بررسی الگوی مقاومت آنتی بیوتیکی و فراوانی ژن های پمپ افلاکس ( acrA , acrB , tolC ) در ایزوله های اشرشیاکلی جداشده ازعفونت ادراری از بیمارستان های آموزشی زاهدان 1396 .

علوم پزشکی زاهدان

خانواده انتروباکتریاسه بزرگترین و ناهمگون ترین مجموعه باسیل های گرم منفی هستند که از لحاظ بالینی اهمیت دارند. برخی از ارگانیسم های این خانواده از جمله اشرشیاکلی به عنوان فلور طبیعی فرصت طلب موجود در روده انسان می باشد. اشرشیاکلی یک باکتری گرم منفی، بدون اسپور، متحرک و بی هوازی اختیاری است(1) . این باکتری قادر به ایجاد انواع عفونت ها ازجمله عامل 80 درصد عفونت ادراری می باشد (2) . عفونت مجاری ادراری از لحاظ شیوع ، رتبه دوم را پس از عفونت های تنفسی داشته و در بزرگسالان رتبه اول بیماری های عفونی را از نظر مراجعه به پزشک تشکیل می دهند (3) . سالیانه حدود 150 میلیون نفر در دنیا مبتلا به عفونت ادراری می شوند (4) . عفونت ادراری در مواردی می تواند عوارض خطرناکی همچون اختلال سیستم ادراری ، اورمی ، افزایش فشارخون و در زنان باردار زایمان زودرس و حتی سقط جنین ایجاد کند (5و6) . اشرشیاکلی ایجاد کننده ی عفونت مجاری ادراری فاکتورهای ویرولانس مختلفی از جمله آلفا همولیزین،  فاکتور نکروز دهنده سایتوتوکسیک، چسبنده ها و سیستم های اکتساب آهن دارد که در نهایت منجر به آسیب بافتی می شوند. (7) . افراد مسن به علت  تخلیه نکردن کامل ادرار و در نوزادان به علت  تکامل نیافتن کلیه ، بیشتر مستعد عفونت مجاری ادراری هستند (8) . از آنجا که این دستگاه با محیط خارج از بدن مرتبط است و از طرفی ادرار ساعت‌ها در مثانه ساکن می‌ماند، محیط مناسبی برای رشد باکتری‌ها است (4) . عفونت‌های دستگاه ادراری در خانم‌ها به خاطر کوتاه بودن مجرای خروجی ادرار و همچنین عواملی مانند رفتارهای جنسی ، عادت های ادراری ، نظافت ، نوع لباس و عادت های غذایی بسیار شایع‌تر است (9) . کشف و استفاده از آنتی بیوتیک ها یکی از مهمترین موفقیتهای علمی قرن بیستم بوده است (10) . شناسایی پنی سیلین در دهه 1940  سبب انقلابی در درمان بیماری های عفونی گردید (11) . با این وجود استفاده گسترده از آنتی بیوتیک ها پیدایش مقاومت آنتی بیوتیکی را تقویت کرده و باعث ایجاد مقاومت های دارویی چندگانه (MDR: Multidrug resistant) شده است (12) . مقاومت آنتی بیوتیکی باکتری ها از چهار طریق صورت می گیرد. 1- تغییر شیمیایی ( غیرفعال سازی آنتی بیوتیک) 2- تغییر گیرنده های میکروارگانیسم برای داروها (تغییر هدف) 3- تغییر در نفوذپذیری غشائ سلول باکتری 4- افلاکس پمپ (  (efflux pump ) روش تغییرشیمیایی و تغییرهدف برای یک یا چند آنتی بیوتیک اختصاصی می باشند ولی روش تغییر نفوذپذیری غشا و نیز پمپ های افلاکس سبب مقاومت نسبت به همه آنتی بیوتیک ها می شود و امروزه به عنوان یکی از راه های مقاومت ذاتی(کروموزومی) و اکتسابی آنتی بیوتیک ها در باکتری ها مطرح می باشند. در مقاومت ذاتی باکتری های گرم منفی، به علت ترکیبات لیپیدی غشای خارجی از ورود بسیاری از آنتی بیوتیک ها همچون وانکومایسین و باسیتراسین ممانعت می کنند . مقاومت ذاتی بستگی به مواجه قبلی با آنتی بیوتیک ندارد ولی مقاومت اکتسابی، مقاومتی است که باکتری قبلا به دارو حساس بوده ولی طی موتاسیون های خودبه خودی و یا تبادلات ژنتیکی این مقاومت رخ می دهد (13) . پمپ افلاکس آنتی بیوتیک ها در سال 1978 برای اولین بار توسط Levy در اشرشیاکلی شناسایی شد و اکنون بیش از 50 سیستم افلاکس دارویی در باکتری ها شناسایی شده است. خصوصیت مشترک همه سیستم های افلاکس ، توانایی دفع انواع مواد نظیر کلاس های مختلف آنتی بیوتیک ها ، دترجنت ها ، رنگ ها ، ،نمک های صفراوی و حلال های آلی از باکتری می باشد (14) . بنابراین پمپ های افلاکس از ایجاد کمترین غلظت مناسب مواد سمی که باعث مهار باکتری می شوند ( MIC: Minimum Inhibitory Concentration ) جلوگیری می نماید از طرف دیگر با کاهش غلظت دارو در داخل سلول می تواند منجر به ایجاد سویه های موتانت مقاوم در باکتری ها گردد (15) . پمپ های افلاکس به شش خانواده تقسیم می شوند :

