است. عفونت میتواند ناشی از میکروارگانیزم های موجود در فلور حلق یا لوله گوارش بیمار باشد که این عفونت ها، عفونت های اندوژن نامیده میشود. دو نوع عفونت اندوژن وجود دارد؛ عفونت های اندوژن اولیه ناشی از میکروارگانیزم هایی که در هنگام پذیرش در فلور بیمار وجود دارد و عفونت های اندوژن ثانویه که ناشی از میکروارگانیزم هایی است که در هنگام پذیرش در فلور بیمار وجود نداشته اما بعدا در هنگام درمان در بخش مراقبت ویژه به لوله گوارش یا حلق وارد شده است(1).

راهکار های پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور از طریق بهداشت دهان شامل؛ ساکشن زیر گلوت، از بین بردن پلاک دندانی و میکروبی از طریق مداخلات مکانیکی نظیر مسواک و دهانشویه و مداخلات شیمیایی مانند استفاده از دهانشویه های ضد میکروبی است(5). مداخلات پرستاری که میتواند بروز این نوع پنومونی را کاهش دهد شامل پیشگیری از تجمع باکتری ها در حلق با روش هایی از قبیل شستن دست ها و استفاده از دهانشویه های ضد میکروبی و تغییر پوزیشن متناوب ، پیشگیری از آسپیراسیون ترشحات حلق دهانی با به کارگیری کمترین دوز ممکن از مخدر و آرامبخش ، بالا نگه داشتن سر تخت ، ساکشن متناوب و جلوگیری از اتساع معده می باشد(5, 9-12)

در اقدامی برای کاهش عوارض، رویکردهایی برای آلودگی زدایی وجود دارد که شامل استفاده از عوامل آنتی سپتیک موضعی در حلق دهانی مثل کلرهگزیدین و یا استفاده از عوامل آنتی بیوتیک به صورت پروفیلاکسی است. کلر هگزیدین یک دهانشویه موضعی است که بیشتر بر روی عوامل گرم مثبت تاثیر دارد و در بعضی موارد و نه در همه آنها در پیشگیری از پنومونی موثر بوده است. در مطالعه اینور و همکاران صراحتا به تاثیر کم آن بر عوامل گرم منفی اشاره شده است(13). همچنین گایدلاین انجمن بیماری های عفونی امریکا برای پنومونی ناشی از ونتیلاتور، استفاده روتین از آن را توصیه نمیکند(14). آنتی بیوتیک پروفیلاکسی می تواند شامل ترکیبی از آنتی بیوتیک های دهانی حلقی ، داخل معده ای و داخل وریدی باشد. به هر حال در این خصوص دو رویکرد اصلی وجود دارد. آلودگی زدایی انتخابی گوارشی SDD ^[3] و آلودگی زدایی انتخابی دهانی حلقی SOD ^[4](8). مقاومت در برابر کلونی سازی عوامل میکروبی هوازی غیر نرمال، توسط فلور اندوژن بی هوازی در دستگاه گوارش، فراهم میشود که به عنوان یکی از روش های دفاعی میزبان مطرح است. نکته با اهمیت این است که وضعیت سالم به این معنی است که هیچ گونه جایگاهی در موکوس گوارش برای اتصال باسیل های هوازی گرم منفی( ^[5]AGNB )، وجود ندارد. افزایش الاستاز در بزاق با ایجاد کلونی باسیل های هوازی گرم منفی در حلق بیماران بعد از جراحی ارتباط دارد. این افزایش الاستاز، ناشی از بیماری های زمینه ای حاد و مزمن و افزایش جمعیت ماکروفاژ های فعال است که خود ثانویه به پاسخ التهابی میزبان در هنگام بیماری و پس از آن بوجود آمده است و در نهایت بر اساس شدت بیماری منجر به جایگزینی فلور نرمال با باسیل های هوازی گرم منفی غیر نرمال در افراد بیمار میشود. آلودگی زدایی انتخابی دستگاه گوارش و آلودگی زدایی انتخابی دهانی حلقی بر پایه این مفهوم قرار دارد که بیماری زمینه ای باعث به هم خوردگی در وضعیت طبیعی فلور میکروبی میشود و داروها از جمله؛ عوامل ضد میکروبی، باعث افزایش رشد فلور غیرنرمال میشود. فلور میکروبی غیرنرمال به علت بیماری زمینه ای و نقصان مقاومت در برابر کلونی سازی ایجاد میشود. یک پروتکل آنتی بیوتیکی برای آلودگی زدایی ( به معنی ریشه کنی آلودگی اگر اکنون وجود دارد و یا برای پیشگیری از شروع آلودگی) ناحیه حلق و لوله گوارش از باکتری های ناهنجار به خصوص آئروژینوزا که یک باکتری همراه بخش های مراقبت ویژه است ، طراحی شده است. این آنتی بیوتیک ها باید به فلور آندوژن، عمدتا بی هوازی ها، برای دفاع در برابر عوامل ناهنجار آزاری نرساند. از آنجا که شواهد کافی مبنی بر اثر عوامل ضد سودومونایی وریدی بر روی پاکسازی باسیل های هوازی گرم منفی غیرطبیعی، بدون از بین بردن فلور طبیعی وجود ندارد، لذا برخی محققین برای الودگی زدایی دهانی حلقی موفق، به سطوح بالای داخل مجرایی آنتی بیوتیک های کشنده در بزاق، تکیه کرده اند. این عوامل ضد میکروبی باید غیر قابل جذب باشند و توسط بزاق بی اثر نشوند، تا غلظت موضعی آنها بالا باقی بماند و همچنین ترکیب آنها با هم اثر هم افزایی داشته باشد.

پلی میکسین ها غیرقابل جذب هستند و با باسیل های هوازی گرم منفی واکنش می دهند، بر علیه عوامل اندوژن فعال نیستند و عملکرد آنها به گونه ای است که موجب میشود ایجاد مقاومت در برابر آنها بسیار ناشایع باشد. اما آن ها با مقادیر متوسط مواد غذایی و محتویات گوارشی غیر فعال می شوند..

پلی میکسین ها باید با یک آمینوگلیکوزید ترکیب شوند. آمینوگلیکوزید ها در برابر دامنه وسیعی از باسیل های هوازی گرم منفی فعال هستند و با پلی میکسین هم افزایی دارند، آمینوگلیکوزید های ضد سودومونا شامل جنتامایسین ، توبراماسین و آمیکاسین و نئومایسین هستند. این عوامل غیر قابل جذب هستند. پلی میکسین از غیرفعال سازی آمینوگلیکوزیدها توسط ترشحات گوارشی جلوگیری میکند.

رشد مخمر ها ناحیه حلق دهانی و ایجاد پنومونی آسپیراسیون ناشی از آنها ناشایع است، اما مشخص شده است که رشد آن ها یک عامل خطر مستقل برای جابجایی فلور میکروبی است. ایجاد مقاومت دارویی در برابر عوامل ضد قارچ شایع نیست(1).

مراقبت از دهان بیماران بد حال موضوع مهمی است و باید به عنوان یکی از مهمترین استراتژی های پیشگیرانه جهت کاهش پنومونی از زمان لوله گذاری داخل تراشه در بیماران مد نظر قرار گیرد. پرستاران مراقبت ویژه نقش کلیدی را در این پیشگیری بر عهده دارند (5). برای اجرای آلودگی زدایی دهانی در ابتدا سطح بالای بهداشت برای جلوگیری از عفونت های اگزوژن مورد نیاز است. آنتی بیوتیک های روده ای غیرقابل جذب مثل پلی میکسین، توبرامایسین یا نئومایسین و آمفوتریسین B یا نیستاتین به صورت موضعی در حلق و لوله گوارش برای جلوگیری از عفونت اگزوژن ثانویه استفاده میشود. 0.5 گرم از یک خمیر چسبنده حاوی 2% از ترکیبات انتخابی برروی موکوس حلق دهانی بوسیله اسپاتولا یا با انگشت و دستکش استعمال شده و سوسپانسیونی حاوی ترکیبات انتخابی به درون لوله گوارش با لوله بینی معدی فرستاده میشود. تمامی این آنتی بیوتیک ها غیرقابل جذب بوده و غلظت بالایی تا 100 برابر غلظت حداقل مورد نیاز برای بازدارندگی و حساسیت میکروارگانیزم های بالقوه پاتوژن را در بزاق و مایع گوارشی ایجاد می کند و این ریشه کنی همه ارگانیزم های بالقوه آسیب زای حلق و لوله گوارش را تامین میکند. نقطه پایانی این جز از استراتژی آلودگی زدایی گوارشی نمونه گیری پویشی از حلق و رکتوم است که فاقد باسیل های هوازی گرم منفی ، مخمر ها و S آرئوس باشد(1).

مطالعه چند مرکزی کنترل شده متقاطع با استفاده از روش نمونه گیری خوشه ای و معیارهای ورود به مطالعه یکسان که آلودگی زدایی انتخابی گوارشی را با آلودگی زدایی انتخابی دهانی مقایسه میکرد در هلند اجرا شد. آلودگی زدایی انتخابی دهانی به این علت وارد شد که این نظریه وجود داشت که عمده اثر آلودگی زدایی انتخابی گوارشی که کاهش در بروز پنومون وابسته به ونتیلاتور است ، ممکن است تنها توسط آلودگی زدایی دهانی و بدون آلودگی زدایی روده ای و بدون استفاده پروفیلاکسی از آنتی بیوتیک در طی دوره 4 روزه نخست تهویه مکانیکی ، بدست آمده باشد. نتیجه این مطالعه نشان داد که در هر دو گروه کاهش مرگ و میر نسبت به گروه مداخله وجود داشت(15). یک مرور سیستماتیک دیگر در 2014 که آلودگی زدایی انتخابی گوارشی و آلودگی زدایی انتخابی دهانی را با کلرهگزیدین مقایسه می کرد برتری آنها را بر کلرهگزیدین مورد تایید قرار داد(8). هر دو بقا را در بیماران ویژه بهبود می بخشند و مقرون به صرفه هستند، برتری آلودگی زدایی انتخابی گوارشی صرفا در کاهش باکتریمی بوده و هر دو آنها در کاهش عفونت های دستگاه تنفسی موثر هستند. هیچ مدرکی که نشان دهنده نگرانی برای بروز مقاومت آنتی بیوتیکی در استفاده پروفیلاکتیک این عوامل باشد به دست نیامده است حتی به علت کاهش استفاده از آنتی بیوتیک سیستمیک می توان گفت در بعضی موارد موجب کاهش بروز مقاومت آنتی بیوتیکی هستند(15). هورن و همکاران در 1997 کاهش میزان کلونیزاسیون و بروز عفونت دستگاه تنفس را در آلودگی زدایی انتخابی دهانینشان دادند(16).

اگرچه فواید آلودگی زدایی انتخابی گوارشی در مراقبت بیماران ویژه در میزان مرگ و میر و عفونت های تنفسی نشان داده شده است اما داده ها در خصوص اثرات بلند مدت این رویکرد درمانی در مورد ایجاد مقاومت آنتی بیوتیکی بسیار کمیاب است به طوری که یک نگرانی عمده در مقالات باقی می ماند و موجب شده است که ضد عفونی گوارشی انتخابی بحث برانگیز باقی مانده و به طور گسترده ای در عمل بالینی در کشورهای مختلف مورد پذیرش واقع نشود(17). آلودگی زدایی انتخابی گوارشی دارای پتانسیل روشن برای بهبود نتایج بالینی بیماران است، اما اثرات بلند مدت آن بر نرخ مقاومت در برابر عوامل ضد میکروبی نیاز به ارزیابی مناسب توسط آزمایشات بزرگ چند ملیتی تصادفی خوشه ای دارد. قبل از این که این نتایج در دسترس باشند، استفاده از آن را نمی توان در بسیاری از نقاط جهان توصیه نمود. با توجه به اینکه برخلاف آلودگی زدایی انتخابی گوارشی، در آلودگی زدایی انتخابی دهانی حلقی نیاز به دوره 4 روزه سفالوسپورین داخل وریدی نیست و همچنین آنتی بیوتیک مورد استفاده برای آن، هنگام تماس با مخاط دهان و پوست امکان جذب بسیار ناچیزی دارد و تنها بدون اثرات سیستمیک از رشد احتمالی میکروارگانیزم های مهاجم در محیط تغییر یافته دهان پیشگیری میکند، لذا به نظر میرسد تا مشخص شدن نتایج بلند مدت تحقیقات در خصوص آلودگی زدایی انتخابی گوارشی استفاده از آلودگی زدایی انتخابی دهانی حلقی در سیستم هایی با شیوع بالای مقاومت آنتی بیوتیکی معقولانه تر باشد(18).

با عنایت به اینکه آلودگی زدایی انتخابی دهانی یک روش مغفول مانده در مراقبت های پیشگیرانه در بخش های مراقبت ویژه کشورمان بوده و در عین حال مقرون به صرفه بودن و بی خطر بودن این روش در مراقبت از دهان مددجو مورد تایید بسیاری از تحقیقات و متون و منابع روز دنیا است لذا بر آن شدیم تا مطالعه ای با هدف تعیین تاثیر آلودگی زدایی دهانی حلقی با استفاده از آنتی بیوتیک های موضعی بر فراوانی بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور در بیماران ترومایی بستری مراقبت ویژه ، انجام دهیم.

مرور مطالعات

جستجو در بازه زمانی 1995 تا 2017 می باشد که با جستجو کلید واژه های ( بهداشت دهان ، دهانشویه آنتی میکروبیال ، مراقبت از دهان در SID ، MAGIRAN و گوگل اسکولار و کلید واژه selective oral decontamination و ventilator associated pneumonia در پاب مد، گوگل اسکولار ، کلینیکال کی و اسپرینگر انجام شده و از میان مقالات مختلف موارد ذیل انتخاب شده اند:

الف : مقالات داخلی

رسولی نژاد و همکاران در 2014 به بررسی تاثیر آلودگی زدایی انتخابی دهانی بر کلونیزاسیون اوروفارنکس در بیماران بستری مراقبت ویژه پرداختند. در این مطالعه 60 نفر بیمار بستری مراقبت ویژه در دو گروه مداخله و شاهد بررسی شدند. تمام بیماران از بدو بستری دهانشویه روتین با نرمال سالین هر 4 ساعت داشتند و بلافاصله بعد از 24 ساعت کشت دهان و حلق ارسال و میزان کلونیزاسیون اندازه گیری شد. بلافاصله پس از کشت برای گروه آزمون رژیم آلودگی زدایی با خمیر حاوی پلی میکسین ، توبرامایسین و آمفوتریسین به مدت یک هفته شروع شد و پس از آن کشت دوم در هر دو گروه انجام و نتایج مقایسه گردید. مشخص شد که انجام پروتوکل آلودگی زدایی انتخابی دهانی هر 6 ساعت در بیماران بستری مراقبت ویژه منجر به کاهش شدید کلونیزاسیون اورفارنکس در مقایسه با گروه کنترل گردید(19).

ب: مقالات خارجی

هایفنگ و همکاران در 2015 در مقاله ای با عنوان تغییرات جمعیت باکتریایی اوروفارنکس با التهاب کبد و پنومونی ارتباط دارد به بررسی تغییرات میکروارگانیزم های ناحیه اوروفارنکس همراه با التهابات ریوی و کبدی پرداختند. مطالعه بر روی 90 نفر در سه گروه 30 نفره شامل افراد دچار سیروز ناشی از هپاتیت ویروسی نوع B با عفونت ریوی ، سیروز هپاتیت ویروسی نوع بدون عفونت ریوی و افراد سالم صورت گرفت. روش انجام با گرفتن سواب حلقی به فاصله هر 5 روز در یک دوره سه هفته ای بود. به این نتیجه رسیدند که افزایش جمعیت باکتروئید ها ، نایسریا ها، اکتینومایس ها و استرپتوکک ها در اوروفارنکس با پنومونی و سیروز همراه است(20).

جانگردن و همکاران در 2010 از طریق یک پرسشنامه منظم به بررسی و تعیین نگرانی ها و توقعات پزشکان و پرستاران در خصوص آلودگی زدایی انتخابی گوارشی و آلودگی زدایی انتخابی دهانی و همچنین تجربیات آنها در مورد حجم کار و رضایتمندی بیماران پرداختند. 1024 پرسشنامه از پرستاران و 253 پرسشنامه از پزشکان بود. در میان پزشکان و پرستاران بهبود برایند بیماران بیشترین توقع مورد انتظار از این روش بود همچنین افزایش بار کاری و در عین حال عدم رضایت بیماران از این روش قابل توجه بود(21).