1-

 MFS (Major facilitator superfamily)

 2ABC (ATP-biding cassette) -  3-MSR (Small multi drug resistance)   4-RND  Resistance-nodulation-division) )5-MATE (Multi drug and toxic compound extrusion) 6- DMT (The drug metabolite transporter)  (13) .

ازمیان این خانواده ها، خانواده RND نقش مهمی در مقاومت باکتری های گرم منفی نسبت به انواع مواد ضد میکروبی بازی می کنند . ژن های این خانواده روی کروموزوم قرار دارد . همه ی اعضای خانواده RND از مکانیسم آنتی پورت - H⁺ دارو برای خروج مواد استفاده می کنند به این صورت که با وارد کردن پروتون، ماده ی مربوطه را به خارج سلولی منتشر می کنند (16) .

در باکتری های گرم منفی پمپ های خانواده RND ، از سه قسمت تشکیل می شوند : 1- یک پروتئین بخش غشای داخلی (TMS:Trancmembrance segments)   ، که با مکانیسم آنتی پورت پروتون ، دارو را به سمت پروتئین غشای خارجی به بیرون دفع می کند .2- پروتئین اتصالی غشا در فضای پری پلاسمیک MFP: Membrance fusion protein) ) که رابط میان پروتئین های غشای داخلی وخارجی این پمپ می باشد.3- پروتئین غشای خارجی OMP)) همانند کانالی با نام TOLC عمل می کند (17) .

بدین ترتیب واحدهای این پمپ ،همگی در انتقال نقش دارند و در صورتی که، به دلیلی ساخته نشوند یا آسیب ببینند باعث عدم عملکرد پمپ افلاکس و افزایش حساسیت اشرشیاکلی به آنتی بیوتیک ها می شوند (18) .

با توجه به موارد بالا هفت نوع از این پمپ های سه تایی در باکتری اشرشیاکلی شناسایی شده اند (19) که ازاین بین  پنج عدد از آن ها مورد مطالعه بیشتر قرار گرفته و  نقش آنها در انتشار داروها  به خارج مشخص شده است که عبارتند از:   AcrAB, AcrEF ,AcrAD, MdtEF, MdtAB(21،20، 22 ،23، 24 ).

 در خانواده  RND ، پمپ AcrAB-TolC  ، تا کنون  برترین و شناخته شده ترین پمپ مقاومت در اشرشیا کلی می باشد (25) این پمپ علاوه بر مقاومت به کینولون ها سبب مقاومت به کلرامفنیکل ، تتراسایکلین ، تری متوپریم ، بتالاکتام ها و ماکرولیدها هم می شود (26) . که در این پمپ  AcrB   نقش پروتئین غشای داخلی را ایفا کرده و AcrA به عنوان پروتئین اتصالی غشاپری پلاسمیک می باشد وTOLC  هم به عنوان کانال غشای خارجی می باشد (27) . جهش در ژن پروتئین های تنظیمی همچون AcrR که رونویسی AcrAB را مهار می کند باعث بیان این پمپ می شود (17) همچنین MarA ، پروتئین فعال کننده ای است که باعث بیان tolC  و acrAB می شود  آنتی بیوتیک هایی مانند تتراسایکلین و کلرامفنیکل هم  موجب بیان marA  می شوند (4) . با توجه به رشد روز افزون مقاومت آنتی بیوتیکی و نقش پمپ افلاکس در بروز این مقاومت ها و تفاوت در نتایج حاصل از مطالعات موجود در مناطق جغرافیایی مختلف و همچنین نبود مطالعه مشابه در زاهدان بر آن شدیم تا به بررسی فراوانی ژن های acrA ،acrB  وtolC  و الگوی مقاومت آنتی بیوتیکی عفونت های ادراری بپردازیم.

این پژوهش به منظور بررسی فراوانی ژن های پمپ افلاکس acrA , acrB , tolC   و ارتباط آن با مقاومت آنتی بیوتیکی در اشرشیاکلی جداسازی شده از نمونه های عفونت ادراری که به آزمایشگاه بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان فرستاده شده است ، انجام خواهد گرفت .

مروری برمطالعه دیگران

در مطالعه Rana و همکارانش در هند بر روی 204 اشرشیاکلی جداسازی شده از کشت ادرار، شیوع ژن های  acrA    و acrB به ترتیب 45% و 36% % گزارش شد (28) .

در مصر در سال 2016، Reham Wasfi با مطالعه برروی 36 نمونه بالینی کلبسیلا پنومونیه، میزان شیوع ژن،پمپ افلاکس AcrAB را 82.1 درصد گزارش کرد (29) .

در مطالعه کفیل زاده و همکارانش در سال 2016 در شهر بهبهان شیوع ژن های acrA ،acrB  وtolC در سویه های بالینی  اشرشیاکلی به ترتیب  51.1 ، 75  و69.4  درصد گزارش شده است (30) .

در مطالعه دیگری که توسط ملکی و همکارانش در تهران درسال 2017 انجام شد میزان شیوع ژن  acrA 82.9 %و ژن acrB   95.9% بود (31) .

همچنین میزان شیوع ژن های acrA وacrB در مطالعه حیدری در سال 1395 در تهران به ترتیب 94 و 87 درصد بود (32) .

درچین، Zhou و همکارانش در سال 2012 طی مطالعه ای مشاهده کردند که گیاه سوفورا، باعث کاهش بیان ژن پمپ AcrAB-TolC می شود و به دنبال آن ، الگوی مقاومت به سیپروفلوکساسین را در سویه های مقاوم به چنددارو ( MDR ) ا شرشیاکلی را معکوس می کند (33) .

بررسی 50 سویه اشرشیاکلی جدا شده از نمونه های بالینی انسانی و حیوانی در ژاپن حاکی از رابطه قوی میان بیان بیش از حد پمپ AcrAB-TolC  و سطح بالای مقاومت فلور کینولونی در سویه های مقاوم چند گانه آنتی بیوتیکی بود (34) .

چاپ مقاله

مراکز تحقیقاتی عفونی

1- توزیع فراوانی الگوی مقاومت آنتی بیوتیکی درایزوله های اشرشیاکلی چگونه است ؟

2- توزیع فراوانی ژن های پمپ افلاکس  (acrA ,  acrB , tolC ) در ایزوله های اشرشیاکلی چگونه است ؟

3- توزیع فراوانی ژن های پمپ افلاکس (acrA ,  acrB , tolC ) برحسب الگوی مقاومت آنتی بیوتیکی در ایزوله های اشرشیاکلی چگونه  است ؟

4- توالی نوکلئوتیدی یک نمونه ازهرکدام از ژن های پمپ افلاکس ( acrA ,  acrB , tolC ) چگونه است؟

بررسی الگوی مقاومت آنتی بیوتیکی و فراوانی ژن های پمپ افلاکس  ( acrA ,  acrB , tolC ) در ایزوله های اشرشیاکلی جداشده از عفونت ادراری از بیمارستان های آموزشی  زاهدان1396  .

1- تعیین توزیع فراوانی الگوی مقاومت آنتی بیوتیکی درایزوله های اشرشیاکلی دربیمارستان های آموزشی زاهدان

 2- تعیین توزیع فراوانی ژن های پمپ افلاکس ( acrA ,acrB ,tolC )  در ایزوله های اشرشیاکلی در بیمارستان های آموزشی زاهدان

3- تعیین توزیع فراوانی ژن های پمپ افلاکس ( acrA ,acrB ,tolC )  برحسب الگوی مقاومت آنتی بیوتیکی در ایزوله های اشرشیاکلی در بیمارستان های آموزشی زاهدان

4- تعیین توالی نوکلئوتیدی یک نمونه از هر کدام از ژن های پمپ افلاکس ( acrA ,acrB ,tolC ) با استفاده ازSequencing

چاپ مقاله

دانشگاه علوم پزشکی زاهدان .