پیلگی و همکاران در 2011 طی یک متا آنالیزکارآزمایی های بالینی تصادفی در بخش های مراقبت ویژه به بررسی پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور ، مرگ و میر و تمامی عفونت های اکتسابی بخش مراقبت ویژه توسط استفاده از عامل ضد میکروبی موضعی پرداختند. 28 مقاله چاپ شده بر اساس کارآزمایی های بالینی تصادفی در پایگاه های داده مدلاین، Embase و کتابخانه کوکران تا 2010 مورد بررسی قرار گرفت. شرط شمول مطالعه استفاده پیشگیرانه از آنتی بیوتیک موضعی در بیماران بستری مراقبت ویژه بود. نتیجه این بود که استفاده از عوامل موضعی آنتی بیوتیکی برای پیشگیری همه عفونت های اکتسابی بخش ویژه علی الخصوص پنومونی وابسته به ونتیلاتور موثر هستند(22).

دی ژائو و همکاران در 2015 در متاآنالیز کارآزمایی های بالینی تصادفی به بررسی آلودگی زدایی انتخابی دهانی در برابر گوارشی پرداختند. در این مطالعه که کارآزمایی های شامل شده در آن مجموعا 23822 بیمار را در بر میگرفتند ، مقالات منتشر شده در پاب مد ، Embase و پایگاه علوم به صورت سازمان یافته برای مقایسه اثرات آلودگی زدایی انتخابی دهانی و آلودگی زدایی گوارشی انتخابی مورد بررسی قرار گرفتند. نتیجه این بود که آلودگی زدایی انتخابی دهانی و آلودگی زدایی انتخابی گوارشی نتایج مشابه در برآیند های بالینی بیماران دارند هرچند اثر آلودگی زدایی انتخابی گوارشی در جلوگیری باکتریمی بیشتر است. اما در نهایت با توجه به هزینه های بالاتر آن و همچنین افزایش خطر ایجاد مقاومت آنتی بیوتیک در آن ، محققان آلودگی زدایی انتخابی دهانی را در بیماران مراقبت ویژه پیشنهاد نمودند(23)

آستیک و همکاران در 2013 به بررسی اثر آلودگی زدایی انتخابی گوارشی و آلودگی زدایی انتخابی دهانی در بقای یک ساله بیماران مراقبت ویژه پرداختند. روش انجام به صورت مقایسه آلودگی زدایی انتخابی گوارشی، آلودگی زدایی انتخابی دهانی و مراقبت معمول در 13 بخش مراقبت ویژه از 2004 تا 2006بود. یافته های آنان در نهایت پیشنهاد نمود که منافع بقای کوتاه مدت همراه با آلودگی زدایی انتخابی دهانی در بخش مراقبت ویژه برای بیماران جوان تر بیشتر است و در مقابل آلودگی زدایی انتخابی گوارشی برای بیماران مسن تر بقای بیشتری به همراه داشته است(24).

ایویی چان و همکاران در 2007 طی یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز به بررسی اثر آلودگی زدایی دهانی در پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور در بزرگسالان پرداختند. منابع مورد استفاده شامل مدلاین ، Embase ، CINHAL و کتابخانه کوکران بوده است. دو مرور گر مستقل مطالعات را جهت ورود به متاآنالیز غربالگری کردند و در مجموع 11 کارآزمایی شامل 3242 بیمار در مطالعه وارد شدند. نتیجه بیان گر کاهش خطر بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور ، کاهش طول مدت تهویه مکانیکی و کاهش مرگ بوده است(25).

استیک و همکاران در 2013 همچنین به تحلیل مقرون به صرفه بودن آلودگی زدایی انتخابی گوارشی و آلودگی زدایی انتخابی دهانی در بیماران ویژه پرداختند. روش مطالعه تحلیل نتایج پس مداخلات انجام شده در کارآزمایی های خوشه ای تصادفی بود که هزینه ها و اثرات آلودگی زدایی انتخابی گوارشی و آلودگی زدایی انتخابی دهانی را در مقایسه با مراقبت استاندارد بررسی میکرد . مطالعه در 13 بخش مراقبت ویژه انجام شد. 2045 بیمار آلودگی زدایی انتخابی گوارشی، 1904 آلودگی زدایی انتخابی دهانی و 1990 نفر مراقبت معمول بودند. نتیجه به دست آمده این بود که هر دو نسبت به مراقبت معمول ارزان تر هستند و در مقایسه با آن منفعت بیشتری داشته اند اما در عین حال آلودگی زدایی انتخابی دهانی نسبت به آلودگی زدایی انتخابی گوارشی تا 40 برابر ارزان تر است(26).

پرایس و همکاران در 2014 طی یک متاآنالیز و مرور سازمان یافته به بررسی تاثیر آلودگی زدایی انتخابی دهانی و آلودگی زدایی انتخابی گوارشی و کلرهگزیدین در پیشگیری از مرگ در بخش مراقبت ویژه پرداختند. پایگاه های داده مورد بررسی شامل MEDLINE ، Embase و کوکران و در مجموع 29 مقاله از 2005 تا 2012 بود. هر دو آلودگی زدایی انتخابی گوارشی و دهانی ، در پیشگیری از مرگ در بخش مراقبت ویژه نسبت به کلرهگزیدین برتری داشتند(8).

هورن و همکاران در 1997 به بررسی اثر آلودگی زدایی انتخابی دهانی بر پنومونی وابسته به ونتیلاتور پرداختند. یک مطالعه تصادفی شده آینده نگر با استفاده از آمفوتریسین ، کولیستین سولفات و توبرامایسین به صورت موضعی و سفوتاکسیم سیستمی بود. 88 بیمار بستری در بخش مراقبت ویژه در دو گروه آلودگی زدایی انتخابی دهانی و مراقبت معمول قرار داده شده بودند. که در نتیجه کاهش شدید کلونیزاسیون اوروفارنکس و کاهش بروز پنومونی از 77 درصد در گروه کنترل به 22 درصد در گروه مداخله مشاهده شد(16).

در 2001 برگمن در یک مطالعه تصادفی پلاسبو – کنترل دوسویه کور بیماران را در سه گروه یکی شامل 87 بیمار تحت مداخله با جنتامایسین ، کلیستین و ونکومایسین موضعی در حفره دهان طی 21 روز ، دیگری بدون درمان پیشگیرانه اما در بخش یکسان با گروه یک به تعداد 78 بیمار و آخری با 63 بدون درمان پیش گیرانه و در بخشی متفاوت از دو گروه قبل مورد مطالعه قرار داد. در نتیجه کلونیزاسیون موجود در حلق و تراشه تمام بیماران گروه مداخله به صفر رسید و همچنین از کلونیزاسیون جدید در این گروه جلوگیری نمود به این صورت کلونیزاسیون اکتسابی این گروه 10 درصد در برابر 59 درصد گروه دوم و 63 درصد گروه سوم بود(27).

با عنایت به موارد مورد بررسی قرار گرفته فوق ملاحظه گردید که پرداختن به روش رفع آلودگی انتخابی دهانی به تنهایی و مستقل از آلودگی زدایی گوارشی چندان مورد توجه محققین نبوده است و اینکه در خصوص این روش تنها یک مطالعه داخلی وجود داشته و آن هم صرفا به نتیجه گیری در خصوص کلونیزاسیون دهانی پرداخته و بررسی در خصوص پنومونی وابسته به ونتیلاتور ارائه ننموده است.

در صورت به دست آوردن نتایج مثبت بر اساس پیش فرض مطالعه می توان نتایج به دست آمده را در اختیار مدیران پرستاری دانشگاه و بیمارستان ها قرار داد تا  به سرپرستاران بخش های ویژه ابلاغ گردد که از این روش به عنوان یک روش مراقبتی استاندارد جهت بیماران بخش های ویژه استفاده گردد

با چاپ نتایج مطالعه در مجلات معتبر مراقبت های ویژه

1- فراوانی کشت های مثبت دهانی گروه کنترل و مداخله پس از انجام آلودگی زدایی دهانی حلقی متفاوت است.

2- نوع میکروارگانیزم های رشد یافته در دهان گروه کنترل و مداخله پس از انجام آلودگی زدایی دهانی حلقی متفاوت است.

3- فراوانی کشت های مثبت تراشه گروه کنترل و مداخله پس از انجام آلودگی زدایی دهانی حلقی متفاوت است.

4- نوع میکروارگانیزم های رشد یافته در تراشه گروه کنترل و مداخله پس از انجام آلودگی زدایی دهانی حلقی متفاوت است.

5- فراوانی پنومونی وابسته به ونتیلاتور در بیماران گروه کنترل و مداخله پس از انجام آلودگی زدایی دهانی حلقی متفاوت است.

تعیین تاثیر آلودگی زدایی دهانی حلقی با استفاده از آنتی بیوتیک های موضعی بر فراوانی بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور در بیماران ترومایی بستری بخشهای مراقبت ویژه بیمارستان خاتم الانبیا زاهدان درسال 1396

- تعیین و مقایسه فراوانی کشت های مثبت دهانی گروه کنترل و مداخله قبل و بعد از انجام آلودگی زدایی دهانی حلقی

2- تعیین و مقایسه نوع میکروارگانیزم های رشد یافته در دهان گروه کنترل و مداخله قبل و بعد از انجام آلودگی زدایی دهانی حلقی

3- تعیین و مقایسه فراوانی کشت های مثبت تراشه گروه کنترل و مداخله قبل و بعد از انجام آلودگی زدایی دهانی حلقی

4- تعیین و مقایسه نوع میکروارگانیزم های رشد یافته در تراشه گروه کنترل و مداخله قبل و بعد از انجام آلودگی زدایی دهانی حلقی

5- تعیین و مقایسه فراوانی  پنومونی وابسته به ونتیلاتور در بیماران گروه کنترل و مداخله قبل و بعد از انجام آلودگی زدایی دهانی حلقی

با اعلام نتایج مطالعه می توان به پژوهشگرانی  پیشنهاد داد که با مطالعات بیشتر و در بخش های مختلف مراقبت های ویژه میزان توافق و اثر بخشی نتایج به دست آمده را بیشتر اثبات کنند

بیمارستان ها و بخش های مراقبت ویژه 

آلودگی زدایی دهانی حلقی : از بین بردن انتخابی ارگانیزم های بالقوه پاتوژن از فلور دهانی با استفاده از آنتی بیوتیک های موضعی غیر قابل جذب(15)

تعریف عملیاتی: استعمال محلول از پیش مخلوط شده حاوی پلی میکسین B ، نیستاتین و نئومایسین در حفره دهان بیمار هر 6 ساعت تا زمانی که بیمار اینتوبه است (1, 16)

پنومونی وابسته به ونتیلاتور : انفیلتراسیون جدید ریوی به همراه شواهد بالینی ( شامل تب با شروع جدید ، لکوسیتوز، خلط چرکی و کاهش اکسیژناسیون ) که نشان دهنده منشا عفونی آن باشد و بیش از 48 ساعت بعد از لوله گذاری داخل تراشه دیده شود و قبل از آن به صورت مخفی نباشد(3).

تعریف عملیاتی: نمره CPIS 6 و بیشتر از 6 پس از 48 ساعت از لوله گذاری تنفسی با یا بدون نمره مربوط به جواب کشت ترشحات حلق و تراشه یا شمارش کلونی کشت شده به روش کمی به مقدار بیشتر و مساوی 10⁴ CFU/ML از نمونه اخذ شده با آسپیراسیون اندوتراکئال(4)

عوامل موضعی ضد عفونت : موادی که از پخش ارگانیزم ها یا عوامل عفونی جلوگیری به عمل آورده و یا عوامل عفونی را به منظور پیشگیری از انتشار ، از بین می برند.

( https://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/68000890

کارآزمایی بالینی

کلیه بیماران به علت تروما ( سقوط ، تصادف و ...) در  در بخش های مراقبت ویژه بیمارستان خاتم الانبیا زاهدان بستری شده و در 24 ساعت اول تحت لوله گذاری داخل تراشه قرار گرفتند.

معیار های ورود شامل 1- سن بالای 18 سال و کمتر از 65 سال 2- عدم وجود آسیب به دهان ، فک و صورت 3- عدم ابتلا به سرطان و دیابت و بیماری های مزمن انسدادی ریه  4- عدم سرکوب ایمنی بواسطه دارو ها یا بیماری های خاص 5- انجام انتوباسیون در 24 ساعت اول و اینکه انتظار برود حداقل 72ساعت اینتوبه بمانند 6- نمره بالینی عفونت ریوی کمتر از 6 در بدو ورود7- نمره چک لیست ارزیابی بهداشت دهان 10 و کمتر 8- GCS کمتر از 9 9- عدم سابقه آنتی بیوتیک تراپی وسیع الطیف در 3 ماه گذشته 10- عدم انجام فرآیند احیای قلبی ریوی 

معیار های خروج شامل 1- بیمارانی که کمتر 72 ساعت اینتوبه بمانند 2- قبل از 48 ساعت نمره بالینی عفونت ریوی بیشتر از 6 و 6 باشد 3- بروز علائم ARDSسندروم زجر تنفسی حاد  ^[1] بر اساس تشخیص پزشک 4- شروع درمان با هدف سرکوب ایمنی 5- بیمار از بخش مطالعه منتقل شوند 6- برگشت مواد غذایی از مری به دهان یا برقراری رژیم غذایی از راه دهان 6- اکستوبه شدن اتفاقی 7 – انجام تراکئوستومی قبل از 3 روز-8 – نمره چک لیست ارزیابی بهداشت دهان 11 یا بیشتر 9 – انجام احیای قلبی ریوی

حجم نمونه با توجه به مطالعه رنجبر و همکاران ( 2010 ) با حدود اطمینان 95 % و توان آزمون آماری 80 % و فرمول اختلاف نسبت ها در هر گروه 43 نفر محاسبه شد که به منظور در نظر گرفتن ریزش احتمالی در هر گروه 50 نفر و در مجموع 100 نفر بیمار برآورد گردید.

ابتدا از بین بیماران ، افراد واجد شرایط و دارای معیار های ورود به صورت در دسترس انتخاب و سپس به صورت تصادفی ساده به دو گروه مداخله و کنترل اختصاص خواهند یافت. تصادفی سازی به این صورت خواهد بود که : تعداد 100 عدد کارت ( منطبق با حجم نمونه برآورد شده) رنگی با رنگ های سبز و نارنجی تهیه میشود. کارت های سبز به تعداد 50 عدد به گروه کنترل و 50 عدد کارت قرمز برای گروه مداخله در نظر گرفته میشود. کارت ها به صورت تصادفی مرتب میشود. پس از مراجعه به بخش و بررسی بیمار و تعیین واجد شرایط بودن وی بر اساس معیار های ورود به ترتیب از روی کارت ها یک کارت به هر بیمار اختصاص یافته که بر اساس رنگ آن وارد گروه کنترل یا مداخله خواهد شد. با توجه به این که نمونه گیری به صورت تصادفی صورت میگیرد امکان همسان سازی بیماران وجود ندارد. تنها پژوهشگربه نحوه تصادفی سازی آگاه خواهد بود.  جهت کورسازی یک پرستار آشنا به نحوه مراقبت از بیماران بستری مراقبت ویژه پس از آموزش در خصوص طریقه انجام دهانشویه و استفاده از ابزار های مورد استفاده به عنوان همکار ، به کارگیری میشود که به نحوه تخصیص بیماران در گروه مداخله یا کنترل آشنایی ندارد و مراقبت دهان در  دو گروه مداخله و کنترل را به عهده خواهد داشت . محلول هم حجم واز نظر ظاهری مشابه محلول دارویی تهیه شده و برای گروه کنترل در اختیار پرستار قرار میگیرد . متخصص همکار و همچنین آزمایشگاه تحلیل کننده کشتها به نحوه تصادفی سازی آگاه نخواهند بود. 

داده ها از طریق یک فرم که در آن بخش هایی برای جمع آوری اطلاعات بیمار شامل سن، جنس، سابقه بستری،سابقه قبلی بیماری ، علت اصلی بستری، نوع و مقدار دارو های دریافتی و آنتی بیوتیک ها و تعداد روزهای اینتوبه بودن، بخشی برای ثبت انجام پروتوکل و بخشی برای ارزیابی نمره بالینی عفونت ریوی و بهداشت دهان بیمار است ، جمع آوری میشود. نمونه این فرم پیوست می باشد.