پمپ افلاکس: سیستم های افلاکس توانایی دفع انواع مواد ضد باکتریایی نظیر آنتی بیوتیک ها، بیوساید ها ، رنگ ها، پاک کننده ها ،اسیدچرب و حلال های آلی را از باکتری ها  دارد.

مطالعه در این پژوهش  بصورت مقطعی (توصیفی) برروی بیماران مبتلا به عفونت ادراری صورت می گیرد.

افراد مبتلا به عفونت ادراری اشرشیاکلی مثبت مراجعه شده به آزمایشگاه بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان.

باتوجه به محدودیت مالی، نمونه گیری در بازه زمانی 3 ماهه صورت می گیردکه در این مدت پیش بینی می شود150 نمونه اشرشیاکلی مثبت جمع آوری شودکه از نظر متخصص آمار هم قابل قبول می باشد.

در این مطالعه نمونه بالینی (نمونه ادرار) فرستاده شده به آزمایشگاه بیمارستان های آموزشی زاهدان با استفاده از روش نمونه گیری آسان یا در دسترس جمع آوری خواهد شد.

جهت جمع آوری اطلاعات از  ابزارآزمایشگاهی مانند ظرف کشت ادرار ،محیط های کشت، دیسک های تشخیص آزمایشگاهی، انکوباتور و دستگاه PCR (ترموسایکلر) استفاده خواهد شد.

این پژوهش بصورت یک مطالعۀ مقطعی ( توصیفی ) به مدت یکسال بر روی نمونه های ادرار مدیاستینوم صبحگاهی فرستاده شده است ، انجام  می شود .  تمامی نمونه های اخذ شده بر روی محیط بلاد آگار و ائوزین متیلن بلو آگار ( مرک، آلمان ) کشت داده می شوند و پس از 24 ساعت گرمخانه گذاری، پلیت های محیط کشت از نظر وجود باکتری اشرشیاکلی با ظاهر جلای سبزمتالیک با استفاده از تست های روتین بیوشیمیایی نظیر اکسیداز ، MR/VP ، اوره آز، اندول، حرکت ، TSI  ، سیمون سیترات و لیزین دکربوکسیلاز ( مرک ، آلمان ) تعیین هویت بیوشیمیایی می شوند و سپس اشرشیاکلی جداسازی شده در میکروتیوب های حاوی محیط تریپتیک سوی براث (Trptic Soy broth) واجد گلیسرول 20 در صد استریل در دمای 70-  درجه سانتی گراد نگه داری می گردد .

ارزیابی الگوی حساسیت آنتی بیوتیکی

الگوی حساسیت آنتی بیوتیکی ایزوله های اشرشیاکلی با تست دیسک  دیفیوژن به روش کربی- بایر بر اساس پروتکل  Clinical and Laboratory Standard Institue (CLSI)  تعیین و نتایج پس از18ساعت با اندازه گیری قطر هاله عدم رشد و مقایسه با جداول ،خوانده و ثبت می شود. در این آزمون از سویه کنترل EColi ATCC 25922 به عنوان کنترل کیفی استفاده خواهد شد .

بنابراین میزان مقاومت ایزوله های اشرشیاکلی را با آنتی بیوتیک ها Mast)  انگلیس): تریمتوپریم، سولفامتوکسازول 25µg))، نیتروفورانتونین (300 µg) ،توبرامایسین(10µg)، سفکسیم(5µg)، سفپودوکسیم(30µg) ، تازوباکتام-پیبراسیلین (10/100µg) ،آمپی سیلین (10µg) سفازولین(30µg)، سفتریاکسون(30µg)، آمیکاسین(30µg) ، مروپنم(10µg)، کلیستین(10µg)، سفتازیدیم (30µg)، سیپروفلوکساسین (5µg) جنتامایسین (10µg) و تتراسایکلین(30µg) تعیین می شود. برای این منظور غلظت باکتری معادل 0.5 مک فارلند را برروی محیط کشت مولرهینتون آگار کشت داده و سپس دیسک های آنتی بیوتیک را روی محیط کشت قرار داده و پس از نگه داری دردمای 37 درجه سانتی گراد به مدت 20-16ساعت ، قطرمنطقه عدم رشد در اطراف دیسک ها را بر حسب میلی متر اندازه گیری می شود و با در نظر گرفتن استانداردهای پیشنهاد شده به ایزوله های حساس یا مقاوم به آنتی بیوتیک گزارش می شوند .