ارزیابی بالینی پنومونی وابسته به ونتیلاتور معمولا براساس وجود تب ( دمای مرکزی بیش از 38.3 درجه سانتی گراد) ، لکوسیتوز ( بیش از 10000 mm³ ) ، لکوپنی ( کمتر از 4000 mm³ ) ، ترشحات چرکی تراشه ، وجود یک ارتشاح^[1] رادیوگرافیک جدید / یا مداوم صورت میگیرد. به هر حال این پارامتر ها به صورت جداگانه ارزش تشخیصی محدودی دارند. پوگین و همکاران درجه حرارت بدن ، شمارش گلبول سفید ، حجم و ظاهر ترشحات تراشه ، اکسیژناسیون ( Pao2/Fio2) ، رادیوگرافی قفسه سینه و تست ترشحات آسپیره شده از تراشه را در یک نمره عفونت ریوی بالینی CPIS ^[2] به عنوان یک ابزار تشخیصی برای پنومونی ، جمع آوری کردند. آنان دریافتند که نمره بیش از 6 و 6 ، همراه با احتمال بیشتر پنومونی با حساسیت 93% و اختصاصی بودن 100% است. در زمان تصمیم گیری بالینی دربیماران مشکوک به پنومونی وابسته به ونتیلاتور ، مشکل عمده در نمره بالینی عفونت ریوی اصلی در این است که نیاز به کشت ترشحات تراشه دارد و این به معنی حداقل 24 تا 48 ساعت انتظار بعد از نمونه گیری است. برای فائق آمدن بر این مشکل سینگ و همکاران مدل اصلاح شده نمره بالینی عفونت ریوی را پیشنهاد میکنند که در آن در ابتدا 5 متغیر نخست منهای میکروبیولوژی مورد محاسبه قرار میگیرد و پس از آماده شدن نتایج کشت یا رنگ آمیزی گرم، نمره آن به مقدار پایه اضافه میشود. در این مدل نمره 6 و بالاتر از 6 در پایه یا بعد از ورود نتایج میکروبیولوژی به عنوان پنومونی در نظر گرفته میشود (28).

شکل 1امتیاز بالینی عفونت ریوی(28)

مقادیر آستانه برای تشخیص پنومونی بر اساس کشت به روش کمی بیشتر مساوی 10 به توان 4 CFU/ML در نظر گرفته میشود(4).

کلیه بیماران در ابتدا و انتهای مطالعه با یک چک لیست ارزیابی بهداشت دهان که با استفاده از مقیاس ارزیابی دهان بک BOAS[3] و نمره پلاکی مخاطی MPS[4] (29) توسط رضایی و همکاران تهیه شده و روایی و پایایی آن مورد تایید قرار گرفته، ارزیابی میشوند. چک لیست دارای 5 زیر مقیاس (لب ها؛ مخاط ولثه؛ دندان ها؛ زبان؛ و بزاق( می باشد که هر کدام به 4 قسمت درجه بندی می شود و بصورت یک تا 4 نمره گذاری می گردد. نمره کلی این ابزار بین 5-20 می باشد. هر چه نمره کمتر باشد نشان دهنده سلامت دهان (عدم وجود مشکل و اختلال( و هر چه نمره بالاتر باشد نشانه اختلال شدیدتر می باشد. به این ترتیب نمره 5 به معنی فقدان اختلال، نمره 6-10به معنی اختلال خفیف، نمره 11 -15به معنی اختلال متوسط و نمره 16-20 به معنی اختلال شدید می باشد(30).

پس از کسب مجوز های لازم با مراجعه به بخش های مراقبت ویژه یک مطالعه تجربی با دو گروه مطالعه و کنترل انجام خواهد شد. ابتدا از بین بیماران ، افراد واجد شرایط و دارای معیار های ورود به صورت در دسترس انتخاب و سپس به صورت تصادفی ساده به دو گروه مداخله و کنترل اختصاص خواهند یافت. تصادفی سازی به این صورت خواهد بود که : تعداد 100 عدد کارت ( منطبق با حجم نمونه برآورد شده) رنگی با رنگ های سبز و نارنجی تهیه میشود. کارت های سبز به تعداد 50 عدد به گروه کنترل و 50 عدد کارت قرمز برای گروه مداخله در نظر گرفته میشود. کارت ها به صورت تصادفی مرتب میشود. پس از مراجعه به بخش و بررسی بیمار و تعیین واجد شرایط بودن وی بر اساس معیار های ورود به ترتیب از روی کارت ها یک کارت به هر بیمار اختصاص یافته که بر اساس رنگ آن وارد گروه کنترل یا مداخله خواهد شد. با توجه به این که نمونه گیری به صورت تصادفی صورت میگیرد امکان همسان سازی بیماران وجود ندارد. تنها پژوهشگربه نحوه تصادفی سازی آگاه خواهد بود.  جهت کورسازی یک پرستار آشنا به نحوه مراقبت از بیماران بستری مراقبت ویژه پس از آموزش در خصوص طریقه انجام دهانشویه و استفاده از ابزار های مورد استفاده به عنوان همکار ، به کارگیری میشود که به نحوه تخصیص بیماران در گروه مداخله یا کنترل آشنایی ندارد و مراقبت دهان در  دو گروه مداخله و کنترل را به عهده خواهد داشت . محلول هم حجم واز نظر ظاهری مشابه محلول دارویی تهیه شده و برای گروه کنترل در اختیار پرستار قرار میگیرد . متخصص همکار و همچنین آزمایشگاه تحلیل کننده کشتها به نحوه تصادفی سازی آگاه نخواهند بود. . تنها پژوهشگر از نحوه تصادفی سازی آگاه است . پرستار همکار طرح که آشنا به نحوه مراقبت از بیماران اینتوبه می باشد پس آموزش در خصوص انجام و استعمال دهانشویه و تکمیل پرسشنامه ها و ابزار ، انجام مراقبت را در هر دو گروه کنترل و مداخله به عهده دارد. مطالعه از هنگام لوله گذاری شروع وبه مدت 5 روز ادامه می یابد. در صورتی که بیماری پیش از سه روز از ونتیلاتور جدا شود از مطالعه خارج میشود، در غیر این صورت مداخله تا پایان روز پنجم اتصال به ونتیلاتور تداوم می یابد. بعد از ورود به مطالعه بیماران گروه مطالعه در طی 24 ساعت نخست بعد از لوله گذاری داخل تراشه ، چهار نوبت دهان شویه نرمال سالین مشابه گروه کنترل دریافت می کنند و سپس بعد از ارسال نمونه های کشت دهانی و تراشه ای، محلول از پیش ترکیب شده از نیستاتین ، پلی میکسین B و نئومایسین را به صورت 4 بار در روز به مدت 5 روز با استفاده از سرنگ و دستکش بر محوطه دهان و لب ها، لثه ها و داخل گونه ها دریافت خواهند کرد. پیش از استعمال محلول هر آلودگی واضح در محیط دهان برداشته شده و با محلول نرمال سالین دهانشویه انجام میشود و سپس محیط دهان ، دندان ها ، روی زبان و لب ها به محلول آغشته می گردد. قبل از هر بار مداخله ( نرمال سالین یا آنتی بیوتیک) تمامی نواحی دهان با استفاده ار چراغ قوه از نظر دلمه ، قرمزی ، زخم و خونریزی بررسی میشود . بیماران که در هر مرحله نمره اخذ شده از چک لیست ارزیابی دهان 11 یا بالاتر داشته باشند از مطالعه خارج میشوند. در صورت لزوم ( مثلا امکان آسپیراسیون) باقی مانده محلول در دهان بیمار ساکشن میگردد. همه بیماران در بدو ورود و روزانه برای نشانه های عفونت تنفسی بر اساس معیار نمره عفونت ریوی بالینی مورد بررسی قرار میگیرند. کشت میکروبی از ترشحات لوله تراشه و دهان دو بار در ابتدا و انتهای مطالعه انجام میشود . داده های شمارش سلول خونی و گاز های خون شریانی روزانه جمع آوری میشود. گرافی سینه انجام شده طبق روتین بخش  و توسط فوق تخصص بیهوشی و مراقبت های ویژه نا آشنا با تصادفی سازی همکار طرح تفسیر میشود. تمامی متغیر ها و داده ها روزانه جمع آوری میشود. تشخیص پنومونی اکتسابی با نمره عفونت ریوی بالینی بالاتر از 6 و تداوم آن برای 3 روز خواهد بود که نتیجه کشت ها به آن اضافه خواهد شد. تشخیص قطعی یا رد تشخیص پنومونی ، طبق نظر نهایی فوق تخصص بیهوشی و مراقبت ویژه همکار انجام خواهد شد. هرگونه اکستوبه شدن تصادفی، برگشت محتویات معده و مری به محوطه دهان و یا انجام تراکئوستومی منجر به حذف مشارکت کننده از مطالعه در هر دو گروه خواهد بود. جهت اطلاع از وقایع مذکور( برگشت محتویات معده یا اکستوبه شدن اتفاقی) گزارشات پرستاری قبل از هر بار مداخله مطالعه شده و همچنین از پرستار مسئول بیمار در این خصوص پرسش خواهد شد. با توجه به این که نمونه گیری به صورت تصادفی صورت میگیرد امکان همسان سازی بیماران وجود ندارد لذا برخی عوامل موثر احتمالی بر پنومونی وابسته به ونتیلاتور به صورت عوامل مداخله گر توصیف و تحت بررسی و اندازه گیری قرار میگیرند. به جز مداخله که استعمال آنتی بیوتیک موضعی برای بیماران گروه مداخله می باشد سایر اقدامات شامل کشت ها ، بررسی های روزانه نمره بالینی عفونت ریوی ، بررسی آسپیراسیون و اکستوبه شدن تصادفی ، بررسی نمره ارزیابی بهداشت دهان و دهانشویه نرمال سالین برای گروه کنترل نیز انجام میشود. یک محلول که از نظر حجم و ظاهر مشابه محلول دارویی مورد آزمون می باشد تهیه شده و برای گروه کنترل مورد استفاده قرار میگیرد. 

نمونه برداری ترشحات دهان و حلق توسط پرستار همکار که به تصادفی سازی آگاه نیست با سواب استریل انجام شده و در ظرف حمل نمونه قرار میگیرد. نمونه برداری ترشحات تراشه توسط ظرف تله ساکشن حلق انجام و سپس سواب استریل آغشته به ترشحات، در ظرف حمل نمونه قرار داده میشود و نمونه ها به آزمایشگاه ناآگاه به تصادفی سازی فرستاده میشود. در آزمایشگاه پس از تلقیح نمونه ­های بالینی به محیط کشت­های بلادآگار وEMB آگار و گرمخانه گذاری آن­ها به مدت 24 ساعت بررسی ماکروسکوپی و میکروسکوپی کلنی­ها انجام خواهد شد . از کلنی روی لام گسترش تهیه نموده و به روش گرم رنگ آمیزی می کنیم . بر اساس گرم مثبت یا گرم منفی بودن تستهای تشخیصی جهت شناسایی گونه گذاشته خواهد شد. و جهت شمارش باکتری ها(colony count) از روش تهیه رقت استفاده خواهد شد.

 داده ها پس از جمع آوری به کمک نرم افزار SPSS نسخه 21 مورد تجزیه و تحلیل قرار خواهند گرفت. برای مقایسه میانگین های متغیرهای کمی بین دو گروه مداخله و کنترل مانند سن از آزمون تی مستقل و برای مقایسه فراوانی متغیرهای کیفی دو گروه مانند مقایسه فراوانی بروز پنومونی و مقایسه میانگین فراوانی کشت های مثبت تراشه در دو گروه از آزمون کای دو و در صورت لزوم از آزمون فیشر استفاده خواهد شد.سطح معناداری در این مطالعه 05/0 مد نظر قرارخواهد گرفت.

نمونه جدول توخالی

جدول 1ویژگی های بالینی بیماران

جدول 2طیف میکروارگانیزم ها در طول مطالعه

جدول 3 نمره CPIS در طول مطالعه

جدول ... : توزیع فراوانی نتیجه کشت در گروه مداخله و کنترل

*آزمون دقیق فیشر 

مسائل اخلاقی که لازم است حتما در پژوهش حاضر مورد توجه باشد برطبق موازین ارائه شده در معاونت پژوهشی شامل موارد ذیل است:

الف: راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش

1. طبق بند اول راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش هدف اصلی هر پژوهش‌باید ارتقای سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.
2. طبق بند دوم راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش ؛ در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزمایی‌های بالینی بر روی بیماران یا داوطلب‌های سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.
3. بند سوم راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش ؛ پژوهش بر انسان فقط در صورتی توجیه‌پذیر است که منافع بالقوه‌ی آن برای هر فرد آزمودنی بیش‌تر از خطرهای آن باشد. در پژوهش‌های دارای ماهیت غیر درمانی، سطح آسیبی که آزمودنی در معرض آن قرار می‌گیرد نباید بیش‌تر از آن‌چه باشد که مردم عادی در زندگی روزمره‌ی خود با آن مواجه می‌شوند. حصول اطمینان از این امر برعهده‌ی طراحان، مجریان و همکاران پژوهش و تمامی شوراهای بررسی یا پایش‌کننده‌ی پژوهش از جمله کمیته‌ی اخلاق در پژوهش‌ است
4. بند هفتم راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش ؛ اگر در حین اجرای پژوهش مشخص شود که خطرات شرکت در این پژوهش برای آزمودنی‌ها بیش از فواید بالقوه‌ی آن است، باید آن پژوهش بلافاصله متوقف شود.
5. بند هشتم راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش ؛ طراحی و اجرای پژوهش‌هایی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرند، باید منطبق با اصول علمی پذیرفته شده بر اساس دانش روز و مبتنی بر مرور کامل منابع علمی موجود و پژوهش‌های قبلی آزمایشگاهی، و در صورت لزوم، حیوانی مناسب باشد. مطالعات حیوانی باید با رعایت کامل اصول اخلاقی کار با حیوانات آزمایشگاهی انجام شوند.
6. بند سیزدهم راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش ؛ کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می‌شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه‌ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف‌نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته‌ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.
7. بند پانزدهم راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش ؛ پژوهشگر باید از آگاهانه بودن رضایت اخذشده اطمینان حاصل کند. برای این منظور، در تمامی پژوهش‌های پزشکی، اعم از درمانی و غیردرمانی، پژوهشگر موظف است فرد در نظر گرفته شده به‌عنوان آزمودنی را از تمامی اطلاعاتی که می‌توانند در تصمیم‌گیری او مؤثر باشند، به‌نحو مناسبی آگاه سازد. این اطلاعات مشتملند بر: عنوان و اهداف پژوهش، طول مدت پژوهش، روشی که قرار است به‌کار گرفته شود (شامل احتمال تخصیص تصادفی به گروه‌مورد یا شاهد)، منابع تأمین بودجه، هر گونه تعارض منافع احتمالی، وابستگی سازمانی پژوهشگر، و فواید و زیان‌هایی که انتظار می‌رود مطالعه در بر داشته باشد. هم‌چنین، هر آزمودنی باید بداند که می‌تواند هر لحظه که بخواهد از مطالعه خارج شود و باید درباره‌ی خطرات و زیان‌های بالقوه‌ی ناشی از ترک زودرس پژوهش آگاه و پشتیبانی شود. پژوهشگر هم‌چنین باید به تمامی سؤالات و دغدغه‌های این افراد، با حوصله و دقت پاسخ بدهد. این موارد باید در رضایت‌نامه‌ی آگاهانه منعکس شود.
8. بند بیست و پنجم راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش؛ پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

ب: راهنمای اخلاقی کارآزمایی بالینی در ایران فصل اول

1. طبق فصل اول راهنمای اخلاقی کارآزمایی بالینی در ایران بند سوم ؛ پژوهشگر موظف است که در طول اجرای پژوهش، هرگونه حادثه یا عارضه‌ی نامطلوب جدی قابل انتساب به پژوهش را در اولین زمان ممکن، به کمیته‌ی اخلاق در پژوهش و سایر مراجع قانونی ذی‌ربط گزارش دهد.
2. طبق فصل اول راهنمای اخلاقی کارآزمایی بالینی در ایران بند چهارم ؛ کمیته‌ی اخلاق مسؤولیت دایمی نظارت بر اجرای اخلاقی پژوهش را بر عهده دارد، لذا پژوهشگر ارشد باید این کمیته را در مورد تمامی تغییرات دستورالعمل مطالعه و هر حادثه‌ی نامناسب جدی در طول مطالعه آگاه سازد. هم‌چنین، هر اطلاعات جدیدی که ممکن است امنیت آزمودنی یا اجرای مطالعه را تحت تأثیر قرار دهد را باید به اطلاع این کمیته برساند.
3. طبق فصل اول راهنمای اخلاقی کارآزمایی بالینی در ایران بند ششم ؛ انجام کارآزمایی بالینی تنها زمانی قابل توجیه‌ است که جامعه‌ای که افراد تحت مطالعه به آن تعلق دارند بتوانند از نتایج آن پژوهش سود ببرند.
4. طبق فصل اول راهنمای اخلاقی کارآزمایی بالینی در ایران بند هفتم ؛ تمامی اقدامات احتیاطی لازم جهت حفظ حریم خصوصی آزمودنی‌‌ها، محرمانه ماندن اطلاعات مربوط به ایشان و هم‌چنین کاهش تأثیر نامطلوب مطالعه بر سلامت جسمی و روانی آزمودنی‌ها باید به‌عمل آید.