استخراجDNA

باکتری‌های اشرشیاکلی را در محیط (  ( Luria-Bertani broth LB کشت داده و به مدت 24 ساعت در دمای 37 درجۀ سانتی‌گراد نگه داری می کنیم و سپس DNA کروموزومی باکتری را با استفاده از کیت استخراج (کیاژن، ایران ) و طبق دستورالعملش استخراج  می کنیم.

واکنش زنجیره‌ای پلیمراز (PCR)

واکنش pcr جهت بررسی ژن های acrA ,acrB, tolC استفاده خواهد شد . بدین گونه که پس از بهینه سازی شرایط ، واکنشpcr صورت خواهد گرفت و محصولات PCR روی ژل آگارز 1.5 % در بافر TBE همراه با اتیدیوم بروماید الکتروفورز و مورد بررسی قرار می گیرند. و سپس تعدادی از نمونه ها جهت تعیین توالی به شرکت تکاپوزیست ارسال خواهد شد. و از پرایمرهای زیر نیز جهت تکثیر ژن های مورد نظر استفاده خواهد شد. (جدول1:پرایمرهای مورد استفاده در این پژوهش).

جدول1: پرایمرهای استفاده شده در این پژوهش

پس از جمع آوری داده ها با روش آمار توصیفی یعنی تنظیم جدول فراوانی، رسم نمودار، تعیین شاخص درصد و با استفاده از نرم افزار SPSS تجزیه و تحلیل صورت می گیرد.

کدهای اخلاقی: 1-2-3-4-5-7-10-14-19-20-25-26-29-31

به دلیل فراوانی افراد مبتلا به عفونت ادراری در بیمارستان های تحت مطالعه، محدودیت نمونه گیری و اجرایی در این پژوهش وجود ندارد.

مقاومت آنتی بیوتیکی،  پمپ افلاکس ،  عفونت دستگاه ادراری، اشرشیاکلی

1-Piddock LJ, Garvey MI, Rahman MM, Gibbons S. Natural and synthetic compounds such as trimethoprim behave as inhibitors of efflux in Gram-negative         bacteria. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2010 Mar 19;65(6):1215-23            .

2-Emil A, Tanagho E, McAninch J, editors. Smith's general urology. 17th ed. USA: McGraw–Hill; 2008: 46-7, 46-19  

3- Behrooozi A, Rahbar M, Jalil V. A survey on epidemiology of urinary tract infections and resistance pattern of uropathogens in an Iranian 1000-bed tertiary care hospital. African Journal  of   Microbiology Research. 2010 May 4;4(9):753-6.

4- Pourahmad Jaktaji R, Ebadi R. Generation of clones with higher resistance to tetracycline and chloramphenicol from ciprofluoxacin resistant Escherichia coli mutants. Iran J Antibiotics. 2013;4:3063- 7.

5-Huang ES, Stafford RS. National patterns in the treatment of urinary tract infections in women by ambulatory care physicians. Archives of internal medicine. 2002 Jan 14;162(1):41-7.

6-Bailey RR. Urinary TractInfection. In: Text Book of RenalDisease. Gudith A, White Worthy,  editors. New York: LawrenceR Brewer: 1987; 196-207

7-Santillo VM, Lowe FC. Cranberry juice for the prevention and treatment of urinary tract infections. Drugs of Today. 2007 Jan 1;43(1):47-54.

8-Toni A.C, Xi-Yang Wu, Idris B, Karl A, Steven D, Darren T, Mark M., and James J.Comparison of Virulence Gene Profiles of Escherichia coli Strains Isolated from Healthy and Diarrheic Swine. APPLIED AND ENVIRONMENTAL MICROBIOLOGY..2006: p. 4782–4795.

9-Nikpour S, Tabrizian L, Masroor Roodsari D, Haghani H. Study of  predisposing factors of urinary tract infections among married women referred to selected hospitals in Tehran city (2003). Razi Journal of Medical Sciences. 2004 Sep 15;11(41):489-97.