پ: راهنمای اخلاقی کار آزمایی بالینی در ایران فصل دوم

1. طبق فصل دوم راهنمای اخلاقی کارآزمایی بالینی در ایران بند اول ؛ اخذ رضایت آگاهانه برای کارآزمایی بالینی باید همواره به‌صورت کتبی باشد. فرم رضایت‌نامه باید دربردارنده‌ی تمامی اطلاعات لازم برای تصمیم‌گیری فرد جهت شرکت یا عدم شرکت در پژوهش – شامل اطلاعاتی که در بندهای بعدی این راهنما ذکر شده اند – باشد.
2. طبق فصل دوم راهنمای اخلاقی کارآزمایی بالینی در ایران بند دوم ؛ فرم رضایت آگاهانه باید توسط پژوهشگر ارشد - یا عضو دیگری از تیم پژوهشی که آگاهی و توانایی لازم را دارد، به‌عنوان نماینده‌ی پژوهشگر ارشد - و آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او امضا شود. این فرم باید حداقل در دو نسخه تهیه شود که یک نسخه‌ی آن به آزمودنی تحویل داده می‌شود و نسخه‌ی دیگر باید توسط پژوهشگر نگه‌داری شود.

ت: راهنمای اخلاقی در پژوهش در گروه های اسیب پذیر فصل ششم

1. طبق موارد مندرج در راهنمای اخلاقی پژوهش در گروه های آسیب پذیر در فصل ششم ؛ بیماران اورژانسی ، بند اول ؛ در موارد اورژانس باید رضایت آگاهانه از آزمودنی‌ها اخذ شود مگر آن‌که در زمان بررسی طرح‌نامه‌ی پژوهش، امکان ناپذیر بودن اخذ رضایت آگاهانه توسط کمیته‌ی اخلاق تأیید شده باشد. در مواردی که این امکان ناپذیری نسبی است، باید تا حد امکان از آزمودنی موافقت یا رضایت اخذ شود.
2. طبق موارد مندرج در راهنمای اخلاقی پژوهش در گروه های آسیب پذیر در فصل ششم ؛ بیماران اورژانسی ، بند دوم ؛ در صورتی می‌توان پژوهشی را بدون اخذ رضایت آگاهانه بر روی بیمار اورژانس انجام داد که علاوه بر مورد مذکور در بند اخیر، بیمار مورد نظر در یک وضعیت تهدیدکننده‌ی حیات قرار گرفته باشد و اثربخشی درمان‌های موجود ثابت نشده باشد یا رضایت‌بخش نباشند. هم‌چنین، اخذ رضایت آزمودنی از قبل، امکان پذیر نباشد.
3. طبق موارد مندرج در راهنمای اخلاقی پژوهش در گروه های آسیب پذیر در فصل ششم ؛ بیماران اورژانسی ؛ بند سوم ؛ پژوهشگر باید در اولین فرصت ممکن، نحوه و مدت مداخله‌ی پژوهشی را برای بیمار یا سرپرست قانونی وی توضیح داده، از وی رضایت آگاهانه اخذ کند.
4. طبق موارد مندرج در راهنمای اخلاقی پژوهش در گروه های آسیب پذیر در فصل ششم ؛ بیماران اورژانسی ، بند چهارم؛ در طراحی و اجرای پژوهش باید تمامی تمهیدات و ملاحظات لازم در نظر گرفته شود تا انجام پژوهش خلل یا وقفه‌ای در روند مراقبت‌های پزشکی آزمودنی ایجاد نکند.
5. طبق موارد مندرج در راهنمای اخلاقی پژوهش در گروه های آسیب پذیر در فصل ششم ؛ بیماران اورژانسی ، بند پنجم ؛ چنان‌چه بیمار در شرایط اورژانس و بدون دادن رضایت آگاهانه، در پژوهش شرکت داده شود و پیش از گرفتن رضایت از بیمار یا سرپرست وی، آزمودنی فوت کند، اطلاعات در مورد پژوهش باید به نماینده‌ی قانونی بازماندگان وی منتقل شود.

با توجه به اینکه این پژوهش بر روی پنومونی وابسته به ونتیلاتور تمرکز دارد که یک بیماری با منشا عفونی است که همانگونه بیان شد علل گوناگون و متعدد بر روی بروز آن اثر گذار هستند لذا قادر نیست تمامی منابع ورود عفونت که در خصوص بیماران بخش مراقبت ویژه بسیار متعدد است را کنترل نماید. به علت تصادفی سازی پژوهش امکان همسان سازی وجود ندارد. لذا در معیار های ورود به پژوهش سعی بر این شد که بر خی عوامل مداخله گر از ابتدا حذف شوند ، در عنوان صرفا به بیماران ترومایی پرداخته شد و یک سری عوامل مداخله گر در جدول متغیر ها قرار گرفت در اثرات آن به صورت جداگانه بر روی نتایج مداخله مورد سنجش قرار گیرد.   این پژوهش صرفا به دنبال بررسی تاثیر کنترل ورود عفونت از راه دهانی حلقی بر روی بروز پنومونی در بیماران ترومایی است و تلاش دارد نقش مراقبت صحیح از بهداشت دهان بیمار را در پرستاری از این بیماران برجسته نماید. همچنین این پژوهش کنترلی بر روی روش های تغذیه ای بیمار و نحوه تغذیه روده ای بیمار از طریق لوله دهانی معدی که به عنوان یک منبع انتقال عوامل بیماری زا مطرح است اعمال نمیکند. جهت بررسی اثرات دیگر عوامل زمینه ای مطالعات بالینی جامع تر پیشنهاد میگردد.

آلودگی زدایی  ، اوروفارنکس ، پنومونی وابسته به ونتیلاتور ، عوامل موضعی ضد عفونت

 oropharynx, decontamination   ,

Ventilator-Associated Pneumonia , topical Anti-Infective Agents

1. van der Voort PH, van Saene HK. Selective Digestive Tract Decontamination in Intensive Care Medicine. 2008.p:37-89
2. Koenig SM, Truwit JD. Ventilator-associated pneumonia: diagnosis, treatment, and prevention. Clinical microbiology reviews. 2006;19(4):637-57.
3. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, Muscedere J, Sweeney DA, Palmer LB, et al. Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases. 2016:ciw353.
4. Hashimoto S, Shime N. Evaluation of semi-quantitative scoring of Gram staining or semi-quantitative culture for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a retrospective comparison with quantitative culture. Journal of intensive care. 2013;1(1):2.
5. Darvishi Khezri H. The Role of Oral Care in Prevention of Ventilator Associated Pneumonia: A Literature Review. The Journal of Shahid Sadoughi University of Medical Sciences. 2014;21(6):840-9.
6. Rello J, Diaz E, Roque M, Valles J. Risk factors for developing pneumonia within 48 hours of intubation. American journal of respiratory and critical care medicine. 1999;159(6):1742-6.
7. Michetti CP, Prentice HA, Rodriguez J, Newcomb A. Supine position and nonmodifiable risk factors for ventilator-associated pneumonia in trauma patients. The American Journal of Surgery. 2017;213(2):405-12.
8. Price R, MacLennan G, Glen J. Selective digestive or oropharyngeal decontamination and topical oropharyngeal chlorhexidine for prevention of death in general intensive care: systematic review and network meta-analysis. Bmj. 2014;348:g2197.
9. Gallagher JA. Implementation of ventilator-associated pneumonia clinical guideline (Bundle). The Journal for Nurse Practitioners. 2012;8(5):377-82.
10. Halm MA, Armola R. Effect of oral care on bacterial colonization and ventilator-associated pneumonia. American Journal of critical care. 2009;18(3):275-8.
11. Hillier B, Wilson C, Chamberlain D, King L. Preventing ventilator-associated pneumonia through oral care, product selection, and application method: a literature review. AACN Advanced Critical Care. 2013;24(1):38-58.
12. Micik S, Besic N, Johnson N, Han M, Hamlyn S, Ball H. Reducing risk for ventilator associated pneumonia through nursing sensitive interventions. Intensive and Critical Care Nursing. 2013;29(5):261-5.
13. Enwere E, Elofson K, Forbes R, Gerlach A. Impact of chlorhexidine mouthwash prophylaxis on probable ventilator-associated pneumonia in a surgical intensive care unit. International Journal of Critical Illness and Injury Science. 2016;6(1):3-8.
14. Society AT, America IDSo. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. American journal of respiratory and critical care medicine. 2005;171(4):388.
15. Vincent J-L, Abraham E, Kochanek P, Moore FA, Fink MP. Textbook of critical care. seven ed: Elsevier Health Sciences; 2017 19th December 2016. 1408 p.
16. Abele-Horn M, Dauber A, Bauernfeind A, Russwurm W, Seyfarth-Metzger I, Gleich P, et al. Decrease in nosocomial pneumonia in ventilated patients by selective oropharyngeal decontamination (SOD). Intensive care medicine. 1997;23(2):187-95.
17. Rawson TM, Moore LSP, Hatcher JC, Donaldson H, Holmes AH. Plasmid-mediated colistin resistance mechanisms: is it time to revise our approach to selective digestive decontamination? The Lancet Infectious Diseases. 2016;16(2):149-50.
18. Cavalcanti AB, Lisboa T, Gales AC. Is Selective Digestive Decontamination Useful for Critically Ill Patients? Shock. 2017;47(1S):52-7.
19. Rasoulinezhad F, Mohammadzadeh S, Piranfar V, Mirnejad R. Effect of selective oropharyngeal decontamination (SOD) on colonization of the Oropharynx in hospitalized patients in intensive care units. Iranian Journal of Medical Microbiology. 2014;8(3):38-44.
20. Lu H, Qian G, Ren Z, Zhang C, Zhang H, Xu W, et al. Alterations of Bacteroides sp., Neisseria sp., Actinomyces sp., and Streptococcus sp. populations in the oropharyngeal microbiome are associated with liver cirrhosis and pneumonia. BMC infectious diseases. 2015;15(1):239.
21. Jongerden IP, de Smet AG, Kluytmans JA, te Velde LF, Dennesen PJ, Wesselink RM, et al. Physicians' and nurses' opinions on selective decontamination of the digestive tract and selective oropharyngeal decontamination: a survey. Critical Care. 2010;14(4):R132.
22. Pileggi C, Bianco A, Flotta D, Nobile CG, Pavia M. Prevention of ventilator-associated pneumonia, mortality and all intensive care unit acquired infections by topically applied antimicrobial or antiseptic agents: a meta-analysis of randomized controlled trials in intensive care units. Critical Care. 2011;15(3):R155.
23. Zhao D, Song J, Gao X, Gao F, Wu Y, Lu Y, et al. Selective oropharyngeal decontamination versus selective digestive decontamination in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Drug design, development and therapy. 2015;9:3617.
24. Oostdijk EA, de Smet AMG, Bonten MJ. Effects of decontamination of the digestive tract and oropharynx in intensive care unit patients on 1-year survival. American journal of respiratory and critical care medicine. 2013;188(1):117-20.
25. Chan EY, Ruest A, Meade MO, Cook DJ. Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis. Bmj. 2007;334(7599):889.
26. Oostdijk EA, de Wit G, Bakker M, de Smet AMG, Bonten M. Selective decontamination of the digestive tract and selective oropharyngeal decontamination in intensive care unit patients: a cost-effectiveness analysis. BMJ open. 2013;3(3):e002529.
27. Bergmans DC, Bonten MJ, Gaillard CA, Paling JC, van der GEEST S, van TIEL FH, et al. Prevention of ventilator-associated pneumonia by oral decontamination: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. American journal of respiratory and critical care medicine. 2001;164(3):382-8.
28. Fartoukh M, Maître B, Honoré S, Cerf C, Zahar J-R, Brun-Buisson C. Diagnosing pneumonia during mechanical ventilation: the clinical pulmonary infection score revisited. American journal of respiratory and critical care medicine. 2003;168(2):173-9.
29. Ames NJ, Sulima P, Yates JM, McCullagh L, Gollins SL, Soeken K, et al. Effects of systematic oral care in critically ill patients: a multicenter study. American Journal of Critical Care. 2011;20(5):e103-e14.
30. SafarAbadi M, rezaei k, Ghaznavirad E. Comparing the effect of Echinacea and chlorhexidine mouthwash on oral health in patients hospitalized in intensive care units. complementary Medicine Journal. 2012;2(3):222-34.

بررسی میزان تاثیر استفاده از چند داروی آنتی بیوتیک به صورت یک محلول به عنوان دهانشویه به گونه ای که امکان جذب از محل استعمال را نداشته باشد اما با باقی ماندن در محل استفاده از رشد میکروبهای خاصی که در محیط بخش بستری وجود دارند و باعث ایجاد بیماری های عفونی در بیمار بستری میشوند ، پیشگیری به عمل می آورد

نمونه گیری خونی در این پژوهش مورد نیاز نیست

این انتظار وجود دارد که استفاده از داروهای آنتی بیوتیک پیشنهادی این طرح به صورت موضعی از بروز عفونت های تنفسی ناشی از بستری شدن بیمار در ICU که به طور بالقوه می تواند کشنده باشد یا در بهترین حالت طول مدت بستری بیمار را در این بخش افزایش دهد ، جلوگیری به عمل آورد. شرکت کنندگان در این طرح به عنوان جزئی اصلی از برنامه مراقبتی یک مراقبت کامل و استاندارد از دهان دریافت خواهند نمود

داروهای پیشنهاد شده در این طرح جذب از طریق خون ندارند و همچنین طریقه اثر آنها بر باکتری های دهان به گونه است که ایجاد مقاومت در برابر آنتی بیوتیک بسیار نادر است. تنها خطر احتمالی می تواند به صورت یک واکنش حساسیتی موضعی ایجاد گردد که انتظار می رود بلافاصله با قطع دارو بهبود یابد

در صورت بروز عوارضی که مشخصا ناشی از مراقبت ارائه شده در این طرح باشد ، کلیه هزینه های تشخیص و درمانی متعاقب آن و پیگیری تا حصول نتیجه مناسب درمانی از مسئولیت های مجری طرح است.

بیمار با شرکت در این طرح هیچگونه هزینه ای بابت مداخلات و آزمایشات انجام شده در آن را پرداخت نخواهد کرد ، کلیه هزینه ها از قبل توسط مجریان به بیمارستان پرداخت شده است

شرکت در روش مراقبتی این طرح هیچ تاثیری بر درمان های پیشنهاد شده پزشک معالج بیمار ندارد . به عبارت دیگر شرکت در طرح یا عدم شرکت در آن در روند درمانی جاری و روزمره بی تاثیر است

در صورت تمایل بیمار قادر است از نتیجه آزمایشات و روش درمانی مورد استفاده برای خود به صورت دقیق مطلع گردد. همچنین هویت بیمار در تمام مراحل تحقیق محرمانه باقی مانده و در اختیار افراد غیر مسئول در طرح قرار نمیگیرد و همچنین اطلاعات این طرح جز برای اهداف بیان شده مورد استفاده قرار نخواهد گرفت

در صورت ایجاد سوال یا نیاز به اطلاعات بیشتر میتوانید با شماره تلفن ذیل با مجری طرح آقای مرتضی بارانی ارتباط برقرار نمایید

09155499699- 05433284920

شرکت من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح قیم قانونی بیمار موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نماید. یک نسخه از این فرم به وی داده شده و فرصت خواندن آن فراهم میگردد.

پروتکل مراقبت از دهان

clinical pulmonary infection score

چک لیست ارزیابی سلامت دهان در بیماران اینتوبه