10-Swick MC, Morgan-Linnell SK, Carlson KM, Zechiedrich L. Expression of multidrug efflux pump genes acrAB-tolC, mdfA, and norE in Escherichia coli clinical isolates as a function of fluoroquinolone and multidrug resistance. Antimicrobial agents and chemotherapy. 2011 Feb 1;55(2):921-4.

11-Schiappa DA, Hayden MK, Matushek MG, Hashemi FN, Sullivan J, Smith KY, Miyashiro D, Quinn JP, Weinstein RA, Trenholme GM. Ceftazidime-resistant Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli bloodstream infection: a case-control and molecular epidemiologic investigation. Journal of Infectious Diseases. 1996 Sep 1;174(3):529-36.

12-Rana T, Singh S, Kaur N, Pathania K, Farooq U. A review on efflux pump inhibitors of medically important bacteria from plant sources. International Journal of Pharmaceutical Sciences Review and Research. 2014;26(2):101-11

13-Soto, S.M., 2013. Role of efflux pumps in the sources. Journal of antimicrobial Chemotherapy, 59(6): 1247-1260

14-Seeger MA, Diederichs K, Eicher T, Brandstatter L, Schiefner A, Verrey F, Pos KM. The AcrB efflux pump: conformational cycling and peristalsis lead to multidrug resistance. Current drug targets. 2008 Sep 1;9(9):729-49.

15-Rosner JL, Martin RG. Reduction of cellular stress by TolC-dependent efflux pumps in Escherichia coli indicated by BaeSR and CpxARP activation of spy in efflux mutants. Journal of bacteriology. 2013 Mar 1;195(5):1042-50.

16-Sun J, Deng Z, Yan A. Bacterial multidrug efflux pumps: mechanisms, physiology and pharmacological exploitations. Biochemical and biophysical research communications. 2014 Oct 17;453(2):254-67.

17-Sumithra TG, Chaturvedi VK, Cherian S, Krishnan B, Jacob SS. Efflux pump inhibitors for antibacterial therapy. JIVA. 2012;10(1):69-75.

18-Nikaido H, Zgurskaya HI. AcrAB and related multidrug efflux pumps of Escherichia coli. Journal of molecular microbiology and biotechnology. 2001 Apr 1;3(2):215-8.

19-Szmolka A, Nagy B. Multidrug resistant commensal Escherichia coli in animals and its impact for public health. Frontiers in microbiology. 2013;4.

20-Tikhonova EB, Zgurskaya HI. AcrA, AcrB, and TolC of Escherichia coli form a stable intermembrane multidrug efflux complex. Journal of Biological Chemistry. 2004 Jul 30;279(31):32116-24.

21-Rosenberg EY, Ma D, Nikaido H. AcrD of Escherichia coli is an aminoglycoside efflux pump. Journal of bacteriology. 2000 Mar 15;182(6):1754-6.

22-Nishino K, Yamaguchi A. Analysis of a complete library of putative drug transporter genes in Escherichia coli. Journal of bacteriology. 2001 Oct 15;183(20):5803-12.

23-Baranova N, Nikaido H. The baeSR two-component regulatory system activates transcription of the yegMNOB (mdtABCD) transporter gene cluster in Escherichia coli and increases its resistance to novobiocin and deoxycholate. Journal of bacteriology. 2002 Aug 1;184(15):4168-76.

24-Kobayashi A, Hirakawa H, Hirata T, Nishino K, Yamaguchi A. Growth phase-dependent expression of drug exporters in Escherichia coli and its contribution to drug tolerance. Journal of bacteriology. 2006 Aug 15;188(16):5693-703.

25-Tegos G, Haynes M, Jacob Strouse J, Md T Khan M, G Bologa C, I Oprea T, A Sklar L. Microbial efflux pump inhibition: tactics and strategies. Current pharmaceutical design. 2011 May 1;17(13):1291-302.

26-Pakzad I, Karin MZ, Taherikalani M, Boustanshenas M, Lari AR. Contribution of AcrAB efflux pump to ciprofloxacin resistance in Klebsiella pneumoniae isolated from burn patients. GMS Hygiene and Infection Control 2013; 8

27-Anes J, McCusker MP, Fanning S, Martins M. The ins and outs of RND efflux pumps in Escherichia coli. Frontiers in microbiology. 2015;6.

28-Rana T, Kaur N, Farooq U, Khan A, Sngh S. Efflux as an arising     cause of drug resistance in Punjab-India. IJBPAS. 2015;4(9):5967-79.

29-Wasfi R, Elkhatib WF, Ashour HM. Molecular typing and virulence analysis of multidrug resistant Klebsiella pneumoniae clinical isolates recovered from Egyptian hospitals. Scientific reports. 2016 Dec 22;6:38929.

30-Kafilzadeh F, Farsimadan F. Investigating multidrug efflux pumps in relation to the antibiotic resistance pattern in Escherichia coli strains from patients in Iran. Biomedical Research. 2016;27(4).

31-Maleki D, Jahromy SH, Karizi SZ, Eslami P. The Prevalence of acrA and acrB Genes Among Multiple-Drug Resistant Uropathogenic Escherichia coli Isolated From Patients With UTI in Milad Hospital, Tehran. Avicenna Journal of Clinical Microbiology and Infection. 2016 Sep;4(1).

32-Heidari, Bahramian, Aqeel, Goodarzi, Islamic, Gita, Hashemi, pleased. Investigation of the relationship between the Qep A and AcrAB tract pumps and resistance to ciprofloxacin in Escherichia coli and Escherichia coli immune cells. Journal of Arak University of Medical Sciences. July 1, 2016; 19

33- Zhou X, Jia F, Liu X, Wang Y. Total Alkaloids of Sophorea alopecuroides‐induced Down‐regulation of AcrAB‐ToLC Efflux Pump Reverses Susceptibility to Ciprofloxacin in Clinical Multidrug Resistant Escherichia coli isolates. Phytotherapy research. 2012 Nov 1;26(11):1637-43.

34 - Bialek-Davenet S, Lavigne JP, Guyot K, Mayer N, Tournebize R, Brisse S, Leflon-Guibout V, Nicolas-Chanoine MH. Differential contribution of AcrAB and OqxAB efflux pumps to multidrug resistance and virulence in Klebsiella pneumoniae. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2014 Sep 4;70(1):81-8

35 - Swick MC, Morgan-Linnell SK, Carlson KM, Zechiedrich L. Expression of multidrug efflux pump genes acrAB-tolC, mdfA, and norE in Escherichia coli clinical isolates as a function of fluoroquinolone and multidrug resistance. Antimicrobial agents and chemotherapy. 2011 Feb 1;55(2):921-4.

دراین مطالعه فراوانی ژن های پمپ افلاکس والگوی مقاومت آنتی بیوتیکی درباکتری اشرشیاکلی عامل عفونت ادراری صورت می گیرد.

خون گیری ندارم.

این مطالعه کمک بزرگی به استفاده آنتی بیوتیک مناسب جهت درمان عفونت بااین باکتری و در نتیجه صرفه جویی در هزینه درمان در این استان خواهد کرد.

دراین روش تشخیصی هیچ گونه عوارض جانبی شما راتهدید نمی کند وتا حد امکان احتمال هرنوع عارضه ای کاهش یافته است.

درصورت بروزهرنوع مشکلی که در ارتباط باروند پژوهش باشد،جبران کلیه خسارات احتمالی برعهده مجریان طرح است.

هرگونه هزینه تشخیص و در مانی این طرح تحقیقاتی برعهده مجریان طرح می باشد و هیچ هزینه ای متوجه شما نخواهد بود.

روش جایگزینی وجود ندارد.

نتایج آزمایش ها و روش های به کاررفته به اطلاع بیمار خواهد رسید و این نتایج به صورت کاملا محرمانه و صرفا جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت بیماری وی در چهارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند.

آدرس وشماره تماس مجری طرح:خیابان دانشگاه - میدان دکتر حسابی- بولوار جنت - دانشگاه علوم پزشکی زاهدان - دانشکده پزشکی- تلفن05433425744 

شمامی توانید پرسش های خود رادر مورد روش های به کاررفته جهت تشخیص یابروز عوارض احتمالی آن روش ها مطرح و مشاوره دریافت کنید. 

شرکت من در مطالعه کاملا اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هرزمان که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت ازبیماری اینجانب شود از پژوهش مذکورخارج شوم .

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم  وتوضیحات حضوری مجری  یاهمکاران طرح موافقت خود رابا شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام . 

ندارم